Coledocolitiasis- colangitis

5-15% de los pacientes que tienen cálculos en la vesicula también pueden tener cálculos en el
colédoco

Se sospecha que el px tiene coledocolitiasis cuando el px tiene:

 Ictericia
 Acolia
 Coluria
 Prurito

No es la única causa que puede dar ictericia, hay que excluir que el px no este causando una
hepatitis, hemolisis por transfusión errónea que sangre, o ictericia medicamentosa

Patrón perfil hepático: las bilirrubinas totales no pueden estar mas elevadas de 3.5 mg, si los
calculos que están apoyados en el conducto o bolsa de harman puede una colecistitis aguda
puede apoyar y por presión puede hacer subir las bilirrubinas pero JAMAS supera los 3.5 mg

Cuando supera los 3.5mg puede ser hepatitis o hemolisis

Si el px es joven es mas probable de coledocolitiasis, si es una persona adulta 70 años podría

ser una neoplasia

Debemos mirar si hay un padrón de obstrucción: las bilirrubinas directas están mucho mas
elevadas que la indirecta y la fosfatasa alcalina también suele ser muy elevada

Si la indirecta esta elevado y la directa esta bajo y la fosfatasa alcalina esta dentro de lo
normal—NO es un patrón obstructivo

Se debe corroborar con exámenes complementarios de imagen q es la ecografía abdominal , si

la eco abdominal dice colédoco normal NO excluye que puede estar ante una coledocolitiasis..
orienta pero no excluye xq cuando la coledocolitiasis es reciente tiene que dar chance a la
dilatación del colédoco

O puede ser una esclerosis o una colangitis esclerosante q el colédoco se vuelve como
una arteria ateromatosa que no puede dilatar

Tampoco excluye que el colédoco cuando esta dilatado mas de 6mm no necesariamente
puede tener alteración del `perfil hepático:

 Px cálculos en colédoco evidenciable y bilirrubina normal

 Coledoco dilatado mas de 6mm algo esta pasando, ante este evento hay q pedir una
ERCP para ver el diagnostico puede ser esclerosis o un colangiocarcinoma que esta
obstruyendo y esta haciendo dilatar

Los cálculos pueden ser primario o secundarios:

 Primarios que se forman directo en el colédoco

 Secundario cuando viene de la vesicula
 Se delimita cuando el px se opera por una colecistectomía previo examen perfil hepático
normal, colédoco normal, y a las 24 a 48 horas se vuelve amarillo primero se sospecha:

 Que se a Ligado el colédoco

 Un calculo que paso y esta obstruyendo el colédoco, a esto se le llama
coledocolitiasis retenida, aparece inmediatamente después de la intervención
quirúrgica
 Coledocolitiasis residual: aparece la presencia de calculos en el colédoco en un
tiempo inferior a los 2 años después de la cirugía
 Coledocolitiasis recurrente: aparece después de 2 años de la intervención
quiurgica

Si en un estudio de eco abdominal, y el ecografista dice que hay cálculos en colédoco, pero
estos cálculos tiene un tamaño de aprox. 1.5cm no se debe ni intentar de hacer una ERCP xq el
tamaño de un calculo de > de 1.5 dificilmente saldrá por una ERCP y pensar en otro
procedimiento como coledocotomia por laparoscopia o una cirugía convencional

Si un paciente tiene cálculos en el colédoco y no hay infección se llama coledocolitiasis

Pero si existe una infección se denomina colangitis.. infección de la via biliar( colédoco,
intrahepatico..) es mas complicada, xq puede ser peligrosa

Clínica:

 ictericia
 Coluria
 Acolia
 Prurito: se da cuando las bilirrubinas totales son mas de 10 mg, pensar si la bilirrubina
total esta mas de 10mg es posible que sea neoplásico y no sea necesariamente una
coledocolitiasis
Bilirrubina total > 10 cancer de cabeza de páncreas, colangiocarcinoma
< de 10 puede ser solo el calculo

Si se infecta la via biliar es colangitis el tratamiento es:

 Fluidoterapia: reposición de liquidos y electrolitos que se pierde

 Antimicrobianos: según el germen q mas afecta e-coli, cefalosporina de tercera
generación tipo cefotaxima asociado a uno que cubre los anaerobios metronidazol o
clindamicina
 ERCP para la descompresión o vaciar del colédoco
 Px operada en lapso de 24 a 48 hrs x esfinterotomia
Sino se opera elpx x mas que se haya solucionado el problema transitoriamente, el
resto de cálculos que se quedo en la vesicula puede volver a migrar al colédoco de
manera que puede dar otro evento de coledocolitiasis o colangitis razón x la q se tiene
que operar.

Pancreatitis aguda
Dolor en epigastrio que no sece con analgésico o antiespasmódico pensar siempre en
pancreatitis o ulcera péptica perforada

La amilasa empieza a subir a partir de las 2 horas del inicio del dolor, es el primero en subir
pero también es el primero en perder rápido su valor.. máximo se mantiene de 3-5 dias en el
mejor de los casos 5 dias

En algunos casos puede salir normal pero no quiere decir que no tiene pancreatitis

Lipasa pancreática: tarda en aparecer pero es el que mas tiempo se mantiene, dura alrededor
de 2 semanas

CAUSA:

 Alcohol
 presencia de cálculos biliares
 Dislipidemias, hipertrigliceridemias
 Virus: epstein- barr, citomegalovirus, coxsackie,
 estrógenos, sulfas, furosemidas
 20% idiopáticas, nose sabe

Guiarnos por la clínica

No cede el dolor, irradiación dolor en cinturón,

laboratorio ( leucos aumentados mayor a 10000, no indica una infección, es por respuesta
inflamatoria sistémica la leucositosis)

eco: aumento de volumen de cabeza de páncreas…

CLASIFICACIONES

y clasificar si es leve, moderada o grave claisficacion de petrov

clasificación de athanta

80% de las pancreatitis son leves

20% graves

TRATAMIENTO EN LEVE

Internación:

 Fluidoterapia: reposición de liquidos y electrolitos tratar de mantener una presión

arterias media de 65 y que la diuresis sea > 0.5 a 1 ml/kg peso x hora
Px orina mas de 0.5 y su PAM 65 esta deshidratado
1º Ringer lactato 2º sol fisiológico 3º ringer normal
 NPO: hasta que ya no tenga dolor, iniciar con dieta liquida o solida( actua mejor)
independiente si sus valores de amilasa y lipasa estén altas, no influye nada
 Analgesia: cualquiera aunque morfina( produce espasmo)
  Antiemetico: meto

MECANISMO:

 Obstrucción: el calculo pasa el esfínter de odi, al pasar produce edema que produce
obstrucción, la bilis refluye entrando al páncreas
 Reflujo: si el calculo se atasca en esfínter de odi, puede refluir la bilis al páncreas

A partir de las 72 hrs como va evolucionando el px pedir una tomografía con contraste para ver
como va evolucionando la pancreatitis, mas que todo la gravedad y mantener internado al px

No esta indicado tx antimicrobiano xq sube leucos a causa de respuesta inflamatoria

Pero la infección de la glandula pancreática puede producir después de los 7 a 10 dias, si el px

esta internando y no cede el cuadro podemos pensar que la necrosis pancreática se esta
infectando el dx se hace mediante:

1. la hormona procalcitonina si esta >3.8 se esta infectando

Pero no es especifica de páncreas, puede ser una neumonía, pielonefritis, solo dice que es una
infección

2. Paff: puncion aspiración guiada por una ecografía, ubicar el segmento granuloma
pamcreatica, pincha y se aspira para sacar la muestra y llevar a cultivo, antibiograma
3. Tomografía con contraste

TX

<50% no puede ser operado y puede reabsorberse

>50% cirugía

CRITERIO DE BALTAZAR
 Trauma torácico

El dx de Neumotórax a tensión es clínico no radiológico, hipotensión distención de las venas

del cuello, bradicardia

Para manejar el trauma torácico o abdominal siempre manejar el ATLS, no necesariamente va

en este orden

 A: via aérea
 B: respiración
 C: circulación
 D: neurológico
 E: exposición: cortar toda la ropa

Controlar Signos vitales

Canalizar en la venas del brazo con ringer lactano no mas de 2000cc xq

 Hemodilución de los factores de coagulación

 Revercion de los factores de vasoconstricción normal
 Movilización de un coagulo que puede obstruir, se remueve

Administración de los hemoderivados 1+1+1

 Un paquete globular
 Un paquete de plasma fresco congelado
 Un paquete de concentrado de plaquetas
tres paquetes solamente 3 de cada uno
evitar que sangre, si eso no funciona utilizar vasoactivos: acido tranexamico,
lo primero que se consume en un sagrado es el fibrinógeno x eso administrar acido
tranexaminco 1gr STAT y luego c/8hrs

px tiene q tener una buena saturación por encima de los 92% en cbba es de 88-92%

x debajo administrar oxigeno es vital por puntas nasales o mascarillas q se debe utilizar
masximo 5 dias

por cada litro de ooxigeno aumenta 3% y en mascarilla el 5 %

a un px politraumatizado se bede aumentar mas del 70% de oxigeno

si una px esta politraymatizado, shoqueado y le doy oxigeno x mascarilla 10 litro de oxigeno le

estoy administrando 50% mas 21 del oxigeno habiente es 71 % es ideal

hipotensión permisiva: significa tratar de mantener la presión arterial en 80 a 90/60 como

máximo

mantener la presión ni muy elevado ni bajo

después sacar estudios una eco, radiografia, tomografia

TRAUMA TORACICO: siempre aplicar el protocolo ATLS (CABDE)

NEUMOTORAX A TENSION: Fc, urgente, Dx clínico: hipotensión, taquicardia, ingurgitacion yugular,

disnea.

Tto: toracocentesis: pinchar con una aguja en LMC 2do espacio intercostal, venocat 14-16,
convierte de neumotórax a tensión a uno simple.

Circulación

Via aérea: ver escuchar o palpar

Respiración o ventilación

Patologías más fc:

Neumotórax a tensión

Neumotórax simple (fractura de costilla) imagen negra sin trama vascular, tto: hacer
<20% tto observación, aplicación de tubo torácico. DRENAJE TORACICO CERRADO en 5to espacio
LMC BORDE SUPERIOR DE LA COSTILLA INFERIOR

Hemotorax: lesión de vasos biliares o intercostales

Rayos x.

Ex físico, murmullo vesicular – percusión matidez, hipotensión, taquicardia, pleurovac LMA 5to
espacio, más de 500cc hacer toracotomia.

Ácido tranexamico: facilita la coagulación 1gr en las primeras 3 hrs y luego 1gr c/8hrs

Fractura de costillas: respiración paradójica, a la respiración se deprime

TRAUMA TORÁCICO ABIERTO por apuñalamiento: colapso de pulmón. Drenaje permite salida de
aire pero evita la entrada

Hipotensión permisiva: 70 a 90 sistólica

Taponamiento cardiaco: pericardiocentesis

Tto en general:

Soluciones

Oxigeno: a alto flujo por mascarilla Max 10 L da 5% + (21% a nivel del mar)=71%

(presión atmosférica 520)

Oxigeno con puntas máximo 5 L, cada litro solo da 3%

bolsa de penfuri

llenado capilar 1 a 2sg

Trauma abdominal abierto y cerrado

C: hipovolemia, sangrado de órganos macizo/ primero controlar el sangrado CIRCULACIÓN (A:

mirar, escuchar, palpar)

Estado hemodinámico determina el estudio a realizar, ya sea ecofast o tac de abdomen

Ecofast: en inestabilidad hemodinámica, observamos 4 focos principales:

1. Espacio de Morrison o peri hepático

2. Espacio peri esplénico
3. Fondo de saco de Douglas en mujeres y recto vesical en varones
4. Espacio pericárdico
5. Cavidad pleural Ecofast extendido

Ecografía que detecta liquido libre en cavidad abdominal

Reposición de líquido 2 accesos venoso calibre 14-16 aguja corta, diámetro bueno.

Máximo colocar 2000 ml de Ringer lactato (> causa hipertensión, hemodilucion de los factores de
coagulación, reversión de la coagulación, movimiento de un coágulo, hipoperfusion).

Si no responde: esquema del 1-1-1

● 1 paquete globular
● 1 paquete de plasma congelado
● 1 paquete de plaquetas

Máximo 3 veces

Si no responde:

Usar vasoactivos: epinefrina, norepinefrina, dopamina

Uso de ácido tranexamico (predispone a la coagulación): 3 primeras horas 1gr, luego 1gr c/8hrs

Más que hemoderivados, usar crioprecipitados como: fibrinogeno

Tac, en Px estables, para ver lesiones de retroperitoneo, estallido de víscera hueca

Trauma abdominal cerrado, oxígeno por mascarilla >5a10L 5% , puntas nasales> 2a5L cada litro da
3%

Tto en función de órganos dañado

Criterios clínicos para hacer laparotomía de emergencia en PC con trauma

1. Hipotensión
2. Anemizacion progresIVA
3. Lavado peritoneal positivo
4. Signos evidentes de irritación peritoneal
Imagenologicos:

A. Ecofast positivo
B. Tac abdominal positivo
C. Neumoperitoneo o retroneumoperitoneo positivo
D. Liquido libre en cavidad en ausencia de lesión de víscera masiva como hígado o bazo

PANCREATITIS

Dx laboratorial:

● leucocitosis > a 16 000 por liberación de enzimas hepaticas

● Amilasa y lipasa > 3 veces valor normal
● Amilasa primera que se eleva 24 a 48hrs (hasta 3 dias), lipasa todo el proceso inflamatorio
(8 dias)

No uso de antimicrobianos, crea resistencia, predisponen al paciente a sobreinfeccion

micotica(cándida) solo en uso de abscesos

Tac: páncreas aumentando de tamaño, imagen radioopaca

Dx de la necrosis infectada: Tac, analgésicos (dolor exquisito que no cede a analgésicos) opioides
debiles(tramadol), opioides fuertes(morfina), espasmo del esfínter de Oddi leve.

Leucocitosis: síndrome de respuesta sistémica inflamatoria en fase inicial, no indicado uso de

antimicrobianos.

Al día 7 infección de la necrosis de la glándula pancreática (necrosis de infección que al inicio era
esteril), el dx se hace:

● Proclacitonina >2.8ng/dl,
● Puncion Aspiracion por aguja fina guiada por eco o tomo, se manda a cultivo,
antibiograma y tinción.
● Tac contrastada de abdomen(se evidencia gas a nivel retroperitoneal)

Día 10 o cuando se confirme la necrosis Uso de antimicrobiano: imipenem meropenem, asociado a

anaerobios: metronidazol, asociado a quinolonas: levofloxacino, ciprofloxacino, norfloxacino.

Complicaciones: abscesos, necrosis, pseudo quiste, hemorragia cuando se sobre infecta la necrosis
usar antimicrobianos, cirugía después de 1 mes.

Abordajes: cirugía percutánea, laparoscopia, abierta.

Etiologia:80% cálculos y alcohol

Siempre pedir amilasa y lipasa

Perfil hepático alterado ERCP calculo atascado en el esfínter de Oddi

Concepto de Marc B: siempre mantén las 3 “D”

1. Demora (el tiempo necesario)

2. Drena
 3. Desbrida (quirúrgico)

Dieta: abolir la dieta durante 24 a 48 hrs. (NPO), empezamos dieta cuando no hay dolor. (O
esperamos 24 a 4x 8 hrs, mejor dieta solida que líquida)

Amilasa

Fluidoterapia: Ringer lactato en función de la condición hemodinámica (2 a 4000 cc p/24 hrs.)

PAM se debe mantener en 65 y la DIURESIS >0.5ml kg/peso hora.

CLASIFICACIÓN DE PETROV. Leve, moderada, grave y crítica

COLECISTITIS
Complicaciones: perforación de la vesícula, empiema vesicular, colelitiasis crónica,
coledocolitiasis, colangitis, hidrops: fisiopatología…

Fisiopatologia: mecanismos fisiopatologicos:

● MECÁNICO (por el cálculo que se atasca en la bolsa de Hartman o conducto ciático y causa
obstrucción, produce aumento de la presión intraluminal, mismo repercute sobre el
retorno linfático, venoso, arterial, conlleva a una isquemia y puede perforar)
● QUIMICO: la lecitina, desencadena mecanismos inflamatorios como la liberación de las
interleucinas 1,6, aumenta el proceso inflamatorio.
● MICROBIOLOGICO: se sobre infecta la bilis con gérmenes que proceden de sg superior

-Conductos de Lushka comunica el árbol biliar intrahepatico con la vesícula directamente

(conductos aberrantes)

-Triangulo de Budde: formado por el conducto cistico, conducto hepático común, borde inferior
del higado (lóbulo caudado) sirve para identificar la arteria cistica (junto al ganglio cistico)

CALOT esta formado por la arteria cistica, conducto ciático, hepático

COLECISTITIS AGUDA ALITIASICA infrecuente 5% PX en UTI, grandes politraumatizados, grandes

quemados(pérdida de plasma, hipotensión hipovolemia, isquemia, necrosis), alimentación
parenteral (estados de la bilis, mecanismo químico, microbiano)

Hormona que hace contraer la vesícula: colecistoquinina, relaja: somatostatina

Dolor debe superar 6 hrs.

Clinica/laboratorial/imagen

Tto: si en 72 hrsno cede hacer cirugía

Alitiasica: colisistostomia

COLEDOCOLITIASIS:
Generalmente por Cálculos secundarios (que vienen de la vesícula; Primarios son los que se
forman en el árbol biliar) 5 a 15 % con cálculos en la vesícula también lo tienen en el colédoco
(perfil hepático, imagen: dilatación de colédoco)

Identificado se realiza una ERCP (papilotomia), todo calculo > 1cm difícil de extraer.
Remisión de la ictericia 4to o 5to día (escaleras claras); remisión laboratorial 48 a 92 horas.
Remisión de la dilatación entre 48 horas./ 72hrs perfil hepático de control.

RETENIDA: Inmediatamente después de la intervención quirúrgica

RESIDUAL: diagnóstico antes de los 2 años del procedimiento quirúrgico

RECURRENTE: diagnóstico más de 3 años

Formación de Cálculos primarios: predisposición por la:

● Proliferación bacteriana
● Estenosis colédoco distal
● Uso de material durante el procedimiento quirúrgico.

COLANGITIS: complicación de la coledocolitiasis, sobreinfectan colonización de bacterias en árbol

biliar, respuesta sistemica: DOLOR, FIEBRE, ICTERICIA.

Tto: manejo urgente

1. fluidoterapia
2. Antimicrobianos: metronidazol, cipro o cefazolina, una vez estabilizado…
3. Drenado por endoscopia, cirugía, ERCP etc

Pentada de Reynolds: + alteración del sistema nervioso central, shock séptico.

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL ALTA

Etiología: más FC 80% bridas y adherencias de tipo mecanicas, herniarias.

(Clinica: distinción abdominal, con cicatriz y qx previa +probable alta por bridas, sin cicatriz revisar
orificios herniarios, inguinal, crural/ si al examen no tiene ni una de estas , puede ser baja donde la
causa más fc es el volvulo de sigmoides) (> distensión, timpanismo a la percusión, mas probable,
PC caminando sin mayor incomodidad que sea fecaloma)

Inflamatorias como enfermedades de crhon

Diferencias clínicas entre una alta y una baja: vómitos alta precoces en baja tardíos

Aspecto del vómito en alta alimenticio, baja fecaloideo

Alta ubicación central, baja asimétrica, presencia de signo de Von wahl

Clinica: dolor abdominal de carácter cólico, cede, remite, cede, remite, máximo 48 hrs.
Posteriormente ya no hay dolor, porque el intestino deja de hacer fuerza para vencer el obstáculo
que al final se cansa y ya no se contrae más.

Continua la distención

En fecaloma hay distensión, timpanismo, no pueden hacer deposiciones, pero eliminan gases.

Dx:

Clínica: dolor de tipo cólico, acompañado de náuseas y vómitos, abdomen distendido y falta de
eliminación de gases y heces (excepto en fases iniciales por remanentes en la parte distal)

>48 a 72 hrs fiebre

Imagen: Rx de abdomen y tórax Pa bipedestacion

Imagen en pila de monedas, en escalera, collar de perlas.

Con estrangulación compromiso de la vascularizacion puede haber perforación de víscera hueca.

Aire subdiafragmático: signo de jobert, neumoperitoneo

Laboratorio: leucocitosis en caso de isquemia

Tto: al inicio médico

NPO

Sonda nasogastrica

Reposición de fluidoterapia

Reposición hidroelectrolitica previa aclaración de electrolitos

Colocación de sonda vesical: débito de 0.5 a 1cc/hora

Esperamos máximo 72 hrs, sin respuesta tto quirúrgico.

En caso de necrosis, reseca intestino.

Lactato llega al hígado se convierte en piruvayo y se evita la acidosis.

HERNIAS

Hernia inguinal indirecta o congénita

Hernia inguinal directa o adquirida: sale por la pared posterior de triángulo de hesellbach.
Etiologia: enzima metaloproteinasa 2, regula las fibras de colágeno, sobreexpresion, degrada las
fibras de colágeno.

Complicaciones:

Estrangulación: compromiso vascular se necrosa

Incarceracion: defecto herniario que puede atrapar cualquier tejido sin compromiso vascular.

Técnica de Basini: fascia transversalis saturada al ligamento inguinal y se cierra el defecto

herniario.
Hemorroides

Función de las almohadillas:

Técnica de Ferguson y Milligan Morgan más usadas

Grados de hemorroides 3 y 4 quirurgico

Grado 1 y 2 tto médico, rectorragia

BANCO DE PREGUNTAS

A:

1. Causas más comunes de OIA Y OIB

OIA: Bridas y adherencias
OIB: Megacolon chagasico
2. Característica de malla de marlex
Es de propileno
Mejor adherencia

3. Describa peritonitis primaria, secundaria y terciaria

4. Clasificación de Neimier (vesícula perforada)
5. Cual es el requerimiento de glucosa en paciente post operado
6. Antibiotico más utilizado en profilaxis
Cefazzolina 2g EV 30 a 60antes de iniciar
7. En un paciente con pancreatitis que significa una leucocitosis de 18 000
8. En trauma abdominal porque se indica ecofast extendida
9. Teoría como se produce la pancreatitis aguda biliar
10. Grados de síndrome de Mirizzi
11. Signos ecograficos de apendicitis
Signo del ojo de buey, líquido periapendicular, apéndice fecal no compresible con el
transductor
12. A que tiempo se perfora el apéndice
24 a 36hrs
13. Como se diagnostica una pancreatitis necrosada
14. En un paciente con hipovolemia que causa la sobrecarga de líquidos
15. Teoría de hernioplastias con malla en hernia institucional
16. Que explica la ley de Salmon en fístulas anales

B:

1. Que examen Complementario pide en un paciente con sospecha de OIA y que espera
ver.
Rayos x abdomen: imagen en escalera, signo de pila de monedas, niveles hidroaéreos
2. De que microorganismo sospecha si poco después de cirugía se desarrolla eritema y
sensibilidad de progresión rápido en los bordes de herida quirúrgica
Estreptococo B grupo A
Clostridium perfinges
3. Cuales son los síntomas que le hacen sospechar de una coledocolitiais
Ictericia
Prurito
Acolia
Coluria
4. Describa la fisiopatología del mega colon chagasico
Alteración a nivel de las células de kajal
5. Referente a líquidos y electrolitos cuanto es el requerimiento mínimo diario de glucosa
en un paciente con ayuno
100 a 150gr
6. En trauma abdominal cerrado, los órganos que con mayor frecuencia se lesionan son:
orden de frecuencia

7. Cite las primeras causas de fiebre en las primeras 24 hrs. De un paciente posquirurgico
programado

Atelectasias
Sonda vesical
Cateter venoso central

8. En un paciente con trauma torácico, cuales son las patologías que comprometen la vida
del enfermo
Taponamiento cardíaco
Hemotorax
Ruptura de aorta toracica
9. En la profilaxis antibiótica prequirurgica cual es el antibiótico más usado y como se
administra
10. La escala de Alvarado que patología abdominal valora
Apendicitis
11. En qué pacientes se presenta colecistitis aguda alitiasica
Politraumatizados
Grandes quemados
Pacientes con nutrición parenteral prolongada
Sepsis
12. describa la ley de Salmon en fístulas anales
Se traza línea biisquiatica se divide en anterior y posterior, si orificio secundario >3 cm el
orificio primario es posterior trayecto curvilíneo y si orificio secundario <3 cm orificio
primario es anterior y trayecto lineal.
13. Defina que son los criterios de Ramson
Al ingreso y 48 hrs denotan pronóstico del paciente
14. Describa cuál es la función de las almohadillas hemorroidales fisiológicamente
Tienen función de continencia evitan relajación
15. Mencione la etiologia de la hernia inguinal directa
16. Características de la malla de marley

17. Describa los criterios ecograficos de la colecistitis aguda

Imagen en doble pared
Signo de la oblea
Grosor de pared mayor a 3mm
 Murphy ultrasonografico
18. La presencia de aire subdiafragmatico en que patología se presenta
Perforación de víscera hueca
Absceso hepático
19. Mencione las teorías a través de la cual se produce la pancreatitis biliar
Canal común
Obstructiva
Reflujo
20. Como hace el diagnóstico de pancreatitis aguda necrosada infectada
TAC con contraste para gases
PAF punción y aspiración con aguja fina de contenido y cultivo

C:
21. Cual es la causa más frecuente de abdomen agudo por oclusión mecánica del intestino
Delgado
Bridas y adherencias
22. Referente a los líquidos y electrolitos que dice la regla de Holliday y segar
10 kg – 100
10 a 20 kg- 50
>20 kg – 20 ml/día
23. Describa los tipos de coledocolitiais
Primaria: cálculos se forman en la vía biliar
Secundaria: cálculos se forman en la vesícula y migran por el c.Cistico
24. Describa las manifestaciones clínicas de volvulo de sigmoides

25. Respecto a la coledocolitiais cuando se contraindica la ERCP relacionada con el cálculo

Tamaño y diámetro de cálculo >1 cm, si > 1.5 cm cirugía
26. Describa la localización del apéndice en orden de frecuencia
Descendente interna
Lateral interna
Lateral externa
Retrocecal
27. Describa la etiología de la apendicitis en orden de frecuencia
Hiperplasia de tejido linfático
Fecalitos
Cuerpos eextraños

28. Mencione los límites del triangulo hepatocitico

Conducto cistico
onducto hepático común
Reborde inferior del higado
29. Referente a infección de sitio quirúrgico, cual es el índice de infección de una herida
limpia
30. Describa las complicaciones de una colecistitis aguda
31. Describa los componentes del sindrome de Bouveret
Localización ectopica
OIA con dilatacion gástrica
32. Defina a que se llama ileo biliar
Obstrucción gastrointestinal por un cálculo de gran tamaño y dimensión que es eliminado
por vía biliar
33. Como interpreta una amilasa de 1400 UI y 450UI en un paciente con pancreatitis
34. Referente a trauma abdominal a que se llama ecofast ectendido
35. Cuales son los componentes del triangulo de Calot
36. Defina a que se llama Hidrops vesicular y como se produce
37. Cuales son las manifestaciones extradigestivas de ERGE
38. Mencione los mecanismos fisiopatologicos por los cuales se produce una colecistitis
aguda litiasica
MECANICO: Calculo atascado, produce inflamación, secreción, compromiso linfático y
vascular
QUIMICO: legitima irritante de la mucosa
MICROBIOLOGICO: proliferación bacteriana por vía ascendente
39. Mencione las teorías a través del cual se produce la pancreatitis aguda biliar
40. Como interpreta una leucocitosis de 16 000 en un paciente con pancreatitis aguda biliar
PREOPERATORIOS
Se pide radiografía de tórax cuando el paciente tiene más de 60 años si tiene menos de 60 años de
edad se pierden el paciente que tiene hipertensión paciente que será sometido a cirugía de
tiroides a una implantación de prótesis de aorta
Preparar al paciente la preparación siempre está en función de la patología se va operar en su
patología de base si un paciente es joven tiene 25-30 y nunca tenido antecedentes de epistaxis
sangrado ni siquiera es necesario pedir un hemograma
Se pide por la medicina defensiva
en pacientes menores de 40 años no necesitan electrocardiograma
En qué casos se pide
 Cuando un paciente menor de 40 años sea hipertenso por alguna razón o tenga un índice
de masa corporal mayor a 30
 paciente diabético
 antecedentes de patologías fumador de más de una cajetilla el día solo si tiene esas
características se debe pedir electrocardiograma en pacientes menores de 40 años
si el paciente tiene más de 40 años Tengo que pedirle un electrocardiograma de la misma
manera la radiografía en un paciente que tiene menos de 60 años no tiene mayor relevancia
no ayuda de Gran medida Sí este paciente tiene menos de 60 años sí es:
 hipertenso
 diabético
 si te mayor a 30
 Sí es fumador
 si se va someter a una cirugía de tiroides
 a una cirugía torácica se tiene que pedir
 si el px tiene asma es tosedor
 epoc
no se pide ecg o rx de torax de manera sistematica pero hoy por hoy por la medicina defensiva se
pide en funcion a la patologia de se opere ejemplo.
vesícula biliar
perfil hepático, bilirrubinas, transaminasas, fosfatasa amilasa, lipasa, si en mujer de embarazo,
estudios de imagen ecografía que confirme la sospecha diagnostica o tac, examen físico
enfermedad actual examen de laboratorio, luego se tiene hablar con el px indicando los
riesgos de los beneficios y cuáles serán las posibles complicaciones y una vez ase autoriza
se pasa a cirugía, todos es estos estudios e hacen con la finalidad de DISMINUIR LA
MORBIMORTALIDAD DEL PACIENTE ESE ES EL FIN, antiguamente se realizaba terapias
psicológicas con ansiolíticos hay la analgesia preventiva opiode débil la administracion
bloqueaba el asta posteríor del nervio espinal de manera que al momento que se
despierte el px la sensibilidad está bloqueada hoy por hoy se usa los protocolos eras
indica una analgésico de acción corta indica anestesia epidural y espinal y el tiempo qx es
fundamental para la recuperación del paciente depende del tiempo quirúrgico este protocolo
indica que NPO4 horas luego dieta liquida también depende del tiempo quirúrgico y cuanto a
sangrado

post operatorio dentro de las 24 (inmediato)

ver si esta orinando (0,5 ml/kg )o la presión arterial

vigilar que no tenga fiebre (la causa de fiebre inmediata son las micro atelectasias y la neumonía
son la primera causa de fiebre dentro de las primeras 24 horas porque la anestesia bloque el
reflejo de la tos y las secreciones se acumulan en la base del pulmón y se sobre infectan)

la sonda vesical, catéteres, venoclisis

después del tercer día puede venir de la herida quirúrgica se tiene que vigilar de que no esté
haciendo absceso de pared esto va en función de qué tipo de cx clasificación de aldemier

verificar .- la presión este buena, la temperatura, la saturación este buena

Mediato desde 24-7-21 dias

puede tener después de los 7 días pueden hacer absceso residual

depende de la edad en los viejitos se tiene que colocar vendas elásticas para evitar trombosis
deambulación siempre a partir de las 6-7 horas el paciente tiene que realizar deambulación precoz
porque una de las caulas de ilio post operatorio es la ausencia de deambulación pacientes
operados que no puede eliminar gases, si el paciente grita de dolor lo más probable es que tenga
ilio

beneficios de deambulación precoz:

 evita distención intestinal

 movilización de las asas
 ayuda a evacuación
  elimina gases

LIQUIDOS Y ELECTROLITOS

reposición de líquidos

formula holiday segar

requerimiento basal de agua 25 ml/kpeso/ dia en un paciente que no recibe por via oral, sumamos
perdidas sensibles e insensibles

¿Cuánto es la producción endógena de agua?

Formula de constante 5 ejemplo:

Paciente pesa 70 x 5 = 350 ml de agua produce el organismo

Reponer Na, K, glucosa

Na +/- 3meq x peso, K +/- 2 meq xpeso, Glucosa 100-150 gr para 24 horas lo cual se consigue
administrando glucosa al 10%

Si administramos glucosa al 5% solo aportamos 50 gr

¿cada gramo de glucosa cuantas kcalorias da?

+/- 4 kcal

Recibimos 400 kcal con dextrosa 10% con eso disminuimos el catabolismo del paciente.
Si el paciente vomita o tiene diarrea o tuvo un drenaje se suma eso al requerimiento basal y se
toma en cuenta si tiene fiebre

¿Cuánto es la perdida insensible de agua? 12…. 12 x 70=840 ml esa es la pérdida de un paciente

sin fiebre o taquicardia

0,5- 1ml kilopeso/ hora minimamente 0.5 kilopeso/ hora es la eliminación de líquido por la orina
Un paciente en NPO 2500-3000 d de aporte de líquidos en 24 horas no olvidar la glucosa 100 gr al
día, si el paciente en ayuno de > de 24 horas pensaren reposición de electrolitos previo
laboratorios.

PROFILAXIS ANTIMICROBIANA

En cx programada de vesícula cefazolina 2 gramos

En cx de colon

Gentamicina se usa hasta 3mg kilo peso

En cesárea aplique la mesicacion después de clampeo de cordon umbilical

Los antimicrobianos van en función a la cirugía a realizar

Cefazolina vida media larga, alcanza tope en ½ hora si la cirugía dura 1 ½ mas (colon) se pone una
dosis más.

Si operamos colon y apéndice se usa metronidazol 30 minutos a 1 hora antes

Si encontramos empiema en vesícula biliar ya no realizamos antimicrobianos como profilaxis sino

como terapia de 3-5 días en función a cómo va

HERIDAS CONTAMINADAS

Clasificación de aldemier

Los gérmenes mas frecuentes estafilococus aureus stff. Epidermidis, estf. Piogenes, E. coli,
anaerobios clostridium

Factores de riesgo del paciente edad fuma obesidad infecciones persistentes

Factor de resgo del cirujano mal lavado de manos, tiempo quirúrgico, hospitalización del paciente

Clínica locales dolor eritema, edema, exudado seropurulento

Clínica sistémica fiebre, taquicardia, taquipnea, leucositosis, hipotensión

Complicaciones erisipela, fascitis necrosante, formación de abscesos, celulitis, gangrena

No infecciosos hematoma, seroma, atelectasia

Diagnostico.- clínico, examen físico, laboratorios

Manejo de herida incisión superficial. - drenaje

Manejo de herida profunda. - insicion y drenaje y antimicrobianos

Como se clasifican las heridas según el sitio de infección

 Infección de sitio quirúrgico profundo

 Infección de sitio quirúrgico superficial
 Primarios. -en que consiste… cuando la infección se produce en la incisión principal
 Secundarios. -cuando la infección se produce en la incisión secundaria ejm: cuando
recanalizamos tránsito intestinal generalmente pacientes están con colostomía el
lugar de cierre de colostomía es la incisión secundaria
 Infección de sitio quirúrgico de órganos o espacios .- apendicitis o peritonitis.. absceso
residual

Complicación de apendicitis- periflevitis

¿a quq tiempo se presenta infección del sitio quirúrgico?

A partir de 4-5 dia

Si se opera peritonitis de causa apendicular vigilamos en el 4 dia viendo la tétrada de Celso ( rubor,
tumor, dolor)NO SIEMPRE SE PRESENTA

Se suelta 1 punto y se drena sin uso de antibióticos solo cuando existe celulitis acompañado, si el
paciente tiene diabetes, hiv, si usa sitostaticos, corticoides, medicamentos antineoplásicos se
puede usar antimicrobianos porque puede provocar una faseitis necrotizante si esta se ubica a
nivel del peritoneo y se llama enfermedad de gurnier.

Tengo que vigilar -supuracion de herida antes de los 4 dias

Dos situaciones que se vigila al paciente cada momento




En promedio la infección del sitio quirúrgico se da a los 16 días dice libro

Manejo

Cortar 1-2 puntos y vaciar contenido, cuando hay absceso de pared capaz en la primera curación
ya puedo usar povidona yodada con agua oxigenada tal vez en la primera cuaracion porque hay
gérmenes como los stf. Generalmente son los que infectan los sitios e incisión quirúrgica
superficial.

En general las curaciones de las heridas se las debe realizar con solución fisiológica

Cuando usamos clorhexidina, agua oxigenada, povidona ese paciente seguro acabara con hernia
incisional
Fases de la cicatrización de heridas

Fibroplasica.-donde los fibroblastos entan empezandoa fabricar fibras de coalgeno para recuperar
esta incisión, cuando yo uso alguna antiséptico estoy matando a los fibroblastos y si mueren quien
fabrica fibra de colágeno? Por esa razón no se utiliza los antisépticos solo usar agua hervida o
solución fisiológica

Miel super hiperosmolar con alta concentración de azúcar entonces las bacterias se deshidratan

ANTIMICROBIANO SOLO CUANDO HAY CELULITIS

¿Cómo cierran las heridas?

Primera intención. - cuando serramos al terminar la cirugía}

Segunda intención. -cuando se produce un absceso de pared y luego cierra solo

Tercera intención. - cuando la herida ya es grande y no hay infección, pero tienes tejido de
granulación y aproximamos puntos

Causas de abscesos de pared

Paciente

Cirujano. - modulador de una herida sino hizo una buena hemostasia si cerro demasiado fuerte

O usa mucho el electrocauterio

Quirófano. - si no está bien desinfectado

APENDICITIS

Localización del apéndice en orden de frecuencia:

 Descendente interna 47
 Lateral interna 25
 Retro cecal 13
 Lateral externa 17

La primera manifestación de apendicitis anorexia

Paciente dice estoy bien no me duele pero no tengo hambre en general empieza con un dolor a
nivel de epigastrio de 55 a 70 % hacen esa cronología de Murphy, entonces todo paciente que
llega a la emergencia con dolor abdominal es una apendicitis hasta que yo demuestre lo contrario
porque la primera causa de consulta es una apendicitis segunda causa colecistitis tercera causa
gastritis cuarta pancreatitis en porcentajes mucho menores, si el paciente tiene dolor epigástrico
siempre preguntar el tiempo de evolución, ¿Cuánto tiempo esta con dolor?, la cronología de
Murphy tarda en localizarse entre 4 a 6 horas, empezar a pedir laboratorios y ecografía si no hay
esa posibilidad mandar a la casa y que vuelva dentro 12 horas sin dar analgésicos para que lo
volvamos a evaluar de nuevo.
Si viene después de las 6 horas hacer hemograma y ecografía, en que pacientes el hemograma sale
normal, en inmunosuprimidos, diabéticos paciente con HIV, pacientes que reciben antineoplásicos
, ancianos, preguntar si tiene alguna enfermedad de base y que medicamentos recibe. Si el
paciente tiene inmunología muy buena debería haber leucocitosis con desviación izquierda.

En la ecografía es muy buena, pero es operador dependiente, ¿Cuáles son los criterios
ecográficos?

 Apéndice que mide >7mm

 Apéndice cecal no compresible al transductor (apéndice no se colapsa)
 Colección liquida peri apendicular
 Liquido libre en cavidad
 Liquido libre en fosa iliaca derecha
 Signo de ojo de buey (redondo )
Tratamiento de la apendicitis.- si lo identifico a la 6-8 horas se puede hacer tx medico analgesia y
antimicrobianos, pero si encuentro en fase gangrenosa(micro colecciones purulentas) necrótica o
peor si esta perforada quirúrgico, pero las dos primeras fases congestivo catarral flegmonosa
pueden empezar tx medico con metronidazol ciprofloxacina puede, y eso en pacientes especiales
como paciente con comorbilidades que la cx tenga un gran chance de morir o se encuentran en
lugares alejados, todos los pacientes que reciben el tratamiento médico el 15 % pueden tener un
cuadro de una apendicitis entonces si uno puede operarlo sería bueno.

Abordaje se basa en tiempo de evolución si el paciente dice que recién son 2-3 horas se le hará
incisión de macburney, robdeyvis, una incisión pequeña

Pero si el paciente una evolución mayor a 24 horas posiblemente este px ya tena apéndice
perforada mediana infra umbilical si hay pus ya se amplia para lavar, cuando hay peritonitis de
causa apendicular no se deja drenaje, a menos que la apendicitis tenga plastrón localizado un
absceso.

En qué tiempo se perfora un apéndice

24-36 horas

En mujeres embarazadas no se pide una tomografía JAMAS ni en niños, se puede hacer una
resonancia

Las cirugías son convencional y laparoscópica, cx de monopuerto por el ombligo, robotica,

magnética, notes (por orificios naturales).

COLECISTITIS AGUDA

Etiología alitiasica

 Ocurre en pacientes con enfermedad prolongada

 Traumatismos múltiples
 Quemaduras extensas
 Sepsis grave
 Cirugía mayor
 Sobredosis de fármacos
 Depleción de volumen
 Transfusiones múltiples

Porque las quemaduras

Las colecistitis alitiasiscas en px que pierden volumen hay hipoperfusión de la arteria cística, sea
por diarrea hemorragia solo los órganos diana reciben riego sanguíneo y esto lleva a una isquemia
los pacientes que están en terapia no hay estimulación y no hay contracción de la bilis y lleva a una
irritación de la mucosas pero esas colecistitis son en pacientes especiales.

95 % de colecistitis es debido a cálculos

Clínicamente como uno se da cuenta que dato tenemos que tomar en cuenta
Tiempo de evolución si el tiempo es +6 horas es colecistitis aguda, si es <6 puede ser colico
vesicular puede haber dolor en hipocondrio derecho nauseas vómitos con irradiación a la escapula
del mismo lado el tiempo siempre debe ser más de 6 horas

No siempre se espera leucocitosis o fiebre por eso primero debemos de ver que patologías

Clínica dolor de > de 6 horas, nauseas vómitos, dolor en hipocondrio derecho, Murphy positivo

Laboratorios normalmente debería de ver leucocitosis con desviación izquierda según el tiempo de
evolución

Estudios de imagen, pero eso es operador dependiente. - medir el tamaño de la pared un criterio
ecográfico es

 que la pared mida más de 3 mm

 El diámetro mayor en sentido anteroposterior tiene que estar más de 4.5 a 5 cm
distendido
 Sigo de la oblea o imagen en doble pared porque la mucosa se edematosa y la serosa y
muscula también
 Colección liquida peri vesicular
 Presencia de cálculos

Tratamiento es médico y quirúrgico, No es emergencia se puede hacer NPO si es que vomita fluido
terapia, analgésicos inhibidores de la bomba de protones omeprazol, pantoprazol, y usar
antimicrobianos

¿Cuál es el germen más común?

E. coli gram negativo cefalosporina de 3 generación cefotaxima, ceftriaxona, si tiene fiebre un

antipirético si sube a 39 se está complicando, espero el lapso de 72 con mejoría progresiva se
tiene q mejorar para el tercer día si en el lapso de 72 o mejora a cx, casi el 90 % responde a tx
médico.

Alitiasicas tiene que tener alto índice de sospecha si el px tiene ecografía

Una de las complicaciones de la colecistitis es la perforación tiene tres grados

Niemeier clasifica

 Grado uno segmento de necrosis se abre y la bilis se disemina en cavidad intrambdominal

y forma un bilioperitoneo
 Grado dos es cuando esa perforación está empezando a diseminarse llega al epiplón y
todos los tejidos hacen una especie de plastrón y delimita
 Grado 3 es cuando esta perforación se forma una fistula colecisto duodenal(se forma un
voquete y por ahí sale el cálculo) colecisto hepática, colecisto colonica y estas se
complican con obstrucción intestinal alta causadas por un cálculo atascado en la válvula de
bauhin(válvula ileocecal) si el cálculo mide >2 cm obstruye dando un ileo biliar, también
puede el cálculo salir de la vesícula y atascarse en el bulbo duodenal y se llama síndrome
 de bouveret, también cuando uno opera la vesícula 5- 15 % que tienen cal culos en la
vesícula también tienen cálculos en el colédoco, cuales son los factores de riesgo para
formación de calculo
Según google.-
Tipo 1 perforación aguda con peritonitis generalizada
Tipo 2 perforación subaguda con formación de abscesos y peritonitis localizada
Tipo 3 perforación crónica con formación de fistula bilio-biliar o bilio enterica

Cuáles son las cuatro f

 Femenino female
 Multípara fertile
 Obesidad fat
 Edad mayor de 40 forty