historia clinica

l.
INTERROGATORIO:
Directo: (x) Indirecto ( )

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre del paciente: CUTBERTA ALVAREZ FLORES
Género: Masculino () Femenino (X) Edad 55 Lugar y fecha de nacimiento
Atlacomulco, Estado de México Domicilio: Atlacomulco, Estado de México
Estado civil: Soltero[a]: ( ) Casado[a]: (X ) Unión libre: ( ) Divorciado[a]: ( ) Viudo[a]:
( ) Escolaridad: Primaria concluida
Religión: Católica Nacionalidad: Mexicana
Ocupación: Empleado () Pensionado ( ) Desempleado (X) Jubilado ()
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Padre finado de cáncer de próstata
Madre con Hipertensión Arterial Sistémica y Diabetes Mellitus tipo 2 Hermana con
Artritis reumatoide
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
Alimentación: carne 1/7, pollo 2/7, verdura 1/7, fruta 3/7, lácteos 2/7, refresco 7/7,
grasas 7/7, comida chatarra 3/7, agua 1 Litro de agua, huevo 4/7, cereales 3/7
cereales 7/7.
Casa propia cuenta con todos los servicios a excepción del abastecimiento de
agua a que se realiza por pipas, 2 habitaciones, habitan 6 personas, zoonosis
positiva 2 gatos, 3 perros, todos sin vacunar ni desparasitados y tampoco
esterilizados, iluminación y ventilación deficiente, 1 baño extradomiciliario
Ocupación ama de casa, con carrera técnica en Contaduría, religión católica.
Baño y cambio de ropa interior y exterior diario, lavado de manos frecuentemente,
cepillado de dientes ausente.
Esquema de vacunación completo, 6 vacunas de COVID, influenza y refuerzo del
año. Tipo de sangre 0+
CONCIENCIA DE ENFERMEDAD
Paciente consciente de su enfermedad y con buena aceptación de la misma.
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
Menarca a los 15 años, ritmo 30x3 flujo normal, Fecha de última menstruación
enero del 2023, inicio de vida sexual activa a los 18, número de parejas sexuales
1, sin método de planificación familiar, gestas 5, paras 3, aborto 2, cesárea 0,
papanicolao hace tres meses con presencia de un pólipo endocervical,
mastografía última en 2022
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:
Niega transfusiones, fracturas, hospitalizaciones, infectocontagiosas, alergias,
quirúrgico Oclusión Tubaria bilateral hace 24 años, toxicomanías positivas a base
de 1 cigarro al día, alcoholismo social, niega enfermedades crónico degenerativas.
PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente femenina de 55 años de edad que acude a consulta por checo rutinario, y
revisión de estudios previos.
ESTUDIOS PARACLÍNICOS REALIZADOS.
Sin estudios realizados
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Aparato respiratorio: Niega rinorrea, rinolalia, epistaxis, tos, expectoración,

disfonía, hemoptisis, vómica, cianosis, dolor torácico, disnea y sibilancias audibles
a distancia.
Aparato digestivo: Niega aumento o disminución de apetito, alteraciones de la

masticación y salivación, disfagia, halitosis, vómito, rumiación, regurgitación,
pirosis, aerofagia, eructos, meteorismo, distensión abdominal, flatulencia,
hematemesis, ictericia, diarrea, constipación, acolia, hipocolia, melena, rectorragia,
parásitos, lientería, esteatorrea, pujo, tenesmo y prurito anal.
Aparato cardiovascular: Niega palpitaciones, dolor precordial, disnea de esfuerzo,
disnea paroxística, apnea, cianosis, acúfenos, fosfenos, tinnitus, síncope,
lipotimias y edema.
Aparato renal y urinario: Niega dolor renoureteral, disuria, anuria, oliguria, poliuria,
polaquiuria, hematuria, piuria, coluria, urgencia, incontinencia, goteo terminal
Edema. Refiere nicturia de 1 sola micción. Aparato genital masculino: No aplica
Aparato genital femenino: Niega leucorrea, hemorragias transvaginales,
alteraciones menstruales, alteraciones de la libido, alteraciones del sangrado
menstrual, dispareunia, perturbaciones y alteraciones sexuales
Sistema endocrino: Niega intolerancia al frío y al calor, hipo o hiperactividad,
aumento de volumen del cuello, polidipsia, polifagia, poliuria, aumento o pérdida
de peso.
Sistema hematopoyético y linfático: Niega palidez, disnea, fatigabilidad, astenia,
palpitaciones, sangrado, equimosis, petequias y adenomegalias.
Piel y anexos: Refiere prurito intenso en zona del cuello región occipital y dorso de
la espalda niega coloración, pigmentación, características diferentes, pelo, uñas,
lesiones, hiperhidrosis y xerodermia
Musculoesquelético: Niega mialgias, artralgias, alteraciones en la marcha,

hipotonía, disminución del volumen muscular, limitación de movimientos y
deformidades.
Sistema nervioso: Refiere paresia en la mano derecha
Órganos de los sentidos: Niega alteraciones de la visión, de la audición, del olfato,
del gusto y del tacto.
Esfera psíquica: Niega alteraciones de su estado emocional, tristeza, euforia,
enojo, niega alteraciones del sueño insomnio, miedo exagerado a situaciones
comunes, irritabilidad, apatía.
Síntomas generales:
Niega: astenia, fiebre, adinamia, aumento o pérdida de peso y modificaciones del

hambre.
II. EXPLORACIÓN FÍSICA

Pulso: 88 latidos por min Presión arterial (PA): 90/70 mm.Hg. Temp. 36.1 oC
Frecuencia respiratoria (FR): 19 por min Frecuencia cardiaca (FC): 67 por min
Peso: 53 kg Talla: 1.64 m Índice de masa corporal: 19.77 Normal
Inspección general (habitus exterior):
Paciente femenino de edad aparte a la cronológica, lucida, integra con mal estado
nutricional, piel y anexos sin alteración, buen aliñeo, cooperativa, buen estado
nutricional, sin facie característica, constitución ectomórfica, actitud libre escogida,
lenguaje y movimientos sin alteración,
Cabeza Cráneo: Normocéfalo, simétrico, sin lesiones aparentes, ni cicatrices en
piel, y cuero cabelludo, a la palpación, ojos normoreflecticos, con presencia de
pterigio
lado izquierdo, narinas sin alteraciones, labios normales con presencia de placa
parcial, y caries en dientes inferiores, oídos sin alteraciones, membrana opaca.
Cuero cabelludo deshidratado, sin lesiones y cicatrices, sin seborrea, zonas

alopécicas de acuerdo a la edad cronológica, no pediculosis, ni exoparasitos.
Región frontal: tamaño normal, simétrica, sin lesiones y cicatrices.
Cara: Piel con apariencia escamosa con poca hidratación, manchas tipo
hipercromicas sin presencia de paño, manchas hipocrómicas
Región orbitó nasal: Cejas y pestañas con buena implantación, palpables,
pobladas, completas, con altura al canto ocular
Ojos: simétricos, medianos, sin exoftalmos y enoftalmos, sin alteración en los
movimientos oculares sin limitaciones, parpados íntegros con buena coloración,
sin presencia de ptosis, ni lesiones aparentes, pupilas reactivas, esclerótica
normal, hidratada, sin lesiones aparentes, cornea sin alteraciones transparentes,
integra, reflejos corneales luminosos presentes, cámara anterior limpia, sin dolor a
la palpación.
Oídos: simétricos, de buen tamaño, pabellones auriculares íntegros simétricos, no
forúnculos, apéndices, a la palpación se encuentran estructuras cartilaginosas
íntegras, sin quistes, tofos, y dolor
Nariz: Nariz rectal, simétrica, en posición central, sin datos de aleteo nasal, sin
presencia de moco, sin lesiones en regiones del dorso, raíz, cuerpo y alas
nasales, se palpan huesos propios de la nariz, sin dolor a la palpación, cartílago
hialino integro, narinas permeables sin dolor a la palpación de senos paranasales.
Boca: Labios lisos, simétricos íntegros, sin datos de cianosis, palidez, con buena
coloración, sin lesiones, mucosa hidratada, sin gingivitis moderada, dientes
incompletos, placa dentobacteriana, lengua sin alteraciones, papilas sin hipertrofia,
movimientos de la lengua íntegros, ovula normal central y pequeña, sin más
alteraciones aparentes.
Cuello: simétrico, cilíndrico, sin adenomegalias a visibles, no se palpa tiroides, ni
datos de ingurgitación yugular
Tórax: tórax simétrico, normolíneo, con adecuados movimientos de amplexación y
amplexión, sin uso de músculos accesorios de la respiración, auscultación
murmullo vesicular sin alteraciones en ambos campos pulmonares, sin presencia
de soplos o estertores, palpación de vibraciones vocales sin alteración, con
sonoridad timpánica en ambos hemitórax, y frémitos normales.
Región precordial: normolíneo, simétrico con buen estado de superficie, choque de
punta no visible, a la palpación choqué de punta palpable en espacio intercostal,
por dentro de la línea axilar anterior, no presenta frémitos, a la auscultación ruidos
cardiacos rítmicos, con buena intensidad, sin presencia de ruidos agregados, sin
soplos, ni otra alteración, foco aórtico, pulmonar y accesorios presentes, focos
tricúspideo y mitral audibles, pulsos palpables y simétricos.
Glándulas mamarias: No se revisa por pudor del paciente
Abdomen: Con buena coloración, hidratación, depresible, sin dolor en cuadrantes,
piel sin alteración, a la auscultación sonidos peristaltismo sin alteraciones, sin
presencia de sonidos hidroaéreos, a la palpación, maniobras de Blumberg, Murphy
y Rovsing negativos, puntos ureterales medios y inferiores con dolor a la
palpación, Giordano positivo, no hay presencia de masas o hernias palpables.
Región inguino-crural: Sin alteraciones en la coloración, a la palpación, sin hernias
o masas palpables, se palpa pulso femoral con buen tono, intensidad y ritmo.
Genitales externos: No se realiza por pudor del paciente Tacto vaginal: No se
realiza por pudor del paciente
Tacto rectal: No se realiza por pudor del paciente

Extremidades: dedo indice y pulgar derecho con presencia de nódulos de
heberden sin dolor a la palpación, mano izquierda dedo indice con presencia de
nódulo de heberden sin dolor a la palpación, extremidad inferior con presencia de
hallux valgus, e hiperqueratosis plantar y hipergrifosis
Columna vertebral: sin alteraciones visibles, sin escoliosis sin dolor a la palpación,
sin masas presentes.
Exploración neurológica: Estado de alerta, Glasgow 15/15, funciones mentales

superiores sin alteración, pares craneales normales, motricidad activa sin
alteraciones movimientos sin alteración sin presencia de parálisis, hemiplejia
hemiparesia, motricidad pasiva, sin alteraciones en los movimientos corporales,
buen tono muscular, sin presencia de hipotonía o hipertonía, sin rigidez, reflejos
osteotendinosos y cutáneos presentes, sensibilidad superficial táctil en los
movimientos superiores e inferiores, corporales y profunda, vibraciones
perceptibles sin alteración en miembros superiores e inferiores.
Presencia de paresias en mano derecha
DIAGNÓSTICOS SINTOMÁTICOS:
Sindromáticos: Cese de los periodos menstruales cambio corporal normal
Fisiopatológicos: Perdida de la función de los ovarios, menos secreción de

hormonas
Etiológico: Pérdida de la función folicular de los ovarios y la disminución de los
niveles de estrógenos en la sangre.
Nosológico: Menopausia en estudio, hipercolesterolemia Diferenciales:
Perimenopausia o hipotiroidismo
Integral: Menopausia debido a la presencia de alteraciones en ciclo menstrual
asociado a altos niveles de colesterol
PLAN DE MANEJO Y TRATAMIENTO SUGERIDO
Gabapentina de 300 miligramos, tomar una tableta vía oral cada 24 horas por las
noches por 30 días, atorvastatina de 20 miligramos
tomar una tableta vía oral por las noches por 30 días, Vitaminas y minerales tomar
una cápsula vía oral por las mañanas por 30 días.
Pronósticos: Bueno para la vida y bueno para la función

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Directo: (x) Indirecto ( )

Aparato respiratorio: Niega rinorrea, rinolalia, epistaxis, tos, expectoración,

Aparato digestivo: Niega aumento o disminución de apetito, alteraciones de la

Musculoesquelético: Niega mialgias, artralgias, alteraciones en la marcha,

Niega: astenia, fiebre, adinamia, aumento o pérdida de peso y modificaciones del

II. EXPLORACIÓN FÍSICA

Cuero cabelludo deshidratado, sin lesiones y cicatrices, sin seborrea, zonas

Tacto rectal: No se realiza por pudor del paciente

Exploración neurológica: Estado de alerta, Glasgow 15/15, funciones mentales

Fisiopatológicos: Perdida de la función de los ovarios, menos secreción de

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