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    CASO

    CLÍNICO
    SEGUNDA ROTACIÓN DE GINECOLOGÍA
    Nombre: M.N.N
    Edad: 28 Años
    Género: Femenino
    Estado Civil: Unida
    DATOS GENERALES Religión: Evangélica
    Etnia: Mestizo
    Procedencia: Las Tablas, Chiquimula
    Escolaridad: Primaria completa
    Ocupación: Ama de casa
    MOTIVO DE CONSULTA
    Dolor suprapúbico de
    10 días de evolución
    HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
    Paciente quien acude a emergencia el día
    18/08/24 por dolor suprapúbico de 10 días
    de evolución asociado a escaso manchado
    con historia de realización de AMEU
    07/08/24 por diagnostico de aborto
    frustrado para 9 semanas, paciente refiere
    que el 08/08/24 ordenan egreso sin
    tratamiento ambulatorio. Paciente indica
    que consulta hasta el día de hoy por nueva
    sintomatología por falta de recursos .
    Cabeza:NR
    Ojos:NR
    Oídos: NR
    Nariz:NR
    Boca y garganta:NR

    REVISIÓN
    Cuello:NR
    Mamas: NR
    Respiratorio: NR
    Cardíaco: NR
    POR SISTEMAS Gastrointestinal: Estreñimiento
    Genitourinario: NR
    Músculo-esquelético: NR
    Neurológico: NR
    Piel y faneras:NR
    Síntomas generales
    FISIOLÓGICOS PATOLÓGICOS

    ANTECEDENTES
    Hídricos: 3-6 vasos de agua Médicos: NR
    Micciones: 1-3 veces Traumáticos: NR
    Defecaciones:2 veces al día Quirúrgicos:NR
    Alimentación: 3 veces al día Alérgicos: NR
    Horas de sueño: 6-8 horas Hospitalizaciones previas: 1 (PES)

    TOXICOLÓGICOS HEREDOFAMILIARES

    Tabaco: NR Familiares: NR
    Alcoholismo: NR
    Drogas:NR
    Exposición a biomasas: NR
    GINECOLÓGICOS

    ANTECEDENTES
    G:3 P:2 C:0 AB:1 HV:2 HM:0

    Menarquía: 12 años
    Coitarquía: 15 años
    Ciclo menstrual: Regular
    Papanicolau: 1
    Método de planificación: NR
    FUR: 16/06/24
    FPP: —
    procedimientos: AMEU (07/08/24)
    Parejas sexuales: 1
    ETS: NR
    Casa propia, 4 personas en total.

    PERFIL
    SOCIAL
    Paredes: Block
    Suelo: Torta de cemento
    Techo Lamina
    Energía eléctrica: Sí
    Agua potable: Sí
    Drenaje: Sí
    Mascotas: 1 perro, 1 gato
    EXAMEN FÍSICO SIGNOS VITALES
    Presión Arterial: 90/60 mmhg
    FC: 120lpm
    FR: 18rpm
    SPO2: 97%
    Temperatura corporal: 36.5 grados

    Talla: 1.62mts
    Peso: 68 kg
    IMC: 25.9kg/m2
    I
    EXAMEN FÍSICO
    Cabeza: Normocéfalo, buena implantación de cuero cabelludo, no se observa alopecia, no
    deformaciones óseas ni lesiones.

    Ojos: Simétricos, pupilas isocóricas y fotorreactivas, escleras no ictéricas, no ptosis


    palpebral, no nistagmo.

    Oídos: Pabellón auricular simétricos, bien implantado, conducto auditivo externo


    permeable, no otorrea, no otorragia.

    Nariz: Simétrica, tabique nasal centrado, narinas permeables, no rinorrea ni epistaxis.

    Boca y garganta: comisura labial simétrica, mucosa oral hidratada, no se observan


    ulceras,amígdalas no hipertróficas

    Cuello: simétrico, buen tono muscular, con buena movilidad, no se observan ni palpan
    adenopatías, no pletora yugular.
    EXAMEN FÍSICO
    Tórax: simétrico y expandible, no retracción subcostales, no masas ni deformidades.

    Corazón: rítmico y sincrónico con pulso radial, no se auscultan soplos, llenado capilar menor de 2
    segundos.

    Pulmones: murmullo vesicular conservado, no se auscultan estertores, no sibilancias ni crepitantes.

    Abdomen: Blando con resistencia a la palpación, no masas, no organomegalias a la palpación, dolor a la


    palpación en fosa iliaca derecha intensidad 7/10 sin irradiación,, RGI disminuidos, signos de irritación
    peritoneal positivos (Blumberg positivo, Rovsing positivo, Mcburney positivo)

    Genitales: externos de aspecto sano, al tacto vaginal orificios cervicales cerrados, sin presencia de
    leucorrea, manchado leve.

    Músculo Esquelético: extremidades móviles simétricas, edema sin fóvea, no presenta ninguna anormalidad
    locomotora.

    Piel: higiénica, sin lesiones, adecuada turgencia.

    Neurológico: Paciente alerta, COTEP, no alteración de la marcha, ninguna alteración.


    IMPRESIONES CLÍNICAS

    1. Dolor pélvico a estudio


    a. masa anexial derecha
    b. Apendicitis a descartar
    b.1 Plastrón apendicular
    LABORATORIOS
    Hematología
    PLAN
    Grupo y factor RH
    Orina DIAGNÓSTICO
    Nitrogeno de urea
    Creatinina
    Transaminasas
    Tiempos de coagulación
    Amilsa y Lipasa
    BHCG
    Selogía

    ESPECIALES

    I/Cirugia con resultados

    PLAN TERAPÉUTICO DE INGRESO


    ———————————
    NOTA DE EVOLUCION
    18-08-2024. 7:50

    PACIENTE FEMENINA DE 28 AÑOS, CONOCIDA POR:


    1. DOLOR PÉLVICO A/E
    A.MASA ANEXIAL DERECHA
    B. APENDICITIS A/D
    - DS: PACIENTE REFIERE DOLOR EN REGIÓN PELVICA

    DO: -PA: 110/60 -FC: 90X -SPO2: 98%


    PACIENTE ALERTA, COTEP, CARDIOPULMONAR CONSERVADO, ABDOMEN NO DISTENDIDO
    RGI+, PUNTO DE MCBURNEY +, SIGNO DE ALVARADO +, RESISTENCIA A LA PALPACIÓN
    ABDOMINAL, RESTO EXAMEN FISICO CONSERVADO.

    COMENTARIO: CONTINUA EN SERVICIO PENDIENTE DE LABORATORIOS PARA REALIZACIÓN


    DE INTERCONSULTA A CIRUGÍA
    LABORATORIOS
    18/08/24
    8:00
    NOTABDE CIRUGÍA
    18-08-2024-----11:00
    Paciente ya evaluada hemodinámicamente estable.
    Abdomen blando, masa palpable em FI derecha, dolor
    a la palpación sin irradiación. Paciente afebril sin
    signos de toxicida.

    SUGERENCIAS:
    1. H/USG abdominal
    2. H/TAC abdominal
    3. Ampicilina sulbactam 1.5 gr c/6horas
    4. Reconsultar con resultados
    INDICACIONES MEDICAS
    18-08-2024-----12:30
    1. Ampicilina sulbactam 1.5gr IV STAT y c/6hrs
    2. Tramitar USG abdomen completo
    3. H/Hematologia, PCR, glucosa y HDL a las 14 horas.

    LABORATORIOS
    18/08/24
    14:30
    INDICACIONES MEDICAS

    18-08-2024-----13:00
    1. H/ Rayos X abdomen sentado
    2. Transfundir 2 unidades de células empacadas
    3. H/compatibilidad
    4. Autorización quirúrgica
    5. Clindamicina 600mg iv STAT y c/6hrs
    RAYOS X DE
    ABDOMEN
    PACIENTE LLEVADA A SOP 18/08/24
    18:40
    NOTA DE OPERATORIA 18/08/24 20:10
    Procedimiento:
    1. exploración pélvica
    2. drenaje de hemoperitoneo
    3. Salpingooforectomía derecha
    4. lavado de cavidad y colocación de Penrose

    Indicación:
    1. Hemoperitoneo
    2. Ectópico roto
    a. Ampular derecho

    Incisión: Pfannensteil
    Hallazgos:

    -Hemoperitoneo de +/-400 ML
    -múltiples adherencias de útero, anexos y epiplon
    -Trompa de falopio derecha (friable) a nivel ampular
    -Ovario derecho equimótico friable

    Perdidas:400ml
    INDICACIONES MEDICAS
    ENFERMERIA REPORTO QUE PX
    PRESENTABA DOLOR

    19-08-2024-----3:48AM
    1. Continúa en servicio
    2. Signos vitales de servicio cada 2 horas
    3. Reposo relativo
    4. Vigilar por dolor hemorragia y hemodinamia
    5. Dieta blanda
    6. Soluciones: solución Harman 500 ML a 125 ML por
    hora.
    7. Medicamentos: diclofenaco 75 mg y iv Stat
    8. Especiales: Cuidados del paciente
    9. Rcs
    INDICACIONES MEDICAS
    19-08-2024-----7:50
    1. Continúa en servicio
    2. dieta líquida si tolera blanda
    3. reposo relativo y movilizar fuera de cama
    4. soluciones: solución Harman 500 ML y B en bolus y
    luego 500 ML a 125 cc hora.
    5. medicamentos:
    - Ceftriaxona 1 g iv cada 12 horas
    - Clindamicina 600 mg IV STAT y cada 6 horas
    - Omeprazol 40 mg IV STAT Y C/24
    - Diclofenaco 75 mg IV STAT y c8horas
    - Acetaminofén 1 g PO STATy c/8horas
    INDICACIONES MEDICAS
    19-08-2024-----7:50
    1. Laboratorios: hacer hematología ,nitrógeno de
    urea creatinina, bilirrubinas y PCR en A.M.
    2. Especiales:
    Curación de herida operatoria
    Cuantificar Penrose cada hora
    Control de ingesta y excreta cada hora
    Hacer ultrasonido de abdomen completo
    3. RCS
    NOTA DE EVOLUCION
    19-08-2024. 8:50

    PACIENTE FEMENINA DE 28 AÑOS, CONOCIDA POR:


    1. POST LPE+SOP
    A. EMBARAZO ECTOPICO ROTO
    2. ANEMIA SECC A 1

    DO: -PA: 100/60 -FC: 90X -SPO2: 98% T:37


    PACIENTE ALERTA, COTEP, CARDIOPULMONAR CONSERVADO, ABDOMEN BLANDO HERIDA
    OPERATORIA LIMPIA, PENROSE CON DRENAJE ESCASO CON MATERIAL SEROSANGUÍNEO.
    PACIENTE CON SONDA FOLEY ORINA CONCENTRADA, HEMORRAGIA VAGINAL ESCASA.V

    COMENTARIO: PACPACIENTE ESTABLE EVOLUCIÓN FAVORABLE SE INICIA DIETA LÍQUIDA


    SE DECIDE COL COLOCAR DOBLE COBERTURA ANTIBIÓTICA POR PÉRDIDAS Y POR SER EL
    PROCEDIMIENTO LABORIOSO SE SE DA EL PLAN EDUCACIONAL ACERCA DE MOVILIZARSE.
    LABORATORIOS
    20/08/24
    INDICACIONES MEDICAS
    20-08-2024-----7:30
    1. Continúa en servicio
    2. NPO para ir a hacer el estudio y luego dieta blanda
    3. reposo relativo
    4. curaciones de heridas operatorias diaria
    5. cuantificar ingesta y excreta cada hora completo
    6. ultrasonido de abdomen completo
    7. reportar resultados de ultrasonido
    8. medicamentos: Rociverina 40 mgIV STAT y
    c/8horas.
    9. GMT c/6 horas
    10. Omitir penrose.
    NOTA DE EVOLUCION
    20/08/24. 9:15 am

    PACIENTE FEMENINA DE 28 AÑOS, CONOCIDA POR:


    1. POST LPE+SOP
    A. EMBARAZO ECTOPICO ROTO
    2. ANEMIA SECC A 1

    DO: -PA: 110/70 -FC: 90X -SPO2: 96% T:36.3


    PACIENTE ALERTA, COTEP, CARDIOPULMONAR CONSERVADO, ABDOMEN BLANDO, RGI +,
    HERIDA OPERATORIA LIMPIA BIEN AFRONTADA Y SIN SIGNOS DE INFECCIÓN, PENROSE
    CON DRENAJE CON MATERIAL SEROSANGUÍNEO, LEVE DOLOR A LA PALPA GENERALIZADA.
    PACIENTE CON SONDA FOLEY ORINA CONCENTRADA, GENITALES EXTERNOS DE ASPECTO
    SANO, NO HEMORRAGÍA, EXTREMIDADES SIMETRICAS Y MOVILES

    COMENTARIO: PACPACIENTE ESTABLE EVOLUCIÓN FAVORABLE, PACIENTE QUIEN SE


    REALIZARA ULTRASONIDO DE ABDOMEN COMPLETO A QUIEN SE LE SOLICITA
    HEMATOLOGÍA, TRANSAMINASAS, BILIRRUBINAS MAÑANA PARA DESCARTAR CAUSA
    OBSTRUCTIVA. SE ORDENAN CURACIONES DIARIAS Y SE OMITE PENROSE YA QUE NO SE
    EVIDENCIA LIQUIDO.
    IMPRESIONES CLÍNICAS
    ACTUALES

    1. post LPE+SOP
    a. embarazo ectopico roto
    2. Anemia secc a 1
    GRACIAS

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