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Código: M-F-S.
08-DLPR-07 Solicitud de Licencia Institucional para Equipos Generadores de Radiación Ionizante para Uso Médico Versión: 00
Importante: 1. Lea las indicaciones en la hoja adjunta antes de llenar la presente solicitud. 2. Únicamente se receptará solicitudes con todos los datos y documentación completa. 3. Tres meses antes de caducar la licencia, iniciar el trámite para su renovación.
Licencia N°. (Uso exclusivo de la SCAN): __________________
TIPO DE TRÁMITE: PRIMERA VEZ RENOVACIÓN ACTUALIZACIÓN Observación: AMPLIACIÓN x Observación: ADQUISIÓN DE NUEVOS EQUIPOS DE RADIOLOGIA DENTAL 1. DATOS DE LA INSTITUCIÓN: Nombre o Razón Social (Como indica en el RUC): CORPORACION GLOBAL DIGIGLOBAL S.A.S.
Dirección (si es diferente a la ya indicada anteriormente):
Horario de trabajo: 14H00 A 18H00
3. PERSONAL EXPUESTO A LAS RADIACIONES IONIZANTES
CÉDULA DE LICENCIA PERSONAL DOSIMETRÍA PERSONAL APELLIDOS Y NOMBRES IDENTIDAD O COMPLETOS CÓDIGO CADUCIDAD TIPO PROVEEDOR PASAPORTE HERRERA ANDRADE ERIKA Q-8235 17/09/2027 TLD-CE DOSISRAD S.A 1726330374 LIZBETH 1720222544 CAZAÑAS PROAÑO Q-5587 21/12/2023 TLD-CE DOSISRAD S.A MAGALY YADIRA
NOTA.- Aumentar hojas adicionales con información del personal, de ser necesario Código: M-F-S.08-DLPR-07 Solicitud de Licencia Institucional para Equipos Generadores de Radiación Ionizante para Uso Médico Versión: 00
Nº DE AÑO DE TIPO MARCA MODELO Nº DE SERIE EQUIPO FABRICACIÓN TOMOGRAFO DENTAL CEFLA/NEWT VGIEVO VE22012 2022 1 OM PANORÁMICO/ CEFÁLICO CEFLA/NEWT GIANO HR 70A31621 2022 2 OM PAN/CEPH 3 PANORÁMICO NEWTOM GO 70BD1123 2023
PERIAPICAL FIAD FIRENZE 70PF1-0394- 2019
4 110V 5
4.2 TUBOS DE RAYOS X
CORRESPONDE AÑO DE TIPO MARCA MODELO Nº DE SERIE A Nº EQUIPO FABRICACIÓN ANODO FIJO CEFLA/NEWT VGIEVO VE22012 2022 1 OM CEFLA/NEWT GIANO HR 2C06111- 2022 2 ANODO FIJO OM PAN/CEPH L1860AA NEWTOM GO 3A02891- 2023 3 ANODO FIJO M1544A FIAD FIRENZE 70PF1-0394- 4 ANODO FIJO 2019 110V
4.3 DATOS DEL PROVEEDOR O IMPORTADOR DE LOS EQUIPOS GENERADORES DE RADIACIONES
IONIZANTES PERSONA DE NOMBRE DE LA EMPRESA DIRECCIÓN PAÍS E-MAIL CONTACTO DREI SOLUCIONES EQUIPOS E JORGE JUAN ECUADOR INFO@DREI.COM.EC RAUL VACA IMÁGENES-MEDICAS CIA. N32-131 Y LTDA JOAQUIN JIBAJA
4.4 DATOS DEL PROVEEDOR DEL SERVICIO DE MANTENIMIENTO Y/O CONTROL DE CALIDAD SERVICIO PRESTADO CONTRATO NOMBRE DE LA (INSTALACIÓN, PERSONA DE PERIODICIDAD VIGENTE EMPRESA MANTENIMIENTO / CONTROL CONTACTO HASTA DE CALIDAD) BAYOMED INGENIERA MANTENIMIENTO/ CONTROL SEMESTRAL 2025 RAUL VACA BIOMEDICA CIA. LTDA DE CALIDAD Código: M-F-S.08-DLPR-07 Solicitud de Licencia Institucional para Equipos Generadores de Radiación Ionizante para Uso Médico Versión: 00
5. RESPONSABLE DE LA SEGURIDAD RADIOLOGICA CON LICENCIA PERSONAL
Designación de la persona directamente responsable por la Seguridad Radiológica de la instalación o de
la práctica objeto de la presente solicitud, sin perjuicio ni desmedro de la responsabilidad del solicitante.
Apellidos y Nombres: MENA VARGAS MARCO VINICIO
C.I. o pasaporte: 0501554745 Profesión: DOCTOR EN ODONTOLOGIA,
ESPECIALIACISTA EN RADIOLOGIA DENTAL E IMAGENOLOGIA No. Licencia: Q-6238 Fecha de caducidad:2024-11-30
Domicilio particular – Dirección: AV. PEREZ GUERRERO OE3-66 Y VERSALLES
Describa en forma sencilla las principales medidas adoptadas para protegerse de las radiaciones ionizantes, en los siguientes casos:
6.1 DURANTE LA OPERACIÓN NORMAL:
UTILIZACION OBLIGATORIA DE ELEMENTOS DE PROTECCION TALES COMO: CHALECOS PLOMADOS Y PROTECTORE DE TIROIDES. CONTROL DE LOS FACTORES DE EXPOSICION DISTANCIA, TIEMPO Y BLINDAJE. COMPROBAR QUE LOS EQUIPOS ESTEN CALIBRADOS Y QUE LOS BLINDAJES ESTEN DENTRO DE LOS LIMITES PERMITIDOS
6.2 EN CASOS DE EMERGENCIAS RADIOLÓGICAS (EJ: MUJER EMBARAZADA SOBREEXPUESTA, POE
SUPERA NIVELES DE INVESTIGACIÓN, ETC.) EN CASO DE EMERGENCIA Y DE SER ESTRICTAMENTE NECESARIO SOMETER A UNA MUJER EMBARAZADA A RADIACIONES IONIZANTES SE LA DEBE BLINDAR CON PROTECCION PLOMADA TODO EL CUERPO DEJANDO UNICAMENTE EL AREA DE ESTUDIO LIBRE PARA LA TOMA DE IMÁGENES
6.3 DESCRIPCIÓN DE LOS MATERIALES PARA PROTECCIÓN:
DESCRIPCIÓN CANTIDAD ESPECIFICACIONES
Código: M-F-S.08-DLPR-07 Solicitud de Licencia Institucional para Equipos Generadores de Radiación Ionizante para Uso Médico Versión: 00
Mandil plomado 4 CUERPO ENTERO
Protector de tiroides 2 COLLARINES Protector de gónadas Faldilla plomada (mamografía) Gafas plomadas Guantes plomados Protección para pacientes Biombo plomado: Otros (especificar):
7. VIGILANCIA RADIOLOGICA a. DOSÍMETROS PERSONALES: • LECTURA INDIRECTA:
Tipo: TLD-CE Institución que realiza el servicio: DOSIS RAD
No. Autorización: Q-1086 Fecha de caducidad:2024-11-06 Lugar de almacenamiento: CAJA METALICA
8. DIAGRAMA DE LAS AREAS EN LAS QUE SE ENCUENTRAN LOS EQUIPOS DE RAYOS X INDICANDO LAS ZONAS COLINDANTES EN DETALLE (PUEDE ANEXAR UN MAPA DE UBICACIÓN O PLANO DE LA INSTALACIÓN). Código: M-F-S.08-DLPR-07 Solicitud de Licencia Institucional para Equipos Generadores de Radiación Ionizante para Uso Médico Versión: 00
DECLARACIÓN:
El/la que suscribe, en su carácter de Representante Legal del solicitante indicado en párrafo No. 1, declara que los datos y la información consignados en la presente solicitud y sus hojas adicionales son verdaderos y correctos, que conoce las reglamentaciones aplicables vigentes y que se obliga a comunicar de inmediato todo cambio que se produzca respecto de los mismos.
Recuerde que: 1. Los inspectores de Seguridad Radiológica podrán inspeccionar la institución sin previo aviso. 2. La SCAN sancionará todas las irregularidades e incumplimientos de acuerdo a la reglamentación y leyes vigentes.
Representante Legal Profesional Responsable
Apellidos: CAZAÑAS PROAÑO Apellidos: MENA VARGAS Nombres: MAGALY YADIRA Nombres: MARCO MENA Cédula (Pasaporte): 1720222544 Cédula (Pasaporte): 0501554745 Cargo: GERENTE GENERAL PROFESION: DOCTOR EN ODONTOLOGIA, ESPECIALIACISTA EN RADIOLOGIA DENTAL E IMAGENOLOGIA Teléfono: 098 407 6548 Código Teléfono: 0986140571 Código Postal:170520 Postal:170520 e-mail: corporaciondigiglobal@gmail.com e-mail: corporaciondigiglobal@gmail.com Firma: Firma:
Firmado electrónicamente por:
MARCO VINICIO MENA VARGAS
Lugar y fecha de presentación: Quito, 16 octubre 2024
Firma del responsable de recepción: Fecha de recepción:
________________________________________ __________________________________ Código: M-F-S.08-DLPR-07 Solicitud de Licencia Institucional para Equipos Generadores de Radiación Ionizante para Uso Médico Versión: 00
INDICACIONES GENERALES: 1. Llene la solicitud utilizando computador o letra legible, anotando toda la información que se señala en cada ítem. 2. De ser necesario complete la información requerida adjuntando hojas y/o documentos adicionales. 3. Utilice un sello institucional junto a las firmas que se soliciten.
CONSIDERACIONES IMPORTANTES: 1. La Licencia se emite a cada práctica, por lo que se debe presentar solicitudes independientes. 2. Entregar el formulario de solicitud de licencia de Operación (Institucional) correspondiente a la práctica respectiva, debidamente lleno. 3. Verificar los datos suministrados. Datos falsos puede dar lugar a sanciones según lo estipulado en el Art. 154 del Reglamento de Seguridad Radiológica. 4. La Licencia de Operación (Institucional) se otorga cuando la instalación cumple con los requisitos de protección radiológica y seguridad física; es decir, las disposiciones y recomendaciones emitidas en el informe de Seguridad Radiológica por la SCAN luego de una inspección y dentro del plazo estipulado. 5. Verificado el cumplimiento de los requisitos anteriores se procederá a emitir la orden de pago del costo respectivo.
Nota: El Titular de la licencia (Propietario, Director, Rector, Gerente o máximo Ejecutivo de la
instalación) asumirá la responsabilidad de establecer y aplicar las medidas técnicas y organizativas que sean necesarias en materia de protección y seguridad en relación con las prácticas y las fuentes para las que estén autorizados. El Titular de la licencia podrá designar a personas con cualificaciones adecuadas para que lleven a cabo las tareas relacionadas con esas responsabilidades, pero seguirá siendo el principal responsable de la protección y la seguridad. El Titular de la licencia documentará los nombres y las responsabilidades de las personas designadas para asegurar el cumplimiento de los requisitos.
Recuerde que el envío de este formulario a la Autoridad Reguladora es condición NECESARIA pero NO SUFICIENTE para dar por iniciado el trámite.
