Plan Base (Sep24 - Sep25)

ANEXO Nº 1
PLAN DE SALUD BASE
Razón Social de la Entidad Empleadora: PREDIQT SAC
Dirección del Centro de Trabajo: AV. VICTOR ANDRES BELAUNDE 147 INT. 401, URB. EL ROSARIO - SAN ISIDRO
Fecha de Vigencia: 01-sep-24 Código del Cliente: 11121148
TRABAJADORES, CÓNYUGES E HIJOS (HASTA 18 AÑOS)
1. - COBERTURA OBLIGATORIA: PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD - PEAS
Es el plan de aseguramiento en salud que contiene la lista priorizada de condiciones asegurables e intervenciones que como mínimo son financiadas a
todos los asegurados en el país, en concordancia con el artículo 23 del Texto Único Ordenado de la Ley N° 2934 4, Ley Marco de Aseguramiento Universal
en Salud, bajo los regímenes subsidiado, semicontributivo y contributivo, y debe ser ofertado por la totalidad de las IAFAS registradas ante la
Superintendencia.
Las IAFAS pueden asociarse con otras IAFAS para el cumplimiento de lo dispuesto en el párrafo anterior.
La lista priorizada de condiciones asegurables se encuentra descrita en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud – PEAS, aprobada mediante Decreto
Supremo Nº 023-2021-SA.
2. - COBERTURA COMPLEMENTARIA: PLAN COMPLEMENTARIO - NO PEAS
Comprende un conjunto de condiciones e intervenciones complementarias al PEAS. Se encuentran sujetas a condiciones, limitaciones y exclusiones
estipuladas libremente por las partes y en el caso de afiliados a las IAFAS EPS su cobertura no implica la pérdida del derecho del trabajador a atenderse en
ESSALUD.
3.- COBERTURAS DE SALUD
PEAS : ILIMITADA
PLAN COMPLEMENTARIO: S/ 1,500,000.00
4.- DESCRIPCIÓN DE BENEFICIOS
PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD (PEAS)
Contiene el listado de condiciones asegurables, intervenciones, prestaciones y garantías explícitas a ser brindadas en el aseguramiento universal en salud
descritas en el Decreto Supremo Nº 023-2021-SA.
El Plan de Beneficios que contiene el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud, se encuentra coberturado por:
Por nuestra IAFAS.
PLAN COMPLEMENTARIO
Son planes que complementan al PEAS y son definidos como aquellos que otorgan prestaciones no comprendidos en éste. El Plan de Beneficios que
contiene el Plan Complementario, se describen como:
PLAN COMPLEMENTARIO TOTAL

Comprende la atención integral de contingencias no incluidas en el PEAS que permiten dar continuidad y oportunidad a las prestaciones de salud. Se
encuentra sujeta a las condiciones, limitaciones y exclusiones estipuladas libremente por las partes y descritas en el numeral 10 del presente plan.
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5.- PRESTACIONES A SER OTORGADAS
Copago
ATENCIÓN AMBULATORIA PRESENCIAL Cubierto al
(S/)
Atenciones ambulatorias de acuerdo a las condiciones, diagnósticos e intervenciones por evento señaladas en el Plan Esencial de Aseguramiento
en Salud (PEAS) y/o cobertura complementaria.
SANNA Consultorios Médicos
SANNA Centro Clínico Chacarilla SANNA Centro Clínico La Molina
San Juan de Lurigancho
Red SANNA - Centros SANNA Consultorios Médicos

SANNA Centro Clínico Miraflores SANNA Centro Clínico Los Olivos 40.00 100%
Clínicos Pro
SANNA Centro Clínico San

Miguel
Los exámenes, procedimientos y medicamentos indicados en tu atención médica en SANNA Centros Clínicos, que no se encuentren precisados en el
documento "Detalle de Servicios Centros Clínicos SANNA" , podrán ser atendidos directa y exclusivamente en Lima, en SANNA Clínica San Borja o SANNA
Clínica El Golf. La atención en las clínicas antes mencionadas, se realizará, siempre y cuando estas se encuentren incluidas en su plan de salud, sin
copago fijo y aplicando el copago variable que estas tengas en su plan.
Para los exámenes de Tomografía y Resonancia, así como para los procedimientos quirúrgicos hospitalarios (parto/cesárea, colecistectomía,
amigdalectomía y cirugía de hernia inguinal) que se deriven de tu atención en SANNA Centros Clínicos, podrán ser atendidos en SANNA Clínica El Golf
según las condiciones precisadas en el beneficio Derivación SANNA.
Consulta el documento "Detalle de Servicios Centros Clínicos SANNA" en el buscador de clínicas de nuestra página web,
www.pacifico.com.pe/buscador/clinicas
Consultorios Ext. Clínica
Clínica San Juan Bautista Centro Médico Medicis
Cayetano Heredia (Lince)
Red 1 Clínica Versalles Clínica Montefiori Clínica Santa Martha Del Sur 35.00 90%
Clìnica Materno Infantil Virgen

Hogar Clínica San Juan De Dios Clínica Mundo Salud
del Rosario
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SANNA Centro Clínico Talara SANNA Clínica del Sur (Arequipa) Clínica Tataje (Ica)
Hospital Metropolitano (María

Clínica Limatambo Cajamarca Clínica Los Condes (Ica)
Izaga Chiclayo)
Hospital Privado Juan Pablo II
Clínica San Vicente (Ica) Clínica Los Fresnos (Cajamarca)
(Chiclayo)
Sportmedic Clínica de
Clínica del Sur (Moquegua) Ozoned (Pisco) Rehabilitación y Fisioterapia
(Chimbote)
Hospital Regional Jose Alfredo
Clínica Cayetano Heredia de Asociación Paz Holandesa
Mendoza Olavarria Jamo II-2
(Huancayo) (Arequipa)
(Tumbes)
CliniSanitas ABSI (Arequipa) Clínica Huánuco (Huánuco) Sermedial - Sede II (Arequipa)

Provincias A 35.00 90%
Clínica Internacional (Medicentro

Fisio Center (Trujillo) Clínica Rebagliati (Huancayo)
Huaraz)
Clínica San Lorenzo

Clínica Provida (Chiclayo) Clínica Santa Teresa (Abancay)
(Cajamarca)
Clínica Especializa Miranda

Centro Médico Vitaluz (Tumbes) Oxigen Medical Network (Cusco)
(Huancayo)
Clínica Selva Amazónica Clínica Rodriguez y Especialistas

Urosur (Arequipa)
(Iquitos) (San Martin)
Y todas las Clínicas afiliadas de provincias, excepto las precisadas en Provincias B y C. Para mayor
información consulte nuestra página web, www.pacifico.com.pe
Centro Médico Ricardo Palma Clínica Médica Cayetano
Clínica Stella Maris
Plaza Lima Sur Heredia
Integramédica Clínica Maison de Santé del Sur Clínica Maison de Santé de Lima
Clínica Good Hope Centro Médico Medex Clínica San Judas Tadeo
Red 2 40.00 85%
Clínica Limatambo San Juan de
Clínica Limatambo San Isidro Clínica Limatambo Callao
Lurigancho
Clínica Limatambo Callao II Clínica Providencia Clínica MEDAVAN
Clínica Vesalio Clínica Javier Prado Clínica Aviva
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SANNA Centro Clínico SANNA Clínica Sánchez Ferrer
SANNA Clínica Belén (Piura)
Cajamarca (Trujillo)
Clínica Mac Salud (Cusco) Clínica San Antonio (Trujillo) C.Monte Carmelo (Arequipa)
Clínica Adventista Ana Stahl Hogar Clínica San Juan De

Clínica Arequipa (Arequipa)
(Iquitos) Dios (Arequipa)
Hogar Clínica San Juan De Dios Centro Médico Pediátrico

Clínica Ortega (Huancayo)
Provincias B (Cusco) Carita Feliz Sede 1 (Piura) 40.00 85%
Centro Médico Pediátrico Carita Clínica Cerro Colorado

Policlínico San Pablo Asia
Feliz Sede 2 (Piura) (Arequipa)
Clínica Sagrado Corazón

Clínica AUNA (Chiclayo)
(Moquegua)
Nota.-
Policlínico San Pablo Asia - Disponible solo por temporada de verano.
Clínica Especialidades Medicas Clínica Centenario Peruano

Clínica San Gabriel
Universal Japonesa
Red 3 55.00 80%
Centro Médico Jockey Salud SANNA Clínica San Borja Clínica Padre Luis Tezza
Red 4 SANNA Clínica El Golf Centro Oncológico Aliada Clínica Bellavista 60.00 75%
Copago
ATENCIÓN AMBULATORIA VIRTUAL (Solo a crédito) Cubierto al
(S/)
Atenciones ambulatorias a traves de teleconsulta de acuerdo a las condiciones señaladas en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS)
y/o cobertura complementaria. Incluye medicamentos y examenes auxiliares*.
Para acceder al beneficio debe comunicarse con la clínica a través su central telefonica, web o app segun corresponda.
*La entrega de medicamentos, toma de muestras de laboratorio o examenes de imagenes se realizan en instalaciones de la clínica que brindo la
atención. Este beneficio no incluye delivery

Red SANNA - Centros SANNA Consultorio Médico

Clínicos Pro

Miguel
Red 1 Clínica San Juan Bautista Clínica Santa Martha Del Sur 35.00 90%
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SANNA Centro Clínico Talara Clínica Limatambo Cajamarca Clínica San Pablo (Huaraz)
Clínica Los Fresnos

Clínica Santa Anita (Iquitos) SANNA Clínica del Sur (Arequipa)
(Cajamarca)
Provincias A Clínica Cayetano Heredia de Centro Médico Gastrosalud 35.00 90%
Medisalud Group (Cajamarca)
(Huancayo) (Chiclayo)
Policlínico Maria Belen Centro Médico Santa Beatriz

Corporación Roca (Puno)
(Cajamarca) (Talara)
Clínica Limatambo San Juan

Clínica Limatambo San Isidro Clínica Good Hope
de Lurigancho
Red 2 Integramédica Clínica Limatambo Callao Clínica Vesalio 40.00 85%
Clínica Javier Prado
SANNA Centro Clínico Centro Médico Pediátrico

Clínica San Pablo (Arequipa)
Cajamarca Carita Feliz Sede 1 (Piura)
Clínica Adventista Ana Stahl

Provincias B SANNA Clínica Belén (Piura) Clínica Arequipa (Arequipa) 40.00 85%
(Iquitos)
SANNA Clínica Sánchez Ferrer Hogar Clínica San Juan De Dios

(Trujillo) (Arequipa)
Clínica San Gabriel Clínica Padre Luis Tezza Centro Médico Jockey Salud
Red 3 55.00 80%
SANNA Clínica San Borja
Red 4 SANNA Clínica El Golf Centro Oncológico Aliada Clínica Bellavista 60.00 75%
Red sujeta a modificación y a disponibilidad del servicio en el establecimiento de salud.

* Atenciones ambulatorias no oncologicas.
Copago
DERIVACION SANNA CENTRO CLINICO – SANNA CLINICA EL GOLF Cubierto al
(S/)
Para la atención de exámenes de Tomografía y Resonancia, así como procedimientos quirúrgicos hospitalarios (*) derivados de SANNA Centros
Clínicos para su atención en SANNA Clínica El Golf.
TOMOGRAFIA - RESONANCIA 0.00 85%
1 día
PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS HOSPITALARIOS (*) habitación 90%
unipersonal
(*)Aplica solo para: parto vaginal, cesárea, colecistectomía, amigdalectomía y cirugía de hernia inguinal.
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Copago
PROGRAMA SIEMPRE SANO - PROGRAMA PARA PACIENTES CRONICOS Cubierto al
(S/)
Programa para pacientes Crónicos (1) diseñado para la atención integral y control de 4 enfermedades
crónicas no complicadas: Hipertensión arterial, Diabetes Mellitus tipo 2 , Dislipidemia y Asma
Bronquial.
El programa incluye:
PROGRAMA SIEMPRE • Control médico trimestral presencial a cargo de medicos especializados en el control de factores de
0.00 100%
SANO (I) riesgo cardiovascular y asma bronquial.
• Adicionalmente, en las atenciones a domicilio se realizará un seguimiento mensual telefónico por
medico especialista o enfermera gestora del programa para la continuidad de su tratamiento.
• Control nutricional por teleconsulta (hasta dos controles al año) para los diagnósticos de Diabetes
Mellitus tipo 2 e Hipertensión arterial.
• Exámenes de acuerdo a protocolo y medicamentos según petitorio del programa (sujeto a
OTROS ENFERMEDADES CRÓNICAS:
Atención integral y control para otras enfermedades crónicas no complicadas: Hipotiroidismo,
Osteoporosis y Gota, solo bajo la modalidad de atención a domicilio (3).
PROGRAMA SIEMPRE
50.00 100%
SANO (II) El programa incluye:
• Control médico trimestral presencial a cargo de medicos especialistas, exámenes auxiliares de

acuerdo a protocolo y medicamentos según petitorio del programa (sujeto a variación).
Para acceder al Programa el afiliado deberá:

• Ingresar a la página web del Programa Siempre Sano: https://www.pacifico.com.pe/programas-salud/siempresano y realizar su
solicitud.
• Una vez ingresada la solicitud, nos comunicaremos a través de SANNA en un plazo no mayor a 3 días útiles para coordinar una
evaluación de salud presencial y evaluar su acceso al programa.
Se debera tener en cuenta las siguientes consideraciones:

• En la primera consulta, se deberá presentar un informe de su médico tratante que confirme el diagnóstico, en caso no cuentes
con el informe podrás presentar tu receta médica no mayor a 3 meses de antiguedad.
• Si el afiliado es admitido al programa, la atención ambulatoria del diagnóstico crónico solo procederá bajo este beneficio,
quedando restringidas las atenciones ambulatorias por el diagnóstico crónico en otros establecimientos afiliados (2) mientras
permanezca en el programa.
• El beneficio se brinda solo en la red de establecimientos afiliados al programa y previa autorización de Pacífico. La atención en
Domicilio en las ciudades de Lima, Ica, Arequipa, Trujillo, Chiclayo y Piura, de acuerdo a los límites geográficos detallados (3).
• Para agendar tus próximas consultas podrás comunicarte a la central del proveedor del programa donde recibes tu atención:
Modalidad de Atención en Domicilio
- En Lima y Provincias a la central SANNA Medicos a Domicilio al (01) 626 - 8888 opción 2.
Modalidad de Atencion presencial
- Centros Clínicos de Lima: Sanna La Molina, Sanna Chacarilla, Sanna Miraflores, Sanna Los Olivos (01) 635-5000 - opción 3
- SANNA Clínica del Sur al (054) 604-060.
- SANNA Clínica Belén al (073) 626-100.
- SANNA Clínica Sánchez Ferrer al (044) 601-050.
- SANNA Centro Clínico Cajamarca al (076) 749-100.
• En las atenciones brindadas por Telemedicina, para la entrega de medicamentos aplica limites geográficos establecidos por
cada proveedor los cuales serán informados al momento de tu atención.
PROGRAMA SIEMPRE
(1) Aplica para mayores de 18 años (excepto Asma a partir de los 5 años) y condiciones médicas de ingreso.
SANO (III)
(2) Atenciones ambulatorias seran exclusivas a través del Programa Siempre Sano, no podrá atenderse en resto de Red de
Clínicas afiliadas. No aplica a hospitalización ni emergencia.
(3) Para la atención a domicilio, aplican los siguientes límites geográficos:
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Lima:
- Por el Norte: Carabayllo (hasta Palacio Municipal) , Ancón (hasta cruce con Av. Los Arquitectos Km 39 Panamericana Norte).
- Por el Sur: Pachacamac (zona urbana), Lurín (zona urbana).
- Por el Este: Cieneguilla, Chaclacayo y Chosica (hasta Plaza de Armas de Chosica).
- Por el Oeste (Callao): Ventanilla (hasta cruce Av. Los Licenciados con 28 de Febrero, Av. Nestor Gambeta con Av. Cuzco), La
Punta.
Arequipa:
- Distritos de: Cercado Arequipa, Yanahuara, Paucarpata, José Luis Bustamante y Rivero, Sachaca, Hunter (hasta la Plaza), Cerro
Colorado (no incluye Aeropuerto) y la parte baja de los distritos de Cayma, Mariano Melgar, Miraflores y Alto Selva Alegre.
Chiclayo:
- Por el Norte: hasta el distrito de Lambayeque
- Por el Sur: Incluye distrito de Reque, Monsefu, Chosica del norte y Pimentel.
- Por el Centro: Chiclayo Ciudad. ( Urb. Patasca, Chiclayo centro, Urb. Campodonico, Jose Leonardo Ortiz, Moshoqueque, Santa
Victoria, La Victoria, 9 de Octubre, Urb. Bancarios, Urb Parques de San Gabriel, Urb. Satelite, Urb. Diego Ferre, Urb. San Antonio,
Urb. Augusto B. Leguia.)
Ica:
- Zona urbana del distrito de Ica, La Tinguiña, Los Aquijes, Pueblo Nuevo, Pachacutec, Parcona, Salas, Subtanjaya, Ocucaje.
Piura:
- Por el norte Hasta los Ejidos, incluye Urb. Santa María del Pinar.
- Por el sur Hasta Urb. Miraflores y Av. Progreso de Castilla.
- Por el este Hasta AA.HH. San Pedro y Av. Circunvalación.
- Por el oeste Hasta Av. Prolongación Grau Cdra. 35.
Trujillo:
- Distritos de: Trujillo, Victor Larco, Huanchaco, Delicias, Moche, Salaverry, Laredo, La Esperanza, Porvenir y Florencia de Mora.
Para más información sobre condiciones del programa, visita la web: https://www.pacifico.com.pe/programas-salud/siempresano
Copago
PROGRAMA DE TRATAMIENTOS COMPLEJOS Cubierto al
(S/)
Beneficio que brinda acceso a tarifas accesibles para tratamientos de diagnósticos crónicos y de alto costo en el lugar donde lo solicite el
afiliado.
El afiliado, luego de su atención médica, podrá solicitar el beneficio a través de:
a) Un correo electrónico a [email protected], el cual sera recepcionado por el proveedor de farmacia
Requisitos: Para hacer efectivo este benefiico el afiliado debera adjuntar en el correo electronico
• Informe medico para los casos nuevos y cada 06 meses para los continuadores*. Sin copago 80%
• Receta medica vigente, con fecha, firma y sello del médico tratante y con el detalle de la cantidad y tiempo de prescipcion.
• Comprobante de pago de consulta que genera la atención.
(*) Formato del informe descargarlo en la pagina web de Pacifico www.pacifico.com.pe
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Consideraciones:
• Toda solicitud sera evaluada por nuestra auditoria médica, en caso necesario se solicitara informe ampliatorio.
• El proveedor de farmacia solicitara una carta de garantía a Pacifico, donde incluira los documentos, informes, receta que Ud.
envie al correo electronico [email protected]
• Para continuidad de atenciones el afiliado debe actualizar la solicitud del medicamento con un nuevo informe médico, receta
y comprobante de pago de consulta actualizada. Puedes descargar el formato para el informe en nuestra página web:
www.pacifico.com.pe
• Los medicamentos que aplican al beneficio se encuentran precisados en el nuestra página web: www.pacifico.com.pe.
• Los medicamentos se atenderán siempre y cuando sean financiados por el plan de salud, medicamente necesarios y no
formen parte de las exclusiones del mismo.
• Los medicamentos seran atendidos de acuerdo al principio activo prescrito en la marca que se encuentre disponible en los
proveedores afiliados.
• Los medicamentos entregados contarán con fecha de vencimiento no mayor a 3 meses de la fecha de atención por
corresponder a tratamientos mensuales.
• Servicio limitado al stock de los proveedores de farmacia afiliados.
• En el caso de medicamentos biológicos entregados bajo cadena de frio es responsabilidad del afiliado el cumplimiento de las Sin copago 80%
indicaciones de la conservación bajo responsabilidad, no procederá la atención de un medicamento adicional en el caso se
rompa la cadena de frio una vez entregado el producto por el proveedor de farmacia.
• El tiempo de atención por el proveedor de farmacia, será en un plazo máximo de 2 días útiles una vez aprobada la carta de
garantía.
• No aplica las coberturas en exceso hospitalario al 100% en aquellos planes que lo contemplan.
Límites del servicio en Lima:
Por el Norte: Hasta Carabayllo (Hasta Palacio Municipal), Ancón (hasta cruce con Av. Los Arquitectos Km 39
Panamericana Norte).
Por el Sur: Hasta Pachacamac (zona urbana), Lurín (zona urbana).
Por el Este: Hasta Cieneguilla, Chaclacayo y Chosica (hasta Plaza de Armas de Chosica).
Por el Oeste: Hasta Ventanilla (hasta cruce de Av. Los Licenciados con 28 de febrero y Av. Nestor Gambeta con Av.
Cuzco), La Punta.
En provincias: Se evaluará la disponibilidad del servicio para cada caso y se establece el recojo en la farmacia más cercana
previa coordinación con el afiliado.
Si desea mayor información, puede ingresar a https://www.pacifico.com.pe/programas-salud/tratamientoscomplejos o
contactarse al Centro de Información y Consultas Clientes al (01) 513-5000.
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Copago
DELIVERY DE MEDICAMENTOS Cubierto al
(S/)
Beneficio que permite recibir los medicamentos en el lugar donde lo solicite el afiliado, aplica para aquellos afiliados que tienen una enfermedad
crónica controlada y reciben regularmente atención al crédito por ese diagnóstico en Centros Oftalmológicos y Clinicas de Provincia.
El afiliado, luego de su atención médica, podrá solicitar el beneficio a través de:
a) Ingresando a Mi Espacio Pacífico. Puedes descargar la app Google play o App store o ingresar desde la web en
https://miespacio.pacifico.com.pe/#/login y registrarte, para ello debes contar con una PC o Laptop con conectividad a internet o
un equipo móvil tipo smartphone con servicio de internet.
Para hacer efectivo este beneficio, el asegurado deberá:
• Iniciar la solicitud en Mi Espacio Pacifico, ingresar los datos básicos y de envió, asi como comprobante de pago de consulta y
la receta médica firmada y sellada.
• Al término de la vigencia de la receta, o en caso se le presente una emergencia por el diagnóstico tratado, deberá volver a la
consulta con su médico tratante.
Como Como
• Para continuidad de atenciones se enviará la solicitud como continuidad de caso con la receta actualizada por cada visita ambulatorio ambulatorio
médica.
• El tiempo de atención será en un plazo máximo de 2 días útiles.
Se deberá tener en cuenta algunas consideraciones médicas:
• Beneficio dirigido únicamente a pacientes con diagnósticos considerados crónicos, clínicamente estables. Los
medicamentos se atenderán de acuerdo a la prescripción médica emitida por el médico tratante; siempre y cuando sean
medicamentos cubiertos por el plan de salud, medicamente necesarios y no forme parte de las exclusiones del mismo.
• Pacífico evaluará la solicitud (*), y según sea el caso, se solicitará complementar información sobre la enfermedad.
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• El tiempo establecido para el tratamiento deberá estar consignado en la receta médica considerando un plazo no mayor a 6
meses.
• El beneficio será otorgado únicamente con receta médica vigente, que incluya: nombre del medicamento, cantidad prescrita,
tiempo de prescripción, fecha de prescripción, firma, sello y CMP del médico tratante.
• Límites del servicio en Lima:
Por el Norte: Hasta Carabayllo (Hasta Palacio Municipal), Ancón (hasta cruce con Av. Los Arquitectos Km 39 Panamericana
Norte).
Por el Sur: Hasta Pachacamac (zona urbana), Lurín (zona urbana).
Por el Este: Hasta Cieneguilla, Chaclacayo y Chosica (hasta Plaza de Armas de Chosica).
Como Como
Por el Oeste: Hasta Ventanilla (hasta cruce de Av. Los Licenciados con 28 de febrero y Av. Nestor Gambeta con Av. Cuzco), ambulatorio ambulatorio
La Punta.
• En el caso de Provincia se establece el recojo en la farmacia más cercana previa coordinación con el afiliado.
• Servicio limitado al stock de medicamentos de los proveedores afiliados.

• Los medicamentos seran atendidos de acuerdo al principio activo prescrito en la marca que se encuentre disponible en los
proveedores afiliados.
• Los medicamentos entregados contarán con fecha de vencimiento no mayor a 3 meses de la fecha de atención por
corresponder a tratamientos mensuales.
Si desea mayor información, puede ingresar a https://www.pacifico.com.pe/programas-salud/delivery o contactarse al Centro de

Información y Consultas Clientes al (01) 513-5000.
(*) Sujeto a evaluación de Auditoría Médica.
Copago
MEDICOS A DOMICILIO Cubierto al
(S/)
Médicos a Domicilio
Servicio de atención programada que permite a nuestros afiliados llevar a cabo sus consultas médicas en la comodidad de su hogar o lugar en el que se
encuentre.
Incluye la consulta médica, medicamentos y exámenes de laboratorio de acuerdo a criterio médico y especialidad, asi como la entrega de resultados. El
servicio incluye atenciones de baja complejidad, no aplica para enfermedades crónicas, ni atenciones de urgencias/emergencias.
Los exámenes serán realizados en la comodidad de su hogar o lugar en el que se encuentre por laboratorios afiliados de prestigio.
La programación de su atención será indicado mediante mensaje de texto posterior a la solicitud.
Para acceder a este servicio debe llamar a Pacífico Emergencias y Asistencias (01) 415-1515, opción 1-2.
Pacífico Asiste Atención médica a cargo de los siguientes especialistas:
MEDICOS A -Medicina General
55.00 100%
DOMICILIO -Medicina Interna
Lima 1 -Pediatría
Atención médica a cargo de los siguientes especialistas:
Pacífico Asiste
-Cardiología,
MEDICOS A
-Geriatría, 80.00 100%
DOMICILIO
-Dermatología,
Lima 2
-Gastroenterología
Para la atención de Médicos a Domicilio en Lima, aplican las siguientes zonas de límites geográficos:
- Por el Oeste (Callao): Ventanilla (hasta cruce Av. Los Licenciados con 28 de Febrero, Av. Nestor Gambeta con Av. Cuzco), La Punta.
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Pacífico Asiste
Atención médica a cargo de Médico General, en las Provincias de Arequipa, Cusco, Piura, Talara,
MEDICOS A
Trujillo, Cajamarca, Chiclayo, Ica, Huánuco, Puno y Juliaca. 40.00 100%
DOMICILIO
Atención médica a cargo de Pediatría, en las Provincias de Arequipa, Puno, Juliaca y Huanuco.
Provincias 1
Atención de médico especialista a distancia con el uso de equipos biomédicos digitales con
asistencia de un médico general en su domicilio.
Pacífico Asiste En las Provincias de Arequipa, Piura,Trujillo, Chiclayo e Ica la atención será brindada en las
MEDICOS A siguientes especialidades:
DOMICILIO - - Cardiología 80.00 100%
TELEMEDICINA - Dermatología
Provincias 2 - Endrocrinología
- Medicina Interna
- Neumología
En las Provincias de Trujillo, Arequipa, Cusco, Cajamarca, Piura, Chiclayo, Talara e Ica la atención será brindada por: Medicina general
Aplican las siguientes zonas de límites geográficos:

Arequipa:
- Distritos de: Cercado Arequipa, Yanahuara, Paucarpata, José Luis Bustamante y Rivero, Sachaca, Hunter (hasta la Plaza), Cerro Colorado (no incluye
Aeropuerto) y la parte baja de los distritos de Cayma, Mariano Melgar, Miraflores y Alto Selva Alegre.
Cusco:
- Por el norte: Hasta Sacsayhuamán.
- Por el sur: Hasta Wanchaq.
- Por el este: Hasta San Sebastián y San Jerónimo.
- Por el oeste: Hasta Santiago.
Piura:
Talara:
- Ciudad de Negritos
- Ciudad de Talara
Trujillo:
Cajamarca:
- Distritos de: Cajamarca, Baños del Inca (Ciudad), Carretera a Hualgayoc (Mina) hasta la planta de agua El Milagro, Carretera a la costa (a Pacasmayo)
hasta la Cruz Blanca, Carretera a Otuzco hasta el Aeropuerto, Carretera a Huacariz (al Penal) hasta la Urbanización Los Eucaliptos.
Chiclayo:
- Centro: Chiclayo Ciudad. Distritos de Chiclayo, José Leonardo Ortiz, La Victoria y Pimentel.
- Por el Centro: Chiclayo Ciudad. ( Urb. Patasca, Chiclayo centro, Urb. Campodonico, Jose Leonardo Ortiz, Moshoqueque, Santa Victoria, La Victoria, 9 de
Octubre, Urb. Bancarios, Urb Parques de San Gabriel, Urb. Satelite, Urb. Diego Ferre, Urb. San Antonio, Urb. Augusto B. Leguia.)
Ica:
- Zona urbana del distrito de Ica, La Tinguiña, Los Aquijes, Pueblo Nuevo, Pachacutec, Parcona, Salas. Subtanjaya, Ocucaje.
Copago
DR. ONLINE - Beneficio exclusivo a través del App o Web de SANNA Cubierto al
(S/)
Plataforma virtual de orientación médica respaldada por profesionales de salud, mediante el uso de tecnologías de comunicación e informática, y
dispositivos móviles. No dirigido para orientaciones de emergencia/urgencia.
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TELEORIENTACIÓN DR. ONLINE
Videollamada a través del aplicativo SANNA/DR. ONLINE para orientación y consejería médica de problemas de salud de baja
complejidad (*) a cargo de médicos generales. No incluye prescripción médica ni indicación de exámenes auxiliares.
0.00 100%
La videollamada tendrá una duración máxima de 20 minutos por atención, sujeto a programación de citas.
En caso de que la teleorientación sea para afiliados de 18 a 70 años por enfermedades agudas de baja complejidad(**) y
requiera de prescripción medica y/o indicación de exámenes auxiliares se podrá acceder a los mismos a través de este 20.00 100%
beneficio cancelando el copago correspondiente.
Toda atención o cita para orientación a través de SANNA/DR. ONLINE se debe gestionar a través de la app o Web de SANNA. Puedes descargar la app de
SANNA a través de Google play o App store, y registrarte para la creación de tu usuario, para ello debes contar con una PC o Laptop con conectividad a
internet o un equipo móvil tipo smartphone con servicio de internet.
La atención será para todos los afiliados mayores de 18 a 70 años a nivel nacional de Lunes a Viernes de 9:00 a 21:00 hrs, excepto Sábados, Domingos y
Feriados. El Servicio de Dr. Online no reemplaza una atención y/o consulta médica presencial.
En caso de requerir otro servicio, se podrá gestionar su derivación bajo las condiciones de su plan de salud para el servicio solicitado a: Médico a Domicilio
para atenciones de baja complejidad o a los Centros Clínicos de SANNA para otras especialidades.
(*) Servicios incluidos:

- Recomendación sobre dosis o forma de administración de medicamentos recetados previamente por un médico (sin modificación de tratamiento).
- Recomendación y orientación sobre efectos adversos o molestias paralelas causadas por tratamientos médicos.
- Orientación y explicación de informes y pruebas diagnósticas.
- Orientación al paciente hacía la elección de una consulta con especialidades médicas de acuerdo a los síntomas presentados.
- Orientación en problemas generales de salud tales como dolor de cabeza, reacciones alérgicas, dolor de espalda, resfríos, fiebre, contractura muscular,
estreñimiento, y otros de baja complejidad que el médico considere pertinente; sin llegar a brindar un tratamiento médico específico.
(**) El servicio incluye atenciones de baja complejidad de acuerdo a criterio del médico de SANNA. En caso el médico de SANNA considere otro mecanismo
de atención será coordinado con el paciente. El servicio estará disponible desde el momento en que se efectúe el pago en línea a través de la app o Web
SANNA.
Para la atención a domicilio de medicamentos y exámenes auxiliares en Lima, aplican las siguientes zonas de límites geográficos:
- Por el Oeste (Callao): Ventanilla (hasta cruce Av. Los Licenciados con 28 de Febrero, Av. Nestor Gambeta con Av. Cuzco), La Punta.
Para la atención a domicilio de medicamentos y exámenes auxiliares en Provincias, aplican las siguientes zonas de límites geográficos:
Aplican las siguientes zonas de límites geográficos:

Trujillo:
Arequipa:
- Distritos de: Cercado Arequipa, Yanahuara, Paucarpata, José Luis Bustamante y Rivero, Sachaca, Hunter (hasta la Plaza), Cerro Colorado (no incluye
Aeropuerto) y la parte baja de los distritos de Cayma, Mariano Melgar, Miraflores y Alto Selva Alegre.
Ica
Piura:
Chiclayo:
- Por el Centro: Chiclayo Ciudad. ( Urb. Patasca, Chiclayo centro, Urb. Campodonico, Jose Leonardo Ortiz, Moshoqueque, Santa Victoria, La Victoria, 9 de
Octubre, Urb. Bancarios, Urb Parques de San Gabriel, Urb. Satelite, Urb. Diego Ferre, Urb. San Antonio, Urb. Augusto B. Leguia.)
Términos y condiciones de servicio en el siguiente link: www.sanna.pe/servicios/doctor-online/
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Copago
PROGRAMA DE NUTRICIÓN (Solo al crédito) Cubierto al
(S/)
Atenciones ambulatorias (teleconsulta o presencial) de acuerdo a las condiciones de salud e intervenciones por evento comprendidas en la población
afiliada al Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS).
Incluye consulta por nutricionista, no incluye servicios auxiliares ni medicamentos. Solo al crédito.
SANNA Consultorio Médico

SANNA Centro Clínico Miraflores SANNA Centro Clínico Los Olivos
Red Telemedicina Pro
25.00 No aplica
(Lima y Provincia) SANNA Centro Clínico San
Miguel
Se debe gestionar la cita a través de la app o Web de SANNA.

Red Presencial SANNA Consultorio Médico
SANNA Centro Clínico Miraflores SANNA Centro Clínico Los Olivos 35.00 No aplica
(Lima y Provincia) Pro
Miguel
Las citas serán solicitadas y programadas a través de la Central (01) 635-5000.
Para la atención aplican las siguientes zonas de límites geográficos:
- Por el Oeste (Callao): Ventanilla (hasta cruce Av. Los Licenciados con 28 de Febrero, Av. Nestor Gambeta con Av. Cuzco), La
Red Lima Domicilio Punta.
El tiempo para la atención será indicado mediante mensaje de texto posterior a la solicitud.
Copago por la primera sesión. 70.00 No aplica
Copago por cada sesión de control y seguimiento. 50.00 No aplica
Copago
PROGRAMA NUTRICIONAL POST CHEQUEO - SOLO LIMA Cubierto al
(S/)
Programa de atencion nutricional y control de riesgos de salud con un acompañamiento permanente de expertos nutricionistas, dirigido a los afiliados con
resultados alterados de su chequeo medico preventivo anual. Tiempo de duracion del programa es de 6 meses .
Para acceder al beneficio, el asegurado deberá cumplir los siguientes criterios:
- Contar con resultados de chequeo medico preventivo anual , no mayor a 3 meses, con alguno de los siguientes criterios
Tener valores alterados de laboratorio: Glucosa 110 – 125 mg/dl ó Colesterol Total > 200 mg/dl ó Triglicéridos: 300 mg/dl – 500mg/dl.
Tener un IMC* mayor de 30, consulta tu IMC aqui: https://www.pacifico.com.pe/calculadoras/imc
- Ser mayor de 18 años.
* IMC: Indice de Masa Corporal

Aplica condiciones y restricciones -https://www.pacifico.com.pe/programas-salud/nutricion
Primera atencion nutricional post chequeo a domicilio (1) 40.00 No aplica
Teleconsulta nutricional (2) 40.00 No aplica
Laboratorio control (3) No aplica No aplica
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Servicios incluidos:
(1) Primera Atención Nutricional: Incluye una atención con nutricionista en domicilio dentro de los limites geograficos, sujeto a programación de citas.
(2) Sesiones de control por teleconsulta: Incluye atención nutricional por videollamada con una duración máxima de 20 minutos por atención a través del
aplicativo SANNA, sujeto a programación de citas, maximo 5 teleconsultas, El servicio esta acompañado de un seguimiento via telefonica de acuerdo a
indicación del profesional de la salud, maximo 5 seguimientos telefonicos . Aplica copago fijo por cada sesion de teleconsulta programada..
(3) Una vez finalizado el programa, previo al alta se realizan examenes de laboratorio de control , de acuerdo a los valores alterados al de ingreso .
- Glucosa , Triglicéridos o Colesterol total .
- Para afiliados que ingresan solo con IMC>30 aplica examen de trigliceridos.
El ingreso al programa se puede efectuar:

1. Llenando el formulario de inscripción en la web de Pacífico:
https://www.pacifico.com.pe/programas-salud/nutricion
2. Como consecuencia de su chequeo médico preventivo, siempre y cuando cumpla los criterios antes mencionados . Posteriormente, recibirá un correo de
invitación de PACÍFICO para el Programa de Nutrición Post Chequeo.
Para mayor informacion o consulta del programa de nutricion post chequeo puede ingresar a nuestra pagina https://www.pacifico.com.pe/programas-
salud/nutricion-postchequeo o enviar un correo a [email protected]
Copago
TAMIZAJE NEONATAL Cubierto al
(S/)
Estudios de descarte de las siguientes enfermedades congénitas: Hipotiroidismo Congénito, Hiperplasia Suprarrenal, Fenilcetonuria y Fibrosis Quística, el
cual aplica al recién nacido hasta máximo 28 días desde la fecha de su nacimiento (se requiere orden médica). Tamizaje de Cardiopatía Congénita (medida
de saturación de oxigeno) se realizará dentro de la atención inmediata del Recién Nacido (internamiento).
SANNA Centro Clínico La

SANNA Centro Clínico Chacarilla SANNA Clínica El Golf
Molina
SANNA Clínica San Borja SANNA Centro Clínico Miraflores Clínica San Judas Tadeo
Red Tamizaje A1 0.00 75%
Clínica Providencia SANNA Centro Clínico Los Olivos
SANNA Centro Clínico San Miguel
Pro
Clínica Internacional (Sede Lima y
Clínica Santa Isabel Laboratorio ROE
San Borja)
Clínica Centenario Peruano
Red Tamizaje A2 Japonesa 0.00 70%
Nota: Laboratorio ROE: Solo en las siguientes sedes: San Isidro (Dos de Mayo 1741), Surco (Av.
Primavera 410 Chacarilla y Av. Encalada 435 Monterroso). Sujeto a variación.
SANNA Clínica Sánchez Ferrer

SANNA Clínica Belen (Piura) Laboratorio ROE (Arequipa)
(Trujillo)
Clínica San Pedro (Chimbote) Clínica San Pedro (Huacho) Clínica La Luz (Tacna)
Red Tamizaje
Centro Médico Pediátrico Carita 0.00 75%
Provincias Clínica Arequipa (Arequipa)
Feliz Sede 1 (Piura)
Nota: Laboratorio ROE en Arequipa (Av. Emmel 119 Yanahuara - Arequipa)
Disponibilidad del servicio sujeta a variación.
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Copago
TAMIZAJE NEONATAL AUDITIVO - OFTALMOLÓGICO Cubierto al
(S/)
Para el descarte de las siguientes enfermedades congénitas: Catarata e Hipoacusia. Aplica al recién nacido hasta máximo 28 días desde la fecha de su
nacimiento.
SANNA Centro Clínico La
SANNA Centro Clínico Chacarilla SANNA Clínica El Golf
Molina
SANNA Centro Clínico Los
Red Tamizaje B1 SANNA Centro Clínico Miraflores Clínica San Judas Tadeo 0.00 80%
Olivos
SANNA Consultorios Médicos SANNA Centro Clínico San
SANNA Consultorios Médicos Pro
San Juan de Lurigancho Miguel
Centro Médico Pediátrico Carita
SANNA Clinica Belen (Piura)
Red Tamizaje Provincia Nota.- 0.00 75%
SANNA Clínica Belen - Se brinda atención solo para Tamizaje Oftalmológico.
Copago
RED DE RESONANCIA AMBULATORIA LIMA Cubierto al
(S/)
Aplica para la atención de estudios de resonancia prescritos durante la atención ambulatoria en la red de clínicas afiliadas. No aplica para las atenciones en
Emergencia u Hospitalización.
Red 1 Clínica Médica Cayetano Heredia DPI del Perú 0.00 90%
Japonesa
SANNA Clínica El Golf SANNA Clínica San Borja Clínica Providencia
Red 2 Resomasa Cerema Clínica Padre Luis Tezza 0.00 85%
Clínica Vesalio Clínica Good Hope
Copago
RED DE RESONANCIA AMBULATORIA PROVINCIA Cubierto al
(S/)
Aplica para la atención de estudios de resonancia prescritos durante la atención ambulatoria en la red de clínicas afiliadas. No aplica para las atenciones en
Resonorte (Trujillo) Sedimed (Arequipa) Clínica Juan Pablo II (Pucallpa)

Red 1 0.00 90%
DPI Rosas (Chiclayo)
SANNA Clínica Sanchez Ferrer

SANNA Clínica del Sur (Arequipa) SANNA Clínica Belen (Piura)
(Trujillo)
Red 2 Tomografía del Norte (Chimbote) Remasur (Cusco) Wisar Salud (Iquitos) 0.00 85%
Clínica Cayetano Heredia

Remasur (Tacna) Resodunas (Ica)
(Huancayo)
Tomonorte (Trujillo) Remasur (Arequipa) Clínica del Sur (Moquegua)

Red 3 0.00 80%
Clínica Valle Sur (Arequipa) Clínica del Pacífico (Chiclayo) Clínica San Antonio (Trujillo)
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Clínica Peruano Americana
Clínica Miraflores (Piura) Clínica San Pablo (Trujillo)
(Trujillo)
Red 4 Servimedicos (Trujillo) Clínica Ortega (Huancayo) Clínica San Pablo (Arequipa) 0.00 75%
Resocentro (Piura)
Si la clínica afiliada donde se realizó la atención no cuenta con el servicio de resonancia, se deberá acudir SOLO a la Red de Resonancia
ambulatoria Provincia de su Plan de Salud, aplicando las condiciones de copago que se indican.
Copago
RED DE TOMOGRAFÍA AMBULATORIA LIMA Cubierto al
(S/)
Aplica para la atención de estudios de tomografía prescritos durante la atención ambulatoria en la red de clínicas afiliadas. No aplica para las atenciones en
Red 1 Cimedic EmeTAC 0.00 85%
Red 2 DPI del Perú 0.00 80%
Red 3 Resocentro 0.00 75%
Red 4 Tomografía médica Resomasa 0.00 70%
Para los estudios realizados en clínicas afiliadas no contempladas en la Red de Tomografía Ambulatoria Lima se aplicará el copago variable de la
atención ambulatoria SOLO cuando se realice en la misma clínica donde se brindó la atención, de lo contrario deberá acudir a la Red de
tomografía establecida. Si la clínica afiliada donde se realizó la atención no cuenta con el servicio de tomografía se deberá acudir SOLO a la Red
de Tomografía Ambulatoria Lima de su Plan de Salud.
Copago
RED DE TOMOGRAFÍA AMBULATORIA PROVINCIA Cubierto al
(S/)
Aplica para la atención de estudios de tomografía prescritos durante la atención ambulatoria en la red de clínicas afiliadas. No aplica para las atenciones en
Imágenes Médicas San Martín -
Tomasac (Tumbes) Tomografía Rosales (Cajamarca)
IMESAN (Tarapoto)
Red 1 Sermedial (Arequipa) DPI Rosas (Chiclayo) Clínica Juan Pablo II (Ucayali) 0.00 90%
Clínica de los Vasquez (Chincha) Clínica Corazón de Jesus (Cañete)
SANNA Clínica del Sur

Remasur (Cusco) Remasur (Tacna)
(Arequipa)
Red 2 Resomag (Trujillo) Remasur (Arequipa) Resodunas (Ica) 0.00 85%

Wisar Salud (Iquitos) Clínica del Sur (Moquegua)
(Huancayo)
SANNA Clínica Sanchez Ferrer
Sedimed (Arequipa) Tomonorte (Cajamarca)
(Trujillo)
Red 3 0.00 80%
Tomografía del Norte (Chimbote)
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Red 4 SANNA Belen (Piura) Tomonorte (Trujillo) 0.00 75%
Para los estudios realizados en clínicas afiliadas no contempladas en la Red de Tomografía Ambulatoria Lima se aplicará el copago variable de la
atención ambulatoria SOLO cuando se realice en la misma clínica donde se brindó la atención, de lo contrario deberá acudir a la Red de
tomografía establecida. Si la clínica afiliada donde se realizó la atención no cuenta con el servicio de tomografía se deberá acudir SOLO a la Red
de Tomografía Ambulatoria Lima de su Plan de Salud.
Copago
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA Cubierto al
(S/)
en Salud (PEAS) y/o cobertura complementaria (NO PEAS).
La Atención odontológica incluye: Examen clínico y odontograma, resinas en piezas anteriores y en piezas posteriores, endodoncia manual, pulpotomía,
pulpectomía, exodoncia simple, rayos X (Bite Wing, periapical, oclusal)
Las demás atenciones y/o intervenciones comprendidas en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS). que se detallan en nuestra página web
www.pacifico.com.pe. podrán ser atendidas en la red odontológica 3, previa autorización de Pacífico a través de una carta de garantía.
SANNA Centro Clínico

SANNA Centro Clínico La Molina SANNA Centro Clínico Chacarilla
Miraflores
Red Odontológica 1 Cerdent Odontofresh (Surco) Odontofresh (Magdalena)

(deducible por pieza 35.00 85%
tratada y terminada) SANNA Centro Clínico Los Consultorios Odontologicos Diaz SANNA Consultorios Médicos
Olivos del Olmo-Puccio San Juan de Lurigancho
SANNA Consutorios Médicos Pro SANNA Centro Clínico San Miguel
Clínica San Juan Bautista Clínica Dental Rivera Chu Odontocenter (San Miguel)
Red Odontológica 2
(deducible por pieza Odontocenter (Miraflores) Wisar Salud (Iquitos) Clínica del Sur (Moquegua) 45.00 75%
tratada y terminada)
Centros Médicos y Centros Odontológicos afilados de Provincias. Para mayor información consulte
nuestra página web, www.pacifico.com.pe
Red Odontológica 3
Centro Médico Odontológico
(deducible por pieza Centro Dental San José 60.00 70%
Americano (COA)
tratada y terminada)
Copago
ATENCIÓN OFTALMOLÓGICA Cubierto al
(S/)
Norvisión Oftalmic Service Omnia Visión
Óptima Visión Oculaser Futuro Visión
Clínica Oftalmológica Regional

Oftalmomedic Clínica Vista
Red 1 Oftalmológica (Huancayo) 35.00 90%
Centro Avanzado en Cirugía Clínica de Ojos y la Vista Fundar
Clínica de Ojos Ver (Piura)
Oftalmológica Chicata (Arequipa) (Arequipa)
Oftalmovisión (Trujillo)
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Instituto Oftalmológico Wong
Oftalmosalud (Los Olivos) Oftalmo Vissium
(San Isidro y Los Olivos)
Oftalmosalud (San Juan de
Red 2 Oftalmológica Mácula Clínica de Ojos D' Opeluce 40.00 85%
Miraflores)
Oftalmosalud (Arequipa)
Instituto Peruano De La Visión Visual Center Oftálmica
Vista Salud Centro

Red 3 Oftalmológica Confía Instituto Oftalmológico T.G. Láser 65.00 75%
Oftalmológico
Arbrayss Láser
Red 4 Oftalmológica Oftalmosalud (San Isidro) Oftalmosalud (El Polo) 90.00 70%

Clínicos Pro
Miguel
Clínica Versalles Clínica Montefiori Clínica San Juan Bautista

Red 1 35.00 90%
Clínica Santa Martha del Sur Hogar Clínica San Juan De Dios

Clínica Huánuco (Huánuco) Clínica Provida (Chiclayo)
(Arequipa)
Clínica Cayetano Heredia de

Clínica Limatambo Cajamarca Clínica Los Fresnos (Cajamarca)
(Huancayo)
Provincias A Clínica Especializada Miranda Clínica Selva Amazónica 35.00 90%

Oxigen Medical Network (Cusco)
(Huancayo) (Iquitos)
Clínica Rodriguez y
Clínica San Lorenzo (Cajamarca) Clínica Rebagliati (Huancayo)
Especialistas (San Martin)
Y todas las Clínicas afiliadas de provincias que cuenten con el servicio, excepto las precisadas en
Provincias B y C. Para mayor información consulte nuestra página web, www.pacifico.com.pe
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Clínica Vesalio Clínica Providencia Centro Médico Medex
Clínica Médica Cayetano Heredia Clínica Limatambo San Isidro Clínica San Judas Tadeo
Clínica Maison de Santé del

Red 2 Clínica Stella Maris Integramédica 40.00 85%
Sur
Clínica Limatambo San Juan de Centro Médico Ricardo Palma
Clínica Good Hope
Lurigancho Plaza Lima Sur
Clínica Maison de Santé de Lima Clínica Javier Prado Clínica Aviva
SANNA Centro Clínico SANNA Clínica Sánchez Ferrer

Cajamarca (Trujillo)
Clínica Cerro Colorado Hogar Clínica San Juan De

Clínica San Antonio (Trujillo)
(Arequipa) Dios (Cusco)

Provincias B Clínica Arequipa (Arequipa) C.Monte Carmelo (Arequipa) 40.00 85%
(Iquitos)
Hogar Clínica San Juan De Dios Centro Médico Pediátrico

(Arequipa) Carita Feliz Sede 1 (Piura)
Centro Médico Pediátrico Carita


Universal Japonesa
Red 3 55.00 80%
SANNA Clínica San Borja Centro Médico Jockey Salud Clínica Padre Luis Tezza
Red 4 SANNA Clínica El Golf Clínica Bellavista 60.00 75%
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Copago
BENEFICIO MONTURAS Y CRISTALES - PEAS (Solo al crédito) Cubierto al
(S/ )
Beneficio de monturas y cristales para las condiciones y diagnósticos que se encuentren

comprendidas en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS).
Beneficio aplica solo de 3 a 17 años de edad, solo una vez en el año, durante la vigencia del Plan,
debe contar con indicacion medica de la medida por oftamologo proveniente de una Clinica afiliada.
Crédito Solo aplica para las siguientes Patologias: Miopia , Astigmatismo, Hipermetropia 0.00 40%
Monto tope de cobertura para Monturas y cristales es de s/150.00 Incluido IGV una vez al año.
(El monto es único por ambos conceptos)
Este beneficio no es Acumulable con otro beneficio similar en tu plan de Salud. Solo aplica para
lentes de medida (no incluye lentes de contacto, lentes de sol, lentes estéticos, fotocromáticos, lentes
de descanso, lentes de trabajo, lentes ocupacionales, lentes de filtro azul.)
Red Lima Econolentes (Bellavista), Opeluce (Lince), Oftalmomedic (Cercado de Lima), Optima Visión (Miraflores)
Arequipa: GMO Cayma, GMO Porongoche, GMO Peral, GMO Mercaderes, Gafitas
Cusco: GMO Ayacucho
Cajamarca: Óptica Zamora, Óptica Nova (Jaen)

Red Provincia
Piura: Optica V Flores
Chiclayo: Óptica Nova
Trujillo: Oftalmovisión
Copago
EXCIMER LÁSER (CIRUGÍA REFRACTIVA DE MIOPÍA, HIPERMETROPÍA Y ASTIGMATISMO) Cubierto al
(S/ )
Vista Salud Centro

Oftalmomedic Clínica de Ojos D' Opeluce
Oftalmológico
950.00
Red 1 Clínica de Especialidades No aplica
Oculaser Oftalmovisión (Trujillo) (por ojo)
(Chiclayo)
Dr. Salas Villanueva Giovanni -
Oftalmo Vissium
Fundar (Arequipa)
Condiciones: Tecnología Lasik. Incluye los siguientes procedimientos: Topografía corneal (según indicación médica) y Paquimetría Ultrasónica Ocular
(según indicación médica).
Atenciones pre operatorias, consultas y medicamentos post operatorios se brindan en los centros oftalmológicos, de acuerdo a su red y plan de salud.
El servicio no incluye: Wave Front, femtosegundo.
Aplica restricciones de acuerdo a patologia.
Copago
MAMOGRAFÍA 3D Cubierto al
(S/)
Red 1 Centro Oncológico Aliada 170.00 100%
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Copago
ATENCIÓN HOSPITALARIA Cubierto al
(S/)
Atenciones hospitalarias de acuerdo a las condiciones, diagnósticos e intervenciones por evento señaladas en el Plan Esencial de Aseguramiento
Clínica Montefiori Clínica Santa Martha del Sur Clínica Mundo Salud
Red 1 Hogar Clínica San Juan De Dios Clínica Versalles Clínica San Juan Bautista 0.00 90%

del Rosario
SANNA Clínica del Sur Hospital Metropolitano (María

Clínica Limatambo Cajamarca
(Arequipa) Izaga Chiclayo)
Asociación Paz Holandesa Clínica Los Fresnos

Clínica San Vicente (Ica)
(Arequipa) (Cajamarca)
Clínica Santa Teresa

Clínica Los Condes (Ica) Clínica Provida (Chiclayo)
(Abancay)
Hospital Privado Juan Pablo II Clínica Cayetano Heredia de

Sermedial - Sede II (Arequipa)
(Chiclayo) (Huancayo)
Oxigen Medical Network
Mendoza Olavarria Jamo II-2 Clínica Huánuco (Huánuco)
(Cusco)
(Tumbes)
Clínica Especiaizada Miranda Clínica San Lorenzo

Clínica Selva Amazónica (Iquitos)
(Huancayo) (Cajamarca)
Clínica Rodriguez y Especialistas

Clínica Rebagliati (Huancayo) Urosur (Arequipa)
(San Martin)
Clínica Stella Maris Clínica Médica Cayetano Heredia Clínica MEDAVAN

Clínica Limatambo San Isidro Clínica San Judas Tadeo
Lurigancho
Red 2 0.00 80%
Clínica Maison de Santé de Lima Clínica Maison de Santé del Sur Clínica Providencia

SANNA Clínica Belén (Piura) Clínica Mac Salud (Cusco)
(Trujillo)
Centro Médico Pediátrico Carita Clínica Adventista Ana Stahl
Clínica San Antonio (Trujillo)
Feliz Sede 1 (Piura) (Iquitos)
Hogar Clínica San Juan De
Dios (Arequipa)
Hogar Clínica San Juan De Dios Centro Médico Pediátrico Carita
(Cusco) Feliz Sede 2 (Piura)
Clínica Cerro Colorado
Clínica AUNA (Chiclayo)
(Arequipa)
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Universal Japonesa
Red 3 1 día de hab. 75%
SANNA Clínica San Borja Clínica Good Hope
Red 4 SANNA Clínica El Golf Clínica Bellavista Clínica Padre Luis Tezza 1 día de hab. 75%
Copago
RIESGO QUIRURGICO Cubierto al
(S/)
Este beneficio se brinda como ambulatorio o dentro del paquete hospitalario, según las indicaciones del médico tratante. Como Como
Redes de clínicas afiliadas al Plan de Salud. Amb/Hosp Amb/Hosp
Copago
EQUIPOS ELECTROQUIRÚRGICOS Cubierto al
(S/)
Se cubren los equipos electroquirúrgicos tipo generador de sellado vascular como Ligasure®, Bisturí armónico®, Enseal® y
similares con la finalidad de seccionar, disecar tejidos y sellar vasos sanguíneos durante los siguientes procedimientos
quirúrgicos*, habiéndose demostrado beneficio en ellos: Hepatectomía, Colectomía total o parcial, Nefrectomía, Histerectomía
y Miomectomías, Esplenectomía, Gastrectomía, Tiroidectomía abierta**, Disección de cuello en oncología**, Mastectomía Como Como
radical en oncología** y Pancreatoduodenectomía**. Amb/Hosp Amb/Hosp
*Pacífico EPS no los cubre para ninguna otra condición o intervención de salud.
**Solo bisturí armónico
Copago
PROGRAMA DE MATERNIDAD Cubierto al
(S/)
Control Pre-Natal, Control Post-Natal, Parto Natural y/o Múltiple.


Clínicos (1) (2) Pro

Miguel
(1) Los exámenes, procedimientos y medicamentos indicados en tu atención médica en SANNA Centros Clínicos, que no se encuentren precisados en el
(2) Ofrecen sólo atenciones ambulatorias en: control pre natal, control post natal y programa niño sano.
Clínica Montefiori Clínica Aviva Clínica Mundo Salud

Red 1 0.00 100%
Hogar Clínica San Juan De Dios Clínica Versalles
del Rosario
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SANNA Clínica del Sur Hospital Metropolitano (María Clínica Santa Teresa
(Arequipa) Izaga Chiclayo) (Abancay)
Clínica Limatambo Cajamarca Clínica Los Fresnos (Cajamarca) Clínica Los Condes (Ica)

Clínica San Vicente (Ica) Clínica Huánuco (Huánuco)
(Chiclayo)

Oxigen Medical Network (Cusco) Mendoza Olavarria Jamo II-2
(Huancayo)
(Tumbes)
Asociación Paz Holandesa
Clínica Provida (Chiclayo) Clínica San Lorenzo (Cajamarca)
(Arequipa)
Clínica Especializada Miranda

Clínica Selva Amazónica (Iquitos) Clínica Rebagliati (Huancayo)
(Huancayo)

(San Martin)
Clínica Maison de Santé del

Clínica Stella Maris Clínica Maison de Santé de Lima
Sur
Red 2 0.00 100%
Clínica Javier Prado

SANNA Clínica Belén (Piura) Clínica AUNA (Chiclayo)
(Trujillo)

Clínica Mac Salud (Cusco) Clínica San Antonio (Trujillo)
Dios (Cusco)

Clínica Arequipa (Arequipa) C.Monte Carmelo (Arequipa)
(Iquitos)
Provincias B Hogar Clínica San Juan De Dios Centro Médico Pediátrico Carita Centro Médico Pediátrico 0.00 100%
(Arequipa) Feliz Sede 1 (Piura) Carita Feliz Sede 2 (Piura)
Clínica Ortega (Huancayo) Clínica Cerro Colorado (Arequipa)
Cajamarca
(Moquegua)
Nota.-
SANNA Centro Clínico Cajamarca - Ofrece sólo atenciones ambulatorias en : control pre natal,
control post natal y programa niño sano.
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Clínica Especialidades Medicas
SANNA Clínica San Borja Clínica San Judas Tadeo
Universal

Clínica Good Hope Clínica Limatambo San Isidro
de Lurigancho
Red 3 Clínica Padre Luis Tezza Centro Médico Jockey Salud 0.00 100%
Nota.-
Centro Médico Jockey Salud - Ofrece sólo atenciones ambulatorias en: control pre natal, control post
natal y programa niño sano.
Clínica San Gabriel Clínica Médica Cayetano Heredia Clínica Vesalio
Red 4 Clínica Providencia Clínica Santa Martha del Sur Clínica San Juan Bautista 0.00 90%

SANNA Clínica El Golf
Japonesa
Cesárea, Complicaciones del Embarazo, Aborto No Provocado
Clínica Montefiori Clínica Aviva Clínica Mundo Salud

Red 1 0.00 100%
Hogar Clínica San Juan De Dios Clínica Versalles
del Rosario
SANNA Clínica del Sur Hospital Metropolitano (María Clínica Santa Teresa
(Arequipa) Izaga Chiclayo) (Abancay)
Clínica Limatambo Cajamarca Clínica Los Fresnos (Cajamarca) Clínica Los Condes (Ica)

Clínica San Vicente (Ica) Clínica Huánuco (Huánuco)
(Chiclayo)

Oxigen Medical Network (Cusco) Mendoza Olavarria Jamo II-2
(Huancayo)
Provincias A (Tumbes) 0.00 100%
Asociación Paz Holandesa

Clínica Provida (Chiclayo) Clínica San Lorenzo (Cajamarca)
(Arequipa)

Clínica Selva Amazónica (Iquitos) Clínica Rebagliati (Huancayo)
(Huancayo)

(San Martin)
SANNA Clínica San Borja SANNA Clínica El Golf Clínica Stella Maris
Red 2 0.00 90%
Clínica Maison de Santé de Lima Clínica Maison de Santé del Sur Clínica Javier Prado
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SANNA Clínica Belén (Piura) Clínica AUNA (Chiclayo)
(Trujillo)

Clínica Mac Salud (Cusco) Clínica San Antonio (Trujillo)
Dios (Cusco)

(Iquitos)
Hogar Clínica San Juan De Dios Centro Médico Pediátrico Carita Centro Médico Pediátrico
(Arequipa) Feliz Sede 1 (Piura) Carita Feliz Sede 2 (Piura)

Clínica Ortega (Huancayo) Clínica Cerro Colorado (Arequipa)
(Moquegua)
Clínica Especialidades Medicas

Clínica Padre Luis Tezza Clínica San Judas Tadeo
Universal
Red 3 1 día de hab. 75%
Clínica Good Hope Clínica Limatambo San Isidro
de Lurigancho
Clínica San Gabriel Clínica Médica Cayetano Heredia Clínica Vesalio
Red 4 Clínica Providencia Clínica Santa Martha Del Sur Clínica San Juan Bautista 1 día de hab. 70%

Japonesa
Copago
PROGRAMA DE CONTROL DE NIÑO SANO E INMUNIZACIONES Cubierto al
(S/)
CONTROL DEL NIÑO SANO (Sólo crédito)
Evaluación médica mensual (control de crecimiento y desarrollo) a cargo de médico pediatra durante el primer año de vida, posteriormente las
intervenciones por evento que correspondan de acuerdo a lo establecido en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS). Aplica protocolo de
exámenes de Pacifico EPS.

Clínicos Pro
Miguel
Clínica Montefiori Clínica Providencia Clínica San Juan Bautista

Red 1 0.00 100%
Clínica Santa Martha del Sur Clínica Versalles
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SANNA Clínica del Sur Clínica Santa Teresa
SANNA Centro Clínico Talara
(Arequipa) (Abancay)
Clínica El Nazareno (Ayacucho) Clínica Los Fresnos (Cajamarca) Clínica Campos (Cañete)
Clínica Gonzales (Cerro de

Clínica del Pacifico (Chiclayo) Clínica Robles (Chimbote)
Pasco)
Clínica Daniel A. Carrión

CM el Milagro (Chanchamayo) Clínica San Pablo (Huaraz)
(Chincha)
Policlínico Flores - Jha's

Clínica San Pedro (Huacho) Clínica Huánuco (Huánuco)
Company (Huarmey)
Clínica Cayetano Heredia de Policlínico Nueva Esperanza

Clínica Tataje (Ica)
(Huancayo) (Huaral)
Clínica Adventista Americana

Clínica de la Familia (Tumbes) Clínica Las Américas (Pisco)
Provincias A (Juliaca) 0.00 100%
Medicentro Tourist Health - Clínica Virgen del Guadalupe
Clínica Monte Horeb (Pucallpa)
Corporación Roca (Puno) (Tingo María)

Clínica Promedic (Tacna) Clínica Famisalud (Cusco)
(San Martin)
Clínica La Solidaridad
Clínica San Bartolome (Huacho) Clínica del Sur (Moquegua)
(Barranca)
Clínica Especializada Miranda Clínica Selva Amazónica

Clínica Provida (Chiclayo)
(Huancayo) (Iquitos)
Clínica Rebagliati (Huancayo)
Y todas las Clínicas afiliadas de provincias que brindan el servicio y forman parte de su plan de
Salud, excepto las precisadas en Provincias B y C.
En Provincias en donde no existan Clínicas Afiliadas se aplicará el reembolso al 100%.
Clínica Stella Maris Clínica Médica Cayetano Heredia Centro Médico Medex

Red 2 Clínica Limatambo San Isidro Clínica San Judas Tadeo 0.00 100%
de Lurigancho
SANNA Clínica Sánchez Ferrer SANNA Centro Clínico

(Trujillo) Cajamarca
Hogar Clínica San Juan De Dios Clínica Adventista Ana Stahl
(Cusco) (Iquitos)
Provincias B 0.00 100%
Clínica San Pablo (Arequipa) Centro Médico Cima (Cusco)
(Moquegua)
En Provincias en donde no existan Clínicas Afiliadas se aplicará el reembolso al 100%.

Universal Japonesa
Red 3 0.00 100%
Clínica San Gabriel Centro Médico Jockey Salud Clínica Good Hope
Red 4 SANNA Clínica El Golf Clínica Padre Luis Tezza Clínica Bellavista 0.00 100%
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INMUNIZACIONES
Vacunas del Programa de Control de Niño Sano. (Solo a Crédito)

Centro de Vacunación de la APEPS (Asociación Peruana de Entidades Prestadoras de Salud en la
Clínica Javier Prado) (*)
0.00 100%
(*) Según Esquema de Inmunización del Ministerio de Salud. Anexo 8 (Programa Integral de
Prevención)
Red Inmunizaciones Red de clínicas afiliadas de la Red de Control del Niño Sano (**), excepto en Clinica Miraflores,
Clinica British American Hospital, Clinica Montesur, Clinicas San Felipe, Centro Medico San Felipe y
Clinica Delgado.
0.00 100%
(**) Aplica esquema de vacunación de Pacifico EPS de acuerdo a disponibilidad del servicio. Anexo
8 (Programa Integral de Prevención).
Reembolso en Provincias considerando el Esquema de Pacifico EPS en donde no existan Clínicas Afiliadas, en cuyo caso aplicará el reembolso al 100%.
Otros esquemas de Vacunación. (No aplica credito ni reembolso)
Centro de vacunación Centro de Vacunación

Tarifas preferenciales Internacional Best Service Internacional BIOVAC
(***)
(***) Asumidas integramente por el afiliado. Aplica para otros esquemas de vacunación no contemplados en el plan de salud.
Copago
PROGRAMA CONTRA LA ANEMIA "TAN FUERTES COMO EL HIERRO" Cubierto al
(S/)
Para niños entre 6 meses a 11 años. El tiempo de permanencia en el programa es de 3 meses. Aplica un copago fijo único.
El médico del Programa "Tan fuertes como el Hierro", determinará si es necesario ampliar por 3 meses adicionales la permanencia del menor,
considerando los mismos servicios y un copago fijo adicional.
Copago fijo por 3 meses -Programa contra la Anemia S/.50.00 100%
Servicios incluídos:
El programa Tan fuertes como el Hierro sólo se llevará a cabo en SANNA Centros Clínicos: Chacarilla / La Molina / Miraflores / Los Olivos / San
Juan de Lurigancho / Pro / San Miguel
- Consultas con médico pediatra: Incluye 02 atenciones presenciales, al inicio y al final del tratamiento; sujeto a programación de citas (*).
- Sesiones de control y seguimiento por nutricionista: Incluye 02 atenciones nutricionales presenciales y 02 teleconsultas, sujeto a programación
de citas (*)
- Incluye seguimiento telefónico de acuerdo a indicación del profesional de la salud, 03 seguimientos telefónicos.
- Medicamento: Suplemento de fierro (Hierro polimaltosado), vía oral
- Exámenes de laboratorio de control previo al alta: Hemograma y Ferritina. (*) (**)
(*)Los servicios no tienen opción a reprogramaciones una vez confirmada la cita con el proveedor.
(**) El servicio de laboratorio se realizará en una sola visita.
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Para acceder al beneficio, el menor de edad deberá cumplir los siguientes criterios:
- Confirmación del Diagnóstico de Anemia Ferropenica.
- Resultado de Hemograma completo que incluye constantes corpusculares (VCM/HCM), máximo de 3 meses de antigüedad.
- Edad entre 6 meses a 11 años 11meses y 29 días.
- Confirmación del médico pediatra tratante de estar apto para el programa en la 1era consulta.
(1) En caso el paciente no logre los objetivos terapéuticos, el médico del Programa Tan Fuertes como el Hierro determinará si es necesario ampliar la
permanencia del menor por 3 meses adicionales, seguidos a la última fecha de tratamiento en el programa. Aplica un nuevo copago fijo de S/. 50 soles,
durante la vigencia de su plan.
(2) Afiliado podría reingresar por una vez mas al programa en el periodo de 1 año (desde la fecha de ingreso al programa).
(3) Este programa no dispone de Reembolso.
Criterios para la exclusión del Programa:

a) Diagnósticos de Anemia de otro tipo (no ferropénica), Bicitopenia o Pancitopenia.
b) Toda enfermedad de fondo que produzcan anemia por ella misma.
c) Fuera del rango etáreo del Programa contra Anemia.
d) Anemia severa.
Para mayor informacion o consulta del programa contra la Anemia "Tan fuertes como el hierro" puede ingresar a nuestra página
https://www.pacifico.com.pe/programas-salud o enviar un correo a [email protected]
Copago
ATENCIÓN DE EMERGENCIAS Cubierto al
(S/)
Emergencia accidental: Es aquella producida por un accidente, es decir una acción imprevista, fortuita u ocasional de una fuerza externa, repentina y
violenta que obra súbitamente sobre la persona, independientemente de su voluntad. Por ejemplo, si una persona se fractura el tobillo.
Emergencia médica: Es aquella que no es consecuencia de un accidente y requiere atención y procedimientos médicos inmediatos. Por ejemplo, un ataque
cerebro - vascular o un infarto al corazón.
La atención en la sala de emergencia para una emergencia médica o accidental es cubierta al 100%. Si se requiere uso de sala de operaciones o ser
hospitalizado aplican los copagos fijos y variables correspondientes a la atención ambulatoria u hospitalaria de la Red dónde se brinde la atención.
Las atenciones de Urgencia, que son las situaciones en la que ni tu vida ni tu salud están en riesgo, están sujetas al pago del copago fijo y variable de la
Red dónde ser brinde la atención. La determinación de la condición de emergencia médica es realizada por el profesional médico encargado de la atención,
bajo responsabilidad (Decreto Supremo N° 016-2002-SA r eglamento de Ley N° 27604 que modifica la Ley General de Salud N° 26842).
El beneficio de reembolso sólo es aplicable en los casos que se trate de una atención de emergencia debidamente comprobada y en zonas alejadas de
provincias donde no existan entidades vinculadas registradas en SUSALUD.
Línea de PACÍFICO ASISTE (01) 415-1515
Pacífico brinda cobertura a la continuidad de la emergencia accidental exclusivamente ambulatoria, la
Continuidad de una
misma que no haya derivado en cirugía u hospitalización, hasta el alta del paciente, máximo 90 días,
Emergencia Accidental 0.00 100%
contados desde la atención inicial de la emergencia.
Ambulatoria
(Ejemplos: terapias, rehabilitación, así como curaciones de heridas, cortes, retiro de yeso, etc.)
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Para la atención del Servicio de ambulancia, aplican las siguientes zonas de límites geográficos:
Lima
- Por el Norte: Carabayllo (hasta Palacio Municipal) , Ancón (hasta cruce con Av. Los Arquitectos Km
39 Panamericana Norte).
- Por el Oeste (Callao): Ventanilla (hasta cruce Av. Los Licenciados con 28 de Febrero, Av. Nestor
Gambeta con Av. Cuzco), La Punta.
Trujillo:
- Trujillo, Víctor Larco, Huanchaco, Delicias, Moche, Salaverry, Laredo, La Esperanza, Porvenir,
Florencia de Mora.
Arequipa:
- Cercado Arequipa, Yanahuara, Paucarpata, José Luis Bustamante y rivero, Sachaca, Hunter (hasta
la plaza), Centro Colorado (no incluye Aeropuerto) y la parte baja de los distritos de Cayma, Mariano
Melgar, Miraflores Y Alto Selva Alegre.
Cusco:
- Por el norte: Hasta Sacsayhuamán.
Servicios de - Por el sur: Hasta Wanchaq.
- Por el este: Hasta San Sebastián y San Jerónimo. 0.00 100%
Ambulancias
- Por el oeste: Hasta Santiago.
Piura
Chiclayo:
- Por el Centro: Chiclayo Ciudad. ( Urb. Patasca, Chiclayo centro, Urb. Campodonico, Jose Leonardo
Ortiz, Moshoqueque, Santa Victoria, La Victoria, 9 de Octubre, Urb. Bancarios, Urb Parques de San
Gabriel, Urb. Satelite, Urb. Diego Ferre, Urb. San Antonio, Urb. Augusto B. Leguia.)
Talara:
- Ciudad de Negritos
- Ciudad de Talara
En otras ciudades el servicio es a reembolso. El tiempo de llegada puede verse afectado por tráfico
vehicular, accidentes de tránsito, manifestaciones, desvíos y otros factores, y está sujeto a
disponibilidad de unidades propias y/o de nuestros proveedores.
Aérea
Vuelo regular Nacional.
Transporte por Se considera a un máximo de 2 pasajeros (paciente y profesional de salud) por evento. Solamente si
0.00 100%
evacuación es un menor de edad, se incluye el traslado adicional (1 pasaje) para un acompañante.
Este beneficio no cubre los gastos de alojamiento ni alimentación.
Este beneficio solo considera el transporte de ida ((para la atención inmediata de la emergencia).
Copago
TERAPIA FÍSICA Y REHABILITACIÓN Cubierto al
(S/)
Aplica para las condiciones y diagnósticos que se encuentren comprendidas en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) hasta las
intervenciones por evento (sesiones de terapia física) que correspondan y/o diagnósticos de cobertura complementaria.

Clínica Montefiori Clínica Santa Martha del Sur
Red 1 35.00 90%
Clínica San Juan Bautista SANNA Centro Clínico Los Olivos
Miguel
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SANNA Centro Clínico Talara Clínica Tataje (Ica)
(Huancayo)

Clínica Limatambo Cajamarca Ozoned (Pisco)
(Chiclayo)
Clínica Dr. Víctor Paredes Centro de Reposo San Juan de

Clínica Los Fresnos (Cajamarca)
(Cusco) Dios (Piura)
Sportmedic Clínica de
Provincias A Fisio Center (Trujillo) Rehabilitación y Fisioterapia 35.00 90%
(Huancayo)
(Chimbote)
Hospital Metropolitano (María
Mendoza Olavarria Jamo II-2 Disebmir (Ica)
Izaga Chiclayo)
(Tumbes)
Centro Médico Monte Carmelo

Clínica Rebagliati (Huancayo)
(Arequipa)
Otras Clínicas Afiliadas de Provincia que cuenten con este servicio, excepto las precisadas en
Provincias B y C. Para mayor información consulte nuestra página web, www.pacifico.com.pe
Clínica Médica Cayetano

Clínica Stella Maris Clínica San Judas Tadeo
Heredia
Centro Médico Ricardo Palma
Integramédica Clínica Limatambo San Isidro
Plaza Lima Sur
Red 2 Centro Médico Medex Clínica Good Hope 40.00 85%
Lurigancho
Clínica Limatambo Callao Clínica Providencia Clínica Vesalio
Clínica Javier Prado Clínica Aviva

Clínica Arequipa (Arequipa) SANNA Clínica Belén (Piura)
(Trujillo)
Centro Médico Pediátrico

Clínica AUNA (Chiclayo) Clínica San Antonio (Trujillo)
Carita Feliz Sede 1 (Piura)
Provincias B 40.00 85%
Clínica Adventista Ana Stahl Hogar Clínica San Juan De Dios Hogar Clínica San Juan De
(Iquitos) (Arequipa) Dios (Cusco)

(Arequipa)

Universal Japonesa
Red 3 55.00 80%
Clínica San Gabriel Centro Médico Jockey Salud Clínica Padre Luis Tezza
SANNA Clínica El Golf G&M Fisioterapia y Rehabilitación Clínica Bellavista
OSI (Organización de Salud

Red 4 IPC Centro de Salud Integral Factor B 60.00 75%
Intercontinental)
Hogar Clínica San Juan de Dios Centro Médico Los Alamos
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Pacífico brinda cobertura a la rehabilitación física derivada de una emergencia accidental
Continuidad de una
exclusivamente ambulatoria, es decir que no haya sido resultado de una cirugía u hospitalización,
Emergencia Accidental 0.00 100%
hasta el alta del paciente, máximo 90 días, contados desde la atención inicial de la emergencia, y en
Ambulatoria
la red de clínicas afiliadas a su plan de salud que cuenten con este servicio.
El copago fijo solo aplica a la consulta.
Copago
PRÓTESIS QUIRÚRGICAS INTERNAS Y STENTS Cubierto al
(S/)
Hasta S/ 17,500.00 monto total como Beneficio Máximo Anual por persona, independiente del tipo y
Crédito 0.00 100%
cantidad de prótesis indicadas.
Copago
ONCOLOGÍA Cubierto al
(S/)
Atención Oncológica
Es un servicio gratuito que ofrece Pacífico a pacientes con cáncer y a sus familiares. El servicio
incluye una reunión de orientación sobre el uso de su plan de salud en temas administrativos,
Unidad de Consejería
coberturas y redes de atención.
Oncológica 0.00 100%
Se realiza en las oficinas del Centro Oncológico Aliada. Av. José Gálvez Barrenechea 1044 - San
(UCO)
Isidro.
Para mayor detalle ver el Manual del Afiliado y/o en nuestra página web, www.pacifico.com.pe.
Evaluación médica especializada, tratamiento de quimioterapia, procedimientos médicos

ambulatorios.
Atención oncológica
0.00 100%
ambulatoria Centro Oncológico Aliada Instituto Oncológico de Lima Clínica AUNA (Chiclayo)
Clínicas afiliadas a su plan de salud, excepto la Clínica Delgado.
Evaluación médica especializada, tratamiento de quimioterapia, cirugías oncológicas.

SANNA Clínica del Sur (Arequipa) SANNA Clínica San Borja
(Trujillo)
0.00 100%
hospitalaria Hogar Clínica San Juan de
SANNA Clínica El Golf Clínica AUNA (Chiclayo)
Dios (Cusco)
Clínicas afiliadas a su plan de salud, excepto la Clínica Delgado.
Evaluación médica especializada, tratamiento de quimioterapia, cirugías oncológicas.

Oncología Pediátrica
ambulatoria y Centro Oncológico Aliada 0.00 100%
hospitalaria
Otras clínicas afiliadas a su plan de salud, excepto la Clínica Delgado.
SANNA Clínica El Golf SANNA Clínica San Borja Cimedic
Apoyo al diagnóstico - DPI del Perú Cerema Genecode

0.00 100%
Imágenes Resomasa Resocentro
Otras clínicas afiliadas a su plan de salud.
Petscan Centro de diagnóstico Pet CT Perú. Hasta dos veces al año. 0.00 100%
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Radioterapia Centro Oncológico Aliada 0.00 100%
Cirugía oncológica en pacientes con cáncer de mama diagnosticada bajo el plan de salud.
El Beneficio aplica en Lima, sólo al crédito en los siguientes proveedores:

Mastectomía en cáncer
0.00 100%
de mama Centro Oncológico Aliada SANNA Clínica San Borja Clínica San Felipe
SANNA Clínica El Golf
Tratamiento de última
generación con
Anticuerpos monoclonales, Antiangiogénicos, Inhibidores del Proteosoma, Inhibidores de la Tirosin
modificadores de 0.00 100%
Kinasa, Factores estimulantes de colonia, Tratamiento con Interferón.
respuesta biológica
para el Cáncer
A.Complicaciones post-quirúrgicas que se presenten hasta en un plazo máximo de 3 semanas

posteriores a la fecha de la intervención:
0.00 100%
Complicación hemorrágica durante y post-operatoria (sangrado postoperatorio), dehiscencia de
anastomosis de tubo digestivo.
B. Complicaciones post-quimioterapia o terapia biológica que se presenten hasta por un plazo

máximo de 4 semanas de la fecha de término de aplicación del tratamiento, sólo incluye:
Neutropenia febril, pancitopenia, anemia aguda (se cubre transfusión sanguínea, hierro sucrosa 0.00 100%
intravenoso y hierro oral), trombocitopenia, hipercalcemia tumoral, deshidratación, shock anafiláctico,
mucositis orofaringea o esofágica.
Patologías como
C. Complicaciones de la radioterapia que se presenten hasta por un plazo máximo de 24
consecuencia directa
semanas de la fecha de término de aplicación del tratamiento, sólo incluye: 0.00 100%
del tratamiento
Epitelitis actínica grados I y II, mucositis, proctitis, cistitis, esofagitis y neumonitis actínicas.
oncológico
D. Infección o trombosis del catéter central por fuera del lumen y su vena de ingreso. 0.00 100%
E. Levotiroxina en pacientes post tiroidectomía 0.00 100%
Otras patologías como consecuencias directa del tratamiento no incluidas en los puntos A, B,
C, D ni E: Como Como
De no corresponder a exclusiones, la atenciones se brindarán en las redes de clínicas Amb/Hosp Amb/Hosp
afiliadas. No corresponde a Beneficio Oncológico, aplica copagos.
Patologías por
Las atenciones seran financiadas de acuerdo a las guias de practica medica , y según la Medicina
progresión del cáncer, 0.00 100%
Basada en la evidencia. Aplican exclusiones.
local o a distancia
Patologias que se presentan en el curso de la enfermedad oncologica sin que tenga relacion directa
Patologias con el cancer, siendo las mas frecuentes, pero no restringidas a ellas, las siguientes :Infecciones sin Como Como
Intercurrentes neutropenia febril ,Terapia dialitica,Anticoagulacion,Reaccion adversa a medicamentos de tratamiento Amb/Hosp Amb/Hosp
no oncologico,Ulceras de presion
Otros beneficios Cirugía de hallazgo, nutrición parenteral y segunda opinión nacional. 0.00 100%
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Los tratamientos brindados, son de acuerdo a las Guías de Manejo Oncológico de la NCCN (National Cáncer Comprehensive Network) de los Estados
Unidos de Norteamérica con categorías de evidencia y consenso 1 ó 2A y ensayos clínicos de fase III concluidos, así mismo, de acuerdo a los criterios
definidos en nuestro condicionado particular. Trasplante de médula (ver beneficio trasplante de órganos).
Copago
COBERTURA ONCOLÓGICA ADICIONAL (Ensayos clínicos en curso y otras Guías Internacionales) Cubierto al
(S/)
Las condiciones para aplicación de esta cobertura están detalladas en el Condicionado Particular
Crédito
En Clínicas y Centros Médicos afiliados a la red oncológica. 0.00 70%
ambulatoria
En Clínicas y Centros Médicos afiliados a la red oncológica. 0.00 70%
hospitalaria
Las atenciones ambulatorias y hospitalarias no disponen de cobertura bajo la modalidad de reembolso.
Copago
CUIDADOS PALIATIVOS DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD ONCOLÓGICA TERMINAL (1) Cubierto al
(S/)
Atención que ofrece Pacífico para mejorar la calidad de vida de los pacientes oncológicos en estado terminal de la enfermedad, brindando atención en su
domicilio, donde se cubrirá el manejo paliativo (aliviar el sufrimiento) en esta etapa del cáncer. Para casos de atención domiciliaria, se incluye la
implementación de: una cama clínica mecánica, colchón antiescaras, coche de curaciones, portasuero, bomba de infusión, oxímetro de pulso, oxígeno
(siempre y cuando tenga la indicación del médico tratante.), soluciones para hidratación y medicamentos de acuerdo a petitorio Pacífico (*). Además se
incluye la visita del médico paliativista (máximo 2 veces por semana dependiendo del estado del paciente) y personal de enfermería hasta por un máximo
de 12 horas sólo en horario diurno.
Es importante precisar que para la implementación de este beneficio, se deberá contar con una persona a cargo del paciente (familiar / cuidador), quien
colaborará con el personal de salud designado, en las actividades de alimentaciòn, baño e higiene, asì como brindar acompañamiento al paciente
(*)Para mayor detalle revisar nuestra página web www.pacifico.com.pe.
El servicio se brindará previa evaluación del informe médico, firma de consentimiento informado
aceptando las condiciones del servicio y aprobación de PACIFICO mediante Carta de Garantía.
Limites del servicio:

Solo en Lima:
Por el Norte: Carabayllo (hasta Palacio Municipalidad), Ancón (hasta cruce con Av. Los Arquitectos
Cuidado Paliativo en el Km 39 Panamericana Norte)
hogar y Tratamiento Por el Sur: Pachacamac (zona urbana), Lurín (zona urbana) 0.00 100%
del dolor Por el Este: Cieneguilla, Chaclacayo y Chosica (hasta Plaza de Armas de Chosica)
Callao Ventanilla (hasta cruce Av. Los Licenciados con 28 de Febrero, Av. Nestor Gambeta con Av.
Cuzco), La Punta.
Aplican condiciones(**)
Para solicitar el servicio, deberá comunicarse con Pacífico a través de su proveedor Cuidarte al
siguiente número telefónico: 932862538.
Se cubrirá por un periodo máximo de 6 meses.
(**)Aplica a mayores de 18 años de edad. Para menores de 18 años de edad, previa evaluación por Pacífico.
No incluye tratamientos dirigidos al cáncer, terapias preventivas, antimicrobianos parenterales, anticoagulantes, colutorios, preparados para nutrición enteral
o parenteral, estimulantes del apetito, inotropos/vasopresores, coloides, trasfusiones, manejo quirúrgico de ulceras de presión, otros mobiliarios (mesas,
silla de ruedas, monitores, ventiladores mecánicos), ni otros ítems comprendidos en las exclusiones de su Plan de Salud. No incluye exámenes auxiliares
de laboratorio ni de imágenes.
(1) Presencia de una enfermedad neoplásica maligna avanzada, progresiva e incurable, sin opción de mejoría con tratamientos oncológicos, y con
pronóstico de vida inferior a 4 meses (periodo comprendido entre enfermedad incurable avanzada y la situación de agonía), en un contexto de fragilidad
progresiva. Escala PPI mayor a 6 y escala Zubrod mayor a 3.
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Para aquellas enfermedades agudas intercurrentes que puedan atenderse ambulatoriamente y a
indicacion del medico paliativista (Ejemplo: urticaria, diarrea aguda, faringitis aguda), se podrá
disponer del servicio Delivery de Medicamentos. No incluye terapias preventivas, anticoagulantes,
inotropos/vasopresores, coloides, trasfusiones, ni otros ítems comprendidos en las exclusiones de su
Plan de Salud.
Para poder otorgar el servicio, deberá remitir un correo electrónico a
[email protected] adjuntando la receta médica vigente que incluya:
diagnóstico, nombre del medicamento, cantidad prescrita, tiempo de prescripción, fecha de
Medicamentos que no prescripción, firma, sello y CMP del médico tratante.
forman parte de El tiempo de atención será en un plazo máximo de 2 días útiles.
0.00 80%
Cuidados Paliativos Los medicamentos se atenderán de acuerdo a la prescripción médica emitida por el médico tratante;
(***) siempre y cuando sean medicamentos cubiertos por el Plan de Salud y medicamente necesarios.
Límites del servicio en Lima:

- Por el Norte: Carabayllo (hasta Palacio Municipalidad), Ancón (hasta cruce con Av. Los Arquitectos
Km 39 Panamericana Norte)
-Por el Sur: Pachacamac (zona urbana), Lurín (zona urbana)
-Por el Este: Cieneguilla, Chaclacayo y Chosica (hasta Plaza de Armas de Chosica)
-Callao: Ventanilla (hasta cruce Av. Los Licenciados con 28 de Febrero, Av. Nestor Gambeta con Av.
Cuzco), La Punta
(***)Tiempo máximo de prescripción: hasta 7 días calendario.
Copago
VIH - SIDA Cubierto al
(S/)
Atenciones ambulatorias y/o hospitalarias de acuerdo a la Norma Técnica de Salud (NTS) de Atención del Adulto con Infección por el Virus de la
Inmunodeficiencia Humana y el Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad – TARGA del Ministerio de Salud del Perú (MINSA).
Atención ambulatoria: Consultas médicas y exámenes de laboratorio según Protocolo del Ministerio de Salud del Perú (MINSA).
SANNA Consultorios Médicos San SANNA Consultorios Médicos

Asociación Vía Libre
Juan de Lurigancho Pro
Red Lima 1 30.00 90%
Miguel
Red Lima 2 Clínica Cayetano Heredia Clínica Vesalio Clínica Javier Prado 50.00 60%
SANNA Clínica Sánchez Clínica Cayetano Heredia

Ferrer(Trujillo) (Huancayo)
Red Provincias 1 Clinica Dr. Víctor Paredes 50.00 60%

Clínica Ana Stahl (Iquitos) Clínica Provida (Chiclayo)
(Cusco)
Red sujeta a modificación de acuerdo a disponibilidad del servicio al crédito en el establecimiento de
salud.
Centro Médico Belen
Clínica Los Vásquez (Chincha) Clínica La Luz (Tacna)
(Cajamarca)
Clínica San Gabriel Arcangel
Clínica Peruano Suiza (Cusco) Clinica San Juan (Iquitos)
(Huánuco)
Red Provincias 2 60.00 60%
Clínica Santo Domingo
Clínica San Pedro (Chimbote) Clínica Monte Horeb (Pucallpa)
(Huancayo)
salud.
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Medicinas - Esquema TARGA: Aplica Protocolo según normativa vigente Ministerio de Salud del Perú (MINSA).
Asociación Vía Libre (Tratamiento antiretroviral - Medicamentos MINSA). 0.00 100%

Red Lima 1
Asociación Vía libre (Tratamiento antiretroviral)
0.00 70%
Entrega directa o por delivery
Red Lima 2 Clínica Cayetano Heredia Clínica Vesalio Clínica Javier Prado 0.00 50%
Red Provincias 1 Asociación Vía libre (Tratamiento antiretroviral). Sólo aplica delivery. 0.00 70%
Hogar San Juan Dios (Arequipa)

Red sujeta a modificación de acuerdo a disponibilidad de medicamentos en el establecimiento de
salud.
Medicinas - Esquema de rescate: En la Red ambulatoria VIH-SIDA de Lima y Provincias, de acuerdo a disponibilidad de
0.00 50%
medicamentos en el establecimiento de salud y según normativa vigente del Ministerio de Salud del Perú (MINSA).
Atención hospitalaria: Según Protocolo del Ministerio de Salud del Perú (MINSA). Aplica Petitorio Farmacológico de Pacifico.
Red Lima 1 Clínica Cayetano Heredia 400.00 60%
SANNA Clínica El Golf SANNA Clínica San Borja Clínica Padre Luis Tezza

Clínica San Gabriel Clínica Stella Maris
Japonesa
Red Lima 2 500.00 50%
Clínica Maison de Santé de Lima Clínica Santa Martha del Sur Clínica Providencia
Clínica Vesalio Clínica Javier Prado
SANNA Clínica Sánchez Clínica Cayetano Heredia

Ferrer(Trujillo) (Huancayo)
Clínica San Lorenzo
Red Provincias 1 Clínica Provida (Chiclayo) Clínica Selva Amazónica (Iquitos) 400.00 60%
(Cajamarca)
salud.
Clinica Dr. Víctor Paredes
Clínica Mac Salud (Cusco)
(Cusco)
salud.
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Copago
SALUD MENTAL Cubierto al
(S/)
Atenciones ambulatorias y/o hospitalarias para las condiciones y diagnósticos que se encuentren listadas en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud
(PEAS) 2021. Este beneficio comprende las siguientes prestaciones:
1. Consulta médica ambulatoria con el médico especialista en psiquiátría
2. Farmacia ambulatoria de Salud Mental: corresponde al petitorio farmacológico de Salud Mental PEAS 2021
3. Consulta ambulatoria con profesional psicólogo y sesiones de Psicoterapia
4. Atención Hospitalaria
5. Test de Salud Mental en violencia.
Mayor información en www.pacifico.com.pe
Consulta médica ambulatoria en psiquiatría: Teleconsulta o consulta presencial y exámenes auxiliares a cargo de médico especialista en
psiquiatría. Prestaciones solo bajo la modalidad de atención al crédito.
Medicamentos: Ver Farmacia ambulatoria de Salud Mental
SANNA Centro Clínico Miraflores SANNA Centro Clínico La Molina
Chacarilla
SANNA Centro Clínico Los SANNA Consultorios Médicos San SANNA Consultorios Médicos
Red Telemedicina Olivos Juan de Lurigancho Pro
50.00 80%
(Lima y provincia) (*) SANNA Centro Clínico San
Miguel
(*) En provincia, los exámenes auxiliares se brindarán con las condiciones de copago de la clínica de
la Red Provincia Presencial de Salud Mental que brinda la atención.
Chacarilla
Hogar Clínica San Juan De Dios SANNA Clínica San Borja
Red Lima 1 Presencial 60.00 70%
SANNA Centro Clínica Los SANNA Consultorios Médicos San SANNA Consultorios Médicos
Olivos Juan de Lurigancho Pro
SANNA Centro Clínicos San
Miguel
Red Lima 2 Presencial Clínica Médica Cayetano Heredia Clínica San Judas Tadeo Felizmente Seguros 80.00 60%
Red Lima 3
Clínica Good Hope 100.00 50%
Presencial
SANNA Clínica Belén (Piura) SANNA Clínica del Sur (Arequipa)
(Huancayo)
SANNA Clínica Sánchez Centro de reposo San Juan de Hogar Clínica San Juan De
Ferrer(Trujillo) Dios (Piura) Dios (Cusco)
Red Provincia SANNA Centro Clìnico Cajamarca Wisar Salud (Iquitos) Clínica La Luz (tacna) 80.00 60%
Presencial
Policlínico Garcia Bragagnini Clínica Especializada Miranda
(Arequipa) (Huancayo)
Servicios Médicos Sagrado
Policlínico Santa Ana (Tarma)
Corazón (Ilo)
Establecimientos de salud de la red sujetos a modificaciones según disponibilidad del servicio.
Farmacia ambulatoria de Salud Mental: Medicamentos: Aplica Petitorio Farmacologico del Beneficio Salud Mental PEAS 2021 (EPS). Prestaciones
solo bajo la modalidad de atención al crédito.
Red Lima y
Mifarma Inkafarma 0.00 70%
Provincias (Crédito)
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Consulta ambulatoria en Psicología y sesiones de Psicoterapia: Teleconsulta o consulta presencial en psicología y sesiones de psicoterapia a
cargo de un profesional psicólogo, no incluye servicios auxiliares ni medicamentos. Prestaciones solo bajo la modalidad de atención al crédito.
Chacarilla
Red Telemedicina
Psicología y SANNA Centro Clínico Los
SANNA Centro Clínico Talara SANNA Centro Clínico Cajamarca 40.00 no aplica
Psicoterapia Olivos
(Lima y provincia)
SANNA Consultorios Médicos SANNA Centros Clínicos San
SANNA Consultorios Médicos Pro
San Juan de Lurigancho Miguel

Chacarilla
Red Psicología Hogar Clínica San Juan De Dios SANNA Clínica San Borja
Presencial 50.00 no aplica
Lima 1 SANNA Centro Clínico Los SANNA Consultorios Médicos San SANNA Consultorios Médicos
Miguel
Red Psicología
Presencial Clínica Médica Cayetano Heredia Clínica San Judas Tadeo 70.00 no aplica
Lima 2
Red Psicología
Presencial Clínica Good Hope Felizmente Seguros Clínica Limatambo San Isidro 80.00 no aplica
Lima 3
(Huancayo)
Ferrer(Trujillo) Dios (Piura) Dios (Cusco)
Red Psicología Clínica Señor de Luren (Ica) Wisar Salud (Iquitos) Clínica La Luz (tacna)
Presencial 50.00 no aplica
Provincia Policlínico Garcia Bragagnini Clínica Especializada Miranda
Clínica Provida (Chiclayo) Clinicentro ABSI (Arequipa)
Cajamarca
Policlínico Santa Ana (Tarma)
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Chacarilla
Red Psicoterapia Consultorios Ext. Clínica

Hogar Clínica San Juan De Dios SANNA Clínica San Borja
Presencial Lima 1 Cayetano Heredia (Lince)
50.00 no aplica
(copago fijo por SANNA Centro Clínico Los SANNA Consultorios Médicos San SANNA Consultorios Médicos
sesión) Olivos Juan de Lurigancho Pro
Miguel
Red Psicoterapia
Presencial Lima 2
Clínica Médica Cayetano Heredia Clínica San Judas Tadeo 70.00 no aplica
(copago fijo por
sesión)
Red Psicoterapia
Presencial Lima 3
Clínica Good Hope Felizmente Seguros Clínica Limatambo San Isidro 80.00 no aplica
(copago fijo por
sesión)

(Huancayo)
Red Psicoterapia Ferrer(Trujillo) Dios (Piura) Dios (Cusco)
Presencial Clínica Señor de Luren (Ica) Wisar Salud (Iquitos) Clínica La Luz (tacna) 70.00 no aplica
Provincia (copago fijo
por sesión) Policlínico Garcia Bragagnini Clínica Especializada Miranda
Clínica Provida (Chiclayo) Policlínico Santa Ana (Tarma)
Cajamarca
Atención Hospitalaria: De acuerdo a las condiciones y diagnósticos que se encuentren comprendidas en el Plan Esencial de Aseguramiento en
Salud (PEAS)
No aplica exceso a S/ 50,000 al 100%.
Clínica Médica Cayetano Heredia Clínica San Judas Tadeo SANNA Clínica San Borja
Red Lima 400.00 60%
Clínica Limatambo San Isidro
SANNA Clínica Sánchez

Ferrer(Trujillo)
Centro de reposo San Juan de Clínica Cayetano Heredia Hogar Clínica San Juan De
Red Provincias 400.00 60%
Dios (Piura) (Huancayo) Dios (Cusco)
Clínica Provida (Chiclayo) Clinicentro ABSI (Arequipa)
Test de Salud Mental en violencia:

Copago
No incluye: exámenes auxiliares, medicamentos ni hospitalización. Cubierto al
(S/)
Prestaciones solo bajo la modalidad de atención al crédito.
Felizmente Seguros Tamizaje de salud mental en violencia (incluye test) 70.00 no aplica
Página 38 de 48
Test de Salud Mental TARIFA
Evaluaciones Psicológicas Presenciales (sólo en Lima).
Descarte orgánico cerebral – Mini Mental Test 50.00

Inteligencia/ capacidad intelectual 50.00
Desarrollo Psicomotor 50.00
Desarrollo social 50.00
Orientación vocacional 50.00
Prueba de personalidad 100.00
Felizmente Seguro
Orientación vocacional. Paquete de 6 sesiones, 5 de evaluación y 1 de resultado con informe escrito. 500.00
Otras evaluaciones en: Depresión, ansiedad, stress, esquizofrenia, maniaco
75.00
depresión, entre otros.
Evaluación psicológica niños y adolescentes para descarte déficit atención,
400.00
paquete de 6 sesiones incluye informe médico.
Talleres en: Comunicación interpersonal, adicciones, escuela para padres,
grupos de apoyo, manejo de psicosis, manejo de stress, trastornos alimenticios, 40.00
mínimo 10 asistentes.
Tarifas incluyen IGV
Descuento preferencial asumido directamente por el afiliado.
Las atenciones se realizan en:

• Felizmente Seguros ubicado en el Pasaje Sucre N° 189 Of. 202 - Miraflores - Lima. Teléfonos: (01) 445-3963, celular 999 853 965.
Copago
ATENCIÓN PREVENTIVO PROMOCIONALES Cubierto al
(S/)
Programa preventivo promocional
Red 1 Establecimientos que brindan chequeos preventivos según Anexo 8 y 8.1 del Programa
Chequeos preventivos Integral de Prevención que acompaña tu plan de salud o puedes consultar la red preventiva vigente 0.00 100%
de tu plan llamando a la Central de Información o Consultas al 01 513-5000.
Según detalle en el Manual del Afiliado adjunto y plan elegido y/o en nuestra página web,
Inmunizaciones 0.00 100%
www.pacifico.com.pe
Copago
EVALUACIÓN PREVENTIVA ONCOLÓGICA PEAS (Solo al crédito) Cubierto al
(S/)
Una vez, durante el año de vigencia del plan de salud, todos los afiliados (titulares y dependientes) inscritos tienen derecho a una evaluación preventiva
oncológica adicional, en los centros de salud señalados a continuación.
Para mayor información, revisar el Manual del Afiliado y anexos preventivos de tu plan de salud.
Red Lima: SANNA Centro Clínico La Molina, SANNA Centro Clínico Chacarilla, SANNA Centro Clínico Miraflores
0.00 100%
Red Provincia: Sanna Clínica Belén (Piura), Sanna Clínica Sanchez Ferrer (Trujillo), Sanna Clínica del Sur (Arequipa), Clínica
Cayetano Heredia (Huancayo), Wisar Salud (Iquitos), Clínica La Luz (Tacna), Sanna Centro Médico Cajamarca
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Copago
DETECCIÓN DE VPH - PAPILOMA VIRUS (Solo al crédito) Cubierto al
(S/)
Una vez cada 5 años, durante el año de vigencia del plan de salud para todas las afiliadas (titulares y dependientes de 30 a 49 años). Requiere autorización
con Carta de garantía.
Red Lima: SANNA Centro Clínico La Molina, SANNA Centro Clínico Chacarilla, SANNA Centro Clínico Miraflores 0.00 100%
Copago
BENEFICIO ADICIONALES PEAS (Solo al crédito) Cubierto al
(S/)
Evaluaciónes adicionales al chequeo preventivo, chequeo oncológico, beneficio de maternidad y control de niño sano, de acuerdo al protocolo y población
de riesgo establecido en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), una vez al año.
Para mayor información, revisar el Manual del Afiliado y anexos preventivos de tu plan de salud.
Adicionales al Chequeo Médico (1):
Hepatitis B Ag. Superficie, Hepatitis C Anticuerpos, TGO, TGP, fosfatasa alcalina, 0.00 100%
Densitometría ósea (cada 2 años), audiometría. (2)
Adicionales al chequeo Oncológico Plus (5)
0.00 100%
Colonoscopía cada 5 años (inc farmacia, honorarios, serv clinica, 1 biopsia)
Adicionales al Control Prenatal (3)
Detección de anticuerpos para HTLV I – II
Perfil de coagulacion
0.00 50%
Microalbúmina semicuantitativa
Nitrógeno ureico
Ecocardiografía Doppler fetal
Adicionales al Control de niño sano, en el RN expuesto a VIH,
Dosaje de Creatinina en sangre
Nitrógeno ureico
Descarte de VIH-1 0.00 50%
Pruebas cutáneas; tuberculosis, intradérmica
Examen de anticuerpos TORCH: CMV , Herpes simple prueba no específica, Rubeola , Toxoplasma
Lactancia Artificial a RN de Madre VIH (+). No incluye fórmulas especiales (ejemplo: hipoalergénica, sin lactosa, entre otros)
(1) En los Establecimientos de Salud afiliados que conforman la Red Preventiva detallada en el Plan de Salud.
(2) En Lima: Sanna CC La Molina, Chacarilla, Miraflores y Los Olivos. En Provincia: En los Establecimientos de la Red preventiva que cuenten con el
servicio. Previa autorización con Carta de Garantía.
(3) En los establecimiento de Salud afiliados donde se realizó la consulta prenatal
(4) En los Establecimientos de Salud afiliados que conforman la Red de Niño Sano.
(5) En los Establecimientos de Salud afiliados que conforman la Red Preventiva Oncológico Plus Peas, detallado en el Plan de Salud. Previa autorización de
Carta de Garantía.
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Copago
PREPARACIÓN PARA EL PARTO (PSICOPROFILAXIS) Cubierto al
(S/)
Crédito
El curso consta de 7 sesiones gratuitas
Clínica Good Hope Clínica San Judas Tadeo SANNA Clínica San Borja
Clinica San Felipe Clínica San Juan Bautista Escuela para Embarazadas
Red Lima 0.00 100%
Clínica Stella Maris Milagro de Vida
Japonesa
Clínica Cerro Colorado Clínica Especializada Miranda

SANNA Clínica Belen (Piura)
Red Provincias Prenatal (Arequipa) Clínica Rebagliati (Huancayo) 0.00 100%
Clínicas Afiliadas en Provincia para Psicoprofilaxis
Copago fijo
PLANIFICACIÓN FAMILIAR Cubierto al
(S/)
Atenciones ambulatorias presenciales o por teleconsulta.
Consejería en Planificación familiar: Aplica a partir de los 12 años. Consejería sobre los diferentes métodos anticonceptivos.
Cobertura anual: Hasta 4 consultas como máximo al año de vigencia del Plan de Salud, incluye entrega de métodos anticonceptivos hormonales y no
hormonales. Para mayor información consultar en nuestra página web www. pacífico.com.pe.
Miraflores
Red Telemedicina SANNA Centro Clínico Los SANNA Consultorios Médicos San SANNA Consultorios Médicos 30.00 80%
(Lima y provincia) (**) Olivos Juan de Lurigancho Pro
Miguel
Miraflores
SANNA Centro Clínico Los SANNA Consultorios Médicos San SANNA Consultorios Médicos
Red Lima Presencial 45.00 70%
Miguel
SANNA Clínica Sánchez
Ferrer(Trujillo)
SANNA Centro Clínico Talara SANNA Centro Clínico Cajamarca Clínica La Luz (Tacna)
Red Provincias Clínica Cayetano Heredia

Clínica Tataje (Ica) Clínica Wisar (Iquitos) 45.00 70%
Presencial (Huancayo)
CIMA (Cusco) Clínica La Familia (Tumbes) San Juan de Dios (Cusco)
(**) Por Telemedicina en Lima y Provincia, solo se entregarán métodos anticonceptivos de vía oral o de barrera, a través de SANNA via delivery.
Para otro tipo de métodos anticonceptivos, se deberá solicitar atención presencial.
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Anticoncepción quirúrgica voluntaria : Aplica a partir de los 30 años de edad. Se cubre ligadura de trompas y vasectomía
Anticoncepción quirúrgica voluntaria femenina (ligadura de trompas durante el parto por cesárea).
Clínica Materno Infantil Virgen del

Red Lima 1 Clínica Montefiori 200.00 80%
Rosario
Clínica Good hope SANNA Clínica San Borja Clínica Cayetano Heredia
Clínica Limatambo San Juan de Clínica Maison de Santé de

Clínica San Judas Tadeo
Lurigancho Lima
Red Lima 2 300.00 80%
Clínica Maison de Santé del Sur Clínica Maison de Santé del Este Clínica Versalles

SANNA Clínica El Golf Clínica Padre Luis Tezza
Japonesa
Clínica Stella Maris Clínica Mundo Salud Clínica Limatambo San Isidro
Clínica Especialidades
Red Lima 3 Clínica Santa Martha Del Sur Clínica San Juan Bautista 400.00 50%
Medicas Universal
Clínica San Gabriel Hogar Clínica San Juan De Dios Clínica Providencia
Clínica Bellavista
Establecimientos de Salud que brinden el servicio al crédito, de acuerdo a lo detallado en la red de

planificación familiar del Anexo 9 de su Plan de Salud.
Anticoncepción quirúrgica voluntaria femenina no asociada al parto. Sólo al crédito.
Clínica Materno Infantil Virgen del

Red Lima 1 Clínica Montefiori 450.00 80%
Rosario

Red Lima 2 Clínica San Judas Tadeo Clínica Versalles 500.00 75%
Lurigancho
Clínica Santa Isabel Clínica Vesalio

Anticoncepción quirúrgica voluntaria masculina (vasectomía). Sólo al credito.
Red 1 Clínica Montefiori 400.00 80%
Red Lima 2 450.00 75%
Clínica Versalles Clínica Vesalio
Lurigancho
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Copago fijo
ESTIMULACION TEMPRANA Cubierto al
(S/)
Atenciones ambulatorias de acuerdo a las condiciones, diagnósticos e intervenciones de la población sana por grupo etáreo hasta los 3 años de
acuerdo a lo comprendido en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS).
Sesión de estimulación temprana: Sesiones de hasta 45 min., cobertura de un máximo de 13 sesiones en total.
Red sujeta a modificación y a disponibilidad del servicio.
Servicios Prenatal (Santiago de Escuela para Embarazadas
Red Lima Servicios Prenatal (Miraflores)
Surco) (Miraflores)
(copago fijo por 35.00 100%
sesión) Escuela para Embarazadas
Milagro de Vida (San Borja)
(Lince)
Red Provincias Clínica Ana Stahl (Iquitos) Servicios Prenatal (Arequipa)
(Huancayo)
(copago fijo por 35.00 100%
sesión) Clínica San Francisco de Asís
(Cajamarca)
Copago
ENFERMEDADES CONGÉNITAS Cubierto al
(S/)
Atención como Ambulatorio/Hospitalario
Atenciones Ambulatorias y/o Hospitalarias para los niños cuya concepción fue dentro de la vigencia
del Plan de Salud de la entidad empleadora actual y cuya inscripción sea dentro de los 60 días desde
la fecha de nacimiento y/o para aquellos que hayan tenido cobertura de este beneficio en su anterior
EPS y por lo tanto tengan derecho a continuidad de cobertura de acuerdo a la Ley N° 29561 – Ley
que establece la Continuidad en la Cobertura de Preexistencias en el Plan de Salud de las Entidades
Prestadoras de Salud. Como Como
Para aquellos niños concebidos y nacidos fuera del Plan de Salud corresponderá sólo la cobertura de Amb/Hosp Amb/Hosp
las condiciones, diagnósticos e intervenciones por evento que se encuentren comprendidos en el
Plan de Salud: Hidrocefalia congénita, Hipotiroidismo congénito, Displasia congénita de cadera y
Paladar hendido.
El beneficio se brinda en las redes de clínicas afiliadas según plan elegido
Copago
TERAPIA BIOLOGICA PARA CASOS NO ONCOLÓGICOS Cubierto al
(S/ )
I. Este beneficio se ofrece solo para los diagnósticos y medicamentos consignados en la lista adjunta,
los cuales para su cobertura deben indicarse en la fase de la enfermedad y, dosis y del esquema
reconocido por FDA/EMA y las Sociedades Médicas Internacionales, con los criterios de inclusión y
exclusión respectivos. No disponen de cobertura medicamentos que no se mencionen en esta lista,
Tratamiento de última así pertenezcan a la misma familia o cuenten con aprobación por FDA/EMA.
generación con
Sin copago 80%
modificadores de II. Este beneficio no está incluido en las coberturas en exceso a 50,000 al 100% tanto en atenciones
respuesta biológica (I) ambulatorias como hospitalarias .
III. En todos los casos corresponde la aplicación de los coaseguros detallados en este beneficio, ya
sea su administración ambulatoria u hospitalaria.
IV. No se brinda en centros clínicos de red Sanna o Red 0
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V. Lista de condiciones y medicamentos con beneficio de cobertura:
Reumatología:
1. Artritis reumatoide seropositiva: Golimumab, Etanercept, Infliximab, Tofacitinib, Tocilizumab,
Rituximab, Abatacept, Adalimumab, Baricitinib
2. Artritis reumatoide juvenil: Etanercept, Abatacept, Adalimumab,Tocilizumab, Tofacitinib
3. Artropatías seronegativas (Artritis psoriásica/psoriasis, espondilitis anquilosante): Golimumab,
Etanercept, Infliximab, Tofacitinib, Abatacept, Adalimumab, Ustekinumab, Secukinumab, Guselkumab
(solo psoriasis y artritis psoriasica)
4. Lupus eritematoso sistémico (solo en enfermedad refractaria severa: Cerebritis, mielitis): Rituximab
5. Osteoporosis: Denosumab
6. Vasculitis ANCA: Rituximab en granulomatosis con poliangitis y poliangitis microscopica
Tratamiento de última
7. Arteritis de células gigantes: Tocilizumab
generación con
Sin copago 80%
modificadores de
Neurología:
respuesta biológica (II)
1. Esclerosis múltiple: Ocrelizumab, Alemtuzumab
Cardiología:
1. Sindrome coronario agudo: Abciximab
Gastroenterología:
1. Colitis ulcerativa: Golimumab, Ustekinumab, Tofacitinib, Adalimumab
2. Enfermedad de Crohn: Ustekinumab, Adalimumab
VI. No tienen beneficio de cobertura las terapias biológicas en oftalmología, dislipidemia, terapia del
dolor, neumología, hematología, endocrinología, dermatología (salvo psoriasis), dislipidemias, terapia
del dolor, ni en otras patologías fuera de las mencionadas en el listado precedente
VII. Adicional a los mencionados, se cubren Pavilizumab, Interferón y Epoetina de acuerdo a las
Tratamiento de última indicaciones aprobadas por FDA/EMA.
generación con
VIII. La medicación deberá ser coordinada a través del Programa de Tratamientos Complejos, para Sin copago 80%
modificadores de
respuesta biológica (III) mayor detalle del programa ingresar al siguiente link: https://www.pacifico.com.pe/programas-
salud/tratamientoscomplejos
Copago
BOTOX (TOXINA BOTULÍNICA) PARA CASOS TERAPÉUTICOS Cubierto al
(S/)
Para pertinencia
Para casos neurológicos como Espasmo Palpebral, Distonia Cervical, Espasticidad en Adultos. Como Como
médica con fines
El beneficio se brinda en las redes de clínicas afiliadas según plan elegido. Amb/Hosp Amb/Hosp
terapéuticos
Copago
TERAPIA HORMONAL PARA MENOPAUSIA Cubierto al
(S/)
Durante la menopausia las mujeres presentan una disminución de la producción hormonal, lo cual
ocasiona algunas molestias propias del cambio como: sudores repentinos, sequedad en el tejido
vaginal, así como debilitamiento de las estructuras óseas (osteoporosis, que también está cubierto Como Como
según las condiciones de su plan de salud). Cubrimos la terapia hormonal basados en los Amb/Hosp Amb/Hosp
tratamientos aprobados por la FDA, con el fin de disminuir estas molestias.
El beneficio se brinda en las redes de clínicas afiliadas según plan elegido.
DESASTRES NATURALES
El plan de salud cubre los gastos médicos por lesiones a consecuencia de desastres naturales tales como terremotos, maremotos, tsunamis, inundaciones
y tormentas. El beneficio se brinda en las redes de clínicas afiliadas según el plan elegido por cliente respetando los copagos fijos y variables.
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TERRORISMO
El plan de salud cubre los gastos médicos por lesiones a consecuencia de actos de terrorismo, terrorismo biológico, químico y nuclear, excepto en
participación activa. El beneficio se brinda en las redes de clínicas afiliadas según el plan elegido por cliente respetando los copagos fijos y variables.
ENFERMEDADES EPIDÉMICAS
El plan de salud cubre los gastos médicos por enfermedades epidémicas, así declaradas por el Ministerio de Salud. El beneficio se brinda en las redes de
clínicas afiliadas según el plan elegido por cliente respetando los copagos fijos y variables.
Copago
GASTOS POR TRASPLANTE DE ÓRGANOS Cubierto al
(S/)
Es un procedimiento terapéutico que consiste en sustituir un órgano o tejido enfermo por otro órgano, segmento de órgano o tejido sano, procedente de un
donante vivo o un donante cadavérico. Este plan sólo da cobertura a trasplante de médula ósea y córnea. Se excluye cualquier otro trasplante de órganos.
Atención sólo a crédito.
Trasplante de médula ósea (precursores hematopoyéticos). Solo en SANNA Clínica San Borja.
- Aplica periodo de espera de 12 meses.
- Atención al crédito (*)
Se cubre trasplante autólogo y alogénico con donante emparentado (excepto trasplante

haploidéntico) para aquellas enfermedades oncológicas con indicación en la NCCN y nivel de
categoría y consenso 1 y 2A, y que se hallen en la categoría “S” de la ASBMT (American Society for
Blood and Marrow Transplantation).
Cobertura para todas las fases del trasplante: evaluación del receptor, evaluación del donante
efectivo, colecta, acondicionamiento, trasplante, complicaciones propias del mismo, fase de injerto y
control por un año. (**)
0.00 100%
Crédito
Incluye las consultas médicas, hotelería, medicamentos e insumos, exámenes auxiliares y de
imágenes, cirugías y otros tratamientos relacionados directamente al trasplante en sí.
Bajo este beneficio no se cubren las enfermedades concomitantes o intercurrentes que se pudieran
presentar. La terapia inmunosupresora posterior al trasplante, de ser requerida, se cubrirá bajo
beneficio ambulatorio con su respectivo copago.
(*) Sólo en establecimientos que tengan acreditación vigente como establecimiento de salud Donador-
Trasplantador expedido por la ONDT (Organismo Nacional de Donación y Trasplante) del Ministerio
de Salud.
(**) De acuerdo a protocolo consensuado entre prestador y financiador.
Trasplante de córnea. Sólo en Oculaser. Amb/Hosp Amb/Hosp
Central de Información y Consultas
ATENCIÓN AL CLIENTE: las 24 horas en nuestra Central de Información y Consultas.
Central de Información y Consultas (01) 513-5000 desde Lima y Provincias.

Cordiales operadoras se encuentran a su servicio las 24 horas del día, los 365 días del año. Ellas se encargarán de responder sus inquietudes, brindarle
mayor información sobre nuestros servicios (consultas, coberturas, staff médico, etc.) y brindarles soluciones a sus quejas o reclamos.
Sólo llame y será atendido.
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6.- BENEFICIO DE PERIODO DE LATENCIA
En caso de desempleo o suspensión perfecta de labores que genere la pérdida del derecho de cobertura, los afiliados regulares que cuenten con un mínimo
de cinco meses de aportación, consecutivos o no consecutivos, durante los 3 años precedentes al cese o suspensión perfecta de labores, y sus
derechohabientes, tienen el derecho a las prestaciones médicas incluidas en el Plan Esencial de Aseguramiento Universal en Salud (PEAS) hasta 06
meses, a través de Pacifico Salud S.A. EPS y prestaciones médicas no incluidas en el Plan Esencial de Aseguramiento Universal en Salud (NO PEAS)
hasta 12 meses a través de ESSALUD, a razón de dos meses de latencia por cada cinco meses de aportación.
Solo válido para el grupo de Clínicas Afiliadas que pertenecen a la Red 1, Provincias A y las clínicas SANNA Sanchez Ferrer (Trujillo) y SANNA Belén
(Piura) .
Para mayor detalle ver el Manual del Afiliado y/o en nuestra página web, www.pacifico.com.pe
En caso haya tramitado la latencia, Essalud nos enviará el detalle del periodo y de los derechohabientes legales con derecho a la cobertura de Latencia en
Pacífico, en caso te encuentres en periodo de Latencia puedes obtener una copia del plan de salud en plataforma o llamando a la Central de Información o
Consultas al 01 513-5000.
7.- COTIZACIÓN DE APORTES
TRABAJADORES, CÓNYUGES E HIJOS (HASTA 18 AÑOS)
APORTES MENSUALES Soles

Aporte Total
(Incluyen Tributos de Ley y Gastos)
Hijos hasta 18 años S/. 163.18

Adultos hasta 35 años S/. 224.60
Adultos de 36 a 45 años S/. 256.87
Adultos de 66 años a más S/. 1,077.16
PERÍODO DE EVALUACIÓN : SEMESTRAL
8.- MÉTODO DE REAJUSTE
RANGOS DE SINIESTRALIDAD COPAGO COBERTURA VARIACIÓN DE APORTES
S<= 70% NO NO NO
70% < S <= 100% Copago x 1.50 NO S- 70%
100% < S <= 150% Copago x 1.50 Cobertura - 5% (S- 70% ) * 1.1
S > 150% Copago x 1.50 Cobertura - 10% (S- 70% ) * 1.2
Página 46 de 48
CONDICIONES:
La aplicación del reajuste es procedente siempre que la IAFAS cumpla con brindar la información correspondiente del reporte de siniestralidad debidamente
sustentado y analizado, señalando las medidas orientadas a la racionalización del gasto. La evaluación de la siniestralidad y el reajuste de copagos y
aportes se realizan de acuerdo a la normativa vigente
ECUACIÓN DE SINIESTRALIDAD
(P + R)
S= -----------
A
S = Siniestralidad (%)
P = Prestaciones netas Liquidadas en los primeros 4 meses del período de
validación para el reajuste (últimos seis meses); sin incluir los montos de las
prestaciones catastróficas o excepcionales por su alto costo.
A = Aportes Netos de los 6 últimos meses.
R = Reservas : Promedio de prestaciones liquidadas de los primeros 4 meses
del período de validación para el reajuste (últimos seis meses), multiplicado por 2.
9. - INFORMACIÓN REGLAMENTARIA
Afiliados Regulares: Son aquellos trabajadores activos de una empresa que laboran como dependientes, además de sus derechohabientes o
dependientes legales (Cónyuge o concubina(o), hijos menores de edad o mayores incapacitados en forma total o permanente).
Sistema de Quejas y Reclamos: El afiliado tiene el derecho a acceder al sistema de quejas y reclamos y al trámite correspondiente a través de la Central
de Información y Consultas (01) 513-5000 desde Lima y provincias, también mediante nuestro formulario en web ingresando a nuestra página
www.pacifico.com.pe/libro-de-reclamaciones o de manera presencial acercándose a nuestras plataformas de atención.
Inicio de la Cobertura Obligatoria: El trabajador podrá gozar de su cobertura, siempre que haya contemplado tres meses consecutivos de aportaciones; o
cuando hayan contemplado cuatro meses de aportaciones no consecutivas dentro de los seis meses anteriores al mes en que se inició la relación laboral;
ya sea en ESSALUD o una EPS.
Periodos de espera: Se define como el periodo en el que se postergan algunas atenciones. En tal sentido, para tener derecho a alguna de estas
atenciones debe transcurrir el tiempo detallado en el Plan de Salud, contado a partir de la inclusión del beneficio a su plan de salud, el cual deberá ser
consecutivo y sin periodos de morosidad.
10.- CONDICIONES, EXCLUSIONES Y LIMITACIONES (Según anexo adjunto al manual del afiliado y aquellos detallados en este numeral)
Los mecanismos de financiamiento brindados al afiliado, según lo detallado en su plan de salud, podrían ser al crédito o a reembolso. Para aplicar al
beneficio, el afiliado deberá comunicar cuál de dichos mecanismos utilizará, no siendo posible una cobertura mixta, es decir, que una parte sea financiada al
crédito y otra a reembolso
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DEL PLAN BASE PARA AFILIADOS REGULARES
Del PEAS
Del Plan Complementario
11.- RED DE IPRESS
Según Guía de Establecimientos Afiliados, anexo al Manual del Afiliado. (Sujeto a cambios)
Nota:
- Todos los beneficios otorgados en el plan de salud incluyen IGV.
- El reembolso de gastos médicos si correspondiera, se efectuará considerando el tarifario "A" de Pacifico EPS, a disposición del afiliado a través de su
ejecutivo de cuentas.
- El afiliado puede pagar en moneda diferente al plan (soles o dólares) sólo si toma en cuenta el tipo de cambio vigente.
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ANEXO Nº 1

PLAN DE SALUD BASE

Razón Social de la Entidad Empleadora: PREDIQT SAC

Fecha de Vigencia: 01-sep-24 Código del Cliente: 11121148

TRABAJADORES, CÓNYUGES E HIJOS (HASTA 18 AÑOS)

1. - COBERTURA OBLIGATORIA: PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD - PEAS

2. - COBERTURA COMPLEMENTARIA: PLAN COMPLEMENTARIO - NO PEAS

3.- COBERTURAS DE SALUD

PLAN COMPLEMENTARIO: S/ 1,500,000.00

4.- DESCRIPCIÓN DE BENEFICIOS

PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD (PEAS)

PLAN COMPLEMENTARIO TOTAL

Red SANNA - Centros SANNA Consultorios Médicos

SANNA Centro Clínico San

Clìnica Materno Infantil Virgen

Hospital Metropolitano (María

CliniSanitas ABSI (Arequipa) Clínica Huánuco (Huánuco) Sermedial - Sede II (Arequipa)

Clínica Internacional (Medicentro

Clínica San Lorenzo

Clínica Especializa Miranda

Clínica Selva Amazónica Clínica Rodriguez y Especialistas

Clínica Limatambo Callao II Clínica Providencia Clínica MEDAVAN

Clínica Vesalio Clínica Javier Prado Clínica Aviva

Clínica Adventista Ana Stahl Hogar Clínica San Juan De

Hogar Clínica San Juan De Dios Centro Médico Pediátrico

Centro Médico Pediátrico Carita Clínica Cerro Colorado

Clínica Sagrado Corazón

Policlínico San Pablo Asia - Disponible solo por temporada de verano.

Clínica Especialidades Medicas Clínica Centenario Peruano

SANNA Consultorios Médicos

Red SANNA - Centros SANNA Consultorio Médico

SANNA Centro Clínico San

Clínica Los Fresnos

Policlínico Maria Belen Centro Médico Santa Beatriz

Clínica Limatambo San Juan

Red 2 Integramédica Clínica Limatambo Callao Clínica Vesalio 40.00 85%

Clínica Javier Prado

SANNA Centro Clínico Centro Médico Pediátrico

Clínica Adventista Ana Stahl

SANNA Clínica Sánchez Ferrer Hogar Clínica San Juan De Dios

Red sujeta a modificación y a disponibilidad del servicio en el establecimiento de salud.

TOMOGRAFIA - RESONANCIA 0.00 85%

• Control médico trimestral presencial a cargo de medicos especialistas, exámenes auxiliares de

Para acceder al Programa el afiliado deberá:

Se debera tener en cuenta las siguientes consideraciones:

a) Un correo electrónico a [email protected], el cual sera recepcionado por el proveedor de farmacia

El afiliado, luego de su atención médica, podrá solicitar el beneficio a través de:

Para hacer efectivo este beneficio, el asegurado deberá:

• El tiempo de atención será en un plazo máximo de 2 días útiles.

Se deberá tener en cuenta algunas consideraciones médicas:

• Límites del servicio en Lima:

Por el Sur: Hasta Pachacamac (zona urbana), Lurín (zona urbana).

• Servicio limitado al stock de medicamentos de los proveedores afiliados.

Si desea mayor información, puede ingresar a https://www.pacifico.com.pe/programas-salud/delivery o contactarse al Centro de

(*) Sujeto a evaluación de Auditoría Médica.

Aplican las siguientes zonas de límites geográficos:

(*) Servicios incluidos:

Aplican las siguientes zonas de límites geográficos:

Términos y condiciones de servicio en el siguiente link: www.sanna.pe/servicios/doctor-online/

SANNA Consultorio Médico