PROFILAXIS Y
ANTIBIOTICOTERAPIA EN
CIRUGÍA
DEFINICIÓN - PROFILAXIS Y
ANTIBIOTICOTERAPIA EN CIRUGÍA
• Es la aplicación o una combinación de ellos a un
paciente asintomático, próximo a ser intervenido
quirúrgicamente, previo a que la contaminación ocurra,
para prevenir la Infección de Sitio Operatorio.
• Es prevenir la posible
aparición de infección a nivel
del sitio quirúrgico, mediante
concentraciones antibióticas
FINALIDAD en sangre que eviten la
proliferación y diseminación
bacteriana a partir de la
puerta de entrada que
representa la herida
quirúrgica.
RIESGOS ASOCIADOS A LA PROFILAXIS
ALERGIA
Los antibióticos beta-lactámicos, suelen presentar la posibilidad de aparición de
hipersensibilidad.
DIARREA
El riesgo es definitivamente mayor en personas de tercera edad con consumo reciente de
antibióticos, en especial de amplio espectro, con comorbilidades, cirugía gastrointestinal
y consumo de inhibidores de bomba de protones.
RESISTENCIA ANTIBIÓTICA
Varios estudios han demostrado los efectos de la profilaxis quirúrgica sobre la ecología y la
selección de microorganismos resistentes, sobre todo cuando la profilaxis es inadecuada.
INFECCIONES DEL SITIO OPERATORIO
Infección Orgánica
Infección Superficial Infección Profunda
/Cavitaria
• 30 días post. Cirugía. • > a 30 días post. Cirugía. 1 • > a 30 días post. Cirugía. 1
Afecta solo a piel o a TCSC año si se coloca implantes. año si se coloca implantes.
• Pcte. Presenta drenaje • Afecta a tejidos blandos • La infección afecta a
purulento. profundos (fascia o cualquier región corporal.
• Presenta por lo menos 1 músculos) • Pcte. Presenta supuración
de los Signos de Celcius • Pcte. Presenta drenaje por drenaje.
purulento. • Colecciones detectados en
• Sutura profunda presenta la exploración directa,
dehiscencia de sutura. reintervención o mediante
• Presenta Signos de Celsius examen histopatológico o
radiológico.
FACTORES
DE RIESGO
PARA ISO
CUANDO ESTÁ INDICADO LA Profilaxis Antibiotica?
La profilaxis antibiótica está claramente indicada en la
cirugía limpia-contaminada y contaminada, pero nunca
para la cirugía sucia en la que es necesario efectuar un
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO.
En la cirugía limpia en general no está indicada, salvo en la
implantación de material extraño, y en la cirugía en la que
la ocurrencia de infección conlleva consecuencias graves.
A: el agente antimicrobiano debe ser activo frente
al microorganismo
B: el ATB debe alcanzar concentraciones efectivas
en sangre
REQUISITOS DE LA C: debe ser el menos tóxico
PROFILAXIS D: debe alterar la flora microbiana lo Menos
ANTIMICROBIANA posible
QUIRÚRGICA E: administrarse por la vía mas adecuada
F: reportar mejor coste/beneficio
Clasificación de Grado de Contaminación de la Herida Quirúrgica y Riesgo de infección
PRINCIPIOS
BÁSICOS DE LA
PROFILAXIS
ANTIBIÓTICA
PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
TIEMPO DE ADMINISTRACIÓN DE LA PROFILAXIS
DURACIÓN DE LA PROFILAXIS
VÍA DE ADMINISTRACIÓN
ELECCIÓN DEL ANTIBIÓTICO
TIEMPO DE ADMINISTRACIÓN DE LA PROFILAXIS
• El momento de la administración del antibiótico debe asegurar la
existencia de una concentración adecuada del fármaco en la zona de
la incisión de los tejidos desde su inicio y durante todo el
procedimiento quirúrgico, hasta la sutura de cierre.
• El inicio preferentemente debe ser 1 hora previa a la incisión, que
coincide con la inducción anestésica.
• Si se utiliza vancomicina o fluoroquinolonas, es preciso administrarlas
en los 120 min previos a la incisión.
Diferencia entre la relación de ILQ y momento de profilaxis
DURACIÓN DE LA PROFILAXIS
• Es un tema de enorme controversia.
• Se deberá administrar una nueva dosis en: intervenciones de más de 4 horas de
duración o cuando se realiza circulación extracorpórea o si existe pérdida de
sangre superior a 1,5 L en adultos y más de 25 ml/Kg peso en los niños.
• En las diferentes guías de profilaxis se recomienda no continuar la
administración del antibiótico más allá del cierre de la incisión.
• Sin embargo, para cirugías de riesgo elevado, como la cardiovascular, la de
colon u ortopédica, se aconseja prolongar la pauta de profilaxis hasta 24 h tras
el cierre de la incisión.
• La administración de la profilaxis superior a las 48 h no solamente no mejora la
protección frente a las ISO(infeccicon en sitio quirúrgico), sino que puede
condicionar un aumento del riesgo de resistencias.
• Como regla general, debe suspenderse siempre tras un máximo de 24 h
después del procedimiento quirúrgico.
VÍA DE ADMINISTRACIÓN
• La vía intravenosa es la vía de elección.
• Las Cefalosporinas: deben ser administradas por vía intravenosa
directa diluyendo 1 g en 10 cc de suero fisiológico, lentamente en
3 a 5 minutos.
• Los Aminoglucósidos y la Clindamicina: deben diluirse en 100 cc
de suero fisiológico o glucosado y administrarse en una perfusión
de 30 min. antes de la incisión. Así mismo pueden añadirse al
mismo suero, ya que son compatibles en la mezcla.
• La Vancomicina, Metronidazol y Ciprofloxacino deben ser
perfundidos en un período de 60 min. antes de la incisión y diluir
la dosis en un mínimo de 100 cc de SF por cada 500 mg de
antibiótico.
Dosis inicial de los ATB en la profilaxis perioperatoria
para pacientes adultos con función renal normal
Segunda dosis de antimicrobianos y momento
de administración
• La segunda dosis del antimicrobiano indicado se administrará a igual
dosis a las 4 h del inicio de la intervención quirúrgica a excepción de
los siguientes antibióticos:
ELECCIÓN DEL ANTIBIÓTICO
• La elección del tratamiento antibiótico depende de la
localización del proceso infeccioso, de la microbiología
habitual de la misma y de los patrones de resistencia
antibiótica en cada área geográfica.
• En los pacientes con gravedad clínica o alteración del estado
hemodinámico acompañantes se deben seleccionar
antibióticos de amplio espectro como terapia inicial.
• Si es posible, antes de iniciar el tratamiento antimicrobiano
se deben obtener muestras de hemocultivos y de material
del lecho quirúrgico.
RECOMENDACIONES GENERALES
La administración del antimicrobiano debe realizarse en el momento
previo a la incisión (inducción anestésica) es el momento más
recomendable.
La vía endovenosa es la vía de elección.
La dosis de antibiótico administrada deber ser elevada y debe oscilar
siempre dentro del intervalo superior de la dosis terapéutica (por
ejemplo: 2g de cefazolina).dosis maxima
RECOMENDACIONES GENERALES
Si la intervención quirúrgica tiene una duración anormalmente superior
a la esperada, ó la cantidad de sangre perdida es importante (más de 1
L), está indicado dar una segunda dosis del mismo antibiótico.
Esta segunda dosis debe ser administrada en un intervalo de tiempo
con respecto a la primera no mayor a dos veces la vida media del
fármaco.
Siempre que sea posible, la profilaxis debe limitarse a una única dosis
elevada del fármaco. No existe ningún beneficio añadido si se
administra rutinariamente una dosis postoperatoria adicional.
Como regla general, debe suspenderse siempre tras un máximo de 24
horas después del procedimiento quirúrgico.
RECOMENDACIONES GENERALES
Hay algunas situaciones en las que las recomendaciones generales para
emplear la Quimioprofilaxis no deben utilizarse o deben modificarse:
alergia a fármacos o historia previa de enfermedad valvular cardiaca.
No existen directrices establecidas para estas situaciones, excepto
para la profilaxis de la endocarditis infecciosa en pacientes con
enfermedad valvular.
…gracias!!!
NUTRICIÓN QUIRÚRGICA
TÉCNICA QUIRÚRGICA I
Introducción
El estado nutricional de un paciente quirúrgico puedeverse afectado por diversas causas:
Físicas: por ejemplo una obstrucción digestiva alta que impide la ingesta normal de
alimento.
Funcionales: vómitos, diarrea, anorexia, etc.
Alteraciones en la digestión y/o absorción de los alimentos.
EN CIRUGÍA
• La malnutrición es responsable de un aumento en la morbimortalidad postoperatoria.
• Favorece la aparición de complicaciones sépticas por una alteración en los mecanismos
inmunológicos de defensa, empeora la cicatrización tisular y produce un retraso en la
rehabilitación del enfermo.
Hoy en día la evaluación y el manejo
nutricional deben formar parte del
tratamiento integral del paciente.
El empleo de dietas enriquecidas con
nutrientes tanto en el preoperatorio como en
el postoperatorio permite reducir la
frecuencia de aparición de complicaciones
postquirúrgicas.
Valoración del Estado Nutricional
• La terapia nutricional tiene como finalidad preservar, mantener o
recuperar la masa magra o masa celular metabólica activa con objeto
de reducir la morbimortalidad.
VALORACIÓN PREOPERATORIA
VALORACIÓN POSTOPERATORIA
VALORACIÓN PREOPERATORIA
• Incluye una evaluación clínica (Evaluación Subjetiva del Estado Nutricional-ESEN) y una
evaluación objetiva mediante parámetros antropométricos y de laboratorio.
Evaluación del Estado Nutricional ESEN
(alta correlación con la evaluación objetiva, herramienta útil
y de bajo costo)
C) Diagnóstico o
A) Anamnesis B) Examen Físico Calificación
Nutricional
A) Anamnesis
Qué preguntar?
• Modificaciones de peso en las 2 últimas semanas
Descenso 5 – 10% de peso
Pérdida de peso involuntaria Llevará a complicaciones PO
Disminución de peso > o = 10% en 6 meses
• Cambios en la dieta
• Síntomas GI (vómitos, diarrea o dolor abdominal)
• Capacidad funcional del paciente
B) Examen Físico
• Peso: comparar peso ideal respecto a la edad, talla y sexo.
IMC = Peso (Kg.) / Talla (m2)
• Atrofia muscular: estimación de la masa muscular en el deltoides y el
cuádriceps femoral.
Valoración de la presencia de hipoproteinemia: edemas y/o
ascitis.
Determinación de la existencia de alteraciones en la piel, cabellos
y mucosas.
C) Diagnóstico o Calificación Nutricional
Se clasifica en:
1. Bien nutrido
2. Moderadamente desnutrido o con riesgo de desnutrición.
3. Desnutrido.
Evaluación
Objetiva
A) Determinaciones B) Exámenes de
Antropométricas Laboratorio
A) Determinaciones Antropométricas
• De la masa grasa por pliegues cutáneos: se mide con calibrador tomando
un pellizco en la piel y tejido celular subcutáneo. Las zonas tricipital y
subescapular son las más usadas.
• Perímetro braquial: mide la circunferencia del brazo no dominante en el
punto medio entre el acromion y el olécranon.
• Circunferencia muscular del brazo: se consigue restando al perímetro
braquial el valor del pliegue cutáneo tricipital.
• Área grasa del brazo: perímetro braquial área muscular.
• Función muscular: se valora mediante dinamometría de la mano. La
dinamometría es un método funcional de evaluación de la fuerza
muscular que mide la fuerza de presión de la mano con un dinamómetro.
Es una prueba fácil y rápida de realizar.
Los resultados obtenidos se comparan con tablas estándar para obtener
una valoración objetiva del estado nutricional del paciente.
B) Exámenes de Laboratorio
• Índice creatinina/talla: Es un indicador de la cantidad de masa
muscular, dado que la creatinina es un producto final de la
degradación de la creatina, que se encuentra en el tejido muscular.
La magnitud de la eliminación de creatinina muestra el grado de
catabolismo muscular y dependerá de la cantidad de masa muscular.
• Albúmina sérica: es el parámetro más usado. Su valor normal es de
3.5 g/dL. Tiene una vida media de 20 días. Es útil en la determinación
de la desnutrición crónica.
• Desnutrición leve: 3.5g/dl – 3g/dl.
• Desnutrición moderada: 3g/dl – 2’5g/dl.
• Desnutrición grave: por debajo de 2.5g/dl.
Transferrina: valor normal 200mg/dL, vida media de 8 días y
se emplea en la valoración de la desnutrición aguda. Sus
valores están aumentados en la anemia ferropénica y
disminuidos en la enfermedad hepática, sepsis, síndrome de
malabsorción y alteraciones inespecíficas inflamatorias.
Proteína ligada al retinol. Su vida media corta (12 h) es
también en un marcador de seguimiento nutricional. Sus
niveles aumentan con la ingesta de vitamina A, disminuyen
en la enfermedad hepática, infección y estrés grave.
Índice de Riesgo Nutricional
Tiene como finalidad valorar de forma objetiva el grado de desnutrición del
paciente quirúrgico y predecir el riesgo de complicaciones postoperatorias.
IRN = 1,519 × albúmina sérica (g/l) + 41,7 × (peso corporal real [kg] / peso corporal ideal [kg]).
Este índice nos permite clasificar a los pacientes de la siguiente forma:
Por encima de 100: Buen estado nutricional.
Entre 100 y 97.5: Desnutrición leve.
Entre 97’4 y 83.5: Desnutrición moderada.
Por debajo de 83.5: Desnutrición severa.
Índice Pronóstico Nutricional
• Valora el riesgo de desarrollo de complicaciones postquirúrgicas y orienta sobre cuáles
serán los pacientes que se beneficiarán de un tratamiento nutricional preoperatorio.
IPN (% de riesgo) = 158 - 16,6 (g/dl de albúmina) - 0,78 (mm de pliegue tricipital) - 0,2 (mg/dl de
transferrina) - 5,8 (prueba de reactividad cutánea 0-2)
Respuesta cutánea retardada: 0 = no reacción, 1 = induración menor de 5mm.,
2 = induración mayor de 5mm.
Clasificación: Por debajo de 40%: bajo riesgo -- Entre 40% y 49%: riesgo intermedio
Por encima de 50%: riesgo elevado.
La incidencia de complicaciones en estos pacientes es:
- 8% en enfermos de bajo riesgo -30% en enfermos de riesgo intermedio.
- 46% en enfermos de riesgo elevado.
VALORACIÓN POSTOPERATORIA
• En el postoperatorio será necesario valorar el tiempo estimado de ayuno
que deberá mantener el paciente, así como la reserva nutricional para
decidir si precisará un aporte nutricional complementario.
• La determinación del balance nitrogenado cada 24 horas nos permitirá
conocer el grado de catabolismo proteico y las necesidades proteicas del
paciente para controlarlo.
Clasificación de los estados de Desnutrición
Desnutrición crónica: Se debe a una deprivación parcial o total
de nutrientes de forma prolongada. Ocasiona una pérdida de
tejido graso y masa magra a expensas de la proteína muscular.
Desnutrición aguda: en situaciones de importante catabolismo proteico.
Ocasiona hipoproteinemia y edemas pero las reservas grasas se conservan.
Se da en casos de grandes quemados, politraumatizados o con
complicaciones sépticas tras la cirugía.
Estados carenciales: Se producen déficits de nutrientes
aislados, por ejemplo, de hierro o vitamina B12 en casos de
malabsorción.
Indicaciones de Soporte Nutricional
• En el preoperatorio es necesario en todo paciente con desnutrición severa
que va a ser sometido a Cirugía Mayor en un lapso de 7 a 10 días.
• Si el paciente está bien nutrido o con desnutrición leve/moderada se
indica intervención quirúrgica precoz y posterior apoyo nutricional en el
postoperatorio.
• Si la intervención quirúrgica es urgente, ésta no debe retrasarse para
mejorar la situación nutricional del enfermo. En el postoperatorio los
pacientes desnutridos deben continuar con soporte nutricional y los bien
nutridos si el periodo de ayuno que se prevee supera los 7 días.
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
• Se usa en los Requerimientos Energéticos y los Requerimientos
proteicos.
REQUERIMIENTOS ENERGÉTICOS
Gasto Energético Basal de una persona es de 25 Kcal/Kg/ día.
Se mide de 3 formas:
1. Calorimetría indirecta: calcula el Gasto Energético
según el consumo de O2 y la producción de CO2. Muy fiable
pero requiere medios que pocas veces están disponibles
2. Fórmula de Harris- Benedict del Gasto Energético Basal, teniendo en
cuenta sexo, peso, talla y edad, y corregida por los factores de agresión y
de actividad de Long.
Gasto Energético Basal (GEB):
.
GEB mujer= 65,1 + (peso Kg x 9,56) + (altura cm x 1,85) – (edad x 4,68)
GEB hombre= 66’47 + (peso Kg x 13,57) + (altura cm x 5) – (edad 6,8).
Para el cálculo del Gasto Energético Total (GET) en pacientes, se corrige con
la Ecuación de Long:
GET = GEB x Factor de Actividad x Factor de agresión x Factor térmico.
Considerándose:
Factor de actividad:
Encamado = 1,1 Sentado = 1,2 Deambulando = 1,3
Factor de Agresión :
Sin complicaciones = 1
Cirugía menor = 1,1
Cirugía mayor = 1,2
Infección leve = 1 – 1,2
Infección moderada = 1,2 – 1,4
Peritonitis = 1,4
TEC = 1,6
Quemados < 20% = 1 – 1,5
Quemados 20-40% = 1,5 – 1,8
Quemados >40% = 1,8 - 2
Factor térmico: 1,1 por cada grado de Tª > 38º.
Esta forma, sobreestima los requerimientos calóricos del paciente en 20 – 30%.
3. Calorimetría Indirecta: Se basa en que la energía
liberada en la glucolisis aerobia y anaerobia se
transforma en trabajo o calor.
Se puede medir el cociente respiratorio y conocer la
utilización de grasas (que da un cociente cercano a 0.7)
y de glucosa (cociente cercano a 1). Cocientes
superiores a estos, indican un aporte energético
excesivo. Método muy complejo.
REQUERIMIENTOS PROTEICOS
Requerimientos de Agua y electrolitos
- Recomendaciones de Electrolitos por Kg de
- Recomendaciones diarias de Agua y peso corporal:
macronutrientes por Kg de peso corporal:
- Recomendaciones de Oligoelementos - Recomendaciones de Vitaminas:
- Recomendaciones de Calorías generales:
1. Cálculo en función del grado de estrés - Recomendaciones de Proteínas:
metabólico.
2. Evitar la sobrecarga calórica – no más de 1. Calcular en función al grado de estrés
30 – 35 Kcal./Kg./ día. Administrar de forma metabólico.
balanceada: 2. No más de 2 gr. de proteínas o
Proteínas – 10 – 20% aminoácidos/Kg./día.
Carbohidratos – 50 – 70% 3. Especial cuidado en pacientes con
Grasas – 20 – 30% insuficiencia hepática o renal, ya que
3. Evitar sobrecarga de Glucosa – no más de podrían ocasionarse Encefalopatías o
5 gr./ Kg./ día. Especial cuidado en diabéticos aumentos de Creatinina.
4. Evitar sobrecarga de Grasas – no más de
1,5 gr./Kg./ día.
Vías de Acceso para la Nutrición Parenteral
• El intestino delgado tiene una doble función fisiológica: absortiva e
inmunomoduladora. La secreción ácida gástrica, la peristalsis y la
secreción de Inmunoglobulina A mantienen una barrera de protección
contra bacterias y toxinas que se ve seriamente alterada con el reposo
digestivo.
• El paciente quirúrgico puede precisar una Nutrición Artificial a lo largo de
todo su proceso, bien de forma total o como suplementos a su
alimentación. Según las características de la enfermedad de base, del
estado nutricional y de la técnica quirúrgica a la que se va a someter, la
nutrición artificial se llevará a cabo preoperatoria y/o
postoperatoriamente, y las vías de acceso variarán.
A) Nutrición Enteral NE
• Es una técnica de soporte nutricional por la cual se aportan nutrientes
directamente al aparato digestivo mediante una sonda implantada por vía nasal
o percutánea.
• Es más fisiológica, más segura, menos cara, previene la traslocación bacteriana,
mejora la morfología de las vellosidades intestinales y mantiene la función
hepática permitiendo que el hígado almacene, procese y libere los nutrientes de
forma normal.
• La NE precoz en las primeras 48h postoperatorias reduce las estancias
hospitalarias y los costes, ya que mejora la evolución de los pacientes críticos. Si
además se añaden fórmulas enriquecidas con inmunonutrientes se reducen las
complicaciones infecciosas.
B) Nutrición Parenteral NP
• Es el aporte de nutrientes por vía extradigestiva, ya sea por una vena
periférica (NPP) o central (NPC).
• Induce atrofia y desorganización de las vellosidades intestinales
provocando así una disminución de la superficie de absorción.
• Debe reservarse para aquellos casos en los que se necesite un aporte
nutricional y no se pueda utilizar la vía entérica y para aquellos casos
en los que el reposo digestivo forme parte indispensable para el trata-
miento de la enfermedad a tratar: (Fístulas Gastrointestinales
cutáneas, Insuficiencia Renal Aguda, Intestino Corto, Insuficiencia
Hepática).
Cronología de la Nutrición Artificial
• Nutrición preoperatoria:
Pacientes desnutridos que permitan demorar la intervención hasta corregir aunque
sea parcialmente su déficit nutricional.
• Nutrición postoperatoria:
Pacientes bien nutridos que no vayan a alimentarse normalmente durante más de
una semana.
Pacientes mal nutridos que no vayan a alimentarse normalmente en los primeros
días del postoperatorio.
Pacientes sometidos a un alto grado de estrés postoperatorio.
• Nutrición Oral: Preoperatorio y Postoperatorio Tardío. En función de
la recuperación de la peristalsis y de la tolerancia a la ingesta, se
elegirá la dieta más adecuada.
• Nutrición Enteral: Postoperatorio precoz e inmediato o siempre que
sea imposible la Nutrición Oral. Se utilizará siempre que exista un
buen funcionamiento del aparato digestivo en pacientes que no
puedan ingerir por sí mismos, que estén desnutridos, en
postoperatorios graves o cuando existan anastomosis del tracto
digestivo superior.
Indicaciones
1. Malnutrición calórico-proteica con ingesta oral de nutrien- tes
inadecuada.
2. Estado nutricional normal con ingesta inferior al 50% de los
requerimientos.
3. Disfagia severa.
4. Fístulas enterocutáneas de bajo débito.
5. Resecciones masivas de intestino delgado inferiores al 70%.
Contraindicaciones
1. Fístulas intestinales altas
2. Fístulas de alto débito
3. Diarreas
4. Ileo Parético
5. Pancreatitis Aguda Grave
6. Obstrucción Intestinal
7. Hemorragias Digestivas
Nutrición Parenteral. Siempre que sea imposible la Nutrición Enteral. Realizada a través de un acceso
venoso central o periférico.
* Central, para aportar todas las necesidades calóricas diarias.
* Periférico. La NPP es la administración de nutrientes por vía intravenosa, utilizando el sistema venoso
periférico. Precisa preparados menos irritantes, por lo que tienen un poder calórico inferior a las
necesidades diarias y se utiliza de forma suplementaria a otro tipo de alimentación o para periodos
cortos en pacientes no desnutridos.
Ventajas: parenteral nutricion
1. Sencillez para cateterizar la vía
2. Manejo de las fórmulas, que al ser de menor osmolaridad
requieren un control más sencillo del enfermo.
3. Menor número de complicaciones y menor gravedad de éstas.
Inconvenientes: parenteral nutricion
1. Al comienzo y final de la NPC.
2. Ante dificultades técnicas para acceder al sistema venoso central.
3. Como complemento de la NE u Oral.
4. A la retirada de un catéter central por sepsis.
5. Trombosis de la Vena Cava Superior.
6. Postoperatorio de Cirugía Mayor no complicada en normonutridos o desnutridos
leves.
7. Postoperatorios que requieran dieta absoluta cuatro o más días.
8. Situaciones de íleo prolongado
Vías de acceso en NE: Sondas Nasogástricas, Sondas
Nasoyeyunales, Ostomías
SONDA NASOGÁSTRICA
1. Es el tipo de sonda más utilizada.
2. Mide entre 75 y 90 cm de largo y su grosor oscila entre 8 y 18 French (1 Frch = 1/3 de mm).
3. Permite descomprimir el estómago.
4. Permite que la comida llegue al intestino de manera más fisiológica.
5. Menos diarreas.
6. Se puede administrar la nutrición en bolos.
Problema: la SNG utilizada habitualmente con fines mecánicos (descompresión gástrica) precisa
un calibre demasiado grueso como para mantenerla posteriormente con fines nutritivos durante
largos períodos de tiempo ya que:
- Provoca erosiones nasales e incluso sinusitis.
- Predisponen al reflujo gastroesofágico, a la microaspiración y por tanto a la neumonía.
SONDAS NASOYEYUNALES
1. Llevan el alimento directamente al intestino delgado.
2. Útil en pacientes con trastornos del vaciado gástrico o con riesgo alto de
broncoaspiración.
3. Existen Sondas de doble luz que combinan aspiración gás- trica y acceso intestinal
permitiendo así iniciar la NE precoz- mente en el postoperatorio.
4. Colocación:
En el acto quirúrgico
Con control endoscópico
Con control fluoroscópico
A ciegas, utilizando procinéticos
5. Son de pequeño calibre, máximo 9-10 Frch, por lo que son más confortables que las
SNG.
6. Favorecen el reflujo duodeno-gástrico, pero ello no suele tener repercusión clínica.
OSTOMÍAS
Se deben plantear siempre la nutrición enteral y que se
prevea para más de 4 semanas.
Gastrostomías
- Colocación de un tubo en el estómago, para descompresión o para
alimentación, abocado al exterior a través de la pared abdominal.
- De elección para nutriciones de larga evolución (más de 6 meses) o
cuando existe una imposibilidad de colocar una SNG.
- La colocación de elección es vía percutánea mediante endoscopia o
por control radiológico.
- La colocación quirúrgica se reserva para aquellos casos en los que
es imposible la vía percutánea o si se le va a practicar una
laparotomía.
Yeyunostomías
- Colocación de un tubo en Yeyuno para alimentación abocado al
exterior a través de la pared abdominal.
- De elección para nutriciones transitorias en pacientes con cirugía
del tracto gastrointestinal superior o cuando existe una
imposibilidad de colocar una SNG.
- Para pacientes que precisen nutriciones de larga evolución (> 6
meses) y además en pacientes con resecciones esofágicas con
plastias gástricas intratorácicas, gastrectomías totales, úlceras
gástricas, etc.
- La colocación puede ser quirúrgica a lo Witzel o percutánea
mediante endoscopia.
Elección de la Vía de Administración
…gracias!!!
PROCEDIMIENTOS MÉDICO
QUIRÚRGICOS I
CATETERISMO VENOSO CENTRAL
• Es la inserción de un catéter biocompatible en el espacio
intravascular, central o periférico, con el fin de administrar
fluidos, fármacos, nutrición parenteral, determinar
constantes fisiológicas, realizar pruebas diagnósticas entre
otros.
• Los catéteres venosos centrales (CVC) se introducen en los
grandes vasos venosos del tórax, abdomen o en las
cavidades cardíacas derechas, con fines diagnósticos o
terapéuticos.
CATETERISMO VENOSO PERIFERICO
• Entendemos por acceso venoso
periférico,es el abordaje a una vena
superficial de localización extra
aponeurótica, generalmente en las
extremidades superiores siendo mas
excepcional las extremidades
inferiores en los adultos y que en
neonatos además se localizan en la
cabeza.
Denudación venosa
•Denudación venosa
Denudación propiamente dicha.
venosa Se
•Venotomia.
describen:
•Cateterización venosa.
Denudación
venosa.
Individualización de la vena
mediante liberación de los
tejidos circundantes.
Venotomia.
Corte de la vena para
realizar un orificio de
ingreso a su luz.
Cateterización venosa
• Es la
introducción
de un catéter a
través del
lumen venoso.
Safena interna (por delante del
maléolo interno).
Safena magna en la región crural.
Denudación venosa Safena externa o menor (hueco
poplíteo)
y flebotomía en:
Vena humeral (2 traveses de
dedo por encima del codo).
Vena basílica.
Técnica Anestesia local.
Incisión de 1 a 4 cm en sentido
transversal (nunca longitudinal).
Fijación de la vena mediante dos
riendas (reparo de hilos).
Corte en pico de flauta.
Introducción del catéter.
Venoclisis
• Administración de grandes
volúmenes de líquidos en el
torrente sanguíneo mediante
perfusión a goteo continuo y en
un determinado tiempo.
1. Vía percutánea.
2. Denudación venosa.
Venoclisis
1. Tener listo todo el material (torniquete
o ligadura, solución parenteral, equipo
de venoclisis, torunda con alcohol,
bránula, esparadrapo).
2. Selección de la vena adecuada (no en sitios de
flexión).
3. Realizar el torniquete tres cm. Por arriba del
sitio de elección.
Venoclisis 4. Asepsia y antisepsia.
5. Realizar la venopunción.
6. Fijar la aguja o teflón.
Sitio de
punción
• 7. Ajustar el goteo, según
requerimiento.
Venoclisis
• 20 gotas 1 mL.
• 60 gotas (microgotero) 1
mL.
DEDUCTIVO.
• Reducir el volumen en gotas.
• Total de horas en minutos.
3000mL 60 000 gotas (3000x20)
Tres métodos
24 horas 1440 minutos (24x60)
6000 / 1440 = 41,6 42 gotas x min.
FÓRMULA.
• Volumen total en cm3
• El tiempo en horas y la constante 3
Tres métodos N° de gotas = Volumen / tiempo x 3
N° de gotas = 3000 / 24 x 3 =
41,67 42 gotas / minuto
CALCULO DIRECTO.
• Constante 7 y las veces que un volumen
total contiene 500mL.
Cantidad total 3000mL.
Tres métodos
En 3000mL hase 6 veces 500mL.
6 x 7 = 42 gotas /min en 24 horas.
Complicaciones de la
venoclisis
• Flebitis.
• Equimosis.
• Edema.
• Hematoma.
• Abscesos.
• Fibrosis.
• Celulitis.
Venoclisis
• Aguja mariposa.
• Metálicas que
presentan alas
para su mejor
fijación.
Venoclisis
CVC
• El tipo de acceso venoso central dependerá entre otras cosas de la
indicación y de la anatomía del paciente.
• Se han descrito diferentes vías de acceso a la circulación venosa
central, de los cuales el acceso a través de las venas yugular o
subclavia corresponden a dos de los más utilizados.
• Para realizar dicho procedimiento se utilizan diversas técnicas y en
ocasiones herramientas auxiliares como la ecografía, la cual permite
minimizar complicaciones relacionadas con su colocación.
CVC
Los CVC La duración del catéter (de corto, mediano y largo
plazo).
se
clasifican El tipo de inserción (central o periférico),
basados
en: Localización de la inserción (yugular, subclavio, femoral,
braquial).
Número de lúmenes (único, doble, triple).
INDICACIONES
Vena • Por delante el musculo subclavio y por
Subclavia. delante la clavícula.
• Por detrás la arteria subclavia y en su
Relaciones segunda porción o parte media vamos a
encontrar musculo escaleno anterior y el
nervio frénico.
• Por arriba tenemos al platisma (músculo
cutáneo del cuello), las aponeurosis
cervicales superficial y media.
• Por debajo la vena subclavia reposa
sucesivamente en la primera costilla y
sobre el vértice del pulmón. Entre el
pulmón y este elemento vascular está
situada la pleura que separa uno del otro.
Cateterismo de
la subclavia.
• Es la única vena que
no colapsa.
• Esta rodeada de un
aparato
fibromembranoso que
le proporcionan las
aponeurosis de los
músculos adyacentes.
Cateterismo
de la
subclavia.
https://www.youtube.com/watch?v=IXFxL8
CmUJA
Técnica- Cateterismo de la subclavia
• Decúbito dorsal.
• Cabeza lateralizada hacia el lado contrario.
• Infiltración de anestesia a 1 cm por debajo de la unión del tercio medio con
el tercio interno.
• Introducción de la aguja de abajo hacia arriba, hacia adentro y hacia atrás.
• Al introducir se va aspirando el contenido.
Existen distintas formas de clasificar los abordajes de la
vena yugular interna, uno de ellos se basa en la relación
de esta con el músculo esternocleidomastoideo.
Anteriores son aquellos que se encuentran por delante
Cateterismo del borde anterior.
de la
yugular Posteriores por detrás del borde posterior (más usados).
interna
Medios los que lo atraviesan.
Abordaje Medio
• Dentro de los abordajes medios
utilizamos la técnica de English.
• Esta fue descrita en el año 1969; el
cual la presentó como un abordaje
alternativo cuando no se podía palpar
la vena yugular interna.
• La técnica consiste en palpar los haces
clavicular y esternal del músculo
esternocleidomastoideo, los cuales
junto con la clavícula delimitan un
triángulo, el triángulo de Sedillot.
Triangulo de Sedillot
Abordaje Medio
Con la cabeza rotada hacia el lado contralateral, se punciona a nivel
del vértice del triángulo, y se dirige la aguja en sentido caudal y
posterior hacia la mamila ipsilateral, dirigiendo la aguja paralela al
plano sagital y formando un ángulo de 30° con el plano coronal.
La vena yugular interna transcurre por el triángulo, en relación
antero lateral con la arteria carótida, y se localiza
aproximadamente a 1,5 cm de la piel.
• Dentro de los abordajes posteriores, la técnica
utilizada fue la de Brinkman y Costley.
• La técnica consiste en el abordaje de la vena
yugular interna en un punto localizado a lo largo
del borde posterior del músculo
Abordaje esternocleidomastoideo, justo por encima del
cruce de la vena yugular externa con este borde.
posterior. • La cabeza del paciente debe estar rotada hacia
el lado contralateral al de la punción. Se
direcciona la aguja hacia el hueco supraesternal,
formando un ángulo de 45° con el borde del
músculo. En general la vena se localiza a una
distancia de 5-7 cm.
COMPLICACIONES
• BACTEREMIA ASOCIADO A CATETER (BAC):
La BAC se diagnostica ante la presencia de al menos un
hemocultivo periférico positivo acompañado de signos y
síntomas clásicos de infección (fiebre, escalofríos y /o
hipotensión) y en ausencia de algún otro foco infeccioso;
todo esto sumado a un cultivo de la punta de catéter
para el mismo germen y con un antibiograma idéntico al
obtenido del hemocultivo periférico
COMPLICACIONES
•INFECCION EN EL SITIO DE INSERCION
Se caracteriza por aumento en la sensibilidad, eritema
y/o induración de más de dos centímetros del sitio de
salida y a lo largo del trayecto subcutáneo de un
catéter tunelizado
COMPLICACIONES
• PUNCION ARTERIAL
En porcentaje esta complicación se presenta en un 4.4 a un 9.3%
de todas las colocaciones de CVC.
Sus complicaciones asociadas son hematomas, accidentes
cerebrovasculares, trombosis, taponamiento cardiaco y fístula
arterio-venosa, los CVC por vía femoral también pueden conllevar a
sangrados retroperitoneales e isquemia de extremidades.
Si se sospecha de lesión vascular, se debe extraer la aguja y aplicar
presión por 15 minutos y así prevenir formación de hematoma y
aumento del sangrado
COMPLICACIONES
• NEUMOTORAX
La punción accidental de la membrana pleural
dejando la entrada de aire de la atmósfera en la
cavidad pleural, se conoce como neumotórax.
La punción puede ser generada por la aguja, el
dilatador, la guía o bien el catéter, y ser los
causantes de un neumotórax.
Signos y síntomas de neumotórax, siendo esta de
las más frecuentes entre las complicaciones
pulmonares, cuando se sospecha de punción de la
pleura.
Entre los signos y síntomas están la disnea,
taquicardia, hipotensión, agitación, tos seca, dolor
pleurítico o dolor de hombro
…gracias!!!
