Área de Injuria 205

FARMACOLOGÍA

Taller disciplinar de Farmacología

Prof. Titular: Dr. Roberto M. Balaban

Objetivo: • deterioro por uso de la sustancia.

Analizar las adicciones a sustancias químicas en toda su com-
plejidad pero enfatizando en los aspectos farmacológicos o • pérdida de importante actividad socio-laboral, para bus-
toxicológicos de las mismas. Como modelos se trabajará con car o tomar la sustancia
alcohol y tabaco. Como opcional se recomienda estudiar: Abuso: patrón de consumo de sustancia que no reúne los cri-
Marihuana; Cocaína; Inhalantes. terios de dependencia del DSM IV.

Recuperar: Refuerzo: es la capacidad de la sustancia que hace que el sujeto

Algunos contenidos planteados en los Talleres de Farmaco- desee obtenerla otra vez. Refuerzo positivo es el que produce
cinética, como cinética no lineal, ejercicio con el pedido del placer o euforia en un sujeto con estado de ánimo normal. Re-
Juez en lo Correccional, influencia de la cinética del alcohol fuerzo negativo es aquel que alivia una situación de malestar
en el tratamiento de la intoxicación aguda, tolerancia, tipos de produciendo en el sujeto un estado de ánimo normal, por ej.
tolerancia al alcohol. mejora la sintomatología de la abstinencia.
Tolerancia: es la reacción de aparición más frecuente con el
Contenidos desagregados: consumo repetitivo de la misma droga y que se define como
Algunos datos sobre el consumo de drogas en nuestro medio; una disminución de los efectos que produce la droga.
variables dependientes de las drogas, del individuo y ambi-
entales que pueden incidir sobre el inicio y/o la continuación Tipos de tolerancia: INNATA – ADQUIRIDA (farmacocinéti-
de adicciones; definición de términos (uso, abuso, dependencia, ca-farmacodinámica-aprendida)- AGUDA – CRUZADA
intoxicación, tolerancias, tolerancia cruzada, síndrome de ab- Dependencia física: es el estado que resulta de la adaptación
stinencia, curso, deterioro y complicaciones de la dependen- producida por el reajuste de los mecanismos homeostáticos
cia). Etapas en el tratamiento: desintoxicación, rehabilitación por la administración repetida de una sustancia, es por esto
y reinserción social. Farmacocinética del alcohol (importancia cuando se suprime la administración de la droga aparece el
médico-legal). Intoxicación alcohólica aguda. Dependencia tipo SÍNDROME DE ABSTINENCIA.
alcohol. Lesiones orgánicas causadas por el consumo crónico
de alcohol. Alcohol y embarazo. Dependencia al tabaco. Le- Bibliografia:
siones orgánicas causadas por el tabaquismo (este tema se • Las bases farmacológicas de terapéutica. GOODMAN y
complementará en el Taller Nº 7). GILMAN. 11ª edición.
• Farmacología humana. Jesús Flores. 4ª edición.

Actividades Las adicciones se pueden analizar teniendo en cuenta tres as-

pectos:
1. Introducción a las adicciones
1. El agente o sustancia adictiva,
Dependencia: se puede definir como un trastorno conductal 2. El huésped o consumidor,
adquirido en el que una persona tiene disminuido el control
sobre el consumo de una determinada droga, siendo la carac- 3. El ambiente.
terística la necesidad de seguir tomando la sustancia en forma A. Ordene las siguientes variables simultáneas múltiples que
periódica o continuada. pueden influir sobre el inicio y la continuación de adic-
Hay dependencia según los criterios del DSM IV cuando: ciones a sustancias químicas en los tres aspectos mencio-
nados. Es decir, de la siguiente enumeración a que aspec-
• preocupación por la búsqueda de la ingesta de la sustan- to corresponde cada una. Aclaración: en uno de los ítems
cia. influyen dos aspectos.

• frecuente ingestión de sustancia en mayor cantidad.  Herencia (en tolerancia innata; rapidez para que
ocurra tolerancia adquirida; probabilidad de inter-
• tolerancia pretar la intoxicación como placer).
• síntomas característicos de abstinencia.  Disponibilidad, costo y pureza.

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 Actitudes comunitarias (influencia de los com- sis) asignados a coda respuesta elegida.
pañeros, modelos sociales, etc.).
5. La suma de una puntuación mayor de 20 orientará hacia
 Tendencia a conductas peligrosas. la existencia de dependencia plena respecto al alcohol;
entre 8 y 20 puntos, hacia un consumo perjudicial. Debie-
 Experiencias y expectativas. ra prestarse especial atención a las respuestas de las pre-
 Modo de administración (Masticación –absorción guntas 2 y 3, a partir de las cuáles puede establecerse -de
por las mucosas de la boca–, gastrointestinal, intra- manera cuantitativa bastante fidedigna- el consumo de
nasal, subcutánea, intramuscular e intravenosa, riesgo. Es de hacer notar que, en los trabajos de validación
inhalatoria). de este cuestionario, con un punto de corte de 8 (es decir,
la suma de cuatro opciones con puntaje 2, dos opciones
 Personalidad y cuadros psicológicos o psiquiátri- con puntaje 4 o, incluso, ocho opciones con puntaje 1), la
cos previos. sensibilidad para los problemas por uso de alcohol es del
80% y la especificidad del 90%.
 Disponibilidad de otros reforzadores como fuentes
placenteras o recreación. 6. Las conductas a seguir luego de confirmado el diagnós-
tico mediante el AUDIT, se consignan en el cuerpo de la
 Empleo y oportunidades recreativas. Guía de detección de problemas con el alcohol
 Rapidez de inicio y terminación de los efectos.

 Farmacocinética.

 Entorno social.
B. ¿Qué aportes puede realizar respecto a algunos de los
ítems recién analizados en adicción a alcohol y tabaco?

2. Alcohol

Para el Taller deben haber realizado previamente la encues-

ta AUDIT en algún/a conocido/a que sepan o sospechen que
tiene problemas con el alcohol, con su consentimiento. Este
método o algún otro (existen muchos, como el CAGE, que
también se menciona) constituye una herramienta óptima
para este tema en APS. Para ello leer detenidamente el sigui-
ente material y en el Taller se discuten los resultados y que se
busca con cada pregunta.

El cuestionario AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification

Test)

El cuestionario AUDIT consta de 10 preguntas elaboradas por

un equipo de expertos en detección de problemas con el alco-
hol. La aplicación del mismo es breve y muy sencilla. A conti-
nuación, mencionamos los pasos a seguir:

1. Se debe proporcionar este cuestionario al paciente del

cual se sospecha que puede estar padeciendo un proble-
ma de abuso o dependencia del alcohol.

2. Las 10 preguntas que conforman el cuestionario deben

ser respondidas con alguna de las opciones que figuran
abajo de coda una de ellas; se instruirá al paciente para
que así lo haga.

3. Una vez que el paciente ha tildado una y sólo una de las

opciones de respuesta para cada pregunta, la planilla vol-
verá a manos del médico.

4. El médico procederá a sumar los puntajes (entre parénte-

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Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT)

Por favor tilde la respuesta que considere más correcta para Ud.

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Guía de detección de problemas relacionados con el alcohol

El médico o médica que se desempeñe en el marco de la APS ciones:

debe tener los recursos necesarios para poder identificar des-
de lo singular a aquellos pacientes que presenten algún grado • Cuando se ha producido un embarazo o se está
de vulnerabilidad para desarrollar problemas con el alcohol; considerando la posibilidad.
recordando que los determinantes socio-culturales son parte • Cuando se está tomando una medicación que
importante de este grave problema que enfrentan las comuni- interactúa con el alcohol.
dades y todos los sectores de la Salud.
• Si hay dependencia del alcohol.
El médico a cargo de la APS se encuentra en una excelente
posición para identificar a los pacientes con riesgo de desarr- • Si existe una condición médica que contrain-
ollar problemas con el alcohol ya que constituyen la puerta de dique la bebida (par ejemplo: úlcera o enfermedad
entrada al sistema de atención y a que suelen ver más frecuen- hepática).
temente a estos pacientes que otros especialistas.
 Si un paciente presenta riesgo de coronariopatía, discutir
Estos problemas son bastante comunes en el ámbito de la los potenciales riesgos y beneficios del consumo de alco-
atención primaria (Se considera que hasta un 25% de los adul- hol:
tas tiene patrones de bebida patológicos).
Se sabe actualmente que beber de manera ligera o
El alcoholismo no tratado tiene coma resultado uno variedad moderada se asocia con menores frecuencias de insufi-
de consecuencias sociales, económicas y médicas tales como ciencia coronaria en ciertas poblaciones (por ejemplo:
complicar el tratamiento de otras enfermedades, interferir con varones mayores de 45 años, mujeres postmenopáusicas).
los medicamentos prescriptos o facilitar que se produzcan re- Sin embargo, no se debería recomendar a los no bebe-
acciones adversas. Más importante aún es el hecho de que, no dores o a los que toman alcohol con escasa frecuencia
tratadas y libradas a su evolución, el abuso de alcohol y el alco- que comiencen un régimen de bebida ligero o moderado
holismo frecuentemente derivan en resultados graves o fatales. para reducir el riesgo de coronariopatia debido a que no
Ausentismo laboral, pérdida de empleo, “accidentes”, maltrato siempre puede predecirse la vulnerabilidad a los prob-
y abuso y reproducción de conductas. lemas derivados de la bebida, Puede obtenerse un efecto
protector semejante a través de dieta y ejercicios físicos
apropiados.
1. Prevención

¿Qué es lo que los pacientes deben saber acerca del consumo 2. Procedimientos de detección
de alcohol? y de intervención breve
Todos los bebedores, incluidos aquellos considerados de bajo
riesgo, deben ser advertidos sobre los riesgos que puede oca- Paso I. Interrogar sobre el consumo de alcohol
sionar el consumo de alcohol sobre la salud.  Preguntar a todos los pacientes:
Recomendaciones a los pacientes para reducir el riesgo de ¿Bebe usted alcohol, incluyendo cerveza, vino,
la bebida de alcohol: aperitivos o destilados?
 Aconsejar a los pacientes que actualmente beben que lo  Preguntar a los bebedores actuales sobre el consumo
hagan con moderación: de alcohol o plantearles que llenen un cuestionario
tipo AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification
La bebida moderada se define de la siguiente manera:
Test):
• Hombre: no más de dos tragos por día
En promedio, ¿cuántos días par semana bebe alcohol?
• Mujer: no más de un trago por día
En un día típico de bebida, ¿cuántos tragos ingiere?
• Mayores de 65 años: no más de un trago por día
¿Cuál es el número máximo de tragos que tomó en una
Nota: un trago estándar equivale a 12 gramos de alcohol ocasión determinada en el último mes?
puro; es decir, una lata chica de cerveza [350 ml], una
 Formular a los bebedores actuales las siguientes pre-
copa mediana de vino [150 ml], una copita de licor o una
guntas CAGE:
medida de bebida destilada (45 ml).
 Recomendar la abstención de alcohol bajo ciertas condi- ¿Ha experimentado alguna vez la necesidad de

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interrumpir la ingestión de bebidas alcohólicas? • Interrogar sobre la historia personal y familiar:

¿Han tenida alguna vez, Ud. o un familiar inmed-
¿Lo perturban las críticas de la gente sobre su hábito iato, problemas con la bebida?
de beber?

¿Se siente mal o culpable par su forma de beber? Nota: Para muchas situaciones, hay una relación do-
Como primera cosa en la mañana. ¿Tiene que tomar sis-respuesta entre consumo de alcohol y riesgo. Esto
algo que lo mantenga despierto para estabilizar sus se aplica a la cirrosis hepática; los cánceres de orofar-
nervios o librarse de una resaca? inge, laringe, hígado y mama; la hipertensión y el acci-
dente cerebrovascular.
 Si hay una respuesta positiva a cualquiera de las pre-
guntas: Interrogar: ¿Esto ocurrió durante el último
año? 2. Experimentando problemas actuales con la bebida
 Un paciente presenta riesgo de padecer problemas Indicadores
con el alcohol si...
• Una o dos respuestas positivas al CAGE que
Su consumo de alcohol es: hayan ocurrido en el último año.
Hombres: más de 14 tragos par semana o más de • Evidencia de problemas médicos o conductuales
4 tragos por ocasión Mujeres: más de 7 tragos por relacionados con el alcohol.
semana o más de 3 tragos par ocasión o una o más
respuestas positivas al CAGE que hayan ocurrido en Procedimientos de determinación.
el último año.
Revisión de la historia clínica del paciente en busca
 ¿Cuándo resulta adecuada la detección de los de evidencia de problemas médicos o conductuales
problemas con el alcohol? relacionados con el alcohol tales como:
• Como parte de un examen medico de ru- • Amnesias lacunares (blackouts)
tina.
• Dolor abdominal crónico
• Antes de prescribir medicaciones que inter-
actúen con el alcohol. • Depresión

• En respuesta a la presencia de problemas • Disfunción hepática

que puedan relacionarse con el alcohol. • Hipertensión

• Disfunción sexual
Paso II. Identificar los problemas relacionados
• Traumatismo
con el alcohol
Los pacientes con hallazgos positivos deberían ser examina- • Trastornos del sueño
dos para determinar la naturaleza y extensión de sus prob-
lemas asociados con la bebida. Es conveniente el uso de pro-
Nota: El uso intenso crónico de alcohol (por ejem-
cedimientos estandarizados de determinación de la severidad
plo: tres o más tragos par día) puede asociarse con
del problema:
elevaciones de la gama-glutamil-transferasa (GGT).
Esto puede constituir un indicador de excesos en la
1. Con riesgo elevado de desarrollar problemas con el alcohol bebida.
Indicadores Interrogar sobre problemas interpersonales o lab-
orales:
• Beber por encima de los niveles de consumo de
bajo riesgo recomendados anteriormente o en ¿Su forma de beber le ha ocasionado alguna vez
situaciones de alto riesgo. trastornos familiares, problemas con el rendimiento lab-
oral (o escolar), o accidentes/lesiones?
• Historia personal o familiar de problemas con el
alcohol. 3. Con posible dependencia respecto al alcohol

Procedimientos de determinación Indicadores

• Interrogar sobre los patrones típicos de bebida: • 3 o 4 respuestas positivas al CAGE que hayan
cuestionario AUDIT. ocurrido en el último año.

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• Evidencia de uno o más de los siguientes sínto- interrumpir el consumo de alcohol?

mas:
 Establecer un plan específico de acción con aquellos
• Compulsión a beber: excesiva preocupación por pacientes que estén listos para hacer un cambio al re-
procurarse la bebida, specto.

• Deterioro del control: incapacidad para deten- Para los pacientes que no son alcohol-dependientes:
erse cuando se ha comenzado a beber.
 Fijar límites de consumo de bajo riesgo para el paci-
• Bebida que alivia: beber para evitar los síntomas ente basándose en las recomendaciones de bebida de
de abstinencia. bajo riesgo y en la historia clínica del paciente (ver
Recomendaciones para pacientes con bebida de bajo
• Síndrome de Abstinencia: evidencia de temblor, riesgo).
náuseas, sudoración o trastorno del humor.
 Plantear la fijación de un objetivo específico respecto
• Aumento de la tolerancia: tomar más alcohol a la bebida:
que antes para alcanzar la euforia.
¿Está preparado para fijar un objetivo de bebida?
Procedimientos de determinación Algunos pacientes eligen abstenerse durante un
• ¿Hay momentos en que no puede parar de beber periodo de tiempo o para siempre; otros prefieren
después de haber comenzado? limitar la cantidad de alcohol.

• ¿Toma más bebida que antes para llegar a la ¿Cuál de estas conductas considera que seria la mejor
euforia? para usted?

• ¿Siente ganas urgentes de beber?  Proporcionar materiales educativos al paciente (2) y

decirle:
• ¿Altera sus planes con el fin de conseguirse bebida?
Esto lo ayudará a pensar acerca de las razones por las
• ¿Bebe por la mañana para aplacar sus temblores? que resulta deseable restringir el consumo de alcohol,
así como a examinar que situaciones desencadenan
el patrón no saludable de bebida. Estos materiales le
Paso III. Recomendar una acción apropiada darán algunos consejos útiles sobre cómo mantener
su objetivo de bebida.
 Establecer la atribución medica de la cuestión: Para pacientes con evidencia de dependencia del alco-
hol:
Ser específico sobre los patrones de bebida del paciente y
los riesgos inherentes sobre la salud del mismo. Trabajo interdisciplinario, trabajo en Red con ONG.
 Preguntar:  Derivar para evaluación diagnóstica adicional o trat-
¿Cómo se siente con respecto a la forma en que bebe? amiento.
 Recomendación de abstenerse o restringir el consumo: Los procedimientos para derivación de pacientes
son los siguientes:
Recomendar abstinencia si hay:
• Implicar al paciente en la toma de decisión de la
 evidencia de dependencia alcohólica, derivación.
 historia de repetidos intentos fallidos de acotar la in- • Informar sobre los posibles servicios de trata-
gesta, embarazo o intento de concebir, miento disponibles.
 condición médica o prescripción de fármaco contra- • Concertar una cita de derivación mientras el pa-
indicado con el alcohol. ciente se encuentra en el consultorio.
Recomendar restricción del consumo si hay: Bebida por • Pensar con que RR.HH. cuenta el equipo de sa-
encima de los niveles de bajo riesgo recomendados sin ev- lud el lugar en usted trabaja.
idencia de dependencia respecto al alcohol.
 Acordar un plan de acción: Estrategias para el abordaje Algunas claves para el asesoramiento
en el marco de la Atención Integral de los Problemas de
 Usar un estilo empático no confrontativo.
Salud.
 Ofrecer al paciente algunas elecciones sobre cómo
 Interrogar: ¿está preparado para tratar de restringir o
efectuar el cambio.

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 Enfatizar la responsabilidad del paciente en lo que No desalentarse si los pacientes no están dispuestos a pasar inme-
hace al cambio de la conducta bebedora. diatamente a la acción. Las decisiones de cambiar una conducta
con frecuencia implican una motivación fluctuante y sentimientos
 Manifestar confianza en la capacidad del paciente de ambivalentes. Ofreciéndoles consejo, se predispone a los pacien-
cambiar la conducta bebedora. tes a considerar más seriamente su comportamiento bebedor.
Paso IV. Monitorizar el progreso del paciente En muchos casos, el reforzamiento es la clave de la decisión
del paciente de pasar a la acción. Se deben ofrecer los siguien-
Se debe monitorizar la evolución del paciente de la misma tes lineamientos a los pacientes que aún no la han tomado.
manera en que se manejan otros problemas médicos crónicos,
como la hipertensión o la diabetes. Es importante reconoc-  Restablecer el interés del paciente por su salud.
er que el cambio conductual es un proceso creciente que fre-  Reforzar la predisposición del paciente que ayudará cuan-
cuentemente implica prueba y error. Las estrategias de manejo do el paciente este listo.
incluyen:
 Continuar monitorizando el uso de alcohol en las poste-
 Indicarle al paciente que el medico o algún integrante de- riores visitas al consultorio.
signado de su equipo está dispuesto a brindarle asistencia
y sostén sobre la marcha. Conformar un equipo de refe- Para aquellos pacientes que pueden ser dependientes del alco-
rencia (médico, psicólogo, trabajador social, enfermera). hol, se considerarán algunas estrategias adicionales:

 En cada visita posterior, sostener los esfuerzos del pacien-  Estimularlos para que consulten a un especialista en al-
te para reducir el consumo o abstenerse mediante: coholismo.

o Revisión de los progresos hasta la fecha  Sugerirles la discusión de las recomendaciones con
miembros de la familia y agendar una serie de visitas de
o Reconocimiento de los esfuerzos realizados por el seguimiento que incluya no solo a familiares sino también
paciente a otras relaciones significativas.
o Reforzar los cambios positivos  Recomendar un periodo de prueba de abstinencia, moni-
torizando los síntomas de derivación y revisando los pro-
o Establecer una motivación continua.
gresos en las visitas de seguimiento.
o Considerar la concertación de una visita o llamada
telefónica de seguimiento aparte si el paciente re-
quiere apoyo adicional. Referencias bibliográficas
o Considerar la derivación de un determinado paciente
cuando sus necesidades de asesoramiento exceden los 1. Versión original: Saunders JB, Aasland OG, Babor TF, De
servicios proporcionados en el ámbito de atención la Fuente JR, Grant M. Development of the Alcohol Use
primaria. Aquí el trabajo en RED es importante, Disorders Identification Test (AUDIT): WHO collabora-
crear los vínculos adecuados con otros servicios es tive project on early detection of persons with harmful
fundamental para la contención del paciente y de su alcohol consumption-II. Addiction 1993; 88: 791-804.
familia; recordado que la derivación no significa que
ya no es un paciente del centro de salud, por el contrario 2. Versión española: Rubio G. Validación de la prueba para
el trabajo con este paciente se torna más complejo. la identificación de trastornos por uso de alcohol (AU-
Para pacientes que han sido advertidos de abstenerse o fueron DIT) en atención primaria. Revista Clínica Española,
derivados para tratamiento de alcoholismo: 1998, vol. 198, 1, 11-14.

 Requerir del especialista actualizaciones periódicas sobre

la marcha del tratamiento del paciente y su pronóstico.

 Monitorizar los síntomas de depresión y ansiedad. Tales

síntomas pueden ocurrir, pero con frecuencia disminuyen
o desaparecen después de 2 a 4 semanas de abstinencia.

 Monitorizar los niveles de GGT en la medida en que sea

necesario como medio para determinar el cumplimiento
con el tratamiento.
¿Qué hacer con aquellos pacientes que no están listos para mo-
dificar su comportamiento bebedor?

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