Leccin 10.- Fracturas de los nios.

Epifisiolisis Traumticas

Prof. Dr. J. Gasc

TEMA 10. FRACTURAS DE LOS NIOS EPIFISIOLISIS TRAUMTICAS

I. INTRODUCCIN
Las fracturas de los nios difieren de las de los adultos debido a que los huesos en aqullos tienen diferencias anatmicas, fisiolgicas y biomecnicas que hacen aparecer determinados tipos de fracturas que entraan problemas diagnsticos especficos, y en muchos casos tratamientos diferentes a los empleados en el adulto. Esto es lo que llev a RANG en 1983 a afirmar que los nios no son precisamente adultos pequeos. Los accidentes en la infancia son frecuentes. En Espaa se producen al ao 8000 politraumatizados y solo por accidentes de trfico mueren al ao unos 500 nios y otro porcentaje importante sufre algn tipo de incapacidad. En los pases desarrollados es todava la primera causa de muerte infantil con el 52% de los fallecimientos, seguida del cncer que supone el 10% de los mismos. La localizacin ms frecuente es el crneo (41%) siguindole en frecuencia el miembro superior (21%), miembro inferior (16%) y el abdomen (8%). La fractura ms frecuente es en el antebrazo en su parte distal, entre los 6 y los 11 aos de edad. Antes de los 6 aos de edad la localizacin ms frecuente es en el codo debido a la frecuencia de las fracturas condleas y supracondleas. Entre un 15% al 28% de las fracturas se trata de fracturas que afectan al cartlago fisario. Un 3% son fracturas abiertas y un 4% son politraumatizados. Casi la mitad de los nios tienen la posibilidad de sufrir una fractura a lo largo del periodo de crecimiento (42%) mientras que en nias es menor (27%). Esta frecuencia aumenta con la edad sindolo mucho ms los mayores de 6 aos y variando las causas. Antes del ao de edad siempre hay que pensar en que se trate de un nio maltratado (Battered child syndrome). El tipo de accidente ms frecuente es el deporte y tiene lugar a partir de los 11 aos de edad y la causa ms frecuente es la cada casual. Caractersticas del hueso infantil.- Las diferencias con el hueso adulto sern: 1. Diferencias anatmicas: a) Presencia de cartlagos de crecimiento o fisis que van a condicionar que se puedan localizar fracturas a este nivel y posibles complicaciones de mal pronstico por aparicin de una deformidad progresiva. b) Periostio grueso, activo osteognicamente y bien vascularizado, fcilmente separable del hueso y que puede cumplir un papel estabilizador importante cuando su rotura no es completa. c) Estructura sea ms porosa, especialmente en las metfisis. d) Vascularizacin rica que hace posible la rpida consolidacin de las fracturas y que sean raros los retardos y pseudoartrosis.

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e) En nios pequeos y en determinadas localizaciones, pueden existir epfisis an no osificadas y plantear problemas diagnsticos radiolgicos ante una fractura. f) Mayor grosor del cartlago epifisario dando lugar a que se puedan producir fracturas osteocondrales. 2. Diferencias fisiolgicas: a) Mayor vascularizacin que lleva a las siguientes consecuencias: - Crecimiento y remodelacin sea muy activos. - Mayor reaccin inflamatoria, posible presencia de fiebre tras la fractura. - Posibilidad de provocar estmulos de crecimiento fisario. - Consolidacin rpida de las fracturas con perodos de inmovilizacin ms cortos que en el adulto. Esto tiene el inconveniente de la dificultad que existe para corregir desviaciones secundarias de los fragmentos despus de las 2 semanas de inmovilizacin. b) Posibilidad de aparecer una deformidad progresiva si se lesiona parcialmente el cartlago de crecimiento c) Correccin espontnea de fracturas mal unidas con deformidades angulares y acortamientos que hace que cambien los criterios de tratamiento respecto al adulto. 3. Diferencias biomecnicas: a) Hueso con mdulo de elasticidad ms bajo y por tanto con posibilidad de sufrir mayor deformidad elstica y absorber ms energa que el adulto. b) Posible aparicin de deformidades plsticas si la fuerza traumtica contina y no es excesivamente violenta. c) Los ligamentos suelen tener ms resistencia a su rotura que los cartlagos de crecimiento. Luego es ms frecuente la fractura fisaria que el esguince o la luxacin. Todas estas caractersticas hacen que aparezcan fracturas diferentes a las del adulto y tambin lo ser la respuesta sea de dicha fractura ante un traumatismo y por tanto su tratamiento.

II. CLASIFICACIN
A. Fracturas que no afectan a la fisis - Fracturas especficas de la infancia: 1) Fracturas en rodete, toro o caa de bamb 2) Fracturas en tallo verde 3) Incurvacin plstica diafisaria - Fracturas no especficas, son similares en su mecanismo y caractersticas a las del adulto, y pueden clasificarse a su vez segn: - Localizacin (epifisarias, metafisarias, diafisarias, fisarias) - Trazo (transversas, espiroideas, oblicuas, conminutas) - Mecanismo (espontneas o patolgicas, estrs o fatiga) - Lesin partes blandas (abiertas y cerradas)

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B. Fracturas fisarias. Epifisiolisis traumticas

FRACTURAS ESPECFICAS DE LA INFANCIA

1. FRACTURA EN RODETE, TORO o CAA DE BAMB El trmino torus (latn torus= cordn) por recordar el aspecto que forma el relieve de la cortical a nivel del foco de fractura a esta estructura. Por esto, tambin recibe el nombre de fractura en rodete o caa de bamb. Su localizacin predilecta son las metfisis o ms concretamente la unin metafiso-diafisaria. Son ms frecuentes a nivel del tercio distal del radio y proximal del hmero con menor frecuencia. Su mecanismo de produccin es una compresin axial sobre el hueso ante una cada, por ejemplo sobre la palma de la mano en el caso de la extremidad distal del radio. Fracasa el hueso en la unin del tejido esponjoso con el cortical que es mecnicamente ms dbil. La clnica nicamente ocasionar dolor, impotencia funcional y signos locales ligeros sobre la regin metafisaria afecta. No existir deformidad ostensible puesto que no hay desplazamiento entre los fragmentos. La exploracin radiogrfica mostrar la tpica deformidad en la cortical en forma de rodete. El tratamiento es muy simple y nicamente requiere inmovilizacin del miembro afecto durante 2 a 3 semanas puesto que al no existir desplazamiento tampoco requieren reduccin. 2. FRACTURA EN TALLO VERDE Denominacin que recibe por el aspecto que adquiere el trazo de fractura que es similar al producido cuando intentamos romper un tallo verde provocando una inflexin del mismo desde sus extremos. Su localizacin son siempre huesos diafisarios finos y con corticales delgadas, tales como son el radio, cbito y clavcula. En esta ltima localizacin puede observarse como lesin obsttrica. El mecanismo de produccin es por inflexin, fracturndose de este modo la cortical comenzando por el lado convexo y agotndose la energa traumtica al llegar al lado cncavo, pero siendo suficiente para ocasionar una deformidad plstica que es la que mantiene la deformidad angular entre los fragmentos. El aspecto clnico del miembro fracturado es el de una deformidad grotesca e intensa del miembro, haciendo fcil el diagnstico puesto que es de las fracturas de la infancia cuya deformidad es llamativa. La exploracin radiogrfica mostrar la fractura incompleta y la gran angulacin de los fragmentos. Cuando se localiza en el antebrazo es frecuente observar esta deformidad en uno de ellos mientras el otro presenta una fractura completa.

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El tratamiento consistir en la reduccin del desplazamiento entre los fragmentos. Para ello deber convertirse la fractura en completa, fracturando la cortical que ha quedado ntegra. Esto se consigue acentuando la incurvacin o invirtindola de forma suave hasta notar un crujido que indica la fractura de la cortical. Posteriormente se inmoviliza la extremidad en un vendaje enyesado durante un perodo de 4 a 6 semanas. 3. INCURVACIN PLSTICA DIAFISARIA Descrita por BARTON en 1821. Se trata de una deformidad de un hueso diafisario sin presentar trazo de fractura alguno. Su localizacin tpica son huesos diafisarios finos con corticales delgadas como son el radio, cbito y peron. Su mecanismo es por inflexin creando una deformidad elstica primero y luego plstica sin llegar a producirse trazo de fractura macroscpico, puesto que se trata en realidad de un deslizamiento a nivel osteonal. El mecanismo productor suele ser directo sobre el hueso afectado en el caso del peron o bien indirecto por una cada sobre la palma de la mano en el antebrazo. En ambos casos acta con baja energa traumtica y obrando de forma lenta. Con frecuencia puede observarse la fractura completa del hueso paralelo (incurvacin del peron y fractura de la tibia, incurvacin del cbito y fractura del radio). La clnica se caracteriza por presentar escaso dolor e impotencia funcional si no existe fractura asociada, deformidad del miembro por la incurvacin del hueso afecto. La exploracin radiogrfica mostrar la incurvacin no anatmica del hueso afecto; en caso de duda debe hacerse radiografa comparativa del lado no lesionado. El tratamiento depender de la intensidad de la deformidad. Cuando es una deformidad cosmticamente inaceptable, ser necesaria la reduccin y se obtiene invirtiendo la angulacin del hueso afecto presionando durante unos cinco a diez minutos desde sus extremos sobre un fulcro colocado en el punto de mxima angulacin.

TRATAMIENTO CERRADO DE LAS FRACTURAS EN EL NIO

El tratamiento de las fracturas en el nio tiene como objetivos principales: 1) Obtener una consolidacin precoz 2) Evitar desplazamientos entre los fragmentos 3) Evitar los trastornos fisarios 4) Evitar la aparicin de complicaciones Los factores que influyen en realizar preferentemente en nios un tratamiento cerrado de la fractura son: 1) La presencia de un periostio grueso que ayuda a la estabilizacin de la fractura 2) Buena tolerancia de los mtodos de inmovilizacin, yesos y tracciones, que a diferencia de en el adulto no provocan rigidez articular ni atrofia por desuso. 3) Rpida curacin en relacin inversa a la edad que requiere menor tiempo de inmovilizacin. 4) La capacidad del hueso del nio a sufrir remodelamiento ante fracturas des-

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plazadas que eliminar muchas indicaciones operatorias. 5) Al tener las fisis abiertas, si la fractura afecta a la misma, se van a necesitar largos perodos de revisin de al menos 1 ao para descartar posibles complicaciones. REDUCCIN.- Como criterio de reduccin es suficiente el obtener una reduccin adecuada y nicamente en determinadas localizaciones ser necesaria una reduccin anatmica, tales son: - Fracturas epifisarias - Fracturas fisarias - Fracturas articulares En otras localizaciones son admisibles ciertos desplazamientos e incluso recomendables por la remodelacin y estmulo de crecimiento que tiene lugar tras la fractura. Nunca es admisible una disrotacin entre los fragmentos. Para llevar a cabo la reduccin se deben seguir los clsicos principios: 1) Llevar el fragmento distal al proximal invirtiendo el mecanismo traumtico que ocasion la fractura. 2) Tener en cuenta la accin muscular y neutralizarla con sedacin o anestesia y colocando el miembro en la posicin ms conveniente o adecuada para el tipo de fractura. 3) A veces se requieren maniobras especiales para conseguir la alineacin de los fragmentos. La maniobra de Lambotte puede ser necesaria para la correccin del desplazamiento con acortamiento entre los fragmentos y consiste en angular los fragmentos por el foco de fractura hasta conseguir relajar el periostio conservado, para luego deslizar el fragmento distal sobre el proximal hasta la correccin del acortamiento y luego alinear el fragmento distal con el proximal. Otras veces ser necesaria la osteoclasia del foco de fractura, bien porque el trazo de fractura es incompleto y los fragmentos quedan angulados o porque ocurre una desviacin secundaria y es necesario corregirla en una fase precoz de consolidacin. INMOVILIZACIN.- Puede hacerse mediante Vendaje enyesado y la Traccin en sus dos modalidades percutnea o transesqueltica. El vendaje enyesado primario es el que se utiliza como inmovilizacin de urgencia ante una fractura reciente. Debe utilizarse: - Siempre como vendaje de yeso almohadillado o vendaje compresivo con frulas - Si se utiliza el vendaje de yeso completo debe siempre abrirse longitudinalmente - Cuando existen dudas respecto a la circulacin distal debe ingresarse siempre al nio para vigilancia durante 24-48 horas para observar la circulacin y sensibilidad distal - El miembro debe permanecer elevado y estimular a movilizar los dedos que siempre debe hacerse sin presentar dolor. A los 7-8 das debe colocarse el vendaje de yeso definitivo o Vendaje de yeso secundario que a diferencia del anterior: - El almohadillado debe ser escaso - Se coloca por aflojamiento de la inmovilizacin primaria, remanipulacin de los fragmentos o tras un periodo de traccin previo - Hay que tener siempre presente que son frecuentes los desplazamientos secundarios y es necesario realizar un control radiogrfico semanal durante las dos primeras semanas.

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Los yesos funcionales en el nio tienen escasa utilidad, nicamente en nios mayores y en determinadas fracturas, podran estar indicados. La traccin puede utilizarse en forma percutnea o transesqueltica. La traccin percutnea es hoy en da utilizada de forma muy escasa. nicamente estara indicada en fracturas de fmur en nios menores de 2 aos y menos de 20 Kg. de peso (traccin tipo BRYANT) o como inmovilizacin temporal en fracturas de fmur de nios mayores temporalmente, hasta poder realizar el tratamiento quirrgico (traccin de RUSELL). Estn contraindicadas en Traumatismos craneoenceflicos graves, cuando existen trastornos sensitivos o hay importantes lesiones drmicas. La traccin transesqueltica estara indicada en fracturas femorales de nios menores de 5-6 aos cuando se vaya a utilizar el tratamiento conservador con yeso pelvipdico. En estos casos es siempre preferible en parte distal del fmur y a 2-4 cm. proximal a la fisis. Los inconvenientes del tratamiento cerrado en muchas fracturas de los nios son: 1) No proporcionan inmovilizacin rgida 2) Siempre hay posibilidad de consolidacin viciosa 3) Pueden aparecer sndromes compartimentales en el 1% de los casos 4) Supone mayor prdida de escolaridad 5) Algunos yesos son incmodos para el nio y la familia 6) Exigen una estrecha vigilancia y ser renovados con ms frecuencia que los adultos. 7) Una hospitalizacin ms larga. TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LAS FRACTURAS DEL NIO Los principios del tratamiento de las fracturas en los nios los seal BLOUNT en 1955 quien fue un defensor a ultranza del tratamiento cerrado, sentenciaba: Todas las fracturas en los nios evolucionan bien con el tratamiento no quirrgico... Cuando fracasan los mtodos conservadores, la utilizacin de la fijacin interna es la forma de actuar del cirujano impetuoso. No obstante este punto de vista ha cambiado (WILKINS, 1994) debido a varios hechos: - Explosin de la informacin que hace referencia a traumatismos en los nios (libros, revistas, asociaciones...) - Deseo de los padres de obtener un buen resultado o perfecto resultado - Cambios en el medio, siendo este ms agresivo tanto en los medios de locomocin como en los juegos (bicicletas, patines en lnea, motocicletas, esques...) - Aparicin de nuevas tecnologas de imagen que hacen posible el colocar osteosntesis internas con mnimos abordajes (tcnicas percutneas). - Razones econmicas al acortar los das de hospitalizacin - Aumento de las indicaciones operatorias ante los buenos resultados obtenidos. Las INDICACIONES GENERALES son: 1.- Precisas o absolutas - Todas las fracturas articulares desplazadas, considerando desplazada toda fractura articular con desplazamiento mayor de 2 mm. - Fracturas que afectan a la fisis y cuyo trazo afecta a la articulacin requiriendo una reduccin anatmica (Tipos III-IV) o bien tras varios intentos no se ha obtenido una

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reduccin adecuada. 2.- Siempre que existan dificultades para el tratamiento conservador - Polifracturados - Traumatismos craneoenceflicos graves o abdominales que requieran cuidados especiales. - Anomalas seas congnitas - Interposicin de tejidos blandos en el foco de fractura 3.- Todas aqullas fracturas cuyo tratamiento quirrgico representa una ventaja sobre el tratamiento cerrado, como por ejemplo las fracturas diafisarias de huesos largos en nios mayores de 5-6 aos. MTODOS.- A diferencia del adulto las osteosntesis en el nio no es preciso que sean rgidas por lo siguiente: - Las que no lo son provocan menor inhibicin en la proliferacin del callo peristico. Siempre hay que tener presente que este es muy activo en los nios. - No hay riesgo de rigideces articulares a pesar de la inmovilizacin y adems los periodos de inmovilizacin son ms cortos - Siempre pueden combinarse las inmovilizaciones no rgidas con los vendajes enyesados. 1) OSTEOSNTESIS INTERNAS.- En los nios se pueden utilizar: a) Agujas de Kirschner, pero deben seguirse algunas recomendaciones. Introducirlas mejor a mano que con motor para evitar necrosis sea, atravesar la fisis lo ms central y perpendicular a la misma si es posible; mejor dejarlas percutneas para facilitar la extraccin y siempre doblarlas. Se recomienda el enclavarlas en la cortical opuesta. Debe siempre colocarse un vendaje enyesado externo. Estaran indicadas en: - Fracturas que afectan al cartlago de crecimiento (fracturas condleas humerales, epifisiolisis humeral superior, epifisiolisis femoral) - Fracturas de localizacin metafisaria cuya reduccin es difcil de mantener (fracturas supracondleas humerales, fracturas distales de radio). b) Tornillos.- Su utilizacin en nada difiere a las indicaciones del adulto. Al igual que las agujas no consigue una reduccin estable y rgida, por tanto requiere un vendaje enyesado. Nunca deben atravesar la fisis, salvo que este muy prximo su cierre (13 aos en nias y 15 en nios). Su utilizacin sern las fracturas epifisarias (epifisiolisis tipo III de Salter y Harris), fracturas apofisarias, fracturas del cuello femoral. c) Placas atornilladas.- Hoy da raramente utilizadas, siendo su indicacin en todo caso las fracturas diafisarias. Tienen ventajas como el conseguir una reduccin anatmica y estable, adems de conseguir una rehabilitacin precoz. Los problemas e inconvenientes son mayores que las ventajas: - Posibilidad de infeccin profunda - Retrasos en la consolidacin - Sntesis rgida que estimula la consolidacin cortical e inhibe el callo peristico - Lesionar el periostio, que tan importante papel cumple en la consolidacin - Favorece la desvascularizacin al exigir un amplio abordaje - Provoca dismetras que adems de permanentes pueden llegar a ser importantes - Facilita las refracturas al retirar las placas, debido a la atrofia de cortical y ori-

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ficios de los tornillos. d) Enclavado intramedular.- Mtodo iniciado por Dieffenbach en 1850 y posteriormente por los hermanos Rush en 1927, pero no fue hasta que Gerard Kntscher en 1939 diseara su enclavado rgido para fracturas diafisarias de huesos largos consiguiera la amplia utilizacin del mtodo. En aos recientes Ender (1978) describe su enclavijamiento elstico para fracturas de fmur y ms tarde Metaizeau y Ligier (1984) lo hace con sus agujas para fracturas diafisarias y cuello del radio. Su introduccin sera por un pequeo abordaje y las posibilidades hay da seran: 1) Clavos rgidos (Kntscher, AO). nicamente utilizado en fracturas de fmur en nios mayores de 13 aos por la posibilidad de daar el cartlago fisario del cuello femoral y dar origen a un adelgazamiento del cuello femoral y coxa valga, o bien daar la vascularizacin y provocar necrosis epifisaria. 2) Clavos elsticos (Nancy, Ender). Tienen el inconveniente de la elevada irradiacin por parte del cirujano y la posible dificultad para su extraccin. No obstante las ventajas son superiores a los inconvenientes. Consiguen en ambos casos una fijacin suficiente an no siendo rgida y no es necesario el poner un vendaje enyesado. En resumen las ventajas son: - No se realiza abordaje al foco de fractura - Mnima incisin cutnea - No provoca lesin del periostio - Al no ser inmovilizacin rgida estimula la osteognesis - Proporciona suficiente estabilidad. e) Alambrado como banda de tensin u obenque.- Se utiliza agujas de Kirschner y alambre realizando un obenque. Su indicacin seran las fracturas apofisarias en edades prximas a su cierre. (Fracturas de olcranon desplazadas). 2. OSTEOSNTESIS EXTERNAS.- Son aqullas que fijan los fragmentos una vez reducidos o alineados mediante dispositivos externos que utilizan clavos perforantes o transfixiantes unidos a dispositivos externos. Son los llamados fijadores externos, cuya indicacin en los nios podra ser: a) Fracturas abiertas con grave lesin de partes blandas b) Fracturas con lesiones vasculares c) Fracturas con prdida de masa sea d) Polifracturados e) Asociacin a Traumatismos Craneoenceflicos Graves

FRACTURAS FISARIAS (EPIFISIOLISIS TRAUMTICAS)

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Se trata de fracturas que asientan en la fisis o cartlagos de crecimiento y cuyo trazo de fractura puede ir recorriendo o cruzando dicha estructura, provocando como resultado la separacin de una parte de la epfisis o la totalidad de ella de la metfisis. EPIDEMIOLOGA Frecuencia: Alrededor del 20 - 25% de todas las fracturas de la infancia. Edad: Se produce a cualquier edad, incluso puede darse como lesin obsttrica, pero es ms frecuente en la pre o adolescencia. Sexo: Mayor frecuencia en el varn en relacin 2:1 Localizacin: Se localiza con ms frecuencia en el miembro superior que en el inferior. Las localizaciones de ms a menos frecuencia son la parte distal del radio, falanges de los dedos y la tibia distal. MECANISMOS DE PRODUCCIN Pueden darse lesiones agudas por traumatismos violentos o crnicas provocadas por fatiga o estrs. 1) Lesiones agudas: a) Puede lesionarse por fuerzas de traccin, inflexin o torsin. La fisis es menos resistente ante fuerzas de torsin y el mecanismo ms frecuente es por inflexin asociada a torsin. b) Las fuerzas de compresin parece que experimentalmente no provocan lesin fisaria, ms bien antes llegan a producirse aplastamientos trabeculares metafisarios y/o epifisarios con la consiguiente lesin vascular y posterior lesin fisaria. Por tanto su lesin sera una complicacin tarda. Peterson en 1993 lleg a sealar que la lesin fisaria por compresin es en realidad una ficcin. c) Suelen producirse en edades de gran actividad de los cartlagos de crecimiento o cuando estn prximos a su cierre total. Ms frecuentes en el varn y sobre zonas ms expuestas al traumatismo. Hay localizaciones donde son raras por la proteccin que le proporcionan las partes blandas que rodean a esta estructura, como sucede en la extremidad superior de la tibia o la cadera. d) En algunos casos, si no existe desplazamiento de fragmentos o bien en nios pequeos si no est osificada la epfisis, el diagnstico por radiografa simple es complejo y hay que recurrir a otro tipo de exploraciones complementarias. 2) Lesiones crnicas: Fuerzas de estrs cclico (cargas por segundo) pueden provocar microfisuras en la estructura del cartlago de crecimiento y ocasionar posteriormente por un traumatismo mnimo o un simple movimiento brusco de la extremidad, la rotura completa de la fisis y el consiguiente desplazamiento entre epfisis y metfisis. Esto sucede con alguna frecuencia en articulaciones que por sus caractersticas biomecnicas estn sometidas a grandes fuerzas de estrs (cadera). CLASIFICACIN Han sido descritas muchas clasificaciones desde la primera de Poland (Poland, Salter y Harris, Shapiro, Ogden, Peterson) pero las ms utilizadas hoy da son dos: Clasificacin de SALTER y HARRIS (1963) que lo hace en cinco tipos y es la ms

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conocida y utilizada. Clasificacin de PETERSON ( 1993 ) ms actual y que aade dos tipos a la anterior y suprime uno de ellos Clasificacin de SALTER y HARRIS Analiza tres parmetros tales como anatoma de la lesin, clnica y pronstico. Lo hace en cinco tipos: TIPO I. Se trata de un trazo de fractura que recorre toda la estructura del cartlago fisario. Provoca la separacin de epfisis y metfisis. Normalmente suele estar conservado el periostio y los desplazamientos suelen ser escasos. Puede darse como lesin obsttrica (p.e.: superior del hmero) y asociarse a enfermedades o trastornos metbolicos seos (raquitismo, alteraciones endocrinas). El pronstico es favorable, siendo rara la alteracin de la funcin de la fisis. TIPO II. Se trata de un trazo que tras recorrer un tramo de la fisis posteriormente se angula y acaba fracturando un tramo de la metfisis. Luego el trazo de fractura ser fisis - metfisis. Sera una fractura fisaria con un fragmento metafisario de tamao variable y que radiolgicamente se conoce como Signo de Thurston-Holland. Es el tipo ms frecuente de los cinco Clnica: Se suele producir en nios mayores de 10 aos y adolescentes. Localizacin ms frecuente en el tobillo. El pronstico es favorable aunque en ocasiones si el traumatismo es violento puede daarse la fisis. TIPO III. Se trata de un trazo que en parte recorre la fisis y posteriormente se dirige hacia la epfisis hasta completar un trazo intraarticular. El trazo descrito convertira la lesin fisaria en un fragmento epifisario. El trazo sera por tanto fisis- epfisis. Clnica: Es poco frecuente y ms al final del crecimiento (adolescentes). Las localizaciones tpicas son la extremidad distal de tibia y algo menos en la del fmur. El pronstico es favorable con respecto a la viabilidad fisaria al quedar escaso crecimiento restante (se da en adolescentes), pero es incierto para la funcin articular, pudiendo provocar si la reduccin no es anatmica, problemas de artrosis precoz. TIPO IV. Se trata de un trazo que desde la epfisis cruzara el cartlago de crecimiento y continuara fracturando la metfisis. Sera pues un trazo epfisis-fisis metfisis. Ocasionara una fractura en dos fragmentos que contendran cada uno de ellos una porcin de la fisis. Clnica: Es de localizacin frecuente en la extremidad inferior del hmero (fracturas condleas). Ocupan el segundo lugar en frecuencia tras las del tipo II. El pronstico es favorable aunque existe la posibilidad de hacerse puentes seos de fusin en la zona fracturada fisaria y tambin ocasionar artritis postraumtica en la articulacin. TIPO V. Es una lesin rara. Se diagnostica tardamente. Algunos autores niegan la existencia puesto que se tratara de aplastamientos fisarios por compresin. Se localiza en articulaciones que se mueven en un slo plano tales como rodilla y tobillo y que adems son susceptibles de sufrir ante una cada, fuerzas de compresin pura. Clasificacin de Peterson (1993) La nica diferencia con la anterior es que suprime este quinto tipo y aade otros

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dos no incluidos en sta: - Fracturas de trazos metafisarios y que llegan a alcanzar la fisis. Parece ser que son ms frecuentes de lo que se pensaba y pueden originar lesiones fisarias. - Lesiones fisarias con prdida de sustancia (fracturas abiertas) Tiene un doble inters: 1) Recoger dos tipos que anteriormente no estaban contemplados 2) Hacer la clasificacin con inters pronstico desde el tipo I (mejor pronstico) al tipo V (peor pronstico). Por tanto tendra inters teraputico. El trazo de fractura fisaria suele localizarse en las ltimas capas de la zona de clulas hipertrficas que es mecnicamente ms dbil, aunque estudios ms recientes demuestran que no siempre ocurre as. Al combinarse fuerzas de inflexin y torsin, el trazo puede en zonas afectar a esta zona hipertrfica y en otras llegar hasta la misma capa de clulas de reserva o clulas proliferativas. En la zona de fractura aparece una hemorragia y la reparacin se realiza merced a cicatriz mesenquimal y no encondral, ya que el cartlago de crecimiento no se regenera. Debido a ello si el trazo llega a afectar las porciones epifisaria y metafisaria, esta cicatriz puede convertirse posteriormente en un puente seo al producirse osificacin membranosa y quedar as bloqueado el crecimiento.

DIAGNSTICO
Debe sospecharse una lesin fisaria: - Ante una deformidad yuxtaarticular en un traumatismo - Si el paciente es un pre o adolescente - En ocasiones los sntomas clnicos son menos llamativos que en una fractura en la misma localizacin. En otras los sntomas sern los propios de las fracturas y pueden ir acompaados de la presencia de un hemartros. Debe confirmarse el diagnstico mediante: - Proyecciones radiogrficas adecuadas, algunas veces se requieren en dos o tres planos. Muchas veces se requiere, especialmente en nios pequeos, las radiografas comparativas del miembro sano. - En ocasiones sern necesarias radiografas sostenidas, forzando movimientos laterales, para descartar fracturas fisarias de tipo I sin desplazamiento ya que en una radiografa simple no se observara anomala alguna. En esto conviene recordar que son ms frecuentes las epifisiolisis en nios que los esguinces ligamentosos. - En ocasiones puede ser interesante la tomografa para poder demostrar trazos epifisarios que no aparecen claros en la radiografa simple. Si el nio es muy pequeo y la epfisis no est osificada, cuando se sospecha esta lesin puede ser til una artrografa (inyeccin de contraste intraarticular) que al escaparse por el trazo fracturario nos hara ver el desplazamiento. - En casos tardos o cuando existen complicaciones (bloqueos fisarios) pueden ayudar la resonancia magntica o la captacin de Tc99.

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Clasificar la lesin segn el tipo - Observando los trazos puede clasificarse la lesin y predecir el pronstico de la misma y el tipo de tratamiento a realizar. - Ante un hemartros en un nio en el que al puncionar y evacuar la coleccin aparezcan gotas de grasa, debe sospecharse la existencia de una epifisiolisis tipo III o IV y evidenciarla mediante pruebas diagnsticas.

PRONSTICO
Depende de una serie de factores tales como: 1) Tipo de lesin: los tipos I y II son de buen pronstico, mientras el III, IV y V son de alto riesgo. 2) Edad: ser ms grave cuanto ms pequeo sea el nio ya que ante una complicacin, la detencin del crecimiento ocasionar una deformidad muy grave. 3) Aporte vascular epifisario: si con el desplazamiento se lesionan los vasos epifisarios se producir necrosis epifisaria y detencin del crecimiento. Esto suele ocurrir en algunas localizaciones como la cadera y la epfisis radial superior. 4) Gravedad de la lesin: En fracturas conminutas o muy desplazadas las posibilidades de lesin fisaria son mayores. 5) Mtodo de reduccin: si las maniobras de reduccin son bruscas y forzadas puede lesionarse el cartlago de crecimiento. 6) Lesiones abiertas: por la posibilidad de infeccin y lesin definitiva de la fisis.

TRATAMIENTO
Existen unos principios generales respecto al mismo que siempre hay que tener en cuenta: - El tiempo de reduccin debe ser lo ms precoz posible, preferentemente antes de las 48 horas para evitar la organizacin del hematoma. Despus de 10 das siempre hay que recurrir al tratamiento quirrgico. - El mtodo de reduccin debe ser el apropiado para cada caso. En los tipos I y II casi siempre son susceptibles de tratamiento cerrado, siendo aceptables en nios pequeos angulaciones menores de 20 y decalages menores del 20%. Los tipos III y IV al requerir una reduccin anatmica son susceptibles de tratamiento abierto y como mtodo de fijacin nicamente se pueden utilizar bien agujas de Kirschner atravesando la fisis o tornillos colocados en la metfisis o en la epfisis, pero nunca estos ltimos deben atravesar el cartlago de crecimiento para no lesionarlo. Tambin son subsidiarios de tratamiento abierto aqullos casos en los que fracase la reduccin cerrada por interposicin de partes blandas o los asistidos tardamente. - El perodo de inmovilizacin enyesada suele ser ms corto en el miembro superior que en el inferior y cuanto menos edad. Hacia la tercera semana la reparacin de la unin fiso-metafisaria es lo suficientemente consistente como para permitir la movilidad del miembro y la carga total hacia las 4-6 semanas.

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- Es necesario someter a vigilancia hasta un seguimiento de al menos 1 ao de sufrido el traumatismo para descartar posibles alteraciones de la fisis.

COMPLICACIONES
Las complicaciones ms importantes son el resultado de la gravedad del traumatismo o posibles lesiones asociadas: 1) Detencin del crecimiento por lesin fisaria parcial o total que creara importantes deformidades angulares o acortamientos del miembro afecto. Si el bloqueo fisario est localizado y se diagnostica precozmente puede resecarse y el defecto rellenarse con un material inerte. Cuando la lesin es extensa y el acortamiento importante puede alargarse el miembro al mismo tiempo que se corrige la desviacin angular. 2) Necrosis vasculares epifisarias por lesin de los vasos epifisarios. Ms frecuentes en la cadera y cabeza del radio 3) Artrosis precoz por mala reduccin en los tipos III y IV.