Tema 1: Envejecimiento normal

Dr Jorge Cartes - 2020

Es importante conocer cuales son los procesos normales del envejecimiento y cuáles son los procesos patológicos para así, estar atentos y pesquisar alguna
enfermedad e intervenir.

Basado en estudios comparativos de tipo transversal, ​la disminución de las funciones se genera a partir de la década de los 30 años. La universidad de Stanford
publicó un estudio que mostraba que a partir de los 34 años se comenzaban a ver los primeros signos de envejecimiento.

En el proceso de envejecimiento hay que diferenciar 2 conceptos, la edad cronológica y la edad funcional.
- La ​edad cronológica​: corresponde al tiempo transcurrido desde que uno nace. Tiene importancia para la toma de algunas decisiones como por
ejemplo el carnet de conducir, las vacunas, etc.
- La ​edad funcional​: corresponde a las capacidades que puede tener la persona para mantener los roles personales (de padre, hijo, etc) y la capacidad
de mantenerse integrado socialmente.
Para que la edad funcional vaya de la mano con la edad cronológica o incluso esté mejor, se necesita un ​bienestar físico y emocional.

Ejemplo: Joan MacDonald tiene una edad cronológica de 73 años, pero funcionalmente está excelente. Ella
comenzó a hacer ejercicio a los 70 años como una forma de salir adelante del cuadro depresivo por el que
estaba pasando.

¿Quienes son los adultos mayores?

Depende del lugar donde vivimos y la edad. En países en vías de desarrollo como Chile, según la OPS y SENAMA, ​el adulto mayor corresponde a personas de 60
años o más​. Siendo la​ tercera edad entre los 60 y 79 años​ y la ​cuarta edad de los 80 años en adelante​.
Ejemplo: abuelita de 98 años (4º edad) se fué a vivir al asilo donde estaba viviendo su hijo de 79 años (3º edad) para cuidarlo.

Envejecimiento
Es un proceso:
- Normal
- Irreversible
- Progresivo
- Continuo
- Universal ​(le ocurre a todos los seres vivos)

Se produce una disminución de la reserva funcional que lleva a una ​situación de susceptibilidad ante los
factores de estrés​. Esta susceptibilidad es variable entre los distintos órganos e individuos.
- No todas las personas envejecen de igual forma.
- En una misma persona, los órganos envejecen de distinta manera por la exposición del ambiente y
la genética.

Ejemplo: no es lo mismo el envejecimiento del abuelito que

ha trabajado toda su vida, y probablemente con algunos
problemas sociales, respecto de otra persona que
probablemente vivió en un ambiente mucho más cálido.
 Envejecimiento primario: Envejecimiento secundario:

- Corresponde a los ​cambios observados con la edad. - Está en estrecha relación con el envejecimiento primario.
- No tienen relación con la enfermedad. - Se relaciona con el ambiente: las enfermedades, ejercicio físico,
- Cuando es llevado a cabo de manera correcta, recibe el nombre de estrés,​ interacción social, alimentación, hábitos de vida.
envejecimiento con éxito.

Es así como cuando el envejecimiento es activo, es un reflejo de la educación que tuvo la persona, de la protección social que tuvo, del acceso a la salud y de la
participación social.

Cuando este envejecimiento no es patológico se basa en:

- Una menor replicación celular
- Enlentecimiento de las funciones
- Reducción de la reserva funcional
Lo que lleva a un ​estado de mayor vulnerabilidad​, lo que puede llevar a patología aguda y/o crónica.

Fenómenos que se atribuyen al envejecimiento primario

No estan todos comprobados, ya que es difícil determinar si dichos fenómenos se atribuyen sólo al envejecimiento o se sumaron factores como la obesidad o
enfermedades crónicas como HTA o DM.

Figura corporal
- Pérdida de tejido graso en la periferia con disminución de la grasa subcutánea.
- Acumulación grasa en regiones peri orgánicas particularmente en la región abdominal.
- Esqueleto pierde matriz orgánica y mineral → ​osteopenia y osteoporosis.
- Cambios osteoarticulares y musculares llevan a una disminución progresiva de la estatura → afección de la columna y discos intervertebrales.
- Después de los 30-40 años, se pierden 5-10 mm x cada 10 años de vida →​ pérdida promedio de estatura entre 2.5-7.5 cm.
- Incremento del peso hasta los 50 años en hombres y hasta los 70 años en mujeres, aproximadamente. Posteriormente ocurre una pérdida de peso
debido a que existe una menor masa ósea, reducción del tejido muscular y menor cantidad de agua, lo cual genera:
- Vientre redondeado
- Extremidades más frágiles
- Pérdida de estatura
- Mayor delgadez.

Signos vitales
- No hay cambios significativos en la temperatura corporal.
- Disminución de capacidad de adaptación a temperaturas ya que hay menor grasa subcutánea y menor transpiración.
- Menor respuesta ante los pirógenos.
- Frecuencia cardiaca máxima en ejercicio suele ser menor, esto se traduce en que cuando una persona mayor hace ejercicio, su FC se demora más en
aumentar y post ejercicio demora más en volver a la normalidad.
- Frecuencia cardiaca en reposo puede ser más lenta (no es raro encontrar paciente con FC entre 60-55 lpm y son asintomáticos).
- Respuesta barorrefleja más lenta ante cambios posturales.
- No hay cambios en frecuencia respiratoria.

Todo esto va a generar que la persona mayor tenga:

- Dificultad para mantener la tº corporal.
- Mayor sensibilidad a golpes de calor.
 - Fiebre puede no estar presente en infecciones ​→ ​no esperar la fiebre para sospechar sepsis o infección. Al contrario, cuando el paciente mayor
tiene fiebre o febrícula, sospechar cuadros más graves. ​Siempre asumir que un paciente puede estar más complicado de lo que se ve. Antes que la tº,
considerar la FC, la FR, el ​llene capilar​ ​(muy importante ya que muestra la vascularización más periférica y por lo tanto, es de los primeros signos que se alteran).
- Mayor incidencia de ​hipotensión ortostática ​→ lo cual muchas veces se agrava con los fármacos que el mismo médico indica.
- Menor tolerancia al ejercicio.
- Mayor sensibilidad a cronotropos negativos.

Aparato cardiovascular
- Disminución de cardiomiocitos, infiltración grasa y fibrosis miocárdica → la disminución de los cardiomiocitos se genera por apoptosis, necrosis (en
pacientes que ya tienen patología cardiaca) e hipertrofia de cardiomiocitos.
- Nodo sinusal puede verse afectado por fibrosis o infiltración → disminución de células marcapaso sinusal.
- Engrosamiento y rigidez ventricular lo que conlleva a una hipertrofia ventricular concéntrica (HVco), la cual la mayoría de las veces es leve, no alcanza
a generar cambios funcionales en el paciente, pero hace que el llenado cardíaco sea más lento y que la sangre expulsada sea menor.
- Calcificación y fibrosis de válvulas cardiacas producto del paso del tiempo.
- Menos capacidad para aumentar frecuencia cardiaca → menor respuesta del corazón a catecolaminas, debido a la degeneración nerviosa de las
aurículas. Cuando el corazón necesita bombear más sangre, como no tiene tan desarrollada la capacidad de aumentar la FC, lo hace a expensas del
volumen telediastólico, es decir, el corazón se debe llenar con más sangre para preservar la FE.
- Mayor engrosamiento y rigidez aórtica, lo cual también está relacionado con la hipertrofia ventricular izquierda que se genera y por lo mismo hay
aumento de la presión arterial que va en mayor o menor grado ​(recordar que la HTA es una enfermedad multifactorial, pero este es uno de los factores que
contribuyen).
- Arterias de conducción (que son las más elásticas y que están más cerca del corazón), pierden contenido elástico y se altera su capacidad distensible.
- Engrosamiento e hipertrofia de arterias de distribución y pared capilar.
- Disfunción endotelial: menor vasodilatación y estado proinflamatorio.

Todo esto va a condicionar una:

- Mayor incidencia de ​HTA crónica.
- Disminución de capacidad de reserva cardiaca → probablemente este paciente en reposo no va a presentar síntomas, pero sí en ejercicio, cuando
consuma algún medicamento (ej: salbutamol) o si presenta alguna enfermedad.
- Mayor incidencia de​ insuficiencia cardiaca.
- Mayor incidencia de​ valvulopatías.
- Mayor incidencia de​ diferentes tipos de arritmias​ → ​la más frecuente por lejos es la FA

Aparato respiratorio
- Menor producción de IgA en vías respiratorias ​(Ig que está principalmente en las secreciones)​.
- Alteración de la caja torácica por reducción de masa ósea, calcificación de cartílagos costales y discopatías → reducción de capacidad vital pulmonar y
VEF1 (​ volumen espiratorio forzado en el 1º segundo).
- Reducción de la superficie alveolar.
- Disminución del clearance mucociliar.
- Sustitución de fibras elásticas por colágeno.
- Se debilitan los músculos intercostales y diafragma.

Todo esto lleva a:

- Mayor tendencia al ​colapso de las vías respiratorias.
- Menor respuesta adaptativa a la hipoxemia e hipercapnia​.
- Mayor ​susceptibilidad a infecciones respiratorias.
- Disminución de función pulmonar máxima.
- Menor tolerancia al ejercicio y grandes alturas.
- Reducción del reflejo de la tos.

Aparato gastrointestinal
- Reducción de la cantidad de saliva producto del propio envejecimiento.
- Pérdida de papilas gustativas → dificultad para identificar alimentos por el sabor (le ponen más sal/azúcar a las comidas) → como las comidas
tienen menos sabor que antes, dejan de comer, por lo que hay una reducción de ingesta calórica.
 - Defectos en la masticación.
- Mayor incidencia de infecciones ya sea por hongos o relacionado con el uso de placas.

A nivel de esófago hay:

- Presbiesófago ​(presbi = anciano/viejo, por lo tanto, significa esófago viejo):
- Frecuente incompetencia del esfínter esofágico.
- Disminución de la respuesta peristáltica.
- Retardo en el vaciamiento gástrico.
- Disminución de presión de reposo EES ​(esfínter esofágico superior).

Todo esto genera:

- Aumento de la incidencia de ​RGE​.
- Mayor riesgo de ​esofagitis por fármacos​ (indicar que cada fármaco se tome con un vaso grande de agua).
- Ciertos grados de disfagia.
- Mayor probabilidad de ​aspiración pulmonar​ de forma basal, lo cual aumenta aún más cuando presentan compromiso de conciencia.

A nivel de estómago hay:

- Retraso en el vaciamiento de alimentos.
- En algunos paciente hay atrofia de la mucosa gástrica, lo que lleva a una disminución de la cuantía de ácido clorhídrico y pepsina. En ausencia de
atrofia gástrica, la secreción gástrica basal y estimulada se mantiene o en algunos casos puede aumentar.
- Disminución de la síntesis de prostaglandinas, bicarbonato y mucus​,​ lo que lleva a:
- Mayor susceptibilidad a gastrolesivos​ (AINES, corticoides, alcohol, tabaco).
- Aumento de ​sensación de plenitud y saciedad.
- Mayor riesgo de ​úlcera péptica.
- Predisposición a la ​anorexia y baja de peso.

A nivel intestinal hay:

- Sustitución progresiva del parénquima por tejido conectivo.
- Reducción y atrofia de mucosa intestinal.
- Enlentecimiento del tránsito intestinal.
- Acortamiento y ensanchamiento de vellosidades intestinales.
- Menor absorción de nutrientes.
- Sobrecrecimiento bacteriano aumentado.
- Mayor incidencia de ​diverticulosis y Ca de colon.

A nivel hepático hay:

- Disminución del número de hepatocitos.
- Reducción progresiva de las acciones enzimáticas de fase 1 (oxidación, reducción o hidrólisis).
- No hay alteración de las pruebas de función hepática y síntesis de los factores de coagulación, pero sí hay:
- Mayor susceptibilidad a fármacos hepatotóxicos → En adultos mayores siempre intentar ir titulando las dosis de medicamentos (iniciar
dosis bajas y evaluar respuesta), sobretodo los pacientes más enflaquecidos ya que tienen menor tejido adiposo y menos masa donde se
distribuye el fármaco.
- Acumulación de metabolitos activos.

A nivel pancreático hay:

- Depósito amiloide y de lipofuscina.
- Hiperplasia ductal.
- Fibrosis lobar.
- Disminución del peso.
- Función exocrina conservada.
Sistema genitourinario
- Disminución de la elasticidad vesical por reemplazo del tejido elástico por tejido fibroso → dificultad en el vaciado completo post micción.
- Musculatura lisa voluntaria pierde el tono.
- Hipoestrogenismo (mujeres):
- Alteración del epitelio vesical, uretral y piso pélvico → lo que genera mayor prevalencia de ​incontinencia urinaria.
- Alteración de la mucosa vaginal, sequedad vaginal → lo que genera mayor prevalencia de ​dispareunia​ (alteraciones sexuales).
- En los hombres:
- Se conserva un porcentaje de la función gonadal hasta incluso edad bien avanzadas.
- La capacidad eréctil se mantiene.
- Hasta un 15% de los varones > de 60 años no refiere disminución de la libido.
- Estimulación hormonal se mantiene a lo largo de la vida → lo que en cierto grado se relaciona con el crecimiento prostático → lo que
finalmente lleva a que un ​80-90% de los pacientes > 70 años tengan ​HPB​ (algunas sintomáticas y otras no tanto).

Sistema renal
- Disminución progresiva del flujo sanguíneo renal:
- De 1200 ml/min (30-40 años) a 600 ml/min (80 años).
- Esclerosis y engrosamiento de arterias glomerulares, esclerosis glomerular que afecta hasta un 30% a los 80 años.
- Redistribución del flujo sanguíneo (ocurre más a nivel cortical que medular).
- Disminución progresiva de la TFG:
- Descenso de 8-10 ml/min por década a partir de los 40 años (ocurre hasta en ⅔ de los ancianos sanos, no requiere factores de riesgo CV
para presentarlo). Esto no siempre se ve en los exámenes, porque muchos laboratorios informan que la TFG está mayor a 60 ml/min y nada
más, pero teóricamente se produce una disminución de 0.6-1 o 2 ml/min por año.
- Permeabilidad glomerular no se altera.
- Reducción del parénquima renal:
- De 250-270 gr (30-40 años) a 180-200 gr (70-80 años).
- Se produce más a nivel cortical que medular.
- Menores niveles de renina:
- Hasta un 40-60% menos de renina porque hay menor sensibilidad a estímulos que la liberan.
- Lleva a una reducción del 30-50% aldosterona.

Al estar la renina más baja, el SRAA estará menos activo, por lo que habrá una baja de presión. Por lo tanto en pacientes con tratamiento antihipertensivo, esto se puede traducir
en bajas de presión importantes y que pueden llevar al paciente a presentar síntomas de hipotensión (mareo, hinchazón en las piernas, síncope, etc). Entonces el llamado es:
- Iniciar el tratamiento en dosis bajas y mantener controles cada 1 o 2 semanas idealmente e ir evaluando, ya que en general, estos paciente llevan años hipertensos y
bajarles la presión de manera muy brusca puede ser perjudicial.
- Por otra parte, cuando un paciente lleva años con tratamiento antihipertensivo, el envejecimiento va modificando la respuesta al medicamento. Puede que luego de
un tiempo, los paciente comiencen a presentar síntomas de hipotensión y por lo tanto, se deba ajustar la dosis o cambiar el medicamento.

- Disminución (20%) de la capacidad de concentrar la orina:

- Debido a que hay un disminución en la respuesta a ADH (cuando el paciente está deshidratado, tiene una hipernatremia o una hipovolemia,
hay menor respuesta a la ADH).
- Además hay una menor expresión de canales de agua (aquaporinas).
- Disminución de acidificación urinaria:
- El pH sanguíneo y la concentración de bicarbonato no varían significativamente, pero ante fenómenos agudos, el paciente puede tener más
dificultad para acidificar la orina.

Todo esto lleva a:

- Mayor riesgo de ​insuficiencia renal aguda.
- Mayor riesgo de​ hiperkalemia​.
- Mayor riesgo de ​acidosis metabólica ante sobrecargas.
- Mayor riesgo de ​enfermedad renal crónica.
- Disminución de función renal en situaciones de sobrecarga.
- Mayor tendencia a ​deshidratación.
- Adaptación a cambios agudos de balance hidroelectrolítico disminuida.
Muchos de estos fenómenos (IRA, hiperkalemia, trastornos del Na) son muy frecuente de ver en hospitales y en cierta forma se explican por la edad.
Piel y fanereos
- Afectación de capilares subdérmicos (autonómico).
- Reducción de glándulas sudoríparas.
- Reducción del recambio celular.
- Reducción de melanocitos (20%).
- Folículos pilosos se reducen en densidad.

Todo esto lleva a:

- Piel más laxa, frágil y seca.
- Termorregulación menos eficiente.

Sistema nervioso
- Disminución del peso encefálico desde los 40 años (5% del peso por década aprox).
- La pérdida de células nerviosas no es significativa y ni generalizada, ya que el peso se debe a otros cambios cerebrales.
- Antes se pensaba que la arborización dendrítica se iba perdiendo con los años, pero esto NO ocurre en personas sanas, por lo que no hay
que tener la idea de que con el tiempo es normal que el paciente tenga pérdida neuronal, incluso hay partes del cerebro en que esta
arborización dendrítica está aumentada.
- Depósito de lipofuscina a nivel neuronal.
- Reducción del flujo sanguíneo cerebral (algunos textos hablan de que es hasta el 20%).
- Alteración en algunos neurotransmisores y circuitos neuronales.
- Pérdida progresiva de unidades motoras funcionantes a nivel periférico (no suelen apreciarse bien en la clínica).
- Disminución de la velocidad de conducción.

Todo esto lleva a:

- Disminución de memoria sensorial (se percibe a través de los sentidos) ​y de fijación​. En cambio hay conservación de memoria a corto plazo y a
largo plazo (semántica, tiene que ver con lo aprendido).
- Muchos de los pacientes van a mencionar que tienen pérdida de la memoria a corto plazo, pero esto tiene más que ver con la ​afectación de la
memoria de trabajo​ (tiene que ver con la manipulación de memoria a corto plazo, con la atención y la concentración).

En consecuencia hay:
- Enlentecimiento del procesamiento intelectual.
- Reducción en la habilidad de alternar foco de atención .
- Reducción en la capacidad de integración visuoespacial.
- Reducción de la habilidad para manipular nueva información.

No significa que no puedan o que su CI sea malo, solo que los procesos están más enlentecidos y sus habilidades están más reducidas en comparación con
personas más jóvenes​, pero todo eso se puede entrenar y trabajar. Incluso está demostrado que:
- El rendimiento intelectual se suele conservar bien hasta los 80 años (en pacientes sanos).
- A pesar de que existe un deterioro atribuido al envejecimiento, la función cerebral no se deteriora mientras los mecanismos de neuroplasticidad sean
eficientes.
Ejemplo: hay un trabajo donde se compararon las habilidades de un piloto de 30-45 años versus uno de 60-65 años y se concluyó que las habilidades eran
mayores en el paciente más experimentado, en este caso en el paciente mayor. Entonces, no por tener más edad, significa que hay menos capacidades o
habilidades, sino que sus procesos están más enlentecidos.

Sistema sensorial
- Disminución de agudeza y campo visual.
- Pérdida de elasticidad del cristalino y menor poder del músculo ciliar.
- Aparición de arco senil (depósitos de sales de calcio + colesterol).
- Pupilas se vuelven más mióticas y tienen una respuesta más lenta a la fotoestimulación.
- Disminución de células productoras de mucina (componente de la película lagrimal) → si la mucina está disminuida, es más fácil que la lágrima se
evapore, por lo que hay una disminución de cantidad y calidad de secreción lagrimal.
La película lagrimal está constituida por:
- Una capa externa que es lipídica.
- Una capa intermedia que es acuosa.
- Una capa interna que es proteica que es la mucina que tiene la capacidad de formar geles.

Todo esto lleva a:

- Síntomas de ojo seco​ y en casos más avanzados, una ​queratitis seca​ (inflamación de la córnea producto de la mala lubricación).
- Presbicia
- Afectación de visión cercana.
- Síntomas aumentan con baja luminosidad y empeoran al final del día.
- Síndrome de los brazos largos.

A nivel del oído hay:

- Engrosamiento timpánico.
- Degeneración del nervio auditivo.
- Disminución de información sensorial vestibular (posición en el espacio, equilibrio estático y dinámico, control ocular).
- Aumento en la acumulación de cerumen (muchos pacientes consultan por hipoacusia por tapones de cerumen).
- Alteración de la movilidad y postura → lo que lleva a ​mayor riesgo de caídas.
- Presbiacusia:
- Frecuencias altas (se pierde la capacidad de percepción de los sonidos agudos). Ejemplo: el paciente puede seguir escuchando a Franco el
gorila, pero no podrá escuchar bien a Natalia Valdebenito.
- Menor comprensión en ambiente ruidoso.
- Esto es progresivo.
- Generalmente es simétrico y bilateral.
Todo esto lleva a un ​aislamiento social​. Los paciente se van ensimismado y se van deprimiendo, ya que no están conectados con sus familiares ni con lo que
ocurre en el ambiente.
Es un concepto que nace en los años 60`s, en donde inicialmente se trataba de una definición que hablaba de las características más frecuentes en los
pacientes que estaban hospitalizados en una sala.

Por ejemplo, los pacientes que estaban hospitalizados la mitad tenían UPP y se decía “ha ya síndrome geriátrico”, o la otra mitad tenia demencia “ha ya
síndrome geriátrico.

Este concepto evoluciono y hace referencia actualmente a cuadros de alta prevalencia en los adultos mayores, que cuando se producen están asociados y
generan como consecuencia alteraciones en la funcionalidad y puede llevar a la incapacidad de esta y también a la incapacidad social.

Más frecuentes en mayores de 80 años, a mayor edad más frecuente, pero son por lejos más frecuentes en los pacientes hospitalizados y más
aún en los pacientes institucionalizados.

Estamos acostumbrados a que los síndromes son un conjunto de síntomas y signos que están en un contexto
de un cuadro clínico del cual debemos buscar la causa específica.

Por ejemplo, un síndrome ictérico con coluria, acolia, dolor en hipocondrio, escleras amarillas, “ha ya un
síndrome ictérico o colestásico según el caso y uno después debe realizar los exámenes correspondientes
para descartar o confirmar que sea una colangitis o una hepatitis o un tumor de vía biliar.

En el caso de los pacientes geriátricos, el síndrome geriátrico es una condición multifactorial, el

diagnóstico es una condición multifactorial, que se debe a un cúmulo de muchas alteraciones en múltiples
sistemas, probablemente por muchos años o también más reciente y que se generan en un sujeto
vulnerable, y esa es la diferencia también entre un síndrome geriátrico y un síndrome común.

Estos síndromes geriátricos tienen como peculiaridad, de que habitualmente son formas frecuentes de
presentación de enfermedades en el adulto mayor.

Ósea cuando hablamos que una persona esta con un síndrome geriátrico, ese síndrome puede ser una
manifestación de otras enfermedades y no necesariamente se habla de la causa.

Como sale en el iceberg, se ve la manifestación más evidente pero en realidad puede que el problema sea
otro y hay que investigar más a fondo.

Ocurre que nuestro paciente representado en la imagen por un barco, se enfrenta con un síndrome
geriátrico que puede ser la manifestación inicial, y el principio de otros problemas que lo llevan a una
incapacidad funcional y social y posteriormente si no se ha solucionado, empeora o progresa puede llevar
a una dependencia o aumento de necesidades sanitarias.

Pero cuando nosotros vemos el síndrome geriátrico, en la superficie lo que nos llega, lo que hace consultar
por ejemplo, por inmovilidad y uno ve que tiene esta incapacidad o deterioro funcional, resulta que detrás
de esa inmovilidad habían otras cosas, habían osteoartropatías, depresión, AVE, demencia, Parkinson no
diagnosticado, DM2 que lleva tiempo y no ha sido diagnosticada, paciente deprimido y que todos lo pasaron
por alto, paciente que se fracturo, alguien le agrego fármacos y este lo calmo lo llevo a estar más
desconectado y lo hizo estar más inmóvil.

Ósea nosotros vemos el síndrome geriátrico por fuera pero por dentro hay un montón de causas
relacionadas.

Luego resulta que este síndrome geriátrico no se queda ahí, sino que esta inmovilidad que habíamos
mencionado anteriormente como ejemplo, lleva a otros fenómenos, a otros síndromes geriátricos o a otros
problemas, puede ser un aumento de la dependencia, el paciente que no estaba deprimido pero ahora se
empezó a deprimir porque ya no se mueve como antes, o porque está en la cama, porque perdió su
independencia, como se mueve poco se atrofia, como se atrofia pierde fuerza en sus piernas entonces es más fácil que se caiga, como se mueve poco se
constipa, empiezan a aparecer las UPP, entonces al final un problema genera un torbellino, un efecto domino de otros.

Por eso la importancia de tener en mente siempre los síndromes geriátricos ya que en su mayoría son prevenibles, se pueden prevenir siempre y
cuando se haga un diagnóstico oportuno o se pesquisen factores de riesgo precozmente.

Para eso hay que mantener una postura de ánimo de activa detección y esto tiene que ser de forma protocolizada, no puede ser que un día se me ocurra y
diga “hoy voy a preguntar por síndromes geriátricos”, uno siempre tiene que ir preguntándolas así como uno comúnmente pregunta por sistemas, ha tenido
síntomas urinarios, respiratorios, uno también en el adulto mayor siempre hay que averiguar sobre información relacionada a síndromes geriátricos.

No necesariamente se debe realizar en una consulta en el mismo día, se puede realizar en varias consultas o se puede hacer un espacio en un tiempo para
que me permita realizar esa averiguación.

Y ese espacio ideal que se cumple con los especialistas geriatras, es la valoración geriátrica integral, pero a nivel de atención primaria, o a nivel hospitalaria
perfectamente se puede tener una conducta o accionar que este también motivado por ese rol integral, de evaluar lo social, lo proximal, lo psicológico, lo
biomédico, tener en mente los síndromes geriátricos para ir confirmándolos o descartándolos.
¿Qué es una valoración geriátrica integral? Lo veremos más adelante y es necesario manejarlo bien.

Los síndromes geriátricos se pueden manifestar de la siguiente forma:

1. Varias causas generan un síndrome geriátrico, por ejemplo el caso que vimos anteriormente de inmovilidad, tiene múltiples causas, paciente
deprimido, paciente que se fracturo, paciente que esta somnoliento por los fármacos que toma, todas esas causas múltiples que llevaron a que estuviera
en este síndrome de inmovilidad.
2. Una consecuencia o una causa genera muchos síndromes geriátricos, por ejemplo un paciente que sufre un ACV de un día para otro, la situación
género que el paciente se deprima porque se ve en la situación de haber perdido la movilidad de su hemicuerpo, el mismo ACV llevo a que el paciente
tuviera un deterioro cognitivo, una demencia vascular, lo llevo a que este inmóvil y eso genero la aparición de una UPP, etc.
3. La otra característica que puede aparecer, es que el paciente geriátrico tenga un síndrome geriátrico y este genere otro síndrome geriátrico,
se genera como un efecto cascada.

Inmovilidad

Inestabilidad (caidas y marcha alterada)

 Incontinencia que puede ser fecal y urinaria

Inteligencia alterada (demencias que pueden ser tipo alzheimer o vasculares, síndrome confucional agudo).

Integridad de la piel (UPP)

Introversión (aislamiento, depresión, insomnio), tiene relación con la esfera mental, también esta inexpresivo.

Inanición (desnutrición)

Iatrogenia (polifarmacia)

Impactación fecal
 Inmunodeficiencias (infecciones)

Insuficiencia sensorial (audición, vista), no hay que minimizar esto en nuestros pacientes, no hay que normalizar
que porque son adultos mayores es normal que no escuche o es normal que vea poco, o que se caigan, que se
enfermen, y eso no es normal, no hay que normalizar.

Al contrario al tener conocimiento de esta pérdida de la audición, o de la agudeza visual tenemos que dar recursos
para ojala ayudar, y eso no afecte tanto su funcionalidad.

Indigencia (falta de recursos), pacientes que viven solos, que tienen una pensión del tercio de lo mínimo, o que
son abandonados, o que tienen problemas con su vivienda, o no tienen vivienda y uno los da de alta del hospital y
uno no se preocupa de saber a dónde lo da de alta, o de generar el nexus en atención primaria para que la dupla
psicosocial haga algo al respecto, hay que estar siempre pendiente de los recursos que tienen sus pacientes
en general y sobre todo los pacientes geriátricos.
Dejarles a los pacientes mayores medicamentos que sabemos que valen caros y no se preocupan si es un recurso
que van a poder costear a lo largo del tiempo, es casi un maldad. No sacan nada con dejar el medicamento último modelo para la diabetes si cuesta 42 -
45mil pesos y no puede ser costeado.

Impotencia (trastornos sexuales), recordar que en los hombres hay un porcentaje de pacientes que dice no tiene
problemas con la libido, que tiene aún actividad sexual, hay veces que uno lo tira para la talla, pero hay parejas que
para ellos es importante su vida sexual y no porque tengan 65 años no la van a tener, no la van a tener como hace
40 años atrás pero la van a tener.

La paciente de sexo femenino como vimos en la clase anterior puede presentar sequedad vaginal, todo eso tiene
solución hay geles, etc.

Infausto

Tiene relación con la enfermedad terminal, tiene relación con todo lo que se genera en el contexto familiar cuando
al paciente se le diagnostica una enfermedad terminal, la vivencia del duelo de forma anticipada, los trastornos del
ánimo que se generan en la familia, la sobrecarga de los cuidadores.

Les quise pasar así los síndromes, los trate de hacer calzar para que las 14 fueran “I” y para que así las tenga en mente y puedan ir haciéndolas calzar.
Los cuatro grandes síndromes de la geriatría son:

 La incontinencia
 Inmovilidad
 Intelecto alterado (demencia)
 Inestabilidad

Si esos no lo evalúan es como si no pesaran a los niños en cada control sano.

 La estrategia de manejo al enfrentarse a un paciente que queremos evaluar un
síndrome geriátrico tiene que ser interdisciplinario.

No vamos a ser capaces de evaluar todo los síndromes geriátricos, todas las
veces, porque hay test, cuestionarios que no da el tiempo para realizarlos, por lo
que el trabajo debe ser interdisciplinario que no es lo mismo que
multidisciplinario, interdisciplinario apunta a que hay interacción entre
profesionales en pos del paciente y los temas que le causan problemas.

El trabajo multidisciplinario es como que cada uno trabaja por su parte, es como
que lo vea el cardiólogo, la/el nutricionista, enfermera/o, y nunca hablan entre
ellos.

Cuando nosotros queremos prevenir, en el caso que el paciente no tiene ningún

síndrome geriátrico, debemos trabajar las causas.

Por ejemplo siguiendo con el ejemplo con la inmovilidad:

Un paciente que esta poli medicado, que yo veo que esta con dosis altas de tramadol, de antipsicóticos tengo que preguntar si ha presentado somnolencia,
si anda mareado, si acaso eso ha hecho que deje de hacer actividad física y si la respuesta es sí, hay que hacer algo al respecto, porque o sino lo estas
llevando al camino de la inmovilidad.

Prevención primaria  buscar las causas y tratarlas.

Una vez que se genera el síndrome geriátrico ya hay que realizar prevención secundaria, que es realizar diagnostico precoz, por ejemplo un paciente
que esta inmóvil o que esta secuelado de un ACV, yo cuando voy a la casa a examinarlo no voy a verle los exámenes y me voy para la casa, sino que uno ve
todo eso pero al momento del examen físico tengo que ver de forma activa, si el paciente tiene UPP, zonas enrojecidas, entre otras cosas.

Un día que pase que el paciente no se mueva, que no lo hayan cambiado de posición cada 2-3 horas, el paciente al día siguiente tiene rojo una zona, al
subsiguiente ya tiene en la piel una solución de continuidad.

Hay que estar siempre buscando esto, diagnosticar de forma precoz y así realizar un tratamiento oportuno para que se limite la discapacidad o el problema
no llegue a mayores.

También se puede generar un UPP y que no sea culpa de nadie, estuvo con el colchón anti escara, con cambios de posición y para la familia es imposible
estar las 24 horas 7 días a la semana con el paciente, por lo que a veces se van a generar UPP.

Pero el tratamiento tiene que realizarse de forma oportuna, pedir a una enfermera/o que evalué, ya que son expertas/os en curación de heridas, reforzar
las recomendaciones con los cambios de posición, recomendar el uso de talonera o alza camas para que las partes óseas no estén en contacto directo con
la superficie de la cama, para que todo quede ahí nomás y no siga progresando.

Ahora, cuando ya este síndrome geriátrico genero consecuencias múltiples debemos hacer prevención terciaria.

Hacemos la curación de la tremenda ulcera que se le género en el sacro, estuvo en curación por tres meses hasta que se sano luego de eso tenemos que
ser activos para que no vuelva a aparecer.

O si el paciente cayo inmóvil porque tuvo una fractura de fémur, estuvo enyesado, quedo con atrofia por desuso, debemos preocuparnos que el paciente
tenga terapia kinesiológica para que recupere la movilidad que tenía antes de la fractura.

Y por supuesto el seguimiento

Hay que preocuparnos como está el paciente, o hacerse cargo como equipo de eso, cada persona del equipo se preocupara de los pacientes que están
postrados en sus casas y se conversa de eso a cada cierto tiempo porque estos síndromes geriátricos van a estar siempre de forma constante amenazando
la integridad física del paciente y la familia.
Dr. Luis Jorge Cartes Campos 19 de junio de 2020

Valoración Geriátrica Integral

AM= Adulto Mayor VGI= Valoración geriátrica integral

En Chile hoy en día el promedio de edad de sobrevida alcanza los

78,4 años.

Diferenciándolo por género: (entre los 80-90 años)

Hombres: 24% y
Mujeres 37% de supervivencia.

En esta tabla se ve más o menos estadísticamente como se ha ido

desarrollando el envejecimiento a través de los años y décadas.
Destacando en el año 2017 (censo) las personas mayores de 65 años
alcanzaban un 11,4% de la población, luego esto fue proyectado al
año 2019 con un 11,9% y si se fijan, ya para el año 2035 (cuando
ustedes lleven ejerciendo 10 años app) esto va a alcanzar un 18,8%
y un 21,2% en la Rg del Biobío, esto significa que de los px que
ustedes vean, 1 de cada 5 pacientes va a ser adulto mayor (de 65
años, y será aún más si consideramos desde los 60 años)

Como es sabido Chile ha

experimentado un cambio en su
pirámide poblacional, a lo que llaman
transición demográfica, donde se ha
visto un envejecimiento de la
población que se traduce en una
disminución de la mortalidad y
natalidad que es propio de los países
desarrollados.

Esto es un triunfo, pero también un

gran desafío, debido a que junto con
las proyecciones de aumento de
esperanza de vida, aumenta la
discapacidad y la dependencia de
nuestra población, que no se debe
solamente al envejecimiento como
tal, sino también a factores que son
modificables y que es necesario
abordar, sino nos llenaremos en el
hospital de pacientes que requieren
manejo mucho más avanzado.

1
Dr. Luis Jorge Cartes Campos 19 de junio de 2020

*En la consulta yo suelo repetir tallas, como decirles: - Con este tratamiento va a vivir hasta los 10 años, y al contrario de lo que
ustedes podrían pensar no suelen responder con alegría sino mas bien dicen, oh doctor por qué tanto. Esto se relaciona porque
muchas de las personas, o nosotros mismos, no se ven viviendo a 100 años si esto significase pérdida de la autonomía e
independencia. El ideal sería que nuestros adultos mayores (pacientes, familiares) alcancen los 102 años y sea una escena alegre y
maravillosa donde todos estamos contentos porque nuestro familiar alcanzó esa edad.

La estrategia que nosotros tenemos que ir incorporando en nuestra practica es:

IDENTIFICAR la clasificación (Sanos/ Crónicos/ Pre frágiles /Frágiles/Dependientes/Final de la vida), identificar a nuestros adultos
mayores, que son Pre Frágiles y a los que son Frágiles, para a través de una VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL intentar que no
progrese ese estado a una perdida funcional o una dependencia.

De ahí salta la pregunta ¿Cuáles son los adultos frágiles? Lo veremos en la próxima clase.

Pero si repetir/ recalcar los atributos especiales que encontramos en nuestros adultos mayores que ameritan que nosotros tengamos
en ellos un ENFOQUE SISTEMÁTICO:

♥ Comunicación más lenta

♥ Innumerables fuentes de dolor e incomodidad. Su artrosis, malformaciones en dedos etc.
♥ Pluripatología. Es inusual ver un adulto mayor que tenga una enfermedad o ninguna, la mayoría de las veces tienen una
asociación de 5 o más.
♥ Presentaciones atípicas de enfermedades.
♥ Menor expectativa vital.
♥ Reserva homeostática disminuida.
♥ Causas de dependencia funcional. Que son muchas
♥ Consideraciones farmacológicas.

Valoración geriátrica integral

Es un Proceso diagnóstico multidimensional.

Que está destinado principalmente a valorar pacientes, usuarios, frágiles y pre frágiles para poder
identificar problemas médicos, problemas psicosociales y funcionales para posteriormente con el
equipo multidisciplinario poder desarrollar un plan de tto y posteriormente un plan de seguimiento

*Les explicaré por qué esto tiene que ser así; ejemplo: ustedes están en un servicio ambulatorio y consulta un paciente a altas horas
de la tarde/noche, por un rasmillón en la rodilla:
− ¿Viene por un simple rasmillón en la rodilla?
− Si. (Valoración inicial)

Pero si ustedes preguntan algo más se van a dar cuenta que puede tomar un abordaje mucho más integral y profundo:
− ¿Y cómo fue que se cayó?
− Me enredé en mi burrito, y eso que camino despacito.

Entonces ya no es un paciente que se cayó porque había una piedra en el camino, sino que también tiene un compromiso funcional,
una condición que favoreció que se cayera. Y ustedes pueden preguntar además:
− ¿Por qué usa burrito?
− Porque tengo coxartrosis avanzada y mi prótesis en la cadera derecha. (Compromiso Clínico; debido a una enfermedad
degenerativa avanzada)
− ¿y por qué no anda acompañado?
− Porque vivo solo (Compromiso social)
− ¿Me facilita el número de teléfono de algún familiar, amigo o vecino para contactarlo?
− Emm.. Ahora no recuerdo ninguno.. (Compromiso Cognitivo)
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Dr. Luis Jorge Cartes Campos 19 de junio de 2020

Y a veces podría no ser tan evidente o no pesquisarse en la primera consulta pero detrás de toda esa sintomatología, el paciente no
se siente bien, su estado anímico no es de los mejores (compromiso Emocional) también se ve condicionado por sus estados y clínicas.

Entonces esa consulta que parecía ser muy pequeña escondía detrás de esta un montón de razones que es necesario también abordar.

Es necesario entender (y no solo en adultos mayores sino que en todas las personas) el estado de salud depende de:
- Salud física (enfermedades)
- Capacidad funcional (dependencia que tenga la persona para hacer sus actividades diarias)
- Estado mental (Cognitivo emocional)
- Soporte social que tenga la persona

Cualquiera de estos que se caiga va a afectar la salud del adulto mayor en este caso.

Objetivos VGI

♥ Mejor precisión diagnóstica: Clínica, funcional, mental y social

♥ Mejorar Resultados: y tener a corto/mediano plazo menor morbimortalidad
♥ Optimizar tratamiento: menor uso de medicamentos, adecuado uso de fármacos.
♥ Optimizar los recursos: Reducir costos, ingresos y reingresos hospitalarios, institucionalización.
♥ Planificar el manejo.

Todo esto con el objetivo de que nuestro adulto mayor tenga una mejor calidad de vida y mejor estado funcional.

Esto se puede realizar no solo en una atención comunitaria, residencial, sino que también en una atención ambulatoria, hospitalaria.

Ustedes se preguntarán si tienen las herramientas para hacerla (la VGI) y probablemente no, pero para eso existe un gran equipo
interdisciplinario, esto no es algo que van a hacer solos. Necesitan un equipo que esté formado al menos por; un Médico capacitado
en Geriatría, un profesional de enfermería, un asistente social, pero para que esto sea integro y esté acorde a la necesidad de nuestro
usuario también debe haber equipo que promueva la rehabilitación como; Kinesiólogo, fonoaudiólogo, TO y Qyfa con formación en
gerontología, que también nos colabore en pesquisar las interacciones farmacológicas que se nos estén pasando por alto. Ustedes
no se imaginan todo lo que colaboran estos profesionales en las rehabilitaciones y procedimientos. Y tienen que estar a la par con
noso0tros si queremos que los alcances de nuestras intervenciones sean mayores.

La VGI tiene que tener una ESTRUCTURA

Esta tiene que ver con una adecuada Valoración y evaluación; posteriormente dejar a mano un Listado de problemas: y con esto tener
un abordaje y plan de tratamiento. Y por último un seguimiento, si no, no sirve de nada lo que hagamos, las consecuencias van a
volver al poco tiempo.

Esta valoración está sustentada en 4 pilares, 4 dominios:

- Biomédica
- Funcional
- Mental
- Social

Pero antes de esto: recalcar que todo esto se inserta en una valoración que no tiene por que ser en una mañana, se puede hacer en
varias sesiones cortas, evitar entrevistas excesivamente largas. Si nosotros vamos a aburrirnos realizando una actividad, imagínense
al px que va a estar respondiendo preguntas y siguiendo sus instrucciones, obviamente que se va a cansar.

En segundo lugar; en lo posible, esta valoración siempre esta evaluación debe ser con el usuario acompañado de cuidador principal,
un familiar, un ser querido, acompañante, de alguien que conozca la historia cronológica del paciente o que este al tanto de sus
síntomas e incomodidades, dado que nosotros no vamos a ser siempre bien entendidos, y la información que recibamos de vuelta de
parte de un paciente que tenga deterioro cognitivo por ejemplo, no va a ser siempre la ideal.

Pero esto no significa en ningún caso que el cuidador va a hablar o va a decirnos lo que queramos saber, cuidador no debería interferir
en las respuesta, salvo que hubiera DETERIORO COGNITIVO que obligue a esta acción.

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Dr. Luis Jorge Cartes Campos 19 de junio de 2020

1. Objetivos biomédicos:
♥ Identificar y graduar enfermedades sintomáticas: el px puede tener artrosis a los 80 años como cualquiern paciente de esa
edad, pero hay artrosis leves y otras que afectan el diario vivir.
♥ Identificar enfermedades previamente no conocidas.
♥ Evaluar cómo las enfermedades afectan funcionalidad.
♥ Revisar síndromes geriátricos.
♥ Decidir y planificar la intervención más adecuada

Esto no tiene nada de fácil porque en los pacientes mayores hay muchas enfermedades con presentaciones atípicas, muchas veces
los síntomas son super inespecíficos. Hay que tener mucho cuidado, no minimizar sus síntomas, escucharlos, de ahí podemos sacar
un detalle que nos oriente.

Anamnesis

− Antecedentes médicos completos

− Hospitalizaciones previas: ¿Por qué es importante? EN AM ocurre harto que dicen ellos o sus acompañantes, la vez pasada
tuve muchos vómitos, no tuvo fiebre y finalmente se hospitalizo por pielonefritis, entonces si ahora a ustedes les consulta
por vomitos, orienta a que sea una pielonefritis.
− Antecedentes quirúrgicos
− Pruebas complementarias
− Síndromes geriátricos
− Historia farmacológica:
- Interacciones
- Automedicación: no solo en fármacos cotidianos, también pregunta r por suplementos o “fármacos medicinales”,
también consultar por estimulantes, café etc. Me ha pasado que pacientes consultan por insomnio y es porque beben
mucho mate en la noche.
- Iatrogenia: uno se encuentra a diario, por prescripciones que no contemplan las consecuencias en el AM.

Preguntas del Doc: ¿Qué criterios utilizar para valorar el tratamiento farmacológico en AM? ¿Qué particularidades tiene el examen
físico? Lo veremos más adelante.

− Historia nutricional: hay un test que evalua el estado nutricional: el Mini

Nutritional Assessment Short form (MNA-SF)
- Cribado
- Versión corta
- Versión larga
o Apetito
o Pérdida de peso
o Movilidad
o Evento agudo y estrés
o Neuropsicopatología
o IMC
o CP
Esto lleva a definir si el paciente está con:
Riesgo de Malnutrición
▪ 8 a 11 puntos
Malnutrición
▪ Manor de 8 puntos

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Dr. Luis Jorge Cartes Campos 19 de junio de 2020

− Exploraciones complementarias: esto nos va a dar diagnósticos, ejemplo endoscopia.

Esto también evita que pidamos de nuevo exámenes que ya se hicieron anteriormente, siempre consideren los costos que
tienen estos exámenes para el paciente. (se refiere tanto a lo físico, ej, sacar sangre, tomar rx, como también a lo monetario,
por el costo de estos exámenes extrasistema)

Listado de problemas: a lo largo de esta valoración se va a encontrar un gran listado de problemas, que no es lo mismo que tener un
listado de Dg.

Ej: problema: Px tiene problemas para movilizarse y esto ha condicionado sus caídas, de ese problema se va a derivar cuales son las
causas y se va a intervenir. Puede que tenga una artrosis y para el sea una artrosis leve y no le molesta. Por esto enfocarse mas en el
problema que en el Dg.

2. Valoración funcional
Capacidad Funcional

Viene de FUNCIÓN: capacidad de ejecutar acciones de nuestro quehacer diario en forma autónoma

Recalcar que la capacidad funcional es un Parámetro de Salud, incluso mas importante que la salud de la persona. EJ. Paciente
hospitalizado con tto ev por 14 días, termina y se va a la casa, pero después de la hospitalización tiene deterioro de su capacidad
funcional. Que tanto sirvió haber tratado su foco bacteriano si cuando lo mandamos a la casa, no se puede levantar, hacer lo que
antes hacía, no sirve de nada.

PRESERVARLA y RESTAURARLA, ES TANTO O MÁS IMPORTANTE QUE TRATAR LA ENFERMEDAD

Por otro lado la perdida de la capacidad funcional está relacionado con aumento de:

- MORTALIDAD
- USO DE RECURSOS
- INSTITUCIONALIZACIÓN

Es decir, mientras mas perdida de la funcionalidad tenga un paciente está más propenso a tener un evento agudo que lo lleve a la
mortalidad.

Valoración funcional tiene que ver con muchas escalas; estas tienen el objetivo de RECOGER INFORMACIÓN en relacion a:
ACTIVIDADES VIDA DIARIA

- Objetivar grado de dependencia

- Valorar agudo crónico
- Detectar necesidades; ej, de un cuidador, de una ayuda técnica, o necesidad que las atenciones ya no sean en cesfam sino
domiciliarias.
- Monitorear evolución; hoy el paciente tenia una dependencia leve y dos años después ya es severa.

El uso de estas escalas ayuda a:

- Mayor sensibilidad diagnóstica

- Lenguaje común (aterrizamos los hallazgos con escalas)
- Comparación a largo plazo

Actividades de la vida diaria:

▪ Básica
▪ Instrumentales
▪ Avanzadas
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Dr. Luis Jorge Cartes Campos 19 de junio de 2020

ACTIVIDADES BÁSICAS:

Actividad habitual, AUTOCUIDADO, no influenciadas ni por sexo, condición socioeconómica ni cultura, son universales.

- Arreglarse
- Lavarse
- Baño
- Continencia
- Trasladarse
- Deambular
- Vestirse
- Comer

Para valorar estas actividades tenemos 3 escalas, las dos primeras son las más utilizadas:

→ Índice de Katz
→ Índice de Barthel
→ Escala de Incapacidad física de la Cruz Roja

Índice de Katz

- 6 funciones básicas: 8 niveles de dependencia (A, B, C, D, E, F, G y O)

- Jerarquizada Base de similitud con desarrollo del niño
- Concordancia: Alta con otros test
- Informante Paciente o cuidador principal
- Limitaciones
o Menos enfermos; Cuando los px no están tan enfermos, los
cataloga como bien.
o Extremidades superiores: aborda principalmente
extremidades inferiores, la persona puede tener
limitaciones en su tren superior, y la escala lo evalúa.
o Poca sensibilidad al cambio

Valor predictivo: Morbimortalidad, institucionalización, expectativa vida activa,

data hospitalización. Mientras más afectado, dependiente salga en este índice
es probable que se complique y tenga más problemas más adelante.

Les había dicho que era jerarquizada; esto tiene que ver con que es más difícil lavarse por si solo que alimentarse. Hay ciertas
actividades más complejas que otras.

Lavado > Vestido > Retrete > Movilización > Continencia > Alimentación

Las primeras actividades en perderse son las complejas y las últimas en recuperarse cuando el paciente empieza a rehabilitarse. En el
95% de los casos.

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Dr. Luis Jorge Cartes Campos 19 de junio de 2020

Índice de Barthel
- 10 parámetros Elección empírica (opinión de expertos)
- Puntuación 0 a 100 Independiente, leve, moderada, grave, total
- No jerarquizada
- Amplia difusión: a nivel hospitalario, ACV agudo, servicios de rehabilitación
- Valor predictivo: Morbilidad, institucionalización
- Limitaciones:
o Extremos del puntaje, no es tan sensible ej: paciente puede tener
70, 80, 90, y va a seguir siendo dependiente leve, y no es lo mismo
tener 70 a 90.,
o Extremidades superiores.
- Informante Paciente o cuidador principal
- Plan Terapéutico Necesidades y cuidados diarios

Barthel v/s Katz

Barthel:
Sensibilidad mayor a pequeños cambios
Número de funciones evaluadas
Uso en lugares de Rehabilitación o Residencias

Katz:
Jerárquico
Se usa más en hospitalizados y consultas
No se producen diferencias en la clasificación de DEPENDENCIA

Actividades instrumentales

Obj: CONSEGUIR INDEPENDENCIA, permiten a la persona Interactuar CON EL ENTORNO, pero tienen el desperfecto que son
INFLUENCIADAS; como factores económicos, factores culturales ( antes eran más machistas entonces no hay que preguntar por cosas
como planchar o lavar porque probablemente por cultura el px no lo va a hacer, no porque no sepa).

- Comprar - Manejar Medicación

- Cocinar - Usar el transporte público
- Lavar - Leer
- Planchar - Limpiar
- Usar el teléfono - Escribir
- Manejar Dinero

Indice de Lawton - Brody

- 8 ítems Evaluación global e individual
- Puntuación 0 a 8 Dependencia a independencia
- Influencias Cultura, economía, entorno, sexo
- Valor predictivo para Futura afectación de ABVD: ej: nieta lleva a abuelito
porque anda raro, antes iba a comprar y ahora se le queda la billetera etc.
Esto es un signo de alarma.
- Informante Paciente o cuidador principal
- Sensibilidad Deterioro incipiente
- Plan Terapéutico Cuidados diarios
- Normalidad: Hombres 5, Mujeres 8 (estos tres que se restan son el trabajo
doméstico o preparar la comida o lavar ropa)

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Dr. Luis Jorge Cartes Campos 19 de junio de 2020

Actividades avanzadas

Le permiten a la persona SER PARTE ACTIVA, tener Desempeño social y Colaborar con el medio
Si bien no indispensables para una vida independiente, Su ejecución detalla una buena función física y Su abandono puede indicar
inicio de declive funcional.
Influenciadas por: CULTURA, HÁBITOS, CONDICIÓN SOCIOECONÓMICA

- Trabajo
- Viajes
- Ocio
- Tiempo libre
- Deporte

POCOS CUESTIONARIOS, DIFÍCIL DE MEDIR, uno de estos es la Escala de Kuriansky

Pruebas de observación directa

Indican desempeño en actividades que predicen déficits
¿En que ayudan estas pruebas? Contrastar datos recogidos
Aparte de tener relación con la funcionalidad de los AM, señalan riesgo de caídas

→ TIMED UP AND GO
→ Test de Velocidad de la Marcha
→ TEST DE TINETTI
→ Test del Apoyo Monopodal

Las dos primeras son las más fáciles de implementar.

Timed Up and Go

Es una HERRAMIENTA DE CRIBADO (screening): para

detectar PROBLEMAS DE EQUILIBRO (DINÁMICO)

Se toma el tiempo que requiere un paciente para llegar a

un objeto y volver a sentarse.

Esta prueba uno lo ve como simple, pero evalua Fuerza

(para levantarse de la silla, si tiene una paresia leve de
extremidades no va a ser tan facil), velocidad, y equilibrio,
la sutikesa de girar alrededor de un objeto, la persona se va a caer o tituvuar.

VIDEO DEL TEST: Min 42:30

Velocidad de la Marcha

PRUEBA PARA MEDIR LA CAPACIDAD FUNCIONAL EN ADULTOS

MAYORES

VIDEO DEL TEST: 44:30

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Dr. Luis Jorge Cartes Campos 19 de junio de 2020

3. Valoración mental: Tiene que ser cognitiva y afectiva.

Valoración Cognitiva
Les voy a contar algo que una vez escuché y nunca olvidé por lo egocéntrico: “Con mi inmejorable juicio clínico, yo det4ecto deterioro
cognitivo, Yo soy seco”. no, es nefasto. La verdad es que, con el juicio clínico, uno solo puede detectar el 25% de los deterioros
cognitivos.

Cuando uno quiera evaluar el estado cognitivo de la persona, tiene que hacerlo también en base a instrumentos Variables; ya que
estos FACILITAN DETECCIÓN DE DETERIOROS LEVES - MODERADOS

“Cualquier alteración detectada es reflejo de una situación patológica.” Uno tiende a creer que algunos hayasgos son normales en
los AM, es normal que hable leseras, es normal que se le olviden las cosas, es normal que duerma de día y despierte en la noche. NO,
que algo sea frecuente no significa que sea normal.

Los instrumentos NO hacen diagnóstico. El que salgan alterados no quiere decir que tengan alzheimer o depresión etc. Por otro lado
cuando los pacientes están en depresión o hipotiroidismo o hipovitaminismo. El instrumento se puede alterar, requiere estudio, en
el contexto clínico ustedes preguntan anamnesis y todo para encontrar el diagnóstico.

- SPMSQ de Pfeiffer
- MMSE de Folstein
- Test del Reloj

Nuevamente; un ejemplo. La artrosis es NORMAL en personas mayores. NO. La artrosis es FRECUENTE en personas mayores. Lo
mismo entonces si hay una alteración cognitiva que ustedes pesquisan. Ustedes deben investigar por qué está así.

Cuestionario Portátil Breve del Estado Mental

- Cribado
- 10 preguntas sencillas.
- Puntuación de errores
- Deterioro Cognitivo Leve: 3 - 4 errores
- Deterioro Cognitivo Moderado: 5 - 7 errores
- Deterioro Cognitivo Severo: 8 errores o más

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Dr. Luis Jorge Cartes Campos 19 de junio de 2020

Mini-Examen del Estado Mental Abreviado (el normal es más largo)

- Abreviado 6 preguntas
- Normal puntaje 14 o más
o Orientación temporal: hacen que diga la fecha
o Memoria inmediata: que repita unas 3 palabras
o Memoria de fijación: después de un rato que repita de nuevo
las 3 palabras.
o Atención
o Concentración
o Cálculo
o Capacidad ejecutiva: Capacidad para seguir instrucciones.
Ustedes le piden al paciente que tome un papel con la mano
derecha y lo doble por la mitad y luego lo ponga en un lugar.
Hay que poner ojo porque lo puede tomar con la otra mano o
dejarlo en otro lugar.
o Praxias (visoconstructivas): Habilidades motoras adquiridas.
Tienen que ver con la habilidad de emular, imitar, copiar la
figura que se le presenta, en este caso son dos círculos que se
conectan.

Test del reloj

- Permite evaluar un Deterioro cognitivo / o incluso delirium

- Programación motora y ejecución
- Habilidades visuo - espaciales
- Comprensión auditiva
- Planeamiento: porque el paciente tiene que ver por donde va a partir,
números, circulo etc.
- Memoria visual: porque el paciente puede poner un numero, después la
fecha, luego otro numero, o pone algo que nadie le pidió que hiciera.
- Conocimiento numérico
- Pensamiento abstracto
- Inhibición
- Concentración
- Tolerancia a la frustración: porque se puede equivocar y a raíz de eso arma
un alboroto, eso no es normal
- NO ES INTRUSIVA: hay pacientes que no saben matemáticas, por abc
motivos y al pedirle por ejemplo que los nombren de atrás para adelante,
ellos no pueden y se sienten mal uno tiene que explicarles que no
representa su inteligencia ni nada. En cambio, con este test uno dice,
dibujen un reloj, nadie se siente mal con eso.
- Este test puede ser a la orden: “Dibújeme un reloj que marque las 11:10”
o puede ser a la copia: “le pasan un reloj, le ponen una hora y la tienen
que copiar”

VIDEO DEL TEST: 57:22

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Dr. Luis Jorge Cartes Campos 19 de junio de 2020

Estos relojes no son de pacientes, son de colegas. Yo les pedí que me hicieran un
reloj con las 11:10. Si ustedes se fijan; uno marcó la hora pésimo, y otro agregó
muchos detalles y marcó las 11:11

*Paréntesis del Doc para reflexionar: Sabían que los mayores de 80 tienen la tasa
de suicidio más alta del país. Soledad, problemas económicos, exclusión social,
enfermedades dolorosas: algunos de los factores de riesgo para cometer suicidio.
Lo agrega para que veamos la importancia de hacer screening de la valoración
afectiva del AM.

Valoración Afectiva
Nuevamente: Los instrumentos NO hacen diagnóstico. Un paciente tiene todo el derecho a sentirse triste por venir de un duelo, por
la muerte de un amigo, o la muerte de su señora, o porque se van sus hijos de la casa. Estas son crisis normativas, es algo que le
ocurre a la mayor parte de la población.

SCREENING para tomar desiciones y evitar que el paciente se deprima y suicide: GDS de Yessavage; Geriatric Depression Scale: es tan
simple como “¿Cómo se sintió la última semana?”

- Original 30 preguntas
- Abreviada 15 preguntas
- Lo bueno que tiene esta escala es que las preguntas se basan en el humor
de la persona y no en los síntomas somáticos.
- Evita síntomas somáticos
- Cribado
- Efecto de la terapia
- Depresión leve: 6 a 9 puntos
- Depresión establecida: 10 o más puntos

4. Valoración social
Se evalúa el Soporte social, esto porque el soporte social tiene que ver con el Bienestar y la Autopercepción que tienen estos
pacientes. Hay pacientes que son policonsultantes porque están solos, porque en su casa no hay nadie que los considera o porque
han tenido perdidas recientes.

En esta autopercepción influyen factores; Personales, Familiares, Socioculturales, Económicos, y Comunitarios

EVALUACIÓN DEL ENTORNO ¿En que nos ayuda? Nos permitirá ver la EVOLUCIÓN CLINICA y EVOLUCIÓN FUNCIONAL. Viendo;
- Redes sociales
- Recursos materiales.
- Apoyo
- Recursos económicos; si damos un tratamiento y no puede costearlo
- Ambiente: si vive en un cerro, calefacción, si hay violencia intrafamiliar
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Dr. Luis Jorge Cartes Campos 19 de junio de 2020

Hay escalas como; Evaluación de Apoyo Social UC, Escala OARS Escala de Filadelfia Escala de Gijón.

Pero en su lugar uno puede hacer preguntas, esto nos permite saber como explicarle al paciente lo que tiene, entender su contexto,
y empatizar con este, ver sus fuentes de ingreso, si alguien lo ayuda etc.

Ustedes no sacan nada con ser los mejores médicos del área, y dejar el medicamento mas nuevo del mercado si este vale 40k y el px
no podrá comprarlo 2 meses seguidos. Tiene que interesarles también si el paciente tendrá un respaldo para poder seguir las
indicaciones.

- ¿Tiene hijos? - ¿Recibe ayuda de alguna persona?

- ¿Vive cerca de ellos? - ¿Tiene cuidador?
- ¿cuál es su estado civil? - ¿Escolaridad?
- ¿con quién vive? - ¿Actividad laboral?
- ¿Tiene familiares, amigos y vecinos? ¿Los ve? - ¿Previsión?
- ¿Cómo es el domicilio donde vive? - ¿Fuentes de ingreso?

Pregunta Doc: ¿Cuál es realmente nuestro rol como médico? Será preocuparnos del que está enfermo, que tiene un dolor evidente,
o ¿también tenemos que preocuparnos del entorno? La respuesta es lo segundo; está super bien que tratemos al paciente, pero
también tenemos que ver como la situación del paciente afecta a su familia. Si no se preocupan de esto, van a tener una segunda
persona enferma por razones sociales o emocionales.

Sobrecarga del cuidador

Entrevista de Carga del Cuidador de Zarit
- Se aplica al Cuidador principal pero también se puede aplicar a la familia
completa
- Original 22 preguntas
- Abreviada 7 preguntas
- Puntaje de 1 a 5
- Sobrecarga ligera: 47 a 55 puntos
- Sobrecarga intensa: 56 o más puntos
- Sin sobrecarga (ab): Menos de 17 puntos
- Sobrecarga intensa (ab): 17 o más puntos

Resumen:
Es necesario que nosotros hagamos un tamizaje; para poder determinar, encontrar, calificar a pacientes con FRAGILIDAD y RIESGO
DE FRAGILIDAD. A través de FACTORES DE RIESGO y/o herramienta sencilla como: Timed Up an Go, velocidad de la marcha.
Con esto luego hacer una VGI MÍNIMA; seleccionar algunos test, la enfermera o enfermero hace alguno, el o la asistente social hace
otros, y luego hacen este PLAN DE TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO.

Entonces se encuentran con un paciente que requiere muchos test, pero tienen sus significados cuando te importa lo que estás
haciendo, si ustedes hacen esto de mala gana, no les gusta, o no les interesa lo que les esté pasando al paciente o su familia; no va a
tener el mejor resultado. Pero cuando estos test tienen un sentido, ahí la cosa cambia.
Estos test no hay que hacerlos por hacer, cuando ustedes hacen un resumen de toda esta VGI, tienen que hacer un plan de
tratamiento y seguimiento
Tienen que tratar de salir de esta zona de tratamiento, de curación y empezar mucho antes, en la promoción de la salud, protección
y prevención.

- Caro Bello Carrillo -

12
 FRAGILIDAD

Hay que reforzar el concepto de calidad de vida en paciente mayor. Tiene mucho que ver con su independencia y con la autoeficacia,
ósea la capacidad de entender que todavía pueden hacer sus quehaceres por si solos sin depender de nadie. Para estos pacientes
perder su capacidad de vivir solos, no solo tienen un costo personal para ellos sino que también económico en el momento de tener
que comprar más medicamentos o tener que tener acceso a órtesis, muchas son adquiridas a través del sistema público pero
también hay algunas que no. Pensar en el costo social, dado que los pacientes cuando pierden la capacidad de vivir solos en gran
parte de los casos alguien tiene que hacerse cargo de ellos y en general ese alguien suele ser algún familiar y principalmente mujeres
(hijas, nueras, vecinas, amigas).

Por lo general no es habitual que nosotros veamos en nuestra práctica diaria a pacientes con un estado
físico tan bueno (a raíz del video que mostró) sino que se acerca más a esta imagen.

Entonces primero que todo, no todos los pacientes mayores son iguales, tenemos que tenerlo súper claro.
Están aquellos afortunados que no tienen enfermedades crónicas, están bien alimentados, sin problemas.
Pero también tenemos otros pacientes mayores crónicos, que tienen que tomar medicamentos, ir a
controles y así les empieza a cambiar la vida. Después están los frágiles en donde vemos ya personas que
usan órtesis para poder caminar, hay cierto compromiso funcional.

En último lugar, tenemos este paciente mayor, alguien que también ocupa un
bastón pero que destaca a diferencia de los otros tres es que está un poco más
delgado, la ropa le queda un poco grande ósea ha perdido masa muscular y uno
empieza a verlo, a diferencia de los otros, un poco más frágil.

Cuando esto progresa, más que frágil los pacientes se vuelven dependientes y
tienen que entrar en juego el entorno familiar o social para colaborar con sus
actividades de la vida diaria.

Por otro lado, otro tipo de paciente geriátrico que nosotros vamos a ver y que de repente es bastante triste y complejo, es aquel
que está en situación terminal. Hay casos de patologías avanzadas, cuadros neoplásicos en donde nuestros cuidados van a ir a
acompañar este proceso de agonía.

Como podemos suponer la acción sanitaria, sobre todo las de prevención y promoción no van a ser tan efectivas en los pacientes
dependiente terminal, sino que estas acciones tienen que estar destinadas a cuando el paciente está en etapas de cronicidad, pre-
fragilidad o fragilidad, no esperar a que el paciente llegue a estar dependiente o terminal como para hacer algo. Obviamente los
gastos aquí serán mayores.

En la imagen tenemos una especie de metáfora en cuanto a la fragilidad: Mientras más

globos tenga la persona y lo ayude a sostenerse en la vida, más va a poder resistir ante
la presencia de una enfermedad o un evento agudo. Si estos globos son menores,
bastaría una enfermedad o un evento agudo para comprometer la funcionalidad del
paciente y muchas veces también acarreamos a su familia detrás.

El concepto de fragilidad se nos dibuja más o menos de esta forma.

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Cristina Barra Dr. Luis Jorge Cartes Campos
SINDROME DE FRAGILIDAD EN EL ADULTO MAYOR

Es un síndrome geriátrico clínico biológico que afecta mucho más a mujeres, pacientes obesos, diabéticos y con enfermedades
cardiovascular. Lamentablemente hay diferentes autores que la describen y definen por lo tanto hay diferentes criterios que marcan
el concepto. A raíz de esto la definición operaciones es controversial hasta hoy en día.

Entonces, si bien la fragilidad es un estado asociado al envejecimiento, es multifactorial. No es lo mismo hablar de envejecimiento
que hablar de fragilidad, pero como son múltiples los factores, no todos los pacientes a la misma edad van a ser más frágiles, todos
van a ser distintos. En ellos influyen:

• Factores genéticos, no hay nada que hacer aquí

• Hábitos, si el paciente en su vida tuvo una vida sedentaria o asociada al deporte
• Tóxicos, si el paciente se expuso al consumo nocivo de alcohol o tabaco
• Desuso, si fue muy sedentario o tuvo una factura que lo llevó a estar inmovilizado mucho tiempo también va a condicionar
que el paciente pase de un estado funcional x a otro que sea de mayor fragilidad.
• Patologías que a veces aparecen se quedan con nosotros para siempre, enfermedades crónicas no transmisibles.

Todos estos factores asociados, se asume que superan un cierto umbral que es individual y determinado para cada persona y
pasando este umbral se asume que hay un riesgo creciente aumentado de tener mayor deterioro funcional y posteriormente
dependencia.

Entonces la fragilidad es necesario saber que no es un concepto que es focalizado sino que siempre compromete múltiples
dominios:

• Físico
• Psicológico
• Emocional
• Social
• Espiritual

Además, nuestro concepto de fragilidad se asocia a una disminución progresiva de:

• Reserva fisiológica
• Capacidad de adaptación a los problemas que tenga el paciente a los eventos agudos, a las enfermedades
• Respuesta al estrés de todo tipo
• Resistencia y fuerza
• Actividad física
• Peso

Todo esto conlleva a un aumento en:

• Vulnerabilidad que tenga el paciente,

• Fracturas y caídas
• Riesgo de incapacidad
• Morbimortalidad
• Institucionalización
• Hospitalizaciones

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Los conceptos de fragilidad, comorbilidad y discapacidad no son lo mismo pero se superponen. Comorbilidad es la concomitancia de
al menos 2 enfermedades. Discapacidad es la dificultad para realizar al menos una actividad de la vida diaria. Ahora, el concepto de
fragilidad es un concepto mucho más profundo que conlleva un estado de vulnerabilidad al deterioro y puede preceder a la
discapacidad o puede predisponer a tener mayor discapacidad pero no necesariamente me lleva a ella. Es multisistémica siempre.
En cambio la discapacidad puede ser multisistémica como puede no serlo, puede estar asociado a una vulnerabilidad o no.

Hay que decir también que el concepto de fragilidad y pre fragilidad es difícil de definir porque está inserto entre lo fisiológico y lo
patológico. En un comienzo nuestro paciente era independiente, funcional y de repente por diversas razones asociadas,
predisponentes a eventos agudos, el paciente se vuelve frágil y si nosotros no hacemos una intervención oportuna esa fragilidad
podría llevar a un deterioro, dependencia y finalmente discapacidad.

Aparece también el concepto de Tornado de la fragilidad que no

quiere decir otra cosa que cuando este síndrome geriátrico es
identificado en forma tardía, conduce en un corto o mediano
plazo a una rápida progresión del deterioro. Esto por la
interacción que tiene el anciano frágil con la pobreza, con el
déficit sensorial, con el abandono social. Aparece
posteriormente, una afectación de un estado anímico. Con una
mayor discapacidad aumenta también el número de fármacos
que el paciente va a consumir. Aquí ya aumentan las caídas, hay
dismovilidad, aparecen nuevas enfermedades y lleva a un
desenlace que generalmente es la muerte. Entonces tener claro
que tenemos que ojalá identificar la fragilidad para evitar que
nuestro paciente caiga en este torbellino.

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Así es como están estos factores genéticos asociados a estos cambios que se relacionan con el envejecimiento primario, si
agregamos a esta mezcla un estilo de vida en contra a la adecuada condición física, un proceso patológico agudo o crónico esto nos
va a llevar a que el paciente tenga un abatimiento funcional, lo que me lleva a discapacidad, hospitalización y finalmente muerte. Si
nosotros trabajamos con los pacientes cuando están en situación de fragilidad y pre fragilidad no se genera todo este desenlace.

Del punto de vista fisiopatológico hay que

entender que son 3 los sistemas que están
comprometidos y que sufren cambios
inherentes al envejecimiento:

• Sistema inmune
• Sistema musculoesquelético
• Sistema neuroendocrino

En el sistema inmune se genera una condición protrombotica y estado o condición proinflamatorio donde hay aumento relativo de
marcadores de inflamación y marcadores protromboticos como el dímero D. Aumentan los leucocitos, neutrófilos (no es leucocitosis
sino que solo un aumento relativo de estos elementos) y está asociado a una disregulación neuroendocrina en donde se ha visto que
disminuye los andrógenos suprarrenales o la hormona de crecimiento, IGF-1 y aumenta o se aplana estas variaciones circadianas del
cortisol . Se ha visto en población anciana institucionalizada que tienen mayor secreción de cortisol que aquellos que no están
institucionalizados. Sumado a que hay una disminución de la vitamina D, todo esto lleva (+ el efecto en inmunidad) a una afectación
del apetito, hay mayor anorexia, sarcopenia, disminución de la masa muscular, osteopenia, hay disminución de las funciones
inmunológicas, activación de la cognición. Todo esto lleva a la fragilidad clínica

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Esto es un círculo vicioso, cuando se inicia un estado anoréxico asociado al envejecimiento, el paciente va a comer menos porque
además asociamos que el paciente no disfruta las comidas como antes, hay un adelgazamiento gástrico → paciente come menos, se
va a desnutrir en forma crónica, con esto tendrá pérdida de peso aumentado por el envejecimiento musculo esquelético, por la
aparición de enfermedades que disminuyen la masa muscular, sarcopenia y esta producirá que el paciente tenga menos fuerza, que
tenga una reducción del metabolismo basal, paciente entra en un estado de inactividad → Aquí también se produce un circuito en
donde disminuye la marcha y si tiene discapacidad pierde algunas capacidades.

Si nosotros intervenimos en cualquier parte de este círculo vicioso nosotros vamos a modificar el curso. Si mejoramos la nutrición
del paciente, su masa muscular y hacemos que el paciente se mueva más ayudaremos a que se vuelva menos frágil. Ahora, el
concepto de sarcopenia no es solamente un concepto que tiene que ver con la masa muscular, hay dos cosas que se asocian en su
definición: Baja masa muscular y disminución de la velocidad de la marcha. Si vemos que alguien tiene poca masa muscular, ya sea
utilizando __ o el dexa que es el gold estándar en instrumentos de medición corporales + el hecho de que el paciente tenga una
marcha lenta (0,8 mts/seg) → sarcopenia clínica.

FACTORES DE RIESGO

• Inmovilidad • Factores sociales

• Envejecimiento biológico • Trastornos de ánimo (mueven menos, tienen menos
• Enfermedades agudas ganas de salir o caminar)
• Constipación crónica • Enfermedades crónicas
• Déficit nutricional • Alteraciones de la marcha
• Sedentarismo • Polifarmacia.

¿COMO MEDIMOS LA FRAGILIDAD?

Hay dos aproximaciones, la primera de ellas ve la fragilidad como una consecuencia del déficit acumulado, no solamente de la
presencia de comorbilidades sino que también de discapacidades, de síntomas y de los resultados de laboratorio que están
asociados a fragilidad. Esta aproximación ve a la fragilidad como multidimensional y el prototipo de esta fragilidad es el índice de
fragilidad de Mitnitski y Rockwood.

En cambio la otra aproximación ve la fragilidad como un fenotipo de mala función física en donde sus principales aristas de
medición son la velocidad de la marcha y la fuerza de prensión (la fuerza que tiene la persona en su mano dominante → se mide con
un dinamómetro). Entonces esta aproximación de fragilidad tiene un punto de vista físico en donde el prototipo de este concepto es
a escala de Fried.

Fried es una geriatra y epidemióloga norteamericana que años atrás hizo un seguimiento de más de 5000 adultos mayores entre 65
y 101 años donde ella se pudo dar cuenta de un fenotipo particular que denominó fenotipo clínico de fragilidad en donde había un
tipo de adulto mayor que tenía más riesgo de deterioro funcional, hospitalización y muerte. Este fenotipo tiene que ver con estos 5
puntos:

• Pérdida de peso no intencionada

• Cansancio autopercibido
PRE FRAGIL →1 o 2 criterios
• Lenta velocidad de marcha
FRAGIL→ 3 o más criterios
• Baja actividad física
• Debilidad muscular

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Se ve simple pero es necesario objetivar estos parámetros:

• Pérdida > 4,5 kilos o 5% del peso en los últimos 12 meses

• ¿Sintió la mayor parte del tiempo que todo lo que hacía le suponía un esfuerzo? ¿Sintió que no podía seguir adelante?
• Tiempo para recorrer 4,57 m a paso habitual ajustado por sexo y estatura
• Gasto energético semanal en actividad física u horas de actividad ajustado por sexo
• Fuerza máxima de prensión digital ajustado por sexo e IMC

Fenotipo de Fried → Por su complejidad y necesidad de mayor tiempo se reserva para la atención especializada e investigación.

Existen muchos criterios, escalas, test de rendimiento que

intentan de alguna manera describir a un paciente cuando es
frágil y cuando no. Se derivan de los fenotipos de Fried y de
Rockwood pero cada una de estas escalas o cuestionarios son
específicos para ciertas áreas.

Por ejemplo el ISAR que se utiliza en urgencias. Otros para

pacientes que se van a someter a cirugía a un recambio
valvular.

Uno se da cuenta que como hay muchos modelos de medición también la prevalencia de fragilidad va a ser variable, algunos hablan
de un 4%, otros de un 21% y 14%. Lo más cercano que podemos encontrar a nivel chileno es que en el año 2012 se hizo un estudio
en donde se mencionaba que la prevalencia de fragilidad alcanzaba según el fenotipo de Fried, un 4.5% en mayores de 65 años. En el
mismo estudio se mencionaba que la prefragilidad bajo los mismos criterios de Fried alcanzaba un 69%.

Lo que nos debe importar a nosotros es como vamos a hacer el tamizaje, el diagnostico en la práctica diaria, en atención primaria
donde tengo que simplificarlo para no tardarnos tanto.

Hay dos formas de hacer o de acercarnos al diagnóstico de fragilidad:

1. Factores de riesgo:

Se evalúa:

• Hospitalización reciente
• Caídas a repetición
• Alteración de movilidad o equilibrio
• Comorbilidad (Osteoarticular, cardiovascular, mental, sensorial → Trastorno de la memoria, incontinencia
urinaria, trastorno depresivo, falla de audición)
• Escaso soporte social
• Edad > 80 años
• Polifarmacia ( 4 o más fármacos simultaneos)
• Debilidad muscular

Se derivan para estudio por posible diagnóstico de fragilidad.

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 2. Valoración de la pérdida de funcionalidad incipiente

A través de realización de test de ejecución y evaluando las actividades instrumentales de la vida diaria. En atención primaria se
cuenta con el examen funcional del adulto mayor que incluye un poco de las dos cosas.

En relación a las actividades instrumentales → se hacen a través del índice de

Lawton- Brody en donde se evalúa cada uno de los puntos (visto en clases
anteriores).

Recordar el concepto de banderas rojas, un paciente que hacía cierta

actividad como manejar y deja de hacerlo de forma abrupta o de forma
progresiva considerarlo como bandera roja y sospechar que el paciente está
entrando a la fragilidad.

Luego, están los test de ejecución (también desarrollado en clases anteriores) → Time up and go y la velocidad de la marcha.

Paciente en el test time up and go marca entre 11 y 20 seg o <0,8-1m/s en el test de la velocidad de la marcha uno lo podría
clasificar como paciente frágil y requeriría más estudio.

En atención primaria se cuenta también con el EFAM que es el examen funcional del adulto mayor (desde el año 2004) a todos los
pacientes de 65 años y más todos los años y consta de dos partes (A y B).

• Parte A → Define si el paciente es autovalente o si tiene riesgo de dependencia (42 pts o menos) en base a pruebas y
preguntas. Si el paciente es clasificado como autovalente se continúa con la parte B.
• Parte B → Si es que este paciente autovalente tiene riesgo o no

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La sección A mide si es autovalente o no. La sección B ve si es que el paciente autovalente tiene riesgos o no los tiene, entonces
cuando uno evalúa al paciente y lo evalúa como autovalente sin riesgo, uno dice este paciente está súper bien, pero resulta que
según este estudio si uno hiciera eso no estarían pasando un 35% de pacientes que califican como frágiles según la escala de Fried y
se nos pasarían un 40% de pacientes pre frágiles según la misma escala.

En cambio si ese paciente autovalente, con riesgos según la parte B, solo abarcaríamos a un 65% de los frágiles y a 60% de los
prefragiles, ósea igual serviría para hacer un cribado pero no por que el paciente lo definamos como autovalente sin riesgo quiere
decir que el paciente no es frágil. Atentos a ese % por que se nos van a pasar algunos.

Para simplificar todo un poco, existe un cuestionario de tamizaje que está más al alcance del clínico del día a día. Existen varios pero
se van a mencionar solo dos:

1. GERONTOPOLE FRAILTY SCREENING TOOL

El primero se aplica en pacientes de 65 años o más, no dependientes y se les hacen 6 preguntas:

• ¿Vive solo?
• ¿Baja de peso involuntaria últimos 3 meses?
• ¿Fatigado?
• ¿Presente dificultad en sus movimientos?
• ¿Problemas de memoria?
• ¿Su marcha es lenta? (<1m/seg)

Si responde que si a cualquiera de esas preguntas REQUIERE ESTUDIO. Tener en cuenta que es muy subjetivo porque al preguntar si
el paciente está fatigado, lo usual es que respondan que sí, muy pocas veces tenemos un paciente de edad con mucho ánimo y que
nos diga que no se siente fatigado. Por eso el dr siente que es más verídico el segundo cuestionario.

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 2. CUESTIONARIO DE FRAIL

3/5 → Frágil

INDICADORES OBJETIVOS

Esto es para medir más que nada una fragilidad física

• Fuerza de agarre de la mano dominante a través de un dinamómetro (no es de tan fácil acceso por que el más barato
cuesta 60 mil pesos.). Esta fuerza de agarre por sí sola, independiente de los otros hallazgos, es un marcador independiente
de discapacidad y morbimortalidad y tiene como valores de corte 17 kg/m2 en mujeres y 22 kg/m2 en hombres.

• Medición de circunferencia de pantorrilla. La base de esto es que esta parte del cuerpo no acostumbra a acumular tanto
tejido adiposo entonces ayuda a determinar la sarcopenia en el adulto mayor y ayuda a estimarlo de forma global (ayuda a
estimar la reserva de masa muscular). Tiene estrecha relación con el estado nutricional, es un predictor de desnutrición.
También es relativo porque si es un paciente que fue ingresado por fractura de fémur y tiene el yeso puesto por 3 meses
obviamente esa pierna va a estar atrofiada, ahí la pérdida de masa muscular va a ser focalizada.

El punto de corte es 31 cms, se infiere que a menor circunferencia de la pantorrilla, peor es el estado nutricional del pesar
pero, a pesar de todo no es una medición que esté tan estudiada. Existen muchos peros para su uso, por ejemplo no hay
una diferenciación por sexo ni edad y que las mediciones que estos grupos etarios pueden tener algunos sesgos como por
ejemplo que el paciente tenga un síndrome edematoso o que por su laxitud cutánea, cambios en la piel también pueda
alterarse la medición.

Pero como es una medición más accesible hay que verlo caso a caso y anotar el valor del paciente.

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO

• Diagnostico precoz. No sacamos nada con conocer el concepto de fragilidad si no hacemos un screening utilizando lo antes
mencionado.

• Adecuada educación del usuario y de la familia en donde se tiene que explicar su condición. Aumentar la participación
social y redes de apoyo. Recomendarles que caminen, que eviten estar tanto tiempo inmóvil para evitar que ocurra algún
evento agudo.

• Optimizar tratamiento de patologías asociadas a fragilidad. Vimos que era un estado proinflamatorio, protrombotico y que
estaba condicionado por la sarcopenia. Todas las enfermedades que tienen que ver directamente con esto __ (se cortó el
audio). También tener un adecuado manejo del dolor integral para que pueda moverse. Si cada vez que el paciente quiera
hacer actividad física le va a doler obviamente va a dejar de hacerlo.

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 • Programa de ejercicios individualizados aeróbicos y de resistencia (caminar, nadar, bicicleta). Hay varias recomendaciones
pero la mayoría de las veces son 30 a 45 minutos al menos 3 veces a la semana. No solamente el ejercicio va a ayudar en
este concepto de fragilidad sino que también ese paciente va a favorecer su independencia, mejorar su capacidad
funcional, su función cardiorrespiratoria, va a hacer que se mueva mejor, tenga más fuerza, sea más flexible, tenga mejor
equilibrio y por lo tanto menos caídas y también mejora su autopercepción.
Es mucho mejor una participación en grupos de ejercicio físico, es mejor tomar a un grupo de adultos mayores y asesorarlos
en la realización de ejercicios que hacerlo de forma individualizada, se motivan más también cuando sus vecinos, amigos y
compañeros hacen ejercicio.

• Nutrición adecuada con un soporte proteico y calórico acorde a su peso → 0,8 – 1,2g x Kg/día de proteínas. La
suplementación aquí es necesaria y tiene que estar de la mano de una nutricionista.

• Corrección de déficit sensoriales. Tiene que haber una adecuada pesquisa y corrección para evaluar el uso de audífonos y
lentes ópticos. Si el paciente tiene mala visión difícilmente podrá salir a caminar por el temor a caerse, si no escucha tiende
a aislarse y a participar menos en grupos sociales.

• Suplementación con vitamina D → 800 UI/Día para niveles >30 ng/ml. Está muy demostrado y más que vitamina ya se está
considerando como hormona, se asocia su adecuado uso y su adecuado nivel plasmático a una reducción en las caídas,
fracturas y a mayor fuerza y masa muscular.

• Reducción de la polifarmacia. Pacientes que los tenemos con ansiolíticos, antipsicóticos, antidepresivos cuando no son tan
necesarios, o fármacos orales como sulfanilureas en dosis demasiado altas, cuando el requerimiento del paciente es con
insulina, va a ser más fácil que se caigan → Inmovilidad → sarcopenia → fragilidad. Hay criterios muy famosos
‘’STOPP/START’’ pero los vamos a revisar en otra clase.

Continuando, existen a nivel de atención primaria programas que tratan de abordar esto → Programa de adultos mayores
autovalentes en donde en conjunto a un trabajo con terapeutas ocupacionales, kinesiólogos o enfermeras, hacemos intervenciones
preventivas basadas en actividades grupales. Se busca que el adulto mayor tenga un mejor estilo de vida, desarrolle actividades
motoras, prevención de caídas, se trabajan funciones cognitivas y autocuidado. A este tipo de programa se deriva a todo paciente
que se le realiza el EFAM y que no tenga ninguna enfermedad que le impida realizar las actividades, si tiene una angina inestable o
antecedentes de IAM reciente, hipertensión 190/140 obviamente que no califica y tenemos que arreglar todo lo demás.

Para terminar existe este esquema (imagen A pág siguiente) de enfrentamiento ante un paciente frágil. Realizamos un tamizaje ya
sea con test de ejecución o evaluamos las AIVD (actividades instrumentales de la vida diaria) o a través del EFAM. Paciente que
tenga riesgo de dependencia o autovalente con riesgo se deriva para diagnóstico, tratamiento y estudio de esta fragilidad. Se le hace
una evaluación geriátrica integral en los posible en donde se plantea algún diagnóstico diferencial si algún paciente lo derivo por una
baja de peso de 15 kilos en un mes, obvio que no voy a pensar que este paciente tiene solo una fragilidad asociado a su
envejecimiento y a su diabetes, sino que tengo que pensar que quizá esté asociado a un cáncer o caquexia cardiaca, asociada a una
enfermedad avanzada o severa. Evalúo los factores de riesgo, se trabaja el estilo de vida sedentario, se compensan enfermedades
crónicas, se manejan depresiones, etc.

Se le hace luego este cuestionario al paciente (imagen B), se califica al paciente si es que es robusto (0 pts) o si tiene 1 0 2 pts como
adulto mayor pre frágil se trabaja la prevención de la sarcopenia, se mejora o se mantiene el estado nutricional, la salud mental. Si
nos entrega resultados de 3 o más → Adulto mayor frágil. Aquí las intervenciones van a ser un poco más específicas (Vit D, ejercicio
aerobico, de resistencia) más la incorporación de la familia.

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Cristina Barra Dr. Luis Jorge Cartes Campos
 Imagen A

Imagen B

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 Examen físico en el adulto mayor.

Es importante, porque una vez que el profe converso con una psicóloga a la quele comento que su
poder era escribir, hacer videos o hacer
presentaciones, pero la psicóloga se refería en lo que
es atención médica y el Dr le dijo que tener humor,
menos distancia, una relación menos asimétrica con
el paciente para llegar de una forma mas cómoda al
paciente, a lo que ella menciona que en realidad la
preocupación que podemos tener con nuestros
pacientes es nuestro super poder, no el sentir que lo
podemos hacer todo. Nuestro poder tiene que ver
con esa capacidad de poder aliviar el dolor, acoger,
acompañar, aconsejar. Lo que tiene mas que ver con
el desarrollo del humano que podamos ser nosotros.

El profe se disfrazó de viejo pascuero.

El poder tiene que ver con entender porque una persona de comporta de una manera y no de
otra, eso es algo que tenemos que cuidar, dándonos el tiempo de hacer nada, poder recrear para
que cuando así vayamos a trabajar estemos motivados y no cansados. Los pacientes se dan cuenta
cuando uno está así y lo comentan, así como también comentan cuando uno esta motivado y lo
atiende bien.

Entonces para un buen examen físico debemos tener interés por el otro y obviamente cuidarnos
primero nosotros antes de intentar llegar a cuidar al resto.

Lo primero que hay que evitar es partir por no

decirle al adulto mayor que se aguante que le
quedan aún 2 horas para hacer el examen físico
general, ya que no necesariamente el se debe
hacer en 1 sola consulta, si mas bien debe ser
acucioso también debe ser eficiente, uno no va a
estar 1 hora examinando siendo que hay mas
esperando. Es mejor terminar otro día, sobre
todo con el adulto mayor para que no se canse,
no se aburra, sobre todo los que están con algún
tto con insulina, vienen solos, necesitan tomarse
exámenes o están con dolor, entonces estar 1
hora o media examinándolo no será lo correcto.

Por otro lado, tenemos que tener empatía con sus movimientos o su funcionalidad, no apurarlos,
ya que sus movimientos son mas lentos, hay que ayudarlos y darles su espacio para que lo hagan.

También si se va a subir a la camilla, ayudarlo con la escalerita chiquitita que esta al lado de la
camilla.
Tener un ambiente propicio para atender al adulto mayor, que este calefaccionado, tener la
puerta cerrada para que no interrumpan, esto es importante ya que habla de uno como
profesional y persona.

Impresión inicial

No es lo mismo que se nos presente un adulto

mayor como el del lazo izquierdo que viene con
un burrito con una Fascia o aspecto algo
deteriorado, por artrosis o ACV, por ejemplo, a
que se nos presente uno como el de la derecha
, donde nos podemos dar cuenta que las cosas
andan mucho mejor en su vida.

Tampoco es lo mismo que se nos presente un paciente

que se ve desaseado, con la ropa descuidada que
puede tener relación con su situación social, pero
también con patología de la esfera mental, pacientes
que inician cuadros de demencia o que este avanzado,
depresión etc, que pueden condicionar que su
comportamiento se aleje del autocuidado. Por ejemplo,
en el caso de una paciente como la de la derecha y que
de pronto se presenta como la de la izquierda, que
antes estaba bien cuidada aseada, acompañada de su
hija, hay que indagar en los problemas sociales que
pudiese tener, así como también un cuadro demencial.

Así si hacemos visita al domicilio del paciente hay que anotar ciertas cosas como son el aspecto
general, si tiene una sonda urinaria instalada, si usa o no pañal, si la cama tiene barandas en caso
de que el paciente este muy dependiente o pueda sufrir caídas, restricciones físicas que nos habla
de que está viviendo un problema demencial, psiquiátrico o que se desorienta en la noche ,
cuantos cojines usa , si tiene cojines para evitar ulceras por compresión . Todo esto es importante
ya que los recursos no sobran en la atención primaria, entonces hay que desarrollar y trabajar
profundamente el trabajo con la promoción y prevención, no solo a prescribir fármacos o
exámenes si no que hay que ir de la base que es la prevención, por ejemplo, si el paciente es
dependiente moderado o severo, se agita y le falta una baranda en su cama, hay que dejar el
mensaje a la familia para que eso cambie ya que puede ocurrir una caída , que en un paciente con
osteoporosis basta para que sea una fractura de cadera y es algo que se pudo evitar.
Signos vitales.

Siempre mirar el peso y la historia de ese peso hacia atrás porque si hay un cambio muy brusco de
peso pudiese ser que un síndrome de fragilidad este en evolución o peor alguna enfermedad de
tipo neoplásica oculta y que se este manifestando con la baja de peso brusca en poco tiempo.

Altura: hay disminución por la osteoporosis a nivel de la columna vertebral

TEMPERATURA: Desconfiar si la persona marca 34-35 -36 y tiene signos físicos de que pudiese
estar febril, siempre desconfiar. Por ejemplo, una persona que tenga síntomas urinarios y el que
tenga o no 39° hace la diferencia entre una ITU baja y alta, una persona que tiene tos mas fiebre
alta te orienta a una neumonía. Entonces vemos que la fiebre es un dato importante que aporta
información, pero en los adultos mayores no descarta una infección importante. A veces los datos
no son bien tomados y se toma menos temperatura también

Pulso: Debe ser tomado en ambos brazos ya que hay que compararlos. El dr examino un paciente
que la presión le salía distinta en un brazo y en el otro, por lo que se pensó que quizás tenía una
placa ateroesclerótica y el pulso lo comparo en ambos brazos y era muy distinto el uno del otro.
Entonces, siempre tomar el pulso en ambos brazos, en 30 segundos, es importante ya que pueden
registrarse extrasístoles, irregularidades o pausas del ritmo cardiaco que no se identifican en 5
segundos.

Presión arterial: debe ser

tomada en ambos brazos, al
menos en la primera
consulta sobre todo en
adultos mayores, ya que hay
mas problemas de
ateroesclerosis e idealmente
ser tomada al inicio de la
consulta, a la media y al
final, incluso. Esto porque
muchas veces cuando se
toma la presión al principio
es cuando el paciente viene
apurado por llegar a la
consulta o muchas veces
nervioso, entonces en esa
primera toma, la presión
sale mas alta y no es lo más
exacto y la persona necesitaba reposo.

Si mas bien hay cierta diferencia normal de presion en ambos brazos, pero si es mas de 10 o 15
mmHg entre PAS Y PAD, sugiere ateroesclerosis de la subclavia que puede alcanzar hasta un 7% de
los pacientes ambulatorios.Hay otras causas como tumor que comprima la subcavia, diseccion
arterial, arteritis de las celulas gigantes, enfermedad de takayasu,coartacioin aortica, sindrome del
operculo toracico, pero lo primero a pensar es la ateroesclerosis.
Otra cosa que puede pasar es que
encontramos que tienen presiones de
144/94 por ejemplo, entonces decidimos
darle un medicamento para la HTA y vuelve
con 139/89 y dice que puro que se marea, lo
que puede corresponder a una
pseudohipertension arterial, que no se debe
a una descompensación, si no que es debido
a la rigidez arterial por envejecimiento ya
sea de forma primaria o secundaria las cifras
de tensión que se toman no son las reales,
se sospecha cuando alguien que no es
hipertenso diagnosticado, no tiene ningún
daño de órgano diana, se ingresa por HTA
que fue diagnosticada con un seriado y fue
compatible con HTA, se inicia un tto con enalapril y el paciente lega diciendo que se desmayó, se le
nublo la vista, entonces con eso hay que pensar que con esa pequeña dosis no se corrigió la HTA,
si no que esa cifra alta de hipertensión se debía a la rigidez arterial. También puede pasar que se
agrega otro fármaco para la HTA, y las cifras no cambian cuando se hace el seriado de presión y la
persona dice que se siente peor, lo que debe a que cuando agregamos el medicamento, todo este
tiempo estuvimos en verdad tratando a pseudohipertension, no es que el paciente se sienta mal y
por ello necesite mas antiHTA, al contrario, hay que bajarlo.

Hay que ir aumentando la dosis de medicamento de a poco, ya que el efecto máximo se logra a la
semana, pero se hace de a poco y no va a pasar nada si uno se demora 1 mes mas en corregir la
presión

Hipotensión ortostática: es muy

prevalente en personas mayores.

Se debe pesquisar tomando la presion

primero en decubito supino, luego hacer
que el paciente se levante, esperar de 3-5
minutos, pero esta vez se toma la presion
en bipedestacion. Si hay una cambio de la
presion sistolica > a 20 mmHg o diastolica
mayor o =10 mmhg, eso seria compatible
con HTO que puede estar relacionada a la
edad u otros factores.

Si la persona consulta porque estuvo con

vomitos durante la noche , diarrea,
mucosas seca, esta mareada, podriamos
desescandenarle una lipotimia al intentar realizar el examen de HTO, por lo que hay que saber
bien cuando lo vamos a hacer.

Causas de hipotension ortostatica hay muchas, como neurogenicas, primarias secundarias, no

neurogenicas con algun elemento vascular, periddas electorliticas, vasodilatacion por OH reciente.
Pero tambien estan los AntiHTA que son los que usamos, que la mayoria pueden causar o
desencadenar HTO. Tambien otros medicamentos como antipsicoticos, morfina,
antiparkinsonianos.

Es importante diagnosticar la HTO ya que es una persona que por lipotimia se puede caer, lo que
es grave en un adulto mayor por riesgo de fractura, tan asi dice el dr que en un congreso de
geriatria un español dijo ‘’ a mi me da lo mismo que nuestros pacientes adultos mayores esten
hipertensos , con 150, me da lo mismo que coman mal o que tengan glicemia de 160, a mi lo que
me importa es que no se me caigan los pacientes’’, todos se rieron pero en su mensaje quizo
resaltar que en un adulto mayor la vida se les va abajo por una fractura mas que por la presion alta
(que igual hay que tratar).Se caen, se fracturan y lueg nunca mas se paran de la cama donde se
generan ulceras y ahí queda el paciente. Por ello, siempre evitar algo que pueda ocasionar caidas
en nuestros pacientes, como la HTO.

Presión de pulso o presión arterial

diferencial

Lo normal es que sea de 30-50 mmhg.

-En las personas mayores puede ser

usado como índice de distensibilidad
arterial.

-Si aumenta mucho, quiere decir que la

persona tiene mas envejecido el
sistema CV, arterias mas esclerosadas,
mientras mas alto mas riesgo de enf
coronarias, mas complicaciones CV,
como ACV.

-Punto de corte de 55-60 mmHg , si es

mayor a eso se asume que el paciente
tiene más rigidez arterial.

Obviamente que si la persona tiene una

presión de 170/100 mmHg y no se
toma los medicamentos, obviamente ahí contribuye a que esta elevada su presión arterial sistólica
y debo compensarlo. También pueden haber pacientes con una presión de 140/60 mmHg y en ese
caso se deberá a lo que está explicando.

Osea, independiente de como este la sistólica, si la presión de pulso es alta, >60 eso va en relación
con que el sistema CV está más envejecido.
No confundir con la PAM, que es otro recurso que se utiliza mas en urgencias, tiene que ver mas
que nada con la presión de perfusión tisular.

Frecuencia respiratoria:

Como nuestros pacientes de los extremos de la

vida a veces es complejo tener una anamnesis o
que sus síntomas sean específicos. En cuanto a
esto, una taquipnea por ejemplo puede ser el único
síntoma que nos indique una infección respiratoria
baja, personas que tengan poca tos, con una
frecuencia respiratoria de 29, lo cual es raro o una
persona con una FR 30 con pies hinchados nos
puede dar señales de una Inf cardiaca. Así que ojo
con la FR que puede ser lo único que se altere en
algunos casos.

Piel:

Puede estar atrófica o mas seca como xerosis, las arrugas que se llaman ritides finas, perdida de
elasticidad, aparecen surcos gruesos, pero algo evidente que ver es la coloración de la piel de
nuestros pacientes como en la foto, donde se ve anémico.

También otra cosa que ver es la exposición crónica al sol que haya tenido nuestros pacientes ya
que está en directa relación con el cáncer de piel, ritides, alteraciones pigmentarias, lentigo solar,
efélides.

Hay que poner mucho énfasis al examinar la piel, con la búsqueda de lesiones malignas o
premalignas como melanomas, carcinoma basocelular nodular donde destaca la telangiectasia o
imagen perlada.

También está el carcinoma espinocelular

Los Cambios de coloración deben sugerir sobre todo en personas con antecedentes CV, que
tengan soplos en el cuello, que tengan diferencias de pulsos, los cambios de coloración como en la
imagen sugieren isquemia crónica o isquemia critica que es necesario abordar de forma correcta y
a tiempo, no pude pasar por alto.

La búsqueda de ulcera por decúbito también es importante.

Es muy común ver en la piel de los adultos mayores en la parte de los antebrazos, lo que se
denomina purpura senil, que está en relación con el envejecimiento que tiene la dermis y esa
fragilidad capilar que aumenta con el uso de anticoagulante o aspirinas. Si los pacientes preguntan
si es normal o no, no es que sea del todo normal, pero es bastante frecuente el purpura senil por
lo que no hay que asustarlos porque si, a menos que sean de origen no habitual, ahí habrá que
pedir exámenes correspondientes como hemograma o perfil hepático. Por ejemplo, si nos
encontramos con purpuras o hematomas de causa desconocida o en zonas no habituales como en
la cara, torso, interescapular, muslo, hay que sospechar que el paciente sufre de abuso, maltrato
físico, que es frecuente.

Queratosis seborreica: es super frecuente en personas mayores, es unos de los tumores benignos
mas frecuentes de la edad adulta, que son neoformaciones
de color café claro u obscuro, se files o pediculados,la
principal característica es que están bien delimitadas.

Signo de laser-trelat, tiene relación con la aparición

repentina de múltiples queratosis seborreicas o puede que
estén de antes y que ahora se hayan agregado muchas más,
que puede ser un signo de malignidad interna, como cáncer
gástrico, de colon mamas, es como un signo paraneoplasico
de manifestación cutánea.

Lentigo solar: aparece en la piel fotoexpuesta

generalmente, por eso es normal verlo en las manos, cara.
Son maculas hiperpigmentadas que pueden ser café claro y oscuro, homogéneo, si llegan a ver
como entremedio que esta muy negro hay que pensar que puede ser un melanoma. No son tan
delimitadas, pero están generalmente en zonas fotoexpuestas.

Hiperplasias sebáceas: se suelen encontrar en la cara como proliferaciones anormales, ya que son
por hiperplasia de las glandulas sebaceas y son frecuentes de encontrar.

Liquen escleroso: Es frecuente, es una enfermedad

cronica inflamatoria que afecta zonas genitales, si
afecta al hombre se llama balanitis xerotica
obliterans(es como una fimosis que ocurre en la
adultez con aspecto atrofico o blanquecino, que
cuesta que se retraiga ) y en la mujer kraurosis
vulvar.Aparte de todas las molestias que trae esto,
es en un futuro al desarrollo de cancer, por lo
tanto tiene que ser tratado por especialista, un
urologo o hara las biospsias o cirugias necesarias
en caso de.
Eccema por estasis venoso:otra cosa frecuente de
encontrar en la piel, en extremidades inferiores que suele
confundirse con celulitis, aunque puede ser una celulitis
bilateral, no es lo habitual ya que generalmente es en 1.

Si se ve el eccema asociado a edema, insuficiencia venosa

cronica, hay que pensar en un eccema por estasis venoso
y tambien se puede reinfectar. Hay que ver la historia que
trae el paciente, si dice que le aparecio despues de que
estuvo todo e dia parado lo mas probable es que sea un
eccema por estasis venosos y no una celulitis. Pero, todo
eso se debe saber a traves de la anamnesis

Queratosis actinica: Tambien es frecuente de encontrar en

la piel, son placas que tambien salen en areas
fotoexpuestas, denotan una piel fotodañada, se ven estas
lesiones como eritemo descamativas, tambien con un
poquito de telangiectasia , lo importante es que se
consideran tambien como lesiones precancerosas, por lo
que se deriva al dermatologo y haga lo que corresponda.El
punto es no pasarlo por alto, no normalizarlo.

Acantosis nigricans y acrocordones o fibromas

blandos:Se asocia a resistencia a la insulina,
obesidad,pero la acantosis no es exclusiva de la
resistencia a la insulina o diabetes si no que hay
muchas mas que se le asocian, asi que no asumir que
es solo diabetes. Puede asociarse a malignidad y
benignidad, imaginense un adulto mayor que toda su
vida ha sid delgado y hace 3 meses le salio una
acantosis en el cuello, es poco probable que siendo
delgado y justo ahora y en 3 meses tuviera diabetes,
es mas probable que sea algo neoplasico. Tambien se
asocia a una larga lista de causas.Entonces es
frecuente por las causas de diabetes y resistencia a la insulina, pero si la clinica lo sugiere puede
ser maligno.
Neoformaciones:

Punto de rubi-nevo rubi-angioma senil-angioma cereza: Muy frecuente en pacientes mayores,

son benignos, no se asocian a neoplasias, pero tienen que ser siempre bien delimitados para no
creer que pueda ser otra cosa.

Fanereos

Uñas: Retraccion de la cuticula que es normal, estrias longitudinales , ausencia de lunula.Existe

este fenomeno de hapaloniquinia, adelgazamiento de la lamina ungueal, lo que se condice con la
mayor prevalencia de fracturas ungueales en adultos mayores.

Onicomicosis: es super frecuente en los pacientes mayores.

Onicocriptosis: Uña encarnada.

No todo lo amarillo en la uña es hongo, por ejemplo la paquioniquia es un engrosamiento de la

lamina ungueal.Se asocia a envejecimiento

-Cuando el area hipertrofica esta bien localizada en la lamina ungueal se denomina onicauxis

-Si hay hipertrofia de toda la lamina ungueal se denomina onicogrifosis

Pitting ungueal:lesiones puntiformes, al encontrarlas hay que pensar que hay dermatoss asociada
que en general se trata de psoriasis, aunque tambien puede ser liquen plano.

Uña en mancha de aceite: se confunden con hongos, media rojia amarillenta se trata de una
lesion asociada a psoriasis.

Hemorragia en astilla: En los pacientes mayores estan en el tercio distal o 2/3 distales de la uña, lo
mas frecuente es que se vea en una traumatismo mas que por endocarditis bacteriana.Ahora si el
paciente tiene un soplo y la hemorragia en astilla, obviamente la sospecha sera otra.

Xantoniquia: Lamina ungueal amarillenta y opaca. El color amarillento se pude deber a mal uso de
calzado o tambien a onicomicosis dependiendo de la causa.

Onicofosis: hipertrofia y queratosis de pliegues periungueales, se deriva al podologo.Se pude

asociar a paquioniquia.

Cabeza:

Pelo menos abundante, mas delgado, pierde su pigmento,

cejas caen por debajo del borde orbitario, descenso de la
punta nasal, vellos terminales mas gruesos con hipertricosis
localizada, descenso del menton, perdida de angulo entee
linea submandibular y cuello.

Hay que buscar la presencia de arteritis de celulas gigantes,

eso tambien puede ser muy frecuente en mayores.

Ojos:

-Perdida de la grasa orbitaria y aparece enoftalmo.

-Pseudoptosis senil: descenso que se ve en los parpados superiores, es como una reduccion en la
apertura palpebral, mas que una caida del parpado, es una reduccion del tamaño de la apertura, a
diferencia de la pstosis bilateral patologica, donde se ve claramente un descenso del parpado.

Cabe recordar la triadad del sindrome de horner: ptosis, miosis, anhidrosis. Se produce por una
disfuncion de las eferencias simpaticas. Hay varias causas, central, perifericas, se relacionan con el
tumor de pancoast, gran adenopatia, diseccion aortica, carotidea.

Entropion: inversion del borde palpebral, puede generar muchas molestias en pacientes mayores.
Ectropion:eversion del parpado.
Arco senil:deposito de calcio y colesterol.
Anillo de kayser fleisher: se relaciona con deposito de cobre, se relaciona con la enfermedad de
wilson.
Pinguecula: carnosidades benignasa nivel de la esclera, se pueden irritar inflamar y formen lo que
se llama una pingueculitis.
Pterigion:crecimiento mas triangular y puede invadir la region de la cornea y generar dificultades
de la vision , si molesta mucho el manejo ya es quirurgico
Hiposfagma: hemorragia subconjuntival, pasa porque el paciente se agache, tosio, fenomenos de
valsalva, tambien se acosia a HTA descompensada,pero no es patagnomonico.
Catarata senil:puede ser vista a simple vista.

En pacientes mayores no siempre se vera edema de papila, incluso en pacientes que tengan
aumento de la presion intracraneana y producto del envejecimiento puede que no sea facil
distinguirlo a menos que sea muy grosero.

Evaluar campos visuales: puede dar resultados, no esta demas.

Tofos:
Pueden ser hallazgos normales en los pacientes mayores en sus orejas, pero si una persona se ha
quejado de dolor en tobillos, ortejos y tienen tofos en manos, codos y orejas , obviamente el
diagnostico es otro.

-Oido: buscar cerumen impactado, ya que en pacientes mayores se acumula mas cerumen.
-Evaluacion de audifonos ; se deben sacar los audifonos, ver si hay un tapon de cerumen, ver si
estan funcionando.
-Una forma rapida de evaluar la audicion es susurrando 3 o 5 palabras: y si la persona es capaz de
distinguir al menos 3 sin que te mire los labios, uno puede decir que la audicion es funcional como
para conversar entre 2 personas y si no lo escucha, es necesaria una evaluacion mas profunda.

-Presbiacusia: generalmente gradual, bilateral, afecta a al frecuencia, simetrica.

Boca:
-Se debe extraer la protesis dental , para ver presencia de lesiones o fracturas.
-Mal aliento cuando hay caries, periodontitis.
-Oscurecimiento dental:colorantes extrinsecos como cigarros, disminucion de la trasparencia de
esmalte . Tambien es propio del proceso de envejecimiento.
-Gingivorragia: transtornos de la coagulacion.
-Candidiasis oral:placas como de ‘’leche cortada’’.
-Candidiasis eritematosa aguda: superficie roja brillante, se asocia a problemas dentales.
-Leucoplasia oral:se asocia a lesion neoplasica y se parece a candidiasis.
-Glositis migratoria benigna: no se sabe muy bien la causa.
-Xerostomia:fisuras cuando hay boca seca, como que la lengua se pega en la mucosa, personas
que usan respirador es razonable que tengan la boca seca, pero si el paciente cuenta que ademas
tiene el ojo seco puede estar asociado a un sjogren.
-Varices sublinguales:puede ser frecuente de encontrar.
-Queilitis angular:Se puede deber a anemia ferropenica, deficit de zinc, hipovitamina b12,
edentulos que utilizan placas y se pueden sobreinfectar pliegues laterales comisurales por candida
o estrepto. Se ven fisuras, eritema, area triangular de base externa.
-Palpar parotidas: cuando es parotiditis infecciosas ya sea viral o bacteriana, dolorosa, dura
edematizada. SI es un tumor la masa sera indolora y puede haber neuralgia, paresias, parestesias
por afectacion del facial o trigemino.
-ATM: degeneracion, se siente sonido crepitante en la cabeza del condilo mandibular, consultan
por dolor o inchazon o referido a la region auditiva pensando en otitis.
-Cuello: Auscultacion carotidea, adenopatias, ingurgitacion yugular y glandula tiroides.
-Movimientos del cuello: flexion, rotacion, extension y flexibilidad, se puede asociar a
cervicopatias.
-Estar atentos a ver bocios.
-Nodulo de virchow: que se ubica supraclavicular izquierdo y esta en relacion a neoplasias de la
cavidad abdominal.
-Auscultacion carotidea: soplos carotideos , tambien puede ser por irradacion de soplo de valvula
aortica, pero se puede hacer la diferencia si es que el soplo va dismnuyendo a la medida que uno
acerca el fonendoscopio mas cerca de la mandibula, puede ser de iradiacion cardiaca y si aumenta
puede ser carotideo.Si hay una placa ateroesclerotica en la carotida es muy probable que lo haya
tambien en muchas otras arterias mas pequeñas, siendo una arteriosclerosis sistemica y manejar
de forma adecuada el riesgo CV que eso trae.
-Ingurgitacion yugular: puede estar en el contexto de una IC.

Torax:
-Inspeccion: forma simetrica, expansion toracica, patron respiratorio nos puede alertar de una
patologia pulmonar de cierta severidad , musculatoria acesoria es importante en mayores
-Palpacion
-Auscultacion:
Cardiaca: sistematica, se puede encontrar una bradicardia sinusal asintomatica que puede ser
irrelevante , una frecuencia de 55, pero si esta en tto con beta bloqeuadores y la persona esta
mareada y tene una fc de 49, hay que ajustar la dosis del farmaco porque esta muy alta.En caso
de que tenga una bradicardia asintomatica, no seria muy buena idea dar un beta bloqueador.
-Soplo diastolico: es patologico en cualquier momentod e la vida.
-Cuarto ruido: es frecuente en mayores, sin signos de cardiopatia.

-Se muestra un video donde se hace alusion a que los infartos cardiacos pueden tener
sintomatologia muy distinta a pesar de que tienen sintomas tipicos, por lo que siempre hay que
buscar mas.Como consejo todo sintoma que se ubique entre el ombligo o entre la region
epigastrica y mandibula, medio inespecifico siempre hacer un ECG para dar la seguridad al
paciente de que es o no algo cardiaco.
Nemotecnia del 6-10: soplos sistolicos (6), cuando son en
aortico y pulmonar son estenosis y si son en mitral –
tricuspideos son insuficiencias.Pueden auscultarse
protosistolicos, en la primera parte del sistole en personas
mayores y rara vez se irradian a la region carotidea y se debe
a esclerosis de la valvula aortica que no repercute
hemodinamicamente en el paciente ni da sintomas , es un
soplo pequeño no como una estenosis aortica donde es
protomesosistolico y si se irradia a la region
carotidea.Tambien es mas intenso y tendra el segundo ruido
y hace que la presion de pulso disminuya pero esos son
hallazgos que en los pacientes mayores no se encuentran
mucho
-10: Diastolicos, de insuficiencia aortica y pulmonar, abajo es
estenosis en tricuspideo- mitral.
-Evaluar marcapaso:pueden fallar y originar sintomas CV y
neurologicos nuevos,derivar urgente a cardiologos para que
le arregle el marcapaso.
-Pulmonar: En mayores pueden auscultarse estertores incluso estando sanos, deberian
desaparecer al hacer unas respiraciones profundas y si siguen hay que recolectar informacion y
hacer diagnostico.
-Percusion.

Cancer mamario: -palpar region mamaria, en mujeres y hombres.

-aparte de la palpacioin de un nodulo petreo, indoloro, irregular y todo eso,
puede confundise con la retraccion normal que hay a esta edad, puede ser por envejacimiento
pero si se aplica una presion alrededor del pezon para evertirlo, eso deberia ocurrir y si no ocurre
facilmente , se puede sospechar lesion subyacente.

Columna:

-Deformidades: escoliosis, cifosis.

-Dolor: pueden haber fracturas patologicas osteoporoticas y a veces son por cosas muy cotidianas
como que el auto pase por un hoyo y salte, luego de eso inicio el dolor, o si el pacente se cayo y se
pego suave. Recordar que en estos pacientes no es lo mismo caerse, pedir RX.

Abdominal:

Diastasis de los rectos: pedir maniobra de valsalva , para visualizar bordes de rectos abdominales,
se palpan.
-Aneurisma de la aorta abdominal: se puede palpar tumor pulsatil. En pacientes delgados se
podria palpar los latidos de la aorta, pero no se extiende a lateral, la aorta no es tan ancha. Se
confirma con eco-doppler.Pacientes mayores fumadores deberian hacerse un eco-doppler para
evaluar la aorta abdominal.
-Buscar soplos abdominales.
-Globo vesical: Generalmente en pacientes masculinos, es frecuente.

-Examen anorectal: tener habito en cualquier sintoma que este en esa zona, con pacientes
constipados, buscando fisuras hemorroides, reflejo anal y asi tambien podemos diagnosticar
fecalomas, hemorragia.El tacto rectal puede detectar 40% de tumores de recto.No evadirlo
porque es parte de lo que hay que hacer y si el paciente te dice que no defeca hace 1 semana, se
debe hacer para descartar fecalomas.

-Examen prostatico: se relaciona con lo mismo.

-PAP: cada 3 años de los 30-65 años y suspender evaluacion si fue normal los ultimos 10 años.
Aunque mantener como grado de sospecha.
-Prolapso: frecuente en paciente mayor femenino, a veces consultan por disuria intermitente, no
mencionan que tienen un bulto, hay que ir a ver ese signo y examinar.

Articulaciones: Eritema, calor local , solor espontaneo, dolor a la movilizacion , tumefacciones,

crepitacion
-Nodulos de bouchard y herberden :se relacionan con artrosis de manos.
-Mano en rafaga: con desviacion cubital, subluxacion articulares metacarpofalangicas , de AR de
larga data.
-Deformidad en ojal: extension interfalangica distal con flexion de la interfalangica proximal
-Deformidad en cuello de cisne: Hiperextension de la interfalangica proximal y flexion de la
interfalangica distal.

-Pies: importante ya que el paciente se moviliza y es importante que se movilice para que no
favorezca la sarcopenia y aumenta la fragilidad que nos va a llevar a mas problemas, es improtante
porque ayuda a mantener la independencia de los adultos mayores.

-Deformidades: las mas frecuentes son dedo en garra hiperextension de las metacapofalangicas y
flexion de las interfalangicas distales o proximales , mazo la interfalangica distal en flezion y la
proximal neutra o extendida y martillo, interfalangica proximal en flexion y la distal es neutra o
esta extendida.

-Hallux valgus: Crecimiento anomalo de la cabeza del primer metatarsiano que genra una
desviacion del resto de los dedos.
 Geriatría: Integridad de la piel (UPP)
Dr. Luis Cartes
La integridad de la piel o UPP o úlceras por decúbito ⇒ el Dr. las denomina úlceras por presión, ya que también se pueden generar en personas que no están en
decúbito (ej. usuario de silla de ruedas). Forman parte del síndrome de integridad de la piel.

UPP
- Solución de continuidad de la piel en relación con sitios de contacto o donde hay mayor presión.
- Las UPP son áreas de piel lesionada por permanecer en una misma posición durante demasiado tiempo. Comúnmente se forman donde los huesos están
más cerca de la piel, como los tobillos, talones y caderas.

- El manejo es MUY importante

- La prevención es por lejos lo MÁS importante ⇒ Todos estos fenómenos que ocurren en el paciente geriátrico y sus consecuencias ocurren porque
no se les enseñó o no se les recalcó las medidas preventivas para evitar los síndromes geriátricos (ej. integridad de la piel en este caso). Si un médico hace
una visita domiciliaria, debería dedicar algunos minutos en repasar todos los consejos relacionados con el evitar una UPP.

Obviamente esta UPP no ocurrió de un día para otro, fácilmente lleva varias semanas de evolución ⇒
para que esta úlcera cicatrice se va a necesitar la atención de paramédicos, TENS y/o enfermeras para
que hagan curación, si se infecta hay que darle antibióticos, estos últimos pueden provocar diarrea por
ATB, es decir, la UPP es el comienzo de un sin fin de problemas.

Hay que educar a los pacientes y a sus familias para prevenir la aparición de UPP.

Incidencia y prevalencia
- A nivel hospitalario la incidencia alcanza un 7% y la prevalencia hasta un 15%.
- La existencia de UPP a nivel hospitalario aumenta el riesgo de muerte en un 2-5% ⇒ por complicaciones de la UPP o por razones que llevaron al
paciente a inmovilidad.
- A nivel domiciliario la incidencia es 17% ⇒ mayor que a nivel hospitalario.
- En establecimientos de larga estadía u hogares de ancianos alcanza un 25%.

Factores relacionados con la formación UPP

La úlcera por presión se relaciona con 3 fenómenos o factores que tienden a confluir:
1. Presión ⇒ fuerza compresiva sobre área de la piel, relacionada con la fuerza de gravedad
2. Fricción ⇒ fuerza paralela sobre la piel (roce)
3. Pinzamiento vascular ⇒ obstrucción al flujo sanguíneo y oxigenación tisular de la zona presionada

Dependiendo de la posición de la persona

Posición decúbito supino
Las UPP se pueden producir en occipucio, omoplato, codos, sacro, coxis, pliegue
interglúteo, talones, dedos, etc.
Lo más frecuente por lejos es que se produzcan a nivel de pliegue
inferior ⇒ sacro-coccígeo, pliegue interglúteo, talones y dedos, estos últimos
por el roce de las sábanas.

En posición lateral y decúbito prono serán otras ubicaciones, pero siempre en

zonas de prominencias óseas o de mayor presión (ej. trocánter, maléolos).

No necesariamente la presión tiene que ser entre la cama y una estructura ósea,
también se pueden producir cuando hay contacto entre dos prominencias óseas
⇒ en la imagen del medio se puede ver cuando se juntan las rodillas o talones.
 No porque el paciente este sentado no va a tener UPP

Hay pacientes que pasan mucho tiempo sentados, en los cuales el

problema pasa más “invisibilizado” ⇒ se tiende a creer que el paciente
en silla de ruedas se mueve más y solo se mueve un poquito más ⇒
igualmente se genera presión en las zonas de la imagen (sobre todo a
nivel de talones).
Como médicos debemos tener el hábito de examinar bien a nuestros
pacientes, no solo debemos tomar pulsos, buscar edema, etc., sino que
también debemos buscar lesiones a nivel del talón ⇒ sobre todo en
pacientes con dependencia moderada/severa, encamados o postrados
hay que movilizarlos, darles vuelta, sino lo hacemos se nos pueden pasar
UPP en zonas como la del pañal, poplítea, etc.

Es algo súper frecuente, complicado, demandante de recursos y por eso es super necesario que tengamos en cuenta la prevención de las UPP en los adultos
mayores ⇒ es una carga tremenda no solo para el equipo sanitario, sino también para los familiares.

Factores de riesgo
- Edad avanzada
- Enfermedades crónicas
- Desnutrición y bajo peso
- Demencia avanzada
- Incontinencia urinaria/fecal
- Dismovilidad o inmovilidad
- Hospitalización prolongada ⇒ falla en los cambios de posición o falta de personal
- Sondaje permanente
- Mala higiene
- Estrés del cuidador ⇒ evaluar siempre la sobrecarga del cuidador ⇒ menos atento, enérgico y con menor disposición

Escalas para valorar el riesgo de UPP

Escala de Norton modificada
Evalúa 5 parámetros ⇒ examen físico general, estado mental, actividad, movilidad e incontinencia.

Estado físico general Estado mental Actividad Movilidad Incontinencia Puntos

Bueno Alerta Ambulante Total Ninguna 4

Mediano Apático Disminuida Camina con ayuda Ocasional 3

Regular Confuso Muy limitada Sentado Urinaria o fecal 2

Muy malo Estuporoso/comatoso Inmóvil Encamado Urinaria y fecal 1

Puntuación:
Mientras más riesgo tenga la persona, más medidas de prevención hay que
Mínima 5 puntos (riesgo máximo)
Máxima 20 puntos (sin riesgo) tomar
Clasificación de riesgo
Puntuación de 5 a 9 riesgo muy alto

Puntuación de 10 a 12 riesgo alto

Puntuación de 13 a 14 riesgo medio

Puntuación mayor de 14 riesgo mínimo/no riesgo

Escala de Braden ⇒ Evalúa 6 parámetros:
Presión intensa y prolongada
- percepción sensorial
- exposición de la piel a la humedad
- actividad física

Tolerancia a la presión
- movilidad
- nutrición
- roce y peligro de lesiones

Percepción sensorial: Humedad: Actividad: Movilidad: Nutrición: Fricción y roce:

capacidad de grado de humedad de grado de actividad control de posición patrón de ingesta roce de piel con
respuesta a estímulos piel física corporal alimentaria sábanas
dolorosos

Limitado Constantemente Confinado a la cama Completamente Completamente Presente

completamente húmeda inmóvil inadecuada

Muy limitado Muy húmeda Confinado a la silla Muy limitada Probablemente Potencialmente
inadecuada presente

Limitado levemente Ocasionalmente Ocasionalmente Levemente limitada Adecuada Ausente

húmeda camina

Sin impedimento Raramente húmeda Camina Sin limitaciones Excelente

frecuentemente

Puntuación
- Mínima ⇒ 6 puntos (riesgo máximo)
- Máxima ⇒ 23 puntos (sin riesgo)
El Dr. recalca que no nos va a preguntar las escalas de memoria, pero sí tenemos que saber para qué sirve cada una, qué ventajas tiene una sobre otra, a qué
pacientes se les tiene que aplicar, qué parámetros tiene cada escala, etc.
Escala Norton vs Braden
Si comparamos la Escala de Norton con la Escala de Braden:
- Escala de Norton aparentemente es más sencilla
- Escala de Braden tiene mayor sensibilidad (80%), mejor especificidad (69%) y está validada a nivel local ⇒ se utiliza más actualmente

Diagnóstico diferencial
¿Qué tipo de úlcera tiene mi paciente? ⇒ UPP, úlcera venosa, úlcera arterial o neuropática. Para diferenciar una de otra es importante saber el origen, factores
de riesgo y características de la úlcera. Ver tabla.

En las UPP podría haber dolor, en las

úlceras venosas hay prurito/dolor, en las
arteriales hay dolor intenso y en las
neuropáticas el dolor no es síntoma
cardinal.

Un paciente puede tener factores de riesgo

cardiovascular con úlceras arteriales y
también puede tener asociada una UPP.

En las UPP el pulso será normal (no hay

alteración en la perfusión), temperatura y
sensibilidad normal.

Ver características de cada úlcera.

Es mucho más frecuente la infección en las

úlceras neuropáticas, en comparación con las
úlceras arteriales y venosas.

En las UPP el riesgo de infección va a

depender de la zona en la cual se presente,
como son frecuentes en la región
sacrococcígea, pliegue inter glúteo, trocánter
⇒ es común que se infecten.
Úlcera venosa
Se ubica generalmente en el tercio distal de los miembros inferiores y con mayor
frecuencia a nivel supramaleolar interno. Son superficiales, de bordes irregulares, base
rojiza y se asocia a edema (por insuficiencia venosa). Algo que llama la atención es la
hiperpigmentación denominada “dermatitis ocre, además del eccema perilesional.
Tienen una importante tendencia a aumentar, lo cual es un tremendo problema.

Ulcera arterial
También se ubican en el tercio distal de las extremidades inferiores, pero más a nivel de
las prominencias óseas. Son más pequeñas, más profundas y habitualmente no se
asocian a edema. El fondo de la lesión es atrófico con base necrótica. La piel alrededor
de la lesión está pálida, brillante, seca. Se verán hallazgos físicos de enfermedad arterial
oclusiva crónica ⇒ ej. pulsos disminuidos

Úlcera neuropática
Se ubican en zonas de roce y presión. Son bastante profundas y a veces excavadas, tienen
bordes hiperqueratósicos, forman una callosidad alrededor y se asocian a falta de
sensibilidad periulceral.

Úlcera por presión

Ocurre en zonas de apoyo, por lo tanto, son más fáciles de encontrar ⇒ se confunden
a veces cuando se entremezclan los factores de riesgo. Por ejemplo, en el talón es
característico pensar en UPP.
 Hay otro diagnóstico diferencial (por lo menos en
región genital) que corresponde a la dermatitis
asociada a incontinencia (DAI).

La presentación es similar, y a veces se asocia mucho,

por lo tanto, hay que diferenciarla según la historia ⇒
en la dermatitis asociada a incontinencia hay historia
de incontinencia urinaria o fecal asociada a una clínica
más florida (prurito, hormigueo, escozor, dolor), en
comparación con la UPP en la cual lo más característico
es el dolor.

La DIA afecta el perineo, zona perigenital, pliegue

interglúteo, es decir, zonas que están expuestas a
humedad, pero también se puede extender a
prominencias óseas. En cambio, las UPP normalmente
se ubican en prominencias óseas.

Dermatitis asociada a incontinencia (DIA)

La zona afectada difusa, lo cual es bastante confuso ⇒ podría ser el comienzo de
una UPP, ya que a veces están asociadas. Algo que ayuda en el diagnóstico es que
los bordes son mal definidos y además existe el antecedente de que el paciente
pasa muchas horas con el pañal sucio ⇒ nos orienta hacia dermatitis asociada a
incontinencia.
Esta DIA se puede complicar y sobreinfectar (ej. por Cándida) ⇒ intertrigo
candidiásico ⇒ color rojizo característico + compromete pliegues y aparecen
lesiones satélites ⇒ Igualmente será una UPP, pero además tendrá dermatitis
asociada a incontinencia y sobreinfección por Cándida, por lo tanto, el tratamiento
debe incluir el uso de antimicóticos

Clasificación UPP

Se clasifican según 4 estadios:

❏ I ⇒ piel intacta + eritema no blanqueable tras presión
❏ II ⇒ pérdida parcial del grosor de la piel que afecta epidermis, dermis o ambas
❏ III ⇒ pérdida total del grosor de la piel con lesión o necrosis del tejido subcutáneo
❏ IV ⇒ pérdida total del grosor de la piel con necrosis del tejido o daño muscular
En el estadio IV hay riesgo de osteomielitis, osteítis y septicemia ⇒ pacientes consultan
por fiebre sin foco, se le realizan todos los estudios y resultó ser una UPP sacrococcígea.

Diascopía o vitropresión ⇒ puede ayudar a distinguir si se trata de un estadio I

Complicaciones
1. Infección local
2. Osteomielitis
3. Sepsis
4. Anemia
5. Dolor
6. Artritis séptica
7. Hospitalización
8. Retraso en la rehabilitación
9. Gastos

Prevención

Mantener piel intacta

1. Evitar contacto de la piel con orina, sudor, materia fecal y drenaje de heridas ⇒ evitar humedad (tratar de secar la zona lo antes posible)
2. Inspección y registro diario del estado de la piel ⇒ parte como UPP estadio I y aquí se pueden hacer muchas cosas para evitar que progrese.
3. Aseo general cada 24 horas y parcial cuando se precise (ej. paciente con incontinencia) ⇒ agua tibia + secado meticuloso sin fricción
4. Aseo con productos neutros para minimizar la irritación y resequedad ⇒ no usar sobre la piel ningún tipo de alcohol (ojo con colonias)
5. Evitar masajear o frotar prominencias óseas
6. Evitar formación de arrugas en sábanas ⇒ favorece una presión inadecuada sobre la zona
7. Uso de protectores antiescaras ⇒ apósitos de hidrocoloide, productos barrera, taloneras con velcros, espumas de poliuretanos, etc.
8. Aplicar en puntos de apoyo con piel intacta ácidos grasos hiperoxigenados ⇒ corpitol, mepentol o linovera ⇒ ácidos grasos esenciales sometidos a
proceso de hiperoxigenación que por diversas razones aumentan microcirculación sanguínea, facilitan la renovación de células epidérmicas, aumenta
resistencia de la piel, evitan deshidratación cutánea, protegen frente a la fricción y reducen fragilidad cutánea ⇒ sirven para prevención y tratamiento.
9. Aplicar agentes hidratantes ⇒ procurar completa absorción con masaje suave

Algunos ejemplos:
- Linovera
- Biocure pomada protectora que tiene alantoína,
vitamina A y E.
- Senior care que tiene óxido de zinc.
- Tegaderm es un apósito que evita la evolución de la
UPP.
- Cavilon ⇒ crema de barrera protectora
Evitar maceración o infección
1. Uso de sondaje vesical en caso necesario ⇒ trastorno prostático, vejiga neurogénica, incontinencia por rebalse
2. En caso de incontinencia asear lo antes posible
3. Aplicar productos de barrera en zonas de la piel expuestas a humedad excesiva y continuada
4. Uso de pañales absorbentes o colectores

Aliviar presión en áreas de riesgo

1. Mantener alineamiento corporal, distribución del peso y el equilibrio
2. Evitar el arrastre (fuerzas tangenciales) ⇒ evitar arrastrar al paciente en la cama ⇒ hay varias recomendaciones en base a eso
3. Cambios posturales cada 2-3 horas ⇒ debería hacerse incluso en la noche
4. Evitar contacto entre prominencias óseas ⇒ rodillas y talones
5. Evitar (en lo posible) apoyar sobre lesiones
6. Elevar cabecera de la cama máximo 30° ⇒ si el paciente pasa todo el día sentado (90°) tendrá mayor presión sobre la zona sacrococcígea
7. Usar dispositivos que mitiguen la presión ⇒ colchón antiescaras, cojines, almohadas, etc. ⇒ unos se inflan otros no, algunos van cambiando la presión
cada cierto rato, etc.

Se puede implementar por el personal de enfermería o paramédicos para recordar y sugerir los
cambios de posición cada 2-3 horas.

Más abajo tenemos el uso de alza ropa que sirve para evitar que la sábana o frazada genere un roce
constante en la superficie superior de los dedos de los pies ⇒ evitar aparición de úlceras en esa zona.

Abajo a la derecha podemos ver todo el material que existe para protección ⇒ para los codos, manos,
pies, talones ⇒ existen un montón de cosas y algunas incluso se pueden hacer de manera artesanal
⇒ debemos siempre tener en mente el mensaje de educar sobre UPP.

Video de cambios posturales ⇒ prevención de UPP

Cuando nuestro familiar debe permanecer largos periodos en la cama, debemos tener cuidado en que mantenga una postura correcta y que no permanezca muchas
horas en la misma posición para evitar la aparición de úlceras por presión. Podrá descansar en 3 posturas ⇒ colocado boca arriba, de lado y boca abajo, esta
última no es recomendable, por lo tanto, debe ser autorizada por el personal médico.
- En posición boca arriba, la persona está con los brazos paralelos al cuerpo y un poco separados, mientras que las piernas están separadas evitando
que giren a los lados. Debemos poner especial cuidado en descargar tobillos y talones, colocando apoyo bajo las pantorrillas, y es muy importante evitar
la caída de los pies colocando almohadas entre las plantas y el final de la cama.
- En posición de lado debemos asegurar que la cabeza y el cuello se apoyan sobre la almohada. Los brazos deben quedar ligeramente flexionados y el
que queda más arriba apoyado en un cojín. Recolocamos el hombro que queda en la parte de abajo sacándolo ligeramente hacia delante para que no se
caiga sobre él todo el peso del cuerpo. Colocamos una almohada tras la espalda y dejamos las piernas semiflexionadas con un cojín entre ellas.
- En posición boca abajo, la cabeza debe quedar de lado apoyada directamente sobre la cama o sobre una almohada pequeña. Para relajar su zona lumbar
colocamos a la persona en decúbito lateral y ponemos un cojín a cada lado a la altura de la cadera, los brazos pueden estar doblados o estirados de la
forma más cómoda para la persona. Para que los pies queden en ángulo recto colocaremos bajo las piernas un cojín.
Lo más recomendable es alternar cada 2 o 3 horas boca arriba, de lado derecho y de lado izquierdo
Recordar
- Para cuidar mejor debemos recordar que si la persona mantiene movilidad es importante enseñarle a hacer el solo las movilizaciones.
- Existen colchones que, aunque no suplen los cambios posturales son muy aconsejables para ayudar al descanso de las zonas de presión.
- La ropa de cama debe estar limpia y sin arrugas.
- Es importante informar al médico y a la enfermera si observamos cambios en la piel de nuestro familiar y seguir sus indicaciones ⇒ no debemos actuar
solos.
- Es importante para prevenir las úlceras una buena alimentación y una cuidada higiene de la piel.

Tratamiento
1. Prevención
2. Valorar contexto general del paciente ⇒ causa, morbilidades, alergias, entorno, material, etc.
3. Nutrición adecuada ⇒ mientras más enflaquecido mayor riesgo de UPP
4. Valorar aspecto de la lesión ⇒ minucioso
5. Manejo de patologías crónicas
6. Involucrar a la familia en el cuidado
7. Manejo de la infección
8. Desbridamiento del tejido necrótico ⇒ si no es desbridado va a perjudicar la cicatrización
9. Aseo periódico de UPP con SF
10. Uso de apósitos
11. Manejo intrahospitalario ⇒ valoración quirúrgica

- Localización de la lesión
- Grado de úlcera ⇒ I, II, III y IV
- Dimensiones
- Existencia de tunelizaciones, excavaciones y trayectos fistulosos
Parámetros de la valoración de la lesión - Tipos de tejidos presentes en el lecho de la lesión ⇒ necrótico, esfacelado, granulado
- Estado de la piel perilesional ⇒ integra, lacerada, macerada
- Secreción de la úlcera ⇒ escasa, profusa, purulenta, hemorrágica, serosa
- Dolor
- Signos clínicos de infección local ⇒ exudado purulento, mal olor, bordes inflamados

Corresponde a una úlcera en un paciente adulto mayor que fue abandonado en un hogar de
ancianos ⇒ sería una úlcera excavada o cavitada, la piel está macerada por efecto de la
humedad y exudado, además da la impresión de tener un trayecto fistuloso y bordes inflamados

Úlcera con piel lacerada, lo que indica la flecha ⇒ tejido amarillento grisáceo con aspecto
viscoso es necrosis húmeda-fibrina ⇒ conocido como “tejido esfacelado” que puede estar
asociado o no a pus, es doloroso al estiramiento y maloliente.

La necrosis franca tiene aspecto grueso, duro, compacto y seco, color negro-marrón oscuro,
doloroso a la presión.
Uso de apósitos ⇒ existen de varios tipos y para diferentes situaciones
- Apósitos de plata
- Silicona
- Carbón activado
- Alginato
- Hidrocoloides
- Parafinados
- Poliuretanos

Tratamiento antibiótico
- Para UPP infectadas ⇒ celulitis periférica, supuración, olor fétido, zonas de necrosis, fiebre.
- Siempre apoyarse con signos clínicos de infección ⇒ hay que recordar que las que más se infectan son las úlceras arteriales
- Es una infección polimicrobiana
- Gram (+) ⇒ staphylococcus y enterococcus.
- Gram (-) ⇒ E. coli, proteus mirabilis, pseudomona spp.
- Anaerobios
- Cobertura antibiótica debe ser de amplio espectro ⇒ desde amoxicilina-clavulánico hasta hacer asociaciones con metronidazol o quinolonas
- Ajustar dosis de antibióticos según función renal.
- Recordar manejo del dolor ⇒ administrar analgésicos como paracetamol, metamizol, tramadol, etc.

Para finalizar ⇒ Las UPP son un tema muy frecuente y bastante complejo, tenemos que estar muy atentos para prevenir su aparición.
*Muestra video de un adulto mayor que presenta sincope mientras esperaba atencion*

Pregunta: ¿Por qué diagnósticos posibles se pudo haber desmayado este paciente en la sala de
espera?

*Lluvia de ideas*

Arritmia, infarto, bloqueo AV hipoglicemia, ACV, perdida de conciencia por delirium, cambio de
tratamiento, hipotensión ortostática, Infección urinaria

Los adultos mayores presentan síntomas inespecíficos y atípicos, por lo que una simple lipotimia
puede estar relacionada incluso con una infección sin fiebre

INFECION URINARIA

Temas:

1. Infección en el anciano
2. Infección Urinaria, Generalidades
3. Elementos Clínicos
4. Diagnostico
5. Tratamiento
6. Bacteriuria asintomática
7. Sonda vesical
8. ITU recurrente
9. Prevención

Infección en el anciano

En el adulto mayor cualquier infección presenta mayor mortalidad, menor expresividad clínica,
síntomas atípicos, la exploración física se hace dificultosa y por otro lado muchas veces se comete
el error de atribuir o minimizar los síntomas atribuyéndolos al envejecimiento → ejemplo: le pueden
decir que: algo le cayo mal, que estuvo mucho rato de pie y por eso se mareo, etc → si bien estas
cosas pueden pasar, no se deben asumir sin descartar otros diagnósticos.

Los adultos mayores no suelen presentar fiebre, ni los síntomas cardinales de la infección esta se
puede expresar solo mediante la aparición de un síndrome geriatrico (cualquiera), deterioro físico
inexplicable, deterioro funcional poco confuso o deterioro cognitivo (confunde cosas, personas,
habla cabezas de pescado). El deterioro cognitivo muchas veces es el primer y/o único síntoma que
puede generar el cuadro infeccioso y esto lleva a una consulta tardía y retraso en el diagnostico o
que se pase por alto

El adulto mayor tiene ciertos factores intrínsecos que pueden generar esta sintomatología atípica,
entre los cuales encontramos
 I. Polifarmacia → Por ejemplo la gente que usa Beta bloqueadores no tendrá entre sus
síntomas una taquicardia tan evidente
II. Pluripatologia→ esto genera que se puedan atribuir los dolores del paciente a una condición
prexistente
III. Malnutricion
IV. Envejecimiento de los órganos → Por ejemplo pensar que la función renal esta así porque
el paciente esta viejo
V. Inmunosenescencia → Sistema inmune envejecido

También existen factores extrínsecos que contribuyen al cuadro infeccioso:

I. Aislamiento social
II. Institucionalización
III. Instrumentalización→ Sonda Foley en este caso
IV. Profilaxis ineficaz

Infección Urinaria Generalidades

- Definición: Colonización y multiplicación microbiana a lo largo del tracto urinario + Invasión y

respuesta inflamatoria de órganos urinarios y glándulas anexas → NO BASTA CON UN EXAMEN DE
ORINA ALTERADO

Clasificación

ITU ALTAS ITU BAJAS

Pielonefritis Cistitis
Absceso Infrarrenal Prostatitis
Absceso Perirrenal Uretritis

Infección urinaria no complicada: es aquella que es esporádica, no recurrente, se produce en una

mujer premenopáusica sin manipulación urológica reciente que no presenta anomalías
estructurales, funcionales, ni morbilidades predisponentes y no esta embarazada. Contodo esto
podemos asumir que el riesgo de invasión tisular es mínimo y que la respuesta al tratamiento será
buena sin necesidad de usar un esquema antibiótico tan prolongado.

Infección Urinaria complicada: Es toda aquella que no cumple con las características de ITU no
complicada y también se puede incluir a pacientes que presenten gérmenes atípicos, gérmenes
multirresistentes, infección de la vía urinaria superior (alta), Clinica > 1 semana y a pacientes
ANCIANOS.

ITU complicada no es sinónimo de ITU grave, que sea complicada quiere decir que el paciente tiene
mayor riesgo de una colonización del parénquima renal, bacteremia, sepsis, mayor probailidad de
que los gérmenes sean inusuales y/o Multiresistentes, complicaciones y requieren tratamiento un
poco más largo

Una forma de recordar en cuales casos una ITU se considera complicada, seria la nemotecnica
CINTURA, pero en la practica es mucho más sencillo y se simplifica, se debe considerar como itu
compicada a todos los que no cumplan con la definición de ITU no complicada, como por ejemplo
un hombre. Igual si ustede sienten inseguridad con respecto al pronostico del paciente considérenla
como complicada, también deben confiar en su experiencia e instinto como profesional, ya que
puede que por ejemplo la paciente haya sido diagnosticada de diabetes hace unas semanas y que
tenga la glicemia por las nubes, lo que va a predisponer que la infección no responda al tratamiento

Catéter
Infección previa
Nene
Transplantado
Uropatia obstructiva
Reflujo besico ureteral
Anomalías anatómicas
ITU en ancianos

En los ancianos en cierta forma también se genera un tipo de ITU complicada, ya que tienen
características inmunologiicas y factores asociados como la polifarmacia (y todos los que se
mencionan al comienzo de la clase) que hacen que los pacientes no respondan al tratamiento como
lo esperábamos. La respuesta no esperada incluye el concepto de recurrencia, la que se divide en:

I. recidiva (20%): es cuando se detecta el mismo germen en un periodo < a 2 semanas después
de finalizada la terapia ATB, debido a la persistencia en la via urinaria del microorganismo
inicial→ esto puede ser por tratamiento inefectivo, resistencia bacteriana o
incumplimiento del tratamiento por parte del paciente.
II. Reinfección (80%): es cuando se dectecta el germen después de 2 a 4 semanas de haber
terminado el tratamiento antibiótico o si tenemos un urocultivo negativo post ATB y
después se vuelve a detectar un germen → seria una infección no relacionada con la
anterior

ITU recurrente: 3 o más episodios de ITU sintomática en 1 año o 2 episosdios en 6 meses. Debería
ser tratada como una ITU complicada y se debería hacer un estudio con urocultivo paralelo al
tratamiento antibiótico porque hay altas probabilidades de que el tratamiento no funcione o sean
gérmenes atípicos.

vía de infección:

La más frecuente es la vía ascendente en donde las bacterias que colonizan la zona genital suben
por la uretra, llegan a la vejiga y pueden subir por los uréteres. Esto explica porque la ITU es más
frecuente en mujeres, ya que la uretra de la mujer es más corta que la del hombre y la distancia
entre el ano y la uretra es más corta. También conductas de riesgo como relaciones sexuales y
aguantarse las ganas de orinar pueden favorecer la aparición de una ITU, en la práctica se puede
observar que en profesiones como profesoras y cajeras se producen con mayor frecuencia ITUS
debido a la menor posibilidad que tienen de ir al baño durante su labor. Otras posibles vias son la
Hematogena (que es rara) y por contigüidad que es cuando se instrumentaliza al paciente y no se
toman las medidas higiénicas correspondientes.
¿Qué pasa con los ancianos? ITU es in proceso infeccioso muy común en ancianos siendo la causa
más frecuente de bacteremia y mientras más edad tenga la persona es más probable que tenga una
infección urinaria

En la población general se sabe que la proporción entre hombres y mujeres es de 10:1, pero en
mujeres post menopaúsicas y hombres > de 65 años esa prevalencia se equipara un poco. El
aumento de la frecuencia en varones esta probablemente relacionado a patología prostática.

Factores de riesgo generales en adulto mayor

- Diabetes mellitus tipo 2

- Deterioro Mental
- Inmunosenescencia
- nefropatías
- Neoplasias
- Deterioro Funcional
- Instrumentalización Genitourinaria
- Fármacos
- ATB

Factores de riesgo Locales

- Menor tono muscular vesical

- Menor inervación autonómica
- Mayor residuo vesical
- Mayor pH vaginal
- Menor actividad bactericida de las secreciones prostáticas
- Incontinencia urinaria
- Hiperplasia prostática benigna
- Incontinencia rectal
- Hipoestrogenismo

Microbiología: Como sabemos la E. coli es la bacteria que esta comúnmente involucrada, pero a
mayor edad van apareciendo otras bacterias que pueden ser Gram (-) del TGI, serratia, Pseudomona,
Klebsiella, proteus, también se ha producido una aumento en la frecuencia de bacterias gram (+)
debido al mayor uso de sondaje vesical como E.fecalis y S. epidermidis
 En este cuadro se puede
observar una clara diferencia
entre los pacientes que no se
encuentran
institucionalizados y los que si
en este ultimo grupo se puede
observar una mayor
prevalencia de infecciones
por proteus, pseudomona y
polimicrobianas

Elementos Clínicos

En población general:

- Poliaquiuria
- Tenesmo vesical
- Urgencia miccional
- Disuria
- Hematuria
- Fiebre
- Calofrios
- Dolor lumbar

En Adultos mayores:

- Síndrome Confucional
- Marcha alterada
- Caída
- Anorexia
- Náuseas, vómitos
- Dolor suprapúbico
- Incontinencia urinaria
- Deterioro funcional
- Diuresis disminuida

Un problema es que los síntomas tradicionales se pueden asociar a otras causas, como por
ejemplo en la mujer postmenopáusica estos se pueden deber a un hipoestrogenismo y o
solamente a una ITU
DATO IMPORTANTE: Cuando un paciente mayor tiene síntomas urinarios y fiebre se debería
pensar inmediatamente en una ITU alta o prostatitis, además si tiene un tacto rectal
exageradamente doloroso sugiere con mayor fuerza la presencia de una prostatitis aguda, pero no
se debe utilizar el tacto rectal en sospecha de prostatitis debido a que este conllevaría un aumento
en el riesgo de sepsis por diseminación de la infección. En resumen si yo sospecho una prostatitis
no hare un tacto rectal, pero si realizo un tacto rectal por otro motivo y con eso la persona
presenta mucho dolor lo puedo dejar como: OBS protatitis

Complicaciones ITU

Sistemicas:

- Bacteriemia
- Shock Séptico
- SDRA

Renales

- PNA Enfisematosa
- Absceso renal
- Absceso perirrenal
- Pio nefrosis

Diseminación

- Endocarditis
- Meningitis

Diagnostico

- Tira reactiva: La gracia que tiene es que es barata y rápida, pudiendo ser un recurso que
tengamos a mano en los servicios de urgencia o en atención primaria siendo utilizado
como investigación inicial. La tira se basa en la detección de nitritos, leucocitos, glucosa,
etc. Si la detección para nitritos es (+) tiene una sensibilidad del 90% y especificidad del
50% → Hay que saber que no toda bacteria produce nitritos como por ejemplo la
pseudomona, acinetobacter y candida. Otro dato importante es que si se toma una tira
reactiva y no se uso la primera orina de la mañana o no fue con una retención urinaria de
al menos 4 horas la tira puede marcar (-) solo porque la orina no estuvo tanto tiempo
expuesta al nitrato de la bacteria. Si la tira detecta leucocituria y el paciente presenta
síntomas claros de infección urinaria la sensibilidad es de un 95%, también pueden haber
falsos negativos en el caso de que los síntomas tengan un comienzo reciente, el paciente
se haya automedicado con ATB o presente una orina poco concentrada
- Sedimento urinario:
❖ Leucocituria:
▪ Leucocitos indiferenciados en la orina
▪ > 5 leucocitos por campo (x40) en orina centrifugada
▪ > 10 leucocitos por mm3 en orina no centrifugada
 ▪ No es sinónimo de ITU hay muchos casos de leucocituria estéril, en
pacientes sintomáticos la leucocituria puede ser producto de un síndrome
uretral, Tuberculosis genitourinaria o de una prostatitis y en pacientes
asintomáticos puede indicar una nefropatía intersticial, nefropatía por
analgésicos, etc
❖ Piuria: PMN presentes en a orina
❖ Bacteriuria: Tiene una alta sensibilidad para ITU, pero se deben evaluar bien los
síntomas ya que la bacteriuria puede salir positiva por contaminación de la
muestra
❖ Hematuria microscópica: puede ser por inflamación de la vejiga
❖ Cilindros leucocitarios: Inflamación del tracto urinario alto
- Urocultivo: aquí va a depender de como fue tomada la muestra para que consideremos la
unidad formadora de colonias (UFC), lo clásico es que uno diga que el valor es 10e5 UFC en
una ITU complicada o mujer asintomática, pero cuando ustedes tienen un varón
asintomático o una mujer con pielonefritis bastaría con 10e4 UFC e incluso en un varón
sintomático bastaría con 10e3 UFC, si la muestra es tomada mediante un sondaje vesical el
se utiliza el valor de 10e2 UFC y si se obtiene por punción supra pubica basta con 10e1
UFC. Se pide cultivo en 3 ocasiones, cuando el paciente tiene una ITU complicada, cuando
el tratamiento empírico no resulto o cuando hay recurrencia. Un cultivo negativo no debe
descartar al 100% infección, ya que en un 30% puede ser un falso negativo por diversas
razones incluso el paciente teniendo disuria(igual pensar en otras causas como urolitiasis o
gérmenes atipicos).
- Hemocultivo: Se hace en casos selecionados, cuando el paciente presenta compromiso
sistémico y probablemente requerirá ser hospitalizado
- Análisis de sangre: Buscar Leucositosis, PCR aumentada o VHS aumetada→ PCR
aumentada aunque no tenga fiebre es una PNA hasta que se demuestre lo contrario
- Pruebas de imagen: se realizan en caso de ITU complicada o una PNA sin respuesta al
tratamiento, se puede usar la ecografía de visa urinarias, TAC, Urografia, Gammagrafia
renal, etc→ sirve para el descarte de una patología obstructiva

Notas:

1. No centrarse tanto en el uso de exámenes, en el adulto mayor lo mas importante es la

clínica
2. En las ITU es imprescindible realizar un urocultivo, excepto en mujeres con ITU no
complicada
3. Si la clínica desaparece, en una ITU no complicada no es necesario realizar un urocultivo
post tratamiento.
4. En un adulto mayor con patologías asociadas como DM2 siempre es bueno realizar un
urocultivo post tratamiento, para comprobar la eficacia del tratamiento y para definir si
presenta una recidiva o una reinfección en caso de que el paciente vuelva a consultar

TRATAMIENTO
Acá hay que hacer una diferenciación entre:
 - Cistitis no complicada
- Cistitis complicada
- Pielonefritis complicada
- Pielonefritis no complicada

Acá entre medio aparecen la uretritis y la prostatitis, pero serán sacados para tener una compresión
más fácil del tema, además son cuadros menos frecuentes y que requieren una indicación más
específica. En la pielonefritis complicada el paciente va a tener que ser hospitalizado, por lo que nos
efocaremos más en el manejo ambulatorio.

a. ITU no complicada: Los tratamientos son cortos, duran entre 3 hasta 7 días dependiendo
del antibiótico usado. Hoy en día se está recomendando usar pautas muy cortas de 5 días
independiente del ATB, salvo algunos casos como las cefalosporinas que se usan por 7 días,
lo que contrasta con los esquemas usados en los tiempos en que egresó el doctor, por
ejemplo atb por 14 días para una sinusitis aguda

b. ITU complicada: Tratamiento va desde los 7 hasta los 14 días

1. TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LA CISTITIS NO COMPLICADA:

Hay muchos esquemas ATB.

Se recomienda que las
quinolonas no se usen de
primera línea por sus efectos
secundarios y por la resistencia
bacteriana que ha aumentado
entre 20-30%.
Una buena forma de tratar la
cistitis no complicada es con
nitrofurantoína 100 mg
macrocristales, cada 6 u 8
horas (cada 8 generalmente)
en población general
(pacientes jóvenes) se usa por
5 días.
También se puede usar el
cotrimoxazol forte (corresponde a trimetropín + sulfametoxazol según internet) por 3 días en la
población general. En el último año también se ha estado usando la fosfomicina, que en población
general bastaría con una dosis.
En el paciente mayor (*) se considera como una ITU complicada solo por el hecho de ser anciano,
por lo que el tratamiento ATB debería mantenerse por al menos 7 días. Es importante evaluar caso
a caso: si vemos un paciente adulto mayor que se ve súper bien y nunca ha tenido una infección
urinaria, podría dejar el tratamiento por 5 días, pero se suele dejar por 7 días.
El doctor ha dejado de usar ciprofloxacino, levofloxacino, cefadroxilo (ATB en cuadro rojo).
Por lo tanto, el tratamiento empírico para la población debe ser nitrofurantoína.
Importante también es la responsabilidad al prescribir tratamientos, ya que están matando la
sensibilidad a los ATB, cada vez están funcionando menos.

2. TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LA CISTITIS COMPLICADA:

El tratamiento ATB se basa en la nitrofurantoína, cotrimoxazol

y también puede usarse la amoxicilina con ácido clavulánico.
Las quinolonas se dejan como 2da o 3era línea.
El paciente mayor, en este caso una mujer postmenopáusica,
se consideraría como una ITU complicada y el tratamiento
debiera ser por al menos 7 días.

3. TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LA PIELONEFRITIS NO COMPLICADA:

Lo habitual es dejar ceftriaxona 2 g EV.

También se usan los aminoglicósidos
siempre y cuando la función renal esté bien.
Si bien se recomienda su uso por 14 días, se
menciona harto que bastaría con 7 días de
tratamiento.

El que sea empírico no significa tratar a ojos

cerrados, significa tomar la muestra de orina
y mandarla a urocultivo y mientras éste llega
yo inicio el tratamiento empírico. Cuando
llega el urocultivo, lo ajusto según los
resultados.

No estaría indicado tratar con carbapenémicos, sería “matar a una hormiga con una de azúcar”
y se agotan recursos ATB a futuro (pecado).

NITROFURANTOÍNA:
Doctor en clases pasadas había dicho que la nitrofurantoína podía usarse cada 12 hrs, sin embargo,
la única que puede usarse cada este intervalo de tiempo es la
nitrofurantoína monohidrato, que no llega a Chile desde hace un
tiempo, por lo tanto, en Chile usamos nitrofurantoína
macrocristales 100 mg cada 6-8 hrs por 5 – 7 días.
- Puede usarse en el embarazo, al menos en 1° y 2° trimestre.
- Tiene menor potencia que ciprofloxacino.
- Hay que usarla en forma cuidadosa en ITU complicada.
- Importante son sus efectos secundarios, que si bien no son
tan frecuentes (doctor no los ha visto nunca), se han
reportado. Se han visto manifestaciones pulmonares tipo
neumonía intersticial, fibrosis pulmonar con su uso a largo plazo, derrame pleural.
No es inocua, que no quede la sensación de que por no dar tantos efectos adversos
gastrointestinales como diarrea no causará nada. Se asocia a náuseas, vómitos, puede
incluso producir anemia hemolítica, toxicidad hepática, alergias cutáneas.

CIPROFLOXACINO:

- Se indicaba mucho por su fácil uso, se daban 1000 mg 1 vez al día por 3 a 5 días, también
250-500 mg cada 12 horas.
- En cistitis no complicada podía usarse por 3 días, lo que sería equivalente al tratamiento de
7 días salvo por los efectos secundarios de este último.
- El gran problema del ciprofloxacino y de las quinolonas es que aumenta la infección por
clostridium difficile y aumenta dramáticamente la resistencia antibiótica. Aquí no
solamente están las quinolonas, sino que por una reacción cruzada genera resistencia con
antibióticos de otras familias, por lo cual no es buena idea recetar quinolonas a cada rato,
no es primera línea.

BACTERIURIA ASINTOMÁTICA

Otro concepto importante en el tratamiento ATB de los adultos mayores es que a veces uno se
obsesiona con querer tratar al paciente hasta que no haya ninguna bacteria en la orina
(esterilización orina), alargando los tratamientos antibióticos. Hay algunos autores que indican que
el objetivo del tratamiento del adulto mayor no es que desaparezca la bacteria, si no que
desaparezcan los síntomas: no hay pus, orina está clara, desaparece dolor, etc.

Caso clínico: Mujer de 75 años sin ninguna enfermedad, no refiere síntoma alguno, todo está bien.
Muestra exámenes donde se ven leucocituria, bateriuria y urocultivo positivo para E. coli
resistente ¿Qué hacemos con ella?

Esto se relaciona con la bacteriuria asintomática, en donde uno se cuestiona si tratar o no tratar.
No dar tratamiento antimicrobiano por si las dudas, ya que no nos estaríamos basando en la
evidencia.
La evidencia dice que en un paciente mayor sin síntomas urinarios es bastante frecuente encontrar
hallazgos compatibles con infección urinaria. Puedo encontrar urocultivos con gérmenes, pero sin
síntomas y no sería una infección urinaria.
Además, que el urocultivo esté positivo en un paciente con sonda urinaria es más esperable, es una
constante.

¿Cómo se diagnosticaría una bacteriuria asintomática?

- Mujer asintomática -> 105 UFC x 2 veces: En una mujer sin ningún síntoma pero con
urocultivo positivo para E. coli se repite el cultivo, este vuelve a salir positivo para el mismo
germen y además paciente se mantiene asintomática (no solo síntomas urinarios, sino todo
lo que puede aparecer en un paciente mayor como los mareos, náuseas, vómitos, delirium)
- Hombre asintomático bastaría con un urocultivo con 105 UFC del germen.
- En sondaje vesical bastaría con 102 UFC en un cultivo.

A todo lo anterior contribuye la presencia de diabetes, vejiga neurogénica, instrumentalización,

incontinencia urinaria, macroalbuminuria por hepatopatías, uropatía obstructiva, paciente
enflaquecido e ITU frecuente, favoreciendo la colonización de bacterias en el tracto urinario, lo
que no implica el desarrollo en una infección urinaria en todos los casos.

Si decido tratarla igual, estaría tratando algo que no contribuye en nada a la morbilidad
genitourinaria, no deteriora la función renal, no se asocia a HTA ni aumenta la mortalidad, por
lo que estaríamos agotando recursos y corriendo riesgos por los efectos secundarios de los ATB,
como diarrea, clostridium, etc.

Por lo tanto, no se recomienda la detección ni el tratamiento de la bacteriuria asintomática en

adultos mayores en comunidad o institucionalizados con o sin sondaje vesical, excepto en los
siguientes casos:

- Embarazadas: la bacteriuria asintomática se asocia a parto prematuro

- Pronta cirugía o intervención urológica
- Trasplantado renal en el primer mes
- Inmunodeprimidos/ neutropénicos

Hasta hace unos años atrás se incluían en el grupo de tratados por bacteriuria
asintomáticas a los diabéticos, pero no se demostró diferencia entre tratarlos y no
tratarlos.
Lo otro que aún se hace es que, al llegar un adulto mayor a urgencias con delirium,
uno se plantea la existencia de una infección urinaria, el examen de orina sale alterado
pero no hay síntomas urinarios ni sistémicos como vómitos, fiebre, etc. En este caso
tampoco se ganaría mucho en tratar la bacteriuria asintomática, pero hay una línea
bastante delgada, por lo que es importante reevaluar ya que la bacteriuria puede no
estar en un contexto infeccioso, puede simplemente estar por la edad o factores de
riesgo que favorecen la colonización.
No quedarse con un primer hallazgo, ya que se pueden pasar por alto otros cuadros
infecciosos, un ACV, o un trastorno ¿inmunolitico? (no entendí la palabra, min 58:51).
La bacteriuria sintomática se explica con el ejemplo de los hinchas de fútbol: es sintomática y se
trata cuando los hinchas saltaron a la cancha y empezaron a hacer destrozos y aparecieron los
leucocitos (carabineros) y quedó la escoba.
En la bacteriuria asintomática, los hinchas o bacterias están sentados viendo el partido, viendo
como pasa la orina o están celebrando tranquilos. En estos casos no se debería tratar porque las
bacterias no están haciendo nada.

¿Qué tan malo podría ser tratar una bacteriuria asintomática? Hay algunos autores que aclaran lo
siguiente: imaginemos los hinchas en la plaza de armas, lo más probable que a esa plaza de armas
donde están celebrando los chilenos no se vayan a meter hinchas de otros países, por lo tanto,
cuando uno elimina esta colonización bacteriana (chilenos) por eliminarla simplemente, da espacio
para que aparezcan otras infecciones, razón por la que algunos postulan que esta colonización
podría ser beneficiosa en cierta forma, impidiendo que aparezcan otras bacterias que son peores.

Si uno trata la bacteriuria asintomática, se sabe que en el 50% de los casos en adultos mayores
reaparecerá antes de 6 meses, lo que genera nuevas pautas de antibióticos y formación de cepas
resistentes. Por esto, no se aconseja tratar.

Por lo tanto, en el caso anterior de la mujer de 75 años, por ser mujer tendría que repetir el cultivo
y si este sale nuevamente alterado y paciente sigue asintomática, confirmo que tiene una bacteriuria
asintomática y lo dejo consignado en la ficha, sin tratarlo.

¿De que serviría conocer esta situación? Si pasan los meses, cambia la situación inmunológica del
paciente y empieza con dolor suprapúbico, piuria franca, fiebre, vómitos ya sabremos qué bacteria
estaba colonizando esa sonda semanas atrás, por lo que podemos comenzar el tratamiento con su
antibiograma correspondiente.

INFECCIÓN URINARIA EN PACIENTE CON SONDA VESICAL.

El uso de sonda vesical se asocia bastante a infecciones nosocomiales, esto porque la sonda folley
genera una distensión uretral que causa la pérdida de las barreras defensivas locales, se altera el
vaciado vesical, hay una respuesta inflamatoria (se reconoce sonda como cuerpo extraño) y también
hay mayor adherencia de patógenos. Esto favorece la proliferación del microorganismo en orina
residual.

Tenemos que saber que en una cateterización prolongada (más de 30 días), el 100% de los
pacientes estará colonizado, generalmente es polimicrobiana, se habla de un 3-10% de
colonización por día, por lo cual, si se puede evitar el sondeo vesical prolongado, evitarlo.

Cuando la cateterización es breve, es decir, menor a 30 días, la colonización es más bien

monomicrobiana, el agente más frecuente es E. coli.

Con respecto al uso de sonda es importante recalcar que el diagnóstico de infección urinaria
asociada a sonda vesical no se hace con leucocituria, urocultivo o con el aspecto de orina (ya que
pueden estar alterados sin necesariamente haber una infección urinaria), sino que se hace con una
minuciosa evaluación clínica, de cada uno de los síntomas que tenga el paciente. Por ejemplo:
paciente con sondaje y orina oscura, se le dejó sólo manejo sintomático y a los 3 días la orina volvió
a la normalidad, lo que demuestra que, en estos casos los antibióticos hubiesen estado de más.

Entonces, resumiendo:
 - la bacteriuria asociada a sonda vesical la mayoría de las veces será
asintomática
- En la mayoría de los casos no generará bacteremia
- Al sacar el sondeo, la bacteriuria desaparecerá dando o no ATB, por lo
tanto, la mayoría de estas bacteriurias asociadas a sonda vesical no
debería tratarse.

RECOMENDACIONES

-Idealmente uno siempre debería tomar un

urocultivo previo para saber cuál es la flora
presente en la paciente y conocer su
sensibilidad. Si queda la duda, mantener
vigilancia clínica estrecha y alta sospecha,
preguntar cómo han estado los síntomas y
mantener conducta expectante.
-La leucocituria tiene menor correlación con
bacteriuria en sondeados, hay otras causas
como cálculos, neoplasias, uretritis, TBC.
-Si se mantiene la sospecha y vemos un
cambio clínico no explicado por otra causa
debiera indicarse recambio de la sonda
vesical, tomar muestra para urocultivo y
tratar empíricamente con ATB basándonos en cultivo hecho previamente.
-Las opciones para tratar en estos casos son varias, pero siempre cubrir pseudomona y enterococo,
ocupar en un principio quinolonas como ciprofloxacino, pero ajustar siempre con el resultado del
antibiograma, bajando a nitrofurantoína según corresponda.

PREVENCIÓN
 Lo más importante en infección
urinaria es la indicación adecuada
de la sonda. Considerar otros
procedimientos alternativos como el
colector externo o el cateterismo
intermitente.

Hay una serie de indicaciones que

tienen que ver con la indicación de la
bolsa recolectora.
-Siempre utilizar un sistema cerrado
-Colocación de la sonda debe ser
estéril
-No manipular tanto la sonda
-Mantenerlas por el menor tiempo
posible.

Cuando se habla de sistema cerrado se refiere a la conexión que está marcada con
un círculo en la imagen, la que no debería ser manipulada.

¿PORQUÉ NO HACEMOS PROFILAXIS ANTIBIÓTICA AL HACER UN CAMBIO DE SONDA?

Uno tiende a pensar que podría dejarse tratamiento ATB en este caso por la manipulación de la vía
urinaria, pero la verdad es que no está recomendada la profilaxis ATB, ya que generaria la aparición
de cepas resistentes. Además no hay ninguna evidencia que sugiera una disminución en la
bacteriuria y futura infección.

ITU RECURRENTE EN LA MUJER POSTMENOPÁUSICA

-Es otra forma de ITU complicada.

-Se debe a que la historia de estas pacientes se asocia con cirugías previas, cistocele, volumen
residual, lo que se suma a la ausencia de estrógenos y cambios del Ph vaginal con la reducción de
los lactobacilos, lo que hace que estas pacientes consulten muchas veces por infecciones urinarias.

PREVENCIÓN

-Aumentar ingesta líquida. Algunos recomiendan beber bastante agua después de la actividad coital
-No aguantarse la ganas de orinar: orinar con deseo de micción, antes de acostarse, post coital.
-Más coito, mas riesgo, no por el coito en si, si no que por el movimiento de la flora bacteriana.
-En mujeres evitar uso de desodorantes íntimos, diafraga y espermicidas vaginales.
-El arándano rojo ayuda, pero no genera una reducción significativa, pero igual se receta por ser
natural.
-La vitamina C no hay estudio que respalden su uso.
-Evitar productos químicos que se añaden al baño
-En mujeres postmenopáusicas se puede dejar profilaxis con crema vaginal con estrógenos.
-Profilaxis antimicrobiana se deja en tres situaciones o de tres formas:
- Si aparecen síntomas (ITU no complicada <4 año): En pacientes que uno sabe que
no se automedican por que sí, que siguen las instrucciones y que han tenido menos
de 4 infecciones al año puede dejarse nitrofurantoína. Es riesgosa esta indicación, por
lo que se prefiere dejar el urocultivo y que vayan a consultar, ya que los síntomas
pueden corresponder a otras enfermedades.
- Dosis única post coital siempre que se haya demostrado que infección urinaria está
muy relacionada con la actividad coital.
-Profilaxis ATB continua que va de 3 a 6 meses, donde se deja ATB en las noches para
disminuir la frecuencia de las infecciones urinarias.
-Lactobacillus vaginales

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA:
La profilaxis ATB se puede hacer con la siguiente división:

a. Si tiene anomalías urológicas, según cierta cantidad

de episodios al año puedo dejar:
o estrógenos tópicos si hay 3 o más episodios por
año.
o tratamiento de los episodios si hay menos de 3
episodios por año.
b. Si hay 3 o más episodios al año y no hay anomalía
urológica, puedo dejar profilaxis antibiótica por 3, 6 o
hasta 12 meses en algunos casos.
c. Si hay anomalía urológica sin solución, por ejemplo,
un paciente mayor con cáncer prostático inoperable
podría dejarse profilaxis antibiótica sin esperar que
tenga 3 o más infecciones urinarias.
Están mencionados para la profilaxis el cotrimoxazol, el cefadroxilo, el ciprofloxacino.
En cuanto a la nitrofurantoína, la recomendación dice que estaría indicada sólo en el tratamiento
de la cistitis aguda y no en el tratamiento profiláctico. Puede que haya excepciones según cada
especialidad (ginecología, urología) pero para el médico general, la nitrofurantoína no debe ser
indicada al destajo por sus efectos adversos, sobre todo a nivel pulmonar y hepático, incluso la
recomendación insiste en que debería usarse máximo por 7 días.
Doctor ocupa para profilaxis antibiótica el cefadroxilo, se puede usar media pastilla en la noche
para casos seleccionados de recurrencia.

Paréntesis para frase del Doc: “Sé amable, pues cada persona con la que te cruzas está librando su
ardua batalla...” Platón.
Dr. Cartes 10 de julio de 2020

Inmovilidad
Uno de los 4 grandes Sd geriátricos:

♥ Incontinencia
♥ Inmovilidad
♥ Intelecto alterado
♥ Inestabilidad

MOVILIDAD: Capacidad de desplazamiento en el medio.

La importancia de esto en las personas mayores es que es un Indicador: Del Nivel de salud y de la Calidad de vida. Si nos encontramos
un AM que anda patinando, lo mas probable es que no tiene repercusiones de sus enfermedades crónicas o que las que tiene están
compensadas, al punto de que tiene buena musculatura de sus EEII al punto que tienen un gran equilibrio como para andar en
patineta.

INMOVILIDAD: al contrario, una inmovilidad, tiene RESTRICCIÓN generalmente involuntaria (pero no siempre) de las
TRANSFERENCIAS (cambio de la cama a la silla o de la silla al sillón) o DESPLAZAMIENTO que pudiera tener una persona.

A veces estos pacientes cuando tienen problemas de tipo biopsicosocial llegan a caer en cama, a dejar de levantarse, hacer ejercicio,
movilizarse y pasar mas tiempo sentado. Y esta inmovilidad no fue por una causa física, sino que fue una decisión “voluntaria”, cuya
razón es un problema psiquiátrico o de tipo psicosocial.

Puede estar provocado por problemas: FÍSICOS, FUNCIONALES o PSICOSOCIALES

Aquí uno se pone bien semántico porque es bien difícil que uno pueda decir que un paciente está inmóvil, porque la inmovilidad es
ausencia de movimiento y en realidad “La ausencia de movimiento no existe en el universo físico” siempre uno se está moviendo, ya
sea un electrón o los músculos respiratorios o el latido del corazón. Entonces en los últimos años se cambio el termino y se comenzó
a hablar de:

DISMOVILIDAD: uno debería hablar de esto. Es un concepto mas amplio y que permite incorporar el trayecto que lleva al paciente
a estar menos móvil, encamado. Es la Molestia, dificultad y/o imposibilidad para movilizar parte de cuerpo y/o trasladarse; secundaria
a situaciones de origen: Biológico, social, mental, funcional, que afecta la calidad de vida y/o con riesgo de progresión.

1er cambio en la definición, ya no se suele decir inmovilidad (yo lo enseño así porque si no, no sirve la nemotecnia jeje) sino que se
refiere a este nuevo concepto de dismovilidad.

POSTRACIÓN: Por otro lado, otro termino que hay que conocer es este.
Del verbo: postrarse, prosternarse. Que significa ARRODILLARSE - HINCARSE – ENCUNCLILLARSE, también significa “Enflaquecer,
debilitar, quitar el vigor.” Pero su uso en salud es cuando las personas tienen: DEBILIDAD Y FLEXIÓN INVOLUNTARIA DE
EXTREMIDADES INFERIORES.

Entonces uno dice ¿todo paciente inmóvil o con dismovilidad está postrado? NO, no todos están postrados. O alguien puede decir, le
dio un ACV y quedó postrado, yo le digo; ¡Ah! Quedó con las piernas flectadas. Noo quedó en la cama. Entonces no está postrado.
Uno no debería hablar de paciente postrado, deberían hablar de paciente dependiente, moderado- severo. INEQUÍVOCO. INEXACTO.

Antes se decía postrado a las personas que se presentaban ante un rey o una eminencia o la gente religiosa que rezaba a dios
agachados.

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Dr. Cartes 10 de julio de 2020

Predisponentes

*como en 3 o 4 oportunidades el dg de Parkinson lo he hecho solo con el motivo de consulta del paciente, sabe doctor que hace
como 4 meses que me ando cayendo. Y con ese simple comentario yo lo miré detalladamente y noté los otros síntomas, pero eso es
lo que llama la atención.

Otro factor que yo nombraba como causa psicológica; síndrome post caída que tiene que ver con el miedo que tienen los AM cuando
se caen, tienen miedo de salir y dejan de hacer cosas que antes hacían, se quedan mas en la casa, más sentados o acostados.

Y los iatrogénicos son por nuestra culpa: cuando prescribimos reposo y no es necesario. Ej: el paciente que se cayó y uno dice quedese
reposando un mes para que lo regaloneen. PESIMO porque el paciente se quedará en cama, se empezará a atrofiar y entra en un
circulo vicioso. Fármacos que van a llevar a una hipotensión ortostática, tampoco.
No hay que tratar al paciente como bebé, darle comida en la boca, bañarlos, cuando son funcionales porque esto llevará a un deterioro
de su funcionalidad.

Entonces: ¿Por qué es necesario hablar de dismovilidad y no de inmovilidad? Porque no siempre un paciente mayor que está en
Movilidad, No siempre aparece este evento inesperado que convierte en Inmovilidad, a veces si, derrepente una persona funcional
tiene la mala suerte de tener un aneurisma con infarto cerebral y queda secuelado, esto es un evento agudo. Pero generalmente es
un largo camino, que a veces ocurre en compañía de su familia, o amigos, pero otras veces, ocurre en soledad. Tanto así que muchos
de nuestros pacientes no se enteran del fallecimiento de sus familiares. Por esto mas que aprender todo lo que yo les enseño de
memoria. El acto mismo de querer ayudar a otro ser humano, en este caso un adulto mayor, esto va de la mano de preocuparse por
el otro, de dejar la indiferencia. Yo algún día cuando tenga mi grupo de alumnos en el hospital no me voy a enojar si no se saben la
dosis de un fármaco, lo pueden buscar en el celular y era. Pero si me enojare si de su parte o de algún colega presencio un maltrato
o desprecio a alguna persona.

Muchas veces nuestra cara, será el ultimo rostro que verá una persona en su vida. Muchas veces el paciente esperará una buena
noticia, un todo estará bien, nunca pierdan la amabilidad porque su rostro será lo último que ellos verán en su vida.

Diagnóstico de Dismovilidad: se sustenta en 3 pilares.

1. Forma de Instalación
2. Tiempo de evolución
3. Etapificación
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Dr. Cartes 10 de julio de 2020

1. Instalación:
Aguda: un ACV en una persona que estaba previamente sana. De un momento a otro tiene dismovilidad.

Larvada: No hay ningún evento evidente, es un cumulo de antecedentes que llevan a dismovilidad progresiva. La “ventaja” que tiene
es que, si uno maneja todos los predisponentes, tiene buen pronóstico. Y como es solapada, la familia se va preparando para evitar
la morbimortalidad.

Gráficos: En el agudo: se hacen algunas cosas, se puede operar, pero nunca llega a estar igual como antes del evento puntual. En el
caso de la larvada, hay altos y bajos, pero a la larga igual la dismovilidad va evolucionando según las etapas que veremos más adelante.

3
Dr. Cartes 10 de julio de 2020

2. Tiempo de evolución: Si ocurrió antes de 1 año es reciente. Y si la dismovilidad ocurrió hace más de un año es antigua.
DAR Dismovilidad Aguda Reciente; Incluye a la Dismovilidad Larvada Reciente

DAA Dismovilidad Aguda Antigua

DLA Dismovilidad Larvada Antigua

A modo resumen:
Forma de Presentación: permite definir el Nivel de atención.
Tiempo de evolución: permite darle mayor o menor Prioridad de atención
Ej: ACV requiere atención inmediata en servicio de urgencias, vendría siendo atención aguda y requiere atención inmediata.
Ej: Fractura de Cadera - hace 3 días: DAR (requerirá atención en urgencias) - Fuera del alcance quirúrgico, se decide no operar, y al
cabo de 1 año se transforma en DAA – (atención domiciliaria)

Etapificación de la dismovilidad

Ej: paciente en etapa 3ª: pasa mayor parte del día acostado, pero puede salir de la cama solo o con ayuda. Y supongamos que ustedes
lo ven un mes después y el paciente, sigue estando acostado y ahora no puede movilizar brazos ni piernas, ahí seria etapa 4B, hubo
un deterioro, deben buscar por qué y hacer una intervención

Objetivos de etapificar a los pacientes así:

→ Intentar evitar progresión
→ Buscar regresión / estabilización
→ Otorgar pronóstico certero
→ Evitar enfermedades asociadas; aplicar conocimientos
respecto a cuidados de la piel para evitar el daño por
reposo.
→ Comparar resultados

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Dr. Cartes 10 de julio de 2020

Etapas:
Normalidad

La mayor parte del tiempo de pie

• 1A: Camina sin ayuda
• 1B: Camina con ayuda; puede ser con ortesis o con un amigo o pierde su estabilidad.

La mayor parte del tiempo sentado

• 2A: Se incorpora solo y se sienta solo, con capacidad para levantarse o incorporarse.
• 2B: Lo deben sentar o levantar

La mayor parte del tiempo acostado:

• 3A: Puede salir de la cama
• 3B: no logra salir de la cama, puede sentarse en el borde.

La mayor parte del tiempo acostado, con capacidad para movilizarse en la cama
• 4A: Movilización EEII + EESS y/o giros sin ayuda.
• 4B: Moviliza EEII o EESS, giros con ayuda

La mayor parte del tiempo acostado, sin movimiento en la cama

• 5A: Puede expresarse, puede darse a entender.
• 5B: No puede expresarse, no puede darse a entender.

Manejo de la Dismovilidad:

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Dr. Cartes 10 de julio de 2020

PREVENCIÓN PRIMARIA: Mantener grado de movilidad

EJERCICIO FÍSICO
− Fuerza muscular
− Deambulación
− Masa ósea
− Síntomas ansiosos
− Síntomas depresivos

En caso de px Institucionalizados – Hospitalizados: Actividades fuera de la habitación de acuerdo a sus posibilidades. Uno ve a los
pacientes con Kine, haciendo ejercicios o caminando y caminando. Se va viendo caso a caso según el paciente.
- Frágiles: Ejercicios aeróbicos de baja intensidad
- Ancianos entrenados: ejercicios aeróbicos de alta intensidad

SUSPENDER EJERCICIOS: Y reconsiderar la prescripción en:

− Inestabilidad
− Disnea − Cardiopatía coronaria severa
− Mareos − Insuficiencia cardiaca
− Angina − congestiva avanzada
− Enfermedad cardiaca
− valvular severa
− Arritmias
− inestables Aneurisma aórtico
− en expansión
− Hipertensión Arterial Crónica
− severa descompensada
− Vértigo en estudio
− Síncope en estudio

PREVENCIÓN SECUNDARIA

Lo primero es hacer Detección oportuna. Imaginen que a su consulta llega un paciente caminando con burrito y su hija, ustedes deben
preguntar si siempre ha usado burrito, ¿Por qué? Porque si dicen si desde hace 3 días, obviamente está pasando algo, y no solo en la
aguda, sino también en la larvada, debo ser capaz de darme cuenta para intervenir y evitar todas las repercusiones que hemos
conversado

Dismovilidad: FUNCIONAL ► INDEPENDENCIA ► PRE FRAGILIDAD ► FRAGILIDAD ► DETERIORO ► DEPENDENCIA

FISIOLÓGICO -> PATOLÓGICO

Dismovilidad: Adaptaciones en el entorno: Con el objetivo de favorecer el desplazamiento y estimular mantenimiento de

autonomía.

EJ: si se cayó, lo dejaremos acostado todo el día para que no se caiga de nuevo. NOO, todo lo contrario, debo saber por que se cayó,
si tiene una sarcopenia, si se mareo porque tomo un tramadol, le dimos glibenclamida, no usó su bastón. Resolver la causa y después
nuestro mensaje será que se siga desplazando y mantenga su autonomía.

− Evitar barreras arquitectónicas *Uno no debería decirles abuelitos porque

− Mantener el nivel sensorial puede que les recuerdes que no pueden
− Adaptaciones técnicas tener hijos o que no lograron concretar su
− Estimular independencia (AVD) vida amorosa, uno nunca sabe así que si
− Monitorear cambios bien hay que tratar con cariño hay que ver
− Buscar, estudiar y compensar enfermedades de base caso a caso.

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Dr. Cartes 10 de julio de 2020

1. Tratar la causa (causas están en la tabla de arriba): Buscar, estudiar y compensar enfermedades de base. O en la aguda, hacer
lo que se pueda respecto a tratar. Además ustedes tienen que tratar de buscar otras enfermedades asociadas que hayan favorecido
la inmovilidad, ej: déficit de vit D, que pudo causar una sarcopenia, no es directamente pero está involucrado.

2. Plan de rehabilitación: tratar la dismovilidad y evitar su progresión

− Mejorar control muscular
− Mantener la movilidad articular
− Potenciar la musculatura
− Mejorar capacidad cardiorrespiratoria
− Mejorar coordinación y actitudes posturales

♥ Hidratación y nutrición adecuada

♥ Control del dolor: el paciente no los va a pescar si antes de tratar la causa no les indican analgésicos. Hay que educarlos
siempre. Tambien agregar que el tratamiento del dolor es interdisciplinario.
♥ Encamamiento: Cambios posturales pasivos; Asegurar postura correcta
Estabilidad médica; si un paciente está postrado, encamado y tiene una upp gigante, ahí hay que dar la mayor comodidad
posible, no van a estar moviéndolo.
- Movilización articular pasiva; Evitar provocar dolor
Si la condición lo permite:
- Movilizaciones activas; Flexión anterior de tronco (se puede apoyar de barandillas, trapecio, cuerdas)
♥ Sedestación: Iniciar desde el borde de la cama, Control de tronco, primero acompañado, después solito, y cuando esto se
logra se empieza con:
♥ TRANSFERENCIAS: DESPLAZAMIENTO DE UNA SUPERFICIE A OTRA: Ayuda del enfermo dependerá del grado de dependencia
♥ BIPEDESTACIÓN: Apoyo del terapeuta y/o ayudas técnicas. Y también Corrección de posturas anómalas
♥ Deambulación: Apoyo de ayuda técnica más adecuada; caminador, muleta, bastón

Bastones. Hay que explicarles que no es por ofenderlos, es para ayudarlos a estar mejor.

- A utilizarse con extremidad contraria a lado afectado.

- Altura individualizada: suelo - apófisis estiloides cubital.
- Patología articular o neurológica.
- Alivio de dolor, base de sustentación, compensar deformidades que pudiera tener la persona.

Bastón Inglés.

- Debilidad muscular EEII

- Afectación del equilibrio

Muletas. Ajuste axilar. Lesión de plexo braquial por el punto de apoyo(*)

Caminadores o burritos.

- Se recomiendan cuando hay Inmovilidad prolongada o Debilidad generalizada y en Marcha inestable

- Hay varios tipos: Con asiento, Con cesta, Plegables, De cuatro patas, Con ruedas

Silla de ruedas. De acuerdo a constitución, peso, discapacidad y pronóstico.

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Dr. Cartes 10 de julio de 2020

POTENCIAL PRONÓSTICO

Se va controlando con el Índice de Barthel:

DESFAVORABLE: Dependencia de 4 o más ABVD

FAVORABLE: IB> 60 puntos

El objetivo será; recuperar la situación basal previa,

si la rehabilitación total no es posible.

3. Adaptaciones en el hogar
• Puertas: Considerar su amplitud y peso. Facilidad para abrirlas o cerrarlas
• Habitación, Pasillos: Considerar amplitud, Movilización
• Mobiliario. Interferencia con deambulación, Ubicación estratégica
• Barandillas: tanto en Pasillos y escaleras
• Iluminación: Adecuada en el hogar. Interruptores accesibles
• Antideslizantes: Escaleras y lugares de riesgo
• Obstáculos: cuidado con Alfombras, cables, cordones.
• Rampas: Valorar su uso en lugar de escaleras.
• Baño: Barras de sujeción. Superficies antideslizantes. Grifería de sencillo manejo
• Vestimenta. Sustituir botones y cremalleras por velcros. Suelas antideslizantes. Prendas fáciles de utilizar, abiertas por
delante, botones.
• Cama: Altura graduable. Colchones adaptados
• Comidas: Cubiertos adaptados según necesidades. Platos hondos con colores vivos (déficit visual).

4.Prevenir complicaciones: clase integridad de la piel

Caro Bello Carrillo

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 DEMENCIA.
Deterioro de las funciones cerebrales adquirido, crónico y progresivo que afecta al intelecto y la conducta, y es de magnitud suficiente para
comprometer las actividades habituales de la vida del paciente.

Proyecciones de personas con demencia en todo el mundo (en millones).

Alzheimer’s Disease International 2009.

El ritmo de envejecimiento en América Latina y el Caribe es más rápido de lo que

fue históricamente en los países desarrollados.

♠ La proporción de población > 60-65 años ha experimentado un cambio

exponencial en cuanto a la demencia en el mundo.
♠ 8% en el año 2.000  14,1% en 2025  22,6% en 2050

-Predicción de pacientes con demencia, donde muestra que en el año

2000 había 18 millones y se establece que para el 2025 habrá 34
millones.

-Además, se muestra la comparación en proporción en países en vías

de desarrollo con los países desarrollados.

Proyecciones del número de personas con demencia en Chile. Corporación

Profesional Alzheimer y otras demencias (COPRAD) 2012.

-Al igual que a nivel mundial, Chile tiene un ↑ exponencial de esta patología a
través de los años.

1
-Esta patología es cada vez más importante, en términos de
prevalencia y económicos.

-Se estima que cada 3 segundos se diagnostica un paciente con

enfermedad de alzheimer. Esto conlleva el aumento de otras
patologías que son propias de los pacientes de mayor edad; e
implica un gasto no menor para el cuidado de estos pacientes.

PREVALENCIA EN CHILE 2010.

♠ 7,1% en > 60 años (5,9 en hombres y 7,7 en mujeres)

♠ A partir de los 65 años también se vio un ↑ exponencial: 13% en 75-79 años y 36,2% (se triplica) en > 85 años. Otros estudios
muestran que puede ser 50% en > 80 años.

En el año 2012 la OMS declara la demencia como una prioridad en salud pública.

CLASIFICACION. (Orden desde mayor frecuencia)

♠ Demencia tipo alzheimer es la más frecuente.

♠ Demencia VASCULAR (10% en forma pura): En general no se presenta de forma pura, muchas veces acompañada.
♠ Demencia por CUERPOS DE LEWY (DCL)
♠ Demencia FRONTOTEMPORAL.
♠ Formas mixtas: en las que el estudio anatomopatológico podemos encontrar patrones como
 E. alzheimer + D vascular
 E. alzheimer +DCL
 E. alzheimer + D vascular + DCL
 DCL + D vascular (rara)

2
CRITERIOS DE DEMENCIA DSM 5.

-Desde el punto de vista clinico hay cosas que no

ocupamos mucho y que cambian un poco con el DSM-IV.

-Antes se denominaba demencia, ahora es Trastorno

neurocognitivo mayor.

-Antes se hablaba de deterioro cognitivo leve, ahora es

trastorno neurocognitivo menor.

-Antes uno de los primeros criterios era el compromiso

de la memoria, actualmete se establece que no es solo
memoria. Tambien lenguaje, funciones ejecutivas,
atención, cognición social,etc.

PREVALENCIA.

- Enfermedad alzheimer (EA) 60%, le sigue demencia vascular que suele asociarse con otros tipos de
demencia, como demencia por cuerpos de Lewy o asocida a EA.

-Demencia frontotemporal.

3
CLASIFICACIÓN SEGÚN ETIOLOGÍA.

DEGENERATIVAS NO DEGENERATIVAS POTENCIALMENTE REVERSIBLES.

 Enf de alzheimer.  Demencia vascular:  Hidrocéfalo del adulto o hidrocefalia
 Demencia por cuerpos de subcorticales, ACV en sistio normotensiva.
Lewy. estratégico o multinfarto.  Nutriconlaes (deficit de B12, folatos,
 Demencia asociada a  Infecciosas:SIDA, sifilis, enf por niacina)
Parkinson. priones  Creutzfeldt Jakob  Hematoma subdural: adulto mayor que
 Degeneración lobar  Postraumáticas: antecedente de sufre un TEC, puede presnetar un sangrado
frontotemporal. TEC, algunos deporte como pequeño, pero con las semanas-meses
 Parálisis supranuclear boxeo, rugby. presenta algun deterioro.
progresiva.  Desmielinizantes: esclerosis  Tumores (primarios o metástasis)
 Degeneración corticobasal. múltiple.  Tóxicas metabolicas y/o endocrionológicas:
 Enf de Huntington. hipo-hipertiroidismo, insuficiencia hepática
y renal, intoxicación por metales pesados.

ESTUDIO.

♠ Integrar la informacion obtenida por:

-Historia clinica obtenida del paciente e informante confiables, SIEMPRE preguntar funcionalidad en trabajo y vida diaria.
♠ Exploración física y neurológica completa.
♠ Test neuropsicológicos: para objetivar las deficiencias del paciente.
♠ Exámenes de laboratorio.
♠ Neuroimágenes.

Laboratorio de rutina: Hemograma, VHS, niveles de vitamina B12 y ácido folico, perfil tiroideo, VRDL, TAC, RNM.

Opcional: Electrocardiograma, examen de orina (ITU), niveles de fármacos, VIH, serología Lyme, metales pesados en orina de 24 h (niveles de
cobre), EEG, LCR (infeccion, vasculitis, paraneoplásicas), PET/SPCT, genética*(cusetinoable, se realizaría más para consejo genético).

Test neuropsicológicos.

Múltiples test que se pueden utilizar que son fáciles de aplicar y entregan bastante información: mini mental state examination, FaB (función
frontal), MOCA, test del reloj (función visuoespacial).

Los objetivos de realizar estos test:

♠ Conocer el estado cognitivo basal.

♠ Determinar las áreas o dominios cognitivos preponderantemente afectados para poder establecer un patrón de alteración.
♠ Diferenciar perfiles específicos de determinadas demencias.
♠ Documentar progresión de la enfermedad y respuesta a terapias: con esto se puede objetivar si el tratamiento está logrando frenar,
en parte la progresión de la enfermedad.
♠ Identificar trastornos psiquiátricos: para discriminar pacientes que se encuentren con cuadros depresivos.
♠ Objetivar y cuantificar las funciones cognitivas, determinar los déficit, las áreas comprometidas.
♠ Establecer el ‘nivel basal’
♠ Efectos legales.

4
Neuroimágenes.

Se puede partir con scanner de cerebro para descartar tumor, ACV, hematoma subdural. Pero para cuantificar la atrofia es importante una
resonancia magnética (RM), la que se pide con protocolo de demencia para que puedan realizar cortes distintos o en caso del alzheimer se
puede realizar una volumetría hipocampal. También sirve para ver el espesor de la corteza, ver la integridad de tractos de sustancia blanca
en algunas enfermedades desmielinizantes, descartar causas intracraneales (tumores, lesiones vasculares, hidrocefalia, colecciones
subdurales).

SPECT permite evidenciar hipoperfusión y el FDG-PET pone en evidencia hipometabolismo en distintas regiones, que es lo que más se usa
para establecer la presencia de EA, demencia frontotemporal.

Biomarcadores.

Actualmente para el diagnóstico se están utilizando más biomarcadores, siendo utilizados principalmente en investigación

-LCR medir β amiloide 42.

-PET + ligando de β amiloide en EA.

-Niveles elevados de proteína TAU en LCR.

-↓ absorción de 18 FDG en PET.

-Cuantificar a través de imágenes la atrofia cerebral (RM)

En esta imagen se puede ver comparativamente en los cerebros control (arriba)

donde en ambos los lóbulos temporales se ve ‘rellenitos’ al igual que a nivel del
hipocampo; en cambio los cerebros de abajo se ve una atrofia global, corteza un
poco más delgada y la atrofia se ve principalmente a nivel de los lóbulos
temporales.

Para poder establecer diagnóstico las imágenes nos sirven.

Podemos ver que en la demencia frontotemporal se ve la
atrofia en esa zona claramente, diferente a lo que ocurre en
la EA donde se ve que es más global y temporal-parietal.

Atrofia semántica se ve principalmente a nivel de los lóbulos

temporales. Y la afasia progresiva primaria se ve una
asimetría en la atrofia llamada atrofia a nivel del lóbulo
frontal izquierdo en comparación al derecho.

E Creutzfeldt Jacob tiene un patrón característico.

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Marcadores fisiopatológicos v/s estructurales.

Se pueden ir viendo a medida que evoluciona la vida (no la enfermedad)

porque se ha visto que dentro de los estudios se enfocaban en el deterioro
cognitivo leve hacia la demencia. Hoy los estudios se realizan en personas más
jóvenes y se ha establecido que el depósito de β amiloide ocurre mucho antes
al igual que la proteína Tau y posteriormente empiezan los cambios
estructurales como la atrofia, que inicialmente no ser tan marcada. Por
ejemplo, se ha hecho estudio en personas más jóvenes que le han hecho
volumetría hipocampal, donde los que tienen una volumetría más baja tienen
mayor riesgo de desarrollar la EA que un paciente que no la tiene.

Luego presentan la clínica que son los trastornos de memoria y de las

funciones cognitivas, donde llegamos a la etapa de demencia o deterioro
cognitivo moderado o severo.

Ahora hablaremos de cada una de las demencias.

Partiremos con el Dr. Alois Alzheimer (1864-1915) él le colocó el nombre a la enfermedad, después de haber estudiado a su paciente Auguste
D que partió con un deterioro cognitivo, problema de memoria, 19:50 y el siguió a la paciente.

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER.

 Es la causa más frecuente de demencia, su incidencia aumenta con la edad.

 La prevalencia se duplica cada 5 años a partir de los 65 años.
 Se calcula que puede afectar a un 40%-50% de la población mayor de 80 años.

Factores de riesgo.

 Edad: principal FR.

 Historia familiar: principalmente en aparición temprana.
 Apolipopreoteina E
 Género
 Etnia
 Snd de Down
 Educación: > nivel educacional puede ser un factor protector.
 Enf CV
 Depresión
 Traumatismo craneal.

Fisiopatología.

Degeneración progresiva de neuronas en el hipocampo, corteza entorrinal, corteza asociativa temporal y parietal, núcleo basal magnocelular
de Meynert, principal fuente de fibras colinérgicas con proyecciones al córtex cerebral. Esto lleva a cambios neuroquímicos en la
concentración y efecto de los NT cerebrales, la acetilcolina. Este es el NT que esta principalmente involucrado en la enfermedad.

6
 Se puede ver que es una enfermedad neurodegenerativa, de predominio cortical que es lo más
frecuente.

Si se compara paciente normal con aquel que tiene la EA, vemos que la corteza se produce una
disminución de la zona cortical, atrofia a nivel del lóbulo temporal e hipocampo y además un
aumento ventrículos debido a la atrofia.

En los hallazgos neuropatológicos se puede encontrar:

-Placas seniles: Fibras neuronales degeneradas rodeadas de material amiloide.

-Ovillos neurofibrilares: hipocampo y lóbulo temporal.

Genética: 25% de los casos tienen antecedentes familiares.

-Patrón autosómico dominante en un 5-10% de los casos.

Cerebro sano EA moderada  EA severa.

-Se va viendo la mayor presencia de atrofia a nivel del hipocampo y lóbulo
temporal.

-Distintas causas genéticas, pero la más frecuente es la APOE4.

-El cromosoma 21 que generalmente es familiar de inicio precoz y
establece relación con la enfermedad.

-El riesgo asociado que confiere el alelo E4 de padecer EA a partir de los

65 años es 6,6 veces mayor en comparación con lo que no lo portan.
-El gen de la APOE4 es un gen de alta susceptibilidad, el FR más
importante para padecer la forma tardía de esta enfermedad.
De ahí viene el cuestionamiento de medirlo o no dentro del estudio
genético, ya que, no existe tratamiento para la enfermedad.

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 -Para reforzar lo que hemos comentado; preclínicamente hay cambios
breves que se pueden identificar con los biomarcadores por la acumulación
β amiloide, a nivel funcional (PET o imágenes por resonancia funcional) que
pueden mostrar zonas de hipoperfusión o la volumetría con la presencia de
proteína TAU en LCR o alteraciones cognitivas que ya se comienza a
pesquisar el deterior cognitivo leve o trastorno cognitivo menor. Antes de
llegar al trastorno neurocognitivo mayor.

-Muestra la volumetría del hipocampo y se ve una demencia

amnésica como la tipo alzheimer.

Clínicas.

Primeros síntomas: Olvidos y dificultad para retener nueva información y suelen ser percibidos por el entorno del paciente (trabajo, familia)
antes que por él mismo. Distractibilidad fácil, compromiso afectivo y humor, bradipsiquia, desconfianza (piensan que les roban) y paranoia.

Signos cognitivos:

-Alteración de la memoria (comienza con episódica semántica.)

-Alteración del lenguaje (parte con demora, luego circunloquios y luego termina con lenguaje más vacío)

-Dificultad en la comprensión llegando a una afasia.

-Alteración del juicio.

MANIFESTACIONES CONDUCTUALES
APATÍA 72%
AGITACIÓN 60%
ANSIEDAD 45%
IRRITABILIDAD 42%
DEPRESIÓN 38%
Trastornos MOTORES 38%
DESHINIBICION 36%
Trastornos conductuales NOCTURNOS. 24%
DELIRIO 22 %
ALUCINACIONES 10%
EUFORIA 2%

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Historia natural: desde que inicia los síntomas hasta que se hace el diagnóstico pasan más de 3 años en promedio, no es muy frecuente
que consulten en los primeros estadios, ya que, en general las alteraciones son más percibidas por el entorno que el paciente. Muchas veces,
hasta que no parten con trastornos importantes como conductuales, se pierden o los problemas de memoria son serios no consulta o no son
llevados.

Tratamiento: Inhibidores de la acetilcolinesterasa  Donepezilo, Rivastigmina, Galantamina y moduladores de glutamato  Memantina.

En general, produce una modulación del receptor de NMDA (involucrado en mecanismo de aprendizaje y memoria) y bloqueo de la
excitotoxicidad mediada por glutamato.

Tratamiento de los síntomas no cognitivos:

En general más o menos lo que se use depende del síntoma que se quiera tratar

 Agitación: Neurolépticos atípicos

Antes de usar medicamentos uno tiene que primero educar a la familia de cómo manejar estos pacientes, tratar de no
contradecirlos, no dejarlos en evidencia para evitar la ansiedad en ellos y se desajusten, Si uno tuviera que usar medicamentos para
la agitación normalmente uno usa neurolépticos de tipo atípicos como la Quetiapina o la Risperidona.

 Insomnio: Trazodona, inductores del sueño, melatonina

En cuanto el insomnio uno puede partir con cosas básicas como la melatonina, a veces inductores del sueño, se puede utilizar la
Trazodona, hay algunos pacientes que requieren también neurolépticos para el control del sueño o bien se puede usar la Pregabalina
que también funciona en algunos pacientes.

 Apatía: inhibidores de la acetilcolinesterasa, antidepresivos activantes

Para la apatía uno puede utilizar los inhibidores de la acetilcolinesterasa que ayudan a activar un poco de los pacientes, a que estén
más participativos, mejora un poco la conducta y también se pueden usar antidepresivos de tipo activantes.

 Depresión: ISRS (Ecitalopram, Mirtzapina)

Para la depresión principalmente se usan inhibidores de la recaptación de serotonina el Escitalopram es una buena opción y la
sertralina también.

 Psicosis (delirio/alucinaciones): Neurolépticos atípicos (Quetiapina, Olanzapina, Risperidona)

Para la psicosis que es más o menos lo mismo que la agitación utilizamos neurolépticos atípicos

SIGNOS DE ALARMA

Hay 10 signos de alarma que se establecen para poner ojo, es importante contarle a la familia cuando poner atención al tener una persona
con enfermedad Alzheimer

- Pérdida de memoria reciente

- Dificultad para realizar tareas comunes
- Alteraciones del lenguaje, al paciente le faltan palabras para generar una idea o se da muchas vueltas para crearla
- Desorientación en el tiempo y espacio, donde los pacientes se pierden al salir de su casa y no saben cómo regresar
- Alteración del juicio
- Alteraciones del pensamien6to abstracto
- Guardar las cosas en lugares equivocados
- Cambios de animo
- Cambios de personalidad o conducta
- Perdida de la iniciativa

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 DEMENCIA VASCULAR

La enfermedad vascular sigue en frecuencia a la enfermedad Alzheimer

- Es un Síndrome que cursa con demencia secundaria a lesiones cerebrales causadas por enfermedad cerebrovascular (ECV)
- Prevalencia: 10-20% de las demencias en algunos estudios (generalmente es 10 %)
- Para definir demencia vascular se precisa de tres requisitos:
o El paciente debe cumplir criterios de demencia que vienen del DSM V
o Evidencia de ECV (enfermedad cerebrovascular) por historia y en la exploración neurológica
o Esto debe ser confirmado por la Neuroimagen

Hechos sugerentes de demencia vascular:

- Deterioro intelectual agudo en los tres meses siguientes a un AVE (accidente cerebro vascular)
con posteriormente evoluciona de manera fluctuante o escalonada, esto es importante, el
paciente está bien, hace el AVE después hay un declive, se mantiene un tiempo estable, tiene
otro AVE y de nuevo existe un declive
- En la Historia de esta paciente hay alteración de la marcha con bastante apraxia de la marcha
e historias de caídas frecuentes
- Signos positivos en la exploración neurológica (motores, sensitivos, a nivel campimetricos o del
campo visual, seudobulbares o extrapiramidales)
- En general el predominio de déficit cognitivos subcorticales sobre los corticales, eso uno lo
establece en la evaluación neuropsicológica en cuanto al patrón de alteraciones cognitivas, que
permite diferenciarlo de lo que es la enfermedad Alzheimer
- Presencia de factores de riesgo vascular, como diabetes, hipertensión, dislipidemia,
tabaquismo, sedentarismo, entre otros…
- Los trastornos de esta enfermedad se deben a una sucesión de múltiples infartos pequeños o a unos pocos infartos estratégicos
- Independientemente de la ubicación una pérdida de 100 ml de tejido cerebral produce severo deterioro cognitivo
- Se asocia a hipertensión, diabetes, ateromas carotideos, fibrilación auricular, etc…
- Si el infarto ocurre primariamente en la sustancia blanca como microangiopatia pero en gran cuantía antes de hablar de enfermedad
de los vasos pequeños, frecuentemente se utiliza el termino de enfermedad de BINSWANGER

BINSWANGER

Es lo que se ve en esta imagen donde se aprecian

Múltiples infartos pequeños bilaterales

Aquí el tratamiento es corregir los factores de riesgo principales, la obesidad, hipertensión, la diabetes, dejar tratamiento probablemente
preventivo, hacer prevención secundaria relativa al AVE

10
 DEMENCIA POR CUERPOS DE LEWY

Enfermedad neurodegenerativa, de carácter progresiva

- Se ha observado que es muy frecuente pero esta

subdiagnosticada, pudiendo ser considerada la segunda
causa de demencia luego de la enfermedad de Alzheimer,
incluso antes de la enfermedad cerebrovascular por el
diagnostico subestimado
- En EUA existen unos 800.000 casos. Además, solo el 30%
de los pacientes estarían diagnosticados en forma
correcta

Las características de estos pacientes

- 20% de demencias, presentan cuerpos de lewy en el tronco cerebral, núcleos subcorticales, corteza límbica y neo córtex

Clínica:

- Generalmente existe deterioro cognitivo inicialmente de tipo frontal

- Existen fluctuaciones significativas en lo que es conducta y la parte cognitiva durante el día lo que puede ser confundido con cuadros
confusionales
- Presencia de alucinaciones principalmente visuales
- Al momento del diagnóstico aparecen signos parkinsonianos como rigidez, temblor, bradicinesia, hiponimia, la diferencia con la
enfermedad de Parkinson es que aquí la demencia se asocia a parkinsonismo desde su inicio mientras que en la enfermedad de
Parkinson tienen que pasar varios años, alrededor de 10 años, donde comienza la demencia asociada a esta enfermedad, por lo
tanto la historia es muy importante
- Gran sensibilidad a los neurolépticos por lo tanto hay que tener mucho cuidado con estos pacientes, si parten con una demencia
qué es de carácter Full fluctuante, donde tienen días buenos y días malos, empieza con alucinaciones visuales y al examen
neurológico se observa parkinsonismo, ojo con darle el neurolépticos aunque sean atípicos para el manejo de las alucinaciones, ya
que la gran sensibilidad de estos pacientes puede darnos efectos adversos importantes como síndrome neuroléptico maligno
- Presentan varios eventos de Caídas
- Accidentes sincopales
- Trastornos pasajeros de vigilia, como dijimos es fluctuante

DEMENCIA EN ENFERMEDAD DE CREUTZFELD JACOB

También conocida como la enfermedad de las vacas locas

- Es una enfermedad degenerativa del cerebro, más bien infecciosa, con un gran componente hereditario, de tipo encefalopatía
espongiforme
- Prion: agente transmisible
- Incidencia 1x 167.000 (USA)
- Clínica:
o Se presenta en general alrededor de los 50-60 años
o Trastorno demencial rápidamente progresivo
o Se asocia a trastorno de la marcha y debilidad general
o Cambios en la conducta que pueden dar Irritabilidad y excitación
o En general la triada para establecer el diagnóstico es (a parte de los exámenes que hay que hacer):
 Demencia
 Movimientos involuntarios
 Actividad EEG (Electro encefalografica) seudoperiódica

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- El periodo de incubación puede ser:
o Corto (1 a 2 años)
o Largo (6 a 7 años)
- Progresión rápida a demencia grave y muerte en unos 6 a 12 meses
- Diagnóstico definitivo: en general es anatomopatologico pero uno podría pedir un estudio de líquido cefalorraquídeo de forma
anticipada y hay algunos patrones a través de la resonancia que también nos pueden hacer sospechar y tener mayor certeza de esta
enfermedad

Aquí se pueden ver los cambios principalmente a nivel cortical donde

brilla esta resonancia en los pacientes

DEMENCIA FRONTOTEMPORAL

- Se dice que es infrecuente pero últimamente hemos visto hartos pacientes con estos criterios, más de lo que se estimaba tener, se
suele ver a los 50-60 años
- Prevalencia: 0 a 5 %
- Neuropatología: es una atrofia lobar circunscrita frontotemporal e inclusiones argentofilas dentro del citoplasma neuronal, cuerpos
de Pick
- Clínica
o Cambios de personalidad con apatía, abulia, desinhibición, hiperoralidad ,se ven más decididos, un poco más verborreicos
y cambian un poco su conducta habitual
o Lenguaje tiende a reducirse hasta mutismo, ecolalia, palilalia
o Comprensión del lenguaje relativamente conservada, puede verse afectada pero principalmente si es a nivel frontal se ve
más afectada la expresión que la comprensión
o Examen neurológico habitualmente normal
o Puede existir trastornos de la marcha y signos extra piramidales, estos pacientes pueden presentar ciento grados de
apraxia de la marcha por la afectación del lóbulo frontal
o Al TAC se observa atrofia frontotemporal
-

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Aquí se ve una imagen de atrofia Aquí se ven imágenes funcionales en la zona
frontotemporal que también se puede ver de hipoperfusión donde se ve
en el cerebro de abajo principalmente la afectación en el lóbulo
frontal y los polos temporales de los
pacientes

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 Ésos son los grandes grupos de demencia, hay muchos más pero esto es lo que más le interesa la doctora que sepamos, debemos saber
cuándo estamos hablando de un deterioro cognitivo leve o mínimo, siempre pensar en las causas potencialmente reversibles y si no
estamos en ninguno de estos dos casos estamos en un cuadro de demencia con deterioro cognitivo mayor y en ese caso es importante
establecer cuál es el tipo de demencia es, si es por EA (enfermedad de Alzheimer), DV (demencia vascular),DCL (demencia por cuerpos
de lewy), DP (demencia por Parkinson) o DFT (demencia fontotemporal)

(La doctora literalmente leyó la diapositiva y dijo que era muy importante ya que es como un resumen de todo)

DEMENCIAS RAPIDAMENTE PROGRESIVAS (DRP)

Progresan a demencia en meses, semanas o días

- Demencias agudas: progreso a demencia en días o semanas

- Demencias subagudas: progreso a demencia en semanas o meses
- Demencia rápidamente progresiva :progreso a demencia en menos de 1 a 2 años
- Evaluación diagnostica diferente a las demencias lentamente progresivas

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 Aquí hay algunos ejemplos de orígenes
etiológicos de enfermedades demenciales
agudas y subagudas por categoría

TRATAMIENTO

- Va Dirigido a los mecanismos fisiopatológicos de la enfermedad, va a depender de la etiología como uno

enfrenta el tratamiento
- En general están dirigidos a mejorar, estabilizar la progresión del deterioro cognitivo como por ejemplo en la
enfermedad de Parkinson, con algunos anticolinesterasicos para enlentecer la progresión no para frenar la
enfermedad
- También pueden estar dirigidos a tratar los síntomas asociados a la enfermedad (antipsicóticos y
antidepresivos)
- Es importante en todo paciente con deterioro cognitivo la Neurorehabilitacion que es la estimulación cognitiva
y va dirigida a los cuidadores y familiares

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 a modo de ejemplo aquí se muestran
algunos, con la forma de como se inicia el
tratamiento,es importante conocer cuales
son los efectos adversos de los
medicamentos que vamos a indicar

Uno tiene que tratar estos pacientes y en general no sólo a los pacientes, sino que también a la familia y si bien los
medicamentos son muy importantes la forma y el trato que uno le da los pacientes en la casa, es fundamental:

1) Ejercitar la memoria:

Es importante mantener la memoria del

paciente y para eso uno puede enseñarle
a la familia como hacerlo, en esta imagen
hay algunas recomendaciones para
ejercitar la memoria del paciente en
casa, porque lo que no se usa se pierde

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2) Reserva cognitiva:

De las cosas que están probadas que pueden enlentecer la progresión, incluso prepararnos un poco mejor para
cuando lleguemos a la vejez, es mantener la reserva cognitiva entonces el paciente una vez que jubila o deja de
tener su actividad es importante mantener la estimulación, que lean, que comenten, que hablen, que hagan
crucigramas, que compartan con más gente, que hagan alguna actividad, que no se dejen estar, este es uno de los
factores que uno puede trabajar para prevenir demencias

3) Dieta mediterránea:

Mantener una buena dieta, donde la dieta mediterránea se establece como la mejor opción, alta en carnes blancas
como el pescado, rica en omega, en frutas, verduras, aceite de oliva, frutos secos, también tiene un rol importante
en lo que es esta enfermedad de tipo degenerativa

4) Ejercicios:

Hacer ejercicio físico es fundamental, el ejercicio físico mejora lo que es la cognición, mejora el ánimo, disminuye los
riesgos cerebro vascular y cardiovascular

5) Equipo multidisciplinario:

Para el trabajo no es solamente un médico, sino que existe un equipo multidisciplinario que trabaja con la familia, el
kinesiólogo, la Enfermera, la nutricionista, el fonoaudiólogo, el médico, la asistente social, todos trabajan para darle
un mejor cuidado estos pacientes

Es importante más que los medicamentos, educar a la familia, hay muchas veces en que estos pacientes se
descompensan porque la familia no está preparada para atenderlos, entonces es importante contarles qué pasa con
estos pacientes, que sepan que no hay que contradecirlos, no hay que retarlos, no hay que dejarlos mucho en
evidencia por lo que aquí hay un decálogo (no se va a preguntar) es para leerlo y al momento de encontrarnos con
un paciente en estas condiciones, nos acordemos de que una de las cosas más importantes con estos pacientes para
que estén más tranquilos y para poder llevar mejor la situación es tener en cuenta estos puntos

17
 Lo mismo pasa con estos ¨10
nunca¨ ante el enfermo con
Alzheimer, es importante, no
discutir con el paciente, no
tratar de razonar con él sino
cambiar el foco atención,
decirle que está todo bien
que a cualquiera le pasa, eso
baja el nivel de ansiedad y
evita que lleguemos a la
irritabilidad a los cuadros de
agitación que tanto se ven

La clave está en tener paciencia con estos pacientes, mucho amor, cariño, en el fondo a estos pacientes siempre hay que
tratarlos como niños, eso es como la clave para poder sobrellevar esta enfermedad, en que el paciente no se da cuenta,
los peores momentos los pasa la familia, su entorno son los que más sufren y por eso es importante que entiendan,
explicarles y enseñarles sobre esta enfermedad.

Qué es lo que piensan los pacientes? no siempre lo sabemos, pero siempre hay que decirles que está todo bien, un buen
diagnóstico es una prueba de paciencia y cariño.

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Aquí es importante el manejo y la iatrogenia, cuando nosotros mismos estamos involucrados en las caídas de los pacientes mayores.

Como ya hemos explicado otras veces, la inestabilidad y las caídas están insertos dentro de los cuatro grandes síndromes geriátricos: incontinencia,
inmovilidad, intelecto alterado e inestabilidad.

- Se realiza en bipedestación
- Es la capacidad de desplazamiento
- Es fundamental para que las personas tengan una vida normal
- Para los adultos mayores se hace indispensable al momento de mantener su autonomía, al momento de realizar sus actividades básicas
de la vida diaria y las instrumentales también.

Para cualquiera de nosotros, que se nos afecte la marcha, cualquiera sea la razón, obviamente que se nos verán afectadas muchas de nuestras
actividades y los adultos mayores no son la excepción.

Lamentablemente, con el paso del tiempo, esta marcha tiene una tendencia al deterioro, debido al propio envejecimiento primario, pero también a
la aparición y a la sumatoria de un motón de enfermedades que afectan la marcha directa o indirectamente.

> °
Es importante recordar y que sepamos que la 6° causa de mortalidad de los pacientes mayores, al menos en los > 75 años, son los accidentes,
y dentro de los accidentes la principal causa son las caídas.

¿Qué es una caída? Puede ser muy obvia la definición, pero es importante mencionar que:

- Es una precipitación repentina

- Involuntaria
- Puede ir con o sin compromiso de consciencia

Es importante recalcar, y que también fue mencionado en clases anteriores, que tanto las caídas como los trastornos de la marcha pueden ser
manifestaciones clínicas de otras enfermedades. Ya lo vimos en la clase de infecciones urinarias en donde un paciente por alguna razón comenzó
a caerse los últimos dos o tres días o su marcha se vio ralentizada, afectada, menos equilibrada, con mareos o zigzagueante, etc. Resulta ser que
muchas veces los síntomas de los pacientes mayores no son tan floridos, marcados o específicos, entonces se debe tener en mente que esta podría
ser la manifestación de una infección oligosintomática, en este caso una infección urinaria de vía urinaria alta o un cuadro neumónico, etc.

También puede ser la manifestación, tanto las caídas

como los trastornos de la marcha, de un deterioro de
los sistemas que participan en el desplazamiento.

En esta imagen podemos ver que son varios los sistemas

u órganos que están involucrados en la marcha. Algunos
están involucrados desde el punto de vista de que
entregan un feedback de la marcha en sí como el
sistema vestibular, el sistema visual y los nervios
sensitivos.

También participan en la marcha sistemas que entregan

un soporte, como el sistema cardiovascular, los
huesos, articulaciones, ligamentos y pies.

Y la ejecución, que como pueden ver, hay muchas partes

del cuerpo involucradas: estructuras nerviosas,
musculares, el cerebelo con la coordinación, el córtex
frontal, etc.
Cualquier fenómeno o cualquier enfermedad que afecte cualquiera de estas estructuras, pudiese afectar también la marcha. En el caso de los pies,
obviamente afecta mucho, lo vimos en el examen físico del adulto mayor en donde cualquier deformidad o problema que tenga el paciente en los pies
puede llevar a que su marcha sea más inestable y camine menos, y con esto, pasen más tiempo sentados, finalmente ocurre una sarcopenia y
comienza el circulo vicioso.

Entonces, tenemos tanto información aferente: visual, vestibular y propioceptiva; como también hay centros de procesamiento en donde participa el
tallo encefálico, la médula, tronco y ambos hemisferios cerebrales.

Efectos de la edad sobre la marcha

Recordar lo que va ocurriendo con el paso de los años, como se afecta la marcha con la edad:

- Disminución de la velocidad: la velocidad ya no es la misma.

- Disminución de la longitud de la zancada y aumento de su anchura: la longitud del paso también disminuye
- Disminución de la longitud del paso. Disminución de la cadencia.
- Disminución del ángulo del pie con el suelo.
- Prolongación de la fase bipodal.
- Reducción de tiempo de balanceo/ tiempo de apoyo
- Aumento de la anchura del paso y disminución de la altura
- Pérdida del balanceo de los brazos: el braceo es distinto.
- Reducción de las rotaciones pélvicas
- Menor rotación de cadera y rodilla.

El equilibrio también cambia

Dentro de los factores que alteran el equilibrio en el adulto mayor

- Enfermedades que comprometen el equilibrio a nivel de integración central.

- Alteración de la sensibilidad vestibular (presbiestasia): hay una presbiestasia, que está dentro de los cambios del envejecimiento
primario.
- Pérdida de la sensibilidad auditiva en frecuencias e intensidad (presbiacusia): muchas veces hay pérdida auditiva, que también
interfiere en cómo el paciente marche en su vida.
- Disminución de la sensibilidad propioceptiva, vibratoria y cinestésica.
- Pérdida gradual de la sensibilidad visual en campo y profundidad: hay pérdida gradual de la sensibilidad visual, comienza a instalarse
la presbicia.
- Alteraciones de la vía motora eferente
- Alteraciones en los patrones de reclutamiento muscular y en las relaciones de brazo de palanca articular
- Pérdida de masa muscular, fuerza y/o resistencia muscular: se va asociando con la pérdida de masa muscular y de fuerza, y así un
motón de otros factores van llevando a que la marcha del paciente sea más inestable que la nuestra.
- Disminución de la flexibilidad del aparato locomotor.
- Alteraciones de la alineación corporal o cambios posturales.

Un punto importante que no se debe olvidar es que siempre la caída en un adulto mayor constituye una advertencia, siempre debemos preguntarles
si se han caído últimamente, cuantas veces se han caído en el ultimo tiempo, porque esto a veces puede ser un indicio de que el paciente esté en
fragilidad o pre-fragilidad, o bien una manifestación de una enfermedad aguda, cualquiera sea, desde una ACV, TIA, cardiovasculares u
osteoarticulares.

1. Valoración geriátrica integral

Nuestro enfrentamiento frente a pacientes que tiene caídas o caídas a repetición o alguna caída inexplicable, en primer lugar, lo ideal sería realizar
siempre una valoración geriátrica integral. Recuerden que siempre un paciente que presente caídas o una marcha inestable está dentro de los
criterios que nos hace pensar que el paciente está en fragilidad y amerita realizar un screening con el cuestionario de Frail, entre otras cosas.

Un paciente que ha tenido muchas caídas por su puesto que se va a ver muy beneficiado de una valoración más integral geriátrica, por toda la
información que se obtiene y por la intervención de todos los profesionales que participan
 2. Identificar factores intrínsecos, extrínsecos y circunstancias: en segundo lugar, identificar factores intrínsecos, extrínsecos y las
circunstancias en las que se están generando estas caídas
3. Determinar consecuencias inmediatas y a largo plazo (tratarlas): en tercer lugar, determinar las consecuencias inmediatas de estas
caídas y también las que se producen a largo plazo, y una vez que se han identificado hay que tratarlas.
4. Prevenir caídas posteriores: en cuarto lugar, además de manejar lo anterior, tenemos que intentar prevenir futuras caídas ya que, si el
paciente tuvo una caída “fea” o fuerte y felizmente no tuvo ninguna fractura ni nada grave, esto no quiere decir que a futuro eso no vaya a
ocurrir.
5. Evaluar la causa de la caída: en quinto lugar, evaluar la causa de la caída al momento de la consulta.

Para esto, recordar siempre que para que realizar una valoración geriátrica integral nosotros no vamos a ser capaces de hacerlo por nuestros
propios medios, solos, si no que siempre tenemos que contar con nuestro gran equipo interdisciplinario, que ojalá podamos constituir en los lugares
en donde trabajemos: personal de enfermería, asistentes sociales, kinesiólogos, que pueden dar otro enfoque y obtener otro tipo de información para
la cual nosotros podemos no estar tan capacitados.

Por otro lado, siempre resulta adecuado, conveniente o inteligente

de nuestra parte, considerar una caída como de
, a pesar de que sea una causa obvia como que se
tropezó con una alfombra, o pasó un perro y lo empujó, etc., siempre
se debe considerar como multifactorial y debemos buscar esos otros
factores o causas.

Hay que hacer una relación idealmente entre los factores circunstanciales, que son aquellas causas inminentes que provocaron la caída, y también
involucran aquellos factores tanto intrínsecos como extrínsecos que tiene nuestro paciente adulto mayor que favorecieran a que ocurriera la caída.

Primera recomendación es no quedarnos siempre con lo obvio, porque detrás de esto obvio puede haber otra información que se nos esté escapando,
por lo tanto, siempre se debe analizar la presencia de distintos factores involucrados.

Es así como en pacientes mayores vigorosos, va a ser

mucho más frecuente que la caída se deba a accidentes
como el caballero de la foto, un paciente mayor de 60
años y un poco más, que todavía se mantiene activo
trabajando y sufre un accidente ya sea porque perdió el
equilibrio o se tropezó. En los pacientes vigorosos van
a predominar los factores extrínsecos, va a estar más
involucrado el ambiente en la causa de la caída.

En pacientes frágiles o que tienen algún deterioro

funcional van a predominar los factores intrínsecos, es decir, estas caídas en los pacientes frágiles
se van a considerar como caídas sintomáticas, que van a ser consecuencia de alguna enfermedad que esté afectando a la marcha o al equilibrio. Por
su puesto que va a ser más frecuente que existan caídas en los pacientes frágiles

Son todos los cambios o patologías frecuentes del envejecimiento que pueden afectar los componentes del equilibrio, como afección de:

- La visión
- Propiocepción
- Función vestibular
- Cognición: pacientes con deterioro cognitivo, con demencia tipo Alzheimer, sufren más caídas que los pacientes que no la tienen, por las
decisiones o conductas que toma este tipo de pacientes en su día a día, y también a la hora de ejecutar los movimientos.
- Aparato locomotor
- Enlentecimiento de los reflejos

Dentro de las causas intrínsecas tenemos:

- Enfermedades osteoarticulares, donde están involucrados, por ejemplo, la disminución de la masa muscular, pérdida de la fuerza de
músculos que ayudan a mantener el equilibrio los cuales están más deteriorados que en personas “sanas”. También se van deteriorando
con el paso del tiempo los cartílagos articulares, tanto de la cadera como de la rodilla, y la postura del paciente mayor también cambia. Hay
patología degenerativa articular, artrosis, empiezan a aparecer patologías del pie como los dedos en garra.
 - Enfermedades neuropsiquiátricas: tenemos la enfermedad de Parkinson que dentro de sus signos cardinales está la alteración de los
reflejos posturales. Cuenta una experiencia en donde hizo el diagnóstico de Parkinson en un paciente en donde no predominaba la rigidez
ni el temblor en reposo, si no la pesquisa fue en base a un paciente que en los últimos 6 meses estaba teniendo mayor torpeza y se estaba
cayendo seguido.
- Enfermedades cardiovasculares: pueden estar involucrados fenómenos arrítmicos, el deterioro de los barorreceptores en donde hay
menor adaptación a los cambios de posición, cambios de la presión arterial, hay mayor hipotensión ortostática, mayor sensibilidad a
fármacos que pueden provocar hipotensión ortostática, cardiopatías coronarias, cardiopatías estructurales, etc.
- Alteraciones sensoriales: todo paciente que tenga deterioro visual o auditivo también va a tener mayor probabilidad de sufrir caídas.
-

Son aquellos elementos ambientales, de cualquier tipo, que actúan como condicionantes o coadyuvantes de los factores intrínsecos. Algunos
ejemplos:

- Obstáculos físicos (alfombras, muebles, mascotas)

- Escaleras sin barandas o superficie donde se puedan apoyar
- Calzado inapropiado, cordones que puedan pisar y tropezarse
- Vestimenta, como pantalones muy anchos en los que se puedan enredar
- Ambiente: suelo irregular, clima lluvioso o suelo congelado, iluminación mala
- Alcohol
- Fármacos

Ojalá pudiéramos tener claro cómo es el ambiente de cada uno de nuestros pacientes, o poder conversar con ellos a tiempo para educarlos sobre su
vestimenta y calzado, pero no siempre va a ser así y se debe mencionar cuando tengamos la oportunidad.

Fármacos: recordar que nosotros mismos a veces, consciente u ojalá la mayoría de las veces inconscientemente, prescribimos fármacos y olvidamos
que cuando se juntan muchos de ellos o de una sola familia, aumenta el riesgo de caídas. Debemos ser responsables y rigurosos al recetar
medicamentos, debemos cuestionarnos si realmente será beneficioso para el paciente o no está justificado, por presión de la familia o por querer
quedar “tranquilos” con que estamos tratando el síntoma del paciente. Si con esto va a aumentar el riesgo de caída, se considera iatrogénico
inmediatamente.

Ojo con las mascotas: un geriatra español hizo mucho énfasis en esto, que era una de las principales causas de caídas y por ende de fracturas en
la vía pública. Los pacientes suelen sacar a pasear a sus mascotas y a veces los perros hacen movimientos bruscos, corren o pasan por detrás de
su amo y los hacen tropezar y caen, produciéndose las fracturas de cadera. Entonces, ojo con las mascotas, es un mensaje que debemos transmitir
a los pacientes, que si van a pasear a sus mascotas tengan mucho cuidado, o que lo eviten si no tienen muy buen equilibrio.

- Contusiones - Heridas
- Fracturas - TEC
- UPP
- Estancia prolongada en el suelo

No solo hay consecuencias físicas, pero estas van desde las contusiones, heridas, fracturas, en el caso de que el paciente pase muchas horas en
el suelo, no nos asombremos porque si tiene una fractura difícilmente se va a poder mover sólo, sobre todo si tiene sarcopenia o fragilidad importante.

algo que no se nos puede pasar que es frecuente y es una sutileza, es que los pacientes a veces se caen, se pegan en la cabeza, tienen un
trauma encefalocraneano (TEC) y nadie se da cuenta, nadie se enteró de que el paciente se cayó, y lo llevan a la consulta porque el paciente está
con un síndrome confusional agudo, comenzó a tener movimientos torpes o perdió fuerza en un brazo y durante el interrogatorio se le pregunta qué
fármacos toma, y toma neosintrom, y al examinarlo nos percatamos que tiene un pequeño hematoma a nivel occipital o parietal y nos “cae la teja” y
nos damos cuenta de que quizás el paciente sufrió una caída. Y al scanner nos damos cuenta de que tiene un hematoma subdural o una hemorragia
intracerebral cualquiera sea, causante de su deterioro y síndrome conmocional.

Al Dr., le ha pasado un par de veces y por esto pone énfasis en esto: preguntar por las caídas previas que pudo haber tenido el paciente, examinar
la cabeza buscando estigmas de alguna caída, porque a veces el cambio en el comportamiento de un paciente o en la focalidad neurológica se puede
deber a un TEC que se haya pasado por alto. Este TEC puede incluso haber ocurrido una o dos semanas antes, y la sintomatología puede ser un
poco más larvada, lo que va a depender de lo que ocurra a nivel local del encéfalo.
 dependiendo también del tiempo o estancia que el paciente esté en el suelo puede haber otras complicaciones
más graves:

- Hipotermia
- Rabdomiólisis: si la caída provocó mucho daño muscular pudiera haber una rabdomiólisis y por ende una falla renal.
- Deshidratación: paciente que pasó mucho tiempo en el suelo o que tiene mal acceso al agua o todas esas horas que pasó en el suelo sin
tomar agua puede deshidratarse y empeorar más aún esa falla renal.
- Trombosis venosa profunda: también pueden ocurrir trombosis venosas, recordar la triada, en este caso está presente el trauma
asociado al estasis venoso.
- Infecciones, cuando también hay pérdida de conciencia temporal o transitoria, y en este espacio de tiempo el paciente puede tener una
aspiración provocando una neumonía aspirativa; o una infección en la zona del golpe.

La caída puede ser una “lesera”, pero tener muchas consecuencias.

más allá de lo que pueda ocurrir en la zona del golpe, siempre pesquisar fracturas costales, descartar un aplastamiento vertebral porque
la clínica en estos casos no es tan notoria, nos podríamos dejar a llevar con que fue una simple contusión que no fue un golpe fuerte. No subestimar
ya que no conocemos el estado esquelético, esa densidad ósea no la conocemos, entonces perfectamente una pequeña caída o un salto en un
vehículo puede llevar a un aplastamiento vertebral o a una fractura de costilla si se golpea con un mueble. No podemos minimizarlo, siempre
descartar que no haya una fractura.

- Aplastamiento vertebral
- Costales
- Cadera
- Muñeca
- Pelvis

Dentro de las consecuencias psicológicas es importante destacar que estas se pueden generar incluso en ausencia de lesiones físicas. Es
importante porque una Sra., nos puede llevar a la consulta o al SUR a su mamá que se cayó pero “que no se pegó tanto” y listo lo minimizamos.
Igualmente debemos hacer un par de preguntas más, porque nosotros no sabemos que hay alrededor de esta pequeña caída, cómo se generó, que
sintió el paciente antes, durante o después, o si estuvo inconsciente un par de segundos y después de eso quedó asustado, no se enteró que se cayó
o quedó confundido, etc. Debemos tener en mente que existe un síndrome post caída.

se caracteriza por la presencia de cambios conductuales

atribuido a este miedo a tener nuevas caídas o a tener dolor por una nueva caída, se
pierde un poco la seguridad en sí mismo, el paciente empieza a dudar de su propio
estado físico, se da cuenta de que está deteriorado y tiene miedo a fallecer, temen a
quedar solos, secuelados, postrados. Esto genera miedos y cambios que hacen
también que disminuya inevitablemente la actividad física, generándose este círculo
que perpetua la inmovilidad y sarcopenia.

- Cambios conductuales
- Miedo a las caídas y dolor
- Menos seguridad en sí mismo
- Disminución de la actividad física

Finalmente, cuando esto se agrava o aumenta en el tiempo, puede llevar incluso a que
el paciente se aísle, ya que se queda más tiempo sentado, en casa viendo tele, para
los familiares esto a veces es más conveniente porque también quedan asustados.
Este síndrome post-caída no solo se genera en el paciente si no que también en la
familia, lo que favorece que el paciente se aísle y si el paciente se aísla se puede deprimir, empieza a ver que toda su vida cambió después de una
caída, independiente de que haya quedado con secuelas físicas o no.

Tener presente esta sobreprotección que puede haber entorno a la caída, desde los familiares y nosotros mismos iatrogénicamente recomendamos
que no salgan tanto, porque se pueden caer. Lo que se debe hacer es mejorar la seguridad del paciente, evaluación por equipo interdisciplinario que
se maneje en la evaluación de la marcha, indicación de órtesis, aquí los kinesiólogos saben bastante, y asegurarse de que el paciente pueda retomar
sus actividades, porque si el medio lo sobreprotege y el mismo se aísla, esto va a generar disminución de la movilidad y la marcha y así mismo va a
ir perdiendo actividades de su vida diaria, tanto instrumentales como básicas, con todo lo que se genera después.
 - Hospitalización - Cuidadores
- Rehabilitación - Atenciones médicas
- Institucionalización - Consultas en servicios de urgencia

No olvidar las consecuencias socioeconómicas que pueden generarse. Si hay hospitalización, si posteriormente a estas caídas hay una rehabilitación
secundaria porque se fracturó una pierna y estuvo enyesado va a quedar sarcopenico y perderá funcionalidad motora y eso después tiene que
rehabilitarse. Estos son gastos económicos que a veces lo tiene que pagar el paciente, otras veces el sistema sanitario, y lo que es peor, también
estas caídas pueden hacer la diferencia entre la decisión familiar de institucionalizarlos o no, lo que lleva también a mayores gastos.

En otros casos, está el deseo familiar de tener cuidadores de tiempo parcial o completo, cuidadores formales o informales, también aumentan las
consultas médicas y las consultas al servicio de urgencia.

Recordar que la caída en sí, también es una causa de mortalidad, y es muy triste enterarse que un paciente que uno tuvo en controles durante años,
siempre estuvo compensado, tenía planes, nietos, y de repente tuvo un caída y el paciente fallece. Uno se siente culpable y cree que pudo evitarlo,
pero no siempre se puede.

Existen factores que están involucrados en la mortalidad:

- Edad avanzada
- Pluripatología o comorbilidades: mientras más patologías tenga el paciente, más probabilidad hay de que estas caídas generen su
muerte
- Plurifarmacia
- Permanencia en el suelo: mientras más tiempo el paciente pase en el suelo, también es más probable que se complique después.

Conversación que mostró en clase de valoración geriátrica normal

- “¿Así que viene por un simple rasmillón en las rodillas?”

- “Si, así es…”
- Dr. House que lo está esperando “tanto que se demora, si era un simple rasmillón…”

La razón por la cual a veces uno se puede demorar al evaluar a un paciente por una caída es por lo siguiente, hay varios puntos que deberían medirse
al momento de evaluar a un paciente que tuvo una caída. Por su puesto, todo va a depender del contexto, si la caída fue en un paciente robusto que
fue un accidente porque pasó un perro y al paciente ustedes lo ven super bien, probablemente tendremos que profundizar un centímetro menos todo
lo que viene a continuación. En el caso de un paciente frágil, que ha tenido una baja de peso, está muy delgado y toma muchos medicamentos, y se
ha caído otras veces, por su puesto que la evaluación será más completa que no tiene por qué ser en una sola consulta, puede ser varias, y también
puede ser realizada por otro profesional, se debe pedir apoyo en el sector, con el equipo interdisciplinario.

Cuando uno habla de evaluación integral, de una valoración completa del paciente mayor no quiere decir que sea todo al tiro, se puede hacer por
pasos, pero no se nos deben pasar ciertas cosas: un paciente que se cayó 10 veces y a la caída número 11 en donde se fractura uno investiga más
y resulta que era por hipotensión ortostática por culpa de los fármacos que uno mismo le daba.

- Síntomas prodrómicos: Preguntar siempre por los síntomas prodrómicos a la caída, puede ser la presencia de vértigo, palpitaciones,
taquicardias bruscas, paroxísticas que pueden dar indicio de una arritmia, o síntomas neurológicos que pueden indicar que fue un accidente
vascular transitorio o no transitorio, si después quedó con una secuela. Ver también si el paciente tiene sintomatología concordante con un
cuadro convulsivo, recuerden que la convulsión no siempre es tónico-clónica, sino que también puede haber otro tipo de convulsiones, por
lo tanto, fenómenos convulsivos distintos a los que los pacientes conocen
- Circunstancias de la caída: por otro lado, preguntar mucho sobre las circunstancias de la caída, ejemplo, actividades de riesgo, cuando
los pacientes tienen un deterioro cognitivo o demencia tipo Alzheimer, a veces tienen un cambio en su comportamiento que los lleva a ser
menos preocupados por su seguridad, saltan de un escalón al otro, o no ven que el terreno es peligroso, o no hacen caso, etc.
- Evolución de los trastornos de la marcha: también ver como ha sido la evolución de los trastornos de la marcha, cómo ha sido su
dismovilidad en todos estos años. Si el paciente ha ido teniendo un deterioro progresivo también se debe valorar
- Evaluar las consecuencias inmediatas y posteriores: las inmediatas son quizás las que se verán en la primera consulta, la contusión o
trauma en sí, y las posteriores relacionadas con el fenómeno de síndrome post caída.
- Síntomas acompañantes de la caída: ej., vértigo, caídas, temblor, síncopes, deterioro sensitivo, dolor, miedos. Si se trató de un
síncope o lipotimia, si hubo caídas previas, si hay deterioro sensitivo, etc.
 - Limitaciones funcionales: si quedó con alguna limitación funcional después de la caída.
- Capacidad de la marcha: ver cómo era la capacidad de la marcha del paciente antes de la caída, ya sea dentro de la casa como fuera
del domicilio.
- Permanencia en el suelo: preguntar cuánto tiempo más o menos estuvo en el suelo, por las razones ya mencionadas, por si hay alguna
complicación derivado de esto, alguna infección posterior, o si estuvo inconsciente se debe hacer un estudio del SNC, un scanner para
descartar alguna hemorragia intracraneana.

Por su puesto, se debe hacer una exploración cardiovascular:

- Auscultación cardiovascular: buscando soplos, ya que una cardiopatía aórtica o mitral severa puede generar un fenómeno sincopal,
llevando a una caída; también signos de insuficiencia cardiaca por el mismo motivo.
- Pulso: medir su frecuencia, regularidad, si está irregular y no tiene antecedente de arritmia, está claro que quizás la causa de la caída
fue un mareo provocado por una taquiarritmia o FA.
- Presión arterial: como vimos en la clase de examen físico del adulto mayor, una causa frecuente es la hipotensión ortostática.

En algunos casos va a ser necesario hacer una exploración neurológica completa tratando de buscar alguna focalidad, dado que el paciente cuente
que no se acuerda de nada, “me encontraron en el suelo después de media hora y parece que me caí porque me pegué en la pera y en las rodillas”.
En ese caso el paciente tiene amnesia en relación a lo que ocurrió, no sabe lo que pasó antes y ahí tendremos que ser muy minuciosos en buscar
alguna focalidad porque eso entregará información en relación a la causa que puede ser perfectamente una enfermedad cerebrovascular.

- También buscar signos de parkinsonismo, que aumenta la probabilidad de caída.

- Evaluar los pares craneales, si es que hay algún fenómeno expansivo cerebral que esté provocando una hemianopsia o entopsias.
- Buscar focalidad neurológica motora o sensitiva
- Signos cerebelosos: si un paciente se cayó y no sabe por qué, se debe realizar un muy buen examen cerebeloso. Este debe ir si o si. En
el ACV lo clásico son las paresias, afasias, en donde hasta los mismos pacientes saben que es un ACV, pero las alteraciones de la marcha,
cuando hay marcha atáxica o ataxia de tronco o accidentes vasculares cerebelosos, a veces los signos y síntomas son bastante poco
expresivos, se deben buscar.
- Cognición: Y cuando se pueda, de una forma más programada, se debe estandarizar el estado cognitivo del paciente con algún minimental
para evaluar si tiene un deterioro cognitivo asociado o alguna demencia que esté haciendo que se caiga tanto, si es que es el caso.

Por su puesto también hay que explorar el aparato locomotor

- Alteraciones posturales: ver si hay alguna alteración postural que también esté favoreciendo estas caídas, si tiene una cifosis, escoliosis,
etc.
- Sarcopenia: si el paciente está sarcopenico, se puede evaluar a la inspección de la pantorrilla para tener una apreciación un poco más
objetiva.
- Articulaciones: evaluar las articulaciones, si hay artralgia, como está el rango de movilidad, si hay puntos dolorosos que pueden
hacernos pensar que hay alguna bursitis postraumática o fracturas.
- Alteraciones en los pies: también se deben evaluar. Pacientes que tienen alteraciones en los pies también se caen más, ya sea por dolor
o porque no tienen los puntos de apoyo normales.
 Inestabilidad y caídas – Parte 2
Dr. Jorge Cartes - Geriatría 2020

Exploración sensorial
- Campimetría por confrontación
- Si bien no es tan sensible, puede orientar a la presencia de hemianopsias o cuadrantopsias
- Fondo de ojo
- Retinopatías.
- Es importante practicar este examen y contar con un oftalmoscopio propio porque no en todos los box de atención hay.
- Agudeza visual – test de Snellen
- Si el paciente requiere lentes
- La causa de la caída puede ser por la presbicia no tratada
- Otoscopía
- Cerumen
- Cuerpo extraño

Evaluar tracto urinario

- Infección urinaria
- No todo paciente con ITU se cae
- Recordar que a veces los pacientes mayores tienen presentaciones atípicas
- La relación no es “se cayó, hay que hacer una tira reactiva”. Se debe considerar que a veces en pacientes adultos mayores, sobre todo aquellos
polimedicados, diabéticos, con alteraciones sensitivas, los síntomas (de ITU) pueden no ser tan manifiestos.
- Ante una caída en paciente que no había tenido una previamente, que manifiesta cierta debilidad, se siente un poco mareado, se debe
descartar infección.
- Estas infecciones pueden ser evidentes a veces (por ejemplo pacientes con tos y flema el foco es respiratorio con mas probabilidad), pero se
debe poner atención al relato del paciente. Por ejemplo si menciona que orina menos o que tiene un aspecto extraño, sin manifestar dolor,
se debe poner atención.
- A veces las infecciones hacen a los adultos mayores mas susceptibles a las caídas. Cualquier infección y sobre todo una urinaria que
compromete el parénquima renal.
- Incontinencia urinaria
- Patología prostática

Exploración de marcha y equilibrio

- Se puede hacer en el servicio de urgencia y otras se pueden diferir para la consulta posterior
- Existen varios instrumentos y pruebas para esta evaluación:
- Timed up and go
- Estación unipodal
- Marcha en tándem. Se usa bastante al valorar la marcha en sospecha de síndrome cerebeloso
- Alcance funcional
- Test de Romberg, que evalúa el control postural, la propiocepción y el sistema vestibular.
- Importante en cuadros vertiginosos
- Escala de Tinetti
- Es más larga, se usa para valorar con mucho detalle la marcha del paciente.
- Al valorar el riesgo de caídas, las clásicas que se utilizan y se realizan en el EFAM (Examen funcional del adulto mayor) son:
- Estación unipodal, que evalúa el equilibrio estático
- Timed up and go, que evalúa el equilibrio dinámico

Video de evaluación de estación unipodal:

- Se le indica a la paciente que cruce sus brazo sobre el pecho, poniendo las manos en los hombros. Primero se hace con la pierna derecha y luego con
la izquierda. Tiene que levantar la pierna derecha en 90° y mantenerla así 5 segundos, sin bajarla o rozar una pierna con la otra.
- Lo normal es que sea mayor a 4 segundos por extremidad. Si el resultado es <4 segundos la prueba está alterada.

1
Timed up and go:
- Evalúa el equilibrio dinámico. Útil como screening
- Es normal hasta 10 segundos
- Más de 10 segundos, de 10 a 20 se hace la sospecha de fragilidad. Sospecha,
no hace el diagnóstico. También este resultado significa un riesgo leve de
caída.
- Mayor a 20 el riesgo es alto
- Mayor a 30 el riesgo es muy alto.

Video de marcha en tándem:

- Se le pide al paciente que camine ida y vuelta en una línea recta, poniendo su
talón pegado a la punta del pie en cada paso.
- En alteraciones cerebelosas el paciente no lo puede realizar y tiene un
desequilibrio/zigzagueo al marchar.

Video de prueba de Romberg:

- El objetivo es valorar el equilibrio estático
- Paciente se encuentra de pie, con los pies juntos, con los brazos estirados pegados al cuerpo y los ojos cerrados.
- Será negativa si el paciente se mantiene erguido y no se mueve. Será positiva si el paciente no se puede mantener erguido.
- En el caso de vértigo periférico el paciente se moverá en dirección al oído dañado. Al abrir los ojos desparecerá dicho movimiento.
- En el caso de vértigo central, el paciente se moverá hacia cualquier dirección.
- El Romberg sensibilizado es aquel en que los pies se disponen “en tándem” para así reducir la base y superficie de apoyo, pasando así a un Romberg
que se va a notar más fácilmente.

Video de test de alcance funcional:

- Para realizarlo se pide al paciente en posición de pie y de lado sobre una pared estire el brazo a 90° con el puño cerrado. Posteriormente se realiza una
marca a nivel de metacarpos sobre la pared. En la misma posición, el paciente debe hacer una flexión de columna manteniendo la horizontal de la
medición anterior, sin realizar movimientos de rotación del tronco. Se mide la distancia máxima alcanzada respecto a la marcación inicial. Los pies
deben estar paralelos y no moverse durante la prueba.
- Se considera predictor de caída menor a 25 cm.

Escala de Tinetti:
- Es bastante larga y completa. Saber que existe.
- Evalúa varios puntos como el equilibrio sentado, el equilibrio en bipedestación, la vuelta en 360°, la simetría del paso, otros.

2
Exploración de ambiente
Cuando se puede, cuando corresponde y a veces en apoyo con otras entidades como asistente social, se debería valora:
- Vivienda y entorno: suelos, escalas, obstáculos, mascotas, iluminación, muebles, etc.
- Tiempo de residencia actual. Sobre todo en personas con deterioro cognitivo o demencias, ya que ante cambios de vivienda suele haber dificultad
para acostumbrarse a cambios como presencia de escalones, niveles y esas cosas pueden generar cierta confusión y caídas.

Valoración geriátrica integral

- Biomédica
- Funcional
- Mental
- Social

Exámenes complementarios
- Muchas veces son necesarios, ya sea para valorar la causa o las consecuencias de la caída.
- SNC: se suele hacer TAC cerebral o RNM
- Patología musculo esquelética:
- TAC
- Rx. Muchas veces no es definitiva, por ejemplo, varias veces se descarta por radiografía una fractura pero la clínica y el dolor es muy
sugerente y se tienen que hacer más exámenes como un TAC buscando esta fractura ya que tiene más detalle. Depende también de la técnica
y expertiz de quienes realicen estos exámenes. Considerar siempre la clínica, sobre todo ante exámenes como la radiografía.
- Ecografía de partes blandas. Puede entregar información sobre bursitis post traumáticas, hematomas o contusiones, tendinitis.
- Alteraciones sensoriales:
- VIII par
- Campimetría
- Fondo de ojo
- Presión ocular. Ante sospecha de glaucoma.

Fármacos actuales y antiguos

- Preguntar siempre qué fármacos está tomando, tanto en el servicio de urgencia, la consulta y el CESFAM.
- Los fármacos son mucho más causantes de caídas de lo que quisiéramos.
Ejemplos: (situación imaginaria con un paciente y un Dr. X)
1. Paciente mayor que consulta por tos, congestión nasal y dice que no duerme. Señala que “tomaré lo que usted me deje, Usted es mi doctor y confío en
usted”.
a. El Diostor piensa que tiene un resfrío común y está un poco ansiosa, le receta cotedol, diclofenaco y diazepam.
b. El codetol tiene codeína pseudoefedrina y clorfenamina, que pueden ser iatrogénicos en adulto mayor favoreciendo el riesgo de caída,
propiciar la aparición de arritmias y puede descompensar una hipertensión arterial.
c. Con lo anterior sumado a la BZD la caída casi que va seguro.
2. Paciente mayor consulta por un herpes zoster, que es muy frecuente.
a. Muchas veces son subtratados con dosis de aciclovir 1 cada 6 u 8 horas por una semana. El tratamiento es con aciclovir en dosis altas 800
mg 5 veces al día o valaciclovir 1 g al día (no se escucha cuantas veces al día) por una semana, siempre y cuando el diagnóstico haya sido realizado
a tiempo.
b. Cuando no es tratado como corresponde, las consecuencias y complicaciones del herpes zoster va a ser la aparición de una neuralgia post
herpética , y en ese momento queda solo tratar el dolor.
c. Este dolor se trata con opioides, fármacos como la amitriptilina (no está muy recomendado en pacientes mayores) o la pregabalina. Las
consecuencias de este tratamiento es que el paciente puede marearse, estar más somnoliento y con ello aumentar el riesgo de caídas.
d. Este riesgo aumentado es consecuencia de 2 cosas: primero no se dio el tratamiento correcto y segundo no se tuvo la precaución de enfatizar
y considerar que al tomar estos fármacos (los de la neuralgia) ojalá el paciente esté acompañado, y que vaya comentando cómo se siente al
tomarlos para ajustar dosis, etc.
- Criterios de BEERS, Guía Farmacoterapéutica para pacientes geriátricos, Criterios STOPP/START
- Es importante revisar cada cierto tiempo los criterios para la prescripción de medicamentos en pacientes mayores.
- Existen guías farmacoterapéuticas de fácil acceso (están en Google)

3
 - No caer en la simplicidad de tratar los síntomas. No siempre tratar los síntomas es necesario. Da lo mismo a veces que un paciente esté con
congestión nasal 2 semanas, es molesto si, pero se puede hacer un manejo no farmacológico perfectamente y no indicar medicamentos que puedan
favorecer las caídas. Esto considerando que de una congestión y rinorrea acuosa al paciente no le va a pasar nada, pero sí “le va a pasar mucho” si se
le indica un fármaco que termina por hacer caer al paciente. La caída puede llevar a inmovilización, si se fractura el paciente tendrá dolor por 3-4 meses,
por ejemplo si se fractura las costillas cada vez que respire será doloroso.
- Recordar que cada medicamento tiene su prescripción, su indicación, en los pacientes mayores hay que tener mas precauciones, ser más
cuidadosos, hay que fijarse en aún mas evidencia. Si se tienen dudas, preguntar y buscarlo.
- ¿se le hinchan los pies? Furosemida ayudará
- Dejar de indicar furosemida si se hinchan los pies sin causa cardiológica renal o hepática
- La furosemida no es para que se deshinchen los pies, tiene sus indicaciones
- Si es debido a que el paciente estuvo en una misma posición, hay un estasis venoso relacionado a insuficiencia venosa y ese tto no es
con furosemida
- ¿está resfriada? Tome su clorfenamina
- Dejar de prescribir antihistamínicos de primera generación a adultos mayores.
- Generan somnolencia
- No es necesario
- ¿glicemia alta? Glibenclamida mejor
- Si la glicemia alta en paciente mayor, la glibenclamida es lo peor.
- Es mucho más segura la insulina
- Los metabolitos de la glibenclamida pueden quedar varios días en la sangre y el paciente entrar en falla renal, y la hipoglicemia puede
requerir incluso hospitalización
- Dejar glibenclamida en adulto mayor es un pecado capital
- ¿no duerme? Tome clonazepam
- No dar tan fácilmente o a la primera consulta benzodiacepinas
- Favorecen problemas
- ¿dolor crónico? Tome AINES nomás?
- En lo posible, evitar los antiinflamatorios en pacientes mayores
- No dar más de uno
- El ácido mefenámico es un AINE tal como los otros, no se puede prescribir meloxicam con celebra, no diclofenaco con ketoprofeno, es
redundante y absurdo.
- ¿no se le pasa la tos? Antibiótico mejor
- Dejar de dar ATB para calmar síntomas como la tos
- si se deja ATB es porque se sospecha de una infección bacteriana y no porque el paciente tenga una tos persistente (y las causas de
ésta son muchas y no necesariamente una infección)
- ¿y su duelo? La paroxetina es ideal
- Dejar de patologizar fenómenos que son reactivos y normativos.
- Fenómenos como el duelo no hay por qué tratarlos con antidepresivos
Así como estos, existen muchos ejemplos y situaciones en las que a veces como médicos se al indicar medicamentos, y lo que se logra es sólo aumentar
el riesgo de caídas y de otros problemas en los pacientes.

Criterios de STOPP o START

Son una serie de recomendaciones y “consejos”, que en verdad deberían ser casi una ley, en donde se recalcan cuáles son las indicaciones farmacológicas que
deberían evitarse en pacientes mayores y cuales son aquellas que se deberían realizar para favorecer la salud de los pacientes mayores y evitar las caídas o
los efectos adversos de los fármacos.
El Dr. señala que leamos el documento enviado al correo al menos unas 5 veces, saldrá una pregunta de esto en el certamen. La tabla de la página siguiente
es sólo una parte.
- Si no hay evidencia científica de que un fármaco funciona o no, hay que evitarlo en adultos mayores. No es necesario estar probando a ver si funciona.
Esto no va solo para fármacos, incluye las hierbas naturales y otros ya que no están exentos de efectos secundarios.
- No mezclar los AINES.
- No usar tiazídicos cuando hay hipokalemia, hiponatremia o antecedentes de gota. No dar tiazídicos en pacientes con gota.
- No mezclar con IECA con los ARA II, no darlos en hiperkalemia.
- No mezclar ahorradores de potasio con IECA o ARA II sin monitorear el potasio
- No dar diuréticos de asa como tratamiento de incontinencia urinaria.
Son una serie de recomendaciones, a veces obvias, pero que ocurren en la práctica cotidiana. Es importante tenerlos en cuenta para justificar y tener argumentos
al momento de hacer prevención cuaternaria (quitar medicamentos a los pacientes)
4
Por lejos, los fármacos que de forma más frecuente se asocian a caídas son los
antidepresivos, el uso de neurolépticos, benzodiacepinas e hipnosedantes. Más abajo
están los antihipertensivos, diuréticos, beta bloqueadores y opioides.

Fármacos Efectos adversos importantes Comentarios

Antidepresivos - Somnolencia
- Sedación
- Debilidad. *sobre todo en dosis altas sin titular.
- Trastornos oculares
Benzodiacepinas - Sedación
- Alteraciones del equilibrio
- Somnolencia
Neurolépticos - Hipotensión ortostática Esto lo pueden generar tanto los típicos como los atípicos. Siempre se
- Alteraciones de la marcha debe titular con precaución,
- Sedación
Hipnosedantes - Similar a BZD
Opioides - Somnolencia Son fármacos buenos y necesarios muchas veces. El dolor es un tema
- Mareos frecuente. Hay que saber usarlos, no indicarlos porque sí. De los más
- Visión borrosa usados es el tramadol que viene en distintas presentaciones como gotas,
pastillas, etc. No empezar con pastillas porque cuesta más titularlo. Mejor
empezar con gotas para ir viendo de a poco y pesquisando los efectos
adversos como constipación y mareos.
Antihipertensivos - Hipotensión ortostática Recordar la pseudohipertensión, escuchar a los pacientes.
Antidiabéticos - Hipoglicemia La glibenclamida es lo último, existen muchísimos otros medicamentos
mucho más seguros. La insulina está muy estudiada y es segura, la
solución a su sobredosis es más sencilla también.
Anticolinérgicos - Visión borrosa Incluir a los fármacos con propiedades anticolinérgicas (tablas siguientes)
- Estados confusionales
5
*ciproheptadina se usa en jarabes para el apetito
*flavoxato que se usa mucho en el manejo sintomático de ITU
*antiespasmódicos
*clidinio y clordiazepóxido se usa en colon irritable o trastornos digestivos funcionales

Y entonces, ¿qué medicamentos damos?

Esta es una pregunta que se viene a la mente luego de todo el análisis. No quiere decir que no se puedan ocupar medicamentos, sino que ocuparlos con precaución.
Saber que al indicarlos se están privilegiando los beneficios por sobre las desventajas.
- Si a un paciente se le quiere indicar clorfenamina por sólo una rinorrea, pero con eso aumenta 10 veces el riesgo de caída, no prescribirlo.
- Si se quiere indicar un fármaco para que esté mas tranquilo pero eso conlleva que el paciente curse con un cuadro confusional, tenga somnolencia y
esté menos reactivo, no prescribirlo.
- Si se quiere prescribir un medicamento para el dolor neuropático y el paciente tiene problemas cardiacos, no indicar un fármaco como la amitriptilina,
por ejemplo, utilizar otro como pregabalina porque es más seguro y se puede titular a dosis bajas.
Todo esto tiene que ver con la forma, con el argumento que se utilice al prescribir un medicamento.

Tabla resumen de los fármacos y el efecto involucrado en la

causa de la caída →

En su box de atención el Dr. tiene estos criterios a mano para irlos revisando cada cierto tiempo porque claramente se van olvidando Es importante saber que
estos criterios existen, que hay tablas con los efectos mas importantes. Se debe acudir a estos elementos antes de indicar un medicamento a un paciente.
Ejemplo, al indicar un ATB a paciente con ERC preguntarse ¿el ATB se puede dejar en la misma dosis si está en X etapa de su ERC? Buscar la respuesta y evaluar
los criterios que existen para dejar una cosa u otra.
No olvidar: Criterios de BEERS, Guía farmacoterapéutica para los pacientes geriátricos y Criterios STOPP/START.

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Prevención
- Conocer las enfermedades y medicamentos que aumentan el riesgo
- Revisar la visión y el cuidado de los pies
- Evitar los lentes bifocales para caminar. Se asocian más frecuentemente a caídas
- Evitar ropas largas, se pueden enredar en ellas
- Calzado adecuado, talón bajo, superficie amplia. Ojalá sin cordones
- Ejercicio físico, dieta equilibrada. Que el paciente se mantenga en actividad y mantenga su condición osteomuscular.
- Realizar ABVD tan pronto sea posible tras una caída.
- Luego de una caída o reposo por enfermedad, apenas se pueda, incentivar a realizas sus actividades de la vida diaria
- De esta forma el paciente irá tomando confianza y estimulando su cuerpo, articulaciones y músculos.
- Incorporarse lentamente.
- Esta precaución considerando lo que significa el envejecimiento normal y además el efecto de fármacos, porque puede sentir el mareo típico
de la hipotensión ortostática
- Pesquisar caídas previas. Preguntar siempre si se ha caído, si se siente más torpe, si ha aumentado la frecuencia de caídas.

Mensaje final
“Si puedes curar, cura…
Si no puedes curar, alivia…
Si no puedes aliviar, consuela…
Si no puedes consolar, acompaña”

Tener esto en mente en la práctica clínica diaria, es importante recordar el rol que se tiene como médico en la sociedad. El don de poder ayudar a las personas con
un pequeño gesto que no siempre es un medicamento, a veces va en escuchar, dar una frase de alivio, una frase de esperanza, saber empatizar con los pacientes.
A veces un pequeño acto médico hace la diferencia en la persona, puede hacer que se alivie, consuele o que se sienta acompañada.
Recordar por sobre todas las cosas, que el día en que deja de existir un compañero de vida para una familia, deja de estar un abuelo, un padre, un hermano, y eso
también repercute en todo el entorno y es necesario valorarlo. Con mayor razón debemos ser cuidadosos y responsables en las indicaciones, porque a quien le
estamos prescribiendo, es una persona susceptible de sufrir la consecuencia de una mala prescripción. No ser indiferentes con nuestros actos ni palabras.

Camila Benavente Martínez