DR.

ANTONIO RUSSO

TEMA 16: SANGRADO UTERINO ANORMAL (SUA)

Por los múltiples orígenes de este trastorno corresponde a un motivo de consulta
importante, por lo tanto, todo médico que participe en la atención de mujeres debe estar
preparado para evaluar adecuadamente un SUA. Es importante también saber diferenciar
entre un sangrado de características normales y cuando es patológico.

 El SUA es una de las razones más comunes de consultas gineco-obstetras, puede

ocurrir a cualquier edad y por diferentes causas, el primer paso para el tratamiento
consiste en determinar la causa.
 Es motivo de consulta en mujeres en edad reproductiva con una frecuencia del 11
al 15% en no embarazadas.
 En adolescente la frecuencia oscila entre el 12.1 y 37%.
 En estadísticas regionales en Colombia se estima que el 20% de todas las
consultas a los servicios de ginecología son por esta causa.
Aunque la hemorragia uterina es un acontecimiento fisiológico normal en la mayoría de
las mujeres, sus características varían considerablemente, por ello es importante diferenciar
en la hemorragia uterina normal de la anormal.
El ciclo menstrual se caracteriza por no tener una duración específica, una perdida
sanguínea estándar o una frecuencia definida para todas las mujeres, sino que estas
variables presentan un amplio rango de variabilidad.
¿Qué es un sangrado menstrual normal?
Está definido como aquel que tiene una
frecuencia entre 24 y 38 días, una duración de
entre 4 y 8 días, una regularidad que no va más
allá de 9 días entre el ciclo más corto y el ciclo
más largo y aquel que tiene un volumen que
oscila entre los 5 y 80ml.

Clasificación:
Existe una gran cantidad de términos que hacen referencia a SUA como por ejemplo:
oligomenorrea, menorragia, metrorragia, hipermenorrea, opsomenorrea, menometrorragia,
sangrado uterino disfuncional, polimenorrea, amenorrea, etc.

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En el año 2011 la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO)

realizó la clasificación del sistema (PALM-COEIN), para que todos esos términos excepto
el de amenorrea sean eliminados y sustituidos por una terminología universal y más
sencilla.
Se describe:
Cuando estamos ante un sangrado que presenta irregularidad o variabilidad en los
ciclos se trata de un sangrado uterino anormal IRREGULAR. Cuando está ausente por más
de 3 ciclos hablamos de AMENORREA.

En cuanto cantidad, 5ml estamos ante un sangrado uterino anormal ESCASO y

cuando es 80ml estamos ante un sangrado uterino anormal ABUNDANTE.

En cuanto a duración, si dura 2días estamos ante un sangrado uterino anormal

CORTO y si dura 8días estamos ante un sangrado uterino anormal PROLONGADO.
También se pueden utilizar términos como sangrado irregular no menstrual o
sangrado fuera de la edad reproductiva.
Se define como:
 SUA Agudo: episodio de sangrado abundante que, en opinión del médico, es de
gravedad suficiente para requerir la intervención inmediata para prevenir una mayor
pérdida de sangre.
Este puede ser:
Di Novo: es decir sin antecedentes previos.
O en el contexto de un sangrado uterino anormal crónico.
 Sangrado intermenstrual: es el que ocurre entre menstruaciones claramente
definidas como cíclicas y predecibles; comprende la ocurrencia de episodios
aleatorios (en reemplazo de metrorragia).
 SUA Crónico: se define como sangrado del cuerpo uterino que es anormal en
volumen, regularidad o temporalidad (o los tres) que ha estado presente durante la
mayor parte de los últimos 6 meses.
Causas:
Se han descrito 9 categorías donde se pueden agrupar todas las causas de SUA,
de allí surge el sistema PALM COEIN. PALM: Pólipos, Adenomiosis, Leiomioma y
Malignidad. COEIN: Coagulopatía, disfunción Ovárica, Endometrial, Iatrogénica y No
clasificadas.

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PALM
Pólipos: son excrecencias focales, endometriales que
pueden encontrarse en cualquier parte de la cavidad uterina,
típicamente están formados por tejido fibroso, vasos
sanguíneos y espacios glandulares, se clasifican en
presentes o ausentes, se definen por medio del ultrasonido,
la histerosonografía o la histeroscopia con o sin estudios
histopatológico. En esencia es una patología benigna pero
tiene el potencial de malignizarse.
Adenomiosis: es la siembra de tejido endometrial en el
musculo miometrial, es decir es una variante de las
endometriosis, tradicionalmente se diagnostica a través de la
evaluación histopatológica de la profundidad del tejido
endometrial por debajo de la interfase entre el endometrio y
el mioma, casi siempre como un hallazgo en las muestras de
la histerectomía. Este método tiene un valor limitado para la
clasificación clínica, pero gracias a implementación de
técnicas de imagen se han desarrollado criterios diagnósticos con base a la ecografía y a
la resonancia magnética.
Leiomiomas: son los tumores uterinos benignos más frecuentes del útero,
en la mayoría de los casos son asintomáticos, es decir que no siempre su
presencia explica el sangrado uterino anormal, es por esto que para los
leiomiomas se creó un sistema de clasificación en primarios, secundarios y
terciarios. También conocidos como: miomas uterinos, fibromiomas.
Malignidad, premalignidad e hiperplasia atípica, pese a que son cuadros poco comunes en
edad reproductiva, son causas potenciales o hallazgos relacionados con SUA, debe
considerarse en cualquier mujer en edad reproductiva y más en las que presentan factores
de riesgo.

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COEIN LA ENFERMEDAD DE VON

WILLEBRAND ES UN
Coagulopatia: son los trastornos sistémicos de la hemostasia TRASTORNO DE SANGRADO DE
POR VIDA EN EL CUAL LA
que puedan estar causando un SUA. Hasta el 13% de las SANGRE NO COAGULA
mujeres con sangrado abundante tienen trastornos sistémicos ADECUADAMENTE. LAS
PERSONAS CON LA
de hemostasia siendo de ellos el más común la Enfermedad de ENFERMEDAD TIENEN NIVELES
Von Willebrand. BAJOS DE FACTOR VON
WILLEBRAND, UNA PROTEÍNA
QUE AYUDA A LA
Trastornos Ovulatorios: las alteraciones ovulatorias pueden COAGULACIÓN DE LA SANGRE,
llevar una mezcla de tiempo de sangrado y de volumen de flujo O LA PROTEÍNA NO FUNCIONA
COMO DEBERÍA.
bastante variable. La mayor parte de los trastornos ovulatorios
carecen de un origen definido, sin embargo muchas veces se consideran como
endocrinopatías, como por ejemplo el hipotiroidismo, hiperprolactinemia, la obesidad,
anorexia, síndrome de ovarios poliquísticos.
Causas Endometriales: se considera que la causa primaria del sagrado es el endometrio
cuando el sangrado se presenta en un contexto de menstruaciones predecibles cíclicas que
sugieren ovulación normal en ausencia de otras causas. El sangrado abundante puede
hacer pensar en un trastorno primario de los mecanismos reguladores locales de la
hemostasia, esto puede deberse a la deficiencia en la producción de vasoconstrictores
como endotelina y prostaglandinas.
Otra causa puede ser la lisis acelerada del coagulo endometrial originada por la
producción aumentada del activador de plasminógeno, además puede deberse también a
la producción aumentada local de sustancias que promueven la vasodilatación como la
prostaglandina E2 y la prostaciclina.
La inflamación endometrial y la infección, las anormalidades en las respuestas
inflamatorias local o las aberraciones en la vasculogénesis del endometrio pueden provocar
también sangrado intermenstruales.
Iatrogénicos: sangrado endometrial que se presenta por el uso de esteroides exógenos
por los dispositivos intrauterinos como los liberadores de levonogestrel. Pueden presentar
sangrados de avanzada, es decir, en los primeros 6 meses de terapia.
Lo sangrados asociados a los usos de los anticoagulantes se clasifican dentro
del grupo C, mientras que los de los medicamentos que alteran la ovulación que
alteran se agrupan dentro de las categorías O.
La N es la categoría de no clasificado, dentro de este grupo de causas se encuentran las
que han definido de manera deficiente como causales de sangrado uterino anormal, es
decir, que pueden o no contribuir al sangrado y también se incluyen las condiciones que se
han evaluado de forma deficiente o son muy raras como son las malformaciones
arteriovenosas y las hiperplasias endometriales.
Debido a que el sangrado uterino a normal puede tener múltiples causas lo más probable
es la evaluación de la paciente, debe hacerse de forma sistemática y tener en cuenta el
gran abanico de posibilidades diagnósticas.

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HISTORIA CLÍNICA:
Debe incluir:
 Anemia o datos que nos puedan hablar de anemia.
 Historia sexual y reproductiva de la mujer.
 Calidad de vida.
 Síntomas que sugieran una causa sistémica.
 Síntomas asociados a causas pélvicas como descarga vaginal y dolor pélvico.
 Uso de medicamentos o DIU.
 Siempre descartarse un embarazo.
EXAMEN FÍSICO:
 Signos vitales.
 Estado nutricional.
 Examen de tiroides
 Piel y anexos
 Examen abdominal
EXAMEN GINECÓLOGICO:
 Valorar vulva
 Vagina
 Ano
 Uretra
 En pacientes con vida sexual activa debe evaluarse el cérvix
 Examen bimanual
 Descartarse la gestación
Descartar patologías uterinas benignas o malignas: para esto se puede recurrir a la
ecografía transvaginal preferiblemente; debe realizarse citología cervicovaginal, tomar
biopsia de endometrio dirigida o no por histeroscopia
Medir la prolactina y explorar la glándula tiroides, las cuales podrían verse alteradas en
trastornos anovulatorios
Determinar cantidad, frecuencia, regularidad del sangrado, presencia de sangrados
intermenstruales y/o sangrado postcoital.
La presencia de síntomas premenstruales y dismenorrea puede contribuir a diferenciar
entre sangrados anovulatorios y sangrado ovulatorios.
Se debe evaluar la historia familiar de coagulopatías o miomatosis uterina.
EVALUACIÓN
El sangrado uterino de origen ovulatorio suele ser regular, se puede asociar a
síntomas premenstruales y dismenorrea.

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En los cuadros anovulatorios generalmente se presentan más comúnmente en

adolescentes y mujeres premenopáusicas, suele ser irregular, prolongado y abundante.
También debe considerarse a la hora de evaluar esta paciente, cuando estemos estimando
la pérdida de sangre, debe de tomarse en cuenta que este es un dato muy subjetivo, por lo
tanto, a la hora de estimar la pérdida de sangre, debemos buscar una medida que nos
permita hacer una cuantificación más exacta. Así tenemos que aproximadamente un
tampón absorbe 5ml de sangre y una toalla sanitaria absorbe promedio alrededor de
15ml.
Hay otros elementos que también se deben tomar en cuenta a la hora de evaluar a
una paciente con SUA por ejemplo; si el paciente presenta hirsutismo, puedes llegar a
solicitar niveles de estradiol; si por el contrario presenta una acentuada acantosis nigricans
se podría pensar en un trastorno metabólico como resistencia a la insulina y se debería de
solicitar exámenes destinado a descartar este diagnóstico.
En los casos en donde se sospeche un sangrado secundario a coagulopatía siempre
se debe de solicitar:
 Hemograma completo
 Tiempo de protrombina y de tromboplastina parcial activada
 Descartar enfermedad de von Willebrand.
El 90% de las pacientes que padecen de trastornos de la coagulación pueden
identificarse con una historia clínica adecuada respondiendo a los siguientes
enunciados:
1. El sangrado menstrual abundante que presenta desde la menarquía con
coágulos de más de 2cm y uso de más de 1 toalla por hora.
2. Uno de los siguientes criterios:
a. Hemorragia postparto
b. Sangrado relacionado con un procedimiento quirúrgico.
c. Sangrado relacionado con un procedimiento dental.
3. Dos o más de los siguientes síntomas:
a. Equimosis una o dos veces por mes
b. Epistaxis una o dos veces por mes
c. Sangrado frecuente de encías
d. Antecedentes familiares de síntomas de sangrado
Ultrasonido como histeroscopia pueden detectar anomalías intracavitarias.
Se recomienda la realización de ecografía previo a la histeroscopia por ser un
procedimiento que es menos invasivo.
En cuanto a los estudios que se pueden realizar el ultrasonido siempre es la primera
elección que nos permite identificar anormalidades estructurales.
La histeroscopia se puede realizar cuando los hallazgos ultrasonográficos no son
concluyentes o se sospecha de alteración histológica.

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La biopsia endometrial permite determinar la presencia de cáncer endometrial o de

hiperplasia con atipia, en este caso las indicaciones formales para la toma de una
biopsia incluyen:
1) Que se determine o confirme una línea endometrial mayor o igual a 12mm
2) Hemorragias persistentes
3) Mujeres que tengas más de 40 años
4) Mujeres con un peso mayor o igual a 90kg

MANEJO
Lo primordial al tratar un sangrado uterino anormal es determinar si el evento es
agudo o si es severo si este pone en peligro de la paciente.
Ante un cuadro agudo con una pérdida sanguínea lo primero siempre va a ser
valorar el estado hemodinámico de la paciente, en caso de que este comprometido aplicar
las medidas que correspondan para restablecerlas.
EN LOS CASOS EN QUE LA CAUSA SEA DE ORIGEN ESTRUCTURAL, es decir,
están agrupadas dentro de las categorías PALM, el tratamiento irá dirigido a resolver la
condición de fondo.
1. AINES
El tratamiento médico debe considerarse como la primera línea terapéutica del
sangrado uterino anormal no estructural. Los AINES se sugieren como tratamiento inicial.
Las mujeres con sangrados intensos suelen asociar con niveles elevados de
prostaglandinas. La inhibición que ejercen los aines sobre la ciclooxigenasa lleva a una
disminución de las prostaglandinas endometriales. Realiza una reducción de 20-50% del
sangrado menstrual. Reducen la dismenorrea asociada en el 70% de las pacientes.
El medicamento de primera línea o más recomendado es el ibuprofeno con dosis
que oscilan de 600mg hasta 800mg, 3 veces al día. La terapia se inicia en el primer día de
la menstruación y se continua por 5 días o hasta que cese el sangrado. En el caso de que
se observe que no hay mejoría después de 3 días de tratamiento se sugiere suspender el
medicamento.
2. Ácido tranexánico
El siguiente paso en la escala terapéutica corresponde a los agentes antifibrinolíticos
como por ejemplo el ácido tranexánico. Es un derivado de la lisina y produce un bloqueo
reversible del plasminógeno. Lo malo de esto es que puede asociarse a náuseas y
calambres en las piernas. Dosis de 1g c/6h durante los primeros 4 días del ciclo menstrual
puede reducir la pérdida sanguínea en 40%. Estos deben de evitarse en pacientes con
antecedentes de enfermedad tromboembólica al igual que los anticonceptivos
combinados.

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3. Esteroides exógenos.
El Danazol es un esteroide exógeno que inhiben la producción esteroidogénica
ovárica y tiene efectos a nivel endometrial. Se asocia con una reducción de la pérdida
sanguínea en 80% hasta un 20% de las mujeres. El problema de esto es que hasta el 50%
van a referir efectos adversos, pero con dosis de 100-200mg / día por 3 meses los efectos
adversos son menos frecuentes. Dentro de los más comunes destacan: hirsutismo, cambios
de humor, cambio de la voz y ocasionalmente ganancia de peso. Por lo tanto, su limitación
o uso por largo período de tiempo queda condicionada.
4. Progestágenos
Son útiles en pacientes con ciclos regulares y anovulatorios. En esta paciente la
pauta de tratamiento puede ser utilizar la medroxiprogesterona en dosis de 5-10mg /día
durante 12 a 14 días del mes y esto nos va a inducir una privación de progestágenos
predecible, ordenada y autolimitada. El uso de la medroxiprogesterona de depósito produce
amenorrea en el 60-80% de las pacientes que utilizan este medicamento durante el primer
año, sin embargo, ellas pueden también presentar sangrados irregulares en algunas
ocasiones.
Esta es una opción para pacientes que desean usar anticonceptivos, pero no son
candidatas a terapia oral con anticonceptivo combinado o que no sean candidatas a
dispositivo DIU liberador de levonorgestrel.
5. Anticonceptivos orales combinados
Se asocian con una reducción de hasta 43% de las pérdidas de sangre cuando se
utilizan compuestos con 30mcg de etinilestradiol; la ventaja del uso de este medicamento
es el efecto anticonceptivo aparte de la reducción de la pérdida de sangre. El uso continuo
puede utilizarse para reducir los sangrados.
Los dispositivos intrauterinos o los sistemas intrauterinos liberadores de
levonorgestrel se asocian a una menor cantidad de eventos trombóticos y es una buena
opción en el tratamiento de las pacientes a las que los ACO combinados están
contraindicados.
También se recomiendan en pacientes que deseen conservar la fertilidad. Su
utilización se asocia a una reducción del sangrado en 97% de los casos a un plazo de 12
meses. De un 20-80% de las pacientes puede presentar amenorrea al año de su uso.
6. Agonistas GNRH
Por ejemplo, la goserelina, leuproloide, etc, inducen un trabajo reversible
estrogénico, es decir, son agonistas de la Hormona Liberadora de Gonadotropina y por lo
tanto inducen un estado similar a una falla ovárica o a una menopausia; por consiguiente,
va a llevar a una reducción en el volumen perdido de hasta 89% además se le asocia a una
reducción del tamaño de los miomas en un 40-60% lo que la hace una excelente terapia
prequirúrgica cuando se quiere reducir el tamaño de un mioma en una mujer que quiere
preservar su fertilidad y se pueda realizar una miomectomía.

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Una vez que se suspende la terapia el efecto sobre los miomas y el volumen de la
sangre perdida se revierte.
Manejo Quirúrgico
Las medidas quirúrgicas son muy efectivas a la hora de controlar el sangrado, sin
embargo, no son la primera línea de tratamiento. Se debe considerar el manejo quirúrgico
cuando se presenta:
1. Falla en el tratamiento médico
2. Contraindicaciones farmacológicas
3. Anemia con alteración hemodinámica
4. Impacto en la calidad de vida
5. Deseo de mejorar la calidad de vida y la salud sexual
La dilatación cervical y el curetaje se asocian con una reducción temporal inmediata
de la pérdida sanguínea, sin embargo, se ha evidenciado un aumento de la pérdida
sanguínea en el segundo ciclo posterior al procedimiento y por esto NO se recomienda
como un medio terapéutico.
La ablación endometrial se puede realizar con diferentes técnicas quirúrgicas, a través
de la histeroscopia como lo son la fotocoagulación, la electrocoagulación, y es efectivo en
pacientes mayores de 40 años.
Más o menos el 10% de las pacientes pueden llegar a requerir histerectomía y otro 10%
de las pacientes pueden requerir nuevos episodios de ablación. Sin embargo, cuando el
procedimiento se realiza en mujeres mayores de 40 años es más efectivo.
Cuando también aplicamos tratamiento médico prequirúrgico se mejora la facilidad del
procedimiento, pero con esto no se ha visto un beneficio a largo plazo. Ella está indicada
en pacientes con fallas a tratamientos médicos sin enfermedad orgánica, aquellas que
tengan un útero sin anormalidad anatómica, o que presenten miomas que sean menores
de 3cm.
La histerectomía corresponde a una solución permanente con un alto nivel de
satisfacción en las pacientes adecuadamente seleccionadas. Este es el procedimiento de
ultima elección en pacientes sin interés de embarazo y en las cuales haya falla de
tratamiento médico y de ablación endometrial. Esto, debido al alto riesgo y la morbilidad
como son lesiones uretrales, vesicales, que pueden llegar a presentarse hasta en el 2% del
total de las pacientes que se le aplica este procedimiento, sin contar hemorragias,
atelectasia, enfermedad tromboembólica, infarto de miocardio y falla renal.
AMENORREA
Es la ausencia de tres ciclos consecutivos o un tiempo equivalente al de tres ciclos de
manera consecutiva. Se clasifica en:

 Fisiológica: Antes de la pubertad y después de la menopausia

 Primaria: Ausencia de menstruación a los 16 años o más, en presencia de otras

características sexuales secundarias o cuando la menstruación no se ha producido

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a los 14 años pero en ausencia de características sexuales secundarias. Es decir,

una adolescente que ya esté en los 16 años que no haya visto menstruación. Se
observa: agenesia genital, himen imperforado.

 Secundaria: Se ve en mujeres que ya han tenido menstruación y pasan el

equivalente a 3 meses consecutivos sin ver regla. Antes de cumplirse ese término
de 3 meses hablamos de retraso menstrual.
Causas de amenorrea primaria y secundaria:
La causa puede estar en cualquier lugar del eje hipotálamo-hipófisis, ovario,
endometrio.
Dentro de las causas de amenorrea primaria:

 Causas uterinas: como las agenesias mullerianas, donde está el Síndrome

de Rokitansky mayer, el himen imperforado o el Síndrome de Morris o la
feminización testicular.
 Causas de origen ovárico: está el Síndrome de Ovario poliquístico, Sx de
Turner y disgenesia gonadal.
 Las hipotalámicas-hipofisiarias: aquellas donde hay hipogonadismo
hipogonadotrópico: pacientes que suelen presentar pérdida de peso,
mujeres que realizan ejercicios intensos donde hay casos de
hiperprolactinemia, hipopituitarismo, craneofaringioma, pacientes que han
sido sometidas a extirpación de quistes de etmoides, radioterapia
holocraneana o cirugía craneana.
 Causas sistémicas: se describen enfermedades crónicas de larga
evolución como la Diabetes Mellitus, cardiopatías y otras enfermedades
crónicas sobre todo las intestinales inflamatorias.
 Alteraciones endocrinas: donde están las patologías tiroideas y el
síndrome de Cushing.
Dentro de las causas uterinas de la amenorrea secundaria está el Síndrome de
Asherman o sinequias uterinas, las estenosis cervicales, infecciones como la TBC genital y
las endometritis.

 Causas ováricas: está el Síndrome de Ovario Poliquístico, la falla ovárica precoz o

menopausia precoz como anteriormente se le conocía.
 En las causas hipotalámicas: la pérdida de peso, (debe ser una disminución
significativa para producir amenorrea, del 10-15% del peso ideal o una reducción de
la grasa de más del 50%). Se desconoce el mecanismo por el cual se produce este
fenómeno pero se cree que se precisa de masa grasa crítica para el mantenimiento
de los ciclos menstruales.
Existen unas condiciones o factores comunes que presentan todas esas mujeres
con pérdida de peso, ejercicio, estrés y anorexia nerviosa; y es que hay una
disminución del Núcleo Arcuato hipotalámico con la consecuente pérdida de pulsatilidad de
la GnRH, y esta disfunción será tanto más grave cuanto mayor sea la duración y la
intensidad del proceso.

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 Causas hipofisiarias: tenemos el hipopituitarismo, el Sx de Sheehan, los

craneofaringiomas, pacientes que son sometidas a radioterapia, lesiones craneales,
infecciones como la TBC, la Sarcoidosis.
 Dentro de las causas sistémicas: la Diabetes Mellitus, LES, otros trastornos
endocrinos como Cushing, patologías tiroideas y se debe descartar el uso de drogas
y fármacos, la cocaína, otros opiáceos, psicotrópicos, la progesterona, los análogos
de GnRH, son comúnmente causas de amenorrea secundaria.

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