Traumatología

2023
 Generalidades

Ortopedia: Parte de la medicina y cirugía, ciencia y arte, que tiene por objeto el estudio, diagnóstico, prevención, tratamiento y
rehabilitación de las malformaciones, afecciones, deformidades, enfermedades y alteraciones del aparato músculo esquelético.

Traumatología: Es la ciencia que tiene por objeto el estudio y tratamiento de las lesiones agudas producidas por trauma directo o
indirecto sobre el aparato músculo esquelético.

LESIONES BÁSICAS de la traumatología

1) Contusión: Es la consecuencia de un traumatismo directo sobre una región, en el que la piel resiste sin abrirse. Los
tejidos subyacentes sufren una atrición-compresión, más o menos importante. Cuando la contusión es lo
suficientemente importante puede producir un hematoma, es decir una colección de sangre.

Evolución de los hematomas:

- Reabsorción total o parcial: Se pierde solo sin intervención o se usa heparina sódica en gel de modo local.
- Organizarse: Tabicarse, eso se drena quirúrgicamente.
- Calcificarse: Queda un pequeño bulto. Más frecuente en la tibia, cara anterior del periostio.
- Infectarse: Partes blandas.

Si el hematoma a) aumenta y comprime la circulación o nervios (síndrome compartimental), b) aumenta de tamaño c)

se infecta se debe realizar punción con aguja o incisión de descarga y drenaje (incisión de 5 cm). Se deja Cefalexina 1gr como
profilaxis por unos días y venda compresiva. Si es muy pequeño se puede usar heparina sódica (en hematomas leves que se
reabsorben).
Los derrames articulares se punzan (artrocentesis) si:
- Dolor (cápsula distendida)
- Diagnóstico diferencial entre HIDRO o HEMARTROSIS (en clase dice que los hemartrosis se punzan si o si)
- Ante la duda de supuración
- Previo a la reducción de fracturas articulares
- Facilitar semiología o rx forzadas (bostezo, cajón)
Signo de las gotitas: Sacas el hematoma y pones una gasa, si ves una gota es un signo indirecto de una fractura.

Sitios de ARTROCENTESIS:
- Rodilla: 2cm por arriba y afuera del ángulo superoexterno de la rótula. (Hemartrosis más frecuente). Sacas todo lo
que podes, lo ideal es llegar hasta el fondo de saco superior, que es donde más líquido se junta.
- Hombro: 2cm por debajo del tubérculo posteroexterno acromial
- Codo: Interlínea externa, surco del hoyuelo paraolecraneano externo.
- Muñeca: Interlínea dorsal, por dentro de la tabaquera
- Tobillo: Medial al borde anterior del maléolo peroneo a 2cm de su punta.

2) Esguince: Distensión ligamentaria. Conjunto de alteraciones anatomopatológicas y clínicas de una articulación

producto de un movimiento brusco que hace sobrepasar forzosamente los límites normales de sus rangos de
movilidad (mecanismo indirecto, a diferencia de las contusiones). Más frecuente en tobillo y rodilla.

Clínica: Impotencia funcional, dolor, tumefacción, equimosis (si el ligamento se rompe y llega a la cavidad articular puede
producir hemartrosis), derrame articular, no producen hematomas.
Esguince de tobillo
- Más frecuente.
- Supinación forzada del pie.
- Dolor LLE sobre las inserciones anterior y media (peroneo astragalino anterior y peroneo calcáneo).
- Descartar que no haya rotura completa cuando hay abundante equimosis inframaleolar y edema (grado III).
Tobillo: Articulación tibioperoneo-astragalina, tres ligamentos que conforman el ligamento lateral y un ligamento medial.

TRATAMIENTO
- Grado 1: Hielo + AINES + reposo + vendaje (venda elástica/tobillera). No se inmoviliza, el ligamento está sano.
Produce impotencia funcional pero puede tolerar la carga y apoyar el pie. Ni bien ocurre poner hielo 15-20 minutos.
- Grado 2: Idem + Inmovilización con bota walker 21 días. Luego fortalecer los tendones peroneos.
- Grado 3: Inmovilización con bota walker 45 días + conducta quirúrgica relativa al ligamento lesionado. En el tobillo
puede o no hacerse reconstitución del ligamento con tendón del peroneo lateral, depende del grado de actividad del
paciente (paciente de alta demanda se opera).

3) Ruptura ligamentaria: El ligamento distendido (esguince) sufre una ruptura total: articulación inestable.
- La ruptura de ligamentos cruzados se opera, en el tobillo la conducta quirúrgica es relativa.

4) Distensión muscular: Rotura fibrilar incompleta de un músculo. Produce sangrados.

- Más común: Rotura parcial de gemelos por mecanismo de flexión plantar de tobillo al iniciar bruscamente una
corrida. Otros: En cuadriceps, lumbares largos.
- Es muy rara la rotura muscular, lo más frecuente es la distensión.

Clínica: Dolor, tumefacción, impotencia funcional.

Tratamiento: AINES + reposo + venda elástica (muy importante) o musleras.

5) Ruptura tendinosa: Se deben a elongación súbita del tendón, estando el músculo

contraído cuando la articulación es obligada a moverse en sentido contrario.
Impotencia para la movilidad activa. Puede palparse muesca entre los cabos
tendinosos. Sitios más frecuentes: tendones del extensor de los dedos (dedo en
martillo, tratamiento quirúrgico) y tendón calcáneo.
Los pacientes que toman CTC o ciprofloxacina son más propensos a sufrir ruptura
tendinosa, igual que los pacientes con VIH u obesidad.
Ruptura del Aquiles: Varón mayor de 30 años, que inicia actividad física brusca. Se
produce por la flexión dorsal del pie muy brusca y dice sentir un “piedrazo” o “latigazo”, no
pudiendo ponerse de puntas de pie. Se produce en la zona de peor vascularización (2 a 6
cm de la inserción).

Signos al examen físico:

- Chasquido - latigazo
- Maniobra de Thompson (tendón discontinuo, al palpar los gastrocnemios el paciente debería flexoextender el pie, si
no lo hace es Thompson +)
- Hiato en la inserción del tendón (también es característico).
Sugieren diagnóstico y confirmo con ecografía.
TRATAMIENTO: quirúrgico.

6) Ruptura muscular
Hematoma focal (puede reabsorberse, organizarse, calcificarse o infectarse).
Tratamiento conservador
 7) Luxaciones (urgencia)
Es la pérdida del contacto o relación de las superficies articulares. De causa traumática suponen grave rotura de
cápsula y ligamentos articulares. Requiere una reducción urgente. Sitio más frecuente: articulación glenohumeral por las
características de las superficies articulares.

Clínica: Dolor intenso que aumenta con el movimiento, deformidad, impotencia funcional, resistencia elástica. Si la luxación
pasa inadvertida los primeros días cada vez es más difícil su reducción. El paciente suele venir en aducción y rotación interna.
Diagnóstico: Radiografía frente simple
Tratamiento: Reducción e inmovilización con cabestrillo/bota/etc.

8) Heridas
Solución de continuidad en la piel. Si está asociada a fractura es una fractura expuesta y el tratamiento es
completamente distinto.
Clasificación:
- Punzante
- Cortante (borde neto): Buena limpieza y se sutura con punto simple
- Contusa
- Colgajo (scalp)
- Pérdida de sustancia
TRATAMIENTO: si tiene bordes netos se sutura. Si la herida está sucia y contaminada/tiene más de 72 hs se hace cicatrización
por segunda.

9) Fracturas
Solución de continuidad de un hueso producida bruscamente.

Consolidación ósea: restauración de la integridad original, se forma un callo. Se da en diáfisis y en

superficies articulares debe evitarse. Tiempo: 3 meses. Hay dos tipos:
- Indirecta o secundaria: Consta de cuatro fases (y dice que las pregunta así que:)
- Inflamación (1-7d): Proceso inflamatorio y reabsorción de los extremos óseos.
- Callo blando (3 sem): Hematoma convertido en tejido fibroso.
- Callo duro (6 sem a 3 meses): Calcificación del tejido blanco por osificación
endocondral.
- Remodelación (hasta 2año): Recanalización de la cavidad medular y laminación ósea
(adquiere morfología inicial)
Conocer las fases me permite saber cuánto tiempo deberá utilizar yeso (4-6/8 semanas), que es cuando entra en callo duro y el
movimiento puede ser leve para lograr la rehabilitación.
- Directa o primaria: Necesaria en las articulaciones. Se da al haber estabilidad absoluta. Evita las etapas y pasa
directamente a la remodelación interna en las zonas de contacto. Consolidación sin callo visible.

Fallas en la consolidación ósea:

- Retardo de consolidación: Falta de signos clínicos o radiológicos de consolidación a los 3 - 8 meses.
- Falla de consolidación o pseudoartrosis: Fracaso de formación de callo ósea al 6-8vo mes. Puede ser atrófica (el
hueso nunca quiso hacer el callo, se reabsorben los bordes pero sin formación) o hipertrófica (el callo creció pero no
llegó a calcificarse)
 - Vicio de consolidación: Consolidación de una fractura mal reducida.

CLASIFICACIÓN AO
Con la idea de normalizar criterios, la escuela AO de Muller ha hecho una clasificación alfanumérica, por medio de la
cual se intenta reunir la información bajo un criterio universal.

HUESO
Se le asigna un nùmero a cada hueso largo de los miembros y a la columna
- Húmero 1
- Cúbito y radio 2
- Fémur 3
- Tibia y peroné 4
- Columna 5
- Pelvis 6
- Mano 7
- Pie 8

SEGMENTO ÓSEO
Se divide cada hueso por sectores:
- 1 Epífisis proximal
- 2 Diáfisis
- 3 Epífisis distal
- 4 Indica fractura de maléolo (solo para tibia y peroné)

TIPO
En diáfisis:
- A simple
- B tercer fragmento en cuña
- C Multifragmentaria

En epífisis:
- A extraarticular
- B intraarticular parcial
- C Intraarticular completa

En solo 4-4:
- A infrasindesmal
- B transindesmal
- C suprasindesmal

GRUPO
Trazo de la fractura
- 1 Espiroidea
- 2 Oblicuo largo
- 3 Oblicuo corto
SUBGRUPO
En las diafisarias:
- 1 Proximal
- 2 Mediodiafisaria
- 3 Distal

En las epifisarias:
- 1 No desplaza
- 2 Desplaza parcialmente
- 3 Desplazamiento total-luxación

Casos clínicos:
1. Hueso 3, Segmento 3, Tipo A, Grupo 3
2. Hueso 3, Segmento 2, Tipo A, Grupo 3

Urgencias traumatológicas: Luxaciones, fracturas expuestas, artritis séptica, síndrome compartimental, fractura supracondileas en
niños, fracturas raquis medulares con compromiso o déficit medular, síndrome de cola de caballo.

Síndrome compartimental
Urgencia traumatológica

Aumento de la presión intersticial dentro de un compartimiento osteofibroso cerrado e inextensible que compromete la
microcirculación y la función del mismo. Se produce hipoxia y alteración de la función celular, isquemia muscular (8hs da
necrosis), cierre de los pequeños vasos y estasis.

VN de presión de un compartimiento muscular: 30 mmHg

Clasificación
- Agudo: por contusión, fracturas, traumatismo de partes blandas, compresiones prolongadas (cuidado con los yesos,
pautas de alarma y control), quemaduras, hemorragia interna (hemofílicos)
- Crónico: por esfuerzos musculares excesivos, poco frecuente.
La disminución del tamaño compartimental también puede darse en cirugía por defecto en el cierre de las fascias,
vendajes o yesos compresivos, presiones externas localizadas, pantalón antishock, síndrome de aplastamiento.

CLÍNICA (PPPP) (también dice que va a preguntarlo)

- Dolor (pain), dolor al movimiento pasivo
- Palidez por compromiso de circulación
- Parestesias, hipoestesias, parálisis (tardío) por compromiso neurológico
- Ausencia de pulso (tarde)

Hay que medir la presión intracompartimental si los pacientes no manifiestan esta clínica, es decir en pacientes que tengan:
- Trauma de cráneo
- Shock
- Intoxicado
- Anestesiado
- Lesión de médula ósea
- Lesión de nervio periférico
- Pacientes pediátricos

Localizaciones
- Compartimientos de la pierna (+++ frecuente)
 - Compartimientos del antebrazo
- Compartimientos del muslo
- Compartimientos glúteos y deltoides (- frecuente)

TRATAMIENTO MÉDICO
- Controlar shock y la hipovolemia, como factor de agravamiento
- Mantener una temperatura corporal adecuada.
- Profilaxis de la falla renal: Hidratación
- Controlar el uso de los anticoagulantes
- Corticoides

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
- Fasciotomía: descompresión del compartimiento.
- En algunos pacientes puede hacerse observación estricta, pierna elevada con férula de brown, hielo, corticoides y
reevaluación del dolor cada hora por 2-3 horas. Si mejora es buen indicador, si continua va a tratamiento quirúrgico.
- Cierres cutáneos diferidos

- Fasciotomía unicompartimental: Se realiza por vía

externa, paralela al peroné. Desde debajo de la cabeza hasta 4 cm cefálico al maléolo lateral. Se secciona la
aponeurosis peronea y se diseca entre la fascia superficial y profunda hacia adelante y atrás. Ingresamos a la celda
anterior y posterior superficial. Para ingresar a la profunda se separan los peroneos laterales hacia adelante y se
secciona la inserción del sóleo en peroné. (tibial posterior y flexores)
- Fasciotomía por doble incisión: Técnica de Mubarak. la primera incisión es igual a la anterior, la segunda a través del
borde posterointerno de la tibia (debe ser mayor a 20 cm). Por la primera se descomprime la celda anterior y externa.
Por la segunda la posterior.
- Cierre cutáneo diferido

Diagnóstico diferencial
- Oclusión arterial aguda (dxd más frecuente)
- Lesión nerviosa primaria
- Osteomielitis
- Tenosinovitis
- Trombosis arterial o venosa
- Celulitis
- Neuropraxia
Complicaciones
- Gangrena por isquemia prolongada
 - Infecciones óseas y de partes blandas
- Retardo de la consolidación
- Déficit funcional con disminución de la movilidad
- Fibrosis y retracción secundaria
- Mortalidad por insuficiencia renal aguda por mioglobinuria masiva

Paciente politraumatizado

Todo aquel paciente que absorbe una energía del medio poniendo en compromiso la vida a través de la afección de dos o más
sistemas.
Emergencia: Hemodinámicamente inestable que requiere atención inmediata
Urgencia: Paciente hemodinámicamente estable, controlado que puede esperar un lapso razonable para su atención

La atención del paciente debe ser

protocolizada, y debe haber un trabajo en
equipo entre los médicos tratantes,
eligiendo un líder que comandará la
atención y controlará los pasos.
La ATLS (Apoyo Vital Avanzado en
Trauma) es un consenso de expertos de
distintas sociedades de cirujanos que
protocoliza la atención del paciente
politraumatizado.

ATENCIÓN PRIMARIA

A. Vía aérea permeable

Consiste en asegurar la vía aérea del paciente. La misma debe ser permeable al paso del aire.
- Retirar instrumentos o piezas dentales que puedan intervenir en el flujo.
- Posicionar correctamente la cabeza para facilitar la apertura de las vías aéreas (leve extensión)

B. Respiración (breathe)
El segundo paso consiste en asegurar la respiración, o sea, el flujo de aire a través de las vías respiratorias.
- Depende del compromiso del paciente
- Se puede realizar mediante máscara laríngea o respiración boca a boca en caso de no contar con los dispositivos.

C. Circulación
- Se debe medir el pulso del paciente mediante la palpación
- Control de hemorragias, tanto internas como externas.
- Utilización de compresión en heridas abiertas, evitar utilización de torniquete (última opción).
 D. Discapacidad (déficit neurológico)
- Evaluar la capacidad neurológica del paciente
- La escala de glasgow es el instrumento para su evaluación
- Tener en cuenta que un shock hipovolémico puede dar un déficit sin ser propiamente una lesión neurológica, al igual
que los narcóticos
-
E. Exposición
- Esta etapa consiste en el retiro de la ropa del paciente, una vez estabilizado y asegurado sus signos vitales, en busca
de lesiones desapercibidas.

ATENCIÓN SECUNDARIA
- RX tórax y pelvis, la panTC no suple las rx, tiene que tener ambas
- Grupo y factor
- EcoFAST para ver líquido libre
Tiene que tener todo para ir a quirófano salvo que tenga un glasgow bajo que requiera ingresar directamente a quirófano

RESUMEN:
La atención del paciente debe ser inmediata, protocolizada y multidisciplinaria. Preferentemente debe ser recibido
por un emergentólogo o cirujano
Se debe respetar el orden de los pasos, y si el paciente sigue inestable o se desestabiliza, se debe volver al primer
paso y re-estudiarlo.

1:44:39
falta fracturas AO y creo q fracturas exp

Clasificación “AO” de las fracturas

- Para huesos largos
- Es alfanumérica, hueso, se ve el segmento, el tipo, el grupo y el subgrupo (“HS-TG.Sg”)
- El diagnóstico de una fractura se obtiene al combinar la descripción de su localización anatómica con sus
características morfológicas.

Principios de la clasificación de las fracturas

1. El hueso recibe un número que va de proximal a distal (1: húmero, 2: radio/cúbito, 3: fémur y 4: tibia/perone)
2. Los huesos largos se dividen en tres segmentos numerados 1-2-3 de proximal a distal:
a. Epífisis proximal 1
b. Diáfisis 2
c. Epífisis distal 3
CUADRILÁTERO DE HEIM:
En la mayoría de los huesos, los segmentos proximal y distal se definen con un cuadrado (HEIM)
cuyos lados son de la misma longitud que la parte más ancha de la epífisis en cuestión.
Excepciones: Fémur proximal - húmero proximal - segmento maleolar.
En el tobillo consideramos que el segmento es 4 (por mas que sea epífisis distal, y el ABC está dado por la
relación con el maleolo (A: infrasindesmal, B: infrasindesmal, C: suprasindesmal)

3. Tras la localización de la fractura se determina el tipo (“trazo”) de fractura A - B - C ¿Es la

fractura simple o multifragmentaria?
- A: Simple
- B: Multifragmentaria en cuña
- C: Multifragmentaria compleja

Los grupos y subgrupos se disponen en:

4. Orden de gravedad creciente
- Fractura diafisaria simple (A)
- ¿El mecanismo es por rotación o flexión? Rotación
(espiroidea): A1
- Flexión A2 (si > 30º, oblicua larga) o
- A3 (si < 30º oblicua corta o transversa)
- Fractura diafisaria con 3º fragmento (tipo B)
- B1: Espiroidea con una cuña
- B2: Cuña por flexión
- B3: Cuña multifragmentada
- Fractura diafisaria multifragmentarias complejas (tipo C)
- C1: Compleja, espiroidea
- C2: Compleja, segmentaria
- C3: Compleja, conminuta

5. Subgrupo: de acuerdo a su complejidad morfológica y las dificultades inherentes a su tratamiento y pronóstico.

Clasificación de fracturas metafiso-epifisarias

¿Es la fractura extraarticular o intraarticular?
- Extra: Tipo A
- Intra: Tipo B (afecta sólo a una parte de la superficie, parcial) o
- C (afecta a toda la superficie articular, completa)

Fracturas expuestas
- Solución de continuidad del hueso, que está en contacto con el medio externo sean visibles o no los extremos
fracturarios.
- Urgencia traumatológica por su alta tasa de complicaciones.
- La mayoría de ellas ocurren en la pierna
- El 90% ocurren en accidentes de tránsito
- Es importante considerar las lesiones de partes blandas
asociadas.

Clasificación de Gustilo (clasificación clínica)

I. GUSTILO I
- Mínima lesión de partes blandas
- Mínima lesión perióstica
 - Herida limpia menos de 1cm
- Mecanismo: dentro-fuera
- Nene en bicicleta, adulto se cae de escalera o de la moto

II. GUSTILO II
- Herida mayor a 1cm pero menor a 10cm.
- Exposición entre 5-10 cm
- Sin excesivo daño de partes blandas
- Bordes limpios
- Mecanismo: dentro-fuera pero puede ser fuera-dentro
- Tratamiento: tutores externos

III.
A. GUSTILO IIIA
- Fracturas de alta energía
- Mayor a 10cm, mayor daño de partes blandas
- Buena cobertura ósea (cobertura: los extremos cutáneos coaptan)
- Puede ser cerrada en forma 1º
- Fracturas segmentarias o de cualquier tipo
- Heridas por arma de fuego por la onda expansiva y la lesión de partes blandas
que genera.
- Tratamiento: tutores externos

B. GUSTILO IIIB
- Insuficiente cobertura ósea (requiere colgajo para poder cerrar: colgajo
muscular)
- B1: Sin pérdida ósea
- B2: Con pérdida ósea
- Tratamiento: tutores externos
C. GUSTILO IIIC
- Tiene lesión vascular que necesita reparación
- Tratamiento: tutores externos

D. GUSTILO IIID
- Amputación traumática
- Tratamiento: tutores externos

TRATAMIENTO: 5 momentos
1) Urgencia
Inmovilizar para detener la hemorragia si hay
lesión vascular, si no se hace una valva con yeso y se
inmoviliza. Termina en quirófano porque es una urgencia
2) Desbridamiento/re desbridamiento
En quirófano, 3lt por gustilo de solución fisiológica.
- Tiempo sucio o lavado mecánico: Sin campos quirúrgicos, a chorro por arrastre. No se recomienda la utilización de
iodopovidona ni agua oxigenada (reducen la función osteoblástica). Debe ser enérgico para quitar cuerpos extraños
por arrastre. Se utiliza SF y lavado con cepillo esponja. Nos permite establecer el verdadero color del tejido. No se
toma muestra para cultivo por alta contaminación.
- Tiempo limpio o toilette quirúrgica: Debe realizarse en quirófano, ampliación de la herida, lavado a chorro por
arrastre con SF, tiempo quirúrgico, reclasificación según gustilo.
3) Cierre precoz de la herida (72hs)
 Puntos simples, si no se hace con VAC o esponja conectado a la respiración central que va drenando la sangre y
estimula la granulación
4) Estabilizar fractura y partes blandas
Tutor externo para cuidar y mantener las partes blandas
5) Protocolo de ATB (24hs, la herida está contaminada, no infectada)

Seguimiento:
- Second look: 48-72hs en GII o GIII
- Toma de muestra para cultivo 2 blandas 2 óseos
- Defecto óseo-espaciador
- Cobertura de partes, colgajo, VAC
Con el objetivo de prevenir la infección, restaurar la función y obtener consolidación

Osteomielitis

Inflamación del hueso causada por un organismo infectante.

Puede permanecer localizada o diseminarse por el hueso afectando médula, corteza, periostio y tejidos blandos.

Clasificación

DURACIÓN VÍA DE CONTAGIO

Aguda (hasta 2 semanas) Hematógena (+frec) foco infeccioso preexistente (Ej: faringoamigdalitis)
Subaguda (2-4 semanas) o bacteriemia (colonización ósea)
Crónica (más de 4 semanas): No tienen cura. Por Exógena por traumatismo o cirugía (iatrogénico): cx prolongadas
eso es importante tratar la Osteomielitis aguda Contigüidad (Ej: arrancan con AS, y evoluciona a una OM)
con esmero.

Etiología

En lactante: En niño: En adulto:

 Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus
(prematuros monitorizados) Streptococcus grupo B Staphylococcus epidermidis (contaminaciones
Streptococcus grupo B (2 a 4 Haemophilus influenzae (6 meses quirúrgicas)
semanas) a 4 años) Pseudomona (adictos ev)
E.Coli Algunos hongos (actinomyces)

Osteomielitis hematogena aguda (OHA)

- Forma más frecuente de osteomielitis

- Diseminación hemática
- Niños (de 2 años; y entre 8 y 12 (momento en que los niños comienzan a crecer y las metáfisis se hacen mas
vasculares, llegando las bacterias con mayor facilidad), generalmente asociado a bacteriemias.
- Metáfisis de huesos largos: Fémur, tibia, radio, húmero
- S. Aureus (afecta principalmente niños mayores y adultos).

La diseminación es hemática, penetra hueso por arteria nutricia y luego vasos metafisarios (corriente sanguínea +
lenta), hay migración de PMN y macrófagos. Se liberan toxinas y se genera la alteración de la microcirculación y aumento de
la presión intramedular dando necrosis líquida (pus). Si el tejido óseo está muerto queda retenido dentro del hueso (no
perfora la cortical) y forma secuestros. Si logra salir (perfora la cortical) y es rodeado por periostio calcificado forma
involucros. El cartílago de crecimiento detiene la invasión, excepto en cadera y codo por inserción de cápsula articular, donde
da invasión articular.

Primer imagen: Secuestro

Va de periferia a centro (de corteza a la médula).
 Clínica Laboratorio Imágenes

- Síndrome febril + mal estado gral - Recuento leucocitario normal (en - RX:
- Manifestaciones locales clase dijo elevados) Bajo rédito en agudo. Cambios
- Dolor puntual de la metáfisis o puño - Eritrosedimentación radiográficos a partir de los 20
percusión de la columna - PCR (+ en >90%) días.
- Tumefacción y aumento de la temperatura - Hemocultivos (+ en >50% casos) - Centellograma óseo (Muy útil)
- Impotencia funcional - Aspiración ósea (principalmente a Tecnecio 99 a las 24/48 hs en el
- Contractura muscular de defensa nivel metafisario, primero 90/95%
En lactantes puede: subperióstico, luego, de ser necesario, - RMN o TC
- No haber hipertermia medular)
- Flacidez muscular

Imagen 1. A) Tomografía: Se ve absceso en fémur. B) Secuestro en la parte interna de la corteza

Imagen 2. A, B) Rx no se ve lesión – Osteomielitis aguda C) Centellograma se puede observar hipercaptante D) Rx al mes se ven los
cambios hacia una osteomielitis crónica

Centellograma de rodilla

TRATAMIENTO OHA
Su éxito reside en la precocidad en que se lleve a cabo
Para combatir el dolor y favorecer curación se debe inmovilizar el miembro con:
- Aparatos enyesados
- Férulas
- Ortesis

Primero se intenta el tratamiento ATB, en caso de no tener un buen progreso se evalúa el tratamiento quirúrgico coadyuvante.

ATB empírico OHA: Cubre Gram + y – hasta obtener resultados del hemocultivo.
 Tratamiento antibiótico: 1 o 2 semanas EV estando internados y luego vía oral durante 4/5 semanas. En total 6/7
semanas de ATB – En ese lapso vas viendo la clínica del paciente y pidiendo eritrosedimentación y PCR. Hay
microorganismos que no son sensibles a la medicación vía oral, en ese caso, permanecen internados con tratamiento EV
aprox. 2 meses.

Osteomielitis subaguda
- > a 2 semanas pero menor de 1 mes
- Aparición más insidiosa.
- Signos y síntomas sistémicos son mínimos.
- VSG elevada en 50% de los casos.
- Hemocultivos suelen ser negativos
- Rx y gammagrafía suele ser positiva: Una vez que tengo la gammagrafía punzar y cultivar.
- El diagnóstico suele realizarse con biopsia abierta y cultivo.
- S. Aureus y S. Epidermidis son los patógenos aislados más frecuentes.

TRATAMIENTO
- Tratamiento por 48 hs, seguidos de 6 semanas. Mejor cuadro que en las agudas; el
tratamiento es más corto.
- Solo se recomienda legrado y limpieza abierta en los casos que aparenta ser
agresivo o no responde a ATB.
- Curetaje + ATB

Absceso de Brodie:
- Forma localizada de osteomielitis subaguda
- Afecta principalmente metafisaria.
- Lesión lítica con anillo esclerótico. Bordes lisos. Importante diferenciarlo de un
quiste, para eso hago punción: Si da (+) es Osteomielitis si da (–) es un quiste.
Generalmente streptococcus aureus.
Se drena con tratamiento empírico

La osteomielitis aguda no suele producir abscesos a diferencia de la subaguda que si.

Osteomielitis crónica
- Difícil de erradicar
- Sufre periodos de reagudización
 - Se mantiene en el tiempo por tejido necrótico, avascular o secuestros que suelen fistulizar, que responde
temporalmente a ATB
- Hueso sustituido por el abundante tejido avascular, cicatrizal, fibroso, etc, hace que los ATB sean muy poco eficaces
- Suele observarse engrosamiento del periostio.

Fémur: Corticales deformadas, engrosadas con periostio ondulado.

Clasificación Cierny-Mader (según el estado anatómico)

- Medular: Hematógena (Figura 1a).
- Superficial: Secundaria a un foco (Figura 1b).
- Localizada: Secuestro de la cortical (Figura 1c).
- Difusa: Afectación ósea difusa (Figura 1d).

Tratamiento
- El tratamiento quirúrgico es fundamental para su resolución.
- La antibioticoterapia suele utilizarse de forma específica una vez realizados los
cultivos y antibiogramas. El tratamiento antibiótico consta de 6 semanas EV
iniciales y posterior seguimiento VO (4-6 meses o inclusive más) a evaluar por
médico especialista.
La resolución quirúrgica se basa principalmente en:
- Secuestrectomia
- Resección de hueso y tejidos desvitalizados.
- Suelen utilizarse rosarios de cemento con ATB (gentamicina principalmente) para los espacios muertos.
- La resección ósea puede dejar déficit de stock óseo que requiera tratamiento con técnica de Ilizarov.
- Utilización de colgajos e injertos cutáneos y/o musculares para cobertura de déficit de partes blandas.

Técnica de Papineau:
• Fase 1 (Desbridamiento): se extirpan trayectos fistulosos y secuestros. Puede ser necesario resecar el hueso
infectado. Se puede repetir cada 5 a 7 días y mientras tanto se rellena la herida con gasas embebidas en antibiótico.
Si es necesario puede usarse fijador externo o clavo intramedular de fijación. Los apósitos se cambian cada 4 a 5 días
hasta la desaparición de signos de infección y que el tejido de granulación cubra la herida.
• Fase 2 (Injerto): injerto de hueso esponjoso autólogo, preferiblemente de cresta iliaca anterior. Injertos en tiras de 3 a
4 cm que se colocan de forma concéntrica y superpuestas. Se cubre todo con compresas embebidas en antibiótico y
se cambia entre los 3 y 5 días. A partir de acá se cambia el apósito diariamente.
• Fase 3 (cobertura de la herida): si no se cubre la herida por si sola, se pueden utilizar diversas técnicas de colgajos
(injertos cutáneos, colgajos miocutáneos, colgajos musculares pediculados y colgajos libres, que requieren una
anastomosis microvascular.
 Fracturas del anillo pelviano

- 3% del total de las fracturas

- 20% en politraumas
- Traumas de bajo impacto en pacientes mayores. En jóvenes son por mecanismos de alta energía: accidentes
automovilísticos, peatones, accidentes en dos ruedas, caídas
- Alta incidencia de injurias asociadas
- Tasa de mortalidad del 5% al 17%. 1 de cada 10 muere.

Factores que aumentan la mortalidad:

- Tipo de lesión pelviana (lesión posterior mayor mortalidad)

- Shock hemorrágico al ingreso.
- Requerimiento de transfusiones.
- Lesiones perineales.
- Fracturas expuestas.
- Injurias asociadas (lesión cerebral y/o abdominal)
- Edad avanzada

El anillo pelviano está compuesto por:

- 2 coxales, con sus 3 partes: íleon-pubis-isquion
- El tercer componente óseo es el sacrocoxis que cierra el anillo por su parte posterior
- Estabilizado por ligamentos: Se unen por los ligamentos sacroiliacos por detrás y por la sínfisis del pubis por delante.
Ligamentos que le dan estabilidad rotacional (sacrotuberoso, sacroespinoso, iliolumbar, lumbosacro lateral) y
estabilidad vertical (ligamentos más importantes e ultimos en romperse: sacroiliacos anterior, interóseo y posterior-
si están rotos la pelvis se va para cefálico).
Si se lesionan los rotacionales (fracturas e inestabilidad Tile B) y verticales (fracturas e inestabilidad Tile C): gravedad
Si las fracturas no involucran a los ligamentos anteriores, se considera que es una fractura con pelvis estable o Tile A.

Pelvis estable: Capaz de soportar las fuerzas fisiológicas de carga sin deformarse. Cuando uno está parado la fuerza o carga va
por la columna, baja por las articulaciones sacroilíacas, pasa por el fondo del acetábulo y termina en el pubis. La carga
restante va a miembros inferiores. Si tengo lesionados los ligamentos la pelvis se vuelve inestable, los vasos (venas) se
lesionan y sangran, produciendo inestabilidad hemodinámica..

Historia clínica
- Perfil del paciente: Edad, sexo, antecedente, injurias asociadas
- Perfil de la injuria: Magnitud de la fuerza, dirección de la fuerza (en lesiones de alta energía pido placa directa)
Exámen físico: Ver tamaño de las piernas.tacto rectal, tacto gineco, exámen neurologico completo
Lesiones en vejiga: Incapacidad de orinar. Ausencia de globo vesical. Defensa del abdomen inferior
Lesiones de uretra: Retención urinaria con vejiga llena. Uretrorragia. Próstata elevada y móvil (TR), signos indirectos de
fractura de pelvis. La uretrocistografía se realiza en quirófano.

Valoración imágenes: Rx de frente, oblicua de entrada (outlet), oblicua de salida (inlet), TAC, uretrocistografía retrógrada, eco.
Ni bien llega el paciente pido frente (con esto basta para el
diagnóstico) y PANTAC, en quirófano la uretrocisto.

RX FRENTE: Es suficiente para hacer diagnóstico. Observo crestas iliacas,

articulación sacroilíacas, apófisis transversas de 5ta vertebra, línea
innominada parte posterior de la articulación sacroilíaca, línea
iliopectínea, ambas ramas pubianas, agujero obturador. En esto se basa
el 90% del diagnóstico.
El tratamiento sí requiere más estudios.
 RX AP de entrada (inlet) Haz de rayos de 45° de craneal a cefálico.
Miro alerón sacro, espinas ciáticas, línea innominada, ramas isquiopubianas.

RX AP de salida (outlet): A 45° inverso a la de entrada. Miro crestas iliacas,

sacro, agujeros sacros, 5ta vertebra.

Rx de frente es diagnóstico para ver signos radiográficos de inestabilidad

y planificación de Cx:
- Desplazamiento articular sacro ilíaco de 5 mm
- Fractura posterior con apertura
- Fractura apófisis transversa de la última lumbar
- Fractura del borde lateral del sacro o de espina isquiática
- Fractura del arco anterior (ramas superior e inferior)
- Apertura de la sínfisis púbica >2,5 cm
Ya con una fractura estamos hablando de inestabilidad

Diagnóstico clínicos de inestabilidad:

- Rotación de la pelvis y/o acortamiento de los miembros.
- Inestabilidad de la pelvis a la palpación.
- Asociación con severas lesiones viscerales pelvianas.
- Fracturas expuestas: paciente que requiere de transfusiones.
- Vísceras expuestas.
- Uretrorragia,
- Edema de escroto (signo indirecto)

Cuarta potencia del radio: Cuando una pelvis se abre es como un recipiente que recibe 4 veces más de lo que puede contener.
Cuando la cierro a la pelvis con cualquier maniobra se revierte.

MECANISMOS DE FRACTURA DE PELVIS

- Fractura por rotación externa: los ligamentos del complejo posterior (sacroiliacos) permanecen sanos, el
desplazamiento en el plano vertical es imposible. Lo primero en romperse es la sínfisis pubiana, los estabilizadores
rotacionales y los verticales. La compresión es de anterior a posterior o posterior a anterior.
- Fractura por compresión lateral: la estabilidad de la pelvis se mantiene por el piso de la pelvis, el ligamento
sacrotuberoso y sacroespinoso, no existe inestabilidad vertical. Impactos de alta energía con inestabilidad tipo B/C.
Ejemplo: se cayó de un árbol de costado.
- Fractura por cizallamiento: fuerza anteroposterior, rompe la hemipelvis. No se abrió, no se comprimió, sino que un
fragmento subió para arriba.
 Clasificación de Tile

TRATAMIENTO
Objetivo: estabilizar la pelvis = estabilizar al paciente.
- Incruento: tracción y reposo en cama (pacientes Tile A haces reposo en cama 30 días o traccion, al mes caminan)
- Cruento: estabilización externa / reducción abierta y fijación interna (Tile B y C reducción en guardia y quirófano en
segundo tiempo, es decir: primero tutores externos y después fijas con placa y tornillos).
Según tipo de lesiones
- Lesiones tipo A (anillo estable): no requiere estabilización. Reposo 30 días, a veces se hace una tracción.
- Lesiones tipo B: (inestabilidad rotacional, estabilidad posterior y verticalmente estable) la estabilización del anillo
pelviano anterior: QX
- Lesiones tipo C (inestabilidad anterior y posterior): estabilización combinada anterior y posterior vía QX
Tipo B y C se debe hacer en guardia una fijación y un segundo tiempo quirúrgico.

Causas de hemorragia:
- Externa: Herida abierta
- Interna: Tórax, huesos largos, abdominal, retroperitoneal
Hemorragia pélvica: 90% por sangrado por vasos de baja presión (plexos venosos presacros, perivesical y hueso).
Sangrado arterial: arteria glútea superior, pudenda interna y las arterias sacras. Paciente con fractura de pelvis que se le colocó
un tutor y sigue inestable posiblemente es un sangrado arterial. Ya que con cerrar la pelvis automáticamente deja de sangrar salvo
que sea de origen arterial. Considerar coagulopatías: Asociada a hipotermia, acidosis e hipocalemia, por consumo de AAS, ACO,
etc.
Control de hemorragias ante paciente de alta energía y politrauma
- Contención pelviana (te permite estabilizar al paciente 2/3 hs o más hasta que lo podes meter en quirófano)
- Vendaje con sábanas (guardia): Lo coloco decúbito dorsal y paso una sábana por debajo, se hace centro en
los trocánter mayor y hacemos un nudo de fijación. O uno tira de un lado, el otro del otro y si tengo pinzas
Kocher fijo a cada lado.
- Férulas pelvianas
- Tutores externos: tratamiento inicial del shock hasta osteosíntesis con placa y tornillos.
- Fijador externo- C clamp: Mejor estabilización posterior y permite el acceso abdominal. Contra: $$. Se
combina con el packing
- Angiografía
- Laparotomía
- Packing pélvico
Fracturas expuestas de pelvis: Control de la hemorragia, irrigación y desbridamiento de las heridas, colostomía alta inmediata
en las lesiones que comprometen el periné y el recto, reparación temprana de las lesiones de vaginal

Conclusiones: la estabilidad del anillo pelviano depende de la integridad de los ligamentos y partes blandas. Las estructuras
ligamentarias posteriores son las más importantes en la estabilidad.
 Fractura del extremo proximal del fémur

Superficies articulares: acetabulo y cavidad cotiloidea (media esfera hueca), labrum acetabular (aumento de la superficie
articular), cabeza del fémur (2 ⁄ 3 de una esfera).

Clínica de las fracturas de cadera:

- Dolor
- Impotencia funcional
- Acortamiento y rotación externa
- Tumefacción y equimosis local

Diagnostico por imagenes:

1. RX de ambas caderas fyp
2. TAC/RMN/centellografía ayudan a diagnosticar lesiones ocultas o con mínimo
desplazamiento, fracturas del cuello impactadas (menos perceptibles) y en
planificacion quirurgica (TAC)

Clasificacion anatomica de las fracturas de cadera

- Pertrocantérica
- Basicervical (base del macizo trocantéreo o subtrocantericas) fracturas laterales
propiamente dichas.

Clasificación de Tronzo
1. Tipo 1: incompleta
2. Tipo 2: completa sin desplazamiento
3. Tipo 3: con varios fragmentos, compromete
trocánter mayor o menor
4. Tipo 4: trazo invertido que no compromete el
trocánter menor
5. Tipo 5: trazo subtrocanterico

Clasificación de Evans
1. Tipo 1
- A: sin desplazamiento
- B: con desplazamiento
2. Tipo 2:
- A: compromete trocánter mayor
- B: compromete trocánter menor
 3. Tipo 3: fractura a 3 fragmentos, compromete generalmente tanto trocánter mayor como menor

TRATAMIENTO
Tratamiento conservador: raro que se utilice, como paliativo en pacientes inestables con alto riesgo anestésico/quirúrgico.
- Tracción esquelética: para alivio del dolor y alineación de la fractura en tiempos quirurgicos muy demorados

Para definir la conducta quirúrgica hay que evaluar la estabilidad

Criterios de inestabilidad: si o si deben tratarse con el gold standard (enclavado endomedular)
- Conminución posteromedial o compromiso del trocánter menor: en la rx se ve el trocánter menor aislado
- Trazo oblicuo inverso
- Conminución de la pared lateral (la flecha marca un trazo poco perceptible, en general en estas fracturas es mejor
solicitar también una TAC para poder elegir bien el implante.
- Extensión subtrocantérea: por debajo del trocánter menor

Las fracturas laterales estables se pueden tratar con implante DHS o enclavado endomedular (EEM)

COMPLICACIONES
- Consolidación viciosa
- Perdida de fijacion (mala calidad ósea o implante inadecuado)
- Deformidad por mala rotación
- Infección

FRACTURAS SUBTROCANTERICAS
Mecanismo de lesión
- Baja energía: pacientes ancianos que sufren caídas de su propia
altura
- Alta energia: jóvenes que sufren accidentes de tránsito, heridas por
arma de fuego o caída de altura
- Fracturas patológicas (tumores óseos, MTS)

Mecánica y fuerzas:
- Es una zona de transición entre hueso metafisario esponjoso a hueso diafisario cortical
- Hay fuerzas musculares deformantes: flexión del fragmento por tracción del iliopsoas, rotación externa del fragmento
proximal por la tracción de los músculos pelvitrocantéreos, y acortamiento por la tracción del cuádriceps.
- La carga excéntrica de la cabeza genera distintas fuerzas en la diáfisis: compresión en la cortical medial y tensión en la
cortical lateral.
Clínica
- Dolor
- Tumefacción
- Impotencia funcional
 - Acortamiento y rotación externa
- Inestabilidad HD
- Evaluación de lesiones asociadas en mecanismo de alta energía (posible lesión vascular)

Diagnostico por imagenes

- RX ambas caderas frente
- RX fyp panorámica fémur
- RMN/centellograma/TAC para planificar la cirugía

Clasificación de Fielding
1. Tipo 1: compromete trocánter menor
2. Tipo 2: 2,5 a 5cm por debajo del trocánter menor
3. Tipo 3: 5 a 7,5 cm por debajo del trocánter menor
Permite inferir hasta qué altura debe ser colocado el implante

COMPLICACIONES
1. Retardo en consolidación
2. Pseudoartrosis
3. Fatiga de material
4. Consolidación viciosa
5. Infección

TRATAMIENTO
Tratamiento conservador: sólo en pacientes con alto riesgo, a modo paliativo: tracción esquelética 6/8 semanas, yeso
pelvipédico.
Tratamiento quirúrgico:
- Clavo placa DHS/DCS
- Clavo cefalomedular (gold standard)

Fig 1: clavos endomedulares elásticos, se usan en pediatría. Fig 2: placa DHS. Fig 3: clavo cefalomedular. Fig 4: DCS

Fracturas mediales de cadera

- Fracturas intracapsulares que pueden ser subcapital o transcervicales

Clasificación de Garden
- tipo I: incompleta o impactada (engranada)
- tipo II: completa sin desplazamiento
- tipo III: completa con desplazamiento <50%
 - tipo IV: completa con desplazamiento >50%

Clasificación de Pauwels (según angulación del trazo, ayuda a elegir el implante)

Dato falopa: las fracturas tipo III los tornillos deben ingresar a la altura del trocánter mayor y más perpendicular al trazo de fractura
(y no paralelo al eje del cuello quirúrgico)

TRATAMIENTO: quirúrgico
Osteosíntesis con tornillos canulados o placa DHS,
combinaciones entre tornillos y placa de sostén

Zonas de Cleveland (me indican estabilidad)

- anterior (147) y superior (123) son los más inestables
- 5 es el cuadrante más estable
- inferior (789) o posterior (369) no es lo ideal pero puede
quedar

.TRATAMIENTO
- Pacientes mayores con fracturas desplazadas pero lucidos, con beg, deambulación extradomiciliaria: artroplastia total
de cadera (ATC) cementada, no cementada (fijación con tornillos o superficie más rugosa que se integra mejor al
hueso, útil en pacientes con buenas corticales) o híbrida (pacientes con no tan buena cortical ósea). Fig 1: ATC híbrida
con cemento y tornillos.
- Pacientes mayores de 80 años con fracturas desplazadas pero meg, deambulación intradomiciliaria, lucidez parcial:
artroplastia parcial/hemiartroplastia (solo se trabaja en el fémur, no se fija al acetábulo, pero va cementada) fig 2 y 3.
- Paciente mayor de 80 años pero con muy mal estado general, postrados, vigil, demente severo: cirugia de Girdlestone
(reseccion de la cabeza femoral) fig 4.
 Fracturas del platillo tibial

Generalidades

- Más frecuente en hombres 2:1 mujeres

- Sumatoria de fuerzas (carga axial, varo/valgo, flexoextensión )
- Es más frecuente la afectación del platillo externo (55/75%)
- El platillo interno es de mayor tamaño, tiene cartílago de aprox 3mm y es cóncavo. El platillo externo es de menor
tamaño, el cartílago hialino es de aprox 4 mm y es de forma convexa.

Clínica
- Dolor espontáneo de gran intensidad cuando se moviliza la rodilla, la bipedestación es imposible
- Rodilla globulosa, borramiento de relieves óseos por hemartrosis, traumatismo de partes blandas
- Desviación angular (más frecuente en valgo), posible acortamiento en fracturas bicondileas
- Palpación muy dolorosa, tanto en lado afecto como opuesto por lesión capsuloligamentosa
- Exploración neurovascular: n. ciático poplíteo externo y a. poplítea. Puede ser necesario recurrir a doppler o
arteriografía (+ frecuente en tipos IV, V y VI)

Diagnóstico
- RX anteroposterior, lateral y en ocasiones oblicua (45) hace el diagnóstico
- TAC para planificar cirugía
- RMN para ver microtraumatismos o lesiones asociadas (meniscos, ligamentos, etc)

Clasificaciones (son 4, porque con 1 no alcanza)

1. SCHATZKER (1979)
- Más utilizada y conocida
- Clasificación radiológica
- Tipo 1: trazo simple en platillo externo
- Tipo 2: trazo simple en PE + hundimiento
- Tipo 3: hundimiento puro
- Tipo 4: compromiso del PI
- Tipo 5: compromiso de ambos platillos
- Tipo 6: compromiso de ambos platillos + disociación metafisodiafisaria
 2. AO (1987)
3. LUO y cols (2010)
4. KFURI & SCHATZKER (2018)

TRATAMIENTO

- Indicaciones quirúrgicas absolutas: fractura expuesta, síndrome compartimental asociado, lesión

vascular/neurológica asociada, hundimiento >5mm o diastasis >3mm.
- Objetivos: estabilidad articular, congruencia articular, movilización indolora
- Se pueden usar tornillos canulados, placas anatómicas (placa en T para lado interno o en L invertida para lado
externo), preferibles en mala calidad ósea.
1. Tipo 1 (fractura en cuña): por mecanismo de valgo y cizallamiento, generalmente en pacientes jóvenes. Se requiere
compresión y fijación interna: tornillos canulados o placa el L invertida + tornillos si tiene desplazamiento.

2. Tipo 2 (cuña + hundimiento): por valgo y cizallamiento, generalmente en pacientes mayores de 50 años con
osteoporosis. Depresión significativa (>4mm) es indicación absoluta de cirugía. Tratamiento: reducción quirúrgica e
injerto óseo para rellenar el espacio.

3. Tipo 3 (depresión pura): se dan por carga axial pura en pacientes de 55-60 años con osteoporosis. Es la más
frecuente y tiene el mejor pronóstico. Teóricamente no requiere placa (cortical está sana), pero se evalúa en el
 momento de la cirugía para quedarse seguro de que la estabilidad sea adecuada. El abordaje puede ser meramente
percutáneo si no se utiliza placa.

4. Tipo 4 (fractura de meseta tibial medial): alta energía y peor pronóstico. Se asocian a la lesión de los ligamentos
cruzados, colateral lateral o vasos poplíteos. En las desplazadas evaluar reparación ligamentaria diferida. Se utilizan
placas anatómicas en T.

5. Tipo 5 (bicondílea): pronóstico según compromiso articular, da inestabilidad varo/valgo. No se puede usar solo
tornillos, se usa doble abordaje con doble placa anatómica (previa fijación transitoria).

6. Tipo 6 (disociación metafisodiafisaria): las más complejas, de alta energía y asociadas a lesiones ligamentarias. Se
utiliza doble placa anatómica o placas rectas diafisarias o placas de tibia proximal largas..
CLASIFICACIÓN DE LUO & cols (2010)
- Da más relevancia a la cara posterior de los platillos tibiales, dividiendo a la tibia en 3 columnas:

CLASIFICACIÓN DE KFURI & SCHATZKER (2018)

- Schatzker + complemento tomográfico
- Divide la meseta tibial en anterior/posterior, medial/lateral y 4 cuadrantes. Según donde se localice el trazo, clasifica
en los Schatzker clásicos pero agrega los sufijos AL, AM, PL, PM según se localice en cada cuadrante.

Fracturas diafisarias de tibia

- Fracturas frecuentes por su localización
- Son más frecuentes las fracturas expuestas (cara
anteromedial de la tibia no se encuentra recubierta por
planos musculares)
- Pobre irrigación sanguínea
- Se asocia frecuentemente a síndrome compartimental,
lesiones nerviosas o vasculares
- La mayoría son de resolución quirúrgica
Mecanismo: el mecanismo puede ser de alta energía (accidentes
de tránsito) o asociadas a deportes (baja energía)

Exámenes complementarios: rx fyp suele ser suficiente, no suele

requerirse TAC.

Clasificaciones:
- AO (4, 2…)
- Alta o baja energía (Hoaglund y States)
- Estables o inestables
 - Abiertas o cerradas

Objetivos del tratamiento:

- Angulación varo/valgo <5°
- Angulación AP <10°
- Rotación <10°
- Acortamiento <15mm

Factores pronósticos dependen de

- Desplazamiento inicial
- Grado de conminución
- Presencia de infección
- Lesión de partes blandas

TRATAMIENTO:
- Yesos
- Fijación interna con placas y tornillos
- Fijación externa con tutor
- EEM (gold standard)

1. Yesos: 14/15 semanas, el paciente debe ser colaborador. No se utiliza mucho, casi todas se reducen quirúrgicamente.
Si se usa es yeso largo, después yeso sarmiento y después yeso corto. Tiene bajo grado de pseudoartrosis, genera
mucha rigidez del MI.
2. RAFI con placas y tornillos: permite la movilidad temprana, mantiene la alineación y longitud. Se pueden colocar
placas mediante técnicas mínimamente invasivas (a cielo cerrado, con guía radiológica).
3. Fijación externa: en fracturas expuestas, da estabilidad transitoria. También en pacientes con pérdida ósea,
quemaduras graves o zonas muy contaminadas, politrauma con necesidad de reducción de pérdida sanguínea,
complicadas con síndrome compartimental, etc. Actualmente son transitorias, pero se utilizaban como método
definitivo. Debe ser tan simple como sea posible, con libre acceso a heridas. Complicaciones: infección del Schanz
(tornillo), consolidación viciosa, pseudoartrosis, aflojamiento.
Técnica: primero se colocan los tornillos más lejanos al foco de fractura, acercándonos cada vez más. Ojo: demasiada rigidez
puede retrasar el tiempo de consolidación.
4. EEM: de elección en la mayoría de las cerradas y abiertas tipo I, II y III. NO en pacientes con fisis abierta,
deformidades anatómicas, lesión en sitio de entrada ni expuestas tipo III. Los clavos pueden ser fresados o no,
acerrojados o no, elásticos (más en pediatría) o rígidos, canulados o macizos.

Fracturas de calcáneo
Generalidades
- Hueso del tarso más frecuentemente afectado (2do el astrágalo)
- Edad media 40 años, hombres 87%
- Trauma: tiempo libre 75%, trabajo 15% (caidas 45%)
- Fracturas expuestas son poco frecuentes (3%)
- Lesiones asociadas en un 30%

Recuerdo anatómico:
- CARA MEDIAL: cara articular para el astrágalo, tuberosidad mayor hacia posterior para insercion del tendon de
Aquiles, surco medial para el tendón del flexor largo de los dedos, sustentaculum tali (inserción del ligamento
deltoideo). Hacia anterior cara articular para el cuboides.
- CARA LATERAL: surco para el tendón del peroneo largo.
- CARA SUPERIOR: hacia posterior la tuberosidad mayor, carillas articulares anterior media y posterior con el astrágalo
y el surco calcáneo.
Fibras trabeculares del calcáneo:
- fibras de tensión
- fibras de compresión
- triángulo crucial (triángulo macizo donde no se ven trabéculas en la rx) soporta la mayor carga sobre el calcáneo, es
la porción más fuerte.

Examen físico
Son fracturas que producen mucho edema plantar e inframaleolar, equimosis plantar precoz, aumento del diámetro
del talón y dolor a la palpación plantar. Producen impotencia funcional completa.

Fisiopatología
- Mecanismo indirecto por avulsión (flexión dorsal y avulsión del tendón de aquiles)
- Mecanismo directo por compresión axial (flexión plantar, impacta astrágalo sobre calcáneo)

Radiología:
- Se solicita una proyección lateral para ver:
- Afectación articular
- Hundimiento de fragmentos
- Número de fragmentos
- Relaciones
- Ángulos
- Ángulo de Gissane (VN entre 100-130 grados, si está alterado nos habla de un ensanchamiento del
calcáneo)
 - Angulo de Boheler (VN entre 20-40 grados, una alteración de este ángulo habla de un aplanamiento
del calcáneo)
- También se solicita una proyección axial [proyección axial de Harris]
- Desplazamiento de la tuberosidad
- Trazos axiales
- Situación de la cortical externa y canal de los peroneos

TAC helicoidal (se requiere para la clasificación)

Imágenes coronales para ver afectación articular posterior
Images axiales para ver afectación articular calcáneo-cuboidea, ensanchamiento del calcáneo, carillas anterior y media

Clasificación de ESSEX-LOPRESTI (1952) basada en rx

Tiene poca utilidad clínica, es únicamente descriptiva - está casi en desuso
- Intraarticulares (70-75%)
a) En lengüeta
b) Con depresión articular
i) Sin desplazamiento
ii) Con desplazamiento
iii) Fractura de apófisis menor
iv) Fractura conminuta
- Extraarticulares (25-30%)
a) Fractura de tuberosidad
i) En pico
ii) Avulsiva
iii) Vertical
b) Fractura que afectan articulación calcáneo-cuboidea

Clasificación de SANDERS (basada en cortes coronales de TAC) 1992

Corte que pasa por ambos maléolos, mide el número de fragmentos. Es
útil como pronóstico y para planificación prequirúrgica.
- Tipo I: no desplazadas
- Tipo II: dos fragmentos
a) trazo lateral
b) trazo central
c) trazo medial
- Tipo III: tres fragmentos
- ab) trazo lateral y central
- ac) lateral y medial
- bc) central y medial
 - Tipo IV: cuatro fragmentos

TRATAMIENTO
- Sanders tipo 1: tratamiento conservador, inmovilización 8 semanas (yeso, bota walker, valva de yeso) 8-12 semanas
con carga parcial, profilaxis antitrombótica. Reposo, miembro elevado, vendaje compresivo. Hielo, AINES.
Movilización precoz y plantillas para distribución de cargas para evitar pie plano.
- Anteriormente se hacían reducciones, actualmente ya no se utilizan porque no se vio beneficio y puede
lesionar aún más y lesionando partes blandas
- También se utilizaba el yeso de Graffin: yeso con retropie descubierto para que haga de apoyo.
- Sanders tipo 2-3: RAFI (reducción abierta + fijación interna)
- Sanders tipo 4: RAFI o artrodesis subastragalina primaria

Tratamiento quirúrgico
- Reducción cerrada + fijación percutánea: requieren mucha experiencia
- RAFI
- Objetivos: restaurar congruencia articular, altura del talón (Boehler) y mantener anchura, evitando la
compresión de los canales
- Abordaje: lateral retromaleolar en L para evitar el nervio safeno peroneo [vía de Grammont]
- El material se elige en base a donde se encuentra la lesión, la placa más utilizada es la placa landa
- Primero se reduce la cara articular buscando la desimpactación. Se fija por medio de un tornillo o placa y se
realiza un injerto para el relleno de la conminación.
- Artrodesis primaria en fracturas conminuta, se puede hacer percutánea o abierta
- Artrodesis subastragalina
- Triple artrodesis

COMPLICACIONES
- Artrosis postraumática
- Consolidación viciosa
- Acortamiento del aquiles y pie plano
- Atrapamiento de los peroneos
- Lesión de almohadilla plantar del talón
- Derivadas de la intervención quirúrgica como las infecciones

Fractura de tobillo
Articulación sinovial troclear entre los extremos inferiores de la tibia y el peroné con la superficie superior del
astrágalo. Los maléolos tibial y peroneo crean una cavidad profunda (mortaja) que articula con la tróclea astragalina.Cubierta
por cartílago hialino. La cápsula articular es más delgada por delante y por detrás, reforzada a ambos lados por ligamentos
colaterales tanto medial como lateral.
Ligamentos de la articulación del tobillo
Ligamento lateral externo: 3 componentes:
- Ligamento peroneoastragalino anterior y posterior
- Ligamento peroneo calcáneo
Ligamento interno o ligamento deltoideo:
- Ligamento tibioastragalino anterior y posterior
- Ligamento tibio calcáneo
- Ligamento tibioescafoideo

Sindesmosis tibioperonea (articulación tibioperonea distal):

- Ligamento tibioperoneo distal anterior (tubérculo de Chaput-tibia) y posterior
(triangulo de Volkman-peroné)
- Ligamento tibioperoneo transverso inferior
- Ligamento interóseo

Las diáfisis tibioperoneas se encuentran articuladas entre sí mediante la membrana

interósea

MOVIMIENTOS:

- Flexión: flexión plantar (20°). Músculos: soleo y gemelos, tibial

posterior, flexor largo del primer dedo, flexor largo del primer dedo,
flexor largo común de los dedos, peroneos laterales largo y corto.
- Extensión: flexión dorsal (50°) Músculos: tibial anterior, extensor
común de los dedos, peroneo anterior, extensor largo del primer
dedo.
- Inversión: flexión plantar, supinación y rotación interna
- Eversión: flexión dorsal, pronación, rotación externa

FRACTURA DE TOBILLO

Fractura que involucra uno, dos o incluso los 3 huesos que conforman la articulación
del tobillo

- 2° fractura articular en frecuencia, después de las fracturas de muñeca.

- Principalmente producida por traumatismos indirectos de baja energía
- Traumatismos durante prácticas deportivas o caídas en terrenos de superficie irregular,
accidentes automovilísticos y lesiones por armas de fuego

Unimaleolares: 66% Bimaleolares: 25%, Trimaleolares: 7%, Abiertas/expuestas: 2%

CLASIFICACIÓN:
- Según mecanismo lesional: LAUGE-HANSEN
- Según localización y aspecto de la fractura del peroné: DANIS-WEBER
- Clasificación AO: subdivide los 3 tipos de Danis-Weber según las lesiones mediales asociadas

Clasificación de Lauge-hansen:
Tiene en cuenta el mecanismo de la lesión y los asocia con patrones de fractura. El primer término indica la posición
del pie en el momento de la lesión y el segundo término indica la dirección de la fuerza deformante.
5 tipos:
1. SUPINACIÓN – ADUCCIÓN
2. SUPINACIÓN – EVERSIÓN ( MÁS FRECUENTE)
3. PRONACIÓN – ABDUCCIÓN
4. PRONACIÓN – EVERSIÓN
5. PRONACIÓN – DORSIFLEXIÓN

1. Supinación - Aducción
- Fractura transversal por avulsión del peroné por debajo del nivel de la
sindesmosis, con rotura de los ligamentos colaterales laterales.
Dependiendo la intensidad puede producir sólo rotura
ligamentaria/avulsión, o -si la fuerza es más grande- produce una:
- Fractura vertical del maléolo medial (el astrágalo impacta contra el
maléolo medial, según la fuerza de la lesión)
No siempre se producen todas las lesiones, depende de la intensidad de la
fuerza.

2. Supinación – Eversión
- Puede ir desde una ruptura del ligamento tibioperoneo anterior
- Fractura oblicua espiroidea del peroné distal (porque la fuerza va a ser con rotación, es transindesmal)
- Si aumenta la intensidad puede producirse la rotura del ligamento tibioperoneo posterior o fractura avulsiva del
maléolo posterior
- Con mayor intensidad se produce la fractura del maléolo medial o rotura del ligamento deltoideo

3. Pronación - Abducción (contrario a la pronación - eversión)

- Fractura transversal del maléolo medial o rotura del ligamento deltoideo
- Rotura de los ligamentos de la sindesmosis o fractura por avulsión de sus inserciones
- Fractura oblicua corta de trazo horizontal del peroné por encima del nivel de la sindesmosis (lesión suprasindesmal)
 4. Pronación – Eversión
- Fractura transversal del maléolo medial o rotura del ligamento deltoideo
- Rotura del ligamento tibioperoneo anterior
- Fractura oblicua corta del peroné por encima de la articulación
- Rotura del ligamento tibioperoneo posterior o fractura por avulsión del borde posterolateral de la tibia

5. Pronación (suprasindesmal del peroné) - Dorsiflexión

- Fractura del maléolo medial
- Fractura del margen anterior de la tibia
- Fractura supramaleolar del peroné
- Fractura transversal de la superficie posterior de la tibia

Tip: todas las fracturas que involucran mecanismos de pronación son suprasindesmales de peroné.

Clasificación de Danis – Weber: tiene en cuenta la relación con la

sindesmosis tibioperonea
Pueden ser:
- A: Infrasindesmal/Infraligamentaria
- B: Transindesmal/Interligamentaria
- C: Suprasindesmal/Supraligamentaria

A. Infrasindesmal o Tipo A
- A1: fractura transversa aislada del maléolo peroneo
- A2: asociada a fractura del maléolo tibial
- A3: asociada a fractura posteromedial de tibia (maléolo posterior)
- El maléolo medial puede estar intacto
- Mecanismo: inversión
B. Transindesmal o tipo B
- B1: fractura oblicua o espiroidea de peroné aislada
- B2: asociada a fractura del maléolo tibial o ruptura del ligamento deltoideo
- B3: asociado a fractura del maléolo tibial más posteromedial de la tibia
- Mecanismo: eversión
C. Suprasindesmal o tipo C (fractura de peroné por encima de la sindesmosis)
- C1: fractura diafisaria simple de peroné
- C2: fractura compleja conminuta de peroné
- C3: fractura de extremo proximal de peroné (Maisonneuve)
- Mecanismo: abducción - rotación

Clasificacion AO - Número 44 + clasificación de Danis-Weber

Tipo A: fractura del peroné por debajo de la sindesmosis (INFRASINDESMAL)
- A1 – AISLADA
- A2 – CON FRACTURA DE MALEOLO MEDIAL
- A3 – CON FRACTURA POSTEROMEDIAL
Tipo B: fractura del peroné a nivel de la sindesmosis (TRANSINDESMAL)
- B1 – AISLADA
 - B2 – CON LESIÓN MEDIAL (DEL MALÉOLO O LIGAMENTO)
- B3 – CON LESIÓN MEDIAL Y FRACTURA POSTEROLATERAL DE LA TIBIA
Tipo C: fractura del peroné por encima de la sindesmosis (suprasindesmal)
- C1: FRACTURA DIAFISARIA SIMPLE DE PERONÉ
- C2: FRACTURA DIAFISARIA COMPLEJA DE PERONÉ
- C3: FRACTURA PROXIMAL DE PERONÉ

Clínica
- Dolor intenso
- Descarga antálgica
- Tumefacción variable, deformidad
- Impotencia funcional
- Equimosis, flictenas

Diagnóstico:
- Examen físico: Valoración de pulso pedio, tibial posterior, relleno capilar, temperatura de la extremidad y sensibilidad
distal
- Radiografías: AP, perfil y proyección de mortaja (anteroposterior con 15-20° de rotación interna). Se debe evaluar
superposición tibioperonea; espacio claro tibio-peroneo; ángulo talo-crural
- RX CON PRUEBAS FORZADAS DE INVERSIÓN Y EVERSIÓN: Para evaluar compromiso ligamentario.
- Cuando el ligamento deltoideo (ligamento medial) presenta una rotura completa con rotura de las
sindesmosis de la articulación tibioperonea o una fractura del maléolo lateral el astrágalo se desplaza
lateralmente con la tensión en eversión.
- Cuando los ligamentos laterales están totalmente rotos, el astrágalo se inclinara con una tensión en
inversión.
 Fig 1. El espacio intraarticular medial es más amplio que en el resto, lo que nos habla de una inestabilidad medial por lesión del
ligamento deltoideo. Fig 2. Apertura lateral mayor, por astrágalo desplazado, que indica lesión del ligamento lateral o medial.

PRUEBA DEL CAJÓN ANTERIOR: Indica rotura del ligamento peroneoastragalino anterior

Para evaluar lesiones de la sindesmosis:

Referencias a tener en cuenta en una RX AP de tobillo:

 - Superposición tibioperonea (BC): Superposición menor a 10 mm indica lesión de la sindesmosis
- Espacio o claro tibio-peroneo (EF): Valor normal: 5-6 mm
- Ángulo talocrural: Refleja las diferencias de longitudes del maléolo externo y medial
- Primera línea paralela al plafón articular de la tibia
- Segunda línea que pasa entre el entre extremo distal del maléolo medial a
extremo medial del maléolo lateral
- Valor normal: 8-15°. Valor menor indica acortamiento del peroné.
- Espacio articular tibio-astragalino (espacio articular medial) debe conservar su ancho en
toda su longitud (mayor a 4 mm es patológico)
- Líneas de tibia y astrágalo deben ser paralelas entre sí
- Línea de superficie tibial se debe continuar con la línea del maléolo lateral sin escalones

Radiografías con Estrés: AP y Perfil

- Útil para constatar lesiones ligamentarias
- Bajo anestesia local, regional o general para que el paciente no tenga dolor
- Comparar con la contralateral

TAC: método complementario en caso de fracturas conminutas, de compresión o compromiso de superficie articular

RNM: en duda diagnóstica o en paciente con politraumatismo

TRATAMIENTO
Incruento
Indicada en
- Fracturas estables
- Sin desplazamientos
- Sindesmosis intacta
- Fracturas desplazadas en las que se consigue reducción anatómica estable
- Fractura por avulsión del maléolo interno
- Contraindicación de tratamiento quirúrgico
a. Bota corta de yeso con pie en 90° durante 4 a 6 semanas. Descarga hasta signos de consolidación en controles
radiográficos
b. Se puede hacer reducción cerrada por mecanismo inverso al que produjo la lesión. Criterios de reducción:
ACEPTABLE: desplazamiento < o = a 0,5 mm e inclinación < o = a 0,5 mm del astrágalo
INACEPTABLE: desplazamiento > o = a 2mm o inclinación > o = a 1mm del astrágalo. En estos casos se mejora la reducción
con el yeso o cambia la indicación a tratamiento quirúrgico.

Tratamiento quirúrgico
Indicada en
- Fracaso de la reducción cerrada
- Fracturas desplazadas
- Fracturas inestables
- Diastasis tibioperonea
- Fracturas maleolares internas desplazadas
- Fracturas abiertas
- Acortamiento del peroné
- Afectación de la sindesmosis

Posición:

- Posición supina con realce glúteo: de una ligera rotación interna

- Posición lateral: para abordajes posteriores, permite trabajar ambos maléolos
- Posición supina, figura de cuatro: permite trabajar porción medial y posterior en dos tiempos distintos.

Vías de abordaje:
 - Para región lateral: abordaje externo, incisión paralela al eje del peroné
- Para región medial: incisión a nivel del maléolo medial, en el extremo distal vira hacia anterior para visualizar axila
del maléolo medial.

Fijación de maléolo medial

- Tornillos de 4 mm de esponjosa
- SAAT (sistema absorbe tracción, en caso de hueso
osteoporótico)
a. Fracturas transversales
- Tornillo maleolar con clavija para evitar rotaciones (fig 1)
- En caso de hueso osteoporotico SAAT (fig 2)
b. Fractura vertical: tornillo de compresión paralelos a la
articulación/perpendiculares al trazo (fig 3)

Fijación de maléolo posterior:

- Generalmente reducen por ligamentotaxis al realizar dorsiflexión del tobillo o al reducir el maléolo lateral
- Tornillos de compresión

Fijación de maléolo externo

- Placa de tercio de tubo con tornillos de cortical y esponjosa de 3.5
- Tornillo maleolar de 4,5 de manera compresiva
- SAAT (sistema absorbe tracción, en caso de hueso osteoporotico)
a. Fracturas transversales (avulsión)
- Colocar 1 tornillo maleolar de 4,5, 2 clavijas de kirschner con alambre a tensión (d)
b. Fracturas oblicuas largas
- 2 o 3 tornillos de compresión de anterior a posterior, perpendiculares al trazado (b, c)
c. Fracturas oblicuas suprasindesmales
- Placa con tornillos (a) o dispositivos endomedulares si la fractura es muy larga, el hueso es muy osteoporotico o hay
compromiso de partes blandas.
 d. Fijación transindesmal:
- Signos radiográficos:
- Ensanchamiento del espacio interno > 4 mm
- Espacio tibio-peroneo > 5 mm
- Tornillos de posición (mantienen la sindesmosis en posición de reducción)
- Tornillo de cortical de 3.5 mm o 4.5 mm (debe tomar como mínimo 3 corticales)

Maniobra/test de Cotton
Detección de la estabilidad de la Sindesmosis luego de la fijación.
Se ejerce tracción sobre el peroné con una pinza de hueso, la prueba de inestabilidad será positiva cuando el peroné
se mueva hacia lateral más de 1 cm. También se puede demostrar un incremento de la separación tibioperonea lo que
indicará una gran inestabilidad sindesmótica, por lo que hay que colocar un tornillo transindesmal.

Test de rotación externa (no dijo nada de esto)

Manejo postoperatorio

- Valva de yeso o Bota corta de yeso por 4 a 6 semanas dependiendo estabilidad de la osteosíntesis
- Se indica carga cuando se observan signos de consolidación en radiografías seriadas, por lo general carga completa a
las 12 semanas
- Si se coloca tornillo transindesmal se retira luego de 6 a 8 semanas

Complicaciones:

- Necrosis de piel
- Infecciones en zona de abordaje
- Pérdida de fijación
 - Retardo de consolidación
- Pseudoartrosis

Saber: clasificación AO, osteosíntesis con placa y tornillo es gold standard, ángulos en fractura de calcáneo, de astrágalo lo de la
osteonecrosis y alto riesgo de pseudoartrosis, la irrigación es de post-ant, si se fractura el cuello termina en osteonecrosis

Fractura de astrágalo
- 2° en frecuencia de fracturas del tarso
- 3-6% fracturas del pie
- 1% del total de las fracturas
- Cuerpo 50%, cuello 40%, cabeza 10% (más adelante dice cuello 50% y cuerpo 40%)
- 50% accidentes viales
- 13% fracturas expuestas
- Asociadas a fractura maleolar 44%, calcáneo 11-18%, metatarso 18%

El astrágalo transmite el peso de la mitad del cuerpo desde la tibia hasta el calcáneo y la parte anterior del pie. Su
superficie superior es la articulación del cuerpo que más peso soporta. Está casi totalmente recubierto de cartílago articular
(70%), tiene una pobre irrigación y no tiene inserciones musculares.

Importante tener en cuenta que tiene una irrigación deficiente debido a que el 60% de su superficie carece de afluencia vascular
porque presenta cartílago articular y no tiene inserciones musculares.

MECANISMO DE LESIÓN
- Dorsiflexión extrema. El cuello choca con la tibia. Si esta fuerza continúa se puede
producir la ruptura de ligamentos (interóseos y astrágalo peroneos).
- Asociado a fractura oblicua o vertical del maléolo medial en un 50%
- El cuerpo se desplaza hacia atrás y adentro
- Es rara la lesión neurovascular primaria
- Luxación de astrágalo: Lesión grave, por flexión plantar y rotación interna del pie

Clínica
- Dolor intenso en pie y tobillo con gran edema
 - Flictenas
- Impotencia funcional. Pie varo generalmente
- Hematoma plantar característico de este tipo de lesiones.
- Cuando se desplaza se borra el contorno normal del pie y es indispensable la reducción rápida para evitar la isquemia
- Fractura Hawkins III: Suelen lesionar las estructuras vasculonerviosas posteromediales (compromete mucho la
vascularización del astrágalo, con riesgo de osteonecrosis)
- Las lesiones grandes abiertas son muy graves y suelen tener mal pronóstico por su alto riesgo de infección

IMÁGENES
- RX de frente y perfil
- Frente de mortaja (15° rotación interna)
- RX oblicua pronadas 15° con inclinación del rayo 75° y equino máximo [proyección de Canale]: se usa para ver el
cuello del astrágalo
- TC (siempre) para ver adecuadamente la morfología de la fractura
- RMN (Valoración lesión osteocondral, hueso subcondral, NOA, sospecha de osteocondritis)

CLASIFICACIÓN
Fractura de cuello
- 50% del total
- Adultos jóvenes
- Se asocia en un 10% a fractura de calcáneo
- Se ve afectada la circulación de la cabeza del calcáneo sin afectar la vasculatura del pie
- Cuando se presenta fractura o luxación hay gran compromiso de casi toda la vasculatura del astrágalo
- Mecanismo: dorsiflexión máxima del pie (alta energía)
- Si se agrega inversión hay riesgo de luxación

Clasificación de HAWKINS
Basada en el riesgo de necrosis por lesión de los vasos, pérdida de relación con las articulaciones circundantes.
- Tipo I: Fractura vertical no desplazada. No suele complicarse con necrosis, un solo pedículo vascular afectado. El
tratamiento es incruento, bota corta de yeso por 3 meses en descarga. fig 1
- Tipo II: Fractura desplazada del cuello, con subluxación o luxación de la articulación subastragalina (URGENCIA).
Afecta vasos del cuello hacia el cuerpo y que penetran por el seno del tarso. Necrosis 42%. Tratamiento con
reducción quirúrgica + osteosíntesis con tornillos canulados cruzados para generar compresión. Abordaje anterior,
medial al tendón tibial anterior + 3 meses en descarga. fig 2

- Tipo III: Fractura desplazada del cuello con luxación o subluxación del cuerpo, tanto de la articulación tibioastragalina
y subastragalina (necrosis 90%) (URGENCIA no por daño primario de los elemento VN si no por compresión
secundaria). Tratamiento primero con reducción cerrada, tracción en equino y fijación con kirschner y luego reducción
abierta más osteosíntesis.
Maniobra para reducir luxación: una mano en el eje, la otra intenta manipular el cuerpo.

- Tipo IV: Fractura desplazada del cuello con luxación o subluxación de las
articulaciones astrágalo escafoidea, tibioastragalina y subastragalina. El
tratamiento es de URGENCIA, el % de necrosis es del 100%.. Primero reducción
cerrada, tracción en equino y fijación con kirschner y segundo reducción abierta
más osteosíntesis. Descarga condicionada a los 2-3m por evolución a necrosis.

Complicaciones
- Osteonecrosis
Tipo I y II: Riesgo mínimo
Tipo III: Casi inevitable
A las 6 u 8 semanas ya se puede sospechar observándose una imagen densa en la rx. Evaluar con TAC o centelleo. En el tipo
III, si se colapsa el cuerpo, este debe escindirse y se fusiona calcáneo con tibia.
- Artrosis temprana
- Consolidación viciosa
- Dolor
- Deformidad del retropié
- Infección partes blandas/sepsis

Fracturas del cuerpo

- Hasta el 40% del total
- Riesgo de necrosis (NOA) 20-25%

Tratamiento
- No desplazadas: Bota corta 6-8 semanas
- Desplazadas: Reducción + fijación interna (kirschner o
tornillos). Tratar de hacer una movilización precoz evitando la
carga (descarga).
Clasificación de Müller AO: Orden ascendente de la severidad
Fractura de cabeza
- Hasta el 10% del total (muy raras)
- NOA: Bajo riesgo (10%)
- Provoca incongruencia y artrosis de articulación astragaloescafoidea con
mucha molestia/dolor en la marcha
Mecanismo: Compresión longitudinal

Tratamiento:
- No desplazadas: Bota corta de yeso en descarga por 3 meses
- Desplazadas: RAFI tornillos de compresión/ RCFI
- Si genera dolor en la marcha se puede llegar a una artrodesis

Fracturas osteocondrales y apofisarias

Fracturas apofisarias
- Mecanismo: Dorsiflexión e inversión
- Tratamiento: No desplazadas yeso durante 6 semanas
Apófisis lateral
- Fracturas con grandes fragmentos desplazados > 1mm o de pequeños fragmentos > 2 mm: RAFI
- Fracturas multifragmentarias: Valorar exéresis de los fragmentos (cambios artríticos
Tubérculo posterior
- Mecanismo: Avulsión o compresión directa
- Tratamiento:
- Sin desplazamiento yeso.
- Desplazada: Exéresis
- Diferenciarla de la variante anatómica “os trigonum” que existe en el 50% de la población (es bilateral y
limitado por una línea regular osteocondensada

Fracturas osteocondrales
- Suelen aparecer en región anterolateral o posteromedial
en traumatismos agudos o tras microtraumatismos y esguinces
de tobillo repetidos
- Pueden pasar desapercibidos en la RX, por lo que se
elige la TAC y RMN
- Tratamiento: curetaje artroscópico
CLASIFICACION DE BERNDT-HARRY y modificada por Anderson
para fracturas osteocondrales

Sobre el tratamiento: (esto es hiperfino, pero bueno)

ABORDAJE:
- Anterolateral: en combinación con anteromedial para ganar mejor acceso a la fx de cuello desplazado. Se hace una
incisión siguiendo la línea del 4 MTT. Se divide el extensor corto de los dedos hasta exponer el cuello astragalino.
Generalmente las fx del lado lateral son simples (bajo tensión) y las del lado medial son conminutas (bajo
compresión)
- Anteromedial: desde MM hasta base del 1 MTT (cuidado con ramas deltoides que suministran ⅔ del cuerpo
astragalino)
- Osteotomía del maléolo medial (aumentar el abordaje)
FIJACIÓN: tornillos canulados no paralelos (convergentes o cruzados), placa o injerto óseo.
 Metatarsalgias:

Dolor a nivel de la cabeza del MTT, generalmente en la región plantar. Causa más frecuente de dolor de pie. Más frecuente
en mujeres por el uso de tacos.

Ciclos de la marcha:
- 1º Rocker: Punto de apoyo en talón
- 2º Rocker: planta del pie
- 3 Rocker: despegue, principal estadio de metatarsalgias

CLASIFICACIÓN
- Primarias: Originadas por anormalidades propias de la anatomía del paciente - Insuf 1º rayo , Flexión plantar del
MTT, MTT largo, protuberancia cabeza del MTT, pie equino , pie cavo
- Secundarias: Condiciones que aumentan la carga metatarsal en forma indirecta – Gota, AR, Artrosis MTTF, Neuroma
Morton, Enf Freiberg
- Iatrogénicas: cirugía HV fallida, Artrodesis MTTF fallida, osteotomía fallida

Biomecánica: 2 tipos
- De Apoyo: se dan en el 2º Rocker pie completamente apoyado
- De Propulsión: se dan en el 3º Rocker, talón despegado del piso, queratosis difusa

CLÍNICA
- Dolor región central plantar en el ante pie
- Hiperqueratosis plantar cabeza de MTT, puede producir lesiones dérmicas (prestar atención pie diabético)
- Dolor a la marcha
- Marcha inestable

EVALUACIÓN FÍSICA
- Ver tipo de pie: cavo, varo, valgo, neutro
- Queratosis
- Inestabilidad MTTF (Lesión placa plantar mayormente 2 dedo)
- Contractura o acortamiento de gemelos, soleo, cadena posterior
- Baropodometría: muestra puntos de apoyo

MÉTODOS COMPLEMENTARIOS
- RX con carga mono podálica: F longitud del MTT (fórmula de maestro), P declinación del MTT, O luxación MTTF
- RMN: Neuroma morton , edema óseo, lesión placa plantar
- TAC: Pseudoartrosis, lesiones osteocondrales
TRATAMIENTO
Conservador: Elongación gemelo-soleo cadena posterior (elongación durante 6
semanas aumenta la flexión dorsal, del tobillo
- Plantillas (oliva metatarsal)
- Calzado suela dura
- Disminuir carga
Quirúrgico:
- Cirugía de partes blandas
- Osteotomía metatarsales
- Condilectomia plantar (resección de condilomas de falange para evitar el
apoyo y aliviar el dolor, fig de la derecha)
TRATAMIENTO QX:
- Partes blandas:
- Liberación gastrocnemio – operación de Barouk
- Transferencia tendinosa (Girdlestone–Taylor)
- Reparación placa plantar
- Osteotomías metatarsales:
- Proximales
- Diafisarias
- Distales (weill, maceira)
- Percutáneas

Pie plano
- Es la disminución del ángulo de cualquier arco de la bóveda plantar. Los arcos se van conformando a partir de
los 4 años (hasta los 10)
- El hueso calcáneo sería el responsable: al experimentar una desviación de sus ejes por acción de los eversores,
se produce el descenso de su parte anterior y un movimiento de abducción que provoca el deslizamiento del
astrágalo hacia delante, abajo y medial.
- El astrágalo arrastra toda la fila ósea que constituye el arco longitudinal interno y provoca el descenso y
desaparición de dicho arco.

Clasificación:
- Plano flexible
- Plano rígido
 Fig 1. pie plano rígido. Fig 2. pie plano flexible

Al iniciar la marcha, el niño suele hacerlo separando las piernas para aumentar la base de sustentación y en
ligera rotación externa de caderas. El peso del cuerpo cae por dentro del pie, produciéndole una pronación del pie, con
caída del arco longitudinal. Con el tiempo, los pies se acercan y el aplanamiento del arco va desapareciendo
espontáneamente.

PP flexible PP rígido

- Controversial: hasta los cuatro años o más todo 1. Congénitas: cuya manifestación más significativa es el
es normal y nada se debe hacer, salvo un zapato pie plano rígido
adecuado. Por deformidad del escafoides, astrágalo verticalizado,
- Asintomático y mejora espontáneamente Coalición tarsal
- Arco en puntas de pies 2. Debidas a un traumatismo: Fracturas de calcáneo,
- 15-20 grados dorsiflexión Luxación del escafoides.
- Movilidad subastragalina completa 3. Por exceso de corrección quirúrgica del pie cavo
Examen físico

1. Poner al paciente en puntas de pie para ver si hay arco

2. Podoscopía
a. Pie plano de primer grado. Ampliación del apoyo externo de la bóveda plantar.
b. Pie plano de segundo grado. Contacto del borde interno
c. Pie plano de tercer grado. Desaparece la bóveda plantar.
d. Pie plano de cuarto grado. Pie en balancín.

Exámenes complementarios
1. Radiografías
- Solo si dolor o duda diagnóstica (rígido)
- Rx frente y perfil ambos pies con carga
- Rx salzsman, rx long-axis-view (eje largo tibia -calcáneo)

Rx de frente: se observa el ángulo astrágalo calcáneo, que nos ayuda a ver el valgo del retropié
puede estar dado por valgo del tobillo. En caso de duda tomar radiografías AP del tobillo con apoyo.

Fig 1. Astrágalo verticalizado, deberá ser distinguido del verdadero astrágalo vertical congénito (de ser necesario con una radiografía
lateral en flexión plantar máxima) Fig 2. Ángulo de bóveda

TRATAMIENTO
- PP flexible:
- Educación del calzado, vida útil, plantillas ortopédicas
- Tratamientos incruentos no alteran su evolución natural
- Utilidad sintomática: controvertido
- PP flexible con tendón de Aquiles corto
- La presión se concentra sobre la cabeza del astrágalo
 - Ejercicios de elongación de aquiles y si no responde: tratamiento quirúrgico (tenotomía del tendón de
aquiles)
- PP rígido:
- Solo las sintomáticas se tratan (dolor incapacitante), el 75% no causan dolor.
- Yesos u ortesis, si no responde cx

Luxofractura de Lisfranc
Lesión de la articulación tarsometatarsiana. Lo más frecuente
es el esguince de Lisfranc. La luxación es la entidad distintiva y suele
asociarse a fracturas de los metatarsianos.

Anatomía
- La articulación tarso metatarsiana formada por la base de los 5
MTT, las 3 cuñas (medial) y el cuboides (lateral)
- La estabilidad articular está dada por:
- Arquitectura ósea
- Ligamento de Lisfranc (de la base medial del 2º MTT
hasta la cara lateral de la 1ª cuña)

Mecanismo de lesión:
- Traumatismo en carga axial con el pie en flexión plantar: caída de caballo, bicicleta, moto, caída desde escalones
- Traumatismo por aplastamiento

Cuadro clínico:
Las luxaciones mayores son diagnosticadas fácilmente (evidente
edema en dorso y planta) pero las menores pasan inadvertidas con frecuencia
(20%) como por ejemplo en pacientes politraumatizados, en luxaciones que
reducen espontáneamente y lesiones imperceptibles (diagnóstico con
maniobras de estrés)
El paciente presenta:
- Dolor en parte media del pie
- Parestesias
- No puede soportar su peso corporal sobre su pie
- Deformidad del pie
 - Equimosis, tumefacción

Diagnóstico:
- Se solicita radiografías:
- Frente y Perfil
- Oblicua interna 30°
- Rx con stress
- TAC (para evaluar conminución)
- RMN (evaluó fx oculta, edema óseo, lesión lig lisfranc)
Es muy importante detectar signos indirectos de una lesión de Lisfranc como ser:
- Fracturas asociadas
- Relaciones de las bases de los MTT con las cuñas y el cuboides

RX frente de pie
● Cortical medial del 2º MTT debe estar alineada con la cara medial de la 2ª cuña
● Cortical medial del 4º MTT debe estar alineada con la cara medial del cuboides
● Línea que pasa tangencial al escafoides y 1ª cuña debe cortar al 1º MTT
- No debe existir incongruencia entre el 1ºMTT y 1ª Cuña
- Valorar luxación de la articulación escafocuneiforme
Clasificación:
Se utiliza una maniobra de stress: con una mano se sostiene el retropié y con otra el tarso tratando de hacer un stress
para producir una apertura de la articulación de lisfranc.

Buscar el signo de la mancha: avulsión del ligamento de

Lisfranc.

En la tomografía busco avulsiones del ligamento de Lisfranc

ATENCIÓN EN URGENCIA
Valorar posibilidad de Síndrome compartimental: urgencia Traumatológica
- Mayormente en lesiones por aplastamiento
- Clínica
- Edema marcado dorso del pie
- Dolor intenso
- Parestesias pérdida de sensibilidad y movilidad dedos
- Disminución del pulso pedio (palpable en espacio intermetatarsiano M1-M2)
- Tratamiento: Fasciotomía + descompresiva quirúrgicas de Urgencia
CLASIFICACIÓN:
- Hardclastle (desuso)
- EPTP (Especialista Pierna Tobillo y Pie)
1) Ocultas:
a) A Estables (RX con stress negativa)
b) B Inestables (RX con stress positiva) inestabilidad ligamentaria
2) Evidentes:
a) A simples
b) B conminutas
Subtipos:
1. Columna medial: 1º MTT + 1ª Cuña
2. Columna central: 2º y 3º MTT, 2º y 3º Cuña
3. 3 Columna lateral: 4º y 5º MTT

TRATAMIENTO:
Ocultas estables (A): “Esguince Lisfranc: TTO incruento
- Inmovilización: Bota Walker 4-5 semanas, primeras 2 semanas descarga
- Hielo, miembro elevado, AINES , FKT
Ocultas inestables (B): inestabilidad ligamentaria: reducción cerrada y fijación interna
Evidentes A tratamiento quirúrgico con RAFI, MIPO percutáneo si no hay conminación, o solo hay lesión ligamentaria -
Tornillos canulado rosca parcial 4.5mm
Evidentes B tratamiento quirúrgico con RAFI, tornillos canulados rosca parcial 4.5 mm / placa dorsal / grapas / clavijas en
urgencia)

Postoperatorio:
- Curación herida 48 hs , control semanal, retiro de puntos 3 semanas
- Descarga por 5-6 semanas, carga parcial con bota una semana, carga total con calzado suela dura zapatillas
deportivas.
- FKT desde el comienzo POP
- Deporte 3 meses progresivo
- Retiro de implante 4 meses

Complicaciones:
- IHQ
- Pseudoartrosis
- Artrosis residual
- Dolor crónico
- TVP

Coxartrosis

Enfermedad que se caracteriza por el desgaste de las superficies cartilaginosas de una o más articulaciones del organismo.
Presentando anormalidades patológicas y radiológicas de degeneración.

- Es la más común de las enfermedades articulares de evolución progresiva e irreversible.

- La articulación más afectada en la actualidad es la rodilla, seguida de cadera y mano.
- El 70% de las personas muestran signos radiográficos a los 70 años.
- 5-10% de la población
- Discretamente más frecuente en mujeres
- Sinonimia: Osteoartritis.
Artrosis

Es una enfermedad de toda la articulación que involucra alteraciones estructurales del cartílago articular hialino, el hueso
subcondral, los ligamentos, cápsula y sinovial, así como de los músculos periarticulares.

Factores de riesgo:
- Edad
- Sexo femenino
- Obesidad
- Lesión previa
- Desviaciones del eje de carga
- Lesiones de Cam
- Displasia acetabular
- Trabajo con peso
- Deportes de alto impacto
- Componente genético de 40-80% más en manos y cadera
- Rodilla generalmente secundaria a traumas repetidos.

La patogénesis compleja de la artrosis involucra factores:

- Mecánicos: Paciente que nunca tuvo nada, trabajo de fuerza, obesos.
- Inflamatorios: AR
- Metabólicos
Que finalmente conducen a destrucción estructural y falla de la articulación sinovial.La enfermedad es una activa y dinámica
alteración que surge de un desequilibrio entre la reparación y destrucción de los tejidos articulares. Hay desgaste precoz y se
pierde la altura del espacio y se fusionan ambos huesos. Comienza en el ángulo de carga

Clínica
- Dolor en triángulo de Scarpa, a veces rodilla (edema óseo/sinovitis) más que nada por la noche
- Rigidez matutina
- Reducción del rango de movimiento
- Frote articular (crépito)
- Debilidad muscular
- Fatiga
- En estadios avanzados actitud de aducción y flexión de cadera.

Clasificación
- Primaria o idiopática
- Secundaria: Metabolopatías, NOA, Legg-Perthes, displasia de cadera, deslizamiento epifisario, infecciones, post
traumática.

Estudios complementarios
- RX panorámica de ambas caderas, frente y perfil de la cadera afectada
- Otros: TAC, RNM, centellograma

Vemos: Cadera anquilosada, disminución del espacio articular, osteofitos (huesos que no
deberían estar), geodas (ruptura del cartílago articular), esclerosis subcondral.

TRATAMIENTO
a. Médico
- Analgésico
- Antiartríticos: Derrumal / meloxicam + glucosamina
- Fisiokinesioterapia
- Disminución de peso
 - Plasma rico en plaquetas
b. Quirúrgico
Paciente joven. Artrosis leve primaria.
- Liberación de partes blandas + resección de osteofitos
- Artroscopia (de elección)
- Cielo abierto
- Osteotomía
- Artroplastia de superficie
Paciente de edad avanzada, artrosis severa o secundaria
- Artroplastia total
- No cementada
- Cementada
- Hibrida

Fig 1. cementada, fig 2. no cementada, fig 3. hibrida

Necrosis ósea avascular

Alteración de la estructura ósea de la cabeza femoral como resultado final de la muerte de las células óseas de forma irreversible.
Generando alteraciones en la cabeza del fémur.

- Más frecuente en hombres: Van a jugar a la pelota, quedan con dolor por
meses hasta que llegan a un estadio avanzado (aprox 8 meses)
- 30-40 años
- 72% bilaterales
- 82% colapsan sin tratamiento
- 5-12% de todas las artroplastias de cadera.

Patogenia
Existen 2 teorías:
- Teoría vascular (más aceptada): Destrucción directa por radiaciones. Alteración de la irrigación cefálica, isquemia. Se
afecta la parte superior y externa.
Alteración de la irrigación:
- Traumáticas: Fractura medial de cadera (garden III o IV) y luxación de cadera
- Atraumáticas: Alcohol, corticoides, LES, DTB, anemia drepanocítica, policitemia, colagenopatías, dislipemia
- Teoría mecánica: Microfracturas a repetición en una zona de sobrecarga de trabéculas más frágiles.

Estadificación clínico radiológica

 Se pide RX fyp y en el perfil podemos ver
la imagen en media luna radiolúcida que indica
un estadio 3, el estadio 2 se puede ver en
resonancia.
En estadio 1 y 2 el tratamiento es
efectivo. Una vez que hay cambios radiológicos ya
no se puede hacer nada.
Las lesiones radiográficas se ven después de 3 a 6
meses.

Centellograma óseo: Se observa habitualmente

hipercaptación limitada a la cabeza (estadio 0 al
3), y extendida al acetábulo (estadio 4).

RMN: Es el método diagnóstico temprano más

confiable. Se ve como una imagen homogénea
inicialmente, o heterogénea en estadios 3 y 4 y se ve una imagen en banda.
Forma de presentación:
- Modelo homogéneo (limitada a región
superoanterior)
- Modelo heterogéneo (áreas irregulares en toda
la cabeza)
- Modelo en banda (en cuello)
- Modelo anillo

DIAGNÓSTICO
Paciente de mediana edad con coxidinia intermitente

TRATAMIENTO
- Preventivo
- Incruento: Debe aplicarse en estadios 0 y 1. Evitar carga (por no menos de 3 meses) y comenzar con carga parcial
progresiva con el uso de muletas para evitar que colapse. También usamos Alendronato 70mg/día por 24 sem +
magnetoterapia 8 hs nocturnas por 3 meses
- Cruento: Conservador o no conservador.
- Forage o descompresión del núcleo: En estadios 0, 1 y 2 (con contorno cefálico indemne), disminuye el dolor
- Secuestrectomía y relleno (injerto autólogo de cresta ilíaca)
- Osteotomías (uso discutido para estadios 3 y 4 excepto CI) mayor indicación en estadio 2.
- Artroplastia total de cadera.

Displasia de cadera

Trastorno en el desarrollo de las estructuras de la cadera que determina una defectuosa correspondencia entre cabeza femoral y
el acetábulo.

- Anomalía congénita más frecuente (2/1000 RN)

- Más frecuente en raza blanca y mujeres 6/8:1
- 50% bilateral

Factores predisponentes:
- Primer hijo
- Sexo femenino
- Embarazos múltiples
- Parto en presentación podálica
 - Peso superior a 4kg
- Antecedentes familiares de esta enfermedad
- Malformaciones asociadas: Pie bot, metatarso varo o malformaciones de miembros.

DIAGNÓSTICO
1) Factores predisponentes
2) Examen físico: Limitación de la movilidad de la cadera (abducción), acortamiento de la extremidad afectada, cadera
ancha, signo de Barlow-Ortolani, marcha claudicante, asimetría de los pliegues cutáneos (glúteos y muslos)

Barlow: La inestabilidad de la cadera se demuestra intentando desplazar cuidadosamente la cadera fuera de la fosa, sobre
la región posterior del acetábulo.

Ortolani: Primero se aduce y se presiona el muslo para subluxar la cadera. Después se abduce el mismo. La cadera se
reduce con un “chasquido palpable”
3) Métodos complementarios:
- Ecografía: Hasta 3ro o 4to mes. De rutina al 2do mes.
- Radiografía:
- Von Rosen
- Hilgenreiner
- Chiodin-Rivarola
- Líneas de Ombredanne
- Arco de Shenton

El núcleo de osificación tiene que estar en el ángulo inferior-interno. Si está en otro cuadrante es patológico.

Tratamiento
- Cuanto más temprano se inicie el tratamiento, mayores son las posibilidades de una respuesta favorable y una
recuperación completa.
- Depende del momento en que se detecte la luxación y de su grado.
 - En general son tratados inicialmente con aparatos ortopédicos o yesos que mantienen la cadera en una posición fija
de abducción y flexión.
- Los niños con displasias severas o que no han respondido al tratamiento ortopédico pueden requerir cirugías que
corrijan el defecto, restaurando la cabeza femoral a su posición correcta

- Nacimiento: Mantenerlo en posición de flexión y abducción, durante uno a dos meses, suele ser suficiente, los
métodos utilizados son el arnés de Pavlik, la férula de Frejka y distintas ortesis de abducción.
- 1 a 6 meses de edad: El tratamiento se dirige a la reducción de la cadera femoral al interior del acetábulo. El arnés de
Pavlik es el principal método durante esta edad. Si no se consigue la reducción espontánea, entonces estará indicada
la reducción cerrada con aplicación de aparato de yeso.
- 6 a 18 meses de edad: El método fundamental es la reducción cerrada, y si hay alguna inestabilidad residual
importante, puede estar indicada la reducción abierta, que se lleva a cabo mediante un abordaje medial o anterior.
Tratamiento: 1) Tracción preoperatoria, 2) tenotomía de los aductores, 3) reducción cerrada o abierta.
- 18 meses a 8 años: Después de los 18 meses de edad las deformidades progresivas son tan graves que para lograr
alinear la cadera es necesaria la reducción abierta seguida de osteotomía pélvica, femoral o de ambos huesos.

Sobre el arnés: todos los días por un mes, ecografía a las 2 semanas, continuas uso del arnés. Repetir eco a las 4 semanas. La idea es
hasta que se reduzca la cadera.

Epifisiolisis de cadera

Afección característica por el desplazamiento de la epífisis femoral, en relación al cuello del fémur por una alteración de la placa
de crecimiento. Esto determina una coxovara.

- Mayor incidencia en raza negra

- Más frecuente en hombres 3:1
- Entre los 11 y 16 años
- Los pacientes en general son obesos con genitales poco desarrollados (adiposo genital) a veces son altos y flacos.
- Compromiso bilateral 25%, con alteraciones metabólicas 50-75%.
- El paciente típico es obeso, de confección pequeña, joven (12-14 años), que no hizo nada o hizo un pequeño esfuerzo
y comenzo con claudicación en la cadera.

Patogenia
- La epífisis femoral cefálica se desliza cuando las fuerzas cizallantes superan la estabilidad provista por el cartílago.
- Asociado a trastornos endocrinos, metabólicos, traumáticos (leves, de poca energía).

Clasificación
Clínica: Según el tipo y duración de la sintomatología
a. Epifisiolisis aguda (15%) < 2 semanas
b. Epifisiolisis crónica (60%) > 2 semanas
c. Epifisiolisis aguda sobre crónica (5%) > 2 semanas con impotencia funcional reciente post traumática

Radiográfica: Según los grados de desplazamiento de la epífisis femoral.

(0) Pre-epifisiolisis (sin desplazamiento)
(1) Epifisiolisis leve (mínimo desplazamiento)
(2) Epifisiolisis moderada (menor un tercio)
(3) Epifisiolisis grave (mayor un tercio)
(4) Pérdida total de contacto

Clínica
- Dolor cara anterior del muslo
- Impotencia funcional en las tipo 1 y 3
- Renguera de larga data (paso corto y barriendo)
 - Miembro en rotación externa y levemente acortado.

Otros métodos diagnósticos

- Ecografía: Detecta derrame articular
- TAC: Se utiliza en casos dudosos de epifisiolisis
- Centellograma con TC99: Es de valor diagnóstico en los casos unilaterales donde muestra un mayor aumento de la
captación.

Tratamiento
- Es como una urgencia: en la epifisiolisis ni bien se confirma el diagnóstico se debe internar al paciente, suspender la
carga.
- Aguda:
- Ecografía de cadera para evaluar la presencia de hemartrosis, de ser positiva se debe drenar la misma con
urgencia para disminuir de esta manera el riesgo de necrosis aséptica.
- En los grados 0, 1 y 2 se realiza un epifisiodesis con tornillo de esponja para cadera de 6-6,5 mm.
- En los tipo 3 y 4 se debe realizar reducción (cerrada o a cielo abierto) y posterior epifisiodesis.
- Se comienza con movilidad en el postquirúrgico inmediato.
- Crónica:
- En este tipo de epifisiolisis, que se ha producido con el correr del tiempo, simplemente se busca fijar la fisis
para evitar que siga progresando el desplazamiento independientemente del grado que tenga este.

Complicaciones
- Necrosis aséptica, la cual se puede dar en los casos agudos de mayor gravedad y en las epifisiolisis agudas sobre
crónicas que se ha realizado reducción.
- Condrolisis o enfermedad de Walderstrom: Es una destrucción del cartílago acetabular producto de la presencia del
tornillo en la articulación.

Enfermedad de Perthes

Proceso que consiste en una necrosis aséptica de la cabeza femoral que la torna a ésta más plástica y deformable si se la carga
asimétricamente.

- Osteonecrosis en niños: 5 a 9 años. Autolimitado.

- Se desconoce la etiología. No hay antecedente traumático. Relacionado con trombofilia, hiperfibrinolisis
- Vascularización precaria del fémur proximal
- 15% bilateral sucesiva

Clínica

ETAPAS

Necrosis Fragmentación Regeneración Secuelar

Aumento del espacio articular (signo Se fragmenta dejando islotes Se absorben los islotes Deformación como secuela
de Waldestrom) Ensanchamiento metáfisis Disminución de la densidad
Aumento densidad de la cabeza
Zonas de refacción

Clasificación RX de Catterall: Tratamiento

- Grupo 1: Afección menor 50 % - 60-75% evoluciona favorablemente
- Grupo 2: Afección 50 % . Se observa Fx - Ortesis
- Grupo 3: Afecta 75 % - Quirúrgica: Osteotomía
- Grupo 4: Lesión total
 Fractura de clavícula
Clavícula
- Tiene forma de S vista desde arriba, es el punto de unión entre tórax y brazo.
- El tercio externo posee las inserciones del músculo trapecio y deltoides y ligamento acromio-coracoclaviculares.
- El tercio medio tubular protege el paquete vasculonervioso.
- Problema de la consolidación: tiene bastante pseudoartrosis (igual que a la cara anterointerna de la tibia).

Epidemiología
- 2-10% de todas las fracturas del esqueleto.
- Más frecuente en jóvenes
- Masculino > femenino 3:1
- Menos del 3% de las fracturas de clavícula se acompañan de lesiones asociadas

Mecanismo de la lesión
- 94% traumatismo directo o por caída sobre el hombro
- 6% por mecanismo indirecto. O mano extendida transmitido desde la palma de la mano abierta

CLASIFICACIÓN DE ALLMAN

Tratamiento según tercio: tercio lateral se opera, tercio medio depende y tercio medial no se opera.

DIAGNÓSTICO
Inspección:
- Hombro descendido y hacia anterior con respecto al sano
- Acortamiento
- Extremo óseo del fragmento proximal prominente bajo la piel
- El paciente aprieta el MS contra el tórax, con la cabeza hacia el lado de la fractura.
Palpación:
- Dolor que acentúa con la palpación y movilización
- Relieve duro, determinado por los extremos de los fragmentos de fractura acompañado de deformidad
- Movilidad de los fragmentos (signo de la tecla) -no se hace, se diagnostica con clínica y confirma con radiografía
- Crépito óseo
Clínico:
- HC
- Exploración física
RX:
- Frente de clavícula
- 45° cefálico

Fractura de la porción media

En caso de desplazamiento importante hay riesgo de lesiones vasculo-nerviosas y riesgo de lesión cutánea
(exposición).
 - Vascular: Compromete subclavia, se trata como choque hipovolémico. Clínicamente se diagnostica como choque
hipovolémico, y presenta diaforesis, palidez de tegumentos, irritabilidad, etc.
- Nervioso: Alteración en la sensibilidad.

TRATAMIENTO
Siempre inmovilizar (cabestrillo “vietnam”), puede ser tratamiento temporal hasta que vea al traumatólogo o el tratamiento
definitivo
- Ortopédico
- Con desplazamiento
- Sin desplazamiento: Conservador, primer manejo. Simple vendaje de sostén para el MMSS, cabestrillo y
consolidación en 6 semanas. El yeso en 8 no se hace más, es incómodo, el paciente no lo tolera, los bordes
lastiman.
- Quirúrgico: Si hay compromiso vasculonervioso, si es bilateral, fractura expuesta, hombro flotante (fractura de
clavícula y de húmero proximal), acortamiento > 2cm y pseudoartrosis. Placa con tornillos, no se usa tutor externo ni clavos
isoelasticos. En niños no se opera.

Fractura de húmero
Fractura de húmero proximal
El hombro es la articulación con mayor amplitud de movimiento de todo el organismo. Constituido por 5
articulaciones que funcionan en forma sincronizada (glenohumeral, acromioclavicular, esternoclavicular, escapulotorácica y la
subacromiodeltoidea).
- 4 - 5% de todas las fracturas (45% de fracturas del húmero)
- Mayor frecuencia en ancianos (70% en > 60 años) y mujeres.
- En jóvenes secundario a traumatismos de alta energía
- Caída en hiperextensión.

La mayoría de estas fracturas son estables y no se operan: pueden tratarse con éxito mediante una observación
atenta, consolidan siempre y aún cuando lo hagan con reducción imperfecta, sus resultados funcionales satisfacen al
paciente.

Clasificación de Neer
Según el número de fragmentos en Neer 1, 2, 3 y 4
Fractura con luxación: “Neer 5”

Sintomatología
- Dolor
- Impotencia funcional, acorde al grado de lesión
- Aducción del miembro
- Sostén con miembro no afectado
- Equimosis (tardía), axila y región lateral de tórax
En todos los casos descartar complicaciones vasculonerviosas

Tratamiento
El objetivo es restaurar la función del hombro, lo cual no
siempre exige la restauración anatómica del mismo.
- 85% incruento (inmovilizar)
- 15% quirúrgico

Fractura sin desplazamiento (<0,5 cm) o desplazamiento mínimo:

- Miembro en cabestrillo (5 semanas), ejercicio de movilización, recuperación funcional en 8 a 10 semanas.
Fractura con desplazamiento (>0,5 cm):
 - Osteosíntesis
- Prótesis: se reserva para fracturas intraarticulares de difícil reducción y contención, Neer 4.
- Complicaciones: Consolidación viciosa y necrosis avascular

Fractura de la diafisis humeral

- 3% del total de las fracturas
- 20% de las fracturas de húmero
- 95% son cerradas
- La mayoría consolida con tratamiento ortopédico

Anatomía
- La diáfisis se extiende del borde superior de la inserción del pectoral mayor al borde supracondíleo.
- Presenta 3 caras: Posterior, anterolateral y anteromedial.

Mecanismo de lesión
- Directo: Es el mecanismo más frecuente.
Origina fracturas transversales o conminutas.
Jóvenes
- Indirecto: Caída con mano en hiperextensión,
caída sobre el codo, contracción muscular
violenta, torsión del brazo (levantamiento de
pesas, pulseadas). Son fracturas espiroideas
A1.

Clínica
- Dolor en foco de fractura
- Edema
- Deformidad
- Movilidad anormal
- Acortamiento
- Crépitos
- Posición antálgica

EXAMEN FÍSICO
- Valor si hay lesión de tejidos blandos
- Examinar estado neurovascular
- Radiografía frente y perfil, se puede llegar a hacer transtorácica
- TAC en casos específicos: en espiroideas,

TRATAMIENTO
Ortopédico:
- Fractura aislada, fractura cerrada, alineación adecuada tras la
férula, angulación AP < 20°, angulación lat < 30°
- Consolidan en un 95% (8 a 10 semanas)
- Baja incidencia de complicaciones
- Yeso colgante
- Yeso tipo Velpeau
- Brazal
- Valva de yeso en U

Quirúrgico:
 - Fracturas irreductibles, expuestas, con lesión neurovascular, con lesiones asociadas, patológicas, segmentarias o
paciente politraumatizado.
- Clavos endomedulares
- Placas
- Tutores externos
- Reducción y osteosíntesis con placas: Mejor resultado funcional postoperatorio, no se manipula el manguito rotador
ni el codo, se consolidan en un 96% y tiene baja tasa de complicaciones.
Se prefieren abordajes mínimamente invasivos, no busco congruencia exacta, solo alineación y reducción angular.

Fracturas supracondileas en el niño

- Urgencia traumatológica
- El codo es una articulación compleja formada por 3 articulaciones individuales.
- Son extraarticulares: El epicóndilo lateral y la epitróclea.
Son intraarticulares: Las apófisis coronoides y olecraneana.
- La cápsula es gruesa en la zona anterior. Este hecho unido a que el fulcro de rotación se transmite hacia la punta del
olécranon explica la etiología de estas lesiones.
Almohadillas grasas:
- Olécranon
- Coronoides
- Supinador

En el miembro superior se producen el 70% de todas las fracturas en el niño, la mayoría en el antebrazo distal. El
codo representa el 8% de las fracturas. La mayoría de las lesiones ocurre entre los 5 y 10 años de edad, predomina sexo
masculino y el lado izquierdo.
En el húmero distal ocurre el 85% de las fracturas del codo:
- Supracondílea 75%
- Cóndilo lateral 15%
- Epitróclea 10%

Mecanismo de la lesión
- 80% traumatismos accidentales (caídas de altura)
- Caída con mano y codo en extensión completa, momento en que se pierde la estabilidad de los flexores
- El olécranon actúa como fulcro y la cápsula transmite la fuerza determinante de la fractura.
- En niño menor de 18 meses: sospechar maltrato
- El trazo transversal en el 80% de los casos cruza ambas columnas a nivel de la mitad de la fosita olecraniana.

CLÍNICA
- Dolor, impotencia funcional, edema, equimosis
- El 10% presenta lesión neurológica, el nervio más afectado es el interóseo anterior (flexión IF pulgar e índice)
- Se asocia con fracturas de radio distal
- Siempre realizar una cuidadosa exploración vascular, sensitiva y motora
- El 75% de los casos el desplazamiento es medial y se produce por la caída en extensión y pronación que pone en
riesgo el nervio radial
- El desplazamiento medial pone en riesgo la arteria humeral y el nervio mediano.

CLASIFICACIÓN
TIPO

TIPO I NO desplazada

TIPO II Desplazada con cortical posterior intacta

 TIPO III Desplazada sin contacto cortical
-III A: Posteromedial (75%)
-IIIB: Posterolateral
Evaluación radiográfica
- Estándar: Frente (codo en extensión y supinación) y perfil (flexión de 90° y
antebrazo neutro)
- Proyección de Jones: Axial. Codo en flexión máxima, pronación, tubo a 90°

Ángulo de Baumann: Está formado por la perpendicular al eje del húmero y la línea
fisaria del cóndilo lateral.
Técnica: Húmero paralelo a la plaza con haz de rayos.

Mediciones en el perfil:
- Línea humeral anterior: Línea tangencial al borde anterior de la diáfisis, ésta debe pasar a través del tercio medio del
núcleo de osificación del cóndilo humeral. Es muy importante en la detección de fracturas mínimamente desplazadas.
- Ángulo diafisario condíleo: Intersección del eje longitudinal del húmero y del cóndilo lateral. Normalmente 40°.

- Signo de las almohadillas grasas: El desplazamiento de cualquiera de ellas puede indicar fractura oculta. La elevación
de la almohadilla posterior es un signo diagnóstico fundamental en presencia de rx frente, perfil y oblicuas negativas.

Tratamiento
1. Inicial: inmovilización, férula con 20-30° de flexión
a. No desplazada: Yeso braquipalmar con codo a 90º y antebrazo neutro. Control rx en 4 días.
Signos de buena reducción:
- Baumann 70-80º
- Línea humeral anterior a través del cóndilo
- Fosa olecraniana normal
- No indicar FKT en estos casos
b. Desplazada con cortical posterior intacta: Reducción y osteosíntesis con 2 clavijas laterales.
- Evaluar lesión de partes blandas
- Obtener estabilidad completa
- Evitar el colapso de la columna medial (cúbito varo)
- Útiles las proyecciones de Jones
- Maniobra de reducción: Codo en hiperflexión (120º), tracción, rotación, flexión. Yeso a 90º por 3 semanas.
c. Desplazada sin contacto cortical: Reducción cerrada + osteosíntesis con clavijas cruzadas. Fundamental la evaluación
vascular en el pre y postoperatorio. La ausencia aislada de pulso no es un factor significativo, siempre debe realizarse
reducción y osteosíntesis en primer tiempo aún en presencia de insuficiencia vascular o sospecha de síndrome
compartimental.

Reducción abierta
 - Fracaso de la reducción cerrada. Sucede más con desplazamientos posterolaterales. No se recomienda repetir las
maniobras de reducción cerrada por el riesgo de lesión neurovascular.
- Alteración vascular o nerviosa
- Fractura expuesta
- Falta de rx en quirófano
- Vía posterior si no existe lesión neurovascular/vía anterior si hay lesión vascular, nerviosa o fractura expuesta

Tracción transolecraneana
- Conminución supracondílea, sobre todo columna medial
- Tumefacción o edema importante que impidan una reducción estable
- Falta de equipo adecuado o dificultades técnicas
- Puede usarse en forma transitoria o como tratamiento definitivo.
- El método ideal es la tracción al cenit vertical sobre la cabeza. Si no se puede realizar, usar tracción de partes
blandas.
- Puede retirarse a las 2 semanas y realizar yeso.

Complicaciones
- Lesión vascular/nerviosa, miositis osificante, deformidad angular, rigidez del codo, pseudoartrosis, necrosis avascular.

Lesión vascular Lesión neurológica

Al diagnosticar lesión vascular, el primer gesto debe ser 10-20%, el nervio más lesionado es el interóseo anterior.
la reducción por vía anteromedial y estabilización con 2 En el desplazamiento posteromedial se lesiona el radial; en el
clavijas cruzadas. Luego evaluar nuevamente pulsos y posteromedial el mediano y/o el interóseo anterior.
perfusión por 30 minutos. La recuperación espontánea es la regla. No existen indicaciones
La decisión de exploración arterial debe basarse para el EMG o tratamiento precoz en los primeros 6 meses.
fundamentalmente en la perfusión de la mano. La causa más frecuente de déficit neurológico prolongado es la
La arteriografía no tiene indicaciones. fibrosis perineural.
El doppler y la pulsometría pueden ser ùtiles para Si se comprueba neuropatía cubital en el POP inmediato,
evaluar flujos insuficientes explorar el nervio y recolocar la clavija.

Fracturas en flexión
- Representa el 2% restante. Se producen por caída directa sobre el codo, llevando el fragmento distal a anterior.
- El nervio más afectado es el cubital.

Clasificación

GARTLAND I No desplazada

GARTLAND II Tallo verde con angulación mínima

GARTLAND III Fragmento distal desplazado o inestable

Tratamiento

TIPO I Yeso con codo en flexión

TIPO II Yeso con codo en extensión

TIPO III Reducción y osteosíntesis

En este tipo de fracturas es muy frecuente la realización de reducción abierta y osteosíntesis:

- Vía anteromedial
- Exploración rutinaria del nervio cubital
- 2 clavijas cruzadas.
 Fractura de antebrazo
- Comprometen la diáfisis del radio y del cúbito
- En el adulto son habitualmente desplazadas y no es frecuente que sean expuestas
- En general son de resolución quirúrgica (el desplazamiento debe ser mínimo, <2 mm)

Dato: para visualizar el tendón del músculo bíceps braquial, inserto en la tuberosidad bicipital, puede hacerse la prueba del espejo.

Biomecánica del antebrazo

- Seis articulaciones: cubitohumeral, radiocapitelar, radiocubital proximal, radiocubital distal, radiocarpiana y
membrana interósea.

Fracturas proximales: fractura de cabeza de radio, apófisis coronoides u olécranon

1. Fractura de cabeza radial se produce por caídas en hiperextensión y valgus
Clasificación de Mason:
- Tipo 1: pequeñas o marginales con mínimo desplazamiento, <2mm
(tratamiento: no hago nada, inmovilizo)
- Tipo 2: fracturas marginales con desplazamiento >2 mm (tratamiento
quirúrgico relativo)
- Tipo 3: fracturas conminutas (siempre quirúrgicas)
2. Fractura de la coronoides: generalmente asociadas a luxaciones de codo,
siendo la más frecuente la posterolateral
Clasificación de Regan y Morrey
- Tipo 1: pequeña fractura por arrancamiento de la punta de la coronoides
(en general no se reparan, son codos estables)
- Tipo 2: el fragmento óseo incluye al 50% de la coronoides o menos, pero
no llega a la base
- Tipo 3: fractura de la base
La resolución es quirúrgica en tipos 2 y 3 porque la articulación se luxa, son codos
inestables.
3. Fractura de olécranon
- Mucho más frecuentes
- Trauma directo: paciente que se cae y apoya el codo, el tríceps tracciona y
se fractura
- EF: En el codo normal se palpan epitróclea, epicóndilo y olécranon

Clasificación de Schatzker: no es necesario saberla, pero si saber que un

desplazamiento >2mm es una fractura quirúrgica.

Fracturas del antebrazo

El mecanismo es generalmente indirecto, por caída, apoyándose con la palma de la mano.
- Compresión axial
 - Traumatismo directo

Diagnóstico por imágenes: rx fyp (en “un buen frente” se visualizan los dos huesos), TAC no se suele indicar salvo que quieras
reconstruir en paciente con pseudoartrosis.

Tratamiento: gold standard es placa con tornillo (dos abordajes, una para cada hueso)

-
Fractura de Monteggia: fractura del tercio proximal de la diáfisis cubital con luxación de la cabeza radial (tipos I-IV
dependiendo de la dirección de la luxación de la cabeza radial). Urgencia.
- Fractura de Galeazzi: fractura de tercio distal de la diáfisis de radio con luxación radiocubital distal. Urgencia.
Para ambas fracturas se solicita rx fyp y el tratamiento es osteosíntesis con placas y tornillos.

Clínica del paciente con fractura del antebrazo

- Dolor intenso
- Deformidad evidente
- Impotencia funcional (mueven dedos pero no pueden pronosupinar)
- Exposición (muy rara, más frecuente en cubito)

Complicaciones:
- Limitacion de la pronosupinacion si no se logro una reduccion anatomica
- Sindrome compartimental (debe haber lesión vascular)
- Retardo de consolidación y pseudoartrosis
- Callo vicioso (hueso no alineado)

Indicaciones de cirugía (“todas las fracturas de antebrazo se operan, a lo sumo en niños se tolera más el tratamiento
incruento”)
1. Fracturas asociadas de cúbito y radio
2. Fractura aislada desplazada de uno de los huesos
3. Monteggia y Galeazzi

Tratamiento incruento
- Inmovilización con yeso braquipalmar 6 semana, después kinesiología
Tratamiento quirúrgico, opciones:
- Fijación con placa [gold standard]
- Tutores externos (fracturas expuestas o transitorio)
- Clavos bloqueados en niños
 Fracturas de muñeca
- Comprometen el extremo distal del radio.
- Las más frecuentes del miembro superior
- 15-20% de todas las fracturas
- Muy común en pacientes ancianos:
- En edad avanzada reflejan mecanismos de baja energía, como una caída de propia altura. En pacientes jóvenes se
relacionan con mecanismo de alta energía.
Tubérculo de Lister: prominencia ósea que presenta el radio distal en su cara dorsal. Por al lado pasa el músculo extensor del dedo
gordo.

En la RX frente para trazar el ángulo de inclinación radial se traza un línea por el eje longitudinal del radio, otra perpendicular a
esta y que contacta con la superficie interna de la articulación radiocarpiana. Después se traza otra que vaya desde la parte más
interna de la articulación radiocarpiana hasta el extremo distal del estiloides radial. Este ángulo se pierde cuando se fractura (VN
21-23 grados). Fig 1.
En la RX frente también puedo medir la altura radial: parte más interna de articulación radiocarpiana hasta extremo de estiloides
radial. VN 10-11 mm. En la fractura se pierde: la muñeca se va para atrás. Fig 3.
En la RX perfil, de por si la muñeca está orientada 10 grados hacia la cara palmar, por lo que este es su VN. Fig 2.

Mecanismo (“les voy a preguntar esto”)

- Caída con muñeca en dorsiflexión (Colles, Barton dorsal, Pouteau), el paciente cae apoyando la palma de la mano.
- Caída con muñeca en hiperflexión (Smith, Barton anterior), el paciente cae apoyando el dorso de la mano.
- Compresión axial (Die Punch)
- Traumatismo directo

- Colles: desviación hacia posterior con trazo en metáfisis

- Barton dorsal: lo mismo pero empieza en metáfisis y termina en articulación
- Smith: idem Colles pero hacia anterior
 - Barton palmar: idem Barton pero al revés
- Die Punch: hundimiento del semilunar, la fuerza va en el eje longitudinal
- Chofer: fractura de la estiloides radial (sitio de inserción distal del braquiorradial)

Clasificación (“no les voy a preguntar esto”)

- Extraarticulares 40% (Puteau Colles, Goyrand-Smith, lesiones del cartilago)
- Intraarticulares 60% (Barton, Die Punch, Hutchison, conminutas)

Colles Desplazamiento radial (deformidad en bayoneta) Barton anterior

Angulación dorsal (deformidad en dorso de
tenedor)
Acortamiento radial (ascenso de la estiloides radial:
signo de Laugier)

Smith La muñeca se desplaza hacia anterior Barton posterior

Die punch En el perfil no se evidencian anormalidades No tienen clasificación Conminutas

 Chofer o Epifisiolisis en
Hutchinson niños

Diagnóstico
- Antecedente de traumatismo de baja (mujeres osteoporóticas) o alta energía (jovenes)
- Clínica: dolor, tumefacción, equimosis, limitación funcional
- RX fyp: alteración de los ejes transversal y longitudinal de la muñeca
- Siempre pedimos TAC: para apreciar mejor el compromiso articular de la articulación radiocubital distal.
- RMN para evaluar compromiso ligamentario (ligamento anular)

TRATAMIENTO: muy complejo, depende de la realidad del paciente: calidad ósea, la edad, el nivel de actividad y ocupación, la
mano dominante, etc.
- Muchas pueden ser tratadas sin cirugía
- Tratamiento incruento: muñecas inestables
- Conminución dorsal o volar
- Inclinación dorsal >20 grados
- Acortamiento >10mm
- Desplazamiento >1 cm (generalmente pasa en las Smith)
- Escalón articular >2mm
- Fractura cubital asociada
- Barton anterior/posterior
- Conminución metafisaria C3
- Reducción aceptable (se lo haces a todos los pacientes cuando vienen con fractura de muñeca -reducción
braquipalmar- y haces una placa posterior para ver si tiene criterios de reducción aceptable).
- Acortamiento radial <5 mm
- Incongruencia articular <2mm
- Angulación dorsal menor a 10 grados
- Ausencia de desplazamiento secundario
No quirúrgico:
- Reducción extemporánea
- Anestesia local, tracción y maniobras de reducción (llevar muñeca hacia anterior y con desvío cubital para
tratar de que suba la estiloides radial).
- Luego yeso braquipalmar (queda la muñeca flexionada con desvío cubital). 6 semanas (45 días) con apoyo
dorso-radial del 2 MTC, cubitopalmar del cúbito distal y dorso-radial del radio proximal al foco.
- A las 4 semanas se corta el yeso y se lo deja 2 semanas como antebraquipalmar
- A las 2 semanas siguientes se extrae el yeso
- Es muy importante que el paciente movilice los dedos dentro del yeso para evitar el síndrome compartimental (“una
articulación inmovilizada produce edema”)
Quirúrgico: no hay gold standard, se pueden usar clavijas [técnica de Kapandji], tutor externo, placa con tornillos por abordaje
anterior, etc.
COMPLICACIONES
- Inmediatas
- Yeso compresivo
- Tenosinovitis
- Rotura del tendón del extensor largo del pulgar
- Sindrome del tunel carpiano
- Lesión vasculonerviosa
- Sindrome compartimental
- Tardías
- Deformidad
- Artrosis
- Dolor
- Limitación de la movilidad
- Sudeck (en pacientes susceptibles, psiquiátricos)
- Disminución de la fuerza
- Pseudoartrosis (rara)
- Inestabilidad carpiana por lesión ligamentaria

Ruptura del manguito rotador

El manguito rotador está formado por cuatro músculos. Es la integración estructural y coordinación funcional de 4
músculos escapulohumerales que se insertan en el troquiter: supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y en el troquín:
subescapular.

Función del manguito rotador:

- Estabilización de la articulación glenohumeral
- Mantener la cabeza del húmero dentro de la cavidad glenoidea de la escápula.
- Supraespinoso: Movimiento de abducción del hombro
- Infraespinoso: Rotación externa del hombro
- Redondo menor: Rotación externa y aducción.
- Subescapular: Rotación interna.

Generalidades
- La tendinitis del manguito rotador es la inflamación de los tendones en la articulación del hombro, es la lesión
tendinosa más importante, es una lesión “degenerativa” que ocurre principalmente en el supraespinoso
 - Mayores de 40 años generalmente
- El dolor puede ir en aumento y sin tratamiento adecuado, puede llevar a “hombro congelado”.
- Se puede producir por variantes anatómicas del acromion (impingment: disminución de la altura del espacio
subacromial). Esta compresión del acromion, determina inflamación y rotura de fibras tendinosas.
- Las causas de una lesión en el manguito de los rotadores pueden incluir caída, elevación y actividades repetitivas del
brazo, como lanzar una pelota de béisbol o la colocación de artículos en los estantes superiores.

Definiciones
- Tendinitis: Inflamación de los tendones. Los tendones en el manguito de los rotadores pueden inflamarse debido al
uso excesivo o sobrecarga (supraespinoso es el más común). Actualmente se habla de tendinosis en lugar de
tendinitis.
- Bursitis: El saco lleno de líquido (bursa) entre los tendones del manguito rotador puede irritarse e inflamarse.
- Desgarro: Si no se trata, la tendinitis puede debilitar el tendón y conducir a la degeneración crónica del tendón o a
una rotura del mismo. El estrés por el uso excesivo también puede causar el microtrauma con ruptura del tendón.

Etiología
Uso excesivo: La mayoría de las tendinitis del manguito rotador suceden con el desgaste del tendón causado por
hiperactividad del hombro (sobre todo pacientes que levantan el brazo por sobre la cabeza)
Atrapamiento: Las caídas o técnicas incorrectas de lanzamiento o movimientos de los brazos y músculos del hombro débiles
pueden causar que el húmero se mueva hacia arriba y atrape el tendón.
Depósitos de calcio: El calcio se puede depositar en los tendones debido a disminución del oxígeno (falta de ejercicio,
obesidad, diabetes) y a un pobre suministro de sangre. Estos depósitos pueden causar irritación e inflamación del tendón.
Actualmente se asocia a la combinación de factores con respecto a lo previo y a la falta de irrigación sanguínea. Se encuentra
asociado a factores hormonales, diabetes y cualquier causa que altere la irrigación (hipertensión, vasculopatías, etc).
Mayor incidencia: Pacientes mayores, alteraciones metabólicas, alteraciones hormonales, vasculopatías, ocupaciones
laborales de esfuerzo o movimientos repetitivos.
Causas: caídas, actividades over shoulder.

Clínica
Cuadro típico hombre de 50 años con omalgia, duele más de noche y no lo deja dormir. Sin golpes, empezó de la nada, hace 1 mes o
más sin mejora.
- Dolor
- Dolor referido hasta el codo. Asociado a cervicalgia en larga evolución
- Dolor principalmente a la rotación interna (ponerse el corpiño)
- Dolores debajo del acromion a nivel de la inserción del manguito y en la fosita del infraespinoso
- Impotencia funcional: Abducción activa incompleta, abducción pasiva posible, imposibilidad de retener el brazo al
descender.

Examen físico
- Test de Neer: Infiltración con lidocaína en el espacio subacromial. Si el dolor cede, se considera positivo para
patología en el hombro.
- Búsqueda del dolor por delante del acromion a la palpación y en los movimientos en antepulsión + rotación interna
- Signo de Neer positivo: Elevación pasiva del brazo en abducción, flexión y rotación interna mientras el explorador
mantiene bloqueada la movilidad de la escápula. Dolor referido en zona anterior.
- Signo de Hawkins: Dolor a la rotación interna contra resistencia desde la posición de flexión de codo y hombro a
90°en rotación neutra (fig 1 y 2)
Signos específicos de ciertos tendones
Ruptura de la porción larga del bíceps: Tumoración en flexión contra resistencia (signo de popeye)

Conflicto subacromial
Inflamación de la bursa serosa por impingment (“pinzamiento”) de acromion sobre bursa y manguito rotador.El
conflicto existe en rotación interna: Entre el troquín y el subescapular.

Tipos de ruptura

1) Normal 2) Ruptura parcial articular 3) Ruptura total 4) Ruptura antigua retraída 5) Ruptura parcial acromial

DIAGNÓSTICO
- RMN es gold standard

Fig 1. RMN con lesión completa retraída del tendón del supraespinoso. Fig 2. Lesión completa aguda con retracción de 1,5 cm. Fig 3.
Lesión completa retracción total crónica, Fig 4. Ruptura parcial

Evolución de las rupturas del manguito

- Pinzamiento del espacio subacromial y ascenso con subluxación de cabeza humeral

Tratamiento de las rupturas recientes

- Reinserciones quirúrgicas:
 1) Abierta
2) Artroscópica (actualmente de elección)
- Tratamiento conservador
1) Fisioterapia
2) Reeducación
- Refuerzo de los músculos (que descienden el hombro)
- La deficiencia del manguito rotador puede generar un conflicto subacromial

Sea abierto o artroscópico, el tratamiento quirúrgico consiste en reinsertar el tendón en su posición original. Eso se
logra con anclajes, que se colocan dentro del hueso y se sutura el tendón al hueso con dicho anclaje.

Artroscopia

Tratamiento de una bursitis sub-acromial: Exéresis de la bursa subacromial

Reparación por medio de suturas

- Sutura directa si la lesión es pequeña
- En el caso de lesiones antiguas: Reinserción de los tendones en una brecha ósea
- Inmovilización durante: 30 días

Luxacion glenohumeral
Urgencia traumatológica (más frecuente de todas las luxaciones)
Inestabilidad glenohumeral: “hombro que pierde la congruencia” La inestabilidad glenohumeral es una causa
frecuente de dolor y de limitación funcional en el hombro.
Implica pérdida de la relación articular entre la cabeza humeral y la cavidad glenoidea. Luxación, subluxación y
laxitud patológica:
- Luxación: Es la pérdida completa de la congruencia articular.
- Subluxación: Es la pérdida parcial de la congruencia articular.
La estabilidad de la articulación glenohumeral permite mantener la alineación de la cabeza humeral dentro de la
cavidad glenoidea durante el movimiento. Esto se logra a través de los estabilizadores.

Anatomía funcional del hombro

- 90% de esfera, ⅔ articular (contacto del 25-30%)
 - Balance entre la movilidad y la estabilidad
El complejo articular del hombro está formado por estas articulaciones:
- Articulación esternoclavicular
- Articular acromioclavicular
- Articulación glenohumeral
- Articulación escapulotorácica
- Subacromiodeltoideo

Estabilizadores estáticos:
1. Cavidad glenoidea (es una superficie articular)
2. Labrum: Es un anillo de cartílago hialino en forma de repliegue de tipo fibroso de la cápsula articular. La función del
labrum glenoideo es aumentar la profundidad de la cavidad del hombro para dar una mayor estabilidad a la
articulación. Se continua hacia afuera con la cápsula. Se rompe en la parte anteroinferior y las luxaciones
recidivantes tienen lesionado el labrum anteroinferior.
3. Adhesión-Cohesión
4. Cápsula
5. Succión (presión negativa)
6. Ligamentos glenohumerales:
a. Superior: Es el principal estabilizador en traslación superior.
b. Medio: Estabilizador anterior en posiciones menores de 90°
c. Inferior: Estabilizador del brazo en abducción de 90°, estabilizador anteroinferior en posiciones rotación
externa y abducción.
7. Ligamento coracohumeral

Estabilizadores dinámicos
1. Músculos intrínsecos: manguito rotador
2. Músculos extrínsecos: deltoides (envuelve toda la articulación y va hasta el húmero a la tuberosidad deltoidea)

CLASIFICACIÓN DE LUXACIÓN según causas:

Traumática:
- Aguda
- Recidivante
- Crónica o inveterada
Atraumática:
- Laxitud articular constitucional (“luxadores voluntarios”)

TUBS (traumáticas) AMBRI (atraumáticas)

Traumático Atraumática
Unilateral y unidireccional Multidireccional
Bankart Bilateral
Surgery Rehabilitación: fortalecer estabilizadores dinámicos.
Se puede salir para adelante o para atrás. Cápsula inferior

Inestabilidades traumáticas agudas anteriores (se luxa hacia anterior)

Mecanismos: cae con brazo en abducción, extensión y en rotación externa
(indirecto)
Clínica: Mucho dolor, prominencia anterior, impotencia funcional (signo de la
charretera)
Descartar lesiones asociadas:
- Fractura del troquíter
- Parálisis del n. circunflejo (inerva el deltoides).
- Desgarro del manguito rotador
Inestabilidad anterior del hombro
- Tipo más frecuente de inestabilidad de la articulación glenohumeral
- Puede estar causada por una luxación traumática o por microtraumatismos repetitivos que provocan subluxaciones
sintomáticas.
- Por regla general se produce por abducción y rotación externa.
Tratamiento
- Reducción: Sábana (se pone una sábana por debajo del hombro luxado, uno tracciona de la sábana y el otro tira el
brazo en sentido opuesto hasta que entra), hipócrates
- Velpeau enyesado en niños, cabestrillo en adultos (los niños no se quedan quietos, por eso yeso)
- FKT progresiva

Inestabilidades traumáticas recidivantes

- Frecuente en deportistas
- Esfuerzos en abducción y rotación externa
- Factor edad
- Tratamiento quirúrgico

Anatomía patológica:
- Bankart: Consiste en desprendimiento del labrum glenoide de la región anteroinferior. El hombro se salió y rompió el
labrum. Se repara en CX y se busca en RMN.
- Hill-sachs: Fractura o compresión ósea del borde postero externo de la cabeza humeral. Cuando se sale la cabeza del
húmero, el borde anterior de la glena le hace una impronta a la cabeza del húmero en la parte posteroexterna. Se ve
en TAC.
- Laxitud capsular: Si fuerzo algo contra su anatomía
- Recesos y aperturas en la cápsula
- Subescapular y también el supraespinoso

Clínica
- Inspección de la cintura escapular
- Palpación de puntos dolorosos
- Evaluación de la movilidad activa y pasiva
- Maniobra de aprensión anterior
- Cajón anterior

DIAGNÓSTICO
Pruebas de inestabilidad
- Prueba de aprehensión: se le lleva a abducción y rotación externa y el paciente siente que se le va a salir el hombro.
- Prueba de colocación: Es lo mismo pero recolocando el hombro, el paciente siente alivio
- Maniobra de speed: Hombro en flexión de 45º, codo extendido y mano en supinación completa (palma hacia arriba)
tendrá que levantar el brazo contra resistencia. Si hay dolor, el test será positivo (según internet, él no lo dio).

Img 1) Prueba de aprehensión. Img 2) Prueba de recolocación

Estudios por imágenes
- Examen radiológico: difícil verla. Pueden ser simples, especiales o espacio SA. Sirve para hacer diagnóstico en la
guardia y para tratamiento
- Proyecciones de frente de hombro
- Axial de escápula
- West-point: Lesiones de la glena (no se usa)
- Stryker: Lesión de Hill-Sachs (no se usa)
- TAC: ante duda.
- Artrosis
1) Glenohumeral
2) A-C
- Impingement
- Pérdida de stock óseo glenoideo o humeral
- RNM: sospecha de lesión del manguito rotador y labrum.
- Valora el manguito rotador
- Síndrome de fricción subacromial
- Lesiones capsulares
- Necrosis de la cabeza humeral

Examen físico
- Prueba de Sulcus: Traccionar el brazo hacia abajo y ver como se hace un surco
- Prueba de aprehensión
- Prueba de aprehensión-recolocación
- Cajón anterior

1) Prueba del sulcus 2) Prueba de aprehensión 3) Prueba de aprehensión y recolocación 4) Cajón anterior

LESIONES ASOCIADAS: (hay que buscarlas)

Los pacientes pueden presentarse clínicamente con:
- Lesiones óseas (Bankart y Hill-Sachs)
- Lesiones de labrum ligamentosas, capsulares y/o condrales
- Quistes paralabrales
- Cuerpos intraarticulares
- Roturas del manguito rotador
- Lesión del nervio circunflejo: la que más hay que buscar. Se le pide que cierre los ojos y se va tocando la parte
sensitiva del nervio (donde te das la vacuna). Se le tocan ambos hombros y se le pide que diga si siente o no.
Maniobras de reducción
- La maniobra de la sábana es la de tracción-contratracción. Se hace con la palma de la mano para arriba. Hay que
tener paciencia y tarda un poco en que entre. Le podes dar un poco de diazepam para que el paciente se relaja.

Indicación quirúrgica:
- Jóvenes: 15-20 años, con alta demanda (deportistas).
- Mayores de 20 se espera al segundo episodio.

Importante: atención a la lesión del nervio circunflejo [axilar]

TRATAMIENTO
- Conservador: Fortalecer los músculos del brazo y del hombro, FKT, Movimientos activos a las 4 semanas
- Quirúrgico
- Bankart artroscópico: la que más se hace. Se pone un arpón y se sutura alrededor.
- Cirugía de Latarjet: aumentar la superficie articular.

Inestabilidades traumáticas agudas posteriores

Mecanismo: Fuerzas axiales sobre el brazo en aducción y rotación interna (epilepsia o paciente electrocutado!)

Clínica:
- Prominencia posterior y aplanamiento anterior
- Rotación externa limitada
- Aducción limitada
- Apófisis coracoides prominente

Tratamiento
- Reducción: Tracción en el eje sobre el brazo en aducción.
- Se pone un cabestrillo.
- Velpeau 3 semanas, con el brazo en rotación de 0°.
- FKT progresiva
Inestabilidades traumáticas inveteradas

Clínica: Pérdida de la movilidad

- Luxaciones anteriores: Abducción y RI
- Luxaciones posteriores: Abducción y RE

Anatomía patológica:
- Grados crecientes de fibrosis
- Retracción y acortamiento de las partes blandas
- Trastornos óseo y cartilaginosos

Tratamiento:
- Tener cuidado con la reducción cerrado
- Tratamiento conservador
- Tratamiento quirúrgico indicado en:
- Reducción fallida a cielo cerrado
- Marcada inestabilidad
- Más de 6 semanas de evolución
- Defecto cefálico: artroplastia

Inestabilidad atraumática
- Factores predisponentes: pacientes laxos.
- Laxitud articular generalizada
- Elongación capsular
- Posición de la glena
- Versión de la cabeza humeral
- Por lo general multidireccional
- Tratamiento incruento

Inestabilidad micro-traumática
- Producidas por sobreuso
- Determina un trauma menor repetitivo
- Las lesiones se repiten a una velocidad mayor que la capacidad de reparación tisular
- Clínica en relación con el gesto deportivo o laboral y clima con el reposo.