IMPRESO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN PARA LA COLEGIACIÓN
Nueva inscripción Recolegiación
1. DATOS PERSONALES
Nombre: * Apellido 1: * Apellido 2: *
Domicilio:
Código Postal: Población:
Provincia: Teléfono:
Móvil: Fax: E-mail:
Fecha de nacimiento: Sexo: Hombre Mujer DNI/NIE/Pasaporte:
Página web propia: SI NO Dirección web:
2. DATOS ACADÉMICOS
2.1.- ESTUDIOS DE TRABAJO SOCIAL
Universidad:
Títulación: * Expedido en: Fecha:
2.2. OTRAS TITULACIONES OFICIALES
Expedido por:
Títulación: * Expedido en: Fecha:
Expedido por:
Títulación: * Expedido en: Fecha:
3. DATOS PROFESIONALES
Trabajad@r por cuenta ajena Trabajad@r por cuenta apropia Desemplead@ Jubilad@
Ejerce como trabajad@r social: * SI NO Emplead@ público * Otro ____________
Categoría profesional:
Centro de Trabajo:
Domicilio: *
Código Postal: Población:
1
Provincia: Teléfono: *
Móvil: Fax: E-mail:
4. SOLICITUD DE COLEGIACIÓN
D./Dª. ___________________________________________________________ Graduado/a en
Trabajo Social/Diplomado/a en Trabajo Social/Asistente Social, DECLARA que los datos expresados
son ciertos y que reúne las condiciones exigidas para ejercer la profesión, de acuerdo a lo establecido
en la legislación vigente, por lo que SOLICITA su admisión como miembro de ese Colegio Profesional,
para lo cual adjunta la documentación requerida1.
En __________________ a _______ de ___________________________ de ________
Firma (*): _____________________
(*) Esta firma será la utilizada para confirmar la autoría de cualquier documento oficial firmado por el colegiado/a.
PRESIDENT@ DEL COLEGIO PROFESIONAL DE TRABAJO SOCIAL DE HUELVA
Los datos personales recogidos en esta ficha serán recogidos y tratados en el fichero denominado “Base de datos de colegiad@s”, titularidad del Colegio Profesional de
Trabajo Social de Huelva cuya finalidad es la gestión de las funciones legalmente previstas derivadas de la colegiación obligatoria, la gestión de las relaciones del
colegiad@ con el Colegio y la elaboración de la lista de colegiad@s, inscrito en el Registro de Ficheros de Datos de Carácter Personal dependiente de la Agencia de
Protección de Datos. Dichos datos no serán utilizados por el Colegio para otras finalidades y sólo serán cedidos, de acuerdo con la ley, al Consejo General de
Diplomad@s en Trabajo Social. La persona interesada podrá ejercer los derechos que procedan de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante el Colegio
Profesional de Trabajo Social de Huelva sito en Avda. Costa de la Luz, 3 bajo
* Los datos recogidos en estos apartados serán incluidos en un fichero denominado “Registro de colegiad@s” cuya finalidad es su publicación en la página
web de la Ventanilla Unica del citado Colegio, según se recoge en la Ley 25/2009 de 22 de diciembre.
A CUMPLIMENTAR POR EL COLEGIO:
Fecha de entrada de la solicitud:
Estado: en trámite Pte. documentación Doc. Requerida: Fecha requerimiento
aprobada Fecha aprobación de la solicitud:
Nº colegiad@: * VºBº
1
Documentación requerida:
▪ Título de Graduado en Trabajo Social/ Diplomado en Trabajo Social o Asistente Social o, en su defecto, documento de
solicitud/homologación/reconocimiento del título por la autoridad competente.
▪ D.N.I./N.I.E./Pasaporte.
▪ Justificante de la demanda de empleo (en caso de estar desempleado).
▪ 2 fotografías tamaño carné.
▪ Datos bancarios y autorización expresa del recargo del importe de la colegiación.
2
