ARTÍCULOS ORIGINALES DermatologíaCMQ2017;15(4):227-231

Osteocondroma subungueal. Estudio clínico, histopatológico

y quirúrgico de cinco casos
Subungual Osteochondroma: Clinical, Histopatological Features and Treatment of Five Cases
Jorge Enríquez-Rojas,1 Josefina Carbajosa-Martínez,2 Sonia Toussaint-Caire3 y Roberto Arenas4

1 Residente de Dermatología, Instituto Mexicano del Seguro Social, Centro Médico Nacional del Noreste 25.
2 Dermatóloga cirujana, Hospital Médica Sur.
3 División de Dermatopatología, Hospital General Dr. Manuel Gea González.
4 Sección de Micología, Hospital General Dr. Manuel Gea González.

Fecha de aceptación: agosto, 2017

RESUMEN ABSTRACT
Los osteocondromas son los tumores óseos benignos más Osteochondromas are the most frequent benign bone tumours,
frecuentes, sin embargo, la localización subungueal es una pre- nevertheless, their subungual location is uncommon. They tend to
sentación atípica. Tienden a presentarse más en adolescentes occur more frequently in adolescents and young adults and are
y jóvenes adultos. Se caracterizan por ser tumores pequeños characterized as small rounded neoplasms that project beyond
que se proyectan más allá del borde libre de la uña, causando the free edge of the nail, causing nail dystrophy and onycholysis.
distrofia ungueal y/u onicolisis. Para el diagnóstico inicial po- Initial diagnostic approach can be supported by image studies like
demos apoyarnos con estudios de imagen, como radiografía y radiography or ultrasonography, however, definitive diagnosis is
ultrasonido, sin embargo, el estudio histológico es el que dará el confirmed with histopathological studies showing a superficial
diagnóstico definitivo al observar una capa de cartílago hialino hyaline cartilage layer with central enchondral ossification and
superficial y un centro con osificación endocontral y hueso tra- trabecular bone. Surgical procedures such as removal of the en-
becular. El tratamiento es quirúrgico, con retiro de toda la lesión tire lesion with subsequent curettage of the bone to avoid re-
y posterior curetaje para disminuir recurrencias. En este trabajo currences are mandatory. In this series, we report five cases, in
presentamos cinco casos: cuatro en niños y una mujer adulta, both sexes, four children and one adult female, all confirmed by
todos con confirmación histopatológica y resolución quirúrgica. histopathologic studies and successful surgical treatment.
P alabras clave : osteocondroma, tumor subungueal, uña, exostosis. K eywords : osteochondroma, subungueal, nail, exostosis.

Introducción Estudio de casos

E l osteocondroma es un tumor óseo, benigno, yu-

xtaepifisiario que se presenta en 90% de las veces
como una lesión solitaria. Representa el tumor óseo más
Caso 1
Niña de 13 años de edad, sin antecedentes de importancia
frecuente, sin embargo, la presentación subungueal es o traumatismo previos, quien se presenta con dermatosis
rara y en general compromete la falange de los dedos de de tres meses de evolución, unilateral y asimétrica, loca-
pies o manos, más comúnmente la falange distal del pri- lizada en el pliegue lateral derecho del primer dedo del
mer dedo del pie.1-3 pie derecho, constituida por una neoformación de aspecto
El objetivo de este trabajo es presentar una serie de nodular, color piel, de bordes bien definidos y regulares,
cinco casos clínicos de osteocondroma subungueal con- de 1 cm de diámetro, con una superficie hiperqueratósica,
firmados con estudio histopatológico. la lesión no era dolorosa durante la palpación (figura 1).
Se solicita radiografía de la lesión, donde se observa un
sobrecrecimiento óseo proveniente de la porción distal de
la falange distal. Se realiza exéresis quirúrgica y el infor-

CORRESPONDENCIA Roberto Arenas n rarenas [email protected] n Tel. (55) 4000 3058

Hospital General Dr. Manuel Gea González, Calzada de Tlalpan 4800, C.P. 14080, Ciudad de México

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Figura 1. Neoformación exofítica de aspecto nodular subungueal en el primer dedo

del pie izquierdo.
Figura 2. Imagen histológica que muestra en el centro una proliferación de espículas
óseas de hueso trabecular entre las que hay medula ósea hipocelular. Rodeando el
componente óseo hay un ribete de cartílago hialino con numerosos condrocitos, y
me histopatológico muestra una delgada capa de epitelio en la porción más externa hay tejido fibroconectivo denso (he 5x).
escamoso estratificado, y en la onicodermis se observa
una proliferación de espículas óseas de hueso trabecular
rodeadas por osteoblastos con microcalcificaciones cen- do, caracterizada por un tumor a nivel proximal, acom-
trales. Entre dichas espículas se reconoce médula ósea pañado de distrofia ungueal, refiere dolor leve (figura 5).
hipocelular con fibrosis discreta y proliferación de vasos Previamente fue tratado con antimicóticos tópicos sin
sanguíneos capilares. Rodeando la neoformación hay un mostrar mejoría, por lo que se solicita radiografía del pie
ribete de cartílago hialino con numerosos condrocitos y izquierdo con acercamiento a la falange distal en pro-
degeneración focal. Hacia la porción más externa hay te- yecciones anteroposterior y oblicua, la cual reporta una
jido fibroconectivo denso con cambios mixoides focales e neoformación sésil o pediculada sobre la falange distal
infiltrado inflamatorio discreto con predominio de linfo- (figura 6). Se programa cirugía y se realiza extirpación de
citos (figuras 2-4). Con base en los hallazgos clínicos e his- la neoformación, donde se llega hasta la zona esponjosa
topatológicos, se diagnostica osteocondroma subungueal. y se realiza curetaje, con posterior colgajo de transpo-
sición sobre el lecho ungueal (figura 7). Se envía a es-
Caso 2 tudio histopatológico donde se reporta excrecencia de
Paciente masculino de 10 años de edad, sin antecedentes hueso trabecular, cubierta por una zona delgada de car-
de importancia. Se presenta con lesión de tres meses de tílago proliferativo, por lo que se confirma el diagnóstico
evolución, localizada en el quinto dedo del pie izquier- de osteocondroma.

A B

Figura 3. A) Acercamiento del tejido conectivo fibroso que rodea el componente osteocartilaginoso central (flecha azul) (he 10x);
B) acercamiento del cartílago hialino con numerosos condrocitos (flecha roja) (he 40x)

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Figura 4. Centro de la lesión donde están las espículas óseas de hueso trabecular
(flecha verde) rodeadas por osteoblastos con microcalcificaciones centrales entre-
mezcladas con médula ósea hipoceular y fibrosis (flecha amarilla) (he 40x).

Figura 6. Neoformación sésil o pediculada sobre la falange distal.

Figura 5. Tumoración subungueal proximal en el quinto dedo, acompañada de dis-

trofia ungueal.

Caso 3 Figura 7. Imagen postquirúrgica donde se observa colgajo de transposición sobre el

Mujer de 33 años de edad, con antecedente de traumatis- lecho ungueal en el quinto dedo.
mo en el primer dedo del pie izquierdo, quien se presenta
con una lesión de ocho meses de evolución, localizada en
la región subungueal del primer dedo del pie izquierdo, Caso 4
caracterizada por neoformación de aspecto nodular junto Paciente femenina de 13 años de edad, sin anteceden-
con distrofia ungueal y paquioniquia, dolorosa. Previa- tes de importancia. Presenta tumor de aspecto nodular
mente se le trató con eritromicina sistémica y analgésicos, de tres meses de evolución, asintomática, localizada en
no tuvo mejoría. Se realiza cirugía con elevación de lámi- la región subungueal del primer dedo del pie izquierdo,
na ungueal y extirpación de neoformación blanquecina acompañado de neoformación del dedo, dice que no ha
con posterior curetaje del lecho hasta la capa esponjosa. recibido tratamientos previos. Se realiza radiografía y
Se envía muestra a estudio histopatológico, el cual repor- ultrasonido del pie izquierdo que reporta una imagen
ta osteocondroma. ecogénica, ovalada, de bordes regulares y bien definidos

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Discusión
Los osteocondromas son los tumores óseos benignos más
frecuentes, ocupan entre 20 y 50% de los casos benignos
y de 10 a 15% de los tumores óseos en general.4 Se pre-
sentan con mayor frecuencia en adolescentes y adultos
jóvenes, con un rango de edad entre los 10 y 25 años, con
un predominio en el sexo masculino en una relación 2:1.2
Nuestra casuística muestra estos datos, sin una clara pre-
dominancia del sexo.
Figura 8. Imagen ecogénica ovalada que proyecta una sombra acústica posterior
Su etiología aún se desconoce, anteriormente se creía
con una capa hipoecoica superficial en la lesión, que sugiere cartílago. que se trataba de una neoplasia pero ahora se sabe que es
una lesión del desarrollo que crece por osificación endo-
condral, por lo que se sugiere que tiene un crecimiento
que proyecta una sombra acústica posterior, con una capa lento durante la niñez y que al llegar a la pubertad presen-
hipoecoica superficial en la lesión que sugiere cartílago ta un crecimiento acelerado hasta el cierre de las epífisis.2,4
(figura 8). Se programa cirugía y se realiza elevación de Anteriormente se utilizaban de forma indiscriminada
lámina ungueal, se diseca la neoformación cartilaginosa los términos exostosis subungueal y osteocondroma su-
hasta la zona esponjosa de la falange distal, se hace cu- bungueal para referirse a la misma entidad. Ahora se sabe
retaje del lecho óseo y se cubre con colgajo cutáneo de que éstos difieren en la edad de presentación (uno en
transposición, colocando la lámina ungueal como próte- adolescentes-adultos jóvenes y la otra en adultos), etiolo-
sis. Se envía al servicio de histopatología donde se confir- gía asociada (relacionada con traumatismos en exostosis
ma el diagnóstico de osteocondroma. y no así en el caso de osteocondroma), sitio de la lesión
(en exostosis es en la punta de la falange, lejos de la me-
Caso 5 táfisis, y en osteocondroma en la unión del segundo y ter-
Paciente masculino de 16 años de edad, sin anteceden- cer tercio de la falange, cerca de la metáfisis). Incluso hay
tes de importancia. Presenta lesión dolorosa en el primer quienes han propuesto que la exostosis sea una variante
dedo del pie derecho, de un año de evolución, previa- de osteocondroma. Sin embargo, concordamos con el tra-
mente lo trató un podólogo, quien realizó escisión de bajo de Vázquez y Domínguez, quienes consideran que
espícula ungueal junto con prescripción de terbinafina se trata de dos entidades distintas.2,4
sistémica durante un mes, sin mostrar mejoría. Se hace Aún está en discusión si algún trauma (o microtrauma)
radiografía y ultrasonido del pie, donde se observa una se relacione con el inicio de la lesión, y la mayoría de los
imagen irregular hiperecogénica que posee sombra acús- estudios no reportan dicho antecedente. También se ha
tica posterior, con probable relación con el tejido óseo en mencionado herencia, irritación crónica e infección de
la falange. Con pinza inglesa se realiza extirpación qui- larga duración, pero ninguna propuesta tiene peso.1,2,5
rúrgica de la neoformación, después se hace curetaje has- Los sitios más frecuentemente afectados son el fémur,
ta la zona esponjosa de la falange y posterior colocación peroné, húmero y la pelvis, representando entre todos
de colgajo de transposición, se le deja la lámina ungueal más de 50%, los sitios raros son la cápsula articular de
como prótesis. la rodilla, la escápula y la columna vertebral, así como

Tabla 1. Resumen de casos

C aso S exo E dad A ntecedentes T opografía T iempo de evolución T ratamientos previos

( años ) ( meses )
1 f 13 Ninguno 1er dedo pie derecho 3 Ninguno
2 m 10 Ninguno 5º dedo pie izquierdo 3 Antimicóticos
3 f 33 Traumatismo 1 dedo pie izquierdo
er
8 Eritromicina y analgésicos
4 f 13 Ninguno 1er dedo pie izquierdo 3 Ninguno
5 m 16 Ninguno 1er dedo pie derecho 12 Escisión de espícula ungueal + terbinafina
M: masculino; f: femenino.

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la región subungueal, en donde la falange distal del pri- sangrantes en su superficie), tumor glómico (color piel o
mer dedo es la que se ha visto con mayor frecuencia, pero azul-rojo, extremadamente doloroso durante la palpación
otros dedos también se pueden ver involucrados.1,2 En los con irradiación del dolor), carcinoma de células escamo-
casos que aquí presentamos, en 80% se vio afectado el pri- sas (localizado en el sulcus de la uña, con crecimiento de-
mer dedo del pie. bajo del borde libre distal-lateral que en general requiere
Con nuestra serie confirmamos que se presentan como un largo tiempo de evolución), onicomicosis, fibroma,
un tumor pequeño, firme, duro, color rosado o piel, que queratoacantoma, quiste epidermoide y melanoma.10
se proyecta más allá del borde libre de la uña, producien- El manejo quirúrgico debe ser exéresis de toda la le-
do una deformidad de la misma, y que puede o no ocasio- sión y posterior curetaje de la base para disminuir recu-
nar una uña frágil que lleve a la onicolisis.1 El dolor es una rrencias, las cuales se han reportado en entre 5 y 11%, con
característica que ocurre debido al crecimiento de la capa tasas tan altas como de 50%.1,2,4 Si la lesión está localizada
de cartílago y a la retracción simultánea de la corteza ósea más proximal, debajo de la lámina ungueal, ésta tendrá
junto con el hueso trabecular y el contenido medular.2 que ser removida parcial o totalmente para facilitar el re-
Como hemos mostrado en esta serie de cinco casos, en tiro de la lesión.1 El tiempo en que se presentan las recu-
la mayoría de las ocasiones para el diagnóstico nos pode- rrencias es variable.
mos apoyar en el estudio radiológico, donde se aprecia
una protuberancia pedunculada o sésil de tejido óseo tra- Conclusiones
becular que tiene su componente cortical y medular, que El osteocondroma es una lesión frecuente, pero la locali-
se forma en la región yuxtaepifisiaria de la falange distal, zación subungueal es rara.2,3 En la literatura se ha reporta-
de la cual es continua, por lo general se inclinan en direc- do poco, y ello se debe a que en ocasiones se diagnostica
ción opuesta a la articulación interfalángica.4,6 Otra op- erróneamente como exostosis subungueal, principal enti-
ción radiográfica con la que se cuenta es el ultrasonido de dad con la cual se debe hacer diagnóstico diferencial, en
alta resolución, el cual es un estudio no invasivo y de alta donde la imagen histopatológica muestra cartílago fibro-
utilidad para diferenciar tumores subungueales de origen cartilaginoso en vez de cartílago hialino. Las metas del
maligno, incluso en lesiones menores de 3 mm. En el os- tratamiento son el retiro de toda la lesión para disminuir
teocondroma subungueal se observa una estructura lineal la tasa de recurrencia, quitar el dolor en caso de que exista
con sombra acústica posterior, conectada al margen óseo y recuperar la función de caminar, así como la preserva-
de la parte distal de la falange, y algo característico es una ción del aparato ungueal.
capa hipoecoica que corresponde al cartílago, situado por
encima de una imagen hiperecoica, la cual es dada por la
estructura ósea, como en nuestros casos 4 y 5.7-9 BIBLIOGRAFÍA
El estudio patológico es clave para el diagnóstico, en    1. Tiwari A, Agrawal N, Verma T et al., Subungual osteochondroma: nail
sparing excision, J Clin Orthop Trauma 2016; 7(Suppl 1):72-5.
donde se detecta una capa de cartílago hialino de más de    2. Vázquez-Flores H, Domínguez-Cherit J, Vega-Memije ME et al., Sub-
1 cm, con un número alto de condrocitos, similar al creci- ungual osteochondroma: clinical and radiologic features and treat-
miento normal de la epífisis. En el centro de la lesión hay ment, Dermatol Surg 2004; 30(7):1031-4.
   3. Cates HE y Burgess RC, Incidence of brachydactyly and hand exostosis
osificación endocondral, así como hueso trabecular con in hereditary multiple exostosis, J Hand Surg 1991; 16-A:127-32.
osteocitos y osteoblastos, rodeado por médula ósea con cé-    4. Lee SK, Jung MS, Lee YH. et al., Two distinctive subungual patholo-
lulas hematopoyéticas.2,4 gies: subungual exostosis and subungual osteochondroma, Foot Ankle
El diagnóstico diferencial se debe hacer principal- Int 2007; 28(5):595-601.
   5. Galán-Gutiérrez M, Ramos Pleguezuelos F y Ruiz-Villaverde R, What
mente con exostosis subungueal, la cual tiene una pre- lies beneath: acropachy hiding subungual osteochondroma, Actas Der-
sentación clínica similar, sin embargo, en general ésta se mosifiliogr 2017; 108(4): 367.
presenta en la porción distal de la falange, no yuxtaepifi-    6. El-Komy MH, Abdel-Halim MR, El-Nabarawy EA et al., Subungual nod-
ule with recurrent bleeding, J Am Acad Dermatol 2012; 67(5):e229-30.
siaria, son de crecimiento lento, con dirección distal a la    7. Wortsman X, Wortsman J, Soto R et al., Benign tumors and pseudo-
epífisis (contrario a lo que sucede en el osteocondroma) y tumors of the nail: a novel application of sonography, J Ultrasound Med
tienden a presentarse en edades más tardías. En la histo- 2010; 29(5):803-16.
   8. Wortsman X, Sonography of dermatologic emergencies, J Ultrasound
patología se observan cubiertas por una capa fibrocartila- Med 2017; 36(9):1905-14.
ginosa y no cartílago hialino.4    9. Wortsman X, Ultrasound in dermatology: why, how, and when?, Se-
Otros diagnósticos que son importantes de considerar min Ultrasound ct mr 2013; 34(3):177-95.
son granuloma piógeno (que es sésil, friable y sangra fá- 10. Ghosh SK, Bhunia D y Dutta A, Subungual exostosis, Indian Pediatr
2013; 50(8):808-9.
cilmente al tacto), verruga vulgar (posee múltiples puntos

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