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    OLGA ODONTOLOGIA

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    José Luis Raymundo Gómez
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    HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL

    1.- DATOS GENERALES

    Día Mes Año ENTIDAD ASEGURADORA S.I.S NRO. HOJA REFERENCIA 4151-00195
    FECHA HORA 12:19:25
    19 12 2024 CODIGO DEL ASEGURADO 2-80092498 NRO. HISTORIA CLÍNICA 3014

    COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA

    4151 HUAMBURQUE 4152 ROCCHACC

    SERVICIO ORIGEN (UPS) SERVICIO DESTINO (UPS)

    CONSULTA EXTERNA CONSULTA EXTERNA-ODONTOLOGÍA GENERAL-

    2.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

    NOMBRE(S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO


    DNI
    80092498 OLGA MENDOZA JUNCO

    FECHA NACIMIENTO 23/09/1978 EDAD 46 año(s) 2 mes(es) 26 día(s) SEXO FEMENINO CELULAR 979555704

    DIRECCION DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

    HUAMBURQUE APURIMAC CHINCHEROS EL PORVENIR

    3.- RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA


    PACIENTE MUJER REFIERE DOLOR DENTAL DESDE HACE 2 SEMANAS POR CARIES DENTAL DE PRIMER MOLARINFERIOR IZQUIERDO REQUIERE EVALUACION
    POR SU SERVICIO.

    ANAMNESIS

    (T°) 36.00 (PA) 100/70 (FR) 18 (FC) 88


    PACIENTE EN AREG, AREN, AREHPIEL Y FANERAS: TIBIA, ELASTICA, HIDRATADA, LLENADO CAPILAR 2"TCSC: NO SE EVIDENCIAN EDEMASSISTEMA LINFATICO:
    NO SE PALPAN ADENOPATIASCABEZA: NORMOCEFALO, MUCOSA ORAL HIDRATADACUELLO: CENTRAL, CILINDRICO, SIMETRICOTORAX: MURMULLO VESICULAR
    EXÁMEN FÍSICO PASA BIEN EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, NO RUIDOS AGREGADOSCV: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS Y REGULARES, NO SOPLOSABDOMEN: B/D, RHA (+),
    NO DOLOROSO A LA PALPACIONSNC: DESPIERTA, LOTEP, GRASGOW 15

    PROCEDIMIENTOS PRUEBAS DE LABORATORIO DIAGNÓSTICOS POR IMÁGENES

    EXÁMENES
    AUXILIARES

    DX 1 K021 - CARIES DE LA DENTINA TIPO: DEFINITIVO

    DIAGNÓSTICO

    TRATAMIENTO

    4.- DATOS DE LA REFERENCIA


    1.- NO CAPACIDAD RESOLUTIVA (POR EL NIVEL DEL EESS) NOTA/OBSERVACIONES
    MOTIVO DE REFERENCIA

    PACIENTE MUJER REFIERE DOLOR DENTAL DESDE HACE 2 SEMANAS POR


    DETALLE DEL MOTIVO CARIES DENTAL DE PRIMER MOLARINFERIOR IZQUIERDO REQUIERE
    EVALUACION
    ESPECIALIDAD DEL DESTINO ODONTOLOGIA

    - FECHA EN QUE SERÁ ATENDIDO

    X TERRESTRE - HORA EN QUE SERÁ ATENDIDO


    X ESTABLE - NOMBRE DE QUIÉN LO ATENDERÁ
    CONDICIÓN TIPO DE AÉREO COORDINACIÓN DE LA
    MAL ESTADO - NOMBRE CON QUIÉN COORDINÓ
    PACIENTE TRANSPORTE REFERENCIA
    FLUVIAL
    GRAVE LA ATENCIÓN (ACEPTAR)
    MARÍTIMO - NOMBRE QUIÉN CORDINÓ LA
    REFERENCIA

    RESPONSABLE DE LA REF. RESPONSABLE DEL EESS PERSONAL QUE ACOMPAÑA PERSONAL QUE RECIBE
    NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS

    JOSE LUIS RAYMUNDO GOMEZ JOSE LUIS RAYMUNDO GOMEZ

    PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN

    MEDICO GENERAL MEDICO GENERAL

    COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF.

    COLEGIO MEDICO DE PERU COLEGIO MEDICO DE PERU

    FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO

    CONDICIÓN DEL USUARIO A LA LLEGADA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE DESTINO DE LA REFERENCIA X ESTABLE MAL ESTADO GRAVE

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