Resumen Caballo 2024

R E S U M E N
MANUAL DE PSICOPATOLOGÍA
Y TRASTORNOS PSICOLÓGICOS
V I C E N T E C A B A L L O 2 0 2 4
RESUMEN
MANUAL DE PSICOPATOLOGÍA Y TRASTORNOS PSICOLÓGICOS
(VICENTE E. CABALLO, ISABEL C. SALAZAR Y JOSÉ ANTONIO
CARROBLES)
Antes de empezar
• Después de haber revisado y resumido el manual, la principal conclusión es que

aporta muy pocas novedades respecto al temario que ya tenéis. Prácticamente, con
los materiales aportados por la academia, ya se contempla la gran mayoría de
información de este manual. Además, de las pocas novedades que pueda haber, ante
una posible pregunta, se podría contestar perfectamente a través del material de la
academia.
• Los temas que recomiendo priorizar, son los siguientes: esquizofrenia (tema 14),
TEPT (tema 10), ansiedad social (tema 7) y clasificación de los trastornos (tema 4). En
ese orden de prioridad.
• Para los que llevéis pocas convocatorias, mejor invertir más tiempo en consolidar
el temario básico. Aun así, de este resumen, priorizad los temas comentados en el
punto anterior.
• Para los que llevéis más convocatorias, a parte de estos temas, priorizaría también
el tema de análisis funcional (tema 5) y de problemas de pareja (tema 25), en ese
orden de prioridad.
©Perserver2024
Autor: Eduard Baró Atienza
Manual de psicopatología y trastornos psicológicos. 2024
ÍNDICE
2. Conceptos y modelos en psicopatología. ................................................................................. 3

3. Alteraciones de los procesos psicológicos. .............................................................................. 6
4. Clasificación de los trastornos psicológicos: usos y limitaciones de los sistemas DSM y CIE
y de nuevas alternativas (RDoC, HiTOP y análisis de redes). ................................................... 11
5. Análisis funcional y formulación de casos. ............................................................................ 16
6. Fobia específica. ..................................................................................................................... 23
7. Trastornos de ansiedad social: características clínicas y diagnósticas. .................................. 28
8. Trastorno de pánico y agorafobia ........................................................................................... 37
9. Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados .................................................... 42
10. Trastorno relacionados con traumas y factores de estrés ..................................................... 55
11. Trastorno de ansiedad generalizada ..................................................................................... 63
12. Trastornos depresivos ........................................................................................................... 67
13. Trastorno bipolar y trastornos relacionados ......................................................................... 73
14. Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos. .................................................. 78
15. Trastornos de personalidad ................................................................................................... 86
16. Trastornos disociativos ......................................................................................................... 99
17. Trastornos de síntomas somáticos y trastornos relacionados. ............................................ 103
18. Adicción al juego y trastornos del control de los impulsos, perturbadores y de conducta. 112
19. Trastorno por consumo de substancias psicoactivas. ......................................................... 118
20. Nuevas adicciones: adicciones conductuales ..................................................................... 125
21. Trastornos alimentarios y de la ingestión de alimentos ..................................................... 131
22. Trastornos del sueño-vigilia. .............................................................................................. 139
23. Disfunciones sexuales ........................................................................................................ 146
24. Parafilias y disforia de género. ........................................................................................... 155
25. Problemas de pareja............................................................................................................ 162
26. Trastornos neurocognitivos. ............................................................................................... 169
27. Trastornos del neurodesarrollo ........................................................................................... 176
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2. Conceptos y modelos en psicopatología.

2.1. Introducción
Los modelos en psicopatología son marcos teóricos que nos ayudan a entender la
naturaleza, desarrollo y manifestaciones de los trastornos mentales. A lo largo de la historia ha
habido varias definiciones, sin embargo, la definición de lo ‘anormal’ siempre ha estado
condicionada por el momento histórico y contexto cultural en el que se examina el fenómeno.
2.2. ¿Qué es la psicopatología?

A lo largo de la historia reciente varios autores han intentado aproximarse a una definición de
psicopatología como disciplina. Entre ellos, por ejemplo, mencionar a Jaspers (1963), quien afirmó que
el objetivo de la psicopatología es el acontecer psíquico patológico realmente consciente.
También podemos mencionar a Maher (1970), quien definió la psicopatología como la ciencia
de la conducta desviada. La denominó ‘ciencia’ por dos motivos: a) el psicopatólogo busca llegar a unos
principios o leyes generales que le permitan explicar distintos tipos de desviación de la conducta; y b)
el psicopatólogo depende del método científico, de la recogida, ordenación y clasificación de la
información para el desarrollo de leyes generales sobre el comportamiento desviado.
Otro autor importante fue Kazdin (1980), quien afirmó que la psicología anormal es el estudio
científico de la conducta desviada y de la disfunción psicológica. En dicho estudio se deben de abordar:
a) cuáles son los tipos de conductas desadaptadas y trastornos que existen; b) cuáles son sus causas y
con que se asocian; c) qué se puede hacer para eliminar estos trastornos y/o conductas desadaptadas, y
d) qué se puede hacer para prevenir el desajuste.
Vázquez (1991), por su parte, delimita el objeto de la psicopatología en la descripción y
evaluación de la conducta anormal, así como la investigación de sus causas y procesos implicados.
Según Mestre y Del Barrio (1987), el carácter científico de la psicopatología implica que el
psicopatólogo debe adherirse a los siguientes principios:
1. Partir de datos obtenidos a través de observaciones más o menos controladas.
2. Medir o cuantificar los fenómenos observados de cara garantizar la objetividad y fiabilidad.
3. Formular leyes generales que expliquen las desviaciones conductuales.
2.3. El concepto de ‘trastorno mental’

La mayoría de los intentos de definir el concepto de trastorno mental se han basado, bien
sobre criterios de tipo científico, bien sobre juicios de valor. Hace unas décadas, Wakefield,
propuso una definición de su concepto ‘trastorno mental’, la cuál supuso controversia y debate.
Denomino a su definición ‘disfunción mental nociva’.
Según esta conceptualización, aparecería un trastorno cuando el fallo (disfunción) de los
mecanismos internos que la persona posee para llevar a cabo sus funciones, afecta de forma
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dañina al bienestar de la persona, definido este daño por valores y significado social (nociva). El
trastorno mental, según este autor, se hallaría en la frontera entre el ‘mundo natural’ y el ‘mundo
social’.
2.4. Criterios para delimitar la conducta anormal

Bajo los términos genéricos de ‘conducta anormal’, ‘trastorno mental’ o incluso
‘enfermedad mental’ se hace referencia a manifestaciones muy diversas. Se han dado múltiples
intentos de delimitación y dependerá de la teoría y el modelo al que se esté adscrito. Pero lo más
frecuente es definir la conducta anormal, o el trastorno mental, en función de criterios biológicos,
estadísticos, sociales o subjetivos (Bergner, 1997).
2.5. Principios de una conceptualización científica de la conducta anormal

A continuación, siguiendo a Belloch et al. (2020) y a Vázquez (1991), vamos a enumerar
varios principios generales, para acercarnos más a una conceptualización científica de la
conducta anormal.
Primer principio. No hay ningún criterio aislado que resulte imprescindible para definir
la conducta anormal. Lo que sí es necesario es una combinación de varios criterios.
Segundo principio. Ninguna conducta, emoción o actividad mental puede ser
considerada como intrínsecamente psicopatológica. Además del contexto en el que se produce
la conducta, debemos tener en cuenta la función a la que esta sirve.
Tercer principio. La presencia de psicopatología representa un obstáculo importante
para el desarrollo individual de la persona que la sufre, o para su grupo social más cercano.
Cuarto principio. Las características definitorias de la conducta anormal no son
cualitativamente distintas de las que definen la conducta normal.
Quinto principio. La presencia de fenómenos psicopatológicos no conlleva
necesariamente la existencia de psicopatología. Para la definición de salud mental han de
manejarse parámetros tales como autonomía funcional, percepción correcta de la realidad,
adaptación eficaz, relaciones interpersonales adecuadas, etc. (Belloch et al, 2020).
2.6. Modelos de la conducta anormal

Actualmente, los principales modelos o enfoques que cubren el panorama
psicopatológico desde una perspectiva científica son la perspectiva biomédica, la conductual y
la cognitiva (Belloch et al., 2020). No obstante, vamos a comentar también el modelo
psicoanalítico, porque históricamente la obra de Freud se erige como el primero de los grandes
modelos que tiene la característica de ser exclusivamente psicológico.
2.6.1. Modelo biomédico
Según Montgomery y Planthara (2001), dentro de la perspectiva biomédica puede
distinguirse tres modelos principales que intentan dar cuenta de la conducta desviada: 1) el
modelo anatómico plantea que, si se producen cambios en la anatomía o bioquímica de áreas
específicas, ello tendrá como consecuencia modificaciones en determinadas conductas
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catalogadas de anormales. 2) El modelo neuronal alega que cuando ciertos parámetros

estructurales y químicos se modifican rebasando unos límites normales, la conducta resulta
alterada. 3) El modelo biológico del aprendizaje postula que la anatomía y/o el funcionamiento
neuronal se ven alterados por la experiencia.
Los resultados de la investigación parecen indicar que existen algunos mecanismos
biológicos que pueden asociarse con algunos trastornos mentales. La explicación más razonable
es que la genética proporciona un marco general para el desarrollo neural que luego se ve
modificado por las experiencias del individuo en interacción con el ambiente.
2.6.2. Modelo psicoanalítico
Los cimientos sobre los que se asienta la teoría psicoanalítica son los siguientes (Bofill y
Tizón, 1994): a) el factor dinámico: los síntomas provienen de la distribución y flujo de fuerzas
inconscientes; b) el factor económico: el síntoma es un sustituto de la energía psicológica que
pudo haberse expresado de otra forma de no ser por la represión; c) el factor genético: toda
conducta o representación mental posee una historia; d) el factor estructural; e) el factor
comunicacional; f) el factor adaptativo; y g) el factor psicosocial.
De los modelos que hemos presentado en este capítulo, el psicoanalítico es el único que
no se basa en evidencia científica, ya que ninguna de las conjeturas en las que se basa:
subconsciente, las etapas del desarrollo psicosexual, el complejo de Edipo, etc., ha podido
obtener evidencia científica de calidad.
2.6.3. Modelo conductual
El modelo conductual se vasa en principios de aprendizaje que atañen tanto a la conducta
normal como anormal. Se centra en la identificación de variables causales modificable. No todos
los factores implicados en la etiología de un trastorno son modificables.
Según Carrobles (1985ª, b), las características fundamentales del modelo conductual en
psicopatología son: a) Tanto la conducta normal como anormal obedecen las mismas leyes,
siendo ambas resultado del aprendizaje. b) El ambiente desempeña un papel crucial en la
explicación de la conducta, tanto normal como anormal. c) Se enfatiza la medición y evaluación
de la conducta. d) Se utilizan métodos científicos, tanto en la investigación como en la evaluación
de la conducta. e) En la práctica clínica, la evaluación y el tratamiento se hallan estrechamente
conectados.
2.6.4. Modelo cognitivo
Podríamos decir que la perspectiva cognitiva se origina con W. Wundt y W. James. El
principal objetivo de la psicopatología desde el punto de vista cognitivo es el análisis de las
estructuras y los procesos de conocimiento que controlan la aparición de los comportamientos.
Según Williams et al. (1988), los conceptos de la psicología cognitiva más relevantes para la
investigación psicopatológica serían los siguientes:
a) Limitaciones en la capacidad de procesamiento. Se parte del supuesto de que el
sistema posee una capacidad de procesamiento limitada y, por otra parte, los procesos
cognitivos necesitan de cierta cantidad de recursos.
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b) Procesamiento selectivo. Debido a que los recursos son limitados, la mente debe
seleccionar qué información debe procesar.
c) Etapas de procesamiento. Un grupo de ellos serían denominados lineales o
secuenciales.
d) Jerarquías de control. Se supone que las distintas estructuras cognitivas se organizan
de modo jerárquico.
2.7. Conclusión y tendencias futuras

Los cuatro modelos o enfoques que hemos visto no son los únicos, aunque sí los
más influyentes y/o los que más investigación y publicaciones han generado en este campo.
Más recientemente están apareciendo nuevos modelos, como el de la teoría de redes, que
postula que los trastornos mentales pueden verse como fenómenos emergentes a partir de
sistemas complejos, en los cuales los ‘síntomas’ se influyen los unos a los otros en redes
de componentes interactivos, aunque estos modelos están aún en fases muy iniciales.
3. Alteraciones de los procesos psicológicos.

3.1. Introducción
En los últimos años se han levantado muchas voces críticas, argumentando la alta tasa de
comorbilidad entre trastornos, la frecuencia de cambios en el diagnóstico en una misma persona
a lo largo del tiempo o el incremento de diagnósticos ‘no especificado’, se han propuesto otros
enfoques, como por ejemplo los ‘transdiagnósticos’.
3.2. Alteraciones de los procesos psicológicos

Hacer una clasificación psicopatológica no es fácil, al menos por dos motivos (Perpiñá y
Baños, 2019). En primer lugar, algunas alteraciones concretas se han clasificado históricamente
en diferentes procesos o funciones. En segundo lugar, y más importante, el fragmentar y manejar
los procesos como si fueran categorías con límites precisos es totalmente artificial.
3.2.1. Alteraciones de la conciencia y la identidad
En las últimas décadas ha habido un cambio significativo en la comprensión y
clasificación de las alteraciones de conciencia. Estos cambios han llevado a que la terminología
clásica utilizada en psicopatología descriptiva para describir alteraciones haya sido en gran
medida eliminada de los tratados de psiquiatría actuales, con frecuencia omitiendo incluso la
inclusión de un capítulo dedicado a la conciencia.
Por lo que se refiere a las alteraciones en la conciencia, clásicamente se han diferenciado
las alteraciones cuantitativas y cualitativas. En el caso de las alteraciones cuantitativas, de menor
a mayor gravedad nos encontramos con la obnubilación, la somnolencia, el estupor y el coma.
Por lo que se refiere a las alteraciones cualitativas, encontramos el delirium, los estados
crepusculares y estados oniroides.
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Las alteraciones de la identidad pueden ocurrir en cuanto a la consciencia del propio yo

como individuo, es decir, la experiencia del yo o el sentido de identidad. Según Jaspers (1913) y
Reed (1988) incluyen al menos cuatro características formales: consciencia de los límites del sí
mismo, consciencia de la actividad del sí mismo, la consciencia de unidad del sí mismo y
alteraciones en la experiencia del yo en cuanto a reconocido como real.
Además de las alteraciones en estos cuatro niveles, también podemos encontrar
problemas en la consciencia de identidad del sí mismo, es decir, en la continuidad de la identidad
a lo largo del tiempo.
Además, dentro de la psicopatología de la identidad también se podrían englobar las
anomalías en la imagen y esquema corporal, es decir, la representación mental del cuerpo.
3.2.2. Alteración de la atención
En general, las alteraciones de la atención se pueden ubicar en un continuo
cuantitativo, donde encontramos en un extremo la hiperconcentración (también denominada
tradicionalmente como estrechamiento de la atención o hiperprosexia). En el otro extremo de
este continuo se situaría la hipoprosexia. Aquí encontramos también la aprosexia, que implicaría
la reducción máxima de la disposición atencional o una ausencia total.
Además de situar la atención en un continuo cuantitativo, es importante considerar la
función del proceso atencional donde se producen las alteraciones. La atención es un proceso
psicológico básico que cumple diferentes funciones: atención selectiva, la vigilancia y la
concentración.
Por último, resaltaremos la perplejidad atencional, la cual es una alteración difícil de
ubicar, al tratarse de una alteración cualitativa de la atención.
3.2.3. Alteraciones de memoria
La memoria es una de las facultades superiores del ser humano y se refiere a la capacidad
para almacenar, retener y recuperar información.
1. Alteraciones de la memoria a nivel cuantitativo
La primera alteración que encontramos es la hipermnesia, que se caracteriza por una
afluencia excesiva de recuerdos. En el otro extremo no encontramos con la amnesia, término que
se aplica a las pérdidas totales o parciales de memoria. En este caso hay que delimitar si lo que
la persona no puede recordar es la información posterior al comienzo de la amnesia, por su
incapacidad para adquirir nueva información (amnesia anterógrada) o los acontecimientos que
ocurrieron antes de una situación concreta (amnesia retrógrada).
2. Distorsiones de la memoria
Podemos encontrar alteraciones que no afectan a ‘cuánto’ y ‘qué’ se recuerda, sino a
‘cómo’ se recuerda o se reconoce. Podemos encontrar las paramnesias (distorsiones patológicas)
y parapraxias (distorsiones no patológicas), que, a su vez, se pueden subdividir en función de si
son distorsiones del recuerdo o del reconocimiento.
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4. Alteraciones relacionadas con la memoria autobiográfica

Los sesgos de memoria consisten en recordar en mayor medida un tipo específico de
información frente a otra. En este sentido, parece que la memoria selectiva (recordar información
relacionada con las propias preocupaciones) y los recuerdos recurrentes sobre dichas
preocupaciones constituyen un factor transdiagnóstico a distintos trastornos.
Las memorias falsas son recuerdos que tienen todas las características de un recuerdo
real, pero no se corresponden con un episodia real que haya vivido la persona, y pueden ser
indistinguibles de memorias reales en términos de contenido emocional.
3.2.4. Alteraciones de la percepción
La percepción es un proceso cognitivo mediante el cual aprehendemos la realidad. Las
alteraciones en este proceso suelen atraer gran interés, ya que a veces indican un deterioro grave
en el grado de contacto que el paciente mantiene con la realidad, como en el caso de las
alucinaciones.
En las distorsiones perceptivas la persona percibe de un modo distinto al que cabría
esperar según las características del estímulo. Así, se puede percibir de manera alterada la
intensidad, la cualidad, el tamaño o la forma, integración perceptiva y la ilusión (aunque no
implica necesariamente morbidez).
Los engaños perceptivos se caracterizan por no fundamentarse en estímulos realmente
existentes en ese momento y que coexisten con el resto de las percepciones ‘normales’. Engaños
perceptivos son las imágenes anómalas o pseudopercepciones, alucinaciones y por último la
pseudoalucinación. Respecto esta última, se ha utilizado con dos significados distintos:
experiencias alucinatorias en las que la persona otorga juicio de realidad a lo que percibe, pero
se ubica el origen de la experiencia en el espacio subjetivo; y experiencia en la que la persona
percibe algo, pero no le otorga juicio de realidad.
3.2.5. Alteraciones del pensamiento, el lenguaje y el habla
El pensamiento, lenguaje y habla se explicarían conjuntamente, ya que existe una estrecha
relación entre ellos, aunque desde luego no son sinónimos.
1. Alteraciones del lenguaje y el habla
Entre estas dificultades encontramos las afasias; la agrafia (pérdida de la capacidad ya
adquirida para el lenguaje escrito); la alexia (pérdida de la capacidad ya adquirida para la lectura);
la anomia (dificultad para encontrar palabras); la parafasia (sustitución de letras o sílabas); y el
agramatismo (dificultad para unir secuencias de palabras sintácticamente correctas). Otras
alteraciones del lenguaje asociadas a las demencias y otros trastornos orgánicos son la logoclonía
(repetición espasmódica y distónica de una sílaba en medio o al final de una palabra) y palilalia
(tic complejo que hace referencia a la repetición espontánea e involuntaria de sílabas, palabras o
frases en el propio discurso). Es importante señalar otras alteraciones de la comunicación
importantes, como la aprosodia; el mutismo; y la coprolalia.
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Respecto a las alteraciones del habla que hacen referencia a la articulación y fluidez del
discurso, las más comunes son: la dislalia; la taquifemia o farfulleo, la disfemia o tartamudez y
la disartria.
2. Alteraciones de la forma del pensamiento
Por lo que se refiere a las alteraciones del pensamiento, normalmente se clasifican en
función de si lo que está alterado es su forma, su contenido o ambos. Las alteraciones formales
del pensamiento se refieren fundamentalmente a problemas en el modo en que sigue el curso del
pensamiento, el ‘cómo’ se piensa (forma, estructura y organización) y no el contenido o el ‘qué’
se piensa. Los trastornos formales del pensamiento violan alguna o todas las características del
pensamiento normal.
Es importante subrayar la alogia, la cual es una alteración que inicialmente Andreasen
utilizó como sinónimo de ‘pobreza del contenido de habla’, pero que actualmente en el DSM-5-
TR también se utiliza como un descriptor general de síntomas negativos de la esquizofrenia
consistente en pobreza del habla.
García-Soriano y Belloch (2020) subrayan que hay otros trastornos formales de
pensamiento, como las pararrespuestas o respuestas aproximadas; pensamiento concreto; y los
errores cognitivos de Beck.
3. Alteraciones del contenido del pensamiento
Las alteraciones del contenido del pensamiento hacen referencia al ‘qué’ se piensa, es
decir, al tipo de idea y pensamientos que el paciente presenta. Aquí destacan sin lugar a duda los
delirios. Una alteración que mantiene ciertas similitudes con los delirios son las ideas
sobrevaloradas.
Además de creencias anómalas, los individuos pueden experimentas pensamientos
repetitivos negativos, que se caracterizan por ser pensamientos intrusivos, con un alto contenido
negativo, que se experimentan como incontrolables y aparecen frecuentemente en el flujo de
pensamiento. Dentro de esta categoría encontramos las obsesiones, las preocupaciones (worries),
las rumiaciones y los pensamientos automáticos negativos.
Por último, cabe señalar las creencias disfuncionales o distorsionadas, que son supuestos,
juicios y valoraciones que se asumen como plausibles e influyen en el procesamiento de
información nueva en un sentido que es improductivo y negativo para la persona.
3.2.6. Alteraciones afectivas
Las emociones y los afectos son respuestas normales, por lo que diferenciar entre
psicopatología y ‘normalidad’ es difícil. Para ello, es necesario considerar, al menos, los
siguientes aspectos: la forma de aparición; el grado de adecuación; el rango de respuesta; el grado
de proporcionalidad o intensidad; el grado de reactividad; y el grado de movilidad.
Por un lado, encontramos con alteraciones de la afectividad (que incluyen emociones,
sentimientos, impulsos motivacionales y estados de ánimo) más duraderas, donde su intensidad,
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duración, proporcionalidad y adecuación al contexto determinarán su carácter adaptativo o

desadaptativo.
Por otro lado, es posible que las dificultades en la regulación emocional surjan o bien
porque no se activan las estrategias adaptativas que permitan una regulación emocional eficiente,
o bien porque las estrategias activadas no son eficaces, o por una falta de adecuación. Por tanto,
una regulación adecuada no solo se basa en contar con un amplio repertorio de estrategias, sino
también en la habilidad para emplearlas.
3.2.7. Alteraciones de la actividad motora y la conducta intencional
En general, las alteraciones en la esfera de la psicomotricidad suelen dividirse en tres
grandes bloques en función de: 1) los aspectos cuantitativos (referentes al aumento o disminución
y enlentecimiento o aceleración de movimientos); 2) los aspectos cualitativos (referentes a los
tipos y características de los movimientos y las conductas), y 3) las alteraciones de la mímica y
la expresión (referentes a la expresión facial y gestual).
3.2.8. Alteraciones de las funciones fisiológicas: sueño, apetito e ingesta y sexo
Este último apartado recoge las alteraciones en los patrones de funcionamiento
fisiológico. En el caso del sueño nos podemos encontrar con alteraciones tanto por defecto como
por exceso. En el caso de las alteraciones en el apetito, aunque pueden constituir el núcleo central
de un trastorno alimentario, también suelen estar presentes en otros muchos problemas
psicológicos. Cuando estas alteraciones, por defecto o por exceso, se refieren a la ingesta de
líquidos, se denominan adipsia (ausencia de sed) y polidipsia (sed excesiva). Por último, por lo
que se refiere a la conducta sexual, se trata de un indicador biológico sensible del bienestar
general del individuo, que no es raro que aparezca cuando la persona comienza a tener problemas.
Al igual que en las funciones anteriores, nos podemos encontrar tanto con déficit en la libido,
como con incrementos en el apetito sexual y su actividad.
3.3. Conclusiones y tendencias

La psicopatología, como disciplina científica, tiene la función tanto de describir como de
explicar experiencias anómalas. Uno de sus objetivos importantes es proporcionar un lenguaje
para la psicología clínica y la psiquiatría.
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4. Clasificación de los trastornos psicológicos: usos y limitaciones de los

sistemas DSM y CIE y de nuevas alternativas (RDoC, HiTOP y análisis de
redes).
4.1. Introducción
Un modelo categorial de clasificación, como el del DSM o la CIE, supone una
clasificación binaria donde una persona pertenece o no a una determinada categoría. Este modelo
se sustenta en la doble hipótesis de que hay una línea de demarcación clara entre lo normal y lo
anormal, y en que existen categorías independientes que tienen fronteras relativamente separadas
de otras categorías cercanas.
Sobre esta doble hipótesis, en primer lugar, no hay líneas claras de demarcación entre el
funcionamiento normal y el anormal. En segundo lugar, las categorías no tienen fronteras claras
entre ellas. Usando sistemas de clasificación como DSM, un 59 por 100 de personas con un
trastorno cumple criterios de al menos dos problemas diagnósticos adicionales.
Sea cual sea el tipo de clasificación utilizada, este debería favorecer un diagnóstico válido.
Andreasen (2007), los sistemas clasificatorios categóricos como el DSM y CIE han tendido a
sacrificar la validez diagnóstica, centrándose en obtener una mayor fiabilidad.
4.2. Sistemas tradicionales de clasificación psicopatológica

Aunque el DSM-5 y el DSM-5-TR comparten las citadas características comunes de los
DSM previos, han introducido algunos cambios conceptuales y organizativos. Uno de los
cambios estructurales clave ha sido la eliminación del sistema multiaxial introducido por el
DSM-III. En el DSM-5 y el DSM-5-TR las categorías diagnósticas han sido incluidas en la
denominada sección II, mientras que el resto de los ejes han sido eliminados.
En cuanto a los cambios conceptuales, en cada categoría diagnóstica del DSM-5 y el
DSM-5-TR se puede señalar la existencia de subtipos, especificadores y la gravedad. Asimismo,
dentro de la sección II, sustituyendo al Eje V de los DSM anteriores, se incluye la ‘Escala de
evaluación de la discapacidad de la Organización Mundial de la Salud’ (WHODAS).
Uno de los cambios conceptuales más significativos observados a partir del DSM-5 ha
sido la inclusión de medidas dimensionales opcionales para que los clínicos puedan dar
información cuantitativa sobre la gravedad sintomatológica. Para la valoración de la gravedad
sintomatológica se plantea el uso de dos niveles. En el nivel 1 se sugiere hacer un cribado
autoinformado de la frecuencia de aparición de 23 síntomas transdiagnósticos presentes en las
dos últimas semanas; en el caso de niños de 11 a 17 años, se ofrece un cuestionario similar de
nivel 1, a completar por los padres o cuidadores. Si alguno de esos problemas es significativo se
sugiere continuar al nivel 2. En este segundo nivel se administra algún cuestionario específico
para el síntoma que ha sido significativo en el nivel 1.
Junto a estos cambios generales en la conceptualización y organización del DSM-5 y el
DSM-5-TR, también se han producido cambios dentro de determinados trastornos o en grupos
de trastornos,
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Algunos añadidos controvertidos del DSM-5-TR son: a) el trastorno de duelo prolongado;

b) el trastorno del estado de ánimo no especificado, y c) el trastorno neurocognitivo leve inducido
por estimulantes. Todas estas nuevas categorías creemos que resaltan también la creciente
tendencia a la sobrepatologización.
Otro aspecto destacado del DSM-5-TR es que, dado el creciente problema de la ideación
y conductas suicidas, que no han tenido un acomodo especial en los sistemas de clasificación, se
incluye la posibilidad de indicar la presencia de conducta suicida y autolesión no suicida. Estos
problemas se incluyen en una sección denominada ‘Otras condiciones que pueden ser foco de
atención clínica’, en la que se incluyen estos y otros comportamientos.
Por último, el DSM-5-TR emplea algunos términos más ajustados al uso preferente
actual. Por ejemplo, se sustituye el término ‘discapacidad intelectual’ por ‘trastorno del
desarrollo intelectual’ y se utiliza terminología más cuidadosa y sensible en el área de la disforia
de género (es decir, el malestar causado por discrepancias entre la identidad de género y el género
al nacer).
Sin duda, la versión actual del DSM-5-TR, al igual que otros sistemas diagnósticos
previos, va a permanecer durante varios años, como una forma sintética de descripción de la
realidad psicopatológica y de comunicación entre profesionales. Sin embargo, los cambios
introducidos por el DSM-5-TR, al igual que las ediciones precedentes del DSM, no han sido
sustantivos ni tampoco han sabido recoger la creciente investigación en el campo de la
psicopatología y las neurociencias.
Junto a estas debilidades, el DSM-5 y el DSM-5-TR suman otras deficiencias
preocupantes. En primer lugar, se han retirado las páginas introductorias que aparecían en el
DSM-IV y DSM-IV-TR en las que se hacía una reflexión bastante acertada y honesta sobre los
límites de los sistemas categoriales y sobre el hecho de que los diagnósticos no informan sobre
la gravedad de un problema ni sobre la discapacidad que conlleva. También se añade la
desaparición poco justificada de la valoración de las condiciones médicas presentes en los
individuos (que antes se reflejaba en el Eje III). Otros problemas son la disminución de los
umbrales diagnósticos, el aumento poco justificado de las categorías diagnósticas, la
permanencia de intereses comerciales declarados, así como la rebaja de las exigencias sobre los
criterios mínimos de fiabilidad.
La undécima revisión de la CIE contiene 26 capítulos que cubren todo el espectro de las
enfermedades humanas. El capítulo 6 está dedicado a los trastornos mentales, del
comportamiento y del neurodesarrollo.
Por otro lado, la CIE-11 también presenta algunas divergencias respecto al DSM, como
la creación de un apartado propio para la catatonía, que en el DSM-5 se incluye en el grupo de
trastornos referidos al espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos. La CIE-11
además ha añadido nuevas categorías diagnósticas adicionales, no presentes en el DSM-5,
algunas de las cuales han sido objeto de controversia. Por ejemplo, añade a la categoría de juego
patológico el trastorno por uso de videojuegos y una nueva categoría referida a la conducta sexual
compulsiva. Estas inclusiones, así como nuevos criterios más laxos en el diagnóstico del duelo
patológico, y la inclusión del trastorno por duelo prolongado, plantea un claro debate en cuanto
12
a la comentada tendencia a la sobrepatologización. Por último, la CIE-11 no incluye en su

capítulo los trastornos de sueño-vigilia y los problemas relacionados con la salud sexual.
El mayor cambio en cuanto al uso de sistemas dimensionales se refiere al apartado de los
trastornos de personalidad. La CIE-11 sigue la propuesta de inclusión de modelos dimensionales
alternativos del DSM-5/DSM-5-TR, frente la estructura de clasificación de las ediciones previas
de estos sistemas clasificatorios, exclusivamente categoriales. De este modo, los diferentes
trastornos de la personalidad originalmente presentes en la CIE-10 han sido reemplazados por un
único diagnóstico de trastorno de la personalidad, caracterizándose por la evaluación dimensional
de los tipos de problemas presentes en el funcionamiento y/o disfunción interpersonal. El
diagnóstico de trastorno de la personalidad en la CIE-11 se diferencian además, según la
gravedad, en leve, moderado y grave.
En último término, debe resaltarse que, junto a las ventajas de estos acercamientos
dimensionales, la CIE-11 es un sistema clasificatorio desarrollado por la OMS, una organización
más abierta que la APA a tradiciones clínicas diversas y con más compromisos políticos y
nacionales que la APA.
4.3. Alternativas diagnósticas a los sistemas de clasificación tradicionales

Los modelos dimensionales ofrecen las ventajas de: 1) combinar diversos atributos
clínicos a la vez, con una menor pérdida de información: 2) interpretar la psicopatología y la
normalidad como extremos de un mismo continuo y no como fenómenos separados y
excluyentes, y 3) favorecer una mayor individualización del tratamiento. Los inconvenientes es
que hace más compleja la metodología diagnóstica y la interpretación de los resultados, lo que
dificulta su uso práctico.
4.3.1. Criterios de los dominios de investigación (RDoC)
A partir del descontento de muchos investigadores por el poco eco que los sistemas
DSM/CIE prestan a los avances en investigación, surge el proyecto de los Criterios de los
dominios de investigación. Su objetivo es construir un esquema que permita ubicar los seres
humanos dentro de un sistema dimensional de clasificación aprovechando los conocimientos
derivados de la neurociencia, la genética y la psicología.
Los RDoC ignoran las categorías diagnósticas actuales, ya que el sistema pretende ser
inicialmente abierto y sin nada preconcebido. En el caso de los RDoC se trata más bien de una
aventura científica para encontrar los elementos nucleares que distinguen, por su presencia o
gravedad, diferentes problemas psicológicos.
Es necesario dejar tiempo aún para trasladar los conocimientos del RDoC a la práctica
clínica. No obstante, en este sistema subyace una orientación quizá excesivamente biológica y
neurocientífica de los problemas mentales, dejando poco espacio para incluir de modo
sistemático variables culturales, sociales o económicas.
4.3.2. Clasificaciones jerárquicas basadas en datos
13
Estos sistemas se basan en un intento de construir clasificaciones diagnósticas basadas en

listados de síntomas y problemas, medidos normalmente con cuestionarios y no con base en
acuerdos de expertos.
a) Uno de los antecedentes más conocidos es el Sistema Achenbach de evaluación
empírica (ASEBA), desarrollado por Thomas Achenbach, para la clasificación
empírica de la psicopatología infantil y adolescente, aunque posteriormente se amplió
a adultos. Las categorías diagnósticas se derivan de análisis estadísticos multivariados
que identifican síntomas o conductas problema que tienden a aparecer juntos y a
agruparse. A diferencia de los RDoC, no renuncia en principio a formar categorías;
su finalidad es que el sistema pueda tener un uso clínico directo, apoyado en
instrumentos de medida específicos, que se han ido actualizando mediante procesos
de validación psicométrica. A diferencia de otros modos de clasificación y
diagnóstico basados en datos empíricos (como el HiTOP), el modelo ASEBA es único
porque ha desarrollado instrumentos y diseños específicamente adaptados para la
población a evaluar, aunque no son de uso público. Actualmente, el modelo se ha
ampliado para población adulta y cuenta con datos normativos para diferentes
sociedad y grupos de edad (de 1,5-5 años hasta 60-90).
b) Un sistema con interés creciente es el de la taxonomía jerárquica de psicopatología

(HiTOP). Como en el ASEBA, el HiTOP se crea a partir de resultados empíricos de
investigación, en este caso derivados de una diversidad de cuestionarios de síntomas
habitualmente empleados en la investigación y la clínica. Se trata de un modelo
dimensional y jerárquico que identifica cinco niveles de problemas (superespectro,
espectros, subfactores, síndromes/trastornos, signos/síntomas y rasgos). El sistema
HiTOP mejora la clasificación de trastornos mentales de varias maneras. Primero, la
separación de síntomas no relacionados en diferentes componentes reduce la
heterogeneidad dentro de los trastornos. Segundo, la agrupación de síndromes en
subfactores, y los subfactores en espectros, ayuda a comprender la alta comorbilidad
y pueden ayudar en la investigación y tratamiento de procesos transdiagnósticos. Por
último, ese sistema explica los procesos psicológicos como características
dimensionales que pueden econtrarse con diferentes niveles de riesgo y gravedad en
la población general. No obstante, la validez y utilidad del sistema es objeto
actualmente de un debate muy activo, aún queda el reto de poder transferir esta
información a la práctica clínica.
4.3.3. Teoría y análisis de redes

La teoría de redes concibe los trastornos mentales como interacciones dinámicas entre
síntomas individuales, negando la entidad real de las categorías diagnósticas. La concepción
implícita en sistemas como el DSM y la CIE es que los trastornos mentales son categorías
resultantes de factores causales latentes. Este modelo, llamado de la ‘causa común’, alimenta la
lógica profunda del pensamiento médico: da igual si un paciente moquea o no, o si tiene
14
cansancio o no para diagnosticar una gripe (la infección existe y puede determinarse con pruebas
de laboratorio si es necsario).
La teoría de redes reniega de este modo habitual de pensamiento y defiende que la
patología debe entenderse sencillamente como la presencia de elementos o síntomas
interrelacionados.
La estructura general de una red se representa por elementos o nodos conectados entre sí
por nexos. El análisis de redes se puede aplicar tanto a datos transversales como longitudinales
para evaluar cómo cambia la configuración de la red entre síntomas a lo largo del tiempo.
Mediante análisis de redes se ha observado que no todos los síntomas tienen el mismo
valor: algunos son más ‘centrales’ que otros, lo que reta la conocida y cuestionada aproximación
politética de los sistemas DSM o CIE. Esta idea de centralidad es importante, porque con
diferentes índices estadísticos se puede averiguar qué nodos están más interconectados con otros,
cuáles son más distantes o más separados entre sí, o en qué medida contribuyen a la fortaleza de
la red.
Este modo de concebir la psicopatología como redes interconectadas de síntomas, con
relaciones causales entre ellos, se aproxima conceptualmente al análisis funcional que se usa en
las terapias cognitivo conductuales, lo que muestra una aproximación conceptual a la psicología
clínica.
4.4. Sistemas diagnósticos: una valoración crítica

Se pueden resumir algunos aspectos críticos de los sistemas clasificatorios existentes. En
primer lugar, el hecho de que estos sistemas sean ateóricos puede entenderse como una ventaja,
15
pero refleja la impotencia para formular un sistema diagnóstico basado en causas, como existe
en medicina.
En segundo lugar, estos sistemas clasificatorios no son auténticas taxonomías. En una
taxonomía hay principios troncales que ordenan el sistema de clasificación. A este respecto, un
estudio de la OMS evaluó cuáles son las categorías ‘naturales’ que psicólogos y psiquiatras tienen
en mente para ordenar problemas mentales. Los profesionales utilizan tres agrupaciones
(clusters) naturales de trastornos: interiorizados-exteriorizados, orgánicos-funcionales (o
adquiridos) e infancia-vejez.
En tercer lugar, el DSM y la CIE son sistemas que definen la normalidad en un contexto
social e histórico determinado. Se ha planteado que tales sistemas ofrecen una visión
euroamericana de los trastornos mentales y, por cierto, también masculina.
Por último, no conviene olvidar que el auge del empleo de sistemas diagnósticos, vino
impulsado por la necesidad de la psiquiatría de contar con procedimientos mínimamente fiables
para poder ensayar y utilizar psicofármacos. Los intereses económicos detrás de todos esto son
muy importantes.
5. Análisis funcional y formulación de casos.

5.1. Introducción
En la actualidad, desde la psicología cognitivo-conductual, la formulación clínica es un
método dinámico que se apoya en la verificación de hipótesis con el objetivo de construir un
marco teórico que responda al origen y mantenimiento de los problemas psicológicos. Este
enfoque no solo facilita la comprensión de los mismos, sino que también orienta y estructura la
intervención terapéutica, adaptándola a las necesidades específicas de cada paciente.
El proceso de formulación clínica de casos implica dos etapas cruciales: la primera es el
análisis funcional, que es un examen descriptivo de la conducta y la segunda es la formulación
clínica propiamente dicha, un análisis inferencial que nos permite desarrollar una teoría
psicopatológica de la que se derivan los objetivos de tratamiento y el plan de intervención
psicológica a desarrollo a lo largo del tratamiento.
En definitiva, la formulación clínica de casos conlleva tres etapas bien diferenciadas: una
primera, en la que intentamos describir de forma operativa y pormenorizada de los distintos
problemas psicológicos del paciente; una segunda fase, en la que se procede a desarrollar un
análisis inferencial que dé lugar al desarrollo de una teoría y/o modelo psicopatológico de estos
problemas, intentando conjugar el diagnóstico como una forma de definir opertiva-
inferencialmente de los mismos, y una tercera etapa dirigida a desarrollar una metodología de
intervención basada en el modelo psicopatológico propuesto en el caso anterior y a evaluar los
resultados del proceso terapéutico basado en la formulación clínica planteada.
5.2. Fases de la formulación clínica de casos
16
5.2.1. Valoración psicopatológica

Al principio, una valoración del estado de salud mental del paciente desde una perspectiva
psicopatológica. Tras obtener este tipo de información preliminar sobre el paciente y una
valoración inicial sobre los problemas por los que solicita ayuda, estaríamos en condiciones para
continuar con la evaluación psicológica.
5.2.2. Fase descriptiva: análisis del caso
Para llevarse a cabo la dase descriptiva de la formulación clínica deben analizarse los
siguientes aspectos: definición de los problemas, análisis funcional de los mismos, su
adquisición, análisis histórico, variables de predisposición y otros aspectos a considerar.
1. Definición del problema
Un aspecto crucial en la aproximación cognitivo-conductual relacionada con la
evaluación clínica consiste en considerar que los problemas psicológicos deben definirse
operativamente. Las definiciones operativas indican comportamientos muy específicos.
Por tanto, es importante determinar tres aspectos: a) ¿qué problema es el más significativo
en la vida del paciente en la actualidad (mantenimiento)?; b) ¿cuál de ellos sería más relevante
en su historia (adquisición)?, y c) ¿cómo se operativizan psicológicamente?
En nuestro caso, la paciente plantea en las primeras sesiones terapéuticas los siguientes
problemas:
- Dificultad para mantener una rutina y para seguir el ritmo de los estudios.
- Conductas autolesivas ante situaciones que le desbordan emocionalmente.
- Baja autoestima y pensamientos negativos sobre su aspecto físico y valía personal.
- Sentimientos de soledad, siente que no llega a ser aceptada socialmente.
- Dificultad para la toma de decisiones por la inseguridad en sí misma.
- Falta de motivación, dejando actividades recreativas que disfrutaba.
- Dificultad para expresar sus opiniones y sentimientos en contextos nuevos.
La definición de los problemas del paciente es un fenómeno complejo, y generalmente
hay que plantear unas hipótesis iniciales para poder agruparlos y organizarlos de forma operativa.
De esta forma, parece obvio que las dos áreas más importantes en las que se ve afectada la
paciente, en función de los problemas planteados, serían, por una parte, la afectación del estado
de ánimo clínicamente relevante, y una segunda categoría psicológica relacionada con las
autolesiones no suicidas.
2. Análisis funcional: modelo ABC
Aunque existen varios métodos para operativizar funcionalmente los problemas de los
pacientes, en este caso haremos hincapié en el análisis funcional de la conducta. Este tipo de
evaluación se conoce en la aproximación cognitivo-conductual como modelo A (antecedentes),
B (conductas o respuestas), C (consecuencias).
17
El modelo ABC del comportamiento sugiere que la conducta (B) está influenciada por
acontecimientos que la preceden, denominados antecedentes (A), y por los eventos que siguen al
comportamiento, denominados consecuencias (C).
Los antecedentes (A), que ocurren en una proximidad temporal inmediata con la conducta
problema se conocen como estímulos antecedentes e incluyen cualquier evento externo o interno
que señala la presencia de la conducta o hace que sea más o menos probable que ocurra bajo esta
condición. Se pueden incluir como antecedentes las siguientes categorías: cognitiva, afectiva,
somática, conductual, contextual y relacional.
La conducta (B), puede ser externa o interna (manifiesta o encubierta). La conducta
interna incluye acontecimientos que tienen lugar en la experiencia subjetiva del paciente, como
pensamientos, estado de ánimo y sensaciones corporales.
La evaluación del componente cognitivo se dirige a explorar, por una parte, los
pensamientos automáticos en forma de conversaciones que mantenemos con nosotros mismos y
que tiene un impacto en nuestras emociones, decisiones y autoestima.
Los componentes afectivos de la conducta hacen referencia los sentimientos
caracterizados por emociones diversas y suelen ser el resultado de interacciones complejas entre
los demás sistemas de respuesta tanto cognitivos como fisiológicos y conductuales. Otro aspecto
al analizar las emociones son los sentimientos ocultos o alterados, como en el caso de la ira, que
puede ir distorsionándose hasta convertirse en una respuesta somática como, por ejemplo, el
dolor.
Las sensaciones corporales están estrechamente ligadas a los sentimientos. La conducta
problema también puede verse afectada por otros procesos fisiológicos, como la alimentación, el
ejercicio físico, el consumo de sustancias psicoactivas, los niveles hormonales y enfermedades
médicas.
Al analizar la parte conductual de los comportamientos conflictivos del paciente, el
terapeuta debe obtener descripciones concretas relacionadas con el problema, especificando en
el supuesto de que se den tanto excesos conductuales como déficits. Los excesos conductuales
son acciones que la persona hace con demasiada frecuencia o que son muy extremas. Los déficits
son respuestas que ocurren con muy poca frecuencia, que no están en el repertorio del paciente
o que no ocurren en el contexto.
Los consecuentes (C), de una conducta problema son eventos que tienen lugar una vez
que esta se produce y que ejercen cierta influencia sobre su manifestación y/o están
funcionalmente relacionados con ella. En el caso del problema de las autolesiones no suicidas
que estamos analizando, después de un episodio de autolesión, se siente culpable, se considera
una persona débil y suele sufrir insomnio. Aunque estos acontecimientos son el resultado de su
conducta de autolesión, no son consecuencias, a menos que de alguna manera influyan
directamente en sus autolesiones, manteniéndolas, aumentándolas o disminuyéndolas.
Las consecuencias se categorizan conforme a la función que cumple para mantener,
aumentar o disminuir una conducta problema atendiendo a principios de aprendizaje, como el
refuerzo positivo y negativo y el castigo positivo y negativo. La relación funcional que se
18
establece entre una conducta problema y el tipo de refuerzo se denomina contingencia de

refuerzo.
Los terapeutas también deben evitar el uso de cualquier conducta verbal o no verbal que
pueda parecer punitiva para el paciente, ya que dicho comportamiento puede contribuir a crear
problemas innecesarios en la relación terapéutica y a que aquel abandone la terapia
posteriormente.
3. Adquisición y curso de las conductas problema

En este apartado investigamos las variables que han precipitado o desencadenado cada
uno de los problemas, preguntando la paciente por la primera vez que ocurrió y cuál ha sido su
evolución a lo largo del tiempo.
Para obtener los factores precipitantes, el terapeuta debe ser muy operativo en la
descripción. De forma aplicada, se realiza un análisis sobre el curso y/o progresión de cada
conducta desde su inicio hasta la situación actual, intentando clarificar cuándo fue la primera vez
que tuvo el problema.
4. Análisis histórico
La importancia de este tipo de análisis se deriva de la idea de que no se pueden prevenir
los problemas psicológicos futuros a no ser que se conozca cuáles son los determinantes
19
etiológicos. Existe suficiente base empírica para apoyar la hipótesis de que el mejor predictor
global de la conducta futura es la conducta pasada. Este principio se fundamente en la idea de
que los patrones de comportamiento de una persona tienden a ser consistentes a lo largo del
tiempo.
Con este tipo de análisis se obtiene información necesaria para comprender el problema
psicológico del paciente desde una perspectiva temporal, considerando los factores de
predisposición que han hecho más probable que un problema se desarrolle.
Las principales áreas para evaluar son las siguientes: a) historial médico y/o psiquiátrico
y/o psicológico; b) historial educativo y laboral; c) historial social/interpersonal y del desarrollo;
d) antecedentes familiares, conyugales y sexuales: e) experiencia de victimización, y f) ideación
suicida y/u homicida.
5. Variables de predisposición/vulnerabilidad
Es importante enumerar las variables y/o factores más importantes que han contribuido
al inicio y desarrollo de los problemas que presenta la paciente, intentando integrar los aspectos
que consideramos relevantes para poder realizar una formulación clínica del caso.
Para facilitar la integración de toda la información disponible, se enumeran varios
aspectos en función de las siguientes áreas: factores personales, factores familiares y factores
interpersonales.
6. Otros aspectos a considerar
En la entrevista de evaluación clínica, es adecuado centrarse no solo en los problemas
actuales del paciente, sino también en los recursos positivos que tiene, como la autoeficacia y el
optimismo aprendido (estrategias de afrontamiento, fortalezas personales y recursos del
paciente).
La mayoría de los pacientes tienen su propia explicación sobre los problemas que les
afectan, y esta información resulta crucial en el proceso de evaluación. Conocer sus perspectivas
no solo proporciona una visión general de su situación actual, sino que también revela las
creencias y valores fundamentales que influyen en su manera de ver el mundo (explorar la
percepción del problema por parte del paciente).
5.2.3. Fase inferencial: formulación clínica y modelo psicopatológico
En esta etapa de la formulación, el clínico debe realizar un esfuerzo por inferir las
principales variables de forma operativa pueden explicar los problemas psicológicos que afectan
al paciente.
1. Diagnóstico clínico
Una vez que hemos finalizado la fase descriptiva de la formulación clínica, estamos en
condiciones de realizar una inferencia taxonómica siguiendo las clasificaciones internacionales
de los trastornos mentales con la finalidad de utilizar un lenguaje común en cuanto a la
operativización de los problemas psicológicos. El diagnóstico y la formulación de casos se
complementan, pero sus objetivos no son los mismos.
20
2. Formulación clínica.
Es el resultado final del análisis descriptivo llevado a cabo en la fase anterior, y consiste
en inferir las principales variables que pueden explicar la predisposición, adquisición y
mantenimiento de los problemas que afectan al paciente. Se trata de identificar cómo se
relacionan entre sí las variables dependientes a través de las variables independiente que
comparten, obteniendo la relación funcional que la psicopatología cumple en la vida del paciente.
La formulación es una explicación en forma de teoría y/o modelo causal que se ajusta a
la realidad de cada caso, seleccionando las variables más relevantes. De forma resumida, la
formulación clínica debe incluir tres informaciones relevantes: a) la relación funcional entre
todos los problemas que presenta el paciente; b) la explicación teórica del inicio y mantenimiento
de estos, y c) proporcionar predicciones sobre sus respuestas futuras ante nuevas situaciones.
En la siguiente figura se recoge el modelo psicopatológico relacionado con la
formulación clínica del caso comentado.
3. Validez convergente de la formulación clínica

Una vez desarrollada la formulación clínica y el modelo psicopatológico en el que se
especifican las distintas relaciones causales que establece el clínico para explicar los problemas
psicológicos que presenta el paciente, se establecen una serie de predicciones para validar
empíricamente el modelo propuesto.
En esta etapa se plantean o deducen una o varias predicciones específicas basadas en la
formulación, y se prueban empíricamente con el objeto de obtener una validación de la
formulación del caso clínico. Cualquier instrumento de evaluación o prueba empírica en la que
se plantea al paciente un supuesto práctico en formato de representación de papeles y en el que
21
se pregunta por si ansiedad o malestar emocional en una escala tipo Likert, nos aportarían datos
que apoyarían de forma convergente la formulación clínica
En el caso de nuestra paciente, se han utilizado las siguientes escalas para comprobar si
las puntuaciones obtenidas eran consonantes con el modelo planteado:
a) Inventario de depresión de Beck (BDI-II).
b) Inventario de ansiedad de Beck.
c) La escala de dificultades en la regulación emocional (DERS).
5.2.4. Tratamiento
El tratamiento psicológico tiene como eje central de la intervención la regulación
emocional, ayudando a la paciente a manejar de forma satisfactoria sus emociones. Se ha tomado
como referencia el ‘Protocolo unificado para el tratamiento transdiagnóstico de los trastornos
emocionales’.
Para la individualización del tratamiento de la paciente se han incluido los siete módulos
del Protocolo Unificado, y además, se ha considerado un módulo adicionales que se centra en la
prevención de recaídas para las autolesiones no suicidas.
5.3. Conclusiones y tendencias futuras

El proceso de formulación clínica de casos implica tres etapas cruciales para su
desarrollo:
1. El análisis funcional de la conducta, que se conoce como el modelo ABC.
2. La formulación clínica, que consiste en realizar una hipótesis explicativa tanto
de la adquisición y desarrollo de un problema psicológico como del
mantenimiento del mismo.
3. El tratamiento psicológico toma como referencia la formulación clínica y el
análisis funcional.
4. Y, por último, consideramos que el futuro de la formulación clínica pasa por
plantear análisis funcionales y teorías o modelos psicopatológicos para los
distintos trastornos mentales.
22
6. Fobia específica.
6.1. Introducción
En la actualidad las fobias se encuentran ubicadas en la quinta edición revisada del
Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5-TR), dentro de la categoría
general de ‘trastornos de ansiedad’. Concretamente, el manual establece tres tipos de trastornos
por ansiedad por características fóbicas: fobia específica, trastorno de ansiedad social y
agorafobia.
Existe un acuerdo más o menos generalizado a la hora de señalar una serie de
características indicativas de una reacción de miedo fóbico:
1. Es desproporcionado con respecto a las exigencias de la situación. La reacción no se
corresponde con la existencia de una situación particularmente peligrosa.
2. No puede ser explicado o razonado por parte del individuo.
3. Está más allá del control voluntario.
4. Lleva a la evitación de la situación temida.
5. Persiste a lo largo del tiempo.
6. Es desadaptativo.
7. No es específico de una fase o edad determinada.
Son especialmente relevantes para la diferenciación entre el miedo fóbico y adaptativo la
persistencia, la magnitud y el carácter desadaptativo del primero frente al segundo. Además, una
reacción de miedo fóbico, frente los otros trastornos de ansiedad, se caracteriza por
desencadenarse ante la presencia o la anticipación de un estímulo y pone en marcha un patrón
típico de reacciones fisiológicas, cognitivas y motoras (Lang, 1968).
6.2. Clasificación de la fobia específica: DSM-5-TR y CIE-11

El DSM-5-TR admite, que la intensidad del miedo experimentado puede variar en función
de una serie de parámetros contextuales, entre los que se cita la proximidad (distancia) del
estímulo fóbico, la presencia/ausencia de otras personas, la duración de la exposición o la
presencia en la situación de otros elementos amenazantes dañinos.
En cuanto a las características de la respuesta fóbica, en el DSM-5-TR se admite que esta
puede tomar forma de un ataque de pánico (completo o con síntomas limitados). La justificación
para considerar la respuesta fóbica como un trastorno diferenciado del trastorno de pánico reside,
sobre todo, en que los ataques de pánico fóbicos son exclusivamente del tipo ‘esperado’
(invariablemente desencadenados por la presencia o anticipación de lo que se teme).
TABLA
23
En la clasificación de los distintos trastornos fóbicos el principal criterio seguido parece

ser, el tipo de situación o situaciones frente a las que se muestra temor. Así, básicamente se
establece que:
1. Las fobias serán sociales si lo temido y evitado tiene que ver con situaciones sociales
o actuaciones en público en las que participa el individuo.
2. Se hablará de agorafobia si lo temido y evitado son espacios públicos o síntomas
incapacitantes (mareos, desmayos, etc.).
3. Se hablará de fobia específica si lo temido no es nada de lo anterior u tiene que ver
con situaciones específicas y claramente circunscritas.
¿Es este el criterio más relevante para subclasificar los trastornos fóbicos? Según las
pruebas disponibles parecen estar indicando que no. Las pruebas indican que la categoría de fobia
específica es demasiado heterogénea.
La clasificación del DSM-5-TR de los trastornos fóbicos en general, y fobia específica
en particular, plantea algunos problemas. Uno de ellos es la frecuencia con que los diferentes
tipos de fobias se presentan de manera solapada. Se estima que aproximadamente el 75 por 100
de los individuos con fobia específica siente temor ante más de un objeto o situación. Esto puede
estar indicando que la diferenciación establecida hasta la fecha no contempla variables clínicas
lo suficientemente relevantes.
Por lo que se refiere a la Clasificación internacional de las enfermedades (CIE-11) de la
Organización Mundial de la Salud, se han realizado cambios relevantes en comparación a su
décima versión. A diferencia de la versión anterior, donde la fobia específica se encuadraba
dentro de los ‘trastornos de ansiedad, disociativos, relacionados con estrés y otros trastornos
mentales somatomorfos no psicóticos’’, la CIE-11 ubica la fobia específica dentro de los
trastornos de ansiedad o relacionados con el miedo. De la descripción propuesta por la CIE-11
se destacan los siguientes puntos clave:
1. Se caracteriza por un miedo o ansiedad marcados, constantes y excesivos ante la
exposición de un objeto o situación específica.
2. Es desproporcionado frente al peligro real.
3. El estímulo o situación es evitado o sobrellevado con intenso miedo o ansiedad.
4. Los síntomas persisten por varios meses y generan malestar o deterioro significativo
en las diferentes áreas del funcionamiento humano.
6.3. Características clínicas

Normalmente los individuos que padecen una fobia específica pueden evitar la
confrontación directa con el objeto o situación, por todo ello, el nivel de deterioro que produce
puede a llegar a ser mínimo. Sin embargo, una persona que tiene miedo a los ascensores y trabaja
en la décima planta, puede verse claramente interferida. La mayoría de personas que buscan
ayuda psicológica lo hacen generalmente por uno de estos tres determinantes (Sosa y Capafóns,
2007):
1. Ha cambiado algo en la vida del paciente que hace que el estímulo fóbico adquiera
mayor presencia o relevancia.
24
2. Un acontecimiento brusco ha provocado que aparezcan determinados miedos que

antes no existían y le condicionan su vida actual.
3. La persona está cansada de vivir con un determinado miedo y decide, por si misma o
influida por terceros, solucionar por fin su problema.
Cada vez hay más pruebas que apuntan hacia la idea de que las fobias específicas
no constituyen un grupo homogéneo, tal y como se ha venido asumiendo. Es posible
encontrar diferencias entre estas fobias en variables como edad de aparición, forma de
adquisición, forma de presentarse, tipo de reacciones, respuesta al tratamiento y variables
de personalidad.
Según la revisión de pruebas de Craske (1991) sobre la diferenciación de tipos de
ataque de pánico, y con ello diferencias los distintos trastornos fóbicos y de ansiedad,
concluye que las fobias específicas muestran una respuesta al miedo que es indistinguible
sintomatológicamente de los estados de pánico, aunque en las fobias específicas estas
respuestas se desencadenan ante estímulos circunscritos y claramente identificados. Ahora
bien, la evidencia parece indicar que el pánico de los fóbicos específicos puede, en algunas
ocasiones, ser de tipo inesperado.
Finalmente, la subdivisión entre fobias es una de las que cuenta con mayor grado
de apoyo empírico.
La fobia de los animales, supone miedo y evitación a los animales en sí mismos, y
no tanto asco o miedo a la contaminación. El miedo alcanza su punto máximo
especialmente cuando los animales se encuentran en movimiento. Normalmente las
personas temen a un tipo de animal y no a otras especies diferentes y únicamente una
minoría muestra miedo por el daño que le pueda causar el animal.
La fobia a la sangre y heridas, en este tipo de fobias parece que la ansiedad se
relaciona más con la anticipación de un posible desvanecimiento que con el estímulo fóbico
(Marks, 1987).
Las llamadas fobias situacionales, el aspecto más distintivo frente a los otros tipos
es que suele presentarse tanto en solitario como formando parte del trastorno de pánico y
agorafobia. Se ha llegado ha hablado que se podría considerar como una forma moderada
de agorafobia más que una fobia específica.
6.4. Epidemiología y curso

Los trastornos fóbicos constituyen uno de los trastornos por ansiedad más comunes de la
población y, dentro de estos, es probablemente la categoría de fobia específica la que recoge más
casos.
Las fobias específicas pueden presentarse en cualquier momento de la vida de un ser
humano. Sin embargo, los datos existentes parecen estar indicando que la edad de aparición
promedio se sitúa entre los 7 y 17 años con un rango que va desde los 3 hasta los 67 años. El pico
de la incidencia para las mujeres en la infancia es mucho mayor que el de los hombres. El miedo
25
a los animales y a la sangre es el más temprano (entre 7 y 9 años), y el miedo a las alturas y la
claustrofobia (junto con la fobia a conducir) las más tardías, entre 20 y 25 años.
Hay que señalar, que la información disponible indica que los miedos de nivel moderado
son bastante comunes en la infancia y se consideran evolutivos y tienden a desaparecer. Sin
embargo, las fobias y los miedos más intensos son menos comunes en la infancia y algunos de
ellos tienden a persistir desde la infancia hacia la vida adulta (Silverman y Nelles, 1990).
6.5. Diagnóstico diferencial y comorbilidad

El diagnóstico de fobia específica no puede realizarse cuando hay otro trastorno por
ansiedad capaz de abarcar las manifestaciones fóbicas.
El trastorno de ansiedad social, hay autores partidarios de considerarlo un tipo más de
fobia específica. La diferenciación se realiza no solo en función del tipo de situaciones temidas,
sino también por lo que realmente teme el individuo que en el caso del trastorno de ansiedad
social es la evaluación negativa o humillante por parte de los demás.
El diagnóstico diferencial con la agorafobia puede ser complicado, cuando se trata de las
fobias específicas de tipo situacional. La recomendación que opta el DSM-5-TR es considerar el
número de situaciones temidas para establecer la diferencia entre un tipo de trastorno y otro.
El trastorno de pánico, a diferencia de la fobia específica, el miedo es a sufrir un ataque
de pánico y este miedo no siempre está asociado con un estímulo externo.
El diagnóstico diferencial entre fobia específica y trastornos relacionados con traumas y
eventos estresantes puede verse complicado por el hecho de que un evento traumático puede
preceder a ambos tipos de trastorno. La ausencia de experiencia traumática previa y ausencia del
resto de manifestaciones características de los trastornos relacionados con el trauma y eventos
estresantes, en cuyo caso el diagnóstico debería ser el de fobia específica.
El trastorno obsesivo compulsivo se diferencia de la fobia específica por la presencia de
conductas estereotipadas y repetitivas.
En los trastornos de la conducta alimentaria, así como en los trastornos psicóticos y del
espectro de la esquizofrenia, no debería diagnosticarse de forma adicional fobia específica si el
miedo y la evitación están relacionados exclusivamente con los alimentos o con el contenido de
las temáticas delirantes respectivamente.
En cuanto a la comorbilidad, no llega a un tercio de personas las que son diagnosticadas
de fobia específica y cursan con algún otro trastorno (principalmente de ansiedad y del estado de
ánimo). Sin embargo, cuantos más miedos específicos muestra la persona, más riesgo de que las
fobias convivan con algún otro trastorno de ansiedad. La mayor relación se produce con el grupo
ansioso.
6.6. Etiología
26
Hasta la fecha no hay una explicación teórica única sobre la etiología. De todas las
existentes, es sin duda alguna la que tiene su origen en las primeras formulaciones sobre el papel
del condicionamiento la que mayor utilidad clínica presenta.
6.6.1. Teorías cognitivo-conductuales
La teoría clásica del condicionamiento constituye una de las teorías más ampliamente
aceptadas para explicar la adquisición del miedo. Una de las limitaciones más importantes de la
teoría del condicionamiento es el hecho de que parece capaz de explicar cómo se adquieren
algunos miedos fóbicos, pero es incapaz de ofrecer explicación a todos los tipos de miedos
fóbicos. La perspectiva cognitiva ha ido alcanzando una importante influencia a la hora de
intentar ofrecer explicaciones sobre el desarrollo y el mantenimiento de las fobias.
6.6.1. Teorías biológicas
En la actualidad no contamos con hipótesis lo suficientemente elaboradas sobre el papel
que desempeñan los factores genéticos y los factores biológicos. Hay algunos resultados que
merece la pena señalar. Los resultados indican que hay un riesgo significativamente superior de
fobia simple entre los familiares de primer grado que entre familiares de controles (31 por 100
versus 11 por 100), lo que parece estar indicando la posibilidad que la fobia específica sea un
trastorno altamente familiar. Sin embargo, no parece haber especificidad en la transmisión con
respecto al estímulo temido, pero cuando las fobias específicas fueron subdivididas en animales
y no animales (situacionales) se registró una sugerencia de especificidad en la transmisión de
ambos tipos de fobia.
6.6.1. Teorías integradora (biopsicosocial)
El modelo propuesto por Barlow y colaboradores para explicar el desarrollo de las fobias
específicas se presenta como un modelo integrador que recoge buena parte de los contenidos de
otros modelos aceptados. Desde la perspectiva de este autor, las fobias se desarrollan en
individuos biológica y psicológicamente predispuestos. Especialmente importante para este
modelo es la diferenciación entre distintos tipos de reacción de alarma. Existen las ‘verdaderas
alarmas’, que son reacciones que se producen ante situaciones reales amenazantes, las ‘falsas
alarmas’, que ocurren en ausencia de amenazas reales, y las ‘alarmas aprendidas’, que resultan
de la asociación entre falsas alarmas y señales internas o externas.
Una fobia específica estaría instaurada cuando se han desarrollado reacciones de alarma
aprendida frente a objetos o situaciones concretas y cuando se desarrolla un sentimiento de
aprehensión ansiosa ante la posibilidad de un contacto futuro con el objeto o situación en
cuestión.
Finalmente, el modelo señala que una vez adquirida se perpetúa porque se crea un círculo
cerrado entre los síntomas de alarma y las reacciones frente a los síntomas.
6.7. Evaluación y diagnóstico del trastorno

El método de evaluación más ampliamente utilizado en los contextos clínicos para la fobia
específica es sin duda el autoinforme, ya sea en forma de entrevistas, autorregistros, cuestionarios
27
o escalas. Las medidas conductuales más aplicadas en la práctica son las que recogen algún tipo
de índice de la conducta de evitación del sujeto fóbico frente a la situación temida.
6.8. Tratamiento del trastorno

La mayor parte de los tratamientos se han mostrado eficaces para las fobias son de tipo
cognitivo-conductual. Recientemente ha aumentado el volumen de evidencia empírica que indica
que el uso de tecnología de realidad virtual puede resultar eficaz por sí mismo.
La intervención biológica, no hay un tratamiento farmacológico de elección que sea
unánime. Los fármacos más empleados son las benzodiazepinas y los betabloqueantes.

La etiología de las fobias específicas está por determinarse con precisión. Sin embargo,
los acercamientos cognitivos-conductuales o los integradores son los que han mostrado más
capaces para dar cabida a los hallazgos de la investigación.
7. Trastornos de ansiedad social: características clínicas y diagnósticas.

7.1. Introducción
En el DSM-5 se produjo un nuevo cambio, que consistió en la eliminación de la
especificación del tipo ‘generalizado’ y la inclusión del especificador de ‘solo actuación’. La
etiqueta diagnóstica también sufrió un cambio y se denominó ‘trastorno de ansiedad social’
(TAS).
En la versión más actual el DSM-5-TR, no ha habido una modificación ni en la
conceptualización ni en los criterios diagnósticos, pero sí eliminó del nombre del trastorno el
término ‘fobia social’, quedando únicamente como ‘trastorno de ansiedad social’.
7.2. Clasificación del trastorno según el DSM-5-TR y la CIE-11

Tanto la definición como la mayoría de los criterios y los ejemplos de situaciones sociales
temidas aparecen descritas de la misma forma en la CIE-11. La CIE-11 incluye como
característica clínica adicional (no esencial) que es posible que las personas muestren
preocupación por los síntomas físicos en lugar de referirse inicialmente a su temor a la evaluación
negativa.
La mayoría de los sujetos reconocen que su miedo es excesivo e irracional, en la medida
en que sus preocupaciones por lo que pueda suceder no representan un peligro real. Sin embargo,
como señala la CIE-11, es factible que algunas personas con TAS no consideren como excesivo
su miedo o ansiedad en respuesta a las situaciones sociales.
Por lo que respecta a la población infantojuvenil, en primer lugar, el miedo en situaciones
sociales debe ocurrir en presencia de los iguales y no exclusivamente con los adultos. En segundo
lugar, sus habilidades para relacionarse con los familiares deben ser normales y existir desde
28
siempre aunque es posible que tengan déficit en sus habilidades sociales. En tercer lugar,
considerar la realización de conductas de evitación sutiles (como ocurre en los adultos). Y, en
cuarto lugar, las reacciones de miedo o ansiedad deberán ser excesivas, interferir con su
funcionamiento y mostrarse persistentes en el tiempo, lo que ayudará a diferenciar al TAS de los
miedos normales de desarrollo.
Más recientemente, a nivel empírico se encontró que los temores sociales pueden
agruparse en cinco dimensiones, configurando así la estructura básica del TAS: 1) hablar en
público/interacción con personas de autoridad, 2) interacción con desconocidos, 3) interacción
con el sexo opuesto, 4) expresión asertiva de molestia, desagrado o enfado y 5) quedar en
evidencia o en ridículo. En niños, además de estas cinco se halló una sexta, la de actuar en
público. Des de que el subtipo generalizado desapareciera en el DSM-5, se puede utilizar este
temor a la mayoría de las dimensiones anteriores (tres o más) como un equivalente a dicho
subtipo, dejando sobre todo clara la gravedad del TAS.
7.3. Evaluación y diagnóstico del trastorno de ansiedad social

Una cuestión importante se centra en la investigación sobre los tipos de situaciones
temidas por los individuos. En el DSM-5, se plantearon tres situaciones: de interacción, de
observación y de actuación, y son las que se mantienen en el DSM-5-TR.
Un problema adicional, es identificar el nivel de gravedad del TAS. Históricamente, la
gravedad ha sido valorada en función del grado de generalización de la ansiedad, decisión que
ha estado en manos de la subjetividad del clínico. Debido a que la mayor información aportada
es a través de autoinformes, este método no está exento de inconvenientes. En primer lugar, la
puntuación global en una medida de autoinforme no nos proporciona información sobre las
situaciones más temida. En segundo lugar, los falsos positivos y falsos negativos están a la orden
del día, sobre todo en los casos menos graves. Si dichas situaciones están infrarrepresentadas en
el autoinforme, lo más probable es que la puntuación total sea baja y esta persona sea un falso
negativo. Por el contrario, una persona puede tener un temor medio en muchas de las situaciones
sociales evaluadas por el autoinforme sin llegar a constituir un nivel clínico, pero la suma del
temor en las distintas situaciones puede darle una puntuación global suficiente como para ser
considerada con ansiedad social. En este caso, la persona podría ser un falso positivo.
Cuando hablamos de TAS, de trastorno de la personalidad por evitación (TPE) o timidez,
¿nos estamos refiriendo al mismo constructo? Es probable que la psicopatología en este ámbito
varíe a lo largo de un continuo, desde el TAS con temor a una sola dimensión social hasta el TPE
(o TAS con temor a las cinco dimensiones sociales). En el DSM-5-TR, varios de los criterios
para el TAS son similares a los criterios para el TPE. Como señalaba Widiger (1992), ‘una
persona que satisface los criterios de fobia social generalizada y del TPE no sufre dos trastornos
mentales comórbidos, sino simplemente un trastorno que satisface los criterios de dos
diagnósticos diferentes’. Todas las definiciones de TAS, TPE y timidez incluyen la vergüenza y
el ridículo como sentimientos asociados. Pero las prevalencias entre la timidez vs. el TAS y el
TPE sugieren que no son el mismo concepto.
29
7.4.1. Aspectos conductuales

Por definición, los sujetos TAS temen y evitan situaciones en las que es posible la
observación por parte de los demás. Hay dos componentes conductuales que sobresalen: el déficit
en habilidades sociales y la conducta de evitación.
Otro aspecto interesante relativo a las habilidades sociales de individuos con TAS se
refiere a la expresión emocional. Turk et al. (2005) encontraron que los individuos con ansiedad
social eran menos expresivos respecto a sus emociones positivas, presentaban menos atención a
sus emociones y tenían más dificultades para describirlas.
Con respecto a la conducta de evitación, la conducta que se ha mostrado eficaz
previamente para disminuir la ansiedad, sea la evitación total de la situación o la de mantenerse
en la periferia, tendera a volverse una respuesta estable, de una elevada probabilidad en esas
situaciones.
7.4.2. Aspectos cognitivos
La investigación indica que los sujetos TAS dirigen la atención hacia clases seleccionadas
de la información que les llega, especialmente la información relacionada con el fracaso social.
Este proceso puede dar prioridad a la información negativa sobre la propia actuación. Los sujetos
TAS también se han mostrado más sensibles a la ansiedad que grupos de control no clínicos.
La investigación ha mostrado también que los sujetos con TAS se entregan a diálogos
internos negativos que, desvían la atención de otras señales incluidas en su actuación. Pudiera
ser que el problema no fuese tanto la atención selectiva hacia la información sobre la propia
actuación como una ausencia de información sobre esa actuación.
Por otras parte, los sujetos con un TAS tienen toda una serie de sesgos u creencias
disfuncionales que ayudan a mantener su ansiedad en las situaciones sociales, tales como: a) la
creencia de que hay riesgos altos debidos a una actuación social imperfecta; b) la creencia de que
la aceptación de los demás es de vital importancia; c) la creencia de incapacidad para satisfacer
las expectativas de los demás; d) la sobrestimación de la probabilidad de tener una evaluación
negativa por parte de los demás; e) el sesgo en la atención a posibles amenazas en el entorno
social; f) el sesgo en la interpretación de señales ambiguas en situaciones sociales, entendiéndolas
como indicador de mal rendimiento o evaluación negativa.
En resumen, los sujetos con TAS muestran más déficit en la interpretación de las
habilidades interpersonales al enfrentarse a situaciones de interacción y un mayor sesgo cognitivo
para las situaciones de actuación que los sujetos ‘normales’.
7.4.3. Aspectos emocionales y fisiológicos
A nivel emocional, los sujetos con TAS suelen referir la experimentación de una
sensación subjetiva de agobio, angustia, nerviosismo, miedo, temor, ansiedad o vergüenza
relacionados con las situaciones sociales temidas.
30
Los síntomas fisiológicos son similares a los otros trastornos por ansiedad. En los niños
es frecuente la sensación que se les hace un nudo en la garganta. Los sujetos TAS parecen estar
especialmente afectados por síntomas más visibles, como sonrojarse, temblar y sudar.

Respecto a la distribución por sexo entre la población general, se observa una mayor
tendencia de la presencia de este trastorno entre las mujeres. Sin embargo, a nivel clínico parece
que la distribución del TAS es similar en hombres y mujeres. En población general infantojuvenil
se conocen informes de prevalencia del TAS que varían entre el 1 y el 6 por 100.
El TAS suele aparecer en la mitad de la adolescencia, señalando el período entre los 12 a
los 18 años. Al parecer no existen diferencias en cuanto a la edad de inicio según el sexo, pero si
hay pruebas que muestran una tendencia a que los sujetos con un TAS generalizado tienen una
edad de inicio más temprana.
En relación al curso, una vez que se ha adquirido el TAS es continuo y dura toda la vida
si no recibe tratamiento. El DSM-5-TR indica que hay una variación muy amplia en las tasas de
remisión del TAS, lo que sugiere trayectorias diferentes (corta, fluctuante y crónica). Los efectos
del TAS sobre la vida del individuo van desde una evitación ante determinadas situaciones
específicas hasta una incapacidad casi total, pero el trastorno puede atenuar su gravedad o
disminuir durante la edad adulta. En la población infantojuvenil se observa un menor rendimiento
académico, más absentismo escolar, un menor apoyo social percibido, niveles mayores de
afectividad negativa y vulnerabilidad a enfermedades o quejas somáticas.

Con el trastorno de personalidad por evitación (TPE) comparte numerosas características
comunes. No obstante, no añade nada realizar un doble diagnóstico. La preferencia por el
diagnóstico de TAS por sobre del TPE vendría determinada por la existencia de una cantidad de
información científica y sistemática mucho mayor sobre el primer trastorno, tanto a nivel de
evaluación como de tratamiento.
No está indicado un diagnóstico de trastorno por consumo de sustancias psicoactivas
cuando el TAS se presenta de manera previa y el consumo de sustancias forma parte de las
estrategias de afrontamiento empleadas por el individuo.
En cuanto a los trastornos físicos, no debe realizarse diagnóstico de TAS en los casos en
que la presencia de una afección física esté relacionada con las preocupaciones respecto a atraer
la atención de los demás (por ejemplo, enfermedad de Parkinson, obesidad, acné, una mutilación,
etc.).
El diagnóstico TAS en la infancia puede confundirse con la forma más leve de TEA. Pese
a ello, la diferenciación es clara, ya que un niño con TAS ha de demostrar que tiene capacidad
para mantener relaciones sociales con gente conocida o familiar, los niños y adolescentes con
TEA presentan niveles diversos de deterioro neuropsicológico en su capacidad para adquirir y
mejorar sus habilidades básicas.
31
El TAS tiene una alta comorbilidad con los trastornos depresivos, por consumo de alcohol
y otros trastornos de ansiedad. De hecho, la CIE-11 refleja como una característica adicional (no
esencial) la coocurrencia del TAS con otros trastornos relacionados con la ansiedad y el miedo,
así como con trastornos depresivos. En la mayoría de los casos, el TAS antecede a estos trastornos
u parece actuar como un factor de riesgo para su aparición, especialmente si el TAS se ha iniciado
antes de los 15 años. Hay también informes sobre la presentación comórbida del TAS con el
trastorno depresivo mayor y el trastorno depresivo recurrente.
7.7. Etiología
Encontrar un modelo explicativo para el TAS que cumpla con las expectativas de las
investigadores y clínicos aún no es posible, ya que resulta difícil explicar como son las
interrelaciones entre las variables individuales y del ambiente. Desde la perspectiva cognitivo
conductual de la psicología se han propuesto varios modelos para la explicación del TAS.
7.7.1. El modelo cognitivo del TAS de Clark y Wells
Este modelo se centra en que los individuos con TAS tienen una serie de supuestos sobre
sí mismos y los demás, desarrollados a partir de experiencias tempranas. Los supuestos incluyen:
1) creencias negativas sobre un mismo, 2) patrones o criterios excesivamente altos para el
desempeño social y 3) creencias condicionadas sobre los altos costes de actuar de forma
imperfecta. Estos supuestos llevan al a persona a valorar las situaciones sociales como peligrosas.
Una vez que la situación social es valorada de esta forma, se produce la ansiedad. Este círculo
vicioso mantiene el malestar y dificulta el poner a prueba las creencias negativas y las
valoraciones. Los comportamientos de seguridad son los que ponen en marcha para intentar
prevenir o minimizar la catástrofe temida. Quienes sufren TAS están particularmente
preocupados por sus síntomas somáticos y cognitivos y por lo que otros puedan pensar al ver
dichos síntomas.
En lo que respecta al procesamiento cognitivo previo a las situaciones sociales temidas,
hay que señalar que muchos individuos con TAS sufren un nivel considerable de ansiedad al
anticiparlas. Antes del evento suelen revisar con detalle aquello que puede suceder. Cuando
finaliza la situación social o se escapan de ella, no siempre terminan de forma inmediata los
pensamientos negativos y el malestar (procesamiento posevento).
7.7.2. El modelo cognitivo del TAS de Rapee y Heimberg
Este modelo parte de que las personas con TAS consideran de vital importancia la
aceptación por parte de los demás y que estos son inherentemente críticos, de modo que es muy
probable que les evalúen negativamente.
Al afrontarse a una situación social, el individuo se forma una representación mental de
su apariencia externa y su comportamiento, tal y como supuestamente lo ven los demás en ese
momento y dirige su atención a esta representación interna.
32
Esta representación mental está basada en información recuperada de la memoria a largo

plazo, señales internas y externas. Como resultado, el sujeto con TAS tiende a equiparar las
sensaciones corporales de ansiedad con un rendimiento deficiente, siendo más probable que
preste atención a las señales externas que indican una evaluación negativa.
En lo que respecta al procesamiento posterior a la situación social, estos autores señalan
que sirve para mantener la imagen negativa que los individuos socialmente ansiosos tienen de sí
mismos en las situaciones sociales.
7.7.3. El modelo biopsicosocial del TAS de Hofmann y Barlow

Este modelo plantea que, por razones evolutivas, los seres humanos somos muy sensibles
a la ira, la crítica u otras formas de desaprobación social, por lo que cabe esperar que la mayoría
de las personas padezcan algunos temores sociales.
Según los autores para que se produzca TAS una persona tiene que ser biológica y
psicológicamente vulnerable a la aprehensión ansiosa. Si esto es así, también acontecimientos
negativos de la vida relativamente pequeños que implican actuación o interacción social, pueden
conducir a la ansiedad, especialmente en le caso en que una alarma se encuentre asociada con
estos acontecimientos sociales.
Cuando el temor social es muy específico es más plausible que la vía de desarrollo del
trastorno sea a través de las alarmas verdaderas y que el individuo muestre por ello una reacción
de miedo, mientras que en los casos con situaciones sociales temidas más generalizada se produce
una reacción de ansiedad ante alarmas falsas asociadas con situaciones de evaluación social. La
tercera vía de desarrollo del TAS se basa probablemente en la característica específica y única
de los déficits de actuación. Este proceso de ansiedad sin alarmas parece ser más probable que
ocurra entre las personas TAS.
7.7.4. El modelo cognitivo del TAS de Hofmann
En este modelo se afirma que los sujetos con TAS se muestran aprensivos en situaciones
sociales porque hay una brecha amplia entre la percepción de altos estándares sociales y la poca
capacidad para alcanzarlos. Esto les genera ansiedad y desvían su atención hacia ellos mismos,
lo que desencadena una serie de procesos cognitivos como la percepción negativa de sí mismo,
la sobreestimación de las consecuencias negativas, creencias de poco control sobre su respuesta
emocional y de que sus habilidades sociales son deficitarias o inadecuadas para manejar la
situación. El resultado es que la persona con TAS anticipa los fracasos sociales y adopta
conductas de evitación manifiestas o conductas más sutiles (comportamientos de seguridad) en
las situaciones sociales. Una vez pasada la situación social, la persona realiza un procesamiento
posterior (rumiación), manteniendo la ansiedad y exacerbando el problema en el futuro.
7.7.5. El modelo etiológico y de mantenimiento integrado del TAS de Wong y Rapee
33
Este modelo constituye un esfuerzo por integrar los factores etiológicos y de

mantenimiento del TAS. Se basa en le principio de amenaza de evaluación social (social-
evaluative threat [SET] principle), que refleja el grado de valor de amenaza percibido por un
individuo en respuesta a estímulos de evaluación social. El valor de la amenaza social-evaluativa
puede aumentar por la influencia de factores etiológicos, como las tendencias heredadas, el
comportamiento de los padres, las experiencias tempranas con los iguales y/o acontecimientos
vitales estresantes. El aumento del valor de la amenaza conduce al desarrollo de procesos
cognitivos primarios (una mayor atención a uno mismo y a las amenazas externas del entorno) y
procesos conductuales primarios (la evitación y el escape) para detectar y eliminar la amenaza
social-evaluativa.
Sin embargo, lo que ocurre es el efecto contrario al deseado, puesto que aumenta la
probabilidad de: 1) mantener el valor de amenaza asociado a los estímulos sociales; 2) ocasionar
un déficit en el rendimiento real, y 3) desarrollar procesos cognitivos secundarios para detectar
la amenaza social-evaluativa (el procesamiento anticipatorio y el posterior al evento), así como
procesos cognitivos y conductuales secundarios (la evitación cognitiva y conductas de seguridad,
respectivamente) destinados a eliminar la amenaza socio-evaluativa. Estos procesos secundarios
son los que actúan a lo largo del tiempo (factores de mantenimiento) sobre el valor de amenaza
de los estímulos sociales, puesto que siguen aumentando la detección de señales de amenaza,
impiden la exposición completa a situaciones sociales e interfieren en el rendimiento social.
7.7.6. El modelo integrado para la explicación del TAS de Caballo y Salazar
Este modelo del TAS, aunque teórico, está basado en investigaciones sobre los factores
relacionados con el origen y el mantenimiento del TAS. Su propósito es plantear cómo se
integran una serie de factores de vulnerabilidad biológica y psicológica, que, en conjunto,
pudieron dar lugar a una serie de repertorios inadecuados o insuficientes a la hora de enfrentar
las situaciones sociales y favorecen la aparición de ansiedad. Además, muestra la respuesta de
ansiedad, los factores que la mantienen y las condiciones necesarias para el diagnóstico del TAS.
34
Partimos de la premisa de que es imprescindible atender a la interrelación particular de

las variables biológicas y psicosociales. Este supuesto de la interacción entre las variables
biológicas, psicológicas y sociales implica que los modelos unicausales, como por ejemplo los
centrados en aspectos cognitivos, resultan insuficientes para dar una explicación causal del TAS.
En cuanto a la vulnerabilidad biológica del individuo, nuestro modelo considera la
presencia de varios factores. Uno de ellos es la heredabilidad del TAS y de los miedos en general.
Otro factor es el temperamento denominado inhibición conductual, un patrón relativamente
consistente de respuestas emocionales y conductuales ante personas, lugares, situaciones u
objetos desconocidos o novedosos; algunos psicólogos han denominado a los adultos con ese
tipo de temperamento como personas con alta sensibilidad (PAS), y supone un umbral más bajo
para la activación que aquellos sin este temperamento. En tercer lugar, estaría la labilidad del
sistema nervioso autónomo, sobre todo entre quienes tienen un mayor nivel de gravedad en el
espectro de la ansiedad social y, por último, la sensibilidad a la ansiedad.
La vulnerabilidad psicológica puede comprenderse analizando la educación que
recibieron por parte de sus padres o cuidadores, las habilidades de afrontamiento, adecuadas o
inadecuadas, que incorporaron en su repertorio y las experiencias que vivieron. Otro ejemplo de
vulnerabilidad psicológica puede verse en la baja tolerancia a la frustración que adquieren
muchos niños como consecuencia de una permisividad extrema por parte de sus padres.
La confluencia de estos factores de vulnerabilidad biológica y psicológica dará lugar a la
configuración de unos repertorios cognitivos, conductuales y emocionales específicos que
resultarán inadecuados o insuficientes para manejarse de forma eficaz en las situaciones sociales.
Las experiencias sociales estresantes constituirían la tercera variable de la ecuación que
explica la adquisición del TAS. Aquí se incluirían todos los acontecimientos ambientales que
desencadenarían o contribuirían al desarrollo de un TAS. Un ejemplo claro es una experiencia
traumática de acosos escolar. Otras situaciones sociales estresantes podrían ser el haber sufrido
algún tipo de intimidación o abuso, el maltrato por parte de los padres/cuidadores, etc.
Existen tres vías de aprendizaje de los miedos: la experiencia directa (condicionamiento
clásico), el modelado (aprendizaje por observación) y la instrucción (aprendizaje por medio de
la información).
7.8. Evaluación de la ansiedad social

Los métodos más frecuentes para la evaluación de la ansiedad social han sido las
entrevistas y las mediadas de autoinforme. Algunas de las entrevistas más conocidas son: la
35
SCID-5-CV, ADIS-5 y ADIS-5 L. Entre las entrevistas empleadas para la evaluación y el

diagnóstico TAS en población infantojuvenil están la ADIS-5 CV.
Algunas medidas de autoinforme para la evaluación de ansiedad social que se usan con
población adulta son el ‘Inventario de ansiedad y fobia social’ (SPAI), la ‘Escala de ansiedad
social de Liebowitz’ (LSAS). En cuanto a los autoinformes utilizados con población
infantojuvenil: la ‘Escala de ansiedad social para niños-revisada’ (SASC-R), el ‘Inventario de
ansiedad y fobia social para niños’ (SPAI-C), la ‘Escala de ansiedad social de Liebowitz para
niños y adolescentes’ (LSASCA).
7.9. El tratamiento del trastorno de ansiedad social

Los tratamientos que han demostrado ser eficaces para el TAS y que tiene un sólido apoyo
empírico se corresponden con planteamientos básicos de la TCC. Entre los principales protocolos
de TCC para el TAS se encuentran: la TCC en grupo de Heimberg, la TCC comprensiva de
Davidson, el protocolo de tratamiento individual de 16 sesiones de Clark y Wells y un programa
de intervención para la ansiedad social de Hofmann y Otto.
El uso de tratamientos farmacológicos se basa en un mayor conocimiento sobre la
mediación de circuitos neurológicos específicos en el TAS, especialmente de los sistemas
serotoninérgicos, dopaminérgicos y noradrenérgicos.
Dada la perspectiva de que el TAS es de origen multicausal, se considera que un
tratamiento cognitivo conductual, junto con el farmacológico, puede normalizar las alteraciones
funcionales neuroanatómicas producidas en este trastorno.

Los datos epidemiológicos revelan la alta variabilidad de la prevalencia de este trastorno
entre los distintos países, así como su destacada presencia entre los trastornos mentales más
frecuentes y su alta comorbilidad con los trastornos depresivos, otros trastornos de ansiedad y
los trastornos por consumo de alcohol.
Todas estas cuestiones nos llevan a considerar el impacto que tiene el TAS a nivel
personal, debido, a los niveles de discapacidad, al bajo rendimiento/productividad y a la pérdida
de calidad de vida individual, pero también a nivel social, si se toman en cuenta las perdidas
económicas, los problemas sociales y el aumento de los problemas sanitarios de un país.
36
8. Trastorno de pánico y agorafobia

8.1. Introducción
El trastorno de pánico (TP) es uno de los problemas que con mayor frecuencia se
presentan en la práctica clínica en salud mental. Lo esencial de este trastorno de ansiedad es la
ocurrencia de crisis de angustia o ataques de pánico recurrentes.
Según el DSM-5-TR, el ataque de pánico (AP) se caracteriza por la aparición súbita de
miedo o de malestar intenso que alcanza su máxima expresión en minutos, produciéndose durante
ese tiempo cuatro (o más) de los síntomas típicos.
Otro trastorno que tradicionalmente ha estado muy relacionado con el TP es la agorafobia
(AG), que se caracteriza por la aparición de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones
donde escapar puede resultar difícil o donde puede no haber ayuda disponible.
8.2. Clasificación del trastorno de pánico y agorafobia

La clasificación del TP y la AG es muy similar en ambas clasificaciones. Por tanto, nos
centraremos en describir los trastornos desde la perspectiva DSM. Con respecto a los AP, dado
que se pueden producir en el contexto de cualquier trastorno de ansiedad, así como en otros
trastornos mentales e incluso en algunas afecciones médicas, se deben identificar y anotar como
un especificador. En el caso diagnóstico del TP no se utiliza como especificador, puesto que la
aparición de AP está contenida en los criterios para le trastorno.
La definición de AP en esta última versión del DSM es ‘La aparición súbita de miedo o
de malestar intenso que alcanza su máxima expresión en minutos, produciéndose durante ese
tiempo cuatro (o más) de los siguientes síntomas…’ añadiendo la nota: ‘La aparición súbita se
puede producir desde un estado de calma o desde un estado de ansiedad’. Podemos observar que
la definición no hace referencia al período de tiempo concreto de 10 minutos para alcanzar su
máxima expresión como en el DSM-IV-TR, y, además, añade la posibilidad de experimentar los
AP desde un estado de ansiedad o de calma. Otra novedad en el DSM-5 hace referencia a la
mejora respecto a tener en cuenta la sensibilidad cultural, como pone de manifiesto la nota: ’Se
puede observar síntomas específicos de la cultura (acúfenos, dolor de cuello, dolor de cabeza,
37
gritos o llanto incontrolable). Estos síntomas no cuentan como uno de los cuatro síntomas
requeridos’. Por último, el listado de síntomas se ha modificado, poniendo primero los síntomas
fisiológicos y dejando los dos últimos puestos para síntomas cognitivos (miedo a morir y miedo
a volverse loco).
En el DSM-5-TR es posible el diagnóstico de la AG como trastorno mental, se ha
eliminado el diagnóstico de TP con AG y el de DG sin historia de TP. Así, la AG quedaría como
un trastorno que puede o no ser comórbido al TP. En los criterios se añade una nota que si una
persona cumple criterios para los dos diagnósticos, deben asignarse ambos.
Los cambios más importantes respecto al TP han sido, por una parte, aumentar la
importancia del AP como un síndrome relevante en cualquier psicopatología y, por otra parte,
superar la polémica de la preponderancia del pánico o la AG mediante su separación en dos
entidades diagnósticas distintas.

Las personas con TP viven con aprensión la posibilidad de experimentar nuevos AP.
Permanecen en alerta constante ante esta posibilidad, a pesar de que los médicos hayan
descartado existencia de alguna enfermedad médica. Ese estado de hipervigilancia provoca una
gran interferencia, que se traduce en sintomatología comportamental, cognitiva y emocional. En
la siguiente tabla se presenta un cuadro resumen de las características principales del TP y la AG.
- Comprobaciones constantes con respecto a las sensaciones físicas.
- Evitación de situaciones agorafóbicas.
- Conductas de seguridad.
- Evitación de acciones que incrementan la ocurrencia o intensidad de las sensaciones
Características
físicas.
conductuales - Acudir a los servicios médicos de urgencias.
- Frecuentes visitas al médico.
- Consumo elevado de psicofármacos, sobre todo ansiolíticos.
- Disminución de actividades sociales y de tiempo libre.
- Hipervigilancia con respecto a las sensaciones físicas.
- Interpretaciones catastrofistas de ciertas sensaciones físicas.
- Disminución de la sensación de control sobre el ambiente.
Características
- Pensamientos de ineficacia personal respecto al pánico.
cognitivas - Evaluación negativa sobre los propios recursos de afrontamiento.
- Errores de pensamientos frecuentes, como adelantar el futuro negativamente y
dramatización.
- Ansiedad y miedo.
- Desesperanza.
Características
- Alta sensibilidad a la ansiedad.
emocionales
- Dificultades en la regulación emocional.
- Baja tolerancia a experimentar emociones desagradables y/o intensas.
- Gran activación fisiológica y elevado número de síntomas de ansiedad (taquicardia,
Características
falta de aire, mareo, sudor, temblor, visión borrosa, etc.)
fisiológicas
- Insomnio.
38

La literatura indica que alrededor del 15 por 100 de la población general experimenta al
menos un AP a lo largo de su vida, pero solo un pequeño porcentaje de personas desarrolla un
TP o un TP con AG. En el DSM-5-TR informa que, en la población general, la estimación de
prevalencia a los 12 meses para el TP se sitúa alrededor del 2-3 por 100 en adultos y adolescentes.
Con relación a las diferencias en función del sexo, el TP se presenta dos veces más en
mujeres que hombres, mientras que cuando el TP cursa con AG es tres veces más frecuentes en
mujeres y presenta formas más graves de AG. La diferencia de género en el TP se produce
también en la adolescencia y es observable antes de los 14 años. Las mujeres tienen el doble de
probabilidad que los hombres de experimentar AG. Las mujeres con TP informan de mayores
niveles de deterioro y discapacidad que los hombres. En los hombres, la menor evitación
agorafóbica está asociada con mayor consumo de alcohol. A pesar de estas diferencias, existen
estudios que informan que los hombres y las mujeres no difieren en los niveles de depresión,
ansiedad-rasgo, autoestima, consumo de drogas, acontecimientos vitales negativos y desajuste
marital.
En cuanto a la edad de inicio, existen estudios que señalan la ocurrencia del TP en la
infancia y la adolescencia, aunque la prevalencia media del TP es menor antes de los 14 años
(<0,4 por 100). A pesar que puede iniciarse en la infancia y adolescencia, la media de edad de
inicio es de 20-24 años.
Respecto a la AG, las dos terceras partes de todos los casos de AG se han iniciado antes
de los 35 años. Hay un mayor riesgo de incidencia en la adolescencia tardía y primera edad adulta,
con indicaciones de una segunda fase de mayor incidencia después de los 40 años. El inicio en
la infancia es raro. La edad media para el inicio de la AG son los 17-21 años, aunque la edad de
inicio sin que se hayan dado AP previos o TP son los 25-29.
Los pacientes con TP y AG tienen un promedio de edad de inicio del trastorno menor y
una mayor duración del primer episodio de pánico comparados con los pacientes con solo TP.
Estos datos sobre el curso clínico del TP apoyan la hipótesis de que la presencia de evitación
agorafóbica afecta negativamente el curso a largo plazo del TP. Los pacientes con AG y
comorbilidad con depresión tienen menor probabilidad de recuperación y mayor probabilidad de
recaídas.

El diagnóstico de TP se realiza teniendo en cuenta la posible presencia de una serie de
trastornos orgánicos, el posible consumo de sustancias u otros trastornos mentales que puedan
estar provocando algunos síntomas similares o iguales a los del TP.
39
Por lo que respecta al diagnóstico diferencial con otros trastornos orgánicos, el DSM-5-
TR destaca que los ataques pueden darse como consecuencia fisiológica directa de una
intoxicación por abuso de sustancias. La presencia de un trastorno orgánico no excluye el
diagnóstico de TP. El TP tiene una comorbilidad significativa con numerosos síntomas y
condiciones médicas generales.
Con respecto a la relación entre pánico y depresión, el DSM-5-TR señala que es posible
que aparezca un AP durante un episodio de depresión mayor. En tal caso, solo si se cumplen los
demás criterios para el diagnóstico de TP se diagnosticarían ambos trastornos.
Existen puntos de contacto entre el trastorno de ansiedad generalizada y el TP. Solo se
diagnosticará también el trastorno de ansiedad generalizada si las preocupaciones se centran en
otros temas.
En el trastorno de ansiedad social y fobia específica el paciente puede presentar AP
cuando se enfrenta a la situación fóbica. Respecto al TP, hay que tener en cuenta los siguientes
factores: a) el contenido del temor se centra en la propia reacción fisiológica en el TP, mientras
que en los otros dos se centra en el objeto o situación fóbica; b) el tipo de AP, que en el TP son
inesperados y recurrentes, y en las fobias son situacionales o predispuestos situacionalmente; c)
el número de situaciones evitadas suele ser mayor en TP; d) el grado de ansiedad general suele
ser mayor en pacientes con TP.
También es importante realizar un diagnóstico diferencial respecto al a hipocondría. El
sujeto hipocondríaco suele preocuparse por un mayor número de síntomas que el sujeto con TP.
El carácter inminente de la amenaza que percibe el paciente con TP no se da en el hipocondríaco,
que suele temer una enfermedad que se manifestará a largo plazo.
Respecto a la comorbilidad con trastornos de personalidad, se estima que entre el 25 y 60
por 100 de los individuos con TPA cumplen criterios para un trastorno de personalidad, siendo
el diagnóstico del grupo C el más frecuente y el trastorno de la personalidad por evitación el más
común. No obstante, tal y como señalan Craske y Barlow (2008), la relación entre trastornos de
personalidad y el TPA no está clara, y algunos ‘trastornos de personalidad’ mejoran e incluso
remiten tras un tratamiento para el TPA.
8.6. Etiología
Actualmente la aproximación con mayor consenso es la perspectiva biopsicosocial, que
incluye el estudio de distintos factores biológicos, psicológicos y sociales relevantes en la
etiología del TP.
8.6.1. El modelo integrador de Barlow y Durand
Este modelo enfatiza los aspectos psicológicos integrando factores biológicos y sociales.
Propone una teoría del condicionamiento para los trastornos de ansiedad que acepta la distinción
entre pánico y ansiedad.
El modelo de Barlow se describen distintos tipos de alarmas: verdaderas, falsas y
aprendidas. Cuando existe una situación potencialmente dañina o peligrosa, la respuesta de
ansiedad y de temor se clasificaría como una señal de ‘alarma verdadera’. Se denominan ‘falsas
40
alarmas’ en el caso de que se produzcan en situaciones en las que no hay nada que temer. Cuando
estas alarmas, verdaderas o falsas, se asocian a estímulos internos o externos, se convierten en
‘alarmas aprendidas’. Barlow propone que las alarmas falsas pueden condicionarse con estímulos
fisiológicos internos y generar el fenómeno llamado ‘condicionamiento interoceptivo’. El
refuerzo negativo explica el por qué se mantiene la evitación como respuesta de protección.
Como consecuencia de esta respuesta se desarrollará la AG.
El modelo de Barlow es uno de los más reconocidos, ya que contempla factores
biológicos, psicológicos y sociales para explicar la respuesta de ansiedad y el posible desarrollo
del pánico y la AG.
8.6.2. Modelo cognitivo integrado de Casey et al. (2004)

Uno de los aspectos psicológicos más relevantes en la etiología del pánico son los factores
cognitivos, en concreto, los pensamientos tanto negativos como positivos. La teoría que m´´as
ha desarrollado estos aspectos es el modelo cognitivo de Clark. La interpretación catastrófica de
las sensaciones físicas sirve como pensamiento que media en la ocurrencia del AP y en la
evitación e interferencia asociada al trastorno. Caset et al. (2004) dan un paso más allá e
incorporan en su modelo integrador cognitivo tanto la interpretación catastrófica como la
percepción de autoeficacia sobre el pánico.

Las áreas que se determinaron claves respecto a la evaluación del TP fueron:
1. Entrevistas estructuradas para el diagnóstico y evaluación de la comorbilidad del TP.
La ‘Entrevista para trastornos de ansiedad’ (ADIS-IV) o la ‘Entrevista clínica
estructurada para el DSM-IV’ (SCID-IV) son dos de las entrevistas más utilizadas en
la actualidad. Hoy en día contamos con la versión del DSM-5 (ADIS-5) y la SCID-5.
2. Ataques de pánico y episodios de síntomas limitados. Se recomienda obtener datos
cotidianos por medio de entrevistas diagnósticas o por medio de autorregistros.
3. La ansiedad anticipatoria. La evaluación debe de incluirla, entendida como la
aprensión acerca de tener un AP, la expectativa de que el AP se producirá y será
peligroso para la persona.
4. La evaluación de los síntomas fóbicos.
5. La conceptualización del deterioro, gravedad y mejoría globales. También la
necesidad de evaluar la utilización de los servicios médicos y el consumo de alcohol.
6. La comorbilidad.
7. Respuesta al tratamiento, remisión recuperación recaída y recurrencia. Se suele apelar
a mejorías que oscilan entre el 20 por 100 y el 50 por 100 en una serie de criterios que
se consideran fundamentales en el TP (episodios de AP, ansiedad anticipatoria y
síntomas fóbicos, interferencia, etc.).
41
8. El seguimiento. También se recomendó obtener información acerca de

acontecimientos vitales importantes y la calidad de vida de los pacientes.
El proceso de evaluación ideal, es multimodal, aconsejándose la combinación de
entrevistas clínicas estructuradas, cuestionarios y autoinformes, autorregistros y test de
evitación conductual.

Por lo que respecta al tratamiento psicológico, en el listado de tratamientos
empíricamente validados se encuentra dos programas de tratamiento cognitivo-conductual: el
diseñado por el grupo de Barlow y el diseñado por el grupo de Clark. Los programas con base
empírica incluyen los siguientes componentes: 1) psicoeducación sobre la ansiedad, el pánico y
la evitación agorafóbica; 2) procedimientos de reestructuración cognitiva y entrenamiento para
reducir la sensibilidad a la ansiedad; 3) técnicas de manejo de los síntomas fisiológicos y 4)
terapia de exposición tanto a las situaciones que se evitan como a las sensaciones físicas.
En España, se han diseñado programas de tratamiento adaptados de los de Barlow y de
Clark. Este programa incluye los componentes antes enumerados y se aplica en 10-14 sesiones.
Ha demostrado ser eficaz en su aplicación individual y en grupo.
Una de las líneas en este sentido es la utilidad de las tecnologías de la información y la
comunicación (TIC) para facilitar la aplicación de las técnicas. En el caso de TP existen datos
de un estudio controlado realizado en España sobre la utilidad de la realidad virtual (RV) en la
aplicación de exposición en este trastorno. El programa permite realizar exposiciones
situacionales e interoceptivas simultáneas.
Actualmente, las líneas de investigación están dirigidas a la mejora en la aplicación y
diseminación de dichos tratamientos, con la finalidad de que puedan beneficiar a todos aquellos
que los necesiten.

El TP es uno de los problemas psicológicos más usuales en la práctica clínica diaria. Con
respecto al diagnóstico, se está produciendo un movimiento importante debido a las propuestas
de clasificación transdiagnósticas que están surgiendo en los últimos años.
Desde este punto de vista, este modelo de clasificación dimensional de los trastornos
emocionales recoge de manera exhaustiva tanto los datos obtenidos por la investigación como
las observaciones que los profesionales realizan en la práctica clínica diaria.
9. Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados

9.1. Introducción
42
Las personas con TOC libran una batalla todo el día, cada día, durante la mayor parte de
su vida. Por ello, aunque el componente ansioso juega un papel importante, hoy por hoy el TOC
ya no se incluye en el grupo de los trastornos de ansiedad, sino dentro del grupo de lo que se
llama espectro obsesivo compulsivo.
9.2 Clasificación del trastorno obsesivo compulsivo y trastornos relacionados

Una diferencia entre los dos sistemas de clasificación actuales, se refiere a la terminología
utilizada, empezando por la denominación de la misma categoría. Otras diferencias consisten en
que la CIE-11: 1) incluye a la hipocondría, que en el DSM-5-TR se recoge dentro de una categoría
diagnóstica distinta, dentro del trastorno de síntomas somáticos y trastornos relacionados; 2) el
trastorno de referencia olfatorio, que en el DSM-5-TR aparece dentro de la categoría de Otros
trastornos obsesivo compulsivos, y 3) la tricotilomanía y el trastorno de excoriación como dos
subcategorías dentro del trastorno por comportamientos repetitivos centrado en el cuerpo,
mientras que en el DSM-5-TR aparecen como dos trastornos diferentes.
9.3 Trastorno obsesivo compulsivo

9.3.1. Características clínicas y criterios diagnósticos
Una característica esencial que se defendió durante mucho tiempo, y que define al TOC,
es que la persona se resiste a la obsesión. En la actualidad existen numerosas excepciones. Así,
en los primeros estadios del trastorno la persona puede realizar agotadores esfuerzos de
resistencia, pero después del fracaso repetido a lo largo del tiempo puede comenzar a dar
muestras de cansancio y en aquellos casos con una larga historia con el trastorno se observa
escasa o nula resistencia.
Los criterios diagnósticos del DSM-5-TR y de la CIE-11 para el TOC son muy parecidos.
Podemos observar que a diferencia de versiones anteriores, tanto el DSM-5-TR como la CIE-11
distinguen entre pensamientos que provocan ansiedad y malestar (obsesiones) y aquellos que
reducen la ansiedad (compulsiones encubiertas).
9.3.2. Subtipos/dimensiones del TOC

El TOC es una condición heterogénea, en la que existen varias clases de obsesiones y
compulsiones; y estas no son excluyentes, sino que la mayoría de las personas con TOC presentan
más de un tipo de obsesión y compulsión (en el 60 por 100 de los casos clínicos). Grau (2000)
propone los siguientes subtipos de obsesiones y compulsiones:
1. Dudas obsesivas.
2. Obsesiones nosofóbicas
3. Escrúpulos obsesivos. La persona vive asediada por conceptos como el pecado, la
duda sobre lo que está bien y lo que está mal, la culpa y la responsabilidad.
43
4. Ideas de contraste. Ideas que aparecen de forma brusca dejando a la persona

sobresaltada. Su contenido suele estar en contradicción con sus creencias o valores
y por lo tanto, genera malestar.
5. Fobias de impulsión. Ante la visión de estímulo concreto, la persona teme perder el
control.
6. Cavilaciones obsesivas. De forma repetitiva, con dificultad de dejar de pensar en
ello, se presentan en la mente de la persona problemas de tipo filosóficos.
7. Aritmomanía. Necesidad obsesiva de contar, sumar, etc.
Por su parte, Cruzado (2014) indica los subtipos más frecuentes, los cuales una persona
puede presentar varios:
1. Ideas de contaminación. Rachman (2004;2006) ha propuesto una distinción entre
contaminación por contacto y mental. Llama la atención la asociación entre la
experiencia de ser traicionado por alguien en quien se confía, los sentimientos de
contaminación mental y el lavado compulsivo. Una forma particular de
contaminación mental es el miedo a asumir las características indeseables de otra
persona. Dentro de las ideas de contaminación, no todos los casos son iguales.
Diversos autores proponen que los comportamientos de lavado compulsivo se
pueden clasificar según las motivaciones: a) miedo, b) asco y c) sensación de
inacabado.
2. Dudas acerca de posibles daños o errores graves.
3. Obsesiones relativas a temas de orden o simetría. Dentro de este tipo cabe destacar
la llamada lentitud compulsiva; en este caso, las actividades rutinarias normales
pueden llevarle horas, debido a que las realizan de forma lenta y pausada, y la
necesidad de realizar comprobaciones mentales.
4. Violencia y agresión.
5. Pensamientos inaceptables.
6. Repetición.
La APA (2022) indica que las dimensiones más frecuentes son: limpieza (obsesiones de
contaminación y compulsiones de limpieza), simetría (obsesión por la simetría y compulsiones
de repetir, ordenar y contar), pensamientos prohibidos (obsesiones de agresión, sexuales y
religiosas y compulsiones relacionadas), daño y acumulación.
Para algunos expertos, consideran inadecuado aceptar que existen obsesiones puras,
porque en la inmensa mayoría de estos casos, si existen compulsiones, estarían llevando a cabo
estrategias de neutralización encubierta. De hecho, en torno al 25 por 100 de los pacientes con
TOC utilizan sobre todo este tipo de estrategias.
9.3.3. Epidemiología y curso TOC
44
La prevalencia a lo largo de la vida varía entre 1 y 3 por 100. Las mujeres adultas
presentan una tasa ligeramente más alta que los varones, aunque durante la infancia son los niños
los que se ven afectados más frecuentemente (en una proporción 3:2). Una de las diferencias de
género observadas es en el tipo de obsesiones y compulsiones, siendo más frecuente en los
varones contenidos de pensamientos prohibidos, de simetría, chequeo y comprobación, y en las
mujeres las obsesiones de contaminación y rituales de lavado.
El trastorno se desarrolla gradualmente y el curso es crónico, aunque pueden observarse
fluctuaciones. El patrón de síntomas en adultos es más estable que en la infancia. La edad de
inicio se sitúa en la adolescencia o al inicio de la vida adulta. Edad de inicio es más temprana en
los varones que en las mujeres. La prevalencia a lo largo de la vida en niños es similar a la de los
adultos. Un estudio de Delorme et al. (2005), encontró dos momentos de inicio de la
sintomatología. Un inicio más temprano (de edad media de 11,1), asociado a la presencia de tics
y síndrome de Tourette, y otro tipo de comienzo más tardío (edad media de 23,5), asociado a una
mayor comorbilidad de trastornos de ansiedad y depresión
La remisión espontánea del TOC es muy baja y para su recuperación se requieren
tratamientos adecuados. Muchas personas con TOC tardan mucho tiempo en acudir a los
servicios de salud, oscilando entre 4 y 16 años.
El TOC está asociado con una menor calidad de vida, así como un alto nivel de
interferencia en la vida social y laboral. El deterioro puede deberse al tiempo que emplea en las
obsesiones y en llevar a cabo las compulsiones.
9.3.4. Diagnóstico diferencial y comorbilidad del TOC
En el trastorno de ansiedad generalizadas (TAG) pueden aparecer pensamientos que
podrían confundirse con las obsesiones. Sin embargo, existen diversos aspectos en los que se
diferencian, tales como: a) el contenido, las preocupaciones del TAG se basan en temas de la
vida real, la vida diaria, mientras que en el TOC el contenido es extraño, irracional y no
relacionado con problemas del día a día; b) la forma: mientras que las obsesiones en el TOC
pueden presentarse en forma de pensamientos, imágenes o impulsos, las preocupaciones del TAG
se presentan en forma de rumiaciones; c) aceptación (resistencia): las preocupaciones se viven
como egosintónicas, las obsesiones son siempre egodistónicas.
En las fobias específicas, el objeto fóbico es mucho más concreto. Ambos presentan
conducta de evitación, aunque en el caso del TOC predomina la repugnancia, mientras que en las
fobias la emoción básica es el miedo.
Respecto al trastorno de depresión mayor, podemos observar diferencias: a) en la
depresión los pensamientos son congruentes con el estado de ánimo y no se experimentan como
intrusivos; b) en las obsesiones los pensamientos giran en torno a un suceso actual o futuro, en
cambio los pensamientos depresivos se centran más en sucesos pasados; c) los pensamientos del
TOC generalmente producen ansiedad, mientras que las rumiaciones depresivas producen
tristeza.
45
En el trastorno dismórfico corporal (TDC), las preocupaciones se centran en la apariencia

física, mientras que el TOC puede girar en torno al riesgo de enfermedad y derivar en
compulsiones.
Con relación al trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad (TOCP), las
manifestaciones clínicas son diferentes. El TOCP no se caracteriza por pensamientos intrusivos,
imágenes, impulsos y conductas repetitivas, sino que implica una mala adaptación permanente y
generalizada, un patrón de perfeccionismo excesivo, preocupación por el orden y un rígido
control mental e interpersonal a expensas de la flexibilidad. Los síntomas son egosintónicos, lo
valoran positivamente y no se resisten a ellos. Por otra parte, entre el 6-25 por 100 de los pacientes
con TOC presenta rasgos obsesivos compulsivos de la personalidad. Si presenta ambos síntomas,
debe de hacerse los dos diagnósticos.
Con respecto a otros comportamientos descritos como ‘compulsivos’ (comportamientos
sexuales en el caso de las parafílias, el juego en el trastorno por juego, consumo de sustancias,
etc.), estos comportamientos difieren de las compulsiones del TOC en que, por lo general, la
persona obtiene placer de la actividad.
Los individuos con TOC con frecuencia presentan otras psicopatologías. La comorbilidad
es un indicativo de gravedad. La más común es con otros trastornos de ansiedad (76 por 100),
tales como ansiedad generalizada, ansiedad social, agorafobia, pánico y fobias específicas.
También presenta alta comorbilidad con la depresión (entre el 30 y 70 por 100). En general, los
pacientes con TOC y depresión tienen una edad más temprana de comienzo del TOC y presentan
obsesiones y compulsiones más graves que pacientes que no tienen depresión.
En el TOC se ha observado que el 25 por 100 ha llevado a cabo intentos suicidas, el 63,5
por 100 presenta ideación suicida y el 9 por 100 acaba suicidándose.
Las tasas de TCA también son elevadas en personas con TOC (prevalencia a lo largo de
la vida de anorexia nerviosa es del 3-17 por 100 y de la bulimia del 3-10 por 100). La probabilidad
que presenten un trastorno psicótico es similar a la población general.
En la infancia, el patrón de comorbilidad es diferente al de los adultos. Los trastornos más
habituales son: TDAH (34-51 por 100), trastorno del estado de ánimo (33-39 por 100), tics (26
por 100), trastornos del neurodesarrollo (24 por 100), síndrome de Tourette (18-25 por 100) y
trastorno oposicionista y desafiante (17-51 por 100).
9.3.5. Modelos explicativos del TOC
Hasta la actualidad, se han desarrollado diversos modelos explicativos, algunos de los
más relevantes son:
1. Modelos biológicos
Defienden la hipótesis de la serotonina, según el cual el origen del TOC sería un
déficit o disminución de los niveles de la serotonina o alteración en los receptores. Otros
modelos neurobiológicos basados en análisis de imágenes defienden hipótesis
neuroanatómicas. En algunos estudios ponen en evidencia las áreas afectadas como la
corteza cingulada, orbitofrontal y el núcleo caudado, los ganglios basales, la amígdala,
46
los núcleos talámicos y el núcleo accumbens. En otros estudios se constata que la lesión
del circuito fronto-talámico-basal produce sintomatología TOC.
Otras variables biológicas son los factores genéticos y familiares. El TOC de
comienzo a la infancia puede tener mayor heredabilidad que el de comienzo posterior.
Estos estudios defienden que el TOC es moderadamente heredable: entre el 27-47 por
100 de la varianza, mientras que el resto (53-73 por 100) a factores de tipo ambiental.
Por último, un porcentaje pequeño de TOC tiene su origen en factores infecciosos
(10 por 100). En concreto, cuando el TOC es de comienzo infantil puede ser consecuencia
de una infección por estreptococos.
2. Modelos conductuales
La perspectiva conductual explica los siguientes aspectos del TOC: a) las
obsesiones se pueden adquirir por distintas vías (condicionamiento clásico y aprendizaje
vicario), los eventos estresantes aumentan la atención a los pensamientos intrusivos, la
frecuencia e intensidad; b) las obsesiones son estímulos condicionados, la realización de
compulsiones imposibilita que la exposición sea prolongada; c) las compulsiones son
conductas voluntarias que permiten escapar o evitar la exposición a pensamientos e
impiden la extinción; d) las personas TOC desarrollan, conductas de evitación a los
estímulos que generan las obsesiones, es decir, tanto los rituales como las conductas de
escape impiden la habituación o extinción de la ansiedad.
El modelo conductual señala que no podemos olvidar que, en muchos casos, se
produce un círculo vicioso: las compulsiones y conductas de evitación consumen mucho
tiempo, que conlleva a pérdida de gratificaciones y pueden conducir a un déficit de
habilidades, que a su vez puede contribuir a aumentar los niveles de ansiedad y depresión.
3. Modelos cognitivos
Los supuesto disfuncionales que se observan en las personas obsesivas son: a) pensar es
igual que actuar, b) fracasar al intentar impedir un daño es lo mismo que causar el daño, c) la
responsabilidad no disminuye por factores como la baja probabilidad de ocurrencia, d) las
compulsiones son las estrategias para evitar o reducir la posibilidad de ser responsable del daño,
e) no llevar a cabo una neutralización de un pensamiento intrusivo es igual que desear o realizar
el daño relacionado con la intrusión, f) los esfuerzos, por grandes que sean, se valorarán
insignificantes por parte del paciente comparada con el posible daño.
Estudios centrados en aspectos cognitivos como las creencias que presentan los pacientes
TOC y el grupo de trabajo sobre cogniciones obsesivo compulsivas (OCCWG) han propuesto las
siguientes creencias desadaptativas como señas del TOC:
a) Responsabilidad excesiva
b) Perfeccionismo
c) Intolerancia a la incertidumbre o ambigüedad
d) Sobrevaloración de la importancia de los pensamientos y sus implicaciones.
e) Importancia exagerada de la severidad de las consecuencias catastróficas.
f) Creencia en la importancia y necesidad de controlar los pensamientos.
47
Otros autores, como Barlow (1988), resalta la importancia de tener en cuenta dos
tipos de vulnerabilidad para los trastornos de ansiedad: vulnerabilidad biológica y
psicológica. Entre los modelos metacognitivos que abordan la comprensión del desarrollo
y mantenimiento del TOC podemos destacar la propuesta de Wells (2000). En el TOC las
creencias metacognitivas acortan la distancia entre el pensamiento y los sucesos reales,
entre los pensamientos y las acciones.
4. Enfoque transdiagnóstico
Adoptar un enfoque transdiagnóstico implica un cambio de paradigma en el
estudio de la psicopatología y la psicología clínica. Un ejemplo de proceso
disfuncional transdiagnóstico con relación al TOC es la experimentación involuntaria
de intrusiones mentales (IM), entendidas como pensamientos, impulsos, sensaciones
o imágenes, que son inaceptables e indeseadas. Algunos trastornos que presentan IM,
serían el trastorno dismórfico corporal, trastornos de ansiedad por enfermedad y
trastornos de la conducta alimentaria.
Las IM también se han observado en otros trastornos, como el insomnio,
TEPT, TAG, adicciones o la depresión. Los datos parecen indicar que la tendencia a
experimentar IM puede ser considerada un factor de vulnerabilidad para la génesis
y/o mantenimiento de estos trastornos.
9.3.6. Evaluación y diagnóstico del TOC
Siguiendo a Bados (2009), los objetivos en la evaluación TOC son: a) recoger
información relevante sobre sobre las características de las obsesiones y compulsiones,
respuesta de ansiedad; b) evaluar parámetros como frecuencia, intensidad y duración de los
síntomas del TOC y el grado de interferencia que tienen en la vida de la persona; c) elaborar
el análisis funcional sobre las variables que mantienen el problema presente; d) llevar a
cabo un adecuado diagnóstico diferencial del TOC; e) establecer los objetivos y el plan de
tratamiento, y f) valorar eficacia del tratamiento. Para ello utilizaremos tanto entrevistas
como instrumentos psicométricos.
9.3.7. Tratamiento del TOC
En cuanto a los tratamientos más eficaces para el TOC, actualmente los que tienen
más evidencia científica son: la exposición y la prevención de respuesta, las terapias
cognitivas, la terapia cognitivo-conductual y el tratamiento farmacológico con inhibidores
de la recaptación de serotonina.
El tratamiento de primera elección suele ser la terapia de exposición y prevención
de respuesta. La terapia TCC es otro tratamiento de elección para el TOC. Es habitual que
estas técnicas se combinen con ISRS en los casos más graves.
Por otra parte, la TCC en formato grupal es un tratamiento que se puede optimizar
los recursos. Los datos indican que puede ser tan eficaz como la terapia individual o el
tratamiento farmacológico.
9.4 Trastorno dismórfico corporal
48

La persona está preocupada por uno o más defectos percibidos en su apariencia física, por
algún defecto imaginario que le hace sentir feo, poco atractivo, defectuoso, etc. Otras
características importantes de este trastorno son que la persona va a presentar comportamientos
repetitivos en respuesta a la preocupación por su aspecto. Mientras que muchas personas con este
problema adquieren una fijación por los espejos, otros, evitan los espejos casi en un grado
fóbicos.
Las quejas más frecuentes son las siguientes:
1. Defectos faciales.
2. Defectos de la forma, tamaño de la cara/cabeza.
3. Defectos de otras partes del cuerpo.
4. A veces la queja es extremadamente vaga, pudiendo equivaler a que el paciente se
sienta feo en general.
Es habitual que utilicen tratamientos cosméticos para tratar de mejorar sus
defectos percibidos, aunque no suelen responder bien a este tipo de tratamientos. También
se ha asociado a anomalías en el reconocimiento de emociones, la atención y la función
ejecutiva, así como el sesgo de procesamiento de la información. Lo patológico está en la
reacción de la persona ante un defecto o deformidad que los demás no perciben.
9.4.2. Epidemiología y curso del TDC
Las mujeres y varones presentan más similitudes que diferencias en la mayoría de las
características clínicas. Sin embargo, los varones son más propensos a preocuparse por sus
genitales, la complexión corporal (la dismorfia muscular afecta casi exclusivamente a los
varones), y la pérdida de cabello, mientras las mujeres son más propensas a preocuparse por el
peso, las mamas, el torso, las nalgas, piernas, caderas y exceso de vello facial/corporal.
El TDC suele iniciarse en la adolescencia, entre los 10 y 15 años, aunque el diagnóstico
normalmente lo reciben en la edad adulta. Es de inicio insidioso. Dos de cada tres casos empiezan
aproximadamente a partir de los 12-13 años.
Debido a las preocupaciones sobre su apariencia, casi todas las personas con TDC
presentan un funcionamiento psicosocial afectado y una calidad de vida notablemente
empobrecida.
9.4.3. Diagnóstico diferencial y comorbilidad del TDC
Trastornos de ansiedad. La ansiedad social y evitación son comunes en el TDC. Sin
embargo, a diferencia del trastorno de ansiedad social, la agorafobia y el trastorno de la
personalidad por evitación, el TDC presenta una gran preocupación por apariencia física.
Trastorno depresivo mayor (TDM). En el TDM no se dan preocupaciones por la
apariencia ni excesivos comportamientos repetitivos. No obstante, los síntomas depresivos son
comunes en el TDC.
49
TOC y relacionados. En el TDC, a diferencia del TOC, las preocupaciones y el

comportamiento se centran exclusivamente en la apariencia física. Suelen, además, presentar
escasa conciencia de enfermedad, depresiones más frecuentes y mayor tasa de ideación suicida.
Trastorno de conducta alimentaria (TCA). La preocupación por estar gordo o tener
sobrepeso es un síntoma del TCA y no del TDC. Aunque pueden ser comórbidos, en cuyo caso
se deberían diagnosticar ambos.
Trastorno de ansiedad por enfermedad. Las personas con TDC no se preocupan por tener
o contraer una enfermedad grave.
Trastorno psicótico. Muchas personas con TDC presentan creencias delirantes sobre su
aspecto y se diagnostican como TDC a pesar de presentar ausencia de consciencia de enfermedad.
A diferencia de la esquizofrenia, en el TDC la conducta desorganizada y otros síntomas
psicóticos están ausentes.
Preocupaciones normales sobre la apariencia física y defectos físicos claramente
perceptibles. La preocupación dismórfica (no es un trastorno del DSM-5-TR) es un constructo
más amplio, que se parece, pero no es equivalente al TDC. Se trata de síntomas que reflejan una
preocupación excesiva por los defectos leves o imaginarios del aspecto físico.
El trastorno depresivo mayor es el trastorno comórbido más común del TDC. Se inicia,
por lo general, después del TDC. El trastorno de ansiedad social, el TOC y los trastornos
relacionados con el consumo de sustancias psicoactivas. Por otra parte, se observan diferencias
respecto el sexo en la comorbilidad: los varones tienen más probabilidad de desarrollar un
trastorno por consumo de sustancias, mientras que las mujeres es más probable que exista un
trastorno de la conducta alimentaria.
9.4.4. Modelos explciativos del TDC
Fang y Wilhelm (2015) propusieron un modelo explicativo para el TDC que se asemeja
al modelo general del TOC. Para que una persona desarrolle TDC debe reunir las siguientes
características: a) anomalías en el procesamiento holísitico, en la capacidad para cambiar de
enfoque y la atención selectiva a los defectos percibidos; b) creencias desadaptativas sobre la
apariencia percibida; c) sesgos de razonamiento e interpretación y d) déficits de memoria.
Otras investigaciones sugieren que las personas con TDC se centran de manera selectiva
en sus defectos, ignorando el resto del cuerpo. Tienen interiorizado un ideal social de cómo
debería ser su cuerpo, generado a través de la exposición a los estímulos socioculturales. En este
contexto la persona toma como referencia los estímulos a los cuales ha estado y está expuesta,
proponiéndose metas que en muchos casos son inalcanzables, generando así insatisfacción por
sus fracasos (Thompson y Stice, 2001).
9.5 Trastorno de acumulación

La acumulación la podemos entender como un continuo que va desde la normalidad hasta
un extremo patológico en el que el almacenamiento de objetos inútiles dificulta las actividades
50
diarias. El comportamiento de guardar las posesiones es voluntario. El carácter intencionado

diferencia a este trastorno de otras formas de psicopatología caracterizadas por una acumulación
pasiva o por la ausencia de angustia cuando se deshacen de las posesiones.
La APA (2022) ha descrito otras características asociadas al TA, tales como la evitación,
la indecisión, el perfeccionismo, la dilación y la dificultad en las tareas de planificación y de
organización. Se considera al TA clínicamente distinto del TOC y proponen dos tipos de
conductas acumuladoras patológicas:
1. La acumulación ocurre como consecuencias del apego emocional al objeto o a su
valor intrínseco, y la conducta de acumulación es vivida como egosintónica.
2. La conducta de acumulación como forma especial de TOC (se presenta únicamente
en pacientes TOC) se caracteriza por tener ideas obsesivas relacionadas con la
acumulación de objetos.
Samuels et al. (2002) encontraron que el 30 por 100 de una muestra de pacientes
con TOC desarrollaba conducta acumuladora.
Según el DSM-5-TR, no se diagnostica TA si los síntomas son consecuencia directa
de obsesiones y compulsiones, como, por ejemplo, los temores a la contaminación; si son
consecuencia de obsesiones y/o compulsiones se trataría de un TOC. En el TOC el
individuo no experimenta placer al acumular cosas. Y, además, en el TOC se suelen
acumular cosas extrañas (esto no es propio del TA).
No debemos confundir el TA con el coleccionismo de objetos. El coleccionismo es
un fenómeno normal, común en la población infantil. Coleccionar implica organizar y
jerarquizar objetos, no se trata de una mera acumulación.
9.5.2. Epidemiología y curso TA
Según APA (2022), las características clínicas principales son comparables en los varones
y en las mujeres, pero las mujeres tienden a mostrar más exceso adquisitivo, en particular más
compras excesivas, que los varones.
El TA comienza en etapas tempranas y se extiende hasta la última etapa. Los primeros
síntomas de acumulación pueden surgir entre los 15-19 años, empieza a interferir en la mitad de
la segunda década y causan deterioro clínicamente significativo a mediados de la tercera década
de la vida. El trastorno aumenta con la edad, especialmente a partir de los 30 años. El curso
crónico, aunque en algunos casos se observa un curso oscilante.
El TA se asocia con deterioro en el trabajo, problemas de salud física, relaciones
familiares tensas, conflictos con los vecinos, y en casos graves de TA con procesos legales de
desalojo.
9.5.3. Diagnóstico diferencial y comorbilidad del TA
No se diagnostica TA si se juzga que la acumulación es una consecuencia directa de las
obsesiones o compulsiones típicas del TOC, como la acumulación de objetos por sentimientos
51
de falta o para evitar los rituales molestos. Se pueden dar los dos diagnósticos si cumplen ambos
criterios.
Trastorno depresivo mayor. No se diagnostica TA si se juzga que la acumulación es una
consecuencia directa del retraso psicomotor, la fatiga o la pérdida de energía.
Trastornos psicóticos. No se diagnostica TA si se juzga que la acumulación es una
consecuencia directa de los delirios o de los síntomas negativos.
Trastornos neurocognitivos. No se diagnostica TA si se considera que la acumulación de
objetos es una consecuencia directa de una enfermedad degenerativa. El comportamiento de
acumulación puede ir acompañado de abandono de sí mismo, junto con otros síntomas
neuropsiquiátricos.
Trastornos del neurodesarrollo. No se diagnostica TA si se considera que la acumulación
de objetos es una consecuencia directa de un trastorno del neurodesarrollo, como los trastornos
del espectro autista o discapacidad intelectual.
Según la APA (2022), aproximadamente el 75 por 100 de los individuos con TA tienen
un trastorno del estado de ánimo y/o ansiedad comórbida. Las afecciones comórbidas más
comunes son el TDM (30-50 por 100), el trastorno de ansiedad social, y trastorno de la ansiedad
generalizada. El 20 por 100 cumplen criterios para el diagnóstico de TOC.
9.5.4. Modelos explicativos del TA
Desde la perspectiva cognitivo conductual, Frost y Hartl (1996) han propuesto u modelo
de acumulación compulsiva basado en cuatro elementos:
a) Déficit en el procesamiento de la información. La persona que acumula tiene
dificultades para la toma de decisiones y la acumulación está asociada a la
preocupación por no cometer errores. Además, no discrimina entre objetos
importantes y no importantes.
b) Problemas en la vinculación emocional.
c) Conducta evitativa.
d) Creencias respecto a la naturaleza de las pertenencias. Estas personas tienen la
necesidad de perfección y excesiva preocupación por los errores, necesidad de control
de las pertenencias, etc.
9.5.5. Otros síndromes relacionados
1. Síndrome de Diógenes
Es un problema que no se recoge en los actuales sistemas de clasificación, al menos con
esta terminología. Algunos investigadores han propuesto la asociación del síndrome de Diógenes
con síntomas de demencia frontal.
Su aspecto y su conducta social suelen estar alteradas (esto no ocurre en el TA, en el que
la persona mantiene una vida social y/o laboral adecuada). Rechazan cualquier tipo de ayuda
externa. Frecuentemente existe deterioro cognitivo. En algunos casos existen explicaciones
52
psicóticas, enfermedad mental y/o física: demencia, esquizofrenia, trastorno de la personalidad,

depresión psicótica, etc.
Dentro del síndrome de Diógenes también existe heterogeneidad. Por ello, Gómez-Feria
Prieto (2008) propone distinguir entre síndrome Diógenes primario, secundario y demencia senil.
a) Síndrome de Diógenes primario: el origen o causa suele ser un acontecimiento
estresante psicosocial, que actúa sobre individuos vulnerables y da lugar a conductas
de aislamiento, acumulación de objetos y autonegligencia; realmente no existiría un
trastorno mental previo en sentido estricto.
b) Síndrome de Diógenes secundario (llamado falso Diógenes): la persona, debido a una
psicopatología previa, comienza a desarrollar conductas de acumulación de objetos,
provocada fundamentalmente por la apatía, que le impide deshacerse de los objetos
inservibles.
c) Demencia senil: se trataría de personas con una afectación del lóbulo frontal. En este
caso no se puede hablar de síndrome de Diógenes propiamente dicho.
2. Síndrome de Noé
Podría tratarse de una variante de la conducta acumuladora, que, hasta cierto punto, suele
verse socialmente normal. El tema ha sido estudiado por Nathanson (2009), que lo define como
la acumulación de animales (preferentemente perros y gatos) dentro del domicilio. A fin de no
perderlos o que no se escapen, se les encierra, pero las condiciones de vida impuestas a veces
pueden causar un gran sufrimiento en los animales.
Comparte con el síndrome de Diógenes las siguientes características: aislamiento social,
rechazo de la ayuda externa, hostilidad ante el intento de cambiar las condiciones de vida y
anosognosia.
9.6 Tricotilomanía
La tricotilomanía es uno de los trastornos incluidos en la categoría de trastornos por
comportamiento repetitivo centrado en el cuerpo, según la CIE-11. La característica esencial es
que la persona se arranca el cabello de forma repetida.
La mayoría de la gente que lo padece tiene también una o más conductas repetitivas
centradas en su cuerpo, incluyendo el trastorno de excoriación, morderse el labio, morderse las
uñas, etc. En algunas ocasiones la conducta está tan automatizada que la persona apenas es
consciente de que la está realizando.
9.7 Trastorno de excoriación

El trastorno de excoriación es otro de los trastornos incluidos en la categoría de trastorno
por comportamiento repetitivo centrado en el cuerpo, según la CIE-11. El curso suele ser crónico.
Las zonas más comunes en las que se lleva a cabo la excoriación de la piel son las manos, los
brazos, la cara y el interior de la boca.
53
En cuanto a los modelos explicativos, tanto para la tricotilomanía como para el trastorno
por excoriación se ha propuesto de un origen similar. La persona presenta altos niveles de tensión,
que logra calmar o distraer llevando a cabo la conducta. El hecho de que este tipo de
comportamiento resulte efectivo para calmar la tensión hace que se consolide y mantenga en el
tiempo (por refuerzo negativo), aun resultando nocivo para la persona.
9.8 Otros trastornos del espectro obsesivo compulsivo

9.8.1. Trastorno obsesivo compulsivo y relacionados provocados por sustancias/medicamentos
La presencia de sintomatología obsesivo compulsiva, como obsesiones, compulsiones,
rascarse la piel, arrancarse el pelo, etc., tienen su origen en el consumo de una sustancia
psicoactiva o un medicamento. Es decir, se ha desarrollado durante la intoxicación o abstinencia
de una sustancia, después de la intoxicación o abstinencia de una sustancia o exposición a un
medicamento.
9.8.2. Trastorno obsesivo compulsivo y relacionados debidos a otra afección médica
La presencia de sintomatología obsesivo compulsiva, como obsesiones, compulsiones,
rascarse la piel, arrancarse el pelo, etc., se debe a una afección médica. Existen pruebas, a partir
del historial clínico, de que el trastorno es la consecuencia fisiopatológica directa de un problema
médico, y esta es la razón por la cual en la CIE-11 se incluye el síndrome obsesivo compulsivo
o relacionados secundarios (6E64). Se puede especificar concretamente la enfermedad que ha
producido esos síntomas.
9.8.3. Otros trastornos obsesivos compulsivos y trastornos relacionados especificados
Presencia de síntomas característicos de un TOC y trastornos relacionados, pero que no cumplen
todos los criterios diagnósticos de ninguno de los trastornos incluidos en la categoría de
trastornos obsesivo compulsivos.
Trastorno dismórfico corporal con imperfecciones. Es similar al TDC, excepto que los
defectos o imperfecciones físicas son claramente observables por otras personas. Pero, aunque
sea real, la preocupación por estas imperfecciones sigue siendo claramente excesiva y causa
problemas o malestar importante.
Trastorno dismórfico corporal sin comportamientos repetitivos. Cumple criterios TDC, a
excepción que nunca realiza comportamientos o actos mentales repetitivos.
Celos obsesivos. Preocupación no delirante acerca de la infidelidad percibida en la pareja.
La preocupación puede derivar en comportamientos o actos mentales repetitivos en respuesta a
la preocupación por la infidelidad. Estos celos causan malestar clínicamente significativo o
deterioro en distintas áreas de la vida de la persona.
Trastorno de referencia olfatorio. Se caracteriza por una preocupación persistente por la
creencia de desprender un olor corporal desagradable o repugnante. En respuesta, la persona
suele realizar comportamientos repetitivos o excesivos, como comprobar reiteradamente si huele
mal, ducharse excesivamente, reaseguración, etc.
54
Otro trastorno de comportamientos repetitivos centrado en el cuerpo. Presenta

comportamientos repetitivos respecto al propio cuerpo, distintos de la tricotilomanía y el rascado
de piel, que se acompañan de intentos repetidos de disminuir o abandonar estos comportamientos
y que causan malestar clínicamente significativo.
9.8.4. Otros trastornos obsesivos compulsivos y trastornos relacionados no especificados
Se opta por esta categoría cuando no existe suficiente información para dar un diagnóstico
más concreto. No se cumplen criterios para un trastorno recogido en el resto de categorías, porque
no hay información suficiente.
9.9 Conclusiones y tendencias futuras

Si algo queda patente en los numerosos estudios sobre el TOC es su gran heterogeneidad,
lo cual ha dificultado su conceptualización teórica. Es posible que la heterogeneidad se relacione
con las diferencias encontradas en la respuesta al tratamiento, siendo necesario ajustar los
tratamientos a las distintas dimensiones/variables implicadas.
Una de las perspectivas que ha contribuido al avance de la psicopatología en general, y
sobre los distintos trastornos que se incluyen en el espectro obsesivo compulsivo en particular,
es el enfoque transdiagnóstico. Entre los procesos psicopatológicos transdiagnósticos que pueden
contribuir al desarrollo y mantenimiento de numerosos trastornos, incluidos el TOC, destacan el
perfeccionismo y la rumiación, como factores de vulnerabilidad psicológica. En el mismo
sentido, las intrusiones mentales también se han propuesto como elemento transdiagnóstico,
presentes en diversos trastornos, como el TOC.
El TOC conlleva un gran deterioro de la calidad de vida y el funcionamiento psicosocial
de quienes lo sufren, así como enromes costes tanto directos como indirectos para los pacientes,
sus familias y, en general, para la sociedad. Sin embargo, estudios comunitarios mostraron que
el 57 por 100 de las personas no recibieron ningún tratamiento, entre otros motivos por los costes
económicos que supone, la escasez de terapeutas especializados y la vergüenza y miedo al
estigma. Además, los pacientes que acuden buscando tratamiento para el TOC, un gran número
no reciben terapias basadas en la evidencia, o el número de sesiones que reciben es insuficiente.
10. Trastorno relacionados con traumas y factores de estrés

10.1. Introducción
Cualquier acontecimiento traumático supone una quiebra en el sentimiento de seguridad
de una persona. El daño psicológico sufrido se refiere, por un lado, a las lesiones psíquicas agudas
producidas por el suceso violento y, por otro, a las secuelas emocionales que persisten en algunas
personas de forma crónica como consecuencia de lo ocurrido y que interfieren negativamente en
su vida cotidiana.
El alcance del daño psicológico está mediado por la gravedad del suceso, el daño físico o
grado de riesgo sufrido, la mayor o menor vulnerabilidad de la víctima, la posible concurrencia
55
de otros problemas actuales y pasados, el apoyo social existente y recursos psicológicos de

afrontamiento disponibles. En síntesis, un suceso traumático genera un cuadro clínico solo
cuando el acontecimiento supera en persona el umbral para el trauma e interfiere negativamente
en su vida cotidiana. Es decir, el trauma viene definido por la respuesta traumática, no por el
suceso traumático en sí mismo.
10.2. Clasificación de los trastornos relacionados con traumas y factores de estrés

Cabe destacar el nuevo cuadro clínico aportado por el DSM-5-TR, el trastorno de duelo
prolongado (TDP), que se comentará a continuación.
10.3. Las fases tempranas del trauma: trastorno de estrés agudo

El estrés agudo (TEA) se diagnostica solo cuando los síntomas asociados al suceso
traumático persisten en un intervalo temporal entre 3 y 10 días después del suceso. Se trata de
una reacción postraumática intensa que desborda la capacidad de afrontamiento de la persona.
Este trastorno aparece con más frecuencia en víctimas vulnerables, pero también puede
aparecer en personas sin ningún factor predisponente, sobre todo cuando el suceso resulta muy
traumático. La detección de las reacciones postraumáticas en esta fase temprana posibilita la
identificación de las personas en riesgo de padecer un TEPT.
La diferencia principal del TEA y TEPT es la duración de los síntomas y el énfasis del
TEA en las reacciones disociativas. (disociación peritraumática).
10.4. Trastorno de estrés postraumático

En este cuadro clínico hay que distinguir, los síntomas positivos (reexperimentación,
alteraciones cognitivas, evitación y activación) de los síntomas negativos (apatía, embotamiento
afectivo, sensación de indefensión), que resultan más difícil de tratar. A Largo plazo, el TEPT
puede producir una transformación persistente de la personalidad de la víctima, que es muy
resistente al tratamiento.
Con relación al perfil psicopatológico específico del TEPT según el tipo de suceso
traumático, la reexperimentación es muy alta en las víctimas de agresiones sexuales, de
terrorismo y de maltrato; la evitación es muy marcada en todas las categorías de pacientes
(excepto en caso de los accidentados, que presentan, sin embargo, muchos síntomas de
sobresalto); y, por último, la hiperactivación afecta a todas las víctimas.
Por último, el trauma, sobre todo cuando han pasado meses o años del suceso traumático,
puede mostrarse de forma enmascarada. En lugar de la tríada primaria del trauma (imágenes
invasivas, conductas de evitación y estado de alerta), el cuadro clínico puede mostrarse en forma
de depresión, de alteraciones del sueño, consumo excesivo de alcohol o de distanciamiento
emocional respecto a las personas queridas.
10.4.1. Epidemiología
56
La tasa de prevalencia vida de este cuadro clínico puede oscilar entre 3,9 y 6,8 por 100
de la población adulta, según DSM-5-TR. En concreto, el TEPT puede estar presente en el 15-
30 por 100 de quienes sufren un suceso traumático, con una incidencia más baja en los
supervivientes de una catástrofe o accidente y más alta en el caso de las víctimas de hechos
violentos.
La tasa de prevalencia del TEPT entre la población adolescente podría situarse entre el
1,6 y el 9,2 por 100, siendo mucho más frecuente en chicas que en chicos. Por otra parte, la tasa
de prevalencia del TEPT en la población infantil estaría comprendida entre el 1 y 10 por 100.
10.4.1. Modalidades y variantes TEPT

El TEPT es un cuadro clínico que se puede manifestar de formas diversas, según el
momento de aparición, sintomatología complementaria presenta o la complejidad y resistencia
al tratamiento.
El TEPT se puede presentar con expresión retardada (de forma diferida en el tiempo),
que, aun habiéndose iniciado con algunos síntomas desde el momento mismo del suceso
traumático, se caracteriza por el cumplimiento de los síntomas requeridos para este trastorno
mucho tiempo después (al menos seis meses). La explicación del TEPT con inicio diferido es
incierta. Si bien los síntomas parecen estar presentes desde el principio (especialmente la
evitación), aunque de una forma atenuada, algunas situaciones nuevas, algunos eventos
estresantes pueden actuar como sucesos desencadenantes que reactivan el TEPT latente. En otros
casos, puede tratarse de un síndrome subclínico que se identifica de forma tardía.
Una variante adicional es la presentación de este trastorno con síntomas disociativos, es
decir, con una sensación de distancia y de extrañeza respecto a uno mismo o con una sensación
de irrealidad.
10.4.3. El TEPT complejo
El TEPT complejo no está descrito en el DSM-5-TR, pero sí en la CIE-11, está asociado
a una sintomatología más grave y variada (alteraciones de la identidad personal, capacidad de
modulación afectiva pobre, descontrol de los impulsos, etc.) y la comorbilidad con otros
trastornos.
Esta variante es más frecuente en situaciones de aislamiento social y en personas que han
sufrido una exposición precoz en la infancia a la violencia o revictimización o polivictimización
prolongada, como ocurre en el caso de las víctimas de abuso sexual infantil, de violencia de
pareja o de secuestros prolongados. Según la CIE-11, el diagnóstico de TEPT complejo requiere
cumplir, por una parte, con los criterios para el TEPT: a) reexperimentación; b) evitación de
pensamientos y recuerdos del evento o evitación conductual y c) percepción persistente de una
amenaza actual acentuada, y, por otra parte, con problemas en la regulación de los afectos,
creencias negativas con respecto a uno mismo y dificultades para mantener relaciones y sentirse
cerca de los demás. Se trata de procesos traumáticos acumulativos de alta complejidad.
10.4.4. El TEPT en la infancia y adolescencia
57
Muchos niños no expresan sus sentimientos o pensamientos verbalmente, sino más bien
con su comportamiento. Los síntomas experimentados pueden ser muy variables. El trauma
puede expresarse también en forma de manifestación de síntomas físicos o de comportamientos
regresivos en cuanto al lenguaje, autonomía personal o control de esfínteres, así como de
preocupación prematura por la muerte. A largo plazo, algunos menores albergan sentimientos de
ira y presentan una predisposición a comportamientos violentos y de venganza; otros, van a
implicarse en conductas de riesgo que pueden poner en peligro su integridad física. De ello va a
depender en medida de la reacción de los seres queridos. La traumatización de los padres y la
ausencia de una atmósfera de apoyo y comunicación tienden a agravar el desarrollo psicológico
del menor.
10.4.5. Comorbilidad y diagnóstico diferencial
Respecto a las relaciones con otros cuadros clínicos, el TEPT puede estar asociado a
categorías psicopatológicas muy diversas. Por ejemplo, la depresión, el abuso de alcohol y
drogas, las conductas antisociales y el trastorno de control de los impulsos son los cuados clínicos
comórbidos que aparecen con más frecuencia. En concreto, en niños menores de 6 años se ha
observado una alta comorbilidad con el TOC, con la ansiedad de separación, con el TDAH y con
la depresión.
El diagnóstico diferencial del TEPT de otros cuadros clínicos se establece en función de
dos criterios del DSM-5-TR: a) la presencia imprescindible de un factor traumático
desencadenante que supone la exposición real o amenaza de muerte (lo que permite diferencia a
este cuadro clínico de los diferentes trastornos de adaptación o de otros trastornos ansioso-
depresivos, en los que no figura este criterio), y b) la presencia de síntomas específicos de este
cuadro clínico, como la reexperimentación del suceso en forma de pesadillas o flashbacks, que
no están presentes en los trastornos ansioso-depresivos, adictivos o del control de impulsos.
10.4.6. Etiología
La etiología del trastorno se explica parcialmente por los modelos de condicionamiento,
la teoría de indefensión aprendida y la teoría del procesamiento de la información (Echeburúa y
Amor, 2020).
Por otra parte, existen otros modelos explicativos teóricos de gran interés: por una parte,
la teoría de la representación dual de Brewin, que plantea que la información vinculada al
sufrimiento de un suceso traumático se almacena de forma dual a través de dos tipos de
representaciones (memoria verbalmente accesible y memoria situacionalmente accesible), y que
las respuestas patológicas surgen cuando los recuerdo traumáticos se disocian del sistema de
memoria ordinario; y, por otra, el modelo cognitivo de Ehlers y Clark, que señala que las
respuestas patológicas al trauma surgen cuando el individuo procesa la información traumática
de forma que produce una sensación de amenaza actual, ya sea una amenaza externa para la
seguridad o una amenaza interna para la persona y futuro. En este último modelo resulta
fundamental la memoria del evento traumático.
Respecto la vulnerabilidad y resistencia al trauma, la reacción psicológica ante una
situación amenazante no solo depende de la intensidad y de las circunstancias del suceso, sino
58
también de la edad, del historial de agresiones previas, a de la estabilidad emocional, etc. En

definitiva, la evolución del sujeto está en función del mayor o menor peso de los factores de
vulnerabilidad y factores de protección.
En suma, la resiliencia se relaciona con aspectos previos al suceso traumático
(características de personalidad, tipo de apego, ausencia de victimización), pero también de
aspectos posteriores al suceso, como el tipo de recursos psicológicos utilizados o el apoyo
familiar, social o judicial recibido.
10.5. Otros trastornos relacionados con traumas y factores de estrés

10.5.1. Trastorno de duelo prolongado
El duelo patológico, que puede afectar al 2 por 100 de las personas allegadas a la fallecida,
se puede expresar, según el DSM-5-TR, en forma de depresión mayor en una persona vulnerable,
como trastorno adaptativo con estado de ánimo deprimido y. a modo de novedad en el DSM-5-
TR, como trastorno de duelo prolongado (cuando las reacciones severas persisten al menos
durante 12 meses o 6 meses en los niños y adolescentes), que se puede especificar como duelo
traumático en los casos de personas que han sufrido el homicidio o suicidio de una persona
allegada. Este duelo prolongado, que afecta más a mujeres, puede tener una tasa de prevalencia
del 2,4 al 4,8 por 100.
Criterios según DSM-5-TR Características esenciales según CIE-11
A) La muerte, al menos 12 meses antes, A) Este trastorno aparece tras la muerte de un

de una persona cercana al individuo compañero, padre, hijo u otra persona cercana
doliente (en el caso de los niños y al doliente.
adolescentes, al menos 6 meses antes).
B) Desde la defunción, la aparición de B) Hay una respuesta de dolor persistente

una respuesta de duelo persistente y generalizada, caracterizada por uno
caracterizada por uno o más de los de los siguientes síntomas:
síntomas siguientes, que han estado 1. Nostalgia por la persona fallecida.
presentes la mayoría de los días en 2. Preocupación persistente por la
grado clínicamente significativo. persona fallecida.
Además, los síntomas se han
producido casi todos los días durante
al menos el último mes:
1. Añoranza/anhelo intenso de la
persona fallecida.
2. Intranquilidad por pensamientos o
recuerdos de la persona fallecida
(en niños y adolescentes, la
59
intranquilidad puede centrarse en

las circunstancias de la muerte).
C) Desde el fallecimiento, al menos tres C) Intenso dolor emocional.

de los síntomas siguientes han estado
presentes la mayoría de los días en
grado clínicamente significativo.
Además, los síntomas se han
producido casi todos los días durante
al menos el último mes:
1. Perturbación de la identidad
desde el fallecimiento.
2. Sensación marcada de
incredulidad ante la muerte.
3. Evitación de aquello que lleva a
recordar que la persona ha
muerto.
4. Dolor emocional intenso con
relación al fallecimiento.
5. Dificultad para reintegrarse en las
relaciones y actividades propias
tras la muerte.
6. Embotamiento afectivo a
consecuencias del fallecimiento.
7. Sensación de que la vida carece de
sentido a consecuencia del
fallecimiento.
8. Soledad intensa a consecuencia
del fallecimiento.
D) La perturbación produce malestar D) La alteración provoca un deterioro

clínicamente significativo o deterioro significativo en la vida personal, familiar,
en el ámbito social o laboral, o en otras social, educacional, ocupacional o en otras
áreas importantes del funcionamiento. áreas importantes del funcionamiento.
E) La duración y la gravedad de la E) La respuesta de dolor ha persistido

reacción de duelo sobrepasa durante un período atípicamente largo
claramente las normas sociales, después de la pérdida (más de 6 meses
culturales o religiosas esperables en la como mínimo) y claramente mayor que las
cultura y el contexto del individuo. normas sociales esperadas. Las reacciones
de duelo que han persistido durante
períodos más largos, aunque dentro de lo
que sería un período normativo de duelo de
determinado contexto cultural y religioso
de la persona, son vistas como respuestas
de duelo normal y no se les asigna un
diagnóstico.
60
F) Los síntomas no se explican mejor por

otro trastorno mental, como el
trastorno depresivo mayor o el
trastorno de estrés postraumático, y no
son atribuibles a los efectos
fisiológicos de una sustancia.
Las claves del duelo prolongado son la persistencia y alteración en la funcionalidad para
llevar a cabo una vida normal. Los síntomas interfieren gravemente en la vida cotidiana. Se tratan
de duelos enquistados que muestran una sintomatología que se arrastra durante mucho tiempo.
Los duelos prolongados también dependen de la relación que se mantenía con el fallecido
y de si se lloran pérdidas múltiples o acumuladas. También puede haber un duelo congelado
cuando no se ha superado en su momento. Es un tipo de duelo que no comienza inmediatamente
después de la pérdida, sino meses o incluso años después de una pérdida importante. También
puede haber un duelo anticipado (el proceso de duelo que ocurre antes que fallezca la persona
con demencia o una enfermedad degenerativa).
El duelo prolongado puede estar también relacionado con duelos desautorizados. Hay
veces en que llorar la muerte de un ser querido no está bien visto socialmente: la pérdida de un
amante clandestino, de una expareja o de una pareja homosexual a escondidas. El miedo al ‘qué
dirán’ impide la expresión de dolor y prolonga el sufrimiento del superviviente.
En resumen, el duelo prolongado es una respuesta normal de duelo, pero persistente y
muy intensa.
10.5.2. Trastornos de adaptación
Existen diversos subtipos en función de los síntomas predominantes: de tipos ansioso, de
tipo depresivo, o con trastornos del comportamiento. La diferencia con el TEPT es que el evento
estresante no tiene por qué ser traumático y que la sintomatología presente en estos subtipos no
responsa a los núcleos sintomáticos del TEPT.
10.5.3. Trastornos de apego reactivo
Se trata de un estilo de comportamiento de los menores en el que se manifiesta una
elevada inhibición emocional y afectiva hacia sus cuidadores. Ello los lleva a no buscar e incluso
evitar contacto y consuelo en ellos, incluso cuando se produce alguna situación que les asusta o
les causa dolor. No obstante, se trata de un trastorno poco frecuente, incluso en los menores que
han experimentado experiencias adversas de vínculo (hogares de acogida o residen en una
institución de menores).
Conviene hacer un diagnóstico diferencial de este cuadro clínico de los trastornos del
espectro del autismo o discapacidad intelectual, que puede afectar a los comportamientos
relacionados con el apego, pero que presentan una sintomatología mucho más amplia.
10.5.4. Trastornos de relación social desinhibida
61
Estos niños presentan una conducta totalmente desinhibida, en la cual se sienten cómodos
hablando, iniciando contacto físico o incluso marchándose con una persona ajena o extraña para
ellos. Este cuadro clínico puede coexistir con retrasos del desarrollo, sobre todo cognitivos y del
lenguaje y estereotipias.
10.6. Evaluación
El desarrollo en los últimos años de diversos instrumentos de medida en el ámbito del
TEPT permite seleccionar las pruebas adecuadas en función de su objetivo deseado. El control
del a simulación es un reto de futuro en los instrumentos de evaluación. No hay que olvidar que
el TEPT, es un trastorno que puede ser objeto de simulación o de exageración por las posibles
ganancias secundarias que puedan obtenerse: incapacitación laboral, indemnizaciones
económicas, etc.
10.7. Tratamiento
La terapia para el trauma es, fundamentalmente, psicológica. Sin embargo, hay ocasiones
en que los psicofármacos, especialmente los ISRS, como la sertralina, constituyen una ayuda
complementaria para hacer frente a la vida cotidiana y para potenciar la terapia psicológica.
Según la última guía sobre el trastorno por estrés postraumático, los tratamientos de
elección para el TEPT son aquellos que están focalizados en el trauma: la terapia de exposición,
terapia de procesamiento cognitivo y la desensibilización por medio del movimiento ocular y el
reprocesamiento (EMDR).
Otras técnicas breves en desarrollo son la terapia de resolución acelerada, desarrollada
por Rosenzweig en 2008, que está relacionada con el EMDR, y por último la terapia de
exposición mediante realidad virtual.
En concreto, el miedo responde bien al tratamiento; por el contrario, la ira y la venganza
o la culpa, responden peor al tratamiento. La reestructuración cognitiva puede ser útil en estos
casos como ayuda complementaria.
10.8. Factores predictores de recuperación

10.8.1. Indicadores positivos de recuperación
Un indicador de mejoría es cuando recupera la expresión verbal de los sentimientos y se
pone orden en el caos de las imágenes y recuerdos del suceso traumático. Otra señal seria la
reaparición de expresiones de afecto gestuales, como sonrisas, o físicas, como abrazos o besos,
etc.
Los grupos de autoayuda pueden desempeñar un papel muy significativo, pero solo para
algunas personas. Se puede consigue a veces transformar el odio o el dolor en energía positiva
cuando se cuenta con una red de apoyo social, se forma parte de un grupo solidario o se recurre
a la espiritualidad en busca de consuelo.
10.8.2. Indicadores negativos de recuperación
62
En general, los factores más problemáticos para la recuperación de la víctima son la

inestabilidad emocional anterior al suceso y la duración prolongada de la exposición a los
estímulos traumáticos.
Cuando ocurre un suceso traumático, el riesgo más alto de sufrir una cronificación es
cuando las personas muestran respuestas de embotamiento afectivo. Son asimismo indicadores
negativos de recuperación el haber sido hospitalizado por heridas relacionadas con el suceso
traumático y el haber padecido un trastorno ansioso-depresivo grave, así como haber sido víctima
anteriormente y haber mostrado una mala capacidad de adaptación.
El pronóstico es más sombrío cuando la víctima, en lugar de encarar el problema
adecuadamente, adopta estrategias de afrontamiento negativas, se refugia en el pasado o alienta
sentimientos de venganza.
10.9. Conclusiones
La existencia en el DSM-5-TR del duelo prolongado es objeto de discusión. Hay tres
temas controvertidos: la historia no lineal de este cuadro clínico y los problemas de
generalización y medición; la distinción poco clara entre este trastorno y el duelo normal; y las
posibles consecuencias negativas, tales como el sobrediagnóstico y la medicalización del duelo
normal.
11. Trastorno de ansiedad generalizada

11.1. Introducción
El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) es el trastorno de ansiedad de más reciente
conceptualización. En todo caso, la relativa juventud no debe llevar a engaño sobre su relevancia
clínica, ya que el TAG es un trastorno muy habitual, que aparece con frecuencia asociado a otros
problemas y que causa malestar y deterioro.
11.2. Clasificación del trastorno: DSM-5-TR y CIE-11

El DSM-5-TR ha mantenido sin variaciones los criterios para el diagnóstico del TAG.
Por su parte, la CIE-11 también, y lo define de forma similar, si bien con algunas diferencias: a)
El DSM indica que han de darse ansiedad excesiva y preocupación, mientras que la CIE requiera
una u otra. Esta sería la principal diferencia, al no constituir las preocupaciones una condición
necesaria para el diagnóstico en la CIE, algo que sí sucede en el caso del DSM. b) El DSM indica
un número mínimo de síntomas adicionales mientras que la CIE no. c) El DSM establece una
duración de los síntomas (6 meses), mientras que la CIE hace solo una indicación general (varios
meses). d) Respecto a los síntomas adicionales, como elementos diferenciados el DSM incluye
fatigabilidad y la CIE activación simpática. Finalmente, e) la CIE no incluye la referencia, que
sí hace el DSM, a la dificultad de control de las preocupaciones.
63
La característica fundamental del TAG es la presencia de alta ansiedad no asociada a

objetos, situaciones o sensaciones específicas, tal y como ocurre en las fobias o el pánico. En el
TAG la presencia de ansiedad es constante y difusa.
Las preocupaciones son cadenas de pensamientos predominantemente lingüístico-
verbales con carga afectiva negativa y relativamente incontrolables, orientados a un peligro
futuro. Craske y Barlow (2006) enumeran los siguientes temas comunes en las preocupaciones
TAG: salud, familia y/o amigos, trabajo/estudios, economía y vida cotidiana. Las preocupaciones
en sí mismas no son patológicas; pueden ser adaptativas. Las preocupaciones del TAG son
excesivas e interfieren significativamente con el funcionamiento. Algunos estudios ponen de
manifiesto que el elemento diferencial entre la ansiedad normal y el TAG es la percepción de
falta de control sobre los episodios de preocupación. Las creencias de incontrolabilidad parecen
predecir la preocupación diaria en mayor medida que aspectos como la intolerancia a la
incertidumbre o la preocupación rasgo.
La preocupación muestra una alta correlación con la intolerancia hacia la incertidumbre,
lo que hace a las personas más propensas a tratar los fenómenos ambiguos como inaceptables y
amenazantes. Otro factor a considerar son las creencias metacognitivas sobre las propias
preocupaciones. También sería característico determinados sesgos en la atención y la
interpretación de la información. Por último, es habitual la dificultad en la solución de problemas,
en particular en la orientación al problema, con una menor autoconfianza en su capacidad. En un
intento de establecer interacciones entre el síntoma principal del TAG (preocupación) y los
factores cognitivos, estudios basados en los análisis de redes han identificado como elementos
centrales la preocupación y la metapreocupación.
En relación a los aspectos emocionales, conductuales y fisiológicos, las persona con TAG
presentan un estado de aprensión ansiosa, caracterizado como un estado de ánimo orientado al
futuro. Ese estado de ánimo implica elevados niveles de afecto negativo no asociados a ningún
tipo de situación en particular. También son frecuentes diversas respuestas cognitivas y motoras,
como podría ser: control de pensamientos, conductas de evitación, conductas de búsqueda de
seguridad y vigilancia constante. A nivel fisiológico-emocional, se caracteriza por nerviosismo,
inquietud, irritabilidad, problemas de sueño y tensión muscular.

El TAG, como sucede con otros trastornos de ansiedad, es más frecuente en mujeres. En
España con una prevalencia a los 12 meses va de 0,44 por 100 en varones a 1,18 por 100 en
mujeres. Asimismo, es más frecuente en la edad adulta (entre los 24-55 años), entre personas no
casadas, con niveles educativos y de ingresos más bajos y que no trabajan fuera del hogar.
En los servicios de atención primaria, los datos indican que el TAG es el trastorno de
ansiedad más frecuente, y el segundo más frecuente de entre todos los trastornos mentales, solo
superado por los trastornos depresivos.
La edad más habitual de inicio del trastorno se sitúa entre los 20 y 25 años. Teniendo en
cuenta que el TAG puede desarrollarse a cualquier edad y que tiende a ser crónico, se produce
una acumulación progresiva de casos a lo largo del ciclo vital.
64
Las personas con TAG manifiestan un importante grado de incapacitación y deterioro

funcional. Este deterioro es equivalente al causado al trastorno depresivo mayor, alcanzando
niveles más altos cuando se da comorbilidad entre ambos trastornos.
11.5. Comorbilidad y diagnóstico diferencial

Los estudios coinciden en que los trastornos depresivos, en particular el trastorno
depresivo mayor, son la condición con una asociación más fuerte con el TAG. La comorbilidad
entre ambos afectaría a un 52,6 por 100 de los casos cuando se considera prevalencia vital y al
40,9 por 100 para la prevalencia de 12 meses. También existe coincidencia en señalar una baja
asociación con el abuso de alcohol, siendo algo más alta con la dependencia de esta sustancia.
Por último, también es frecuente la comorbilidad con problemas asociados al estrés, y que son
con frecuencia, el motivo de consulta de estos pacientes en atención primaria.
El diagnóstico diferencial con otros trastornos de ansiedad, establece que un sistema
jerárquico de descarte por el que se diferencia el TAG de esos trastornos en función del origen
de los síntomas y el contenido de las preocupaciones, que en el TAG no están circunscritas a una
temática específica.
Las manifestaciones del TAG son compartidas también con trastornos del estrés, en
particular con los trastornos de adaptación. En este caso el trastorno de adaptación se produce en
respuesta a un factor estresante identificable.
Si bien no hay una alta comorbilidad entre el TAG y TOC, puede ser preciso
diferenciarlos. Mientras que las obsesiones son cogniciones experimentadas como intrusivas e
inaceptables, las preocupaciones son egosintónicas, tienen un carácter fundamentalmente
cotidiano y son altamente cambiantes.
Por último, cabe analizar las altas tasas de comorbilidad del TAG con depresión. Existen
datos que apuntan a factores etiológicos con relación a la considerable similitud genética entre
ambos trastornos. Así, Brown y Barlow (2009) proponen un acercamiento dimensional que
especifica una serie de constructos de orden superior compartidos. Por su parte, los análisis de
redes complejos, establecen relaciones de causalidad entre los distintos síntomas que se plasman
en distintas manifestaciones. Ambos comparten pensamientos negativos repetitivos, aunque
comparten características muestran elementos diferenciales. Así, frente a las rumiaciones
depresivas, que se centran en acontecimientos pasados, las preocupaciones tienden a centrarse
en posibles eventos negativos futuros.
11.6. Etiología
11.6.1. Factores biológicos y ambientales
Respecto a la vulnerabilidad biológica, los datos parecen indicar que no hay una carga
genética específica en el TAG. No obstante, datos procedentes de un metaanálisis, indica que se
produce un fenómeno de agregación familiar, lo que puede relacionarse con el aprendizaje
vicario y apuntaría a la preponderancia de las influencias ambientales.
65
Los mecanismos neurobiológicos implicados en el TAG se diferencian de los de otras

formas de ansiedad (pánico y medio fóbico). Así, mientras el miedo y el pánico implican la
activación de la respuesta de lucha-huida, con implicación directa de la amígdala y
neurotransmisores de noradrenalina y serotonina, en la ansiedad generalizadas están implicados
el núcleo de la estría terminal y la secreción de la hormona liberadora de corticotropina. Además,
las personas con TAG muestran una deficiencia en el ácido gamma aminobutírico (GABA), que
desempeña un papel importante en la inhibición de la ansiedad.
11.6.2. Modelos psicológicos
Todos los modelos hacen referencia al papel de la evitación de las experiencias internas,
incorporando otros elementos; así, los modelos cognitivos identifican diversos elementos
cognitivos como mecanismo patógeno primario del TAG, mientas los modelos
emocionales/conductuales ponen el foco principal en el papel de emociones y conductas en el
desarrollo y mantenimiento del TAG. Frente a ellos, los modelos integrados otorgan una
importancia paralela a ambos tipos de componentes
11.7. Evaluación y diagnóstico del TAG

La evaluación de este trastorno va a requerir de la aplicación de instrumentos diversos
(incluyendo entrevista, autoinformes y autorregistros, fundamentalmente) y que abarcan un
rango amplio de aspectos.
Para establecer el diagnóstico de TAG e identificar condiciones comórbidas se puede
recurrir a entrevistas diagnósticas semiestructuradas tales como la ‘Entrevista clínica
semiestructurada para los trastornos del DSM-5, versión del clínico’ (SCID-5-CV), o más
concretamente la ‘Entrevista para los trastornos de ansiedad del DSM-5’ (ADIS-5). Esta
información se complementa con la obtenida a través de diversos autoinformes que permiten
explorar la presencia y gravedad del trastorno. De entre ellos, los más utilizados son: GAD-7,
PSWQ y el WDQ.
11.8. Tratamiento del TAG

Los dos focos básicos de intervención son las preocupaciones y la sobreactivación
(ansiedad y tensión). Para abordarlos, las principales guías clínicas, señalan la TCC como la
primera opción terapéutica. La TCC se refiere a una combinación de varios enfoques y técnicas
cognitivas y conductuales. Las técnicas cognitivas, se centran en la modificación del patrón de
pensamiento catastrófico y creencias sobre la utilidad de las preocupaciones Las técnicas
conductuales incluyen entrenamiento en relajación, la programación de un ‘tiempo de
preocupación’ específico, planificación de actividades agradables y la exposición controlada a
pensamientos y situaciones que ha estado evitando.
66
Las distintas modalidades TCC se han mostrado eficaces en la reducción de la ansiedad,

la depresión y, sobre todo, la preocupación, con datos que indican el mantenimiento de los efectos
a medio-largo plazo.
Por lo que respecta al tratamiento farmacológico, los fármacos más utilizados son: ISRS
y ISRN. Sobre la eficacia, indican una eficacia a corto plazo, si bien no parecen tener efecto
significativo en las preocupaciones, y presenta problemas relacionados con sus efectos
secundarios, el abandono del tratamiento y las recaídas.

El avance que se ha producido en el conocimiento y abordaje del TAG no ha de ocultar
que aún queda mucho por hacer. Los datos sobre la frecuencia del trastorno, sobre su elevada
comorbilidad, sobre el alto grado de incapacidad que provoca y su baja demanda de ayuda
psicológica ponen claramente de manifiesto la relevancia del problema y la necesidad de seguir
avanzando en la atención a los pacientes.
12. Trastornos depresivos

12.1. Introducción
La depresión constituye un problema social de primer orden en la actualidad, siendo la
quinta causa de discapacidad en todo el mundo. Afecta a una media de entre 10 y 20 por 100 de
la población, y su previsión continuará ascendiendo.
La ayuda terapéutica que requieren estas personas sueles estar centrada,
consecuentemente, en la recuperación o el reequilibrio del estado de ánimo, mediante los recursos
farmacológicos y psicológicos, junto a la modificación de los patrones o modos inadecuados de
pensamiento.
12.2. Clasificación y diagnóstico de los trastornos depresivos

Las diferencias existentes entre los dos sistemas de clasificación no son muy extensas, y
se limitan básicamente a cuestiones principalmente de tipo terminológico, salvo en algunos
aspectos más secundarios que comentaremos al considerar específicamente los distintos
trastornos.
DSM-5-TR CIE-11
- Trastorno de desregulación perturbador
del estado ánimo.
67
- Trastorno depresivo mayor. - Trastorno depresivo de episodio único.

- Trastorno depresivo recurrente.
- Trastorno depresivo persistente. - Trastorno distímico.
- Trastorno disfórico premenstrual. - Trastorno disfórico premenstrual.
(en Cap. 16, Enfermedades del
sistema genitourinario)
- Trastorno depresivo provocado por
medicamentos/sustancias psicoactivas.
- Trastorno depresivo debido a una
afección médica.
- Otro trastorno depresivo especificado. - Otros trastornos depresivos
especificados.
- Trastorno depresivo no especificado. - Trastornos depresivos no especificados.
- Trastorno del estado de ánimo no - Trastornos del estado de ánimo, no
especificado. especificados.
- Trastorno mixto de depresión y
ansiedad
- Otros trastornos del estado de ánimo
especificados.
La clasificación más aceptada en la actualidad de los trastornos mentales es la del DSM-

5/DSM-5-TR. En el DSM-5-TR se considera la existencia de dos tipos básicos de trastornos
depresivos: el ‘trastorno depresivo mayor’ y el ‘trastorno depresivo persistente’, aunque se
incluyen algunas categorías adicionales para recoger todos aquellos casos clínicos afectados de
síntomas depresivos que no cumplen por completo el cuadro de síntomas de ninguna de las dos
categorías.
12.2.1. Trastorno depresivo mayor
Las diferencias respecto a los criterios utilizados por la CIE-11 para el diagnóstico del
‘episodio depresivo’ (EDM) no son importantes y se reducen al añadido de un síntoma más a los
nueve del DSM-5-TR: la ‘desesperanza ante el futuro’.
Una de las diferencias más claras entre el DSM-5-TR y la CIE-11 consiste en el trato que
se da al hecho de presentar uno o varios EDM. En el DSM-5-TR esta cuestión es tratado como
un especificador (es decir, episodio único o recurrente), y para que un episodio se considere
recurrente debe haber transcurrido un intervalo temporal mínimo de dos meses seguidos entre
episodios. Por su parte, en la CIE-11 el período de tiempo de separación de los episodios es
inespecífico (‘varios meses’) y, en vez de considerarse un especificador, da lugar al diagnóstico
de trastorno depresivo recurrente. Si por el contrario demuestra la existencia de un solo episodio,
entonces el diagnóstico correspondiente es el trastorno depresivo de episodio único.
12.2.2. Trastorno depresivo persistente
68
En el DSM-5/DSM-5-TR se optó por agrupar en una sola categoría diagnóstica, con el

nombre de ‘trastorno depresivo persistente’, las dos anteriores categorías del DSM-IV-TR
denominadas distimia y trastorno de depresión mayor crónico.
El trastorno depresivo persistente (distimia) es uno de los trastorno depresivos en el que
más cambios se han introducido en el DSM-5/DSM-5-TR, cambios centrados no tanto en los
criterios básicos A y B, que se mantienen prácticamente sin variación, sino en varios de los otros
criterios más secundarios, especialmente el D, donde actualmente, se permite la posible presencia
continua de un trastorno de depresión mayor conjuntamente con la alteración distímica, que
anteriormente se consideraba un criterio excluyente. Eso último representa una diferencia
importante respecto a la CIE-11, donde si se mantiene que no puede cumplirse con los criterios
para un EDM.
12.2.3. Trastorno de desregulación perturbador del estado de ánimo
El principal problema que suscita este controvertido y complejo trastorno es el
relacionado con el establecimiento de un claro diagnóstico diferencial entre él y un número
considerable de trastornos con los que comparte muchos síntomas, especialmente con el trastorno
bipolar y trastorno negativista desafiante, aunque también puede confundirse con el TDAH, el
trastorno depresivo mayor y hasta con el explosivo intermitente.
12.2.4. Trastorno disfórico premenstrual
Otro trastorno también controvertido, es el denominado trastorno disfórico premenstrual,
asociado a una considerable variedad de alteraciones emocionales y de comportamiento que
pueden manifestarse en algunas mujeres en asociación al ciclo menstrual. En la CIE-11, no está
ni siquiera considerado en el capítulo de ‘Trastornos mentales del comportamiento y del
neurodesarrollo’, sino en el capítulo 16 de las ‘Enfermedades del sistema genitourinario’.
12.2.5. Otros trastornos depresivos especificados y no especificados
Una curiosa novedad introducida en el DSM-5-TR en lo que respecta al tradicional
apartado denominado ‘trastornos no especificados’, es la de subdividir este apartado en dos,
denominados respectivamente: ‘otro trastorno…especificado’ y ‘otro trastorno…no
especificado’, proponiendo como principal diferencia entre ellos la de que el clínico que lo
diagnostica opte por comunicar o no el motivo o la razón por la que el cuadro de síntomas
presentado por el paciente no cumple los criterios del trastorno específico.
12.2.6. Especificadores para los trastornos depresivos
Entre las principales características o criterios utilizados como especificadores
adicionales de los trastornos depresivos, se incluyen los siguientes:
- Con ansiedad.
- Con características mixtas.
- Con características melancólicas.
- Con características atípicas.
- Con características psicóticas congruentes con el estado de ánimo.
- Con características psicóticas no congruentes con el estado de ánimo.
69
- Con catatonia.
- Con inicio en el periparto.
- Con patrón estacional.
12.3. Epidemiología y curso de los trastornos depresivos

En la prevalencia del trastorno depresivo mayor, la prevalencia vital para la población
general se sitúa entre el 10 y 25 por 100 de la población femenina y del 5 al 12 por 100 para la
masculina.
El trastorno depresivo mayor puede aparecer a cualquier edad, aunque tiene a ser más
probable el segmento de edad entre los 25 y 45 años. Un hecho que resulta incontrovertido, es la
menor probabilidad de aparición por primera vez del trastorno depresivo mayor en la población
mayor de 45 años, tanto en hombres como mujeres.
Aunque las diferencias de sexo respecto a la prevalencia de la depresión son bastante
consistentes, y coinciden en registrar al menos una tasa del doble de frecuencia en las mujeres
respecto a los hombres, no resulta ni mucho menos claras las supuestas causas etiológicas de
estas diferencias.
En algunos casos, el episodio depresivo mayor puede presentarse acompañado de un
trastorno distímico. Estos casos eran conocidos en la práctica clínica como depresión doble,
aunque no constituía una categoría recogida oficialmente en el DSM, y en el DSM-5-TR se
incluye dentro de la categoría denominada trastorno depresivo persistente, que pretende integrar
los trastornos de distimia y depresión crónica.
La existencia de datos y de estudios sobre el trastorno distímico es mucho más escasa.
Los datos de prevalencia vital media existentes indican una frecuencia alrededor del 3 por 100,
con una clara diferencia de sexo en la misma dirección que la del trastorno depresivo mayor. El
curso tiende a ser crónico, y el trastorno suele ser mucho más frecuente en las personas de mayor
edad, aunque su inicio puede remontarse en muchos casos en la infancia, la adolescencia o el
principio de la edad adulta.
12.4. Etiología y modelos explicativos

12.4.1. Teorías biológicas
En el caso de los modelos biológicos, también se proponen, varias teorías que apela a
unos u otros posibles factores biológicos intervinientes. Los primeros modelos, son los modelos
o teorías genéticas de la depresión.
Un metaanálisis realizado sobre los diferentes estudios genéticos del trastorno depresivo
mayor permitió extraer dos conclusiones: a) que la tasa de heredabilidad de la depresión mayor
a lo largo del ciclo vital es del 37 por 100 y b) que los factores genéticos son igualmente
importantes en las formas moderadas que en las graves de depresión, lo que cuestiona la idea de
la existencia de depresiones biológicas en oposición a las psicológicas. En cualquier caso,
conviene recordar que los datos proporcionados por la genética, además de poco específicos,
70
remiten globalmente a probabilidades de correlación entre fenómenos, y no nos indican apenas

nada sobre los mecanismos causales subyacentes.
Otras teorías biológicas, se pueden agrupar en dos categorías: teorías endocrinas y teorías
de la neurotransmisión. Dentro de las teorías endocrinas, se han propuesto básicamente dos
modelos centrados en los llamados eje adrenal y eje tiroideo. El otro gran bloque de modelos
biológicos, esta relacionado con la producción o funcionamiento de diferentes neurotransmisores
cerebrales. Los principales implicados en la depresión son las catecolaminas y las indolaminas,
que han dado lugar a dos grandes hipótesis: la hipótesis catecolaminérgica y la hipótesis
serotoninérgica. En síntesis, los datos disponibles sobre el papel que desempeñan los
neurotransmisores nos indica la existencia de cuatro posibles grandes grupos o tipos de depresión
atendiendo al déficit bioquímico: depresión noradrenérgica, serotoninérgica, dopaminérgica y de
naturaleza no biológica que sería sinónimo de psicológica.
12.4.2. Teorías psicológicas
En cuanto a las teorías psicológicas de la depresión, son muchas las alternativas
propuestas, desde las primeras formulaciones psicoanalíticas hasta las más modernas
formulaciones o teorías cognitivas y los modelos integradores multivariables propuestos
actualmente.
Desde la posición psicoanalítica, el postulado fundamental sugerido para el caso de la
depresión alude, en síntesis, al concepto de ‘baja autoestima’ que presenta el sujeto como
consecuencia de su reacción ante la perdida temprana del objeto amoroso o amado, la
consecuente respuesta de ira u hostilidad hacia ese objeto y la posterior introyección o
interiorización de esta.
Desde la perspectiva conductual, se han propuesto teorías que parten des la propuesta
inicial de Skinner y Ferster y aluden a la extinción de la conducta por ausencia de refuerzo de la
misma. Las teorías conductuales centran su atención prioritariamente en la conducta o actividad
manifiesta de los sujetos depresivos, que como es sabido se encentra extremadamente reducida.
Los modelos o teorías cognitivas, centran su atención prioritariamente en las
manifestaciones o alteraciones cognitivas asociadas a la depresión y asume el postulado de que
la ocurrencia de esta depende del modo en que el sujeto depresivo percibe o interpreta los sucesos
acaecidos en su vida. En el caso de la teoría de Beck, el elemento central son los errores o
distorsiones cognitivas que la persona comete al procesar la información de su entorno.
Los trastornos depresivos son fenómenos complejos, difícilmente explicables por medio
de un solo factor etiológico. Se puede llegar a sufrir un estado depresivo a través de diferentes
vías o de distintos agentes causales. Estos agentes pueden ser, de naturaleza orgánico-biológica
o reactiva-psicógena. Una visión multifactorial causal de la depresión permitiría un
enfrentamiento igualmente multifactorial y multiprofesional en el abordaje terapéutico.
12.5. Evaluación de la depresión

Las técnicas de evaluación son las mismas utilizadas habitualmente para la evaluación de
trastornos: entrevista clínica, observación, autorregistros, autoinforme y registros fisiológicos.
71
Entre todos los test, el más utilizado es el Inventario de depresión de Beck (BDI). El test, en su
versión BDI-II, ha sido adaptado en población española y tiene además la ventaja de haber sido
adaptado para ser aplicado en población infantil entre 8 y 17 años; y a la población anciana.
La versión BDI-II tiene además la ventaja de que posibilita hacer criba para el trastorno
depresivo de acuerdo con criterios DSM-5-TR, además de permitir evaluar los criterios atípicos
en algunos de los síntomas depresivos, como los referidos a los problemas del nivel de actividad
(ítem 11), del patrón de sueño (ítem 16) y del apetito e ingesta de comida (ítem 18), que pueden
expresarse en direcciones opuestas.
12.6. Tratamiento de la depresión

Respecto al tratamiento farmacológico, se presentan agrupados o clasificados en dos
clases: primera generación (antidepresivos tricíclicos) y segunda generación (inhibidores de
recaptación de serotonina, ISRS; inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina y
serotonina, ISRNS; inhibidores de la recaptación de noradrenalina y dopamina, etc.).
Respecto a los tratamientos psicológicos, son muchas ofertas disponibles en la actualidad,
aunque no todas son igualmente eficaces. En la siguiente tabla se presentan los principales
tratamientos alternativos existentes en la actualidad y el nivel de eficacia terapéutica según los
estándares actualmente utilizados para su clasificación: tipo 1: tratamiento bien establecido; tipo
2: tratamiento probablemente establecido; tipo 3: tratamiento en fase experimental.
Tipo de tratamiento Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3

Programa activación conductual. X
Entrenamiento en habilidades sociales. X
Programa de afrontamiento de la depresión. X
Terapia de autocontrol de la depresión. X
Terapia de solución de problemas. X
Terapia conductual de pareja. X
Terapia cognitiva de la depresión de Beck. X
Terapia interpersonal. X
Farmacoterapia. X
Terapia psicodinámica. X
Terapia sistémica. X
Para finalizar, los datos actualmente existentes, procedentes de estudios internacionales

multicéntricos bien controlados, no ofrecen ninguna duda al respecto: las terapias psicológicas,
especialmente las cognitivo-conductuales, son más eficaces, especialmente en lo que a resultados
a largo plazo se refiere, en prevención de recaídas y, además, son más económicas y están exentas
de efectos secundarios.
72

Para la resolución de estos problemas, deberemos avanzar en la precisión del diagnóstico,
mejorando sus niveles de fiabilidad y validez. La otra gran cuestión es la del desarrollo de un
modelo integrador explicativo del trastorno depresivo.
El otro gran tema es el del tratamiento, aunque existe un número considerable de técnicas,
se adolece, en conjunto, de una considerable falta de integración entre ellas. En el futuro, se ha
de hacer un grande esfuerzo para integrar los distintos recursos terapéuticos que han demostrado
su eficacia.
13. Trastorno bipolar y trastornos relacionados

13.1. Introducción
Por primera vez, la quinta edición del DSM presentó una categoría nosológica
independiente para los trastornos bipolares. Considerar el trastorno bipolar como una categoría
nosológica diferenciada posibilita que su aproximación teórica, clínica y experimental adquiera
validez.
13.2. Clasificación del trastorno: DSM-5-TR y CIE-11

A diferencia de la CIE-11, que todavía incluye a los trastornos bipolares y relacionados
dentro de los Trastornos del estado de ánimo, junto con los trastornos depresivos, el DSM-5-TR
reconoce su posición independiente. No obstante, ambas clasificaciones coinciden en reconocer
un espectro bipolar más que una entidad diagnóstica discreta, haciendo referencia a un continuo
de gravedad afectiva.
El DSM-5-TR añade el trastorno bipolar y trastorno relacionado provocado por sustancia
psicoactiva/medicamente, así como el trastorno bipolar y trastorno relacionado debido a una
afección médico, que en la CIE-11 se contempla en otro capítulo como otros trastornos del estado
de ánimo inducidos. Se ha integrado para aplicar en casos clínicos donde la distinción entre un
73
trastorno depresivo no especificado y un trastorno bipolar no especificado resulta compleja y

problemática. Por esta razón, este diagnóstico se encuentra en las secciones dedicadas tanto a los
trastornos bipolares como a los trastornos depresivos.
Los criterios para el trastorno bipolar I, según la CIE-11, el diagnóstico puede hacerse
también con base en la evidencia de un episodio mixto y no sólo maníaco.
El trastorno bipolar II ya no se considera una condición menos grave que el trastorno
bipolar I, debido a la carga de depresión y la inestabilidad del estado de ánimo que a menudo se
acompaña de un deterioro grave en el funcionamiento social.
Un gran número de sustancias de abuso, algunos medicamentos recetados y varias
afecciones médicas pueden asociarse con fenómenos parecidos a la manía. Este hecho se
reconoce en los diagnósticos de Trastorno bipolar y trastorno relacionado provocado por
medicamentos/sustancias psicoactivas y Trastorno bipolar y trastorno relacionado debido a otra
afección médica. El reconocimiento de que hay individuos que experimentan fenómenos
similares a los diagnósticos comentados, se refleja en la disponibilidad de la categoría de otro
trastorno bipolar y trastorno relacionado especificado.

En el episodio depresivo, el paciente se muestra indeciso y con poca iniciativa. En casos
graves puede llegar a un estado semicatatónico. A veces para aliviar la depresión se recurre a
actividades compensatorias, como comer en exceso o aumentar el trabajo.
En el episodio maníaco, el aumento de la actividad puede manifestarse en horas inusuales
y suele traducirse en participación de múltiples actividades. También suelen mostrar un aumento
de la sociabilidad, agitación motora, elevada irritabilidad, inquietud, etc.
En el episodio hipomaníaco, los cambios conductuales suelen pasar desapercibidos,
aumentando la actividad, pero no de manera dramática.
En el episodio depresivo, se observa un contenido del pensamiento oscuro y pesimista.
En cuanto a la forma, suele percibirse como lento y reiterativo. La conciencia de enfermedad casi
siempre está presente en contraste con los estados maníacos.
En el episodio maníaco, el contenido del pensamiento se vuelve excesivamente positivo,
con una percepción de grandiosidad de uno mismo. En cuanto a la forma del pensamiento, los
pensamientos están acelerados, habiendo fuga de ideas reflejadas en un habla acelerada. Al final
del episodio pueden. Si el estado de ánimo es más irritable que expansivo, el habla puede estar
marcada por quejas y hostilidad.
En el episodio hipomaníaco, los pensamientos mejoran y se vuelven mas positivos de
manera controlada. La visión de uno mismo y sus capacidades son más optimistas sin llegar a
extremos de la manía.
74

En las fases depresivas la persona experimenta diversas emociones, como tristeza, apatía,
llanto, cansancio, falta de energía, etc. El estado de ánimo suele ser peor por la mañana y
experimenta una ligera mejoría vespertina. En depresiones bipolares el sueño se ve afectado no
solo por insomnio sino también por hipersomnia.
En el episodio maníaco, el estado de ánimo es eufórico y excesivamente elevado, a veces
expansivo y contagioso para el resto. La labilidad es frecuente, alternándose rápidamente la
euforia, disforia e irritabilidad. La necesidad de sueño disminuye e incluso puede llegar a
desaparecer.
En el episodio hipomaníaco, se experimenta un aumento de vitalidad, energía y
autoconfianza, con posibles emociones de corte narcisista relacionadas con una autoimagen
inflada.

En relación a la prevalencia, las tasas anuales para el espectro bipolar fueron del 1,8 por
100. La prevalencia en clínicas de trastorno del estado de ánimo puede oscilar entre el 3 y 5 por
100.
Aunque el trastorno bipolar puede afectar a personas de diversas edades, la adolescencia
tardía o la adultez temprana suelen ser la edad de inicio más común. Aproximadamente, la mitad
de los pacientes experimenta el primer episodio antes de los 25 años. La edad de inicio no
distingue de manera confiable entre le trastorno bipolar I y II. El trastorno ciclotímico a veces se
considera un reflejo de una predisposición temperamental a otros trastornos bipolares. Aunque
el inicio puede ocurrir en los 60 o 70 años, debería motivar la consideración de condiciones
médicas.
En la distribución por sexo, el trastorno bipolar I se presenta igualmente en ambos sexos,
pero en el caso del trastorno bipolar II y el ciclotímico parece ser más frecuente en mujeres en
entornos clínicos. En cuanto a la presentación, los hombres tienden a experimentar más
frecuentemente manía unipolar, con un inicio más temprano y una duración de episodios
maníacos más prolongada, mientras que las mujeres tienden a experimentar más episodios mixtos
y depresivos y ciclado rápido.
En relación al curso del trastorno, tienden a ser de evolución crónica y recurrente. Más
del 90 por 100 de las personas que tienen un único episodio maníaco desarrollan episodios de
ánimo recurrente. La duración promedio de los episodios es de trece semanas, y la probabilidad
de recuperación es menor para aquellos pacientes con más episodios y episodios depresivos en
comparación con los maníacos. La polaridad del primer episodio tiende a asociarse con la
polaridad predominante de episodios futuros. La presencia de características mixtas se asocia con
un pero pronóstico, una peor respuesta al litio y comportamiento suicida.
En cuanto a los factores de pronóstico, más educación, menos años de enfermedad y estar
casado están asociado de manera independiente con la recuperación funcional.
75
Los déficits cognitivos asociados persisten a lo largo de toda la vida, incluso durante los
períodos eutímicos. Un nivel más alto de estigma autopercibida se asocia con un menor nivel de
funcionamiento.
Respecto al riesgo de suicidio en individuos con trastorno bipolar, se estima entre 20 y
30 veces mayor que en la población general. Se estima que un 5-6 por 100 de personas con
trastorno bipolar mueren por suicidio y un tercio informan de antecedentes. La letalidad de los
intentos suele ser mayor en hombres, mientras que los intentos de suicidio son más frecuentes en
mujeres. La letalidad también puede ser mayor en personas con trastorno bipolar II. Casi la mitad
de personas cuyos síntomas cumplen con criterios para el trastorno bipolar tiene un trastorno por
uso de alcohol, y aquel con ambos trastornos tienen un mayor riesgo de intento de suicidio.

En relación al trastorno depresivo mayor, existe el riesgo de diagnosticar erróneamente
como depresión unipolar. Factores que podrían indicar diagnóstico de trastorno bipolar, incluyen
antecedentes familiares con trastorno bipolar, inicio de la enfermedad en los primeros veinte
años, presencia de síntomas psicóticos y antecedentes de falta de respuesta al tratamiento con
antidepresivos.
El trastorno bipolar II, el trastorno ciclotímico y otros trastornos bipolares y relacionados,
se diferencian por la ausencia de episodio maníacos.
El diagnóstico de trastorno bipolar y relacionado debido a otra afección médica deber
realizarse si existen los hallazgos de laboratorio o el examen físico, que los episodios maníacos
son consecuencia fisiológica de otra afección médica.
El trastorno esquizoafectivo, clínica afectiva ocurre concurrentemente con síntomas
psicóticos en períodos de dos semanas, en ausencia de un episodio maníaco o depresivo.
El trastorno por déficit de atención y hiperactividad, los síntomas inician antes de las 12.
En cambio, los síntomas de manía ocurren en episodios distintos y suelen comenzar en la
adolescencia tardía o adultez temprana.
Individuos con irritabilidad grave, especialmente niños y adolescentes, debe ser cauteloso
al diagnosticar trastorno bipolar I. En caso de irritabilidad persistente y severa en niños, lo más
apropiado podría ser el trastorno disruptivo del control de los impulsos.
Los trastornos de personalidad, como el trastorno límite de la personalidad, pueden
compartir síntomas significativos. Para diagnosticar trastorno bipolar I es necesario que estos
síntomas representen un episodio distintivo del trastorno o un aumento notable en comparación
al comportamiento habitual.
Respecto a la comorbilidad, los trastornos más frecuentes comórbidos son los trastornos
de ansiedad, por uso de alcohol, por consumo de otras sustancias psicoactivas y TDAH. Las
personas con trastorno bipolar I tienen tasas elevadas de condiciones médicas graves comórbidas.
13.6. Etiología
76
13.6.1 Vulnerabilidad biológica

La falta de una explicación general hasta ahora se atribuye a la variación fenotípica y a la
heterogeneidad en su presentación clínica, indicando la existencia de diferentes mecanismos
subyacentes.
Alteraciones genéticas. La predisposición al trastorno bipolar, cuenta con una
heredabilidad hasta del 90 por 100.
Anomalías cerebrales. Han detectado variaciones en el volumen de la sustancia gris en el
núcleo estriado, tálamo, amígdala, hipocampo e hipófisis. También se ha encontrado anomalías
en áreas involucradas en la regulación emocional y en la función ejecutiva, aunque estas
alteraciones son reacciones compensatorias al trastorno más que factores de riesgo etiológico.
Anomalías neuroquímicas. Algunos marcados inflamatorios como la interleucina 6 se
encuentran elevados. Otros estudios han encontrado alteraciones en el factor neurotrófico
derivado del cerebro y el estrés oxidativo, los cuales podrían predecir la capacidad de respuesta
al litio. También se ha observado una disfunción en el eje hipotalámico-pituitario-adrenal.
13.6.2 Vulnerabilidad ambiental
La adversidad infantil, que incluye trauma temprano, la psicopatología parental y el conflicto
familiar, representa un factor de riesgo conocido para el trastorno bipolar. La elevada
prevalencia en grupos étnicos minoritarios, podría vincularse con factores de estrés psicosocial,
como el aislamiento social y falta de apoyo.
La enfermedad misma puede actuar como factor de mantenimiento, al aumentar la probabilidad
de eventos estresantes. El consumo de cannabis y otras sustancias psicoactivas se asocian a la
exacerbación.

La evaluación diagnóstica del trastorno bipolar implica necesariamente la entrevista
clínica, que se sustenta en la anamnesis, que incluye la exploración psicopatológica. La
entrevista, no solo apunta a diagnosticar y guiar el tratamiento, sino también a comprender al
paciente en su contexto social. En los últimos años se han inventado herramientas para los
teléfonos inteligentes diseñadas para mejorar la psicoeducación.
Dos de las entrevistas diagnósticas más utilizadas en la actualidad son la ‘Entrevista
clínica estructurada para los trastornos del DSM-5’ (SCID-5-CV) y la ‘Entrevista para los
trastornos de ansiedad y trastornos relacionados según el DSM-5’, en sus dos versiones para
adultos y a lo largo de la vida (ADIS-5 y ADIS-5L). En el caso de los episodios maníacos, la
escala de evaluación de Young (YMRS) es la más utilizada.
Otros instrumentos de cribado autoaplicados para el espectro bipolar como serian: MDQ,
BSDS y teniendo en cuenta la presencia de síntomas atípicos y mixtos de depresión bipolar, la
BDRS.
77
En el tratamiento de la manía aguda o hipomanía, se suele administrar un estabilizador

del estado de ánimo o un anticonvulsivo, junto con un antipsicótico. El uso de litio en fase aguda
se ha limitado en los últimos años, por su inicio lento y sus efectos secundarios. Por ese motivo,
el valproato ha superado al litio en el tratamiento de la manía aguda.
Para depresión bipolar aguda, se sugiere que el litio es tan útil como los anticonvulsivos,
siendo el más prometedor la lamotrigina. Entre los antipsicóticos, la quetiapina es la que más
evidencia tiene. La utilidad de los antidepresivos es relativa, incluso como coadyuvante, porque
puede inducir virajes al polo maníacos. El que más evidencia tiene es la fluoxetina como
adyuvante estabilizador del ánimo. En el tratamiento de mantenimiento de la eutimia, el litio, la
carbamazepina y el valproato son los fármacos más utilizados a largo plazo.
Respecto al tratamiento psicosocial, la psicoterapia es un complemento crucial para
aumentar la adherencia al tratamiento, promover la estabilidad y evitar factores de riesgo.

Las más recientes clasificaciones diagnósticas han bordado la variabilidad fenotípica del
trastorno bipolar y su prevalencia. En cuento a los marcadores de enfermedad, una perspectiva
prometedora se centra en el modelo de interacción genético-ambiental. Un enfoque incipiente en
la búsqueda de marcadores conductuales implica caracterizar los sesgos en el procesamiento
emocional según la fase del trastorno mediante eye-tracker.
En cuento a los tratamientos, la estimulación transcraneal se muestra como un enfoque
prometedor para la depresión bipolar resistente.
14. Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.

14.1. Introducción
La esquizofrenia sigue siendo hoy en día un área de continua exploración e investigación
activa en múltiples disciplina científicas y aplicadas. Existe cierto consenso por parte de la
comunidad científica, que alude al hecho de que la esquizofrenia es un trastorno intrínsecamente
heterogéneo. Incluso existe cierto consenso en la actualidad en que la esquizofrenia no es un
trastorno singular, sino un conjunto de síndromes que carecen de límites claros y que se solapan
entre sí.
14.2. Clasificación del trastorno

En el DSM-5-TR se mantiene el enfoque adoptado en el DSM-5 según el cual la psicosis
se conceptualiza como un espectro que abarca un conjunto amplio y heterogéneo de trastornos
entre los que se incluye la esquizofrenia. Las principales diferencias entre DSM-5 y el DSM-5-
TR puede resumirse como sigue:
1. Se ha actualizado la información que acompaña a los criterios diagnósticos,
integrando datos procedentes de investigaciones recientes.
2. Se hace especial énfasis en la heterogeneidad que presenta el desarrollo y curso de la
esquizofrenia. Se señala también la importancia de las alteraciones cognitivas y la
78
sintomatología negativa dentro del cuadro clínico, y su posible efecto adverso en el

curso.
3. Se hace alusión a determinados factores sociales y ambientales que parecen estar
asociados a una mayor incidencia de esquizofrenia.
4. Se hace un mayor énfasis en las cuestiones culturales relacionadas con el diagnóstico,
para garantizar los criterios diagnósticos sean aplicables y sensibles a diversas
poblaciones.
5. Se señala que los síntomas psicóticos parecen empeorar en mujeres durante el período
premenstrual.
La categoría nosológica denominada ‘Esquizofrenia u otros trastornos psicóticos
primarios’ de la CIE-11 no solo abarca la esquizofrenia, sino que también incluye criterios
diagnósticos de cuatro trastornos primarios adicionales: esquizoafectivo, esquizotípico,
psicótico agudo y transitorio y trastorno delirante. Los cambios más relevantes en la CIE-
11 respecto a la CIE-10 en la categoría diagnóstica de esquizofrenia se pueden resumir de
la siguiente manera:
1. Se han eliminado los subtipos de esquizofrenia, debido fundamentalmente a que los
estudios empíricos han demostrado su falta de validez y su escasa utilidad clínica.
2. Se ha minimizado el énfasis en los síntomas schneiderianos de primer rango, a los
cuales s e les otorgaba un papel preponderante dentro del cuadro clínico en la CIE-
10.
3. Se han modificado los especificadores de curso del trastorno para describir de forma
más precisa tanto el estado actual del paciente como el curso longitudinal del
trastorno. En la CIE-10 el curso se categorizaba como continuo, episódico, en
remisión, otros y curso incierto. En la CIE-11 se recogen cuatro tipos: primer
episodio, episodios múltiples, continuo y no especificado. Para los tres primeros se
deben de especificar también si se trata de una fase sintomática, de remisión parcial
o total de los síntomas o no especificada.
4. Se han incorporado especificadores de gravedad que permite cuantificar, mediante
una escala de cuatro niveles (ausente, leve, moderado o severo), la gravedad para
seis dominios sintomáticos: síntomas positivos, negativos, anímicos depresivos,
anímicos maníacos, psicomotores y cognitivos. Su uso es opcional, pero se insta a
su aplicación para mejorar la caracterización del cuadro clínico.
5. Se han incluido una serie de factores relacionados con la cultura que los clínicos
deben considerar en el proceso de evaluación y diagnóstico.

Actualmente la literatura empírica tiende a converger en u modelo que se compone de
cinco dimensiones: positiva, negativa, depresión, manía y de desorganización (Guloksuz y Os,
2018).
14.3.1. Dimensión positiva
79
Hace referencia a dos síntomas centrales: las alucinaciones y los delirios.

Aproximadamente un 80 por 100 de las personas con esquizofrenia experimentan alucinaciones
y un 45 por 100 experimentan delirios a lo largo del curso del trastorno.
Las alucinaciones, aunque se manifiesten en todas las modalidades, las auditivas, en
particular verbales, son las más frecuentes. Se calcula que un 70 por 100 de las personas con
esquizofrenia experimentan alucinaciones auditivas de tipo verbal. Las alucinaciones visuales,
se estima que están presentes en alrededor de un 30 por 100 de las personas con esquizofrenia.
Los delirios presentan una gran variabilidad entre individuos, e incluso en una misma
persona a lo largo del tiempo. Se observan diferencias entre individuos en la intensidad de la
convicción de las creencias delirantes, así como en el grado de preocupación y en la magnitud
del malestar psicológico. Asimismo, las ideas delirantes se asocian con varios grados de deterioro
funcional. El contenido de los delirios también varía mucho, pudiendo abarcar una infinidad de
temas, aunque algunos de ellos son bastante comunes.
14.3.2. Dimensión negativa
La evidencia disponible indica que los síntomas representativos de la dimensión negativa
se dividen en dos grandes dimensiones interrelacionadas. Por un lado, la dimensión que abarca
los síntomas relacionados con la falta de expresión emocional, es decir, el afecto embotado y la
alogia. Por otro, está la dimensión que incluye los síntomas que tienen que ver con la disminución
de la motivación y de las experiencias de placer: abulia, anhedonia y aislamiento social.
a) Aplanamiento o embotamiento afectivo. Es la reducción de la intensidad de la
expresión emocional que se manifiesta como escasa o nula gestualidad emocional. No
obstante, la experiencia emocional declarada (es decir, la experiencia emocional
subjetiva) no parece estar afectada, lo que sugiere una disociación entre las
experiencias emocionales y su manifestación externa.
b) Alogia o pobreza del habla. Se caracteriza por un habla espontánea escasa, así como
una tendencia a producir un discurso empobrecido en contenido. Se cree que la causa
de esta alteración en la comunicación verbal no tiene que ver con un déficit de
habilidades comunicativas, sino con una alteración subyacente del pensamiento,
posiblemente causada por una disfunción en redes corticales frontotemporales,
ganglios basales y tálamo.
c) Abulia o apatía. Se refiere a la pérdida de la capacidad para iniciar o persistir en
comportamientos dirigidos hacia metas.
d) Anhedonia. Este constructo alude a la incapacidad para experimentar placer. No
obstante, en investigaciones recientes han puesto de manifiesto que en la anhedonia
se ven alterados de manera distinta dos componentes: el placer consumatorio y el
placer anticipatorio. El placer consumatorio se refiere a la satisfacción que se
experimenta en el mismo momento en el que se recibe u ocurre algo placentero y el
placer anticipatorio tiene que ver con la cantidad de placer que se anticipa respecto de
un acontecimiento futuro. Los estudios señalan que las personas con esquizofrenia
presentan un déficit en el placer anticipatorio, pero si capacidad de placer
consumatorio estaría intacta.
80
e) Aislamiento social. A mayores, el aislamiento social se ha identificado como un factor

que predice una menor búsqueda de tratamiento y un menor compromiso con el
mismo. También se ha contemplado que el aislamiento social se caracteriza por un
doble déficit que comprende un deterioro en la capacidad para interactuar como un
desinterés para relacionarse.
14.3.3. Dimensión afectiva
La investigación actual esta volviendo a poner de manifiesto la importancia que
tienen los síntomas afectivos, por la elevada frecuencia con la que se presentan en el cuadro
clínico. Un ejemplo es la depresión, para la cual cumplen criterios aproximadamente tres
de cada diez personas con esquizofrenia. Los síntomas anímicos pueden aparecer en
cualquier fase del trastorno.
14.3.4. Dimensión de desorganización
En la dimensión de desorganización se suelen incluir manifestaciones sintomáticas como
el lenguaje desorganizado, el comportamiento desorganizado y el afecto incongruente.
a) Lenguaje desorganizado o trastorno formal del pensamiento. Se trata una categoría
amplia que abarca un espectro de alteraciones del lenguaje y comunicación. Estas
alteraciones evidencian la incapacidad que la persona afectada tiene para organizar
las ideas de forma coherente y comprensible. Un ejemplo es el descarrilamiento. Pero
el grado de desorden del pensamiento puede ser incluso más significativo, llegando a
la incoherencia.
b) Comportamiento desorganizado. Incluye anomalías diversas en el comportamiento
motor que afectan al funcionamiento cotidiano y ajuste a las normal sociales. Un
ejemplo sería la catatonía, o estupor catatónico. En el otro extremo esta la excitación
catatónica, en el que la persona muestra una hiperactividad motora extrema y
desorganizada. Otras manifestaciones serían las estereotipias, manierismos y la
ecopraxia.
c) Afecto inapropiado. Consiste en respuestas emocionales inapropiadas para una
situación o contexto concretos.
Algunos autores incluyen también dentro de la dimensión de desorganización los
déficits en el funcionamiento cognitivo. Resulta destacable que los déficits
neuropsicológicos aparecen antes de incluso que el trastorno debute, y se va haciendo más
marcado a medida que pasan los años. No obstante, no todas las personas con esquizofrenia
muestran alteraciones en todos los dominios cognitivos, y alrededor de un 20 por 100 se
encuentra dentro de un rango de normalidad desde el punto de vista estadístico.

Aunque la esquizofrenia se puede manifestar a cualquier edad, para la gran mayoría de
las personas afectadas lo hace entre los 15 y los 55 años, con un pico entre los 20 y 30 años. El
inicio de tipo infantil es poco frecuente, solo un 3 por 100 de las personas con esquizofrenia
recibe el diagnóstico antes de los 15 años.
81
Al primer episodio psicótico le suele preceder un período que se conoce como fase
prodrómica, en la que s e da un declive significativo en el funcionamiento neurocognitivo y
social, junto con la aparición de síntomas psicóticos subclínicos. Se considera que estos camios
predisponen a la persona para el desarrollo de una psicosis franca u conforman lo que se han
denominado ‘riesgo clínico alto’ (clinical high risk, CHR) o ‘síndrome de psicosis atenuada’
(APS). Se debe tener en cuenta que los síntomas psicóticos subclínicos son relativamente
frecuentes, especialmente en la adolescencia, por lo que su presencia no supone la certeza de una
evolución hacia le desarrollo de un trastorno psicótico.
Varios estudios se han centrado en identificar los factores que influyen en el pronóstico
de la esquizofrenia.
Categoría Factores de buen pronóstico Factores de mal pronóstico

Inicio Agudo Insidioso
Síntomas Predominio de síntomas positivos Predominio de síntomas negativos
Sexo Femenino Masculino
Situación social Red de apoyo social sólida Apoyo social escaso, retraimiento
social
Antecedentes familiares Ausencia de antecedentes Antecedentes familiares de
familiares de esquizofrenia esquizofrenia
Historia de traumas Ausencia de trauma durante la Exposición a situaciones
infancia traumáticas durante la infancia
Nivel de funcionamiento Buen funcionamiento premórbido Bajo nivel de funcionamiento
premórbido
Respuesta al tratamiento Buena respuesta al tratamiento Escasa o mala respuesta al
inicial tratamiento inicial
Comorbilidad Ausencia de comorbilidad Presencia de trastornos
psiquiátrica y/o consumo de comórbidos y/o consumo de
sustancias sustancias
Funcionamiento cognitivo Buen funcionamiento cognitivo Bajo nivel de funcionamiento
premórbido cognitivo premórbido

Entre las principales condiciones que se deben incluir en el diagnóstico diferencial de la
esquizofrenia están los trastornos del estado de ánimo, el trastorno esquizoafectivo, el trastorno
psicótico breve, el trastorno esquizofreniforme y el trastorno delirante.
La principal diferencia con los trastornos del estado de ánimo radica en que, en la
esquizofrenia, los síntomas psicóticos son los que preponderan el cuadro clínico en términos de
gravedad como de duración. En el trastorno esquizoafectivo los episodios anímicos, ya sean
depresivos o maníacos, suele ser graves y ligados a los síntomas psicóticos durante la mayor
parte del trastorno. La duración de los síntomas es el factor determinante en el diagnóstico
diferencial entre esquizofrenia, trastorno psicótico breve y trastorno esquizofreniforme: si
persiste más de un mes se descarta el trastorno psicótico breve, y si se prolonga más de seis meses
se descarta el trastorno esquizofreniforme en favor a la esquizofrenia. Por su parte, el trastorno
82
delirante el síntoma más característico son los delirios, mientras que en la esquizofrenia aparecen
otros síntomas además de los delirios.
La prevalencia de problemas de salud mental en personas con esquizofrenia resulta
notablemente más elevada que entre la población general. Una comorbilidad muy frecuente y
que requiere especial atención es el trastorno por consumo de sustancias (TCS). Se estima que la
prevalencia del tabaquismo se sitúa en torno al 65 por 100, y aproximadamente un 50 por 100
presenta un patrón de abuso de al menos otra sustancia. Esta cifra contrasta con la observada en
la población general, donde la tasa de TCS ronda el 15 por 100. El TCS afecta negativamente al
curso clínico, adherencia al tratamiento, funcionamiento en general y calidad de vida de las
personas con esquizofrenia, por lo que su presencia debe constituir un foco prioritario de atención
clínica.
El trastorno depresivo mayor y los trastornos de ansiedad también son frecuentes.
Estudios metaanalíticos han encontrado que entre un 28 y un 38 por 100 presentan una depresión
comórbida, y entre un 26 y un 50 por 100 cumplen criterios para al menos un trastorno de
ansiedad.
Aunque no se haya prestado mucha atención, los estudios indican que también se da una
elevada prevalencia de diversas enfermedades de tipo somático. Las principales causas de muerte
prematura en esta población se encuentran las enfermedades cardiovasculares, seguidas de la
diabetes mellitus y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
14.6. Etiología
Empieza a existir un consenso creciente sobre la etiología multifactorial en la
esquizofrenia, en el sentido de que en su desarrollo se ven implicados factores genéticos,
neurobiológicos, ambientales y psicosociales.
14.6.1. Modelos genéticos
Estudios han demostrado que el riesgo de desarrollar esquizofrenia aumenta de forma
constante con la proximidad genética. Los resultados apuntan a que la heredabilidad de la
esquizofrenia estaría en torno al 80 por 100.
En cualquier caso, el riesgo genético de la esquizofrenia no tiene un origen hereditario en
todos los casos. Un primero aspecto que destacar es que no se ha logrado identificar ninguna
variante genética específica que esté implicada de manera inequívoca en la etiología del
trastorno. Otro aspecto a destacar es que la mayoría de los loci genéticos relacionados con la
esquizofrenia también están relacionados con otros diagnósticos como el trastorno bipolar,
depresión o trastorno límite de la personalidad.
14.6.2. Modelos fisiopatológicos
Los estudios basados en técnicas de neuroimagen han constatado de manera sistemática
la presencia de anomalías en la estructura cerebral de las personas con esquizofrenia. Una de las
83
más significativas es un menor volumen en áreas cerebrales que desempeñan un papel muy
relevante en procesos cognitivos. Por otra parte, todavía se desconoce cuál es el mecanismo
causal exacto que las explica. Sin embargo, diversos estudios llevados a cabo post mortem no
han encontrado hallazgos consistentes con la hipótesis neurodegenerativa.
Otro modelo es el de hiperdopaminérgico. La versión inicial del modelo presentaba
algunas limitaciones importantes, entre ellas que su poder explicativo se limita a la dimensión
positiva de la esquizofrenia. Sin embargo, el modelo hiperdopaminérgico ha sido objeto de
intenso debate. En las últimas décadas uno de les neurotransmisores que ha generado más interés
y hallazgos ha generado con el contexto de la esquizofrenia es el glutamato. Estos hallazgos han
contribuido al desarrollo del modelo hipoglutamatérgico, según el cual en los síntomas de
laesquizofrenia estaría implicado un déficit de glutamato o un bloqueo de los receptores NMDA.
Este modelo es compatible con el modelo hiperdopaminérgico ya que existen conexiones
recíprocas entre las proyecciones dopaminérgicas y los sistemas que utilizan glutamato.
14.6.3. Modelos de neurodesarrollo
Estos modelos se sustentan en la observación de tres fenómenos. En primer lugar, un
corpus de evidencia significativa indica que las personas con esquizofrenia tienen más
probabilidades de haber sufrido complicaciones prentatales y perinatales. En segundo lugar, en
las personas que desarrollan esquizofrenia se han detectado anomalías cognitivas, emocionales
y conductuales (los llamados epifenómenos curiosos de la esquizofrenia) que están presentes
desde la infancia, muchos años antes del trastorno. Por último, en los estudios realizados con
modelos animales se ha demostrado la inducción de lesiones en el período neonatal genera
cambios neuroanatómicos y déficits conductuales similares a los observados en la esquizofrenia.
Asimismo, investigaciones recientes han destacado el papel que juegan en el desarrollo
de la esquizofrenia las experiencias adversas en la infancia, en particular la exposición
prolongada a situaciones traumáticas de naturaleza interpersonal (maltratos físicos o abusos
sexuales).
Así surgió la denominada hipótesis de los dos impactos, según la cual en la génesis del
trastorno se dan una serie de alteraciones o impactos, al menos, dos momentos específicos del
desarrollo. El primer impacto se daría durante la etapa pre/perinatal. Tras este primer impacto
comenzaría un período de latencia, que abarca gran parte del desarrollo neural. El segundo
impacto, que proviene de factores ambientales o contextuales, tendría lugar en la adolescencia o
edad adulta temprana y este si, sería el responsable del inicio franco del trastorno.
14.6.4. Modelos vulnerabilidad-estrés
Es importante destacar que, según lo planteado por los modelos de vulnerabilidad-estrés,
nacer con una vulnerabilidad para la esquizofrenia no significa que la persona vaya a desarrollar
el trastorno a lo largo de la vida. Es decir, el riesgo de desarrollarlo se deriva de la interacción
entre los factores de vulnerabilidad y de estrés, la cual se da de manera única en cada individuo.
Uno de los modelos de vulnerabilidad-estrés con mayor reconocimiento en el contexto de
la esquizofrenia es el modelo neural diátesis-estrés. Según este modelo, la vulnerabilidad tendría
un origen genético y consistiría, esencialmente, en anomalías en los receptores de dopamina. No
84
obstante, la relación entre situaciones de estrés y este factor de vulnerabilidad no sería directa,
sino que se vería mediada por un mecanismo neurobiológico crucial: el eje hipotalámico-
hipofisiario-suprarrenal.
14.7. Evaluación y diagnóstico

Resulta esencial añadir a la evaluación un análisis de riesgos, en particular del riesgo que
la persona puede presentar para sí misma y para los demás. Se debe tener en cuenta que la tasa
de suicidio entre las personas con esquizofrenia es muy elevada, con una prevalencia a lo largo
de la vida que alcanza el 5 por 100.
Se ha desarrollado una gran variedad de entrevistas clínicas, estructuradas y
semiestructuradas, enfocadas al diagnóstico. Entre las más empleadas en los ámbitos clínicos y
de investigación para población adulta destacan: SCID-5-CV, la MINI, la SCAN y la CIDI.
En el DSM-5-TR se anima al clínico a complementar el diagnóstico categorial con la
evaluación dimensional de los síntomas a través de la ‘Escala de gravedad de los síntomas de las
dimensiones de la psicosis’ (CRDPSS). Esta herramienta se encuentra en la sección III del
manual y permite llevar a cabo una evaluación cuantitativa (en una escala de tipo Likert de cuatro
puntos) de la gravedad de los síntomas en ocho dominios sintomáticos.
También se ha desarrollado una amplia variedad de instrumentos enfocados en la
evaluación de dominios específicos dentro de la esquizofrenia. Uno de los instrumentos de
referencia es la PANSS. Otros instrumentos relevantes son la BPRS y la SAPS.
14.8. Tratamiento
En el tratamiento biológico de la esquizofrenia se basa en el uso de antipsicóticos. En los
últimos años se han instaurado los antipsicóticos atípicos que por su perfil farmacológico
presentan un menor riesgo de aparición de efectos secundarios.
Las principales guías de práctica clínica recomiendan la aplicación de terapias como la
TCC e intervenciones familiares. Otros enfoques más recientes que están demostrando su
eficacia son la terapia de remediación cognitiva, el entrenamiento en habilidades sociales y la
psicoeducación.
14.9. Otros trastornos psicóticos

El DSM-5-TR incluye, además de la esquizofrenia: el trastorno delirante,
esquizoafectivo, esquizofreniforme, psicótico breve, psicótico inducido por
sustancias/medicamentos, psicótico por afección médica, otros trastornos del espectro de la
esquizofrenia especificado y no especificado. El trastorno de personalidad esquizotípica se
menciona en el capítulo, dado que se considera parte del espectro esquizofrenia, pero su
descripción detallada aparece en el capítulo ‘Trastornos de la personalidad’.
85
En la CIE-11, a diferencia del DSM-5-TR, los trastornos psicóticos no primarios (debidos

al consumo de sustancia y afección médica) se incluyen en los subcapítulos correspondientes al
trastorno mental o afección médica en cuestión.
14.10. Conclusiones
Los sistemas de clasificación DSM-5-TR y CIE-11, aunque útiles a nivel clínico e
investigador, presentan todavía limitaciones asociadas a la perspectiva categorial. Ambos han
dado pasos para aproximarse a un abordaje dimensional, pero todavía basan el diagnóstico en el
uso de categorías sintomáticas cerradas.
La adopción de los modelos dimensionales ha ampliado la comprensión acerca de cómo
se agrupan y se relacionan entre sí los síntomas en la psicosis y esquizofrenia. En paralelo, están
emergiendo con fuerza los nuevos modelos basado en la teoría de redes. Los modelos de redes
postulan que los trastornos mentales, se pueden conceptualizar y estudiar como fenómenos que
emergen a partir de una compleja red de síntomas que interactúan causalmente de forma
dinámica.
En lo concierne a la etiología de la esquizofrenia, cada vez se está haciendo más evidente
que no hay una causa específica. La esquizofrenia surge de una interacción compleja entre ciertos
factores intrínsecos del individuo y su entorno físico y social.
15. Trastornos de personalidad

15.1. Introducción
Los trastornos de la personalidad (TTPP) constituyen uno de los grupos de diagnóstico
más controvertido hoy en día. El conocimiento empírico sobre dichos trastornos es escaso, los
problemas de evaluación obstaculizan de forma importante un avance más rápido de dicho
conocimiento y las dificultades para su tratamiento alcanzan por igual a todas las orientaciones
teóricas. En definitiva, los pacientes con un TP presentan uno de los problemas más complejos y
desafiantes actualmente para los clínicos.
La posición que mantienen actualmente los principales sistemas clasificatorios como el
DSM-5-TR y CIE-11, es algo confusa. Mientras el DSM-5 mantiene una posición categorial en
la sección II y una híbrida categórico-dimensional en la sección III (modelo alternativo, DSM-
MATP), la CIE-11 se ha decantado totalmente por la posición dimensional. Otra cuestión es si
los TTPP deberían estar en un eje separado del resto de los trastornos mentales.
86
15.2. Clasificación de los trastornos de personalidad: DSM-5-TR, DSM-MATP y

CIE-11
El concepto general es similar en las clasificaciones dimensionales (CIE-11) e híbrido
categórico-dimensional (DSM-5-MATP) mientras que es bastante diferentes en la sección II
(oficial) del DSM-5-TR.
15.2.1. La clasificación oficial de la sección II del DSM-5-TR
Mantiene la posición categorial y describe unas características generales de lo que
constituiría un TP. Podemos decir que se proponen tres grupos de trastornos (Grupos A, B y C),
más una sección dedicada a otros trastornos de la personalidad, donde se incluirían los trastornos
provocados por una afección médica, los que no encajan en alguno de los grupos anteriores o que
cumples los criterios de algún TP que aparecía en alguna versión anterior del DSM.
15.2.2. El modelo alternativo híbrido categórico-dimensional del DSM-5 (DSM-5-MATP)
La sección III del DSM-5/DSM-5-TR representa el modelo alternativo de los trastornos
de la personalidad (DSM-5-MATP) y constituye un planteamiento híbrido categórico-
dimensional en el que se han conservado seis de los diez TTPP de la sección II (eliminando los
TTPP paranoide, esquizoide, histriónico y dependiente).
La propuesta de esta sección se caracteriza por dificultades del funcionamiento de la
personalidad (criterio A) y por rasgos patológicos de la personalidad (criterio B). El
funcionamiento de la personalidad constaría de dos elementos: el funcionamiento del sí mismo
(identidad y autodirección) y el funcionamiento interpersonal (empatía y la intimidad). El criterio
B del DSM-5-MATP incluiría cinco rasgos patológicos o dominios de rasgos, que, a su vez,
abracan 25 facetas de rasgo. Cuatro de esos cinco rasgos se han derivado del ‘modelo de los cinco
factores’ y el quinto (psicoticismo) se ha añadido para poder diagnosticar el trastorno
esquizotípico de la personalidad: afectividad negativa, desapego, antagonismo, desinhibición, y
psicoticismo.
Finalmente, se incluyen seis trastornos específicos de la personalidad, como son los
trastornos antisocial, por evitación, límite, narcisista, obsesivo-compulsivo y esquizotípico. Se
incluye también un séptimo trastornos, el trastorno de la personalidad – especificado por rasgo
(TP-ER).
15.2.3. El planteamiento dimensional de la CIE-11
La CIE-11 plantearía unos requisitos esenciales para el diagnostico del TP, desde una
posición puramente dimensional, que se plasmarían en unas características muy parecidas a las
del criterio A del DSM-5-MATP. La principal diferencia con este último sistema de clasificación
es que para la CIE-11 las alteraciones del funcionamiento de la personalidad constituirían el
factor determinante del diagnóstico, pasando los rasgos patológicos (similares a los del criterio
B del DSM-5-MATP) a un segundo plano y como recursos opcionales. Las manifestaciones
central del TP, que tienen que haber persistido durante un período prolongado (dos años o más)
y que determinarían la gravedad del TP, serían: funcionamiento de sí mismo (identidad,
autoestima, precisión de la visión de uno mismo y capacidad de autordirección) y disfunción
87
interpersonal (interés por entablar relaciones, capacidad para desarrollar relaciones estrechas,
capacidad para comprender y apreciar las perspectivas de los demás y capacidad para manejar
los conflictos en las relaciones).
La alteración se manifiesta en patrones desadaptativos de cognición, experiencia
emocional, expresión emocional y comportamiento, y se muestra en una serie de situaciones
personales y sociales. El resto de requisitos diagnósticos de la CIE-11 para un TP son similares
a los criterios C a G del DSM-5-MATP. Pero para la CIE-11, un aspecto esencial para realizar el
diagnostico es establecer el nivel de gravedad del TP. Los niveles de gravedad disponibles son:
1. Dificultades de la personalidad (condición no patológica).
2. Trastorno leve de la personalidad (las alteraciones afectan a algunas áreas).
3. Trastorno moderado de la personalidad (las alteraciones afectan a múltiples áreas).
4. Trastorno grave de la personalidad (existen alteraciones graves en el funcionamiento
del sí mismo).
5. Trastorno de la personalidad, gravedad sin especificar.
Como recursos opcionales, se puede añadir al diagnóstico algunos calificadores de
dominios de rasgos para describir características de la personalidad del individuo, los que son
más prominentes y contribuyen a la alteración de la personalidad. Los dominios de rasgo no son
categorías diagnósticas, sino que representan un conjunto de dimensiones que corresponden a la
estructura subyacente de la personalidad. Los especificadores de dominios de rasgos que pueden
registrarse son: afectividad negativa, desapego, comportamiento disocial, desinhibición, rasgo
anancástico y patrón límite.
15.2.4. El planteamiento categorial frente al dimensional
El diagnóstico de la mayoría de los trastornos mentales utiliza un enfoque categorial, en
otras palabras, el individuo tiene que satisfacer una serie de síntomas para poder ser diagnosticada
con un trastorno concreto. Si deja de cumplir alguno de ellos, no entraría en la categoría del
trastorno. Este enfoque tendría un carácter dicotómico, tiene o no tiene el trastorno, sin
posibilidad de existir posiciones intermedias, y siendo cada categoría distinta del resto de las
categorías. Estas categorías deben cumplir tres criterios básicos: ser discretas, ser mutuamente
exclusivas y ser exhaustivas.
Por su parte, el enfoque dimensional intenta medir las diferencias cuantitativas de un
mismo elemento, ordenando los síntomas según los diferentes grados de intensidad, es decir,
identificaría y mediría las diferencias individuales respecto a diversos fenómenos psicológicos.
Un sistema dimensional debería indicar también a partir de qué punto existe patología como para
merecer atención clínica.
Teniendo en cuenta las supuestas ventajas del modelo dimensional, se consideraría que
una evaluación dimensional, de los trastornos psicológicos se acercaría más a la realidad que
viven las personas.
15.2.5. Problemas de diagnóstico de los trastornos de personalidad
88
El diagnóstico y la clasificación de los TTPP están sometidos a toda una serie de

recisiones y críticas, y como consecuencia de ello se han planteado los modelos dimensionales
de la CIE-11 o categórico-dimensional del DSM-5. No obstante, Westen y Arkowitz-Westen
(1988) abogarían por una evaluación funcional de la personalidad, que fuera clínicamente útil,
compatible tanto con el enfoque categorial como dimensional, y que pueda evaluar de forma
fiable utilizando métodos de diagnóstico que reflejen la forma en que los clínicos diagnostican
la personalidad en la práctica.
15.3. Los trastornos específicos de la personalidad

Seguidamente, se describen los trastornos específicos de la personalidad según la sección
II (oficial) del DSM-5/DSM-5-MATP).
15.3.1. Trastorno paranoide de la personalidad
El trastorno paranoide de la personalidad (TPP) se caracteriza por sospechas y
desconfianza profundas e infundadas hacia los demás. Las personas con un TPP se suelen dar
cuenta de todo lo que sucede a su alrededor, vigilando constantemente las situaciones y personas
de su entorno y presentando especial atención a los mensajes con doble sentido, a las
motivaciones ocultas, etc., y esta hipervigilancia conduce a una interpretación errónea de
acontecimientos.
Se ha señalado que la prevalencia del TPP se encuentra entre un 2,3 y un 4,4 por 100. El
TPP parece diagnosticarse con más frecuencia en los hombres que en las mujeres tanto en
muestras clínicas como población general, aunque algún estudio ha encontrado una mayor
frecuencia en mujeres.
Sobre el diagnóstico diferencial del TPP hay que diferenciarlo del trastorno delirante de
tipo persecutorio, esquizofrenia de tipo paranoide y el estado de ánimo con síntomas psicóticos,
ya que, todos estos últimos trastornos se caracterizan por presentar un período de síntomas
psicóticos persistente, como alucinaciones o delirios.
No se sabe nada de la etiología de este trastorno. Los estudios de tipo genético han
encontrado cierta relación con el trastorno delirante, señalando que el riesgo de un TPP era
significativamente mayor en los familiares de primer grado de individuos con trastorno delirante
(4,8 por 100).
15.3.2. Trastorno esquizoide de la personalidad
El trastorno esquizoide de la personalidad (TEP) se caracteriza por un patrón profundo de
desapego social y un rango limitado de expresión emocional en situaciones interpersonales. Los
individuos con este síndrome se distinguen por frialdad emocional, ausencia de relaciones
sociales, preferencia por activades solitarias, etc.
El DSM-5-TR estima que el TEP es poco frecuente en el entorno clínico. En la población
general se barajan unas prevalencias que van del 1,3 al 4,9 por 100.
El TEP se diferencia de la esquizofrenia, del trastorno esquizofreniforme, del trastorno
delirante y del trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos en que el primero no
89
presenta síntomas tales como alucinaciones o ideas delirantes. A veces hay dificultades
importantes para diferenciar un TEP de las formas leves de autismo, por lo que habrá que tener
en cuenta el mayor deterioro social y síntomas tales como las estereotipias, que no aparecen en
el TEP.
Se han encontrado pocas evidencias a favor de que este trastorno puede ser heredado de
padres a hijos y que tenga relación con la esquizofrenia. Algún autor ha señalado que, teniendo
en cuenta la similitud del aislamiento social que se da tanto en autistas como en sujetos con un
TEP, ambos podían tener aspectos biológicos comunes implicados en su desarrollo.
15.3.3. Trastorno esquizotípico de la personalidad
El trastorno esquizotípico de la personalidad (TETP) se define por un patrón profundo de
déficit sociales e interpersonales caracterizado por un malestar agudo y una capacidad reducida
para las relaciones interpersonales, así como también distorsiones cognitivas o perceptivas y
excentricidades de la conducta. Presentan percepciones extrañas y se comportan de manera
suspicaz respecto a los argumentos de los demás.
Se ha descrito que el TETP se observa aproximadamente entre el 0,6 y el 3,0 por 100 de
la población general. El TETP parece ser ligeramente más frecuente en hombres que en mujeres.
El curso de este trastorno es relativamente estable y únicamente un número pequeño de los que
lo presentan llegan a desarrollar una esquizofrenia o cualquier otro trastorno psicótico grave.
El TETP se diferencia de la esquizofrenia, del trastorno esquizofreniforme, del trastorno
delirante y del trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos en que el primero no
presenta síntomas tales como alucinaciones o ideas delirantes.
Ha habido cierto apoyo a la conexión genético/familiar entre la esquizofrenia y el TETP.
Han encontrado un exceso del TETP entre los familiares biológicos de los sujetos esquizotípicos
y esquizofrénicos, apoyando la heredabilidad del TETP y de su supuesta relación con la
esquizofrenia.
15.3.4. Trastorno antisocial de la personalidad
El trastorno antisocial de la personalidad (TAP) se caracteriza por un patrón consistente
de desconsideración y violación de los derechos de los demás, que comienza en la infancia o a
principios de la adolescencia, y continúa en la edad adulta. Construyen e interpretan el mundo
según creencias que carecen totalmente de valores éticos y morales.
La incidencia en la población general va del 0,6 al 3,6 por 100. Los incrementos más
notables se encuentran en estudios con muestras de hombres con trastornos graves de consumo
de alcohol y abuso de drogas, y también aquellos que se encuentra en las cárceles. El curso del
TAP es crónico, aunque puede ir remitiendo o haciéndose más leve a medida que el sujeto va
teniendo más edad, especialmente a la cuarta década de la vida.
A la hora de hacer un diagnóstico diferencial, hay que tener en cuenta si aparece asociado
a un trastorno por consumo de sustancias, no se diagnosticará TAP a menos que se cumple el
criterio relacionado con el hecho de que debe haber presentado los signos del TAP en la infancia
y no haber remitido hasta la edad adulta.
90
Existen indicaciones sobre la naturaleza biológica que predispone a un patrón antisocial

de la personalidad, aunque los factores psicosociales influyen de manera importante en el
moldeamiento del carácter de las personas. Los factores biológicos propuestos se centran en los
factores genéticos, patrones hormonales, patrones de neurotransmisión, factores
neuropsicológicos y niveles de activación. Parece también que la hiperactividad es un factor de
riesgo antecedente del TAP. Entre los factores evolutivos y ambientales, destacaremos los
factores familiares y los relacionados con el aprendizaje.
15.3.5. Trastorno límite de la personalidad
El trastorno límite de la personalidad (TLP) se caracteriza por un patrón general de
inestabilidad en las relaciones interpersonales, en la imagen de uno mismo y en la afectividad, y
la presencia de notable impulsividad, según el DSM-5-TR. Tanto el DSM-5-TR como el DSM-
5-MATP coinciden en describirlo como un trastorno de la personalidad cuyo eje central es la
inestabilidad en varios ámbitos.
Según el DSM-5-TR el TLP afecta a alrededor de un 1,4 a un 2,7 por 100 de la población
general, de un 6 por 100 en lugares de asistencia primaria, de un 10 por 100 en individuos que
acuden a centros ambulatorios de salud mental y de un 20 por 100 entre pacientes psiquiátricos
ingresados. La prevalencia entre la población clínica con TTPP se encuentra entre le 30 y 60 por
100. Con respecto a la distribución por sexo, se da con más frecuencia en mujeres que en hombres
en lo que respecta a muestras clínicas, mientras que en población general no parece haber
diferencias. Aproximadamente, del 8 al 10 por 100 de los sujetos con un TLP consuman el
suicidio, y los actos de automutilación. El patrón familiar que se observa en el TLP es cinco veces
más frecuente en familiares de primer rango de quienes ya tienen el trastorno que en la población
general.
El TLP se solapa ampliamente con otros TTOO, especialmente con los trastornos
histriónico, dependiente, antisocial y esquizotípico. El diagnóstico diferencial ha de hacerse
principalmente con respecto a los trastornos del estado de ánimo.
Los factores etiológicos propuestos se pueden sintetizar en seis grupos, de los que tres
serían de naturaleza medioambiental: 1) separaciones en la infancia; 2) compromiso o
implicaciones parentales alteradas, y 3) experiencias de abuso infantil, mientras que los otros tres
tendrían que ver más con una naturaleza constitucional: 1) temperamento vulnerable; 2)
tendencia familiar a padecer ciertos trastornos psiquiátricos, y 3) formas sutiles de disfunción
neurológica y/o bioquímica.
15.3.6. Trastorno histriónico de la personalidad
El trastorno histriónico de la personalidad (THP) se caracteriza por un patrón
generalizado de emocionalidad y búsqueda de atención excesivas.
Se ha informado de una prevalencia en la población general de un 0,9 al 1,8 por 100. En
población clínica, concluyeron, que la prevalencia está alrededor de un 24 por 100, resultando
ser uno de los TTPP más prevalentes, aunque el DSM-5-TR no ofrece datos a este respecto. El
cuadro sintomático del THP va variando en función de la edad. Las tendencias histriónicas en
niños están asociadas a conductas manipuladores de demanda e inmadurez. El comportamiento
91
de los adolescentes y adultos histriónicos está más cerca ya del prototipo que des describe en el
DSM-5-TR y se encuentra asociado a la seducción, la teatralidad y la pseudohipersexualidad.
Dado el carácter cambiante en la expresión emocional de los sujetos con un THP, puede
confundirse con el diagnóstico de ciclotimia o trastorno bipolar no especificado. La diferencia
con estos es que los altibajos emocionales de los sujetos con THP no son en intensidad y duración
tan amplios como en el caso de los mencionados trastornos del estado de ánimo. En cuanto a
otros TTPP, podría confundirse con el límite, pero el THP se distingue en la autodestructividad,
en los sentimientos profundos de vacío y en las alteraciones de la identidad que predominan en
el límite.
Se ha detectado un aumento de la activación en la corteza orbitofrontal, la amígdala y las
áreas entorrinales, así como una disminución de la dopamina y las actividades serotoninérgicas
en personas con un THP. Por su parte, Millon y Everly (1994) proponen una serie de factores de
tipo ambiental asociados a la etiología: a) refuerzo parental de las conductas histriónicas; b)
modelos parentales histriónicos, y c) aprendizaje de conductas manipulativas.
15.3.7. Trastorno narcisista de la personalidad
El trastorno narcisista de la personalidad (TNP) se caracteriza por un patrón generalizado
que entraña grandiosidad, en la imaginación o en el comportamiento, una necesidad de
admiración y una falta de capacidad empática. Las características del narcisista le impiden
obtener retroalimentación adecuada de su conducta por parte de los demás.
Los porcentajes ofrecidos por el DSM-5-TR van del 1,6 al 6,2 por 100 para la población
general. Otros autores han estimado una prevalencia en la población clínica adulta que va del 2
por 100 al 22 por 100. Este trastorno se diagnóstica tres veces más en hombres que en mujeres,
y según el DSM-5-TR del 50 la 75 por 100 de las personas diagnosticadas con este trastorno de
la personalidad son hombres.
La grandiosidad que presentan estos sujetos puede confundirse con un episodio maníaco
o hipomaníaco, pero el menor deterioro funcional de los sujetos con un TNP les diferencia de
dichos episodios. Pueden presentarse similitudes entre el TNP i el trastorno de la personalidad
obsesiva-compulsiva (TOCP) ya que ambos se entregan al perfeccionismo, pero mientras este
último son muy autocríticos, los individuos TNP creen haber alcanzado la perfección.
La mayor comorbilidad relativa ha sido con la depresión mayor y la distimia (42-50 por
100), seguido de los trastornos por consumo de sustancias psicoactivas (24-50 por 100) y del
trastorno bipolar (5-12 por 100).
Se ha detectado un déficit en la materia gris del área de la ínsula anterior izquierda, así
como en las circunvoluciones frontales bilaterales, tanto medias como superiores, cortezas
cinguladas y circunvolución pre y poscentrales. Es importantes considerar las diferencias
individuales a niveles constitucional y temperamental, como la hipersensibilidad, la tolerancia a
la frustración y la regulación de las emociones, parece que las experiencias evolutivas, más que
las características genéticamente determinadas, constituyen los factores cruciales para el
desarrollo del TNP.
92
15.3.8. Trastorno de la personalidad por evitación

El trastorno de la personalidad por evitación (TPE) se caracteriza por un patrón general
de inhibición, hipersensibilidad a la evaluación negativa y sentimientos de inferioridad.
De acuerdo con el DSM-5-TR, la prevalencia de TPE estaría entre el 2,1 y el 5,2 por 100.
El TPE parece ser más frecuente en mujeres que en hombres en la población general, según
DSM-5-TR. Esta distribución pudiera ser similar a la del trastorno de ansiedad social (TAS).
Muchos pacientes con un TPE son capaces de funcionar aceptablemente si se encuentran en un
ambiente protegido.
El solapamiento existente entre el TPE y otros trastornos psicológicos pueden llegar a ser
considerable. Este es el caso del TPE y el trastorno de ansiedad social de tipo generalizado.
Incluso el DSM-5-TR señala que el solapamiento puede ser tan grande que estos dos diagnósticos
pudieran ser conceptos alternativos del mismo trastorno.
La etiopatogenia del TPE es desconocida, pero probablemente inciden tanto
determinantes biológicos como ambientales. Los factores que originan los trastornos de ansiedad
y evitación social pueden ser principalmente agrupados en: a) factores genéticos; b) factores
familiares; c) otros factores ambientales, y d) factores del desarrollo. El acoso escolar, podría ser
un elemento ambiental determinante para que los sujetos con inhibición conductual desarrollen
un TPE o un trastorno de ansiedad social generalizada.
15.3.9. Trastorno de la personalidad por dependencia
El trastorno de la personalidad por dependencia (TDP) se caracteriza por síntomas tales
como una necesidad profunda y excesiva de que le cuiden a uno, lo que lleva a una conducta de
apego y de sumisión y a temores de separación.
Según el DSM-5-TR la prevalencia de este trastorno va del 0,4 al 0,6 por 100. Algunos
autores han encontrado una prevalencia del 5 al 30 por 100 p de un 2 por 100, con una media del
19 por 100 en poblaciones clínicas. Respecto a la población general, se ha informado de
porcentajes que van del 1,6 al 6,4 por 100, del 2 al 4 por 100 o el 1,6 por 100. Los datos sobre la
diferente prevalencia de sexo no están claros. El DSM-5-TR no presenta datos a este respecto,
indicando que tanto en la población general como en muestras clínicas el trastorno ha sido
diagnosticado más frecuentemente en mujeres.
El TPD se ha solapado principalmente con tres trastornos de la personalidad: límite
(TLP), histriónico (THP) y por evitación (TPE).
Debido a que las influencias biológicas en su etiología y desarrollo no están claras,
haremos más énfasis en los factores ambientales que parece se relacionan con este trastorno.
Millon y Everly (1994) proponen las siguientes influencias ambientales: a) sobreprotección
parental; b) deficiencia en competir y c) seguimiento de roles sociales.
15.3.10. Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad
El trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad (TOCP) se caracteriza por síntomas
tales como el perfeccionismo excesivo, la obstinación, la rigidez y la falta de decisión.
93
Maier et al. (1992) encontraron que el TOCP era el segundo TP más frecuente en su
muestra de estudio. Mientras, el DSM-5-TR indica una prevalencia que va del 2,4 al 7,9 por 100
en población general y del 3 al 10 por 100 de los sujetos que acuden a clínicas de salud mental.
Los segmentos de la sociedad donde este trastorno puede darse con más frecuencia es entre los
nacidos en primer lugar (primogénito) y en profesiones que requieren perseverancia y atención a
detalles. Este trastorno de personalidad parece darse por igual en hombres y mujeres según el
DSM-5-TR. El curso es relativamente estable a lo largo del tiempo, aunque es difícil de predecir.
Aparece durante la adolescencia o principio de la edad adulta, tendiendo a agravarse con la edad.
La comorbilidad del TOCP se ha investigado en mayor medida con respecto al TOC. La
diferencia más importante entre el TOCP y el TOC es la presencia, en este último, de verdaderas
obsesiones y compulsiones que no son frecuentes en el TOCP. Gran parte de las investigaciones
indica que la mayoría de los sujetos con un TOC no cumplirán los criterios del TOCP. Se ha
señalado también que el TOC no constituye una diátesis para el TOCP.
Los factores ambientales juegan un papel principal en la etiología de este trastorno. Se
pueden destacar los siguientes: a) sobrecontrol parental; b) comportamiento compulsivo
aprendido, y c) aprendizaje de responsabilidades.
15.3.11. Otros trastornos de la personalidad
En la sección oficial (sección II) del DSM-5-TR se incluyen, además, los siguientes
trastornos.
1. Cambio de personalidad debido a otra condición médica.
2. Otro trastorno de la personalidad especificado.
3. Trastorno de personalidad no especificado.
4. Trastorno de personalidad-especificado por rasgo (TP-ER).
a. En el modelo alternativo (sección III) del DSM-5-TR se incluye esta categoría.
15.3.12. Trastornos de la personalidad relegados, olvidados o eliminados

Los siguientes TTPP no aparecen en el DSM-5/DSM-5-TR, pero creemos que son
aportaciones interesantes a la literatura de dichos trastornos.
1. Trastorno pasivo agresivo de la personalidad.
2. Trastorno depresivo de la personalidad.
3. Trastorno autodestructivo (masoquista) de la personalidad.
4. Trastorno sádico de la personalidad.
15.4. Características diagnósticas

En las siguientes tablas se resumen algunas de las principales características clínicas de
los distintos TTPP en las esferas conductual, cognitiva y emocional.
94
95
96
15.5. Sobre las bases neurobiológicas de los trastornos de la personalidad

Según estudios que han realizado estimaciones cuantitativas de heredabilidad, se
considera que los genes representan aproximadamente la mitad de la varianza tanto de los rasgos
de personalidad como de los TTPP. Con relación a los marcadores biológicos, la literatura
muestra que:
a) No se ha detectado ningún alelo específico que explique ningún TP. Probablemente,
estén asociado con un gran número de genes que interactúan con un efecto pequeño
cada uno.
b) Se ha estudiado también la relación existente entre una actividad anómala de la
serotonina y los rasgos impulsivos en pacientes con TTPP, sin especificidad hacia
ninguno de los diferentes tipos.
c) La variación en milisegundo entre latidos cardíacos adyacentes, concretamente, las
disminuciones de la variabilidad de la frecuencia cardíaca medida vagalmente
(vmHRV) evaluada en estado de reposo, es un marcador neurobiológico
transdiagnóstico de enfermedades físicas y mentales. Por ejemplo, en adolescentes
que cumplen con los criterios de TLP se ha detectado una vmHRV disminuida y un
aumento de la frecuencia cardíaca en mayor medida respecto a controles sanos.
La posible presencia de factores biológicos en los TTPP no tendría una fuerte implicación
para el tratamiento debido a que los estudios han demostrado que la terapia psicológica sigue
siendo el tratamiento de primera elección.

Actualmente existe una serie de entrevistas estructuradas e instrumentos de autoinforme
que sirven para la evaluación de los TTPP según la sección II del DSM-5/DSM-5-TR. Sin
embargo, parece que se dan bajos niveles de concordancia entre las entrevistas, autoinformes y
los juicios clínicos. Algunas de las entrevistas semiestructuradas más utilizadas son:
a) La ‘Entrevista clínica estructurada para los trastornos de personalidad del DSM-5
(SCID-5-PD).
97
b) La ‘Entrevista estructurada para los trastornos de personalidad del DSM-IV’ (SIDP-

IV).
Algunos cuestionarios de autoinforme para la evaluación de los TTPP serían los
siguientes:
a) ‘Inventario clínico mulitaxial, de Millon-IV’ (MCMI-IV).
b) ‘Cuestionario exploratorio de la personalidad-III’ (CEPER-III).
Existen instrumentos que sirven para evaluar el modelo alternativo incluido en la sección
III del DSM-5/DSM-5-TR. La ‘Entrevista clínica estructurada para el modelo alternativo del
DSM-5 para los trastornos de personalidad’ (SCID-AMPD) o la ‘Entrevista semiestructurada
para el funcionamiento de la personalidad’ (STiP-5). Existe también medidas de autoinforme,
como el ‘Inventario de personalidad para el DSM-5’ (PID-5) o la ‘Escala de nivel de
funcionamiento de la personalidad-versión autoinforme’ (LPFS-SR).
Finalmente, destacar que todos los instrumentos de evaluación deberían estar al servicio
del análisis funcional de cada caso de trastorno de personalidad.
15.7. Tratamiento de los trastornos de personalidad

Es muy poco frcuente que los sujetos que padecen un TP acudan a tratamiento por causa
de este trastorno. La terapia, cualquier tipo de terapia, para los TTPP se ha mostrado difícil,
prolongada y, en general, poco eficaz. Es difícil modificar hábitos de toda una vida.
Quiroga y Errasti (2001) llevaron a cabo una revisión de los tratamiento psicológicos para
los TTPP y llegaron a las siguientes conclusiones: 1) no parece existir ningún tratamiento
psicológico que esté bien establecido como eficaz; 2) la terapia conductual parece ser el único
tipo de tratamiento que podría considerarse como de eficacia probable, pero solo con respecto al
trastorno límite de la personalidad, y 3) el resto de los tratamientos psicológicos para los TTPP,
tanto en general como en particular, solo pueden ser calificados como tratamientos en fase
experimental.
Sin embargo, nuestro equipo de investigación ha desarrollado un programa de
‘Intervención multidimensional para la ansiedad social’ (programa IMAS; Caballo et al.,
2018a,b) que ha sido aplicado en diversos países, incluyendo España, y que se ha mostrado muy
eficaz no solo para el tratamiento del trastorno de ansiedad social, sino también para otros
trastornos, incluyendo el TPE. Con respecto al TLP, la terapia dialéctica conductual sigue siendo
el tratamiento de elección, aunque desde hace años existen más terapias con un cierto apoyo
empírico para este trastorno, como la clásica terapia cognitivo conductual, la terapia de
esquemas, la terapia centrada en la transferencia, la terapia basada en la mentalización y el
entrenamiento en sistemas para la predictibilidad emocional y la solución de problemas
(STEPPS). Con respecto al tratamiento farmacológico, no existen medicamentos específicos para
lo TTPP, aunque tanto el TEQP como el TLP y el TPE suelen recibir medicación por parte de
los psiquiatras.
15.8. Conclusiones
98
Las últimas propuestas dimensionales no parecen ser de mucha utilidad ni para el

diagnóstico clínico ni para el tratamiento, a pesar del enorme volumen de investigaciones
generado sobre ese planteamiento. El DSM-5-MATP es notablemente enrevesado, con dos
dominios superiores conformados por cuatro subelementos que son evaluados por medio de una
escala de cinco opciones de gravedad más cinco rasgos patológicos superiores conformados por
25 facetas inferiores, todo ello para seis TTPP específicos (sin contar la categoría general de TP-
ER).
Por todo ello, las propuestas dimensionales podrían dificultar el diagnóstico clínico de los
TTPP. Pero es posible que suceda lo contrario. La razón sería que el requisito principal de la
CIE-11 para el diagnóstico de TP es tan general que gran parte de la población podría ser
diagnosticada con una disfunción de la personalidad desde la infancia. Y si no es en la infancia,
será en la adolescencia o en la edad adulta.
16. Trastornos disociativos

16.1. Introducción
Se ha argumentado que la disociación podría ser entendida como una forma evolutiva de
afrontar adaptativamente un evento traumático, sea durante o inmediatamente después de su
ocurrencia; sin embargo, el uso crónico de este mecanismo como forma única o casi única de
lidiar con el trauma puede ocasionar fallas importantes en el procesamiento cognitivo y
emocional, afectando al bienestar y, en casos graves, generando incluso conductas suicidas.
Así, bajo el término de disociación se agrupan una gama de síntomas como la amnesia,
la despersonalización, la desrealización, la alteración de la identidad y la absorción.
16.2. Clasificación
Las categorías que incluye el DSM-5-TR son: 1) Trastornos de identidad disociativa; 2)
amnesia disociativa; 3) trastorno de despersonalización/desrealización; 4) otro trastorno
99
disociativo especificado, y 5) trastorno disociativo no especificado. Por su parte, la CIE-11 los

ubica en un grupo denominado también ‘Trastornos disociativos’, en el que se incluyen todos los
trastornos disociativos del DSM-5-TR.
En primer lugar, la CIE-11 incluye una nueva categoría, el trastorno disociativo con
síntomas neurológicos, que en el DSM-5-TR se ubica en el grupo de ‘Trastornos de síntomas
somáticos y relacionados’ bajo el nombre de trastorno de síntomas neurológicos funcionales.
En segundo lugar, la CIE-11 contempla como categorías diagnósticas independientes al
‘Trastorno de trance’ y al ‘Trastorno de trance y posesión’, mientras que el DSM-5-TR incluye
al trance como un trastorno disociativo especificado, y al componente de posesión en el
‘Trastorno de identidad disociativa’.
Finalmente, en la CIE-11 se incluye un subtipo del trastorno de identidad disociativa que
en el DSM-5-TR se clasifica dentro de la categoría de ‘otros trastornos disociativos especificado’:
le trastorno de identidad disociativa parcial.

La característica esencial de los trastornos disociativos es la perturbación de la usual
integración de funciones de la consciencia, memoria, identidad y percepción. El trastorno puede
ocurrir de forma súbita o gradual, transitoria o crónica. El concepto se extiende en la CIE-11 a la
disrupción o discontinuidad involuntaria de la integración motora, sensorial y de funciones
cognitivas durante al menos varias horas.
Los síntomas característicos y frecuentemente asociados con cada uno de los trastornos
disociativos puede ser más bien cognitivos (en el caso de la amnesia disociativa) o de predominio
conductual (como la fuga disociativa); en ocasiones , las alteraciones afectivas y conductuales se
relacionan estrechamente con déficit cognitivos (como sucede frecuentemente en el trastorno de
identidad disociativo), mientras que otras personas pueden tener sensaciones fisiológicas muy
extrañas sin que existan alteraciones cognitivas (como en el trastorno por
despersonalización/desrealización).

Es bien sabido que la prevalencia de síntomas y trastornos disociativos es también mayor
en personas que han experimentado eventos vitales estresantes más potentes. Los trastornos
disociativos como la amnesia, así como las experiencias disociativas de despersonalización,
pueden presentarse desde la infancia o la adolescencia, aunque son más frecuentes en la vida
adulta. En el caso del trastorno de identidad disociativo, las manifestaciones son menores después
de los cuarenta años.
El curso del trastorno por identidad disociativa se caracteriza por ser fluctuante, con
tendencia a ser crónico y recurrente. Sin embargo, en la mayoría de los casos el diagnóstico se
establece hasta seis o siete años después de la aparición de los primeros síntomas.
En la amnesia disociativa la duración de los eventos de perdida de memoria puede ser de
minutos a años. Hay casos en donde solo se presenta un episodio, pero puede haber quienes
100
experimenten dos o más. Los que han presentado un episodio están predispuestos a desarrollar
eventos subsecuentes ante situaciones estresantes o traumáticas. En términos generales, existen
tres tipos de cursos: 1) la amnesia aguda, que puede desaparecer espontáneamente después de
que la persona ha sido removida de las circunstancias traumáticas; 2) la amnesia crónica, donde
se comienza a recordar gradualmente aquello que se ha disociado, y 3) la amnesia crónica, que
implica la imposibilidad para recuperar la información a través del tiempo.
En lo que respecta al curso de la fuga disociativa se sabe que el evento inicial está
asociado a eventos vitales altamente traumáticos y estresantes; generalmente se informa de
episodios únicos que duran de horas a meses. Aunque la recuperación suele ser rápida, en algunos
casos se presenta amnesia disociativa del evento.
El trastorno de despersonalización-desrealización suele presentarse a tratamiento en la
adolescencia o en la edad adulta, aunque los síntomas pueden haberse iniciado desde la infancia.
La duración de los episodios de despersonalización puede ser muy breve (segundos) o persistente
(incluso años). El curso es usualmente crónico y puede tener variaciones de intensidad, aunque
algunas veces es episódico.

Frecuentemente debe establecerse un diagnóstico diferencial entre los propios trastornos
disociativos. La amnesia puede presentarse no solo de forma aislada, sino como parte de la fuga
disociativa o el trastorno de identidad disociativo. Cuando esta ocurre solo durante el curso de
tales trastornos no se hace un diagnóstico independiente. De la misma manera, si el fenómeno de
despersonalización ocurre solamente durante la amnesia disociativa no se debe hacerse
diagnóstico separado.
Entre las condiciones que pueden presentarse de forma comórbida o como un diagnóstico
diferencial de los trastornos disociativos destacan los trastornos del estado de ánimo y los de
ansiedad, sobre todo por estrés agudo y postraumático.
16.6. Etiología
Como en el caso de prácticamente todos los trastornos mentales, es la interacción de
factores biopsicosociales, y no una sola variable, lo que explica la aparición y mantenimiento
de los trastornos disociativos.
El estudio de los receptores de sustancias que producen síntomas disociativos, ha sido
estudiado como otra forma de abordaje. Según Simeon (2004), cuatro tipos de sustancias han
sido identificadas: a) el glutamato y el antagonismo a su receptor NMDA, específicamente con
la quetamina, también conocido como ‘el anestésico disociativo’; b) los cannabinoides; c) los
agonistas a receptores opiáceos, y d) los alucinógenos.
El efecto disociativo de la quetamina puede bloquearse con el medicamento
anticonvulsivo lamotrigina, que es un agonista de receptores a NMDA y no-NMDA. Ello sugiere
que una neurotransmisión disminuida relacionada con el NMDA pudiese estar asociada con los
estados disociativos. El consumo de marihuana también está asociado con estado disociativos.
101
Existe evidencia de déficit en el funcionamiento neurocognitivo de individuos con

trastornos disociativos. Entre estos destacan problemas de atención, funciones ejecutivas y la
memoria. Estos déficits cognitivos se han explicado de diferentes formas. Kumar (2007)
argumenta que las funciones cognitivas pueden alterarse como consecuencia del traumas
psicológicos. En congruencia, De Renzi (2002) plantea que una excitación anormal repentina de
estructuras emocionales puede inhibir los sistemas cognitivos.
Por su parte, Oathes y Ray (2008) sugieren que al menos los problemas de memoria
pueden deberse más a una dificultad para procesar información negativa que a déficit reales en
esta función cognitiva, pues los individuos con altos niveles de disociación recuerdan incluso
más palabras que no tienen un contenido emocional.
En muchos trastornos, queda clara la influencia que tiene el ambiente sobre las emociones
y conductas del ser humano. De hecho, la presencia de une vento estresante o traumático es una
condición sine qua non para desencadenar una constelación particular de síntomas disociativos.
El fenómeno de aprendizaje que puede explicar esta estrecha asociación es el
condicionamiento clásico. Las respuestas fisiológicas y emocionales características ante una
experiencia traumática son asociadas a estímulos anteriormente neutrales que adquieren la nueva
capacidad de volver a producirlas.
Por otra parte, mediante el condicionamiento operante, se explican cómo se mantienen o
exacerban las respuestas disociativas ante el estrés. Los refuerzos positivos o negativos son
comúnmente observados ante la disociación.
Vanferlinden y Vandereycken (1997) formularon un modelo multifactorial para explicar
la relación entre experiencia traumáticas y síntomas disociativos: 1) edad: si el trauma ocurre a
menor edad, los mecanismos defensivos tienden a ser más primitivos y comprometen el
desarrollo del sistema límbico, favoreciendo respuestas emocionales disfuncionales; 2)
naturaleza del abuso: a mayo gravedad, los trastornos disociativos tienden a ser más graves; 3)
exposición del abuso: la reacción negativa del medio al compartir la experiencia se asocia con
una mayor gravedad de las respuestas disociativas; 4) estructura familiar: la desorganización
familiar favorece la cronicidad y el desarrollo de comorbildiad; 5) experiencias de vida
reparadoras o de reexperimentación del trauma, y 6) autoimagen, la cual es habitualmente
negativa en sobrevivientes de abuso y se mantiene por sentimientos de culpa y una pobre
autoestima. De hecho, la autoimagen pobre favorece la ocurrencia de síntomas disociativas.

El instrumento de evaluación de experiencias disociativas (no trastornos) más utilizado
es la ‘Escala de experiencias disociativas’ (DES). En todos los estudios psicométricos ha
demostrado ser fiable y válida. En contraste, la ‘Escala de estado de disociación permite evaluar
el cambio en los síntomas a lo largo del tiempo de forma altamente sensible.
Debido a que muchos de los pacientes con trastornos disociativos pueden experimentar
numerosos síntomas somáticos, el ‘Cuestionario de síntomas disociativos y somatomorfos’
(SDQ-20). Entre las entrevistas diagnósticas la ‘Entrevista de trastornos disociativos’ (DDIS)
que utiliza criterios DSM-IV-TR, en el caso de que la evaluación se dirija a niños y adolescentes,
102
un instrumento recomendando es la ‘Entrevista infantil para los trastornos afectivos y la

esquizofrenia’ (Kiddie-SADS).
16.8. Tratamiento
Existen pocos tratamientos específicos para la disociación. Muchas de las técnicas que
han demostrado utilidad para le tratamiento de la disociación se han empleado exitosamente
tiempo atrás en el manejo de los trastornos de ansiedad. Tal es el caso del entrenamiento en
respiración profunda y diferentes formas de exposición, como la imaginación guiada para
reexperimentar eventos traumáticos modificando la reacción con los mismos, o el EMDR. Estas
terapias pueden complementarse con reestructuración cognitiva, que se dirige generalmente a
modificar los pensamientos en torno a haber podido hacer algo para evitar la experiencia
traumática, los cuales generan culpa y autocrítica constante.
Generalmente, el tratamiento es individual y a largo plazo, enfocándose primero en lograr
que el paciente se sienta seguro y apoyado. Recientemente se ha sugerido que la implementación
de estrategias de atención plena (mindfulness) puede ser de utilidad en el tratamiento de la
disociación, sobre todo de la peritraumática, siempre y cuando los problemas tempranos de
procesamiento de información sensorial resulten en problemas de vinculación sensorial.

La disociación es una respuesta al estrés. También puede ser resultado de la privación
sensorial, la pérdida de sueño, reacciones al pánico, la esquizofrenia y otros trastornos. Existen
cuatro formas generales en las cuales la disociación de los procesos psicológicos modifica la
forma en que las personas experimentan la vida: despersonalización, desrealización, amnesia y
confusión/alteración de la identidad. La presencia robusta de alguno de estos fenómenos sugiere
un trastorno disociativo.
17. Trastornos de síntomas somáticos y trastornos relacionados.

17.1. Introducción
Las quejas físicas que no obedece ninguna patología orgánica identificable constituyen
un asunto pendiente para las disciplinas biopsicosociales. Aunque la prevalencia de los síntomas
somáticos sin explicación médica (SSEM) varían según el contexto, puede llegar a representar el
76 por 100 en personas que hace un gran uso de los servicios de atención médica.
Los SSEM suelen identificarse en el ámbito de la salud mental como trastornos
somatomorfos, la denominación actual, trastornos de síntomas somáticos y trastornos
relacionados.
Por otra parte, en contextos médicos también cabe identificar a pacientes que presentan
síntomas físicos, per en este caso producidos deliberadamente por ellos mismos con el propósito
de ser cuidados como enfermos. Estas condiciones clínicas (trastornos facticios) aunque son poco
frecuentes suponen un grave riesgo para la vida, informando una tasa de mortalidad del 20 por
103
100 y una prevalencia de la conducta suicida del 13,4 por 100. Además, suponen una
sobreutilización de recursos asistenciales, con tasa de rehospitalización que alcanzan el 56,8 por
100.
17.2. Clasificación: DSM-5-TR y CIE-11

Pese a las polémicas previas, la valoración de la categoría del trastorno de síntomas
somáticos del DSM-5 se ha ido haciendo más positiva, con informes que destacan su aceptación
por parte de los profesionales sanitarios y su aplicabilidad.
Recientemente, Löwe et al. (2022) han revisado la evidencia proveniente de 59 estudios
sobre el estatus y características del trastorno de síntomas somáticos. A nivel diagnóstico, sus
principales conclusiones fueron: 1) la evidencia empírica respalda la fiabilidad, la validez y la
utilidad clínica de los nuevos criterios diagnósticos del trastorno de síntomas somáticos; 2) la
introducción de las manifestaciones psicológicas (criterio B) ha recibido un amplio apoyo,
aunque aún se requiere mayo concreción de las mismas; 3) lo anterior sería aplicable al nivel de
gravedad y a los dos especificadores (dolor y persistencia), y 4) la codificación del trastorno de
síntomas somáticos y el trastorno de ansiedad por enfermedad como dos diagnósticos separados
no está respaldada por la evidencia actual.
La mayoría de las personas que presentan estas manifestaciones podrían recibir el
diagnóstico de síntomas somáticos (TSS) o trastorno de ansiedad por enfermedad (TAE),
dependiendo si hay síntomas somáticos o estos son mínimos o inexistentes. Hasta la fecha no
existe evidencia firme que respalde la validez y las ventajas prácticas de diferenciar entre TSS y
TAE en las personas cuya clínica se caracterice por ansiedad por la salud, si bien ambos
diagnósticos (agrupados) identifican estos casos mejor que la antigua etiqueta de hipocondría.
Asimismo, y en la comparativa de los diagnósticos referidos a la ansiedad por la salud, el TAE
podría considerarse una forma más leve de TSS.
En la edición revisada apenas se han incorporado cambios sustanciales en este capítulo,
manteniéndose las descripciones y criterios de los diversos trastornos. El DSM-5-TR recoge
como característica común de este grupo ‘la prominencia de los síntomas somáticos y/o ansiedad
por enfermedad, asociados a malestar y deterioro significativo’. A nivel de categorías
diagnósticas, la única novedad es que en el DSM-5 el término ‘trastorno de síntomas
neurológicos funcionales’ se añadió entre paréntesis después del término ‘trastorno de
conversión’ pero en el DSM-5-TR los términos se invierten. Respecto a su predecesor, el DSM-
5-TR ofrece información más detallada sobre prevalencia y comorbilidad, al haber podido
recopilar más información en el periodo entre ediciones.
En la CIE-11 tiene su equivalencia aproximada en la sección denominada ‘trastornos de
malestar corporal, disforia de la integridad corporal, otros trastornos del malestar corporal o
de la experiencia corporal especificado y trastorno de malestar corporal o de la experiencia
corporal, no especificado’. En esta nueva edición de la CIE, ha realizado cambios importantes.
Así, el trastorno hipocondríaco se recoge ahora en el capítulo de ‘Trastornos obsesivo-
compulsivo y trastornos relacionados’ bajo la etiqueta de hipocondría. Por otra parte, el trastorno
facticio se mantiene y amplía bajo el rótulo ‘Trastornos facticios’, incluyendo las modalidades
de impuesto a uno mismo e impuesto a otro. Los trastornos disociativos de la motilidad,
104
convulsiones disociativas y las anestesias y pérdidas sensoriales disociativas figuran en la sección

denominada ahora ‘Trastornos disociativos con síntomas neurológicos’ (en el capítulo ‘trastornos
disociativos’).
La característica común de los trastornos de malestar corporal o de la experiencia corporal
es la alteración en la experiencia que la persona tiene de su cuerpo. El trastorno de malestar
corporal es la condición clínica más importante de esta sección, y tendría su equivalencia
aproximada en el TSS del DSM-5-TR. La otra condición específica a destacar es la disforia de
la integridad corporal, que se incorpora por primera vez y que no tiene equivalencia en el DSM-
5-TR.
Los trastornos incluidos en el DSM-5-TR bajo la rúbrica de TSSyTR, en la CIE-11 sus
equivalencias aproximadas quedan ubicadas en diversos capítulos separados. La tabla siguiente
presenta una síntesis de estas equivalencias.
17.3. Características clínicas del trastorno de síntomas somáticos y relacionados

17.3.1. Trastorno de síntomas somáticos
Según el DSM-5-TR, el TSS se caracteriza por la presencia de síntomas somáticos que
resultan molestos para la persona y que interfieren de manera significativa en su vida cotidiana.
Hay otra serie de características comúnmente asociadas al TSS. A nivel cognitivo, además de las
preocupaciones por la enfermedad, es habitual una atención focalizada en los síntomas
somáticos, la atribución de las sensaciones corporales normales a una enfermedad física, el
autoconcepto de debilidad corporal y la baja tolerancia al malestar físico. En el plano emocional,
además de ansiedad por la salud, suele presentarse afectividad negativa, y sentimientos de
desesperanza y desánimo sobre los síntomas somáticos. A nivel conductual, el cuadro con
frecuencia se acompaña de conductas reiteradas de comprobación corporal de anomalías,
búsqueda repetida de asistencia y tranquilización médica, y evitación de la actividad física.
Juntos a las manifestaciones mencionadas, hay algunas otras que suelen presentarse en el
TSS también en el TAE, nos referimos a la amplificación somatosensorial y a la alexitimia.
105
A nivel emocional, se constató que estos pacientes muestran una reducida claridad
emocional, una baja autoeficacia en la regulación de las emociones y un patrón desviado de las
estrategias habituales (incluido un uso más frecuente de supresión expresiva y un uso menos
frecuente de reevaluación cognitiva), y dificultades en la aplicación de las tácticas regulatorias.
17.3.2. Trastorno de ansiedad por enfermedad
Los síntomas físicos que pueden infundir preocupación pueden ser muy variados tanto en
cuanto a la zona corporal afectada como al malestar/anomalía percibida. Las enfermedades que
inquietan al paciente son aquellas graves, debilitantes, de curso crónico y que pueden tener un
desenlace fatal, conduciendo a la muerte.
A nivel cognitivo, además de pensamientos catastrofistas en torno a los síntomas como
indicativos de enfermedad grave, son comunes las imágenes mentales relacionadas con la
enfermedad y la excesiva conciencia y vigilancia del funcionamiento corporal. Además, diversas
creencias generales disfuncionales sobre la salud y la enfermedad, las actuaciones médicas y las
conductas de salud son comunes en esta condición clínica.
Un concepto ligado a la hipocondría en la era moderna de la tecnología es la cibercondría.
Este término hace referencia a un uso excesivo e inapropiado de Internet y otros recursos
telemáticos para obtener información relacionada con la salud. Según la revisión de Vismara et
al. (2020), las características principales de cibercondría son: 1) la búsqueda es compulsiva,
difícil de resistir y sirve para obtener tranquilización; 2) produce un alivio inicial efímero, y un
empeoramiento de la ansiedad durante la búsqueda que persiste después, y 3) tiene prioridad
sobre otros intereses y actividades diarias y continúa/aumenta a pesar de las consecuencias
negativas asociadas.
17.3.3. Trastorno de síntomas neurológicos funcionales (trastorno de conversión)
La fenomenología de esta condición puede ser muy variada. Los síntomas motores
(parálisis o debilidad) y las crisis psicógenas no-epilépticas (CPNE) son las manifestaciones
conversivas más frecuentes. El trastorno de síntomas neurológicos funcionales (TSNF) no es un
diagnóstico por exclusión, sino que deben identificarse hallazgos clínicos que revelen la
presencia de la condición y que estén basados en pruebas físicas y características
sintomatológicas que indiquen una clara incompatibilidad.
La revisión de Aybek y Perez (2022) ha analizado los últimos avances en el uso de signos
validados para guiar la identificación positiva del TDNF. Por ejemplo, estos autores señalan los
siguientes signos positivos para el TSNF tipo convulsivo: 1) signos generales: larga duración (>2
minutos) y curso fluctuante (disminución/aumento de los eventos motores y/o pausas en el curso
de las convulsiones); 2) pistas de que el paciente ha conservado la conciencia: influencia externa
en el curso de la crisis (otros pueden intensificar/aliviar los síntomas), contacto visual (los ojos
responden al entorno/estímulos), capacidad de respuesta durante la convulsión (preservada),
temblores sin pérdidas de conciencia, recuerdo del evento, y recuerdo de un nombre mencionado
durante la crisis; 3) conducta motora: ojos cerrados (y/o resistencia al intento de apertura, o aleteo
de los párpados durante la convulsión), movimientos asincrónicos de las extremidades, empuje
pélvico, movimientos de la cabeza de lado a lado; 4) conducta ictal (durante la convulsión):
106
llanto, habla/susurro, tartamudez e hiperventilación, y 5) conducta post-ictal: patrón de

respiración (rápido, irregular y superficial, sin ronquidos, no ruidoso y de menor duración),
recuperación rápida, sin confusión/desorientación, y signos abruptos de recuperación, y 6) pistas
adicionales: signo del ‘oso de peluche’ (trae un animal de peluche a la monitorización de vídeo-
EEG).
En ocasiones se ha planteado que el trastorno de conversión es un diagnóstico
‘provisional’ a la espera de la identificación de una patología orgánica que explique los síntomas.
Sin embargo, la tasa de error diagnóstico en el trastorno de conversión es de alrededor del 4 por
100, similar al que se da en otros trastornos.
Se ha informado que el 37 por 100 de las personas con trastorno de conversión presentan
un trastorno disociativo comórbido, siendo el más común la amnesia disociativa (después del
trastorno disociativo no especificado). Se ha documentado que el 70,3 por 100 de las personas
con trastorno de conversión informaron haber experimentado un trauma infantil y el 64,1 por 100
un evento reciente, identificándose, junto a los factores de estrés, las estrategias de afrontamiento
desadaptativas. Aunque se presupone que el inicio de los síntomas de conversión suele estar
asociado a trauma emocional, también se ha apuntado a la posible contribución de algún daño
físico. Los autores plantean la posible relación entre el daño físico y síntomas de conversión
puede explicarse en términos psicológicos apelando al impacto emocional de la lesión.
17.3.4. Trastorno facticio
Según el DSM-5-TR la persona con un trastorno facticio (TF) falsifica los signos y
síntomas de una enfermedad médica o trastorno psicológico, en ella misma o en otra persona. El
patrón de falsificación se da incluso en ausencia de beneficios externos obvios.
Cabe suponer que la persona con TF busca adoptar el papel de enfermo llevada por
motivos intrapsíquicos. Entre las motivaciones internas, se han señalado el deseo de afecto, el
mantenimiento de relaciones interpersonales, afrontamiento de sucesos de vida estresantes, el
disfrute de ser cuidado y la sensación de logro por engañar a los profesionales sanitarios.
Respecto a la simulación de la sintomatología psiquiátrica, un estudio reciente señala que
el 21,3 por 100 de los casos de TF fueron diagnosticados en servicios de psiquiatría. En cuanto
al perfil que puede identificarse en este contexto, se ha informado que en pacientes ingresados
en una unidad de hospitalización psiquiátrica el 8 por 100 presentaba síntomas facticios, siendo
los más frecuentes la respuesta poco congruente al tratamiento, el empeoramiento de los síntomas
ante la perspectiva del alta, la desaparición de los síntomas rápidamente después del ingreso.
Los expertos plantean algunos indicadores que ayudan a la detección. Por ejemplo,
Hausteiner-Wihele y Hungerer (2020) los han agrupado en hallazgos, biografía, contexto e
historia médica, interacción, y conducta y personalidad. Respecto a esta última categoría, los
autores recogen las siguientes características de la persona con TF: insistencia anómala en el
ingreso hospitalario, exploraciones o tratamientos invasivos; cambio frecuente de médico, alta
repentina incompleta, poco realista o informes médicos posiblemente falsificados, con resultados
que se olvidando o no se revelan; familiares y médico de cabecera no disponibles; cambio
107
frecuente de dirección o de trabajo: molestia por resultados normales, invalidación de

proveedores de tratamiento anteriores; conocimiento y vocabulario médico inusualmente amplio.
Tradicionalmente se ha señalado como característica asociada al TF la tendencia a relatar
la historia clínica o sintomatología con un estilo dramático y responder de forma imprecisa e
inconsistente a las preguntas concretas sobre las mismas. La pseudología fantástica puede estar
presente. Se considera que el TF es una condición infradiagnosticada.
La forma clínica más grave y crónica del trastorno facticio se denomina síndrome de
Münchausen. Este síndrome supone el 10 por 100 de los casos facticios, y el perfil más común
corresponde a un varón de mediana edad y con rasgos de personalidad antisocial. En la literatura
se puede encontrar como sinónimo de TF; sin embargo, Eisendrath et al. (2023) recomiendo
reservarlo para los casos con peregrinación y pseudología fantástica.
Las dos formas facticias coexisten en muchas ocasiones. De hecho, un tercio de los
perpetradores de abuso médico infantil (TF aplicado a otro) tienen ellos mismos un TF.
Una expresión modera de esta condición es el Münchausen por Internet, en el que la
persona difunde falsas y dramáticas historias de enfermedades en el ciberespacio, para obtener
atención y apoyo. Respecto a este síndrome, cabe destacar el reciente y preocupante fenómeno
de los adolescentes que reproducen síntomas aparentemente adquiridos de contenidos sobre
enfermedades publicados por ‘influencers’ en redes sociales.

La frecuencia media informada del TSS es del 4,5 por 100 en población general, del 25,2
por 100 en contexto de atención primaria y del 33,5 por 100 en diversos ámbitos de atención
especializada. Los datos de prevalencia del TAE oscila entre el 0,04 y el 4,5 por 100 en estudios
poblacionales y el 20 por 100 en clínicas especializadas. Se ha notificado que los TSNF
representan el 6 por 100 de los contactos ambulatorios de neurología, alcanzando tasas de
incidencia comunitaria de 4 a 12 por 100.000 casos. La prevalencia del TF no se conoce bien. En
general se estima una prevalencia del TF de entre el 1 y 5 por 100 en poblaciones clínicas.
En personas con TSSyTR la prevalencia de ideación suicida es alta, del 24 al 34 por 100
(ideación activa actual/reciente) y del 26 al 39 por 100 (ideación a lo largo de la vida) con una
prevalencia de intentos de suicidio del 13 al 67 por 100, aumentando el riesgo cuando hay
comorbilidad con depresión y ansiedad.
El DSM-5-TR recoge información significativa sobre el inicio y curso de los TSSyTR. El
TSS puede iniciarse en cualquier etapa de la vida y tiende a una evolución crónica y fluctuante
en niños; el TAE suele comenzar en la edad adulta temprana y media, y generalmente de curso
crónico, episódico y recurrente; el TSNF puede aparecer en cualquier etapa de la vida y tener un
curso transitorio o persistente; y el TF cursa de forma episódica e intermitente.

El TSS presenta alta comorbilidad con enfermedades médicas o trastornos de ansiedad y
depresivos (hasta en un 50 por 100), así como concurrencia con TEPT y TOC; y cerca de dos
108
tercios de las personas con TAE muestra comorbilidad con otras patologías mentales, las más
comunes el trastorno de ansiedad generalizada, el trastorno de pánico, el TOC y los trastornos
depresivos, y siendo asimismo elevado el riesgo de presentar trastornos de personalidad. El TSNF
coexiste habitualmente con trastornos neurológicos u otras afecciones médicas, así como con
alteraciones psicológicas como los trastornos de ansiedad, los trastornos del estado de ánimo y
los trastornos del neurodesarrollo. Las condiciones concurrentes más habituales en el TF son la
depresión, los trastornos de personalidad, abuso de sustancias, los trastornos de ansiedad, los
síntomas neurológicos funcionales y los trastornos alimentarios.
17.6. Etiología
Desde una perspectiva psicológica, la evidencia sugiere que el trauma en la infancia o el
apego inseguro, así como diversos factores psicológicos negativos específicos, tienen una
influencia sustancial en la transición de los SSEM a trastornos somatomorfos. Los factores
psicológicos que dan cuenta del desarrollo y mantenimiento de los SSEM, siendo su propuesta
aplicable a la mayoría de TSSyTR.
1. Mecanismos cognitivos
a. Interpretación de síntomas y creencias de enfermedad. Tendencia a realizar
interpretaciones catastróficas.
b. Atribución causal y creencias de enfermedad. Además de atribuciones
causales orgánicas de los síntomas corporales, se observan atribuciones
causales psicológicas, especialmente en los pacientes que presentan
comorbilidad con ansiedad y depresión. Las atribuciones orgánicas se asocian
con un peor funcionamiento físico, mayor gravedad y cronicidad de los
síntomas.
c. Actitudes hacia la salud y otros estilos cognitivos. Conceptos rígidos y
equivocados sobre la salud y enfermedad.
d. Atención y percepción. La propensión a atender de manera selectiva los
procesos corporales y a observar los síntomas para detectar posibles indicios
de enfermedades.
e. Expectativas y memoria. Tendencia a anticipar malestar corporal intenso y por
tanto a experimentarlo como tal, aunque la estimulación física sea baja. Estas
expectativas también interactúan con la memoria, observándose que conforme
se almacenan más sucesos relacionados con el dolor en la memoria, más
quejas de malestar se esperan en el futuro.
f. Preocupación por la enfermedad y ansiedad por la salud. Se incluirían aspectos
como el miedo a la enfermedad, a la incapacidad, al deterioro, etc. La
preocupación por la enfermedad y la ansiedad por la salud pueden ser la base
motivacional para la focalización de la atención en las funciones corporales.
2. Aspectos conductuales
Las conductas de enfermedad pueden mantenerse por procesos de refuerzo negativo
(reducción transitoria del malestar) y positivo (atención y cuidados de los demás) y haber sido
109
aprendidas durante la infancia.
3. Regulación emocional, personalidad y apego.

Se ha sugerido que las personas alexitímicas tenderían a malinterpretar la actividad
fisiológica asociada a las emociones como síntomas corporales. Además, se ha observado que
las emociones negativas y el pesimismo intensifican el malestar físico, mientras que las positivas
y el optimismo lo atenúan.
Las características psicológicas mencionadas contribuyen en gran medida al riesgo de

desarrollar una condición somatomorfa. Los análisis longitudinales en población general han
mostrado que las personas con SSEM que presentan varias de estas características psicológicas
tienen una probabilidad entre dos y diez mayor de sufrir un trastorno somatomorfo entre 1 y 4
años después.
Respecto a la etiología del TSNF, se han propuesto diversos modelos que abarcan
diferentes enfoques tan dispares como el psicodinámico, la teoría del apego, el condicionamiento
clásico y operante, la teoría del aprendizaje social, el modelo de autorregulación o los enfoques
cognitivo conductuales. La evidencia reciente refrenda el modelo de diátesis-estrés del TNSF,
constatándose una asociación entre historia del trauma y anomalías en la función del eje
hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, actuando el estrés psicosocial como un factor precipitante y los
volúmenes reducidos del hipocampo y la amígdala como marcador de rasgo biológico
predisposicional que contribuiría a una menor resiliencia al estrés.
La etiología del TF no está bien establecida, si bien se han planteado diversas teorías
psicológicas que intentan explicar los motivos que subyacen a la producción deliberada de
síntomas. Algunas propuestas subrayan el papel del aprendizaje social y del refuerzo asociado a
la conducta de enfermedad, y otras enfatizan la resolución de necesidades y conflictos
intrapísquicos a través del rol de enfermo.

La evaluación psicológica de estos trastornos, especialmente del TSS y el TAE, va a
requerir el uso de entrevistas, cuestionarios y autorregistros. La combinación del ‘Cuestionario
de salud del paciente-15’ (PHQ-15) o la ‘Escala de gravedad de síntomas somáticos’ (SSS-8)
con la ‘Escala del criterio B del trastorno de síntomas somáticos’ (SSD-12) proporciona una
oportunidad fácil y rentable en términos de tiempo y costos para identificar personas en riesgo
de sufrir TSS.
En el caso del TSNF, se precisa de la participación de médicos neurólogos para examinar
la incompatibilidad/incongruencia del síntoma con una patología real, siendo un aspecto clave
cómo transmitir el diagnóstico del paciente.
110
La evaluación psicológica del TF es complicada, dado el carácter fingido (o provocado)

de los síntomas y la escasa conciencia por parte del paciente acerca del origen psicológico del
problema. Como recomendación general, la evaluación clínica del paciente con TF ha de
realizarse con un estilo colaborativo, abordando las cuestiones psicosociales de forma paulatina
y cuidados, y sin exponer prematuramente la sospecha sobre la naturaleza facticia del problema.
Aquí puede ser de interés administrar la Entrevista Estructurada de Síntomas Informados (SIRS-
2) y el Inventario Estructurado de Simulación de Síntomas (SIMS), que cuentan con adaptaciones
al español.
17.8. Tratamiento
La TCC es el enfoque que resulta más eficaz para las condiciones del espectro del TSS y
el TAE, y comporta notables beneficios en la reducción de los síntomas, el malestar emocional
y el deterioro del funcionamiento. No obstante, el reciente metaanálisis de Fineberg et al. (2022)
advierte de que los tamaños del efecto de la TCC pueden estar afectados por el uso de controles
de lista de espera y por el sesgo de lealtad de los investigadores. En los últimos años también
adquirido una relevancia cada vez mayor en este contexto los enfoques basados en el
mindfulness, la terapia de aceptación y compromiso, y la terapia de conciencia y expresión
emocional, así como la administración de terapia en formato online y taller grupal.
Respecto al TSNF, la evidencia actualmente, aunque limitada, respalda cada vez más el
tratamiento multidisciplinar individualizado incluyendo psicoeducación y TCC, junto a
fisioterapia.
El abordaje del TF es complejo y puede variar según los casos. Los expertos señalan como
cuestión clave, además de la identificación precoz de los indicios de simulación y la colaboración
multidisciplinar, llevar a cabo un estilo confrontativo de los hechos gradual y de apoyo
psicosocial al paciente, en el que se ofrezca contacto terapéutico continuo y empático, y no se
exija confesar la mentira.

Las condiciones clínicas del espectro de los TSSyTR son relativamente frecuentes en
contextos asistenciales y conllevas un importante sufrimiento emocional y una merma de la
calidad de vida.
Queda todavía por consolidar el valor clínico de la nueva reorganización de los TSSyTR
del DSM-5/5.TR (especialmente de la utilidad de diferenciar el TSS y el TAE) y de la reciente
propuesta organizativa de la CIE-11.
El abordaje de todas estas condiciones clínicas requiere la participación de equipos
multidisciplinares, en los que especialistas de diversas áreas trabajen para restablecer el bienestar
de la persona desde un enfoque integral.
111
18. Adicción al juego y trastornos del control de los impulsos, perturbadores

y de conducta.
18.1. Introducción
En este capítulo se presentan un conjunto muy heterogéneo de trastornos que han estado
tradicionalmente clasificados de forma conjunta como trastornos del control de los impulsos en
distintas versiones de las clasificaciones categoriales.
Las características comunes de los trastornos del control de los impulsos, y que
tradicionalmente han justificado la clasificación de todos ellos en un mismo apartado, son las
siguientes:
1. Dificultad recurrente para controlar el impulso, deseo o tentación de llevar a cabo
algún acto que es dañino o perjudicial para el propio individuo o para los demás.
2. Sensación de tensión creciente en forma de malestar emocional inmediatamente antes
de ejecutar la acción.
3. Bienestar, gratificación o liberación en el momento de realizar la conducta. El acto es
egosintónico y responde al deseo consciente inmediato del paciente.
Es con la publicación del DSM-5 cuando se produce un cambio importante y pasa a
considerarse el juego patológico como una adicción sin sustancia, cambio que se mantiene
en el DSM-5-TR.
18.2. Clasificación de la adicción al juego y trastornos del control de los

impulsos, perturbadores y de conducta.
La adicción al juego, así como los trastornos del control de los impulsos, perturbadores y
de la conducta, aparecen recogidos en las dos nosologías vigentes en la actualidad. La ubicación
nosológica de estos trastornos en el DSM-5-TR y en la CIE-11 difiere de forma significativa.
DSM-5-TR CIE-11 CIE-11

Denominación. Trastornos del control de los Trastornos del Trastornos del
impulsos, perturbadores y de control de impulsos. comportamiento
conducta. perturbador y disocial.
Trastornos Cleptomanía. Cleptomanía.
incluidos. Piromanía. Piromanía.
Trastornos explosivo Trastornos explosivo
intermitente. intermitente.
112
Trastorno por
comportamiento
sexual compulsivo
Trastorno negativista Trastorno desafiante y
desafiante, oposicionista.
Trastorno de la conducta. Trastorno de
comportamiento
disocial.
Por lo que se refiere al DSM-5-TR, los trastornos abordados en este capítulo se

clasifican en dos categorías distintas. En primer lugar, la adicción al juego forma parte de
los trastornos adictivos, tras la inauguración en el DSM-5 de la categoría dedicada a las
adicciones no relacionadas con sustancias. En segundo lugar, en una categoría amplia
denominada trastornos del control de impulsos, perturbadores y de la conducta, se incluyen
la cleptomanía, piromanía, el trastorno explosivo intermitente, el trastorno de conducta y
el trastorno antisocial de la personalidad.
La CIE-11 clasifica todos estos trastornos en tres categorías. En primer lugar,
inaugura una categoría específica para los trastornos debidos a comportamientos adictivos,
donde aparece el trastorno por juego de apuestas, junto con el trastorno por uso de
videojuegos. En segundo lugar, dentro de la categoría de los trastornos del control de los
impulsos incluyen cuatro diagnósticos específicos. Por último, dedica una categoría
específica a los trastornos del comportamiento perturbador y disocial, donde se incluyen el
trastorno desafiante y oposicionista y el trastorno de comportamiento disocial.
Algunos autores proponen una ubicación nosológica cercana al trastorno obsesivo-
compulsivo. En concreto, debido a similitudes fenomenológicas de las conductas obsesives
e impulsivas, así como a la respuesta similar ante un mismo tratamiento, se propone la
existencia de un posible espectro de trastornos impulsivos-compulsivos. Desde esta
perspectiva, en un extremo del continuum estaría la compulsión (cuyo objetivo sería la
reducción de la ansiedad y el malestar) y en el otro la impulsión (que perseguiría la
obtención de placer, activación y gratificación). Esta hipótesis, aunque interesante, necesita
mayor apoyo empírico.
18.3. La adicción al juego

18.3.1. Introducción al juego patológico
Hablar de juego patológico, adicción al juego o ludopatía es hablar de juego de azar. La
pérdida de control con respecto al juego se da en aquellos juegos que implican una apuesta
económica, cuyo resultado final depende del azar, no de la habilidad en el mismo. Hay casos de
pérdida de control con los videojuegos, por ejemplo. Sin embargo, no forman parte del ámbito
de la ludopatía.
La principal diferencia entre le juego adaptativo y el juego patológico radica en que este
último ha perdido su función social y recreativa, y el jugador es incapaz de controlar su juego.
113
18.3.1. Clasificación de la adicción al juego: DSM-5-TR y CIE-11

El juego patológico aparece clasificado de forma similar en las dos nosologías
psicopatológicas vigentes. La CIE-11 lo denomina ‘Trastorno por juego’, diferenciándolo del
trastorno por uso de videojuegos, y lo incluye dentro de la categoría de los Trastornos debidos a
comportamientos adictivos. El DSM-5-TR lo clasifica dentro de las adicciones, como un
trastorno no relacionado con sustancias y lo denomina ‘trastorno por juego’. Ello se debe a que
hay consenso científico en la consideración de la ludopatía como un claro ejemplo de las
denominadas adicciones conductuales.
18.3.3. Características clínicas
En primer lugar, el jugador patológico se caracteriza por una conducta de juego constante.
Los episodios de juego son muy frecuentes, con una dedicación horaria y económica intensa, La
dependencia generada por el juego provoca que la vida diaria de la persona afectada gire en torno
al mismo. Esta dedicación intensa genera unas pérdidas económicas reiteradas.Como
consecuencias de las pérdidas. Aparece otra de las características distintivas: jugar para recuperar
el dinero perdido.
La espiral de juego y de pérdidas económicas aumenta la probabilidad de que estos
pacientes se vean implicados en robos u otro tipo de actos delictivos con el objetivo de sufragar
el juego o de afrontar los pagos. La mentira es sin duda otra de las características clínicas
fácilmente observables en consulta.
Desde una perspectiva cognitiva, el juego patológico se caracteriza por la presencia de
numerosos sesgos y distorsiones cognitivas. La negación y minimización del problema resulta
paradójica en muchos de ellos. Sin embargo, el principal sesgo cognitivo que se observa en la
ludopatía es la ilusión de control.
En cualquier caso, son frecuentes los intentos de dejar de jugar por su propia cuenta. Sin
embargo, en la mayor parte d ellos casos sucumben nuevamente al juego. En suma, la dedicación
intensa al juego y las pérdidas continuadas provocan consecuencias directas en múltiples
ámbitos: la familia, los amigos, el trabajo, etc. La aparición de síntomas depresivos y la sensación
constante de ansiedad es frecuente en este trastorno. La ideación suicida aparece en muchas
ocasiones como solución a sus problemas. Las dificultades de sueño derivadas de todo ello son
también importantes.
18.3.4. Epidemiología y curso

Se trata de un problema de relevancia clínica y social Los datos internacionales
disponibles muestran una tasa de prevalencia en torno al 2 por 100 de la población adulta. El
trastorno es mucho más frecuente en hombres que en mujeres, pero estas son mucho más reacias
a buscar ayuda terapéutica por la censura social existente. A diferencia de otras conductas
adictivas, el juego patológico se distribuye por todas las clases sociales y por todas las edades.
No obstante, la edad de acceso al juego ha descendido en los últimos años.
114
Los ludópatas, al menos en España, muestran una dependencia fundamentalmente a las

máquinas tragaperras, ya sea solo a estas o en combinación con otros juegos. Este hecho obedece
a una serie de aspectos psicológicos implicados en el funcionamiento de las máquinas: su amplia
difusión, el importe bajo de las apuestas, la brevedad del plazo transcurrido entre la apuesta y el
resultado, etc. No obstante, en los últimos años han irrumpido con fuerza otro tipos de juego,
principalmente juegos en línea y apuestas deportivas.
18.3.5. Comorbilidad
Desde una perspectiva psicopatológica, los trastornos del estado de ánimo (depresión,
fundamentalmente) y las conductas adictivas son los trastornos más frecuentemente observados.
La tasa de prevalencia del consumo abusivo del alcohol u otras drogas entre los jugadores
patológicos es muy elevada, con tasas que oscilan entre el 11y el 70 por 100 de los casos.
Los trastornos de personalidad, sobre todo los referidos a la falta de control de la
impulsividad, están frecuentemente asociados a la ludopatía. En concreto, el trastorno antisocial
y el límite son los que aparecen con más frecuencia en las personas con este problema.
18.3.6. Etiología
Hoy por hoy la etiología es desconocida. Si bien se han propuesto distintos modelos
explicativos, no existen datos suficientes que permitan concluir categóricamente la superioridad
de un modelo sobre otro.
Desde el ámbito de la psicología conductual se ha intentado explicar la conducta de juego
a partir de los programas de refuerzo. Algunos autores han propuesto que el verdadero elemento
reforzante del juego es el estado de activación que el juego provoca en el sistema nervioso central.
Por otra parte, existe una línea de trabajo centrada en la aplicación a la ludopatía del
denominado mecanismo de ejecución conductual. Desde esta perspectiva, se postula que cuando
una conducta se convierte en habitual, se establece en los sujetos mecanismos de ejecución
conductual. De este modo, si la conducta no se completa cuando el individuo es estimulado para
llevarlo a cabo, se produce un intenso malestar subjetivo. Lo aversivo fuerza al sujeto a completar
la conducta.
Desde otra perspectiva, destacan los estudios derivados de modelos cognitivos. Se
considera que las numerosas distorsiones cognitivas presentes en las personas con problemas de
juego tienen un papel fundamental en el desarrollo y mantenimiento de la ludopatía. La ilusión
de control, la evaluación sesgada de los resultados del juego, las supersticiones o el recuerdo
selectivo de las ganancias son sesgos frecuentes. En algunos estudios se ha encontrado que los
jugadores con un mayor grado de gravedad de juego y con un nivel mayor de consecuencias
ocasionadas por el mismo presentaba mayor número de distorsiones cognitivas.
Finalmente, se han desarrollado numerosos estudios relacionados con la disminución en
la neurotransmisión serotoninérgica. Sin embargo, a pesar de los numerosos intentos existentes
en la actualidad, resulta difícil establecer una base biológica de la ludopatía. Los cambios
fisiológicos pueden ser causa, pero también consecuencia del propio cuadro clínico.
115
En los últimos años, se desarrollan estudios centrados en los modelos de toma de

decisiones en los jugadores, que constituyen una vía prometedora de estudio.
18.3.7. Evaluación y diagnóstico del juego patológico
Además de las conductas específicas de juego, en la evaluación son muchas las áreas que
deben tomarse en consideración para obtener una estimación precisa de la gravedad del
problema. La adicción al juego supone una alteración sustancial de la adaptación familiar,
laboral, económica y social del sujeto. Asimismo, la relación entre la ludopatía y otros trastornos
psicopatológicos es muy estrecha. Otros aspectos importantes que deben ser objeto de evaluación
son la ansiedad, depresión, ideación suicida, autoestima, adaptación a la vida cotidiana, consumo
de sustancias, apoyo social y la relación de pareja.
Una limitación importante en la evaluación de la adicción al juego es la poca fiabilidad
de los datos que el paciente proporciona. Habitualmente tienden a ocultar información relevante
cuando contestan a las preguntas del terapeuta y cuando cumplimentan los cuestionarios. La
negación de la enfermedad es una característica habitual en la ludopatía. Resulta necesario, por
tanto, contrastar la información que aporta el jugador con la que puedan aportar personas
significativas en su vida. Además, es conveniente valorar las expectativas de cambio que tiene el
jugador cuando acude al tratamiento. La motivación suele ser uno de los aspectos más débiles
que presenta el paciente cuando acude a consulta, habitualmente forzado por su entorno o en
respuesta a un ultimátum de la familia.
18.3.8. Tratamiento del juego patológico
Se han probado diversas estrategias terapéuticas, tanto psicológicas como
farmacológicas, desde la perspectiva de los tratamientos basados en las pruebas destacan
especialmente las técnicas conductuales (control de estímulos y exposición en vivo con
prevención de respuesta) para la consecución de la abstinencia inicial del juego, seguidas de una
intervención más cognitiva, basada en los modelos de prevención de recaídas, para el
mantenimiento a largo plazo de la abstinencia inicial. En algunos casos se ha mostrado útil el
tratamiento farmacológico, cuando los pacientes presentan una sintomatología asociada muy
intensa.
18.4. Características clínicas de los trastornos del control de los impulsos,

perturbadores y de conducta
18.4.1. Cleptomanía
Es un trastorno que se caracteriza por la dificultad para resistir el impulso de robar objetos
que no son necesarios para el uso personal o con escaso valor monetario. Desde una perspectiva
clínica, la mayor parte de los pacientes cleptómanos experimenta una sensación muy placentera,
calificada por algunos como excitante, durante el acto de robar. El robo en estos casos, es un acto
claramente impulsivo, sin premeditación o planificación. A pesar del placer o alivio de la tensión
experimentado durante el robo, posteriormente, se sienten culpables y experimentan vergüenza
por su comportamiento.
116
Aunque hay pocos estudios, la cleptomanía parece presentar una cierta comorbilidad con
otros trastornos mentales. Destaca la presencia de trastornos del estado de ánimo, con tasas de
comorbilidad en torno al 50 por 100 de los casos.
18.4.2. Piromanía
Se trata de personas con una especial atracción y fascinación por el fuego y por toda la
parafernalia que lo rodea (bomberos, combustión del fuego, usos y consecuencias del fuego,
despliegue de medios en un incendio, etc.). De hecho, es habitual que busquen una profesión que
les permita estar cerca del fuego o de su extinción.
Para establecer diagnóstico, es importante descartar en la evaluación motivación
secundaria en la provocación de incendios. Por definición, la piromanía responde a la tensión y
activación emocional previa al acto. Posteriormente, la conducta se ve reforzada por el alivio y
la sensación de liberación que se obtiene con la provocación del incendio. No se debe confundir
a los incendiarios con los pirómanos. La conducta incendiaria puede ser relativamente frecuente
(incluso se puede observar en poblaciones clínicas de esquizofrenia, etc.), no lo es tanto el
diagnóstico de piromanía.
Como principales precipitantes de la conducta incendiaria, los pacientes señalaban el
estrés (67,7 por 100), el aburrimiento (61,9 por 100) y los sentimientos de inadecuación personal
(38,1 por 100). Sin embargo, un 28,6 por 100 no identificaban ningún precipitante específico.
18.4.3. Trastorno explosivo intermitente
El DSM-5-TR define el trastorno explosivo intermitente como la aparición de episodios
o arrebatos recurrentes en los que el individuo no puede controlar los impulsos agresivos, dando
lugar a conductas violentas contra otras personas, animales o propiedades.
En cualquier caso, el diagnóstico de trastorno explosivo intermitente se establece por
exclusión. La existencia de episodios violentos descontrolados es común en otras entidades
psicopatológicas. Por ello, solamente se establece el diagnóstico de trastorno explosivo
intermitente cuando la agresividad y los episodios violentos no pueden explicarse mejor por otras
patologías.
18.4.4. Trastorno negativista desafiante, trastorno de conducta y trastorno antisocial de la
personalidad
En la CIE-11 estos tres trastornos se incluyen en la categoría Trastornos del
comportamiento perturbador y disocial.

La clasificación psicopatológica de los trastornos en este capítulo experimentó un
cambio importante tras la publicación del DSM-5, que se ha mantenido prácticamente igual
en el DSM-5-TR.
117
19. Trastorno por consumo de substancias psicoactivas.

19.1. Introducción
Entendemos por droga ‘toda sustancia que, introducida en le organismo vivo, puede
modificar una o más funciones de este’. Y por droga de abuso ‘cualquier sustancia, tomada a
través de cualquier vía de administración, que altera el humor, el nivel de percepción o el
funcionamiento cerebral’.
Lo que caracteriza a todas las drogas es que pasan rápidamente desde el torrente
sanguíneo al cerebro, y esto afecta a como el individuo percibe y se siente. Estos cambios suelen
ser percibidos como placenteros o reforzantes. Como resultado de ello, muchos individuos
continúan tomando la sustancia incluso aunque sus consecuencias negativas sean importantes.
19.2. Clasificación del trastorno

Una de las clasificaciones más utilizadas es la de Shuckit (2000), que las agrupa en
depresores del SNC, estimulantes o simpaticomiméticos del SNC, opiáceos, cannabinoides,
alucinógenos, solventes, drogas para contrarrestar otros efectos y otras.
Clase Algunos ejemplos

Depresores del SNC Alcohol, hipnóticos, muchas drogas ansiolíticas.
Estimulantes o Anfetaminas, metilfenidato, todos los tipos de
simpaticomiméticos del SNC cocaína, productos para perder peso.
Heroína, morfina, metadona y casi todas las
Opioides
prescripciones analgésicas.
Cannabinoides Marihuana, hachís.
Alucinógenos LSD, mescalina, psilocibina, éxtasis (MDMA)
Drogas para contrarrestar otros Contiene: atropina, escopolamina, estimulantes
efectos menores
Otras Fenciclidina (PCP)
El DSM-5-TR considera diez tipos de drogas: alcohol, cafeína, cannabis, alucinógenos,

inhalantes, opiáceos, sedantes, hipnóticos y ansiolíticos, estimulantes y tabaco.
Actualmente el DSM-5-TR distingue, por una parte, el trastorno por consumo de
sustancias y, por otro, el trastorno de juego, lo que conocemos también como juego patológico o
ludopatía. Dentro de los trastornos relacionados con sustancias diferencia entre: a) trastornos por
consumo de sustancias, y b) trastornos inducidos por sustancias.
En los trastornos por consumo de sustancias (TCS) hay toda una serie de síntomas
cognitivos, conductuales y fisiológicos que indican que el individuo continúa utilizando la
sustancia a pesar de producirse problemas significativos. El DSM-5-TR considera que se debe
especificar si el trastorno está en remisión inicial (no cumple criterios del mismo en un mínimo
de tres meses y menos de doce) o continuada (no cumple criterios durante doce meses o más).
También hay que especificar si la persona está en un entorno controlado. Igualmente hay que
118
especificar el nivel de gravedad actual, en función del número de síntomas que presente, puede
ser leve (2-3), moderado (4-5) o grave (6 o más).
Por su parte, actualmente el CIE-11 habla también de trastornos debidos al consumo de
sustancias, diferenciando en el mismo el episodio de consumo nocivo, los trastornos por consumo
de sustancias y trastornos inducidos por sustancias. Según la CIE-11, el rasgo característico de
la dependencia es un fuerte impulso interno para consumir la sustancia, que se manifiesta como
una incapacidad de controlar el consumo. Por su parte, el patrón de consumo nocivo de una droga
en la CIE-11 consiste en un patrón de consumo de esa droga que ha causado daños a la salud
física o mental de una persona o que ha tenido como resultado un comportamiento que puede
dañar a la salud de otras personas.
19.2.1. Intoxicación y síndrome de abstinencia
En relación a los opiáceos, en los últimos años destaca la introducción de la oxicodona y
los fentanilos, que están causando una nueva epidemia de consumo de opiáceos. La oxicodona
es un fármaco de tipo opioide, derivado de la tebaína, uno de los alcaloides del opio. Al producir
una fuerte dependencia, junto a una importante tolerancia, la mayoría de las personas
incrementan dosis hasta un extremo que puede ser letal. En el caso de la oxicodona el laboratorio
que lo comercializa tiene una clara responsabilidad en esta nueva epidemia, al haber abusado en
su prescripción incluso con engaños, por lo que hoy tiene miles de denuncias en los tribunales.
Los fentanilos son opiáceos sintéticos, similares a la morfina, pero de 50 a 100 veces más potente.
Es una droga barata, de 3 a 5 dólares por dosis; de ahí su popularidad y rápida expansión.
Actualmente, produce la mitad de las sobredosis por drogas en Estado Unidos.
19.2.2. Otros conceptos en drogodependencias
Se conocen varios tipos de tolerancia. La tolerancia cruzada, la tolerancia está muy
relacionada con la dependencia, así, también existe el fenómeno de dependencia cruzada, que se
refiere a la capacidad de una droga para suprimir el síndrome de abstinencia producido por otra.
Las drogas se pueden tomar a través de seis vías de administración: oral, en forma de
ingestión, masticado o sublingual; pulmonar, inhalada y/o fumada; nasal; intravenosa;
intramuscular o subcutánea, y por último rectal. La vía pulmonar es la que permite que la droga
llegue con mayor rapidez al cerebro, en menos de diez segundo en la mayoría de sustancias
psicoactivas.
Por último, se habla de politoxicomanía, poliadicción o uso de sustancias múltiples
cuando una persona con un diagnóstico principal de dependencia a una sustancia psicoactiva
presenta al mismo tiempo dependencia de otra u otras sustancias. Por ejemplo, el consumidor de
heroína que consume cocaína cuando escasea la primera, o el consumidor de cocaína que toma
con frecuencia alcohol o ansiolíticos para contrarrestar el efecto de ansiedad. Los consumidores
de heroína o cannabis también suelen consumir sedantes, hipnóticos, ansiolíticos, etc. Este es un
fenómeno frecuente, fundamentalmente cuando el consumo principal es la heroína.
119
Actualmente, la principal demanda de nuevos tratamientos es por la cocaína, seguido por

el cannabis, a lo que hay que añadir una parte de heroinómanos cronificados. En las drogas
legales el problema con el alcohol se ha mantenido constante y en un alto nivel.
19.3.1. Cannabis
El consumo prolongado de dosis altas de THC puede conducir a un estado de pasividad
e indiferencia (síndrome amotivacional), caracterizado por disfunción generalizada de las
capacidades cognitivas, interpersonales y sociales debido al consumo de cannabis durante años
y que persisten una vez interrumpido el consumo. Un 20 por 100 de los consumidores reconoce
que su consumo les produce sensación de cansancio, ausencia de motivación y falta de energía.
Consumir cannabis antes de los 16 años, se relaciona con mayor frecuencia de fracaso
escolar y otros problemas físicos graves (p. ej., padecer cáncer de testículos) y distintos trastornos
mentales. Un problema ampliamente estudiado en estos últimos años es la relación entre el
consumo de cannabis y surgimiento de problemas psicóticos. El consumo se asocia con el inicio
temprano de psicosis. En torno al 50 por 100 de aquellos que experimentan un episodio inicial
de psicosis cannábica son diagnosticados de esquizofrenia de 2 a 4 años después de este episodio.
A su vez, la esquizofrenia hace más probable la dependencia al cannabis.
La legalización del consumo para fines recreativos ha llevado a un claro incremento en
los accidentes de tráfico y muertes en donde se ha hecho. En estos momentos la mitad de los
pacientes que demandan tratamiento tiene menos de 25 años. Es la segunda droga de demanda
de tratamiento, con un 28,4 por 100 del total.
19.3.2. Opiáceos
La morfina es el principal alcaloide del opio. Otros opiáceos que se utilizan como
sustitutivos de la heroína en muchos programas de tratamiento sin la metadona y
buprenorfina. Hasta hace unos años la heroína se administraba fundamentalmente por vía
intravenosa; hoy solo lo hace una minoría. También es posible fumarla o esnifarla.
Hay varios tipos de heroína, como la blanca, de mayor pureza, o la marrón, con
menor pureza y mayor toxicidad. La pureza en España de la heroína decomisada oscila
entre el 30 y 43 por 100.
19.3.3. Estimulantes
1. Cocaína
El consumo de cocaína se distinguen dos tipos claramente diferenciados: el episódico y
el crónico, diario o cuasi diario. En el primero, el consumo se hace en fines de semana, en fiestas,
ante una sobrecarga de trabajo, etc. A este consumo esporádico, pero con dosis altas se le conoce
como ‘colocarse’. Cuando esto, ocurre la bajada suele ser intensa y en ocasiones se produce un
síndrome de abstinencia que dura varios días. En el consumo crónico, este se da diariamente o
casi diariamente, en dosis moderadas o altas, a lo largo del día. Conforme transcurre el tiempo
se produce el fenómeno de tolerancia, lo que exige ir incrementando la dosis En un momento, la
droga deja de producir efectos placenteros o estos son muy escasos, por lo que se consume
básicamente más para evitar el síndrome de abstinencia.
120
El modo de absorción más rápido es fumado, llegando en este caso por vía pulmonar al
cerebro en pocos segundos.
2. Anfetaminas
El consumo de anfetaminas en personas con abuso o dependencia puede ser episódico o
crónico, y diario o casi diario. La metanfetamina es estructuralmente similar a la anfetamina,
pero más potente.
19.3.4. Drogas de síntesis
La de uso más común es el éxtasis (MDMA), y tiene efectos neuroquímicos sobre los
sistemas serotoninérgicos y dopaminérgicos. Aunque predominan los efectos estimulantes,
tampoco son extraños los efectos alucinógenos; los problemas de desorientación y las
distorsiones perceptivas son menores que las de los alucinógenos clásicos.
Estas sustancias, al igual que la cocaína, ejercen una acción estimulante sobre el SNC.
Otras drogas de síntesis, son el MDA o ‘píldora del amor’, MDEA o ‘eva’, MBDB o ‘edén’, etc.
Químicamente son muy semejantes al MDMA y con efectos psicoactivos parecidos. Así, el MDA
tiene también propiedades alucinógenas; el MDEA tiene efectos más rápidos y de menor
duración y el MBDB produce un estado de introspección placentera y facilita la comunicación
interpersonal.
19.3.5. Alucinógenos
La primera experiencia con los alucinógenos resulta negativa o aversiva, lo que facilita
que muchas personas después de la primera prueba no realicen otras, aunque hay personas a las
que le divierte la experiencia y continúan con su uso.
La realidad indica que sus consumidores, sean dependientes o no de otras sustancias, lo
usan mayoritariamente de forma esporádica. En los efectos agudos, pueden presentarse
alteraciones del estado de ánimo, náuseas, dificultad para expresar pensamientos, etc. Los efectos
crónicos incluyen estados psicóticos prolongados, depresión, estado de ansiedad crónica, etc.
19.3.6. Inhalantes
Los inhalantes o sustancias volátiles contenidas en muchos productos con sustancias
químicas como acetona, alcohol butílico, tolueno o benzina, son como el crack, otra droga de los
pobres, cada vez más utilizados en ambientes marginales y pobres, como Latinoamérica.
Los efectos psicoactivos iniciales son similares a la intoxicación por alcohol. Si el
consumo de inhalantes persiste a lo largo del tiempo surgen problemas más graves de tipo
pulmonar, circulatorio, anemia, hepatitis, trastornos del desarrollo, neuropatías, etc. Sus efectos
son devastadores, con aparición de problemas físicos y mentales graves. Las complicaciones
renales y hepáticas son frecuentes.
19.3.7. Otras drogas
121
Las anteriores sustancias se consideran de mayor relevancia, pero hay otras también que
hay que considerar. Así, dentro de la fenciclidina (PCP) y arilciclohexalaminas de acción similar
se incluyen la fenciclidina (PCP) y aquellos compuestos que actúan de forma similar, como son
la quetamina (ketalar) y el tiofeno, que es análoga de la fenciclidina.
Estas sustancias de admiten vía oral, intravenosa, fumada e inhalada. En la calle a la PCP
se le conoce como ‘polvo de ángel’. Se utiliza como mezcla con otras sustancias y su uso suele
ser a altas dosis y de forma episódica.
No olvidemos a los sedantes, hipnóticos o ansiolíticos, ya que la mayoría producen
tolerancia y dependencia, sobre todo si se usan mucho tiempo.
Un fenómeno en aumento es el surgimiento de nuevas drogas, sobre todo drogas de
síntesis. Estas nuevas drogas son más peligrosas, porque no se conoce aún sus efectos sobre el
individuo y su salud. Por ejemplo, se han detectado 24 cannabinoides sintéticos, como el
hexahidrocannbinol (HHC), los cuales son mucho más potentes que el cannabis. Junto a los
cannabinoides sintéticos destacan las catinonas sintéticas y los opioides sintéticos, con un alto
nivel de potencia (p. e., el benzimidazol).
Igualmente, han aparecido nuevas drogas derivadas de las benzodiacepinas y de los
tranquilizantes, conocidas como venzo-dope y tranqui-dope, con alto poder y responsable de
muertes en Estados Unidos.

Una encuesta para la población general española de 15 a 64 años del año 2022 nos indica
que las sustancias psicoactivas más consumidas alguna vez, durante los últimos doce meses,
fueron el alcohol, con una prevalencia del 76,7 por 100, y el tabaco con un 39 por 100. Entre las
drogas de comercio ilegal la sustancia más extendida es el cannabis y sus derivados, seguida de
la cocaína y el éxtasis, con prevalencia de consumo en los últimos doces meses (del 10,6 por 100
para cannabis 2,4 por 100 para cocaína y 0,8 y 0,6 para alucinógenos y anfetaminas).
Merece una mención aparte el consumo de hipnosedantes sin recta médica, cuya
prevalencia en los últimos doce meses fue de un 13,1 por 100 y de un 6,8 por 100 para analgésicos
opioides, con o sin receta.
En cuanto al consumo de sustancias entre los estudiantes de 14 a 18 años en 2022-23, nos
encontramos con que un 5,6 por 100 habían consumido alcohol en los treinta días previos a la
encuesta, y un 21 por 100 tabaco. A estas sustancias le sigue el cannabis, con una prevalencia del
15,6 por 100, y la cocaína, con un 1 por 100. De todas las sustancias ilegales, la heroína es la
sustancia menos extendida, con una prevalencia del 0,4 por 100 en los últimos treinta días.
También un 8,2 por 100 han consumido hipnosedantes con o sin receta.
Las conclusiones más destacadas son las siguientes:
a) Respecto al consumo de alcohol, es la droga legal más consumida en España. El
consumo está más extendido durante los fines de semana, sobre todo en población
122
menor de 34 años. Mientras que en la población general se aprecia una estabilización

del consumo, que está en torno al 64 por 100 diario. En los estudiantes de Enseñanzas
Secundarias la prevalencia de borracheras en los treinta días previos a la encuesta
pasó de un 20,7 por 100 en 1997 a un 25,6 por 100 en 2006 y en 2023 a un 28,2 por
100.
b) En cuanto al consumo de tabaco, un 33,1 por 100 de la población española de entre
15 y 64 años fuman diariamente. Entre los estudiantes de ESO, de 14 a 18 años, se
aprecia un pequeño descenso entre los jóvenes de 14 a 18 años año a año.
c) El cannabis es la droga ilegal más consumida en España y la que se consume a una
edad media más temprana. Aunque el consumo suele ser esporádico, en 2022 un 2,8
por 100 de la población de 15 a 64 años lo había consumido diariamente durante el
último mes. En 2022 la prevalencia de consumo en el último año subió a un 40,9 por
100.
d) Por lo que respecta al consumo de cocaína, aparece como la segunda droga ilegal más
consumida, con un claro incremento en las últimas décadas. El consumo en el último
año entre los estudiantes de 14 a 18 años pasó de un 1,8 por 100 en 1994, a un 2,3 por
100 en 2023.
e) En cuanto al consumo de éxtasis, este ha aumentado en los últimos años, estando en
5,1 por 100 en 2022. En la población escolarizada ha descendido, para los últimos
doce meses, del 4,1 por 100 en 1996 al 2,2 por 100 en 2022.
f) El consumo de hipnosedantes, ha aumentado en los últimos años. En la última
encuesta lo toman un 13,1 por 100 en el último año y un 9,7 por 100 en el último mes.
En estudiantes las cifras están en 14,8 por 100 para el último año y 8,2 por 100 para
el último mes.
g) En los últimos años se aprecia un cierto aumento en la experimentación con inhalantes
volátiles, tanto en la población general como en los jóvenes de 14 a 18 años ¿un 2,8
por 100 en 2023 para el último año).
h) En relación a las diferencias intersexuales, la prevalencia de consumo en población
general es bastante más frecuente entre los hombres que entre las mujeres, sobre todo
en caso de sustancias ilegales, exceptuando a los hipnosedantes sin receta. En el caso
de los estudiantes de Enseñanzas Secundarias de 14 a 18 años, la prevalencia de
consumo es más elevada en las mujeres que los hombres.
Respecto al curso, cuando el individuo llega a tener el trastorno el curso suele ser crónico,
con años de evolución y consecuencias negativas debido a su consumo. En el DSM-5-TR
diferencia en el curso del trastorno la remisión inicial y la remisión continuada. A su vez, se debe
especificar si está o no en un entorno controlado.

La presencia de psicopatología es muy frecuente. Aproximadamente el 25 por 100 de las
personas con dependencia del alcohol, y un 50 por 100 de las personas dependientes de droga
tienen depresión comórbida. Los trastornos de ansiedad se diagnostican al 25 por 100 de las
personas dependientes del alcohol y un 43 por 100 de las personas dependientes de drogas. Y los
123
trastornos de personalidad se diagnostican en el 50 por 100 de las personas dependientes de

alcohol y en el 70 por 100 de las personas dependientes de drogas.
El punto clave de la asociación entre psicopatología y consumo de drogas son las
consecuencias negativas que se derivan de la misma. Se sabe que la comorbilidad en pacientes
con trastorno por consumo complica el tratamiento de ambos trastornos. Por tanto, tienen un
mayor nivel de gravedad del trastorno y una peor evolución del mismo.
19.6. Etiología
El proceso de comienzo en el consumo de drogas es complejo y con diversas fases.
Podemos identificar claramente varias fases.
La fase previa o predisposición, se refiere a toda una serie de factores que incrementan o
disminuyen la probabilidad de consumo de drogas. Son factores antecedentes al consumo y
pueden ser de tipo biopsicosocial.
La fase de conocimiento de la sustancia es cuando la persona tiene conocimiento real de
la existencia. Su contacto y su conocimiento va a depender de la disponibilidad, del interés que
surja por ellas en un momento dado, habitualmente en la adolescencia o adultez temprana.
La fase evolutiva tiene mucha relación con el conocimiento y posterior prueba de las
distintas drogas. Sabemos que hay unas edades medias para el inicio del consumo, que suelen
coincidir con la adolescencia.
Conforme la persona va incrementando su edad y su deseo de autonomía, el conocimiento
de las drogas no solo será pasivo, obtenido de otros, sino que también pasará a ser activo. La fase
de conocimiento puede llevar a la fase de experimentación e inicio al consumo de distintas
sustancias, o bien la persona puede seguir sin consumir.
La fase de consolidación del consumo de una sustancia es aquella donde se da el paso del
uso al abuso y la dependencia. El elemento fundamental que va a mantener el consumo son las
consecuencias, positivas o negativas, que siguen a dicho consumo. Cuando ya se está en una fase
de dependencia, y esta se mantiene en el tiempo, entonces se puede afirmar que la persona está
en una fase de adicción consolidada.
La última fase es la de abandono o mantenimiento. Cualquier conducta discurre a lo largo
de un continuo temporal, en que la persona puede seguir realizando la misma, o dejar de hacerla,
si sus consecuencias son más negativas que positivas.
La última fase, que puede ocurrir o no, es la de recaída. La adicción consolidad puede
considerarse como una conducta aprendida difícil de extinguir.

Disponemos de un gran número de instrumentos de evaluación para las distintas
sustancias psicoactivas. Estos se han orientado a evaluar distintos aspectos de las sustancias,
124
tanto a nivel de screening como de diagnóstico, así como distintos instrumentos centrados en
aspectos psicopatológicos frecuentemente relacionados con ellas.
Debemos señalar la relación entre consumo y los problemas psicopatológicos que
presenta el individuo, así como conocer cuál es la función que cumple el consumo de drogas en
su vida. Toda esta información nos ayudará a construir hipótesis funcionales que se irán
modificando a medida que avance la intervención.
19.8. Tratamiento
Se han ido desarrollando y evaluando tratamientos específicos en función de cada una de
las sustancias, aunque los tratamientos cognitivo-conductuales suele ser los elegidos por la
mayoría de los trastornos por consumo. A modo de ejemplo, es el tratamiento de elección para
el cannabis, la cocaína, la nicotina, el alcohol, y uno de los de elección en la heroína.
Los tratamientos pueden orientarse a la abstinencia, al autocontrol o a la reducción de
daños. Dada la condición crónica del trastorno es habitual la recaída. Cuando hay psicopatología
asociada, el tratamiento cognitivo-conductual es también el de elección.
En general, desde la perspectiva farmacológica el tratamiento para las personas que
presentan problemas con el consumo de drogas y otros problemas psicopatológicos está dirigido
principalmente a dichos problemas psicopatológicos, aunque a veces repercute positivamente en
el consumo, pero de forma menos específica.

Hemos avanzado mucho tanto en el conocimiento de este trastorno como en su
psicopatología y tratamiento. Aun así, es un fenómeno cambiante. Por ello, es preciso tener una
visión comprensiva y global de este problema para lograr un buen abordaje de las personas con
este trastorno.
20. Nuevas adicciones: adicciones conductuales

20.1. Introducción
125
El desarrollo y la generalización de las tecnologías de la información y la comunicación

(TIC) en nuestra sociedad ha conllevado importantes cambiones a nivel individual, social y
económico.
Aunque la mayoría de los individuos hacen un uso positivo y saludable de estos recursos,
las pruebas empíricas disponibles hasta el momento han puesto de manifiesta la aparición, de un
patrón de uso problemático que ha sido asociado con distintos riesgos y consecuencias negativas
y que podría conceptualizarse como una nueva adicción conductual/tecnológica.
Además de las TIC, existen otras adicciones conductuales que, de manera lenta pero
progresiva, están empezando a alcanzar el reconocimiento de trastorno psiquiátrico dentro de las
clasificaciones de trastornos mentales.
20.2. Conceptualización y diagnóstico

Se definen como todas aquellas conductas repetitivas que resultan placenteras al menos
en sus primeras fases y que generan dependencia psicológica y pérdida de control del individuo-
En este contexto, las adicciones tecnológicas hacen referencia a las conductas relacionadas con
el uso de diversos medios tecnológicos (Internet, móvil, videojuegos) y se caracterizan por la
presencia de sintomatología psicológica y comportamental.
En estos casos, lo que caracteriza el proceso de dependencia no es la conducta en sí, sino
la forma en la que la persona se relaciona con ella, llegando a configurarse como una necesidad
subjetiva centrada en la realización imperativa de la conducta a pesar de la interferencia que
pueda producir o en la modificación de estilo de vida subsecuente.
20.3. Tipos de adicciones conductuales

20.3.1. Adicción al teléfono móvil e Internet
La utilización de teléfonos móviles es uno de los comportamientos más extendidos en el
momento actual, por lo que la identificación y el diagnóstico de aquellas personas que mantienen
un uso abusivo de ellos es uno de los grandes retos de la psicología clínica.
Es importante atender a una serie de factores o componentes adictivos específicos del
teléfono móvil a la hora de conceptualizar y diseñar un programa de intervención. De entre ellos,
los más importantes son: a) la función comunicativa, todo ello en tiempo real e inmediatez; b)
las características físicas de los terminales, que son diseñados con el fin de posibilitar una gama
intensa y amplia de estímulos agradables; c) la posibilidad de emplearse como vía de acceso y
soporte para el desarrollo de otras conductas adictivas, lo que hace más compleja la intervención
en estos casos, y d) la obtención demorada de las consecuencias negativas de su uso.
Es importante considerar que la mayoría de los adictos a Internet lo son a una aplicación
en particular, que actúa como desencadenante del uso excesivo de esta herramienta. Podemos
distinguir algunas formas como:
1. Adicción cibersexual. El uso de Internet para ver, descargar o intercambiar material
pornográfico es uno de los comportamientos más frecuentes. Young et al. (2001)
explican este tipo de adicción a través del modelo ACE basado en tres elementos: a)
126
anonimato; b) asequible (el acceso a este tipo de material a través de Internet es

gratuito y variado), y c) escape (forma de evadirse de los propios problemas
psicológicos y emocionales).
2. Adicción a sistemas de mensajería instantánea y salas de chats. El tipo de relaciones
que se configuran a través de este tipo de recursos tiene un potencial adictivo, puesto
que: a) posibilitan entrar en contacto con personas de otros países, culturas y estratos
sociales; b) favorecen la desinhibición, al establecer una comunicación electrónica
que no implica presencia física, y c) potencian el sentimiento de intimidad.
El mantenimiento del uso compulsivo de Internet tiene consecuencias clínicas
importantes asociándose con el aumento de aislamiento social, el fracaso académico o laboral,
presencia de trastornos del estado de ánimo y incremento de problemas familiares.
El abuso de juego online se ha relacionado con multitud de consecuencias negativas a
nivel personal, familiar y social. Por todo ello, el trastorno de juego por Internet se incluyó en el
DSM-5, y se mantiene en el DSM-5-TR dentro del apartado de condiciones para un mayor
estudio de la sección III.
20.3.2. Adicción a las redes sociales
Se caracteriza por la dependencia de este tipo de aplicaciones, la necesidad de consultarlas
continuamente y el miedo a perderse cosas o quedarse fuera de la conversación social online.
Este último aspecto ha sido denominado FOMO por sus siglas en inglés (‘fear of missing out’).
Una revisión sistemática sobre la adicción a las redes sociales, identifica los indicadores
mas frecuentemente señalados como característicos de esta problemática. El primero de ellos es
el conflicto, que se refiere a las consecuencias negativas relacionadas con el uso que afectan a
las personas y a su entorno interpersonal. Otro indicador común es la preocupación o centralidad
de la actividad en la vida del individuo, por la que el uso de redes sociales domina sus
pensamientos, emociones y comportamiento. La pérdida de control y la abstinencia también son
características claves, refiriéndose a la incapacidad para regular el acceso a las redes sociales y
al malestar experimentado cuando se reduco o detiene repetinamente la actividad.
La regulación del estado de ánimo asociada al uso de las redes sociales también se destaca
como un indicador relevante. Otros indicadores incluyen la recaída y tolerancia.
20.3.3. Adicción al ejercicio físico
Se ha definido como la intensa necesidad de actividad física que lleva a los individuos a
realizar un ejercicio físico excesivo e incontrolable que cursa con alteraciones conductuales,
emocionales y físicas, como: a) la preocupación excesiva por le ejercicio; b) la realización
voluntaria del ejercicio más de una vez al día a pesar de lesiones o enfermedades potenciales, y
c) la presencia de síntomas de abstinencia en aquellas ocasiones en las que la práctica del ejercicio
es imposible o se impide su realización.
Hay que entender los factores fisiológicos, así pues, se relaciona la dependencia del
ejercicio físico con tres vías explicativas: a) la estimulación que este produce en los opioides
endógenos; b) la implicación del sistema nervioso simpático y el aumento de los niveles de
127
catecolaminas consecuencia del ejercicio regular, y c) la activación de las estructuras cerebrales

específicas responsables de los procesos de recompensa.
20.3.4. Adicción a las compras
Definida como el impulso incontrolable por la adquisición de objetos superfluos e
innecesarios, la adicción a las compras es otra de las nuevas adicciones en estudio que genera
importantes consecuencias negativas. Los episodios de compra impulsivos pueden ser el
resultado de la gratificación de comprar o de la reducción del malestar emocional, y suelen ir
seguidos de sentimiento de culpa o arrepentimiento, con sensaciones de malestar emocional que,
en última instancia, contribuyen a la repetición del ciclo.
El perfil típico se caracteriza por: a) mujer entre 30-40 años; b) inicio de la adicción
alrededor de los 18-20 años con curso continuo, y c) alta comorbilidad con otros trastornos,
especialmente, ansiedad, depresión, dependencia a sustancias psicoactivas y trastorno de
conducta alimentaria.
La adicción a las compras online no difiere en sus características esenciales de la
modalidad offline tradicional, pero puede contribuir al aumento de esta problemática debido a
factores como la facilidad de acceso a productos sin limite de tiempo y lugar, las estrategias
personalizadas de marketing y las mayores dificultades de autocontrol.
20.3.5. Adicción al trabajo
Al contrario de lo que ocurre con otras adicciones, la adicción al trabajo no siempre ha
tenido connotaciones negativas. No obstante, el esfuerzo, la dedicación en número de horas y la
implicación de la actividad laboral pueden llegar a ser claramente excesivas. Los síntomas más
comunes son: a) presencia de pensamientos recurrentes sobre la necesidad de producir; b)
distorsiones cognitivas respecto de las demandas laborales; c) tolerancia, y d) irritabilidad,
ansiedad y estado de ánimo lábil en las que se la realización del trabajo se ve obstaculizado.
Es posible identificar algunas variables psicológicas que subyacen a la presencia del
trastorno y que, en muchos casos, aparecen en el inicio y mantenimiento del mismo: a) problemas
de autoestima, fundamentada exclusivamente en función del rendimiento; b) necesidad de control
y de reconocimiento social; c) intenso miedo al fracaso y d) personalidad insegura.
20.3.6. Adicción al sexo
Se refiere a la presencia constante de conductas sexuales compulsivas que la persona que
la padece es incapaz de controlar a pesar de no desear realizarlas, resultando en consecuencias
negativas. En estos casos, la gratificación personal y emocional queda sujeta, exclusivamente a
la práctica del sexo, tanto a través de relaciones consentidas con adultos como mediante cualquier
conducta parafílica.
Se ha discutido si este comportamiento se conceptualiza mejor como un trastorno
obsesivo compulsivo o como una adicción o un trastorno del control de impulsos.
128
Desde esta perspectiva se establecen varios síntomas nucleares derivados de las

similitudes que guardan con las adicciones con sustancia:
a) Pérdida de control sobre la conducta.
b) Dependencia psicológica (craving).
c) Tolerancia.
d) Abstinencia.
e) Efectos perjudiciales graves.
20.5. Etiología y factores de riesgo

El hecho de que este tipo de conductas lleguen a configurarse como eje fundamental de
la pérdida de control y se conviertan en desencadenantes de procesos de dependencia
responsables de respuesta de abstinencia cuando el individuo no las realiza, tiene que ver
fundamentalmente con aspectos operantes.
Así, una conducta en el repertorio de la persona que provee un estado de gratificación
inmediata, tenderá a repetirse tal y como nos ocurre con la mayor parte de los comportamientos
que realizamos a diario (escuchar música, leer, hablar con amigos, conducir, etc.). El problema
se inicia cuando esta conducta toma relevancia frente a todas las demás del repertorio
configurándose como fuente principal y exclusiva de gratificación.
Siguiendo a Echeburúa et al. (2005), la secuencia habitual que se sigue en cualquier
adicción conductual podría resumirse en: a) la conducta es inicialmente recompensante y
placentera; b) se incrementan los pensamientos referidos a la ejecución de esa conducta cuando
no se realiza; c) la conducta tiende a realizarse con mayor frecuencia; d) aparece un acentuado
deseo de realización; e) la realización persistente de la conducta es justificada a pesar de posibles
consecuencias negativas (exclusividad); f) conforme el balance de experiencias negativas se
incrementa, el sujeto comienza a llevar a cabo diversas actuaciones para controlar la conducta,
obteniendo en la mayor parte de estos intentos resultados negativos; g) la conducta pierde su
capacidad recompensante, puesto que el individuo sigue realizándole, pero ahora con el fin de
aliviar el malestar generado por su realización, h) los períodos de alivio son cada menos intensos
y de menor duración, e i) el individuo se ve sometido a la ejecución continua de la conducta
adictiva, que se escapa de su control a pesar de genera una grave interferencia.
Deben considerarse una serie de factores de riesgo o vulnerabilidad que consistentemente
se han asociado en los estudios realizados como precursores y/o mantenedores de las adicciones
conductuales.
Tipo de factor Descripción

Individual - Presencia de limitaciones físicas o de movimiento.
- Déficit en habilidades sociales/falta de estimulación social.
- Presencia de trastornos de la personalidad.
- Abuso de sustancias o exadictos.
- Características de la personalidad: baja autoestima, búsqueda de
sensaciones, impulsividad, introversión.
- Variables emocionales: carencias afectivas, sentimientos de
inadecuación, timidez o retraimiento, infelicidad, necesidad de afecto.
129
- Déficit cognitivos (atención dispersa).

- Rasgos obsesivos compulsivos.
Familiar - Separación, divorcio, jubilación.
- Relaciones familiares desestructuradas.
- Cohesión familiar débil.
Social - Nivel de estudios medio.
- Presión social.
20.6. Evaluación
La evaluación debe ser completada con aquellos datos relevantes sobre su origen,
configurando así una formulación clínica que se adecúe al caso y que facilite el diseño de los
objetivos de intervención.
Para llegar a este fin, el clínico puede utilizar, además de las técnicas de evaluación clínica
habituales, como la entrevista conductual, la observación directe y/o autorregistros, algunos
instrumentos estandarizados y protocolos diseñados de forma expresa para la evaluación de las
adicciones conductuales y/o tecnológicas.
20.7. Tratamiento
Para las adicciones conductuales en general, el programa propuesto por Echeburúa et al.
(2005) y Echeburúa (2009) es el más detallado y se asienta en objetivos coherentes con los
programas de tratamiento al uso para las adicciones a sustancias.
En líneas generales, este programa consta de los siguientes elementos: a) motivación para
el cambio; b) análisis de los estímulos asociados con la adicción; c) control de estímulos
asociados con la adicción; d) exposición a estímulos; e) aprendizaje de estrategias de solución
frente a problemas específicos, y f) prevención de recaídas.

Aunque el conocimiento de las claves explicativas de estos fenómenos se encuentra
todavía en desarrollo, el reto futuro de los investigadores y de los profesionales de la salud se
centra es dos aspectos fundamentales. Por una parte, el desarrollo de estudios clínicos que aporten
datos suficientes para determinar las calves diagnósticas que faciliten una adecuada
categorización de los mismos. Y, por otra, responder a las demandas clínicas existentes,
estableciendo pautas de actuación útiles y eficaces para su tratamiento, siendo conscientes que
en nuestras intervenciones deberán adaptarse con rapidez a los cambios sociales y tecnológicos
en continuo desarrollo.
130
21. Trastornos alimentarios y de la ingestión de alimentos

21.1. Introducción
El acto de alimentarse incluye, entre otros, aspectos biológicos, psicológicos y sociales.
Esa confluencia de factores explicaría que la alimentación pueda dar lugar a problemas tales
como los trastornos de la ingestión de alimentos, los cuales se observan principalmente en la
infancia y se asocian al acto de ser alimentado por otro (feeding), o con el comer (eating) ligados
a los trastornos alimentarios, más presentes en jóvenes adolescentes y adultos, o incluso
obesidad.
Es importante diferencia entre lo que es una alimentación anómala o disfuncional, como
episodios puntuales de pérdida de control en la ingesta, desorganización y preocupación por el
peso y silueta, de lo que es un trastorno o síndrome clínico en sí mismo. En esta línea, Tanofsky-
Kraff y Yanovski (2004) plantearon distinción entre ‘trastornos alimentarios’ y alimentación
‘trastornada’, señalando que esta última, aun siendo una psicopatología alimentaria, no tiene por
qué producir un deterioro significativo en el funcionamiento; sin embargo, no se le puede restar
importancia al impacto que tenga sobre la salud integral de la persona.
21.2. Clasificación de los trastornos alimentarios: DSM-5-TR y CIE-11

Tanto el DSM-5-TR como la CIE-11 recogen la denominación ‘trastornos alimentarios y
de la ingestión de alimentos’ con las mismas entidades diagnósticas, un total de seis. La CIE-11
hace explícita la división de dos agrupaciones dentro de esta categoría general. Por un lado, los
‘trastornos de la ingestión de alimentos’ en los que hay un comportamiento alimentario anómalo,
pero sin preocupaciones con el peso o silueta: pica, rumiación y el trastorno de
evitación/restricción de la ingesta. Por otro lado, los ‘trastornos alimentarios’: anorexia nerviosa,
bulimia nerviosa y el trastorno de atracones.
En la CIE-11, en lugar de hablar de criterios diagnósticos prefiere la denominación de
requerimientos o características esenciales (obligatorios) para poder diagnosticar un trastorno
concreto.
En relación al trastorno de pica, requiere un tiempo de al menos de un mes donde la
persona ingiere sustancias no nutritivas. Para hacer el diagnóstico la persona debe de tener como
mínimo 2 años de edad, para no confundirlo con un periodo evolutivo.
Por lo que respecta a la rumiación, a veces se produce la evitación a ir al colegio, o a
comer fuera de casa, por no exhibir estos episodios de regurgitación en público. El DSM-5-TR
subraya especialmente el diagnóstico diferencial con AN y BN.
En cuanto al trastorno de evitación/restricción de la ingestión de alimentos (popularizado
en los últimos años por sus siglas en inglés ARFI o TERIA en el caso del acrónimo en español),
a diferencia de la pica y la rumiación, no suele darse con tanta frecuencia en el contexto de
trastornos del desarrollo. Hay mucha heterogeneidad en la presentación clínica de este trastorno.
El DSM-5-TR da tres ejemplos de este tipo de alteración alimentaria: aparente falta de interés en
comer, evitación por las características del alimento y preocupación por las consecuencias
aversivas de la ingesta. Es muy común que este patrón de comportamiento lleve a evitar ciertas
131
comidas de por vida, o incluse a limitar el repertorio de la ingesta de la persona a 3 o 4 alimentos.

Por ello también ha recibido nombres como ‘comer selectivo’ o ‘comer melindroso’. Por otra
parte, también se puede producir una respuesta condicionada a una experiencia aversiva de
ingesta. En estos casos se suelen usar también los términos ‘disfagia funcional’ y ‘globus
histericus’.
Por lo que respecta a la AN, ambos manuales inciden en la pérdida significativa del peso
de la paciente en los primeros criterios diagnósticos; sin embargo, mientras que el DSM-5-TR
coloca en primer lugar la restricción de la ingesta (como causa de la pérdida significativa de
peso), la CIE-11 enfatiza, por el orden en que presenta sus características esenciales, el bajo peso
corporal, concretamente un índice de masa corporal interior a 18,5.
El criterio B del DSM-5-TR se describe la razón por la que se restringe la ingesta: el
temor a engordar, aun estando objetivamente en infrapeso. En el caso de la CIE-11 además se
detalla con detalle un conjunto de conductas que constituyen bien un patrón persistente de comer
restrictivo, bien de gasto energético. A continuación, en ambos sistemas de clasificación se
destaca como criterio la alteración de la imagen corporal.
La AN puede ocurrir en todas las culturas, pero es cierto que su incidencia es mayor en
las personas que han estado expuestas a la cultura occidental y sus valores. Respecto a las
especificaciones, una de las novedades ya aparecida en la edición anterior del DSM, y por
primera vez en la CIE-11, es la descripción de los dos subtipos. La diferencia entre ambos
sistemas de clasificación de esta tipificación se encuentra en la indicación temporal, ya que el
DSM-5-TR señala la presencia de sintomatología restrictiva o purgativa recurrente en los últimos
tres meses, indicación ausente en la CIE-11.
Con respecto a la especificación de gravedad del trastorno, el DSM-5-TR, basándose en
el IMC establece diferentes categorías de gravedad desde leve a extremo. Esta tipificación
también se hace en la CIE-11, en este caso, se manejan unas puntuaciones de corte de IMC más
concretas en cuanto su amplitud. La CIE-11, dentro de sus especificaciones para el peso, incluye
la denominación ‘AN en recuperación con peso corporal normal’ para hacer referencia a
pacientes que están en proceso de mejora y alcanzan un peso saludable. La recuperación completa
y duradera solo se considera cuando haya pasado al menos un año tras el tratamiento, la persona
tengo un peso saludable y ya no realice comportamientos. En el caso del DSM-5-TR se habla de
remisión (total o parcial) en función del cumplimiento total o parcial de los criterios pero no se
hace referencia de un criterio temporal.
Con respecto a la BN, el DSM-5-TR da una definición operativa de ‘atracón’: ingestión
de gran cantidad de comida acompañada necesariamente de pérdida de control sobre la ingesta.
Esta combinación es el argumento sobre el que se diferencian los atracones ‘objetivos’ de los
‘subjetivos’. En la CIE-11 la redacción de esta característica es algo más ambigua y abierta; de
hecho, algunos autores consideran que este sistema de clasificación da cabida a los atracones
subjetivos. Lo cierto es que la CIE-11, al ampliar las característica esenciales y obligatorias para
su diagnóstico, bajo el rótulo de características adicionales, describe explícitamente los atracones
objetivos y subjetivos, y señala que la característica central del atracón es la sensación de pérdida
de control sobre la ingesta.
132
En relación a las conductas compensatorias, en la CIE-11 se exige un criterio temporal

de la presencia de conductas purgativas de, al menos, una veza a la semana durante un mes. Por
el contrario, el criterio C del DSM-5-TR indica que la frecuencia, sea de tres meses, siendo por
tanto más exigente para el diagnóstico clínico.
Por último, destacar que para el diagnóstico de BN se requiere el criterio de la presencia
de la alteración de la imagen corporal, y la centralidad de la apariencia en la definición y
valoración de uno mismo. No se puede hacer un diagnóstico simultáneo de AN y BN en ninguno
de los dos manuales diagnósticos.
El trastorno de atracones, se caracteriza por la presencia recurrente de atracones, pero sin
que se produzcan conductas compensatorias (criterio E). Comparte pues con la BN tanto la
definición de atracón como criterio diagnóstico (criterio A), como el requisito de la frecuencia
(criterio D). Todos estos criterios son similares a los que indica la CIE-11. Sin embargo, en el
caso del DSM-5-TR se requiere además al menos tres características adicionales asociadas a los
atracones (criterio B), como comer más rápidamente de lo normal, sentirse desagradablemente
lleno no sentir hambre en el atracón, comer a solas en esta situación por vergüenza, sentir culpa
o asco por sí mismo, o sentirse deprimido por los atracones.
Además de estos seis diagnósticos, ambos sistemas finalizan con dos apartados: otro
trastorno alimentario o de la ingestión de alimentos ‘especificado’ y ‘sin especificar’. El DSM-
5-TR ofrece algunos ejemplos y da nombre a algunas de estas especificaciones, mientras que la
CIE-11 solo indica criterios generales para el uso de este apartado.

Los trastornos alimentarios, fundamentalmente AN, BN, y, en parte, el trastorno de
atracones, comparten una psicopatología básica común que los define y distingue: un patrón de
alimentación anómalo y la sobrevaloración que hace la paciente del peso y forma corporales en
su valor como persona.
EN el caso de los trastornos alimentarios hay al menos tres facetas que merecen
comentarse en este apartado: comportamiento alimentario; actividad física, conductas y rituales
en torno a la comida y al cuerpo; y relaciones interpersonales.
El comportamiento alimentario, ocasiona importantes problemas físicos, ya que producen
un grave estado de malnutrición. Pueden aparecer rituales relacionados con la comida, lo cual
agrava las relaciones con los demás en la mesa.
Por otra parte, existen estrategias compensatorias de carácter no purgativo, por ejemplo,
cumplimentación de dietas/ayunos y el ejercicio intenso. Es habitual que estas pacientes tengan
un nivel de actividad excesivo. Además, el ejercicio también puede ser objeto de rituales. El
ejercicio excesivo es muy habitual en BN, aunque estudios reflejan que el ejercicio extremo en
este grupo sea menos común que en la AN.
Con respecto a las conductas y rituales relacionados con el cuerpo, podemos encontrar,
conductas de evitación: de comida, de algún tipo de actividad, de gente, de lugares o de posturas;
133
y por otra, incluso en las mismas pacientes, la realización de rituales de comprobación o de

acicalamiento.
Por último, las relaciones interpersonales siempre están alteradas de una manera u otra.
La conflictividad familiar suele ser la norma tras la manifestación del trastorno. El aislamiento
social suprime las gratificaciones socioafectivas y aumenta la disforia.
Parte de la presentación clínica cognitiva de los trastornos alimentarios es consustancial
a su psicopatología, y otra parte, es consecuencia de la malnutrición y demacración. Existe la
idea sobrevalorada sobre el concepto de delgadez, son creencias centrales en el sistema de valores
del individuo.
Los pensamientos ‘automáticos’ negativos en torno al aspecto, el control de la ingesta y
las distorsiones cognitivas asociadas son centrales en su psicopatología y en las explicaciones
cognitivas de estos trastornos.
Son destacables los problemas de atención. Como consecuencia de todo lo anterior, se
produce una importante reducción en la capacidad para concentrarse. Los problemas de atención
son en parte consecuencia de las secuelas físicas, y en parte de los niveles de hipervigilancia que
exige el cumplimiento de sus rituales de comida y peso.

Los correlatos emocionales son muy significativos. La disforia es otra característica
integral, de tal manera que puede llevar a hacer un diagnóstico inapropiado de trastorno del estado
de ánimo.
La relación entre emoción-ingesta es muy importante. Es habitual que las emociones
negativas inicien los episodios de atracones. Una vez finalizado, pueden referir experimentar un
sentimiento positivo temporal e inmediato. Pueden sentir alivio por mitigar la ansiedad, la
tristeza, la ira o el hambre. Pero este efecto positivo se reemplaza por vergüenza, culpa y disgusto.
La ansiedad surge por temor a ganar peso, cuando ello es la psicopatología nuclear. Las
sensaciones físicas desagradables, tales como sentirse hinchada o el dolor de estómago, también
aparecen
La gama de actitudes y emociones que sienten estas pacientes con respecto a su cuerpo,
aunque versa sobre el mismo tema, puede mostrar diferentes matices. Aunque la ansiedad puede
aflorar cuando las pacientes muestran u observan su cuerpo, son mucho más frecuentes los
sentimientos de asco y malestar. Relacionado con esto último, mencionar que pese al asco o la
ansiedad que les produce su cuerpo, en el caso concreto de la AN emerge el sentimiento de
orgullo de sus logros sobre su cuerpo.
134
21.4. Epidemiología
La prevalencia de pacientes con trastornos alimentarios, comparada con la gran
cantidad de gente afectada por este malestar relacionado con la alimentación, el peso y
cuerpo, es relativamente poco frecuente. En el caso de la AN, la prevalencia media
estimada es del 0,3 por cien, y para la BN entre el 1-3 por cien.
En cuanto al trastorno de atracones, se ha descrito una prevalencia del 0,4-1,2 por
cien, con tasas de dos a tres veces mayor en mujeres que en hombres. La edad de inicio es
más tardía.
Es claro que los trastornos alimentarios no son los trastornos mentales más
prevalentes, pero lo alarmante ha sido la rapidez con la que en unas pocas décadas se
incrementaron sus cifras.
Por lo que respecta al curso, el inicio de la AN surge generalmente tras un período
de dieta muy restrictivo coincidente con acontecimientos estresantes o con transiciones
vitales que han significado para el paciente encontrarse fuera de control. Los datos sobre
respuesta al tratamiento de la AN indican que la recuperación se da en menos del 50 por
cien de las pacientes; aproximadamente un tercio mejora en cierto grado, y el 20 por cien
muestra un curso de vida crónico e incapacitante.
En cuanto al curso de la BN, como en la AN, el inicio de la BN frecuentemente
sigue a un período de dieta muy estricta y algunos casos las pacientes proceden de una AN
que evoluciona a BN. La evolución de la BN es variable, pero suele presentar mejor
respuesta de tratamiento que la AN. La mortalidad en la BN se debe a las complicaciones
físicas de los vómitos u otras conductas purgativas y al suicidio.
Por lo que respecta al trastorno de atracones, la edad de inicio es más tardía, siendo
la franja con mayor prevalencia los 30-50 años. Respecto a la respuesta del tratamiento,
aunque haya menos datos, los estudios indican que la mayoría de pacientes tienden a
recuperarse.
Por último, mencionar el efecto que produjo el COVID-19 en estos trastornos.
Durante el período de confinamiento, hubo más restricciones en la alimentación, atracones,
conductas compensatorias y sobreingesta para mitigar los estados emocionales adversos
(Hay et al., 2023).

Hay que indicar que la simple presencia de la dieta en los hábitos de una persona no es
criterio suficiente para cumplir un diagnóstico clínico. Lo mismo para la presencia de una
excesiva preocupación por la imagen corporal.
La primera decisión diagnóstica es determinar si las alteraciones alimentarias están dentro
del ‘descontento normativo’, o forma parte de un trastorno alimentario. Lo importante es
delimitar la centralidad de estas creencias en la vida de las personas y las implicaciones que tiene.
135
La segunda decisión es, en qué categoría diagnóstica no encontramos. Hay una serie de
trastornos físicos y enfermedades cuya sintomatología puede cursar bien con anorexia y pérdida
de peso, como son los tumores del SNC, hipopituitarismo, enfermedad de Addison, de Chron,
etc.
Con respecto a otros trastornos mentales, habrá que diferenciarlos de los que tengan una
presentación significativa con el uso y majeo de la comida. El diagnóstico diferencial con el
TERIA puede ser complicado de establecer precisamente ya que el motivo que está detrás de las
conductas persistente que le llevan a perder peso puede que no estén claras en estos pacientes.
De especial importancia es la diferenciación de un trastorno depresivo, sobre todo en el caso de
la AN, ya que el inicio del cuadro de la sintomatología va a ser muy parecida, pero la razón de la
pérdida de peso es muy diferente.
Para la AN, la tasa de prevalencia del TOC es alta como grupo diagnóstico; las pacientes
con sintomatología restrictiva manifiestan prevalencias de TOC más altas que las purgativas.
Hay tantas características comunes que incluso se ha planteado la pertenencia de los trastornos
alimentarios a los denominados ‘Trastornos del espectro obsesivo-compulsivo’ (Hollander,
2007).
21.6. Etiología
Hay una predisposición genética, biológica, psicológica y unas claves ambientales que
están claramente implicadas.
21.6.1. Vulnerabilidad biológica
Los trastornos alimentarios van en familias, existiendo una clara contribución genética
tanto en la AN como en la BN. Las tasas de transmisión hereditaria varían entre 40-88 por cien
para la AN, de 28-83 por cien para la BN y entre 40-82 por cien para el trastorno de atracones.
Se ha destacado el polimorfismo de los genes relacionados con el sistema serotoninérgico (5-
HT). Últimamente también se han aportado datos de otros neurotransmisores como la dopamina
y las neurotrofinas.
21.6.1. Vulnerabilidad psicológica
Las pacientes con AN, sobre todo el subtipo restrictivo, suelen caracterizarse por rasgos
perfeccionistas, obsesivos compulsivos, evitación al daño y bata tendencia a la búsqueda de
novedad, mientras que en la BN, aun habiendo más heterogeneidad, suele estar presente la alta
impulsividad y la inestabilidad emocional, aunque también se constatan perfeccionismo y
características obsesivas. Lo interesante es que muchos de estos rasgos siguen permaneciendo
tras la recuperación, lo cual indicaría una personalidad premórbida que hace susceptible a las
personas.
Dichas características son las que se relacionan con lo que se suele calificar como el
‘sustrato de personalidad del TOC’. Estos y otros argumentos han llevado a considerar que los
trastornos alimentarios pudieran ser una variante fenotípica del TOC, o bien variantes fenotípicas
de la misma diátesis genética. Por otra parte, últimamente se está estudiando la vulnerabilidad en
136
las funciones ejecutivas centrales sobre todo en pacientes con AN, pero también se observan
problemas de rigidez y perseverancia en la BN y pacientes con atracón.
Los estudios sobre los procesos emocional también están cobrando un interés renovado.
El afecto negativo es un factor relevante que media entre la restricción y el atracón. También se
plantea el déficit de estas pacientes en reconocer, procesar y elaborar sus emociones, bien porque
las experimentan con mucha intensidad o porque no saben cómo afrontarlas.
21.6.3. Riesgos individuales: influencia familiar y eventos vitales e interpersonales
La dinámica familiar está implicada en el desarrollo y perpetuación de los trastornos
alimentarios. Es habitual que el contexto familiar también se anime y se apoyen los intentos de
adelgazar del paciente, se alaben sus esfuerzos incluso cuando la paciente ya empieza a mostrar
signos de malfuncionamiento. Por último, la experiencia de ciertos acontecimientos
desestabilizadores, como haber sufrido abusos sexuales, psicológicos y haber vivido una
constante historia de burlas, sobre todo centradas en el físico, también se han señalado como
factores de vulnerabilidad.
21.6.4. Teoría transdiagnóstica
Dentro de estas teorías, la que recoge más elementos e integra más factores etiológicos es
la teoría transdiagnóstica (Fairburn et al., 2003, 2008). Los aspectos cognitivos, emocionales,
comportamentales y el deterioro físico se entienden en términos de desencadenantes y
mantenedores del trastorno, y se expresan en un amplio rango de comer alterado según cada
trastorno y paciente. Al mantenimiento del trastorno contribuyen el aislamiento social, la
aparición de atracones, conductas purgativas, el afecto negativo y las preocupaciones que todo
ello genera. Según este modelo, la única característica clínica que no estaría directamente
relacionada con la psicopatología nuclear de estos trastornos son los atracones y conductas
compensatorias asociadas, ya que estos son consecuencia de una dieta rígida e inflexible.
Años más tarde los mismos autores consideraron que ese modelo explicativo estaba
demasiado centrado en la psicopatología específica y que era conveniente una extensión
mejorada de su modelo, resaltando otros procesos y mecanismos que funcionan como
mantenedores. Son mecanismos comunes a todo el espectro de los trastornos alimentarios:
perfeccionismo clínico, baja autoestima, intolerancia a la emoción, y dificultades interpersonales.

Características diagnósticas. Hay que explorar la presencia de una extrema restricción
alimentaria que conlleve una importante pérdida de peso no reconocida por la persona en el caso
de AN, y la presencia de episodios recurrentes de atracones, y no purgativas en el caso de la BN.
También es preciso explorar subtipos purgativos en ambos diagnósticos, evaluar la intensidad y
gravedad de los síntomas y la interferencia que está produciendo el problema.
Características centrales del problema: área alimentaria. Explorar los patrones
alimentarios, obtener un análisis detallado de un día promedio, analizas sus pensamientos y
actitudes hacia la comida, explorar presencia de conductas compensatorias dirigidas a la pérdida
137
de peso, evaluar creencias distorsionadas y pensamientos intrusivos sobre la comida, y analizar

la topografía de la conducta.
Características centrales del problema: área de la imagen corporal. Evaluación de las
actitudes, creencias sobre el significado del cuerpo y su funcionamiento; presencia de ideación
sobrevalorada de adelgazar; identificar acontecimientos estresantes; análisis funcional de los
comportamientos anómalos que se producen y evaluar la propia perceptiva de la imagen corporal.
Comorbilidad, psicopatología asociada. Evaluación de síntomas emocionales y de otros
trastornos: afectivos, trastornos de ansiedad, abuso de sustancias, falta de control de impulsos,
etc.; presencia de rasgos anómalos de personalidad.
Historia de desarrollo e historia psicosocial. Antecedentes de trastornos mentales,
hospitalizaciones, etc. En la patogénesis del trastorno es frecuente encontrarse ciertos hitos en la
historia de las pacientes.
Área familiar. Evaluar antecedentes familiares sobre trastornos alimentarios, obesidad y
otros trastornos; explorar actitudes familiares ante el aspecto físico y la comida; evaluar la
dinámica familiar, la comunicación entre sus miembros, etc.
Para analizar todos estos aspectos, en cuanto entrevistas, especial mención al EDE
(Examen del trastorno alimentario); y entre autoinformes el EAT, EDI y BSQ. En cuanto a a
innovación de la evaluación de los trastornos de la ingestión de alimentos, cabe mencionar la
‘Entrevista de los trastornos de pica, evitación/restricción y rumiación’ (PARDI). Es una
entrevista semiestructurada que evalúa la presencia y gravedad de los tres trastornos. Además
proporciona puntuaciones dimensionales para cada uno de los tres ejemplos de presentaciones
del trastorno de evitación/restricción
21.8. Tratamiento
En general, el tratamiento de los trastornos alimentarios y de la ingestión de alimentos
consiste en una intervención multidisciplinar que aborda las complicaciones médicas, la
rehabilitación nutricional y la terapia psicológica y psicosocial. Los escenarios de administración
del tratamiento suelen transitar en un continuo de atención, desde el tratamiento ambulatorio y,
si se requiere, hasta entornos más intensivos y a la hospitalización.
En cuanto a los trastornos alimentarios, las metas del tratamiento son: restaurar o
normalizar el peso y el estado nutricional, tratar las complicaciones físicas, proporcionar
educación sobre patrones alimentarios y nutricionales sanos, etc.
La imprecisión diagnóstica de los que antes se denominaban trastornos alimentarios no
especificados ha servido, de origen y apoyo de la perspectiva transdiagnóstica, también como
tratamiento.
Las ediciones más recientes de los dos manuales diagnósticos oficiales han intentado dar
una perspectiva evolutiva y del desarrollo a los trastornos alimentarios y de la ingestión de
alimentos. Sin embargo, esta visión unificada aún no está resuelta.
138
En los trastornos alimentarios, las pacientes con sintomatología restrictiva se diferencian

de las que presentan atracones y purgas en su patrón alimentario y afecto.
En estos últimos años se han realizado varios estudios que evidencian déficits
neuropsicológicos en estos trastornos. Estos pacientes toman decisiones no saludables cuando
tiene que elegir si comer o no, siendo inflexibles independientemente de las consecuencias. Un
paso más allá es el estudio diferencial entre subtipos sintomatológicos en las funciones
ejecutivas. Aunque haya resultados contradictorios, se suele encontrara que las pacientes de
patrón restrictivo reducen de manera muy drástica su ingesta calórica para obtener una
recompensa inmediata, sin considerar grave la disminución de peso y deterioro.
Otra línea de investigación en cuanto a categorías diagnósticas, es el estudio de la
ortorexia nerviosa (ON). Fue descrito a finales de los 90 como una preocupación excesiva por
tener una alimentación sana, pudiéndose asociar en algunos casos a reducción de peso y
malnutrición.
22. Trastornos del sueño-vigilia.

22.1. Introducción
Diferentes investigaciones han puesto de manifiesto que las alteraciones del sueño pueden
ser un factor de riesgo para el posterior desarrollo de trastornos psicopatológicos y, en muchos
casos, forman parte de los criterios diagnósticos establecidos. Por otro lado, también se ha
resaltado el factor protector de un sueño saludable.
22.2. Clasificación de los trastornos del sueño-vigilia

En el DSM-5-TR se mantienen las mismas categorías diagnósticas que en la versión
anterior. El principal cambio de esta última versión se circunscribe a los diferentes subtipos de
narcolepsia.
En la CIE-10 estaban incluidos en los capítulos del sistema respiratorio, sistema nervioso
o salud mental. Sin embargo, en la CIE-11 los trastornos del sueño-vigilia se recogen en un
capítulo propio y separado de los trastornos mentales.
En lo que respecta a la clasificación específica para los trastornos del sueño-vigilia, la
ICSD cuenta con más de 60 entidades diagnósticas que se dividen en siete categorías principales.
Además, cuenta con dos apéndices: uno dedicado a los trastornos médicos y neurológicos
relacionados con el sueño, y otro que recoge los códigos de la CIE.
22.3. Trastorno de insomnio

El insomnio es el trastorno de sueño más común y una de las quejas más frecuentes en la
práctica clínica. Se ha postulado que existen dos tipos de insomnio: por un lado, insomnio con
una duración de sueño corta (<6 horas) y, por otro lado, insomnio con una duración de sueño
139
normal (>6 horas). Esta teoría propone que el insomnio de corta duración es una forma más grave,
asociada con mayor riesgo cardiovascular y mortalidad.
La comorbilidad del insomnio con los trastornos psicológicos es muy elevada, siendo el
diagnóstico de insomnio puro infrecuente. La etiología del insomnio es multicausal. El valor de
heredabilidad para el insomnio se sitúa en torno al 40 por 100. En un estudio reciente se encontró
que los eventos vitales negativos tienen un impacto mucho mayor sobre los síntomas de insomnio
en aquellos participantes con alta vulnerabilidad genética en comparación con participantes con
baja vulnerabilidad genética (Madrid-Valero et al., 2023).
El diagnóstico del insomnio suele realizarse con base en las quejas subjetivas de los
pacientes y no es común el uso de instrumentos objetivos como la polisomnografía o actigrafía.
Una regla que suele utilizarse para cuantificar los síntomas de insomnio, aunque no forma parte
de ninguna descripción formal, es a regla de los 30 minutos: >30 minutos de latencia de sueño,
>30 minutos despierto después de haber iniciado el sueño y despertar 30 minutos antes de lo
deseado con una duración de sueño inferior a las 6,5 horas.
En el tratamiento de elección para este trastorno es la TCC para el insomnio (TCC-I). Es
la que ha demostrado mayor eficacia en un amplio rango de edad y con efectos que perduran en
el tiempo. Actualmente, existen modalidades online de la TCC-I que han ayudado a suplir la falta
de terapeutas adecuadamente formados en esta técnica y a reducir costes. Existen alternativas
farmacológicas como las benzodiazepinas. Sin embargo, aunque tanto la TCC-I como las
benzodiazepinas han mostrado ser eficaces a corto plazo, en el caso de las benzodiazepinas este
efecto se pierde una vez se ha retirado la medicación. Otros tratamientos como la melatonina han
mostrado una pobre evidencia para el tratamiento del insomnio crónico.
22.4. Trastorno de hipersomnia

La prevalencia exacta de este trastorno es desconocida, sin embargo, estudios previos apuntan a
una incidencia menor que la narcolepsia.
Dentro de la categoría de los trastornos de hipersomnia de la CIE-11 se encuentra el síndrome
de Kleine-Levine, también conocido como hipersomnia recurrente. Este trastorno suele
comenzar en la adolescencia y el primer episodio se desencadena a causa de una infección o
consumo de alcohol. Los episodios pueden durar desde unos pocos días a varias semanas, con
una media de diez días. Estos episodios suelen aparecer más de una vez al año y al menos una
vez cada 18 meses.
En lo que respecta ala hipersomnia idiopática, se puede decir que su etiología es todavía
desconocida. Algunas hipótesis incluyen desajustes neuroquímicos o inmunológicos.
Aproximadamente el 30 por 100 de los individuos que padecen hipersomnia tiene algún familiar
que padece también la enfermedad. La heredabilidad de los síntomas de somnolencia diurna se
sitúa en torno al 40 por 100. Para el diagnóstico diferencial con respecto al síndrome Kleine-
Levin, cabe señalar que este último es recidivante y tiende a desaparecer en la edad adulta.
Respecto al diagnóstico de la hipersomnia idiopática, los resultados de la polisomnografía
(PSG) suelen mostrar un tiempo total de sueño incrementado, una mayor proporción de sueño
140
REM, latencia de sueño disminuida y una menor proporción de sueño profundo en comparación
a sujetos sanos.
Una de las medidas objetivadas más utilizadas para el diagnóstico de la hipersomnia es
el Test de Latencia Múltiple de sueño (MSLT), que sirve para evaluar la somnolencia diurna. De
acuerdo con los criterios de la ICSD-III-TR, es necesario contar con medidas objetivas de sueño
para el diagnóstico cumpliendo alguno de los siguientes criterios: 1) medidas de latencia de sueño
inferior a 8 minutos en el MSLT o 2) duración total de sueño superior a 660 minutos en un
intervalo de 24 horas medidas mediante PSG o actigrafía. Sin embargo, el DSM-5-TR no requiere
medidas objetivas para el diagnóstico de hipersomnia.
El tratamiento para la hipersomnia idiopática es principalmente sintomático, ya que se
desconoce la causa. Los tratamientos conductuales no han mostrado una adecuada eficacia, al
menos de manera aislada. El tratamiento por tanto es de tipo farmacológico, principalmente
estimulantes y, preferentemente, combinados con medidas de tipo conductual, como la higiene
del sueño y una duración de sueño adecuada.
22.5. Narcolepsia
La cataplejía se encuentra presente en el 60-70 por 100 de las personas que sufren
narcolepsia. La gravedad y el alcance de la cataplejía varía desde la cataplejía completa que
incluye a todos los músculos voluntarios y que puede producir caída del sujeto, a una cataplejía
parcial, circunscrita a ciertos grupos musculares o una leve sensación de debilidad. La forma más
común es la parcial y la duración de los ataques suele ser breve, desde unos pocos segundos a
dos minutos normalmente, aunque se han descrito episodios de hasta 30 minutos.
Las alucinaciones hipnagógicas e hipnopómpicas suelen ser muy vívidas e incluyen
contenido amenazante. En los casos en que la narcolepsia no está identificada el paciente puede
ser erróneamente diagnosticado de un trastorno psicótico.
El diagnóstico de este trastorno del sueño debe realizarse mediante pruebas de
laboratorio. En el caso de la narcolepsia tipo 1, el criterio B requiere que exista cataplejía y: 1)
una media de latencia de sueño inferior a ocho minutos, con al menos dos inicios de sueño REM
en el MSLT, o 2) una latencia de inicio de sueño REM inferior a 15 minutos medida mediante
PSG. Este criterio puede cumplir también si el paciente presenta una concentración de
hipocretina-1 en el líquido cefaloraquídeo con respecto a valores de referencia (110pg/mL). En
el caso de la narcolepsia tipo 2 se cumple el criterio A, pero no hay cataplejía (si se desarrolla
con posterioridad se cambia a tipo 1) y si se mide la concentración de hipocretina-1 es normal.
La narcolepsia es una condición crónica, tremendamente incapacitante. Actualmente no
existe cura definitiva para el trastorno. El tratamiento de centra en controlar los síntomas. Debe
ser multicomponente, incluyendo terapias de tipo farmacológico y conductual. En el caso de
terapias conductuales podemos encontrar: siestas programadas, higiene del sueño,
psicoeducación o la TCC para la narcolepsia.
22.5. Trastornos relacionados con la respiración
141
En el DSM-5-TR se recoge tres trastornos: apnea e hipoapnea obstructiva del sueño,

apnea central del sueño e hipoventilación relacionada con el sueño. Es similar a la ICSD-II-TR,
igual que ocurría en versiones anteriores de la ICSD, la tercera edición tampoco distingue entre
diagnósticos pediátricos y adultos, con la excepción de la apnea obstructiva del sueño, donde se
recogen categorías diferentes.
La prevalencia de síndrome de apnea-hipoapnea obstructiva del sueño (SAHOS) varían
ampliamente dependiendo del criterio que se utilice. Se encontró una prevalencia del 9-38 por
100 (utilizando como punto de corte 5 o más eventos de apnea-hipoapnea por hora) y del 6-17
por 100 (utilizando como punto de corte 15 o más eventos de apnea-hipoapnea por hora). La
prevalencia de la apnea obstructiva pediátrica por su parte se sitúa en torno al 1-4 por 100. La
apnea central del sueño se considera un trastorno poco frecuente.
El diagnóstico de la apnea obstructiva del sueño debe realizarse mediante el uso de la
PSG, donde deben producirse al menos cinco eventos respiratorios obstructivos por hora. Existen
medidas de autoinforme que pueden servir de cribado, como el cuestionario STOP-BANG
(Chung et al., 2016), que ha mostrado una sensibilidad del 87 por 100 para detectar apneas
obstructivas del sueño moderadas y graves.
El tratamiento de elección para el SAHOS es el CPAP (Continuous Positive Airway
Pressure). Se suele utilizar en casos moderados o graves. Sin embargo, hay personas que no
toleran y la adherencia se ve comprometida; el caso de las apneas obstructivas leves puede ser
recomendable utilizar tratamientos más conservadores. Por ejemplo, la postura de dormir puede
reducir síntomas en un 50 por 100. La combinación CPAP y tratamientos conductuales pueden
ofrecer mejores resultados que utilizarlos de forma aislada (Sánchez et al., 2009).
22.6. Trastornos del ritmo circadiano de sueño vigilia

En el DSM-5-TR recoge los siguientes tipos dentro de esta categoría: tipo de fase de sueño
retrasada, tipo de fase de sueño avanzada, tipo sueño-vigilia irregular, tipo sueño-vigilia no
ajustado a las 24 horas y tipo asociado a turnos laborales. Sin embargo, ha sido suprimido el
tipo jet lag o por cambio de zona horaria, que sí recogen la ICSD-III-TR y la CIE-11,
respectivamente.
Como se deduce, la etiología es diferente en cada uno de los tipos de trastornos del ritmo
circadiano de sueño-vigilia. Un concepto fundamental a la hora de hablar de estos trastornos es
el cronotipo. El cronotipo refleja el funcionamiento de nuestro organismo con respecto al ciclo
natural de luz-oscuridad. Existen diferentes cronotipos que deben entenderse como un continuo
desde la matutinidad extrema hasta la verspertinidad extrema. El cronotipo cambia con la edad y
se encuentra influido por factores genéticos, en concreto la preferencia de matutinidad-
vespertinidad ha mostrado una herebilidad en torno al 40-50 por 100. Los hábitos sociales y
culturales tienen un impacto significativo. En el caso de España el cronotipo que más abunda es
el vespertino.
Las principales herramientas de evaluación son la entrevista clínica y los diarios de sueño,
y es recomendable contar también con medidas objetivas como la actigrafía.
142
En cuanto al tratamiento, las principales estrategias de intervención son la cronoterapia,

la fototerapia y la administración de melatonina, junto con tratamientos conductuales como la
higiene del sueño (Dodson y Zee, 2010).
22.7. Parasomnias
Las parasomnias pueden ocurrir tanto en el sueño REM como en el sueño no-REM. Son
más frecuentes en la infancia y adolescencia. El DSM-5-TR recoge las siguientes categorías:
trastorno del despertar del sueño no-REM, trastorno de pesadillas y trastornos del
comportamiento del sueño REM.
22.7.1 Trastornos del despertar del sueño no REM
1. Sonambulismo
Se caracteriza por conductas complejas que se inician durante el sueño de
ondas lentas. Los episodios suelen ser breves (1-5 minutos). En raras ocasiones puede
darse que el sujete intente escapar de la casa de manera agitada. El sujeto suele
permanecer con los ojos abiertos durante la totalidad o parte del episodio.
El sonambulismo es una parasomnia común en niños y puede darse desde que
el niño es capaz de andar. Su prevalencia puede llegar a superar el 22 por 100 en niños
y la ratio por sexo suele ser 1:1. La causa exacta se desconoce, existe abundante
evidencia empírica que demuestra la influencia de factores genéticos.
La PSG es útil para confirmar los despertares rápidos que se producen en el
sueño de ondas lentas. Sin embargo, una PGS es un procedimiento costoso. La historia
del paciente y una entrevista pormenorizada son elementos básicos para el
diagnóstico.
En general no requiere de un tratamiento específico ya que remite de forma
espontánea. Casos graves pueden requerir tratamiento farmacológico.
2. Terrores nocturnos
Al igual que sucede en el sonambulismo, los episodios de terror nocturno
suelen durar poco tiempo (30 segundos a unos pocos minutos). Los niños que padecen
terrores nocturnos no suelen presentar otros trastornos psicopatológicos, mientras que
en el caso de los adultos sí es frecuente que los presenten. Como en el caso anterior,
la etiología es desconocida.
El diagnóstico es principalmente clínico. No suele ser necesario llevar ac abo
pruebas de laboratorio, aunque si los episodios son muy frecuentes, puede realizarse
una vídeo-PGS.
Como en el sonambulismo, no suelen requerir un tratamiento específico.
Casos graves pueden requerir de tratamiento farmacológico.
22.7.2 Trastorno de pesadillas
143
En general, el trastorno de pesadillas aparece entre los 3 y los 6 años y remiten

en la adolescencia, aunque algunos persisten hasta la adultez. La etiología es
desconocida, aunque una alteración en la expresión/recuerdo del miedo puede estar
detrás de la etiología. La heredabilidad para las pesadillas se ha estimado en un 44-73
por 100 en la infancia y 36-38 por 100 en la edad adulta.
La PSG no se usa de manera rutinaria para el diagnóstico aunque puede ser
útil a la hora de descartar trastornos relacionados.
Las opciones terapéuticas que cuentan con mayor apoyo científico son la
terapia de ensayo en imaginación y la desensibilización sistemática y exposición
(Gieselmann et al., 2019). El tratamiento farmacológico se ha tratado exclusivamente
en sujetos que padecen TEPT, siendo el Prazosin el fármaco más utilizado.
22.7.3 Trastorno del comportamiento del sueño REM
Este trastorno es más frecuente en hombre que en mujeres y suele aparecer a
partir de 50 años. La prevalencia se ha estimado en un 0,68 por 100 y en un 0,74 por
100 en población española mayor de 60 años.
El diagnóstico definitivo debe realizarse utilizando medidas de laboratorio. En
concreto, la PSG debe mostrar períodos de sueño REM sin atonía muscular. Se debe
de descartar actividad epileptiforme durante los períodos de sueño REM.
El tratamiento es principalmente farmacológico, siendo el clonazepam y la
melatonina las sustancias que han mostrado mayor eficacia.
22.8. Síndrome de las piernas inquietas

También conocido como la enfermedad de Willis-Ekbom, se caracteriza por la necesidad
urgente de mover las piernas, acompañada o en respuesta a sensaciones desagradables en las
piernas. Las piernas son las extremidades más frecuentes, pero los brazos también pueden verse
afectados en un porcentaje importante de pacientes, sin embargo, la afectación de los miembros
superiores exclusivamente es extremadamente rara.
La prevalencia ha sido estimada en un 3 por 100 en la población general, siendo mayor
en mujeres (4,7 por 100) que en hombres (2,8 por 100). Las mujeres embarazadas tienen un
riesgo tres veces mayor de sufrir el síndrome de piernas inquietas, especialmente durante el tercer
trimestre.
La etiología es compleja ya que involucra factores genéticos y ambientales. En el caso de
inicio temprano, se ha propuesto un patrón de herencia autosómico dominante. Los sujetos con
deficiencias de hierro tienen una probabilidad mayor de padecer este síndrome.
El diagnóstico se realiza principalmente mediante la evaluación clínica del paciente. El
síndrome se asocia con frecuencia a problemas renales, anemia y embarazo.
144
El tratamiento se centre en aliviar los síntomas. Entre los tratamientos no farmacológicos

indicados encontramos la higiene del sueño, actividad física regular y TCC especialmente si
existen síntomas de insomnio y/o depresión.
22.9. Parálisis del sueño aislada recurrente

Este trastorno no está recogido específicamente por el DSM-5-TR, pero sí lo recogen la
CIE-11 y la ICSD-III, dentro de la categoría parasomnias relacionadas con el sueño REM. Este
trastorno se caracteriza por la incapacidad de iniciar movimientos de manera voluntaria al inicio
(hipnagógico) o al despertar (hipnopómpico) y donde la conciencia está al menos parcialmente
preservada. Estos episodios ocurren en ausencia de un diagnóstico de narcolepsia. Los episodios
se asocian con frecuencia a alucinaciones, presión en el pecho, sensaciones ilusorias de
movimiento, etc. Los episodios suelen durar unos segundos o minutos y se resuelven de forma
espontánea o por estimulación sensorial.
Su prevalencia (al menos un episodio al largo de la vida) se ha estimado en un 7,6 por
100 para la población general, siendo más alta en determinados grupos como estudiantes (28,3
por 100) o pacientes que sufren algún trastorno psiquiátrico (31,9 por 100) y es ligeramente
superior en mujeres.
Estudios de PGS han postulado que la parálisis del sueño puede ocurrir debido a un sueño
REM disociado, donde la consciencia esta preservada. La heredabilidad ha sido estimada
explicando factores genéticos un 53 por 100 de la varianza. Muestra una alta comorbilidad con
el TEPT.
El diagnóstico es clínico y suele realizarse mediante entrevista. En cuanto al tratamiento,
no existen ninguno en concreto y muchos se basan en los tratamientos para la narcolepsia.
22.10. Conclusiones
Los trastornos del sueño representan un área fundamental de intervención en psicología.
En muchos de ellos, como por ejemplo el insomnio, los tratamientos psicológicos ofrecen la
mejor opción terapéutica. Además, los tratamientos dirigidos a mejorar la calidad del sueño
tienen efectos también sobre otros aspectos de la salud mental, en general.
145
23. Disfunciones sexuales

23.1. Introducción
El modelo actualmente adoptado por la comunidad consta de cuatro fases: deseo,
excitación, orgasmo y resolución. El modelo sobre el ciclo de la actividad sexual humana ha
variado considerablemente a lo largo del tiempo, en función del nivel de conocimientos
científicos disponibles. Las distintas disfunciones sexuales existentes se clasifican de este modo
en una u otra de estas cuatro fases y se consideran por ello trastornos propios de las mismas.
23.2. Clasificación y diagnóstico de las disfunciones sexuales
En la CIE-11 no incluye las disfunciones sexuales dentro de la Sección 6, ‘trastornos
mentales, conductuales o del neurodesarrollo’, sino en la Sección 17, ‘afecciones relativas a la
salud sexual’.
23.2.1. Trastornos del deseo sexual
1. Deseo sexual hipoactivo
Definido por la ausencia o la deficiencia de pensamientos o fantasías sexuales y de interés
por mantener relaciones sexuales de forma persistente o recurrente. Suele presentarse con mayor
frecuencia en las mujeres que en los hombres.
Otro problema considerado clásicamente dentro de este apartado es la aversión al sexo,
caracterizada por la experiencia de una aversión intensa y recurrente por parte de una persona
hacia los contactos sexuales genitales con una pareja y su consiguiente evitación. La aversión
sexual se diagnosticaría en el DSM-5-TR en el apartado ‘otra disfunción sexual no especificada’.
Los cambios más relevantes propuestos tienen que ver con el deseo sexual hipoactivo,
para el que se sugiere, en el caso de las mujeres, su inclusión en una nueva categoría no
contemplada en el anterior DSM-IV-TR denominada trastorno del interés/excitación sexual
femenino, además de unir el ‘trastorno del deseo sexual hipoactivo’ y el ‘trastorno de excitación
sexual femenino’ dentro de una misma categoría.
En el caso de los hombres la situación no es exactamente la misma, debido, sobre todo, a
la posible confusión que esta nueva categoría diagnóstica del trastorno del interés/excitación
sexual pudiera suponer con relación a la de la disfunción eréctil masculina, especialmente en
cuanto al criterio A6 (ausencia o reducción de las sensaciones genitales o no genitales durante la
actividad sexual). En el DSM-5/DSM-5-TR se continúa manteniendo la entidad diagnóstica
denominada ‘trastorno de deseo sexual hipoactivo en el varón’ sin apenas variaciones respecto a
las características.
2. Trastorno hipersexual
Aunque en el DSM-5 se ha desestimado la propuesta inicial para las disfunciones sexuales
relativa a la inclusión de la nueva disfunción denominada ‘trastorno hipersexual’. nosotros hemos
querido mantener este trastorno, dada la creciente presencia en la práctica clínica.
146
Resumidamente, los principales argumentos a favor de la propuesta son los siguientes: en

primer lugar, parece existir actualmente la necesidad clínica o la demanda por parte de algunos
pacientes de atención o ayuda por la presencia de una necesidad de actividad sexual exagerada
fuera de control sin que esta pueda ser contemplada dentro de las parafilias o las disfunciones
sexuales actuales.
En cuanto a las características básicas propuestas, estas se centran en: 1) la presencia de
un marcado y persistente incremento de la actividad sexual normofílica (no parafílica) de un
sujeto, junto a 2) las posibles consecuencias adversas que pueden suponer para el sujeto, debido
principalmente a las conductas de riesgo en las que los afectados pueden llegar a implicarse.
Respecto a la conceptualización de este trastorno como una adicción o como un trastorno

adictivo, como esta ocurriendo con otros tantos problemas clínicos, se une a la moda actual de
las denominadas ‘adicciones sociales’ o ‘adiciones sin sustancia’, basadas en características de
compulsividad y pérdida del control. En este sentido, puede presentarse como anecdótico el
intento de conceptualizar el ‘trastorno obsesivo compulsivo’ como una adicción o un problema
147
de tipo adictivo, que algún autor ha utilizado para justificar la aplicación de los mismos
argumentos al comportamiento sexual incontrolado propio de la ‘adicción sexual’. Aunque, las
adicciones tienen mucho en común con el resto de los trastornos psicopatológicos, creemos que
eso no justifica suficientemente la reducción conceptual de muchos de estos trastornos a un
simple modelo adictivo, al margen que no aportan ningún valor añadido que pueda facilitar su
tratamiento o prevención.
23.2.2. Trastornos de la excitación sexual
1. Trastorno eréctil en el hombre
El trastorno eréctil en el hombre, también denominado ‘disfunción eréctil masculina’
(CIE-11), aunque no es la disfunción más frecuente entre los hombres, sí tiene la peculiaridad de
ser el trastorno sexual más molesto y percibido como más incapacitante para los hombres.
Según los datos, una frecuencia del trastorno de 18 por 100 en los hombres de una edad
comprendida entre los 50 y 59. Puede afirmarse, que en los jóvenes y adultos de una edad media
los problemas de disfunción eréctil tienen una frecuencia escasa y sus causas son principalmente
de naturaleza psicológica. En la población masculina de mayor edad, sobre todo en la de más de
70 años, la frecuencia es sustancialmente mayor y sus causas incluyen un componente orgánico
o médico.
2. Trastorno de la excitación sexual
La frecuencia estimada de este problema es de aproximadamente un 27 por 100 de las
mujeres de una edad entre los 50 y 59 años, aunque aparentemente se incrementa, igual que los
hombres, a partir d esta edad.
En el DSM-5/DSM-5-TR, se ha suprimido el trastorno específico de la excitación sexual
en la mujer, proponiendo su inclusión en el nuevo trastorno de interés/excitación sexual en la
mujer.
3. Síndrome de excitación genital persistente en la mujer
Aunque aún existen serias dudas sobre la naturaleza de este trastorno y ni tan siquiera se
ha contemplado aún su incorporación en los manuales diagnósticos, hay datos clínicos empíricos
que parecen justificar la existencia de un trastorno sexual peculiar. Se caracteriza por un estado
de excitación genital continuado e incontrolable, con o sin orgasmo, que puede durar horas, días
e incluso semanas o meses, sin ser suscitado por un estímulo sexual concreto ni motivado por un
estado aparente de deseo de tener una actividad sexual. Estos signos de excitación sexual pueden
hacer sentir a la persona la necesidad de masturbarse o de mantener relaciones sexuales con una
pareja para aliviar la sensación de congestión vaginal.
Algunos autores consideran que este problema es el equivalente al trastorno denominado
priapismo en el caso del hombre. Las mujeres afectadas por este problema suelen sentir un gran
desconcierto y una gran vergüenza, lo que les lleva a ocultar su condición y a consultar en muy
pocos casos.
148
En cuanto al diagnóstico diferencial, es importante distinguirlo del trastorno de

hipersexualidad. En el caso de la hipersexualidad el problema puede manifestarse por una
elevada tasa de masturbación, por la presencia de fantasías o pensamientos de contenido sexual
de forma intrusiva y recurrente. Este trastorno se observa con frecuencia asociado o relacionado
con determinadas alteraciones psiquiátricas o neurológicas o con el consumo de ciertos fármacos
utilizad para tratar estos trastornos, como la levodopa.
Mientras que la hipersexualidad se define como el deseo excesivo con o sin excitación
genital, el denominad o síndrome de excitación sexual persistente alude a un estado de excitación
fisiológica, en ausencia de un deseo consciente, que es lo que le hace tan desconcertante.
Este síndrome es extremadamente infrecuente y puede darse en mujeres de cualquier
edad, aunque la mayor incidencia se registra en mujeres mayores posmenopáusicas, de dades
entre los 40 y 50 años. En cuanto a su causa, no es claro, habiéndose postulado entre otras la
alteración de los nervios sensoriales que inervan los genitales y, más concretamente, del nervio
dorsal del clítoris, una rama distal del nervio pudendo (Waldinger, 2008). Este autor, sugiere la
existencia de una relación entre este trastorno y el denominado ‘síndrome de las piernas
inquietas’, y en consecuencia propone que el problema sea denominado con más propiedad
‘síndrome de los genitales inquietos’.
En cuanto tratamiento, aunque no existe ninguno particularmente recomendado, entre los
que pueden ofrecer al menos un alivio temporal se encuentran los recursos quirúrgicos, los
antidepresivos, los fármacos antiandrogénicos y los geles y agentes anestésicos de uso tópico.
23.2.3. Trastornos del orgasmo

Centrándonos en los trastornos del orgasmo postulados en el DSM-5-TR, se plantea la
existencia en los hombres de dos tipos de trastornos orgásmicos: la eyaculación (orgasmo) precoz
y la eyaculación (orgasmo) retardada.
1. Eyaculación prematura (precoz)
El trastorno ocurre con una frecuencia media aproximada de un 30 por 100 en los hombres
entre los 18 y 59 años de edad, siendo, con diferencia, el trastorno sexual más frecuente entre la
población masculina. El DSM posee un nivel de precisión o especificidad mayor que la CIE-11,
relacionado con el intento de especificar con mayor precisión los criterios diagnósticos del
trastorno.
La gran cuestión ha sido siempre, la de precisar la supuesta duración temporal normal de
un coito, o la de la demora temporal mínima de la eyaculación esperable por parte de un hombre
una vez que ha iniciado aquel.
Para concluir, cabe recordar que la eyaculación precoz constituye, en realidad, un
pseudoproblema o una pseudodisfunción sexual, al igual que la ‘anorgasmia coital femenina’,
con la que se encuentra estrechamente relacionada, y que son derivados o producidos por el hecho
de centrar, e incluso, reducir la actividad sexual casi en exclusividad a la relación de coito.
149
Cabe recordar al respecto la clara correspondencia existente entre la elevada frecuencia

de este problema, la mayor entre todas las disfunciones masculinas, y la tasa de éxito terapéutico
ante el mismo, la mayor, también, con gran diferencia con respecto a las que registran las demás
disfunciones sexuales masculinas.
2. Eyaculación retardada
Los cambios sugeridos para el DSM-5-TR son mínimos. Estos cambios proponen una
mayor concisión y precisión en la definición del trastorno, para lo cual contemplan detallar el
número mínimo de ocasiones en que ha de ocurrir el problema, incluir un intervalo temporal
mínimo de seis meses de mantenimiento de este y considerar unos especificadores concretos para
precisar el nivel de gravedad del problema en una escala de frecuencia del 0 al 100 por 100 en
cada caso.
3. Trastorno orgásmico femenino
Cabe mencionar la considerable frecuencia con que se manifiesta entre las mujeres, en
contraste con los hombres, en los que el problema es extremadamente raro. El problema suele
definirse en términos generales en el DSM-5-TR, al igual que en la CIE-11, aludiendo al retraso
o a la incapacidad para alcanzar el orgasmo.
En el DSM-5/DSM-5-TR se ha propuesto, la introducción de algunos cambios en lo que
a la definición y especificación se refiere. Estos cambios tienen que ver con la definición clásica
centrada en la ausencia o retraso del orgasmo, la alternativa de ‘una marcada reducción en la
intensidad de las sensaciones orgásmicas experimentadas’. Con la inclusión de este criterio doble
se pretende, por un lado, considerar el hecho de que la ‘reducida intensidad del orgasmo’
constituye un problema para algunas mujeres. El cambio de definición, también pretende evitar,
la frecuente concepción errónea de que el orgasmo femenino es una mera cuestión de todo o
nada.
23.2.4. Trastornos sexuales por dolor
Las razones de estas dificultades están relacionadas, con el tipo de dolor y la zona o región
corporal en que se produce. Otro problema añadido es el de la posible asociación que este
problema puede tener con el momento o el tipo de actividad sexual que se puede estar realizando.
Y una última cuestión, tiene que ver con la decisión que el clínico ha de tomar sobre si el
problema es debido a causas orgánicas o enfermedades o si, podemos descartar estas y atender a
razones puramente funcionales o psicológicas.
Los dos grandes grupos de problemas incluidos son la dispareunia y el vaginismo. La
posición mantenida en el DSM-5/DSM-5-TR, es la de suprimir estas dos categorías cuando no
sean debidos a la presencia de una enfermedad médica o la ingesta de alguna sustancia e incluirlas
en una nueva categoría diagnóstica denominada ‘trastorno de dolor genitopélvico y de la
penetración’ para las mujeres, así como suprimir por completo los posibles trastornos
disparéunicos o por dolor del DSM-5/DSM-5-TR en el caso de los hombres y registrarlos en el
apartado de ‘trastornos sexuales no especificados’
150
Otro tanto cabe decir del trastorno del vaginismo, que posee una prevalencia estimada
muy reducida, de alrededor del 1 por 100 o menos. Cuando se tiene una larga historia de
padecimiento del problema, el espasmo puede llegar a producirse ante la sola idea o el
pensamiento anticipatorio de la posibilidad de penetración.
23.2.5. Trastornos sexuales producidos por enfermedades o por el consumo de sustancias
La actividad sexual de una persona es altamente sensible y muy influenciable por una
multitud de factores, especialmente por ciertos estados de tensión o de estrés o el padecimiento
de determinadas enfermedades o trastornos psicológicos.
En cuanto al tratamiento de la disfunción sexual en estos casos, se debe centrar en la
patología orgánica-médica. La lógica para abordar la situación en caso de presencia de trastornos
psicopatológicos, es la misma que la anterior comentada: la de centrar la atención
prioritariamente en el trastorno psicopatológico y solo atender posteriormente a la disfunción
sexual en el caso de que esta no se haya superado una vez desaparecido aquel.
Otro tanto suele ocurrir en el caso de los ‘trastornos sexuales inducidos o producidos por
la ingesta de determinadas sustancias’. Entre las principales sustancias que pueden producir
alguna disfunción se encuentran, el alcohol, las anfetaminas, la cocaína o los opiáceos, entre
otras. Y entre los psicofármacos de consumo más habitual que también pueden inducir o provocar
disfunciones sexuales se incluyen los sedantes, los tranquilizantes, los hipnóticos, los ansiolíticos
y los neurolépticos.
23.2.6. Otra disfunción sexual especificada y no especificada
Como en el caso de los otros trastornos mentales, en el DSM-5-TR se aplican estas
categorías para los casos en los que predominan los síntomas característicos, pero que no
cumplen todos los criterios de ningún trastorno o disfunciones sexuales y el clínico opta por
comunicar el motivo específico por el cual el problema sexual no cumple criterios de ninguna
disfunción sexual.
23.3. Epidemiología de las disfunciones sexuales

Se estima que su prevalencia general puede alcanzar hasta un 44 por 100, con un rango
entre un 25 y un 63 por 100 en la población femenina, y hasta un 31 por 100 en la masculina, con
un rango de un 10 y un 52 por 100, según los estudios mas relevantes llevados a cabo.
151
152
23.4. Etiología de las disfunciones sexuales

En la siguiente tabla, pueden verse esquemáticamente las distintas causas postuladas para
la mayoría de las disfunciones sexuales en orden decreciente respecto de la importancia que se
les atribuye en la génesis y el mantenimiento de las disfunciones sexuales.
- Falta de información o errores informativos sobre la sexualidad.

- Actitudes negativas, prejuicios o malos sentimientos hacia la sexualidad o hacia
ciertas actividades sexuales.
- Conductas o actividades sexuales problemáticas o inadecuadas.
- La existencia de una mala relación interpersonal de pareja.
- Inseguridad, malos sentimientos o falta de autoestima hacia uno mismo.
- Circunstancias inadecuadas: lugares, momentos, situaciones, etc.
- La ingestión de ciertos medicamentos, alcohol o drogas.
- Mal estado de salud, enfermedades médicas y otras dolencias orgánicas.
- Distrés o un estilo de vida inadecuado o insano.
Las cuatro primeras suelen ser las más relevantes y sobre las que, de modo general, suelen
pivotar habitualmente la terapia de la mayoría de las disfunciones sexuales.
23.5. Evaluación y diagnóstico de las disfunciones sexuales

Respecto al contenido a evaluar, cabe, a su vez, recoger información sobre dos tipos de
contenido: el diagnóstico clínico del trastorno y su análisis causal o etiológico, lo que
técnicamente denominamos ‘análisis funcional del problema’.
Para abordar la primera tarea, utilizamos los criterios diagnósticos establecidos y
consensuados que constituyen los actuales manuales diagnósticos, el DSM-5-TR i la CIE-11.
La segunda tarea, una vez completado el diagnóstico, es la de determinar las posibles
causas del trastorno, a través del análisis funcional. Lo que básicamente se busca es el
establecimiento de las posibles causas orgánicas, relacionales o contextuales que pueden estar
ocasionándolo o determinándolo. Presentamos un esquema simplificado, que nosotros
denominamos ‘sistema clasificatorio integrado tipológico funcional’ para la evaluación de los
problemas sexuales, se sugiere que, una vez diagnosticado clínicamente el problema, se
determinen sus posibles causas a través de la recogida complementaria de información sobre
cuatro aspectos o dimensiones básicas del trastorno:
a) Una dimensión etiológica, determinando si el problema responde a una causa orgánica
o médica o si, representa una causa relacional o funcional.
b) Una dimensión temporal, también con dos polos de un continuo, a través de la cual
tratamos de establecer el grado de cronicidad del trastorno, indagando si el problema tiene una
historia tan larga como la propia historia de experiencia sexual del sujeto (primario) o si, el sujeto,
153
ha mantenido una experiencia sexual satisfactoria previa, pero a partir de un determinado suceso
sexual o no sexual (secundario) ha empezado a sufrir una disfunción.
c) Una dimensión situacional, también con dos polos de un continuo, a través del cual
tratamos de averiguar si el problema se reduce a una o unas experiencias sexuales determinadas
o aisladas.
d) Una dimensión de gravedad (total o parcial), que pretende aportar información sobre
el grado de extensión o gravedad con que se manifiesta el problema.
23.6. Tratamiento de las disfunciones sexuales

En concordancia con las causas hipotetizadas en las que se basan la mayoría de las
disfunciones sexuales, proponemos igualmente una guía terapéutica para abordar las mismas. La
guía o modelo de intervención general propuesto es denominado por nosotros con el acrónimo
de EPITEX, en alusión a los cuatro elementos básicos que lo componen: E (educación,
información); P (permiso, cambio de actitudes); I (indicaciones terapéuticas específicas) y TEX
(terapia psicológica y sexual complementaria relacionada).

Se podrían extraer varias implicaciones o consecuencias, tanto de tipo epidemiológico
como de definición y caracterización diagnóstica de las distintas disfunciones sexuales. Si
tuviéramos que destacar una conclusión sobre las demás, sería la del considerable avance
alcanzado en el conocimiento de las disfunciones sexuales gracias a los importantes logros
proporcionados por la investigación realizada sobre los distintos trastornos sexuales en los
manuales diagnóstico actuales.
154
24. Parafilias y disforia de género.

24.1. Las parafilias
24.1.1. Introducción
El término ‘parafilia’ alude genéricamente a la asociación o conexión de la sexualidad
con determinados estímulos o actividades peculiares o no habituales para la mayoría de las
personas de un determinado grupo cultural o social. En este sentido, las parafilias pueden ser
consideradas inicialmente simple variaciones sexuales, más menos inocuas, para la sociedad o
para el individuo que las exhibe.
24.1.2. Clasificación de las parafilias
Como recoge el DSM-5-TR, las parafilias o los trastornos parafílicos se caracterizan
conjuntamente, como un grupo, por impulsos sexuales intensos y recurrentes, pensamientos,
fantasías i comportamientos que implican objetos, actividades o situaciones poco habituales y
que producen malestar clínicamente significativo o deterioro sociolaboral u otras áreas.
Podemos considerar la práctica totalidad de las variaciones y/o parafilias sexuales
existentes distribuidas entre las cuatro categorías de variedades y de problemas sexuales
siguientes: 1) identidad sexual y género; 2) orientación sexual; 3) actividades sexuales, y 4)
agresividad y violencia sexuales.
24.1.3. Distinción entre parafilia y trastorno parafílico
Al respecto, podemos afirmar que una persona tiene una determinada parafilia con base
en la naturaleza particular de ciertos impulsos, fantasías o comportamiento sexuales específicos
(criterio A del DSM-5-TR), pero solo deberíamos diagnosticar un trastorno parafílico cuando esa
persona experimenta por ello malestar o deterioro en diversas áreas de su vida (criterio B del
DSM-5-TR). Cabe decir, que tener una parafilia es una condición necesaria, pero no suficiente,
para sufrir un trastorno parafílico, y que padecer un trastorno implica necesariamente el
cumplimiento o concurrencia de ambos criterios (A y B), pero en ningún caso la existencia
aislada de ellos.
24.1.4. Descripción y criterios diagnóstico de las parafilias y trastornos parafílicos
1. Trastorno de exhibicionismo
Es una de las parafilias más frecuentes y con mayores repercusiones sociales y legales
para los individuos que la padecen, es predominantemente masculina, consistente en la
exposición de los propios genitales a una persona extraña, habitualmente a mujeres jóvenes e
incluso niñas. Sin embargo, es realmente inusual que el individuo intente llevar a cabo una
actividad sexual real posterior con la persona desconocida. De hecho, menos de un tercio de los
exhibicionistas parecen desear mantener relaciones sexuales con la víctima.
2. Trastorno de fetichismo
En la CIE-11 este trastorno no ha sido considerado como tal parafilia, principalmente
porque no incluye la actividad sexual con otra persona, sino con objetos inanimados. La actividad
155
fetichista suele ser ocasional o parcial al principio, haciéndose progresivamente más necesaria e
indispensable para alcanzar la excitación sexual.
Los criterios del DSM-5/DSM-5-TR no difieren de loas anteriormente propuestos en el
DSM-IV-TR, salvo algunas precisiones, como la incluida en el criterio A de considerar no solo
el uso de objetos inanimados, sino también la atención específica sobre otras partes del cuerpo
distintas de las específicamente consideradas eróticas o sexuales.
3. Trastorno de frotteurismo
Esta parafilia suele iniciarse en la adolescencia, y la tasa más alta de actividad es entre
los 15 y 25 años, decayendo posteriormente en la edad adulta.
4. Trastorno de pedofilia (paidofilia)
Es un trastorno casi exclusivamente en hombres, que realiza actividades sexuales con
niños prepúberes, generalmente, menores de 13, y que tiene al menos 16 años y es por lo menos
cinco años mayor que el niño. Las edades por las que se siente atraído suelen oscilar entre 8 y 12
años. La actividad sexual agresiva y sádica tiene lugar en al menos del 20 por 100 de los casos.
La paidofilia constituye una de las parafilias más complejas y controvertidas de todas las
existentes, pues incluye una gran variedad de características y se pueden observar varios subtipos.
La CIE-11 es bastante escueta en cuanto a los criterios diagnósticos propuestos para la paidofilia,
que sí están incluidos en su totalidad en el DSM-5-TR, en el que se especifican y amplían de
forma notable tanto los esenciales A y B como los distintos especificadores y tipos en que puede
manifestarse.
5. Trastorno de masoquismo sexual
Una forma particular de actividad masoquista, de especial relevancia por su potencial
peligrosidad, es la llamada hipofixiofilia, asfixiofilia o estrangulación autoerótica.
En el caso del DSM-5-TR propone algunos cambios menores respecto a los criterios
diagnósticos del DSM-IV-TR. Uno de ellos es suprimir la frase incluida en el criterio A, ‘real,
no simulado’ por considerar que no existe realmente ninguna utilidad práctica que justifique su
mantenimiento, puesto que nada impide diagnosticar un trastorno masoquista, aunque el sujeto
no haya realizado las actividades masoquistas de forma real. La otra modificación menor es la
inclusión, como un subtipo de masoquismo sexual, de la asfixofilia. En el caso de la otra
clasificación diagnóstica, la CIE-11, en ella no existe una categoría para el masoquismo.
6. Trastorno de sadismo sexual
En la mayoría de los casos las interacciones sexuales sadomasoquistas son convenidas o
consensuadas. Entre las actividades sádicas más reales más frecuentes se encuentran las
bofetadas, golpes, los azotes, los pellizcos, los arañazos, las palizas, etc.
En cuanto al contenido de la conducta sádica, puede afirmarse que la frecuencia de las
fantasías sádicas es mucho mayor que la ejecución de esas actividades de forma real, y que las
actividades menos dañinas o traumáticas son mucho más frecuentes que las potencialmente más
peligrosas. En la CIE-11 se denomina ‘trastorno por sadismo sexual coercitivo’.
156
7. Trastorno de travestismo
La característica básica de la persona travestista es la de obtener excitación y gratificación
sexual a través del hecho de vestirse con ropas del otro sexo. El patrón de conducta travestista
puede variar ampliamente, tanto la periodicidad con que se manifiesta como en la amplitud de
las ropas intercambiadas en cada caso.
El travestismo suele manifestarse típicamente en la infancia o en el comienzo de la
adolescencia. Estas experiencias travestistas parciales pueden progresar posteriormente hasta
convertirse en un travestismo completo asociado no solo a la masturbación, sino a otros tipos de
relaciones sexuales.
En el DSM-5-TR comentando los principales cambios introducidos en él y que tienen que
ver fundamentalmente con la retirada del término ‘heterosexual’ y la exigencia de esta
orientación sexual por parte de los sujetos en el criterio A, ante el hecho bien constatado de que
algunos travestistas también mantienen relación con otros hombres.
8. Trastorno de voyeurismo
Al igual que la mayoría de parafilias, suele comenzar antes de los 15 años y su curso
tiende a ser crónico. También suele ser relativamente frecuente encontrar altas tasas de
comorbilidad entre la conducta voyeurista y otras parafilias, especialmente el exhibicionismo.
Los cambios introducidos en el DSM-5-TR respecto al DSM-IV-TR no son muy
significativos.
9. Otro trastorno parafílico especificado
Esta categoría se aplica a presentaciones en las que predominan los síntomas
característicos de un trastorno parafílico que causan malestar clínicamente significativo que han
persistido al menos seis meses, pero que no cumplen criterio para ninguno de los trastornos y el
clínico informa sobre las razones o los motivos específicos por los que no se cumplen estos
criterios.
Entre estas se incluyen la escatología telefónica, la zoofilia, la necrofilia, la coprofilia
(heces), la clismafilia (enemas) y la urofilia (orina).
En la CIE-11 aparece una sección denominada ‘Otros trastornos parafílicos que
involucran a personas sin su consentimiento’ que incluye un patrón sostenido, focalizado e
intenso de excitación sexual, que se manifiesta con pensamientos, fantasías, deseos intensos o
conductas sexuales donde el objeto de excitación involucra a otros que no están dispuestos o no
pueden dar su consentimiento y que no está descrito en otra categoría.
10. Trastorno parafílico no especificado
Esta categoría se aplica a presentaciones en las que predominan los síntomas
característicos de un trastorno parafílico que causan malestar clínicamente significativo que han
persistido al menos seis meses, pero que no cumplen criterio para ninguno de los trastornos, y el
clínico no informa sobre las razones o motivos concretos por los que no se cumple.
157
24.1.5. Epidemiología de las parafilias

Una característica también observada en el campo de las parafilias es la frecuente
combinación detectada entre algunas de ellas, siendo relativamente frecuente que un sujeto tenga
más de una variación sexual. La combinación más frecuentemente observada es la de dos o tres
parafilias simultáneas diferentes en un mismo sujeto, aunque no es tan infrecuente encontrar
casos de combinaciones de un número mayor de parafilias.
Si tomamos en consideración el sexo de las personas parafílicas, lo primero que destaca
es la extraordinaria preponderancia de los hombres respecto de las mujeres, que constituyen una
mínima muestra en todas las parafilias existentes.
La mayoría de los pacientes afectados de parafilias que acuden a consultas suelen
encontrarse entre los 15 y 25 años. Las parafilias tienden, a atenuarse hacia el final de la edad
adulta, siendo raro encontrar personas exhibiendo parafilias por encima de los 50 años.
24.1.6. Etiología trastornos parafílicos
Entre los distintos modelos o teorías explicativas propuestas sobre su etiología cabe
mencionar en primer lugar las de naturaleza biológica, y dentro de ellas una de las más
importantes se refiere al posible papel contribuyente de las lesiones de los lóbulos frontal y
temporal; existen estudios que correlacionan estas lesiones con determinadas parafilias
específicas y algunas disfunciones sexuales, como la hipersexualidad, en le caso de lesiones
bilaterales del lóbulo temporal. También se han detectado asociaciones entre los trastornos de
esclerosis hipocámpicas bilaterales y la paidofilia homosexual.
Las principales teorías explicativas sobre el origen de las parafilias son las teorías
psicológicas, que las consideran conductas inusuales aprendidas a través de los procesos de
condicionamiento clásico y operante.
24.1.7. Evaluación y diagnóstico de las parafilias
Respecto al contenido a evaluar, cabe considerar el diagnóstico clínico del trastorno que
estemos considerando y el análisis funcional respecto a sus posibles factores causales. En cuanto
al proceso y a las técnicas específicas utilizadas para la evaluación de las parafilias, en la
siguiente tabla se resumen tanto las fases como las técnicas empleadas para ello.
158
24.1.8. Evaluación y diagnóstico de las parafilias

En el estado actual del tratamiento de los trastornos parafílicos se encuentran básicamente
dos tipos o grupos de tratamiento: los tratamientos farmacológicos y los tratamientos
psicológicos. En los primeros, el recurso principal es la utilización de determinados fármacos
antiandrogénicos con el fin de reducir el nivel de excitación o el impulso sexual del sujeto. Otra
alternativa farmacológica complementaria es el uso de antidepresivos serotoninérgicos, que
también han mostrado una cierta utilidad en el tratamiento de las parafilias, sobre todo, en los
trastornos relacionados o asociados a ellas,
En el tratamiento psicológico, a modo de resumen en la siguiente tabla puede verse el
proceso y las principales técnicas de intervención o tratamiento que suelen utilizarse en la
modificación o en el entrenamiento de autocontrol.
24.2. Disforia de género

Los problemas de la identidad o disforia de género se caracterizan en su conjunto por la
identificación intensa y persistente de una persona con el sexo opuesto al que le fue asignado en
el momento de nacimiento por sus características sexuales anatómicas y que suele ir acompañada
de un gran malestar y un rechazo persistente por el propio sexo asignado.
Las características definitorias de estos problemas están muy prolijamente especificadas,
tanto para los niños como para los adolescentes y los adultos, en el cuadro diagnóstico
correspondiente del DSM-5-TR, en el que se incluyen unos indicadores concretos para dilucidar
159
cuándo el problema se da en uno u otro. En la CIE-11 se propone una clasificación similar

denominada ‘discordancia de género’, que incluye en la infancia o adolescencia y edad adulta.
El problema principal de la persona con disforia de género radica en el tema crucial de la
propia identidad sexual, que puede ser definida como el convencimiento personal y privado que
la persona tiene sobre su pertenencia al género masculino o femenino, de ser un hombre o una
mujer, cuando esta identificación es opuesta a la de su aparente sexo anatómico o biológico.
Según el DSM-5-TR, se estima que la prevalencia del diagnóstico de disforia de género
es inferior a l/1000 (<0,1%) tanto para los asignados al nacer de sexo masculino como femenino.
24.2.1. Disforia de género
Esta categoría se incluye para codificar los trastornos de la identidad de género que no
pueden clasificarse como un trastorno de la identidad de género específico, pero en los que la
persona manifiesta síntomas característicos de la disforia de género que causan un malestar
clínicamente significativo y contempla también los casos en los que no se dispone de suficiente
información para hacer un diagnóstico más específico. La CIE-11 sigue unos criterios
equivalentes para este de trastornos no especificados.
24.2.2. Etiología y curso de los problemas de la identidad y de la disforia de género
La etiología del problema se encuentra aparentemente centrada en el aprendizaje erróneo
de una identidad de género cruzada a través de las distintas experiencias familiares de aprendizaje
social que pueden dificultar la adquisición por parte del niño de su propia identidad, en el sentido
de lograr a nivel psicológico la convicción íntima y personal de pertenecer a un determinado sexo
o género, de ser un hombre o una mujer, y que esta identidad coincida armoniosamente con la de
la propia condición biológica del sujeto. En el mismo sentido, también se han formulado algunas
propuestas biológicas, principalmente en los posibles fallos de diferenciación de determinados
centros cerebrales, mediadores del desarrollo de distintos procesos y funciones sexuales. Los
centros neuronales propuestos se ubicarían principalmente en le hipotálamo y se diferenciarían
dismórficamente de forma anómala.
El problema suele aparecer, aunque más o menos enmascarado, en la infancia, y suele
manifestarse claramente en la adolescencia y la edad adulta, a medida que va haciéndose más
evidente las características sexuales secundarias propias del sexo biológico específico de la
persona. Aunque un número considerable de niños puede presentar muy tempranamente
manifestaciones similares a las de un problema de identidad sexual, solo una pequeña proporción
de ellos continúan presentando problemas de identidad sexual al finalizar la adolescencia y en la
edad adulta. Se estima que casi tres cuartas partes de los niños con una historia de problemas de
identidad sexual no presentan estos problemas en la edad adulta, y en su lugar parecen redirigir
su sexualidad hacia una orientación homosexual, bisexual o heterosexual sin una aparente
manifestación de un problema de la identidad sexual.
160
24.2.3. Evaluación de los problemas de disforia

La potenciación del uso de escalas adaptadas para la evaluación de la disforia de género
en niños pequeños, y, por tanto, este tipo de evaluación temprana puede tener una gran
importancia futura en la prevención de estos problemas.
24.2.4. Tratamiento de los problemas de disforia de género
En estos casos, la terapia se ha de centrar fundamentalmente en un proceso de reeducación
y reafirmación personal y sexual del sujeto afectado hasta que alcance unos niveles adecuados
de integración, de expresión y de satisfacción sexual consigo mismo, respetando siempre la
voluntad y el deseo último de la persona afectada. A modo de resumen, en la siguiente tabla se
presenta el protocolo de evaluación e intervención llevado a cabo en un servicio público sanitario.

El ámbito de las parafilias es una de las categorías más cambiantes en la actualidad y en
la que más modificaciones se han introducido en el DSM-5-TR y en la CIE-11, aunque las
razones para ello no resulten del todo claras, puesto que no es tan evidente que se hayan
incrementado o se estén incrementando estos problemas en la actualidad. Sin embargo, lo que sí
resulta claro es que ha aumentado considerablemente le nivel de conocimientos sobre estos
problemas, junto a una mayor motivación social para su modificación o cambio, aunque quizá l
motivación no sea genuina, sino alentada por la frecuente asociación, en muchos casos errónea,
de los trastornos parafílicos como delitos sexuales
En el caso de los problemas de identidad de género o disforia de género, también se ha
observado un considerable progreso, tanto en la precisión diagnóstica como en las técnicas o
161
instrumentos de evaluación y tratamiento disponibles, aunque aún queda mucho camino por
recorrer.
25. Problemas de pareja

25.1. Introducción
La relación de pareja mantiene una indiscutible importancia social, ya que de ella emanan
situaciones relevantes para el individuo y para la propia sociedad. Sternberg (1988), en su estudio
sobre le amor en las relaciones de pareja determinó tres elementos: intimidad, el deseo (o pasión)
y el compromiso.
La intimidad aporta la sensación de sentirte comprendido y comprender, de sentirte
apoyado y apoyar, de compartir. Es un componente nuclear que representa el sentimiento dentro
de la relación que promueve el acercamiento, el vínculo y la conexión. Las palabras clave que
acotan este concepto son: confianza, conocimiento mutuo, vulnerabilidad, poder y cohesión.
Encontramos intimidad cuando existe: deseo de promover el bienestar de la personada amada;
sentimientos de felicidad junto a la persona amada; apoyo emocional recíproco; comunicación
íntima, entendimiento y conocimiento mutuo; deseo de compartir, y respeto, ayuda y valoración.
Por su parte, el deseo se muestra en la sensación intensa de disfrutar con el otro, de estar
con la persona amada. Las palabras clave son: pasión, anhelo, calor, entusiasmo, vivacidad,
diversión y apego. Hablamos de deseo cuando encontramos atracción e interés, búsqueda de
placer, satisfacción, sentimientos de pertenencia y deseo sexual.
El tercer elemento, el compromiso, en ocasiones es entendido como el menos deseado de
los elementos. Cuando entendemos el compromiso como el grado en el cual una persona está
dispuesta a acoplarse a alguien y hacer cargo de esa relación hasta el final, percibimos que es el
componente que da estabilidad a la relación. La palabra acoplar es imprescindible en la relación
de pareja: ser capaces de adaptarse en un proyecto de vida común, en un objetivo común.
Por tanto, podemos concluir que el compromiso mantiene la pareja estable de forma
deseable, la intimidad consigue que la relación sea atractiva, y el deseo fortalece y refuerza el
compromiso y la intimidad.
25.2. Clasificación de los problemas de pareja: el DSM-5-TR y la CIE-11

En el DSM-5-TR, los problemas de pareja no constituyen una forma de trastorno mental,
y por tanto, no se encuentran clasificados dentro de las categorías destinadas en el manual para
tal finalidad. Este tipo de problemática se encuentra recogida en el apartado otros problemas que
pueden ser objeto de atención clínica.
Los problemas de pareja son problemas de interacción, no estrictamente del individuo y,
por ello, se encuentran listados en el subepígrafe denominado ‘Problemas de relación’. En este
apartado, el DSM-5-TR incluye los problemas de relación parento-filial, los problemas
relacionales entre hermanos y, por último, los problemas de malestar en la relación con la pareja
formal o íntima.
162
En el DSM-5-TR se menciona que la fuente principal del malestar en la relación está

asociada al funcionamiento deteriorado del área conductual, cognitiva y/o afectiva. En esta
misma línea se sitúa la CIE-11. En este caso, los problemas de pareja figuran en el apartado 24,
denominado ‘Factores influyentes en el estado de salud o el contacto con los servicios de salud’.
Concretamente, entre los problemas de interacción en la pareja la CIE-11 destaca dos:
1. El malestar en la relación son el cónyuge o la pareja, lo que recogería esa
insatisfacción sustancial y sostenida con el cónyuge/pareja íntima.
2. Antecedentes de violencia del cónyuge o la pareja, una categoría que permita
clasificar cualquier actuación no accidental en la que se emplea fuerza física,
actos verbales o simbólicos y omisiones de cuidado que resultan en daño a un
cónyuge o pareja íntima.
Quizá la trilogía señalada anteriormente (intimidad, deseo y compromiso) nos ayude en el
futuro a elaborar una taxonomía adecuada. Podemos identificar tres formas de relación no
plenas y que van a producir una disfunción en la pareja:
a) La pareja inestable, aquella en la que hay deseo e intimidad, pero no hay
compromiso. La pareja tiene dificultades en proyectos comunes y sencillamente
disfruta del día a día. Probablemente son parejas que no comparten bienes
materiales, con dificultad para planear hijos y con una visión muy limitada de
proyecto de vida en común.
b) La pareja superficial, en la cual hay compromiso y deseo, pero no hay intimidad.
Es un tipo de relación muy decimonónica, en la que se reserva la confianza, el
apoyo emocional y la comunicación más personal para el amigo o la amiga íntima,
para el confidente. Es una relación cargada de secretos y confidencias a terceros.
La intimidad está en otra persona. Es una relación de proyectos sólidos de futuro y
momentos de intenso bienestar y placer, pero carente de profundidad. No hay
confianza ni sensación de cohesión plena.
c) La pareja compañera, en la que hay compromiso e intimidad, pero no hay deseo.
Es un tipo de relación que podemos encontrar en parejas con ciertos años de
relación, en las que se ha ido produciendo una erosión del atractivo, o en parejas
que vienen de desengaños amorosos. Es una relación de buenos compañeros, pero
falta la sensación de vivacidad. Puede incrementar la probabilidad de relaciones
extramatrimoniales esporádicas. Se puede estar muy a gusto de forma situacional
con una persona ajena a la pareja. El deseo puede materializarse con otra persona.
Además de estas relaciones no plenas, otros vectores intervinientes puede ser la
simetría-asimetría de los cónyuges en la relación (factores de dominancia-sumisión, alto-
bajo estrés por la relación, etc.)
163

No hay estudios rigurosos sobre la incidencia y prevalencia de los problemas de pareja
como tales. Los datos sobre este trastorno se centran en estudios sobre la separación y divorcio.
En España, en el período 2000-2006, el número de rupturas totales con relación al número de
matrimonios contraídos en el mismo período pasó del 46 al 70 por 100. A partir del 2008, como
posible efecto de la crisis económica, se produjo un descenso de divorcios por año.
Según el Instituto Nacional de Estadística, los datos del 2022 muestran que:
i. El 32,4 por 100 de los divorcios se produjeron después de veinte años de
matrimonio o más.
ii. El 20,7 por 100 entre cinco y nueve años.
iii. El 16,9 por 100 entre 10 y 14 años.
iv. El 15,6 por 100 entre 15 y 19 años.
v. El 11,9 por 100 entre dos y cuatro años.
vi. El 2,5 por 100 en menos de dos años.
Es decir, entre los cinco y los nueve años y más de veinte es donde se concentra la mayor
parte de los divorcios.
En cuanto al curso, los primeros meses de la relación no predicen bienestar o malestar
conyugal en el futuro de la pareja. Se dan dos fenómenos que impiden que los primeros
encuentros sirvan como predictores:
1. El superávit. En los primeros meses las emociones positivas se desbordan, dando
lugar a un enmascaramiento de emociones y conductas negativas.
2. El pasar por alto. Además de que la tasa de malestar es muy baja en los primeros
encuentros, los pocos acontecimientos negativos tienden a ser pasados por alto por
los miembros de la pareja. La posible disonancia cognitiva se soluciona con un sesgo
interpretativo positivo.
Donde sí se encuentran predictores de fracaso es en los primeros dos años de relación. La
carencia de determinadas habilidades o determinados posicionamientos puede acabar en ruptura.
Así, se ha encontrado que si en los primeros años de relación se dan problemas de comunicación,
falta de habilidad para solucionar conflictos, incapacidad de adaptación a nuevos
acontecimientos, se incrementa la probabilidad de padecer problemas conyugales.
Junto a ese posible deterioro progresivo, puede producirse un deterioro agudo. Se puede
producir la crisis por factores traumáticos (infidelidad, mentiras descubiertas, eventos familiares)
o por la llegada de una tercera persona que desestabiliza las emociones de la pareja. En esta crisis
por la llegada de una tercera persona puede surgir el ‘canibalismo emocional’. Las tribus
caníbales cuando cazan a su presa, un congénere, no lo matan de inmediato. Lo encarcelan y van
cortando partes de su cuerpo manteniéndole con vida el mayor tiempo posible. No hay a priori
ningún placer por esta cruel acción. Simplemente es útil. A veces en el proceso previo a una
separación uno de los cónyuges practica ‘canibalismo emocional’ sin conciencia clara de que lo
esta haciendo. Cuando uno de los miembros de la pareja siente que no va a continuar el resto de
sus días con la persona y a la vez tiene enormes dudas, se puede producir este fenómeno.
164
El fenómeno de la responsabilidad familiar se desmarca del canibalismo cuando la

persona es capaz de sincerarse con su cónyuge y asume que se va a romper la relación o que se
puede intentar una reconstrucción emocional. Podemos usar el eslogan ‘cuando se rompe una
pareja no se rompe una familia, se crea otro tipo de familia’. La familia mononuclear, va a pasar
a ser binuclear o polinuclear, pero seguirá siendo una familia mientras los implicados quieran
que los siga siendo.

Los problemas de pareja, como señalaba el DSM-5-TR, solo pueden considerarse un
problema clínico cuando existe un claro sufrimiento de las partes y no son un factor más en el
trastorno mental del individuo.
Los problemas de pareja tienden a cursar con una gran variedad de problemas
psicológicos. Existen pruebas empíricas, especialmente con trastornos del estado de ánimo,
ansiedad, disfunciones sexuales y adicciones.
25.5. Etiología y características clínicas

Podemos encontrar cuatro determinantes básicos del desajuste conyugal: la forma de
intercambio y control, la ausencia de habilidades de comunicación y solución de conflictos, los
componentes cognitivos y el ámbito emocional.
25.5.1. Intercambio y control en el desajuste
Las dos teorías que insistieron en la forma de intercambio y en los sistemas de control de
un miembro sobre otro como formas de ajuste o desajuste conyugal fueron la teoría de la equidad-
reciprocidad y la teoría de la coerción o coacción; la primera por defecto y la segunda por exceso.
La teoría de la equidad-reciprocidad (Patterson y Reid, 1970) sostiene que las parejas
felices exhiben mayor cantidad de refuerza que las parejas con problemas, y la tasa de refuerzo
de X sobre Y es similar a la de Y sobre X (paridad). Además, el dar y recibir no es directo
(inmediato), sino que funciona como ‘cuenta corriente’ en la que uno invierte y al cabo de un
tiempo recibe.
Según la teoría de la coerción o coacción, las parejas con problemas no solo presentan un
bajo intercambio de refuerzo positivo, sino que exhiben una alta tasa de refuerzo negativo y de
castigo. Un sistema coercitivo consiste en conseguir lo que uno quiere y necesita por medio de
un sistema de control basado en la amenaza, la culpa y el alivio de la aversión. Se monta una
relación basada en el refuerzo negativo, en la que se refuerza porque frena las experiencias
negativas. Lo peor de este funcionamiento es que precisamente funciona, es decir, cada miembro
puede conseguir los cambios que desea en el otro por medio de la coacción.
25.5.2. La comunicación disfuncional
La investigación ha detectado que existen diferencias importantes entre la comunicación
de parejas ‘felices’ y de parejas problemáticas. Por ejemplo, las parejas menos felices y
disfuncionales:
165
vii. Perciben los mensajes emitidos por el otro de forma menos positiva. Un observador
neutral tiende a valorar los mensajes que se transmiten los miembros de forma menos
negativa que como los valoran los propios miembros.
viii. Muestran mayor tasa de conductas no verbales negativas.
ix. Presentan una mayor tasa de conductas verbales negativas como el sarcasmo, burlas,
quejas, críticas constantes, etc.
x. Están más pendientes de lo que dicen que de lo que les dice el otro.
xi. Tienden a un alto nivel de reinterpretación de los mensajes, abusando de las ‘agendas
secretas’.
xii. Presentan formas muy inadecuadas de expresar sentimientos negativos.
xiii. Hacen mayor uso de afirmaciones negativas y un menor uso de afirmaciones positivas.
xiv. Son más desafiantes, defensivas con sus cónyuges y se lamentan más de lo que hacen con
otras personas.
xv. Tienen una mayor reciprocidad en conductas negativas, especialmente en situación de
intento de solución de problemas.
En lo que refiere a la primera fase del conflicto, la definición y delimitación del problema,
las parejas satisfechas tienden a establecer ‘lazos de validación’ en los que cada persona reconoce
y expresa comprensión hacia las preocupaciones del otro. Mientras que las parejas insatisfechas
mantienen ciclos de quejas cruzadas, monólogos en los que cada persona se empeña en hacer
persistentes autorresúmenes de sus planteamientos.
En la fase intermedia, las parejas satisfechas aportan argumentos sobre las cuestiones
planteadas y cada persona expone su caso. En las parejas insatisfechas, no se puede distinguir
con claridad esta fase, ya que tienden a la exposición de su punto de vista de una forma bastante
egocéntrica.
Y finalmente, en la fase de solución, las parejas satisfechas buscan juntos compromisos
o soluciones integradoras que respeten los puntos de vista y los sentimientos de ambos miembros.
Las parejas insatisfechas muestra, por el contrario, una orientación vencedor/vencido o
ganador/perdedor.
A lo largo de este proceso, existen diferencias de sexo en las parejas insatisfechas, Los
varones, todo el proceso está marcado por un retraimiento emocional, y en las mujeres por la
implicación emocional. Las mujeres manifiestan más sus emociones tanto negativas como
positivas.
También se han encontrado tres tipos fundamentales de patrones de comunicación en el
ámbito de pareja: compromiso constructivo, evitación-retirada y el crítico-invalidante. Los
resultados indican que el primero, compromiso constructivo, mejora la satisfacción a largo plazo
de la pareja y aumenta la probabilidad de que ambos dialoguen sobre los conflictos. El estilo
comunicativo evitación-retirada, no se muestra como un estilo productivo a largo plazo. La
mayor parte de la gente cree que el conflicto es señal de una relación poco saludable, pero los
datos nos indican que no es la ausencia de conflicto lo que predice le bienestar, sino que es el
afrontamiento constructivo del conflicto lo que promueve el bienestar y la intimidad. Por último,
166
el estilo crítico-invalidante implica conflicto y ausencia de solución. Ese estilo se muestra como
la antítesis del compromiso constructivo.
25.5.3. Fenómenos cognitivos relevantes en el desajuste marital
Con relación a la interacción marital, todas las personas desarrollan suposiciones acerca
del conjunto de características que posee aquella persona que encaja en el papel de marido o de
esposa, así como suposiciones sobre cómo se relacionan entre sí los miembros de una pareja.
Las suposiciones sobre acontecimientos o cadenas de acontecimientos típicas pueden ser
ampliamente compartidas por una cultura o pueden ser idiosincrásicas para un individuo.
Los estándares son las características que una persona cree que la pareja o la relación
debería tener. Los estándares en sí no son disfuncionales; de hecho, los éticos y los morales son
guías bastante funcionales para las relaciones humanas. El problema viene cuando estos se
vuelven rígidos.
Las percepciones que tenemos de la realidad están sometidas a la atención selectiva, esto
es, a sesgos debidos a factores tales como estados emocionales, estados de fatiga y estructuras
cognitivas preexistentes.
En cuanto a las expectativas, las personas aprendemos a anticipar las consecuencias
probables de nuestra conducta y a modificarla de acuerdo a ello.
Todas las cogniciones varían en el grado en que resultan apropiadas, y por tanto, en su
contribución al malestar conyugal. Que una cognición resulta apropiada depende al menos de :
1) su validez como representación de la realidad o 2) su racionabilidad como un estándar o como
explicación de la relación entre acontecimientos cuando no hay criterios objetivos disponibles
para determinar la realidad. Una meta terapéutica es ayudar a la pareja a volverse observadores
más activos y ayudarlos a valorar sus propias cogniciones de forma que sus respuestas
emocionales y conductuales se vean mínimamente afectadas.
Por último, las atribuciones, como explicaciones causales que los miembros de la pareja
dan al os acontecimientos en su relación, constituyen un núcleo central en el ámbito del desajuste.
En el ámbito de las atribuciones, los resultados más significativos indican que:
1) Las parejas problemáticas tienden a valorar las causas de la conducta negativa de su
pareja como más globales y estables que las no problemáticas.
2) Las parejas no problemáticas tienden a valorar las causas de las conductas positivas
de la pareja como más globales y estables.
Estas tendencias atribucionales sirven para acentuar lo positivo en las parejas sin
problemas y lo negativo en las parejas con problemas.
25.5.4. El componente emocional
Junto al amor, existen otras emociones que incrementan el tono positivo de una relación
y hacen que sea deseable: 1) la alegría incrementa la sensación de bienestar y cohesión; 2) la
ternura hacia la persona amada y hacia los hijos en común aporta sensación de protección y
167
cariño, y 3) el orgullo propio y el sentido por nuestra pareja potencian la sensación de logro y
construcción.
Las emociones negativas en la pareja también cumplen su misión con la condición de que
no perduren en el tiempo, se expresen adecuadamente y no se reconviertan en emociones
perjudiciales.
Sentir tristeza ante la pérdida de un ser querido será el mejor indicador de que el duelo se
desarrollará de forma adaptativa. Que además ambos miembros sientan la misma emoción ante
ese hecho provocara una reconfortante sensación de cohesión y complicidad.
Puede producirse una combinación de emociones positivas-negativas con emociones
adaptativas-desadaptativas. Esta combinación nos da cuatro categorías: 1) positivas adaptativas
(amor, alegría, orgullo, bondad); 2) positivas desadaptativas (posesión, euforia, vanidad,
prepotencia); 3) negativas adaptativas (miedo, ira, culpa, tristeza), y 4) negativas desadaptativas
(fobia, crueldad, humillación, deseo de venganza). Por tanto, que la emoción sea negativa no
implica que sea desadaptativa o insana. Las parejas disfuncionales tienen problemas para
expresar emociones, tanto positivas como negativas.

Entre los instrumentos existentes podemos distinguir cinco tipos básicos de estrategias
para la evaluación: 1) entrevista inicial; 2) instrumentos de autoinforme; 3) instrumentos de
autoobservación y observación de pareja; 4) sistemas de registro de la observación por parte de
terceros, y 5) instrumentos para la evaluación de temas específicos relacionados con la pareja.
La entrevista inicial, como anamnesis tipificada, un buen ejemplo es el ‘Inventario de
preconsejería marital’ (SMPI).
Los instrumentos de autoinforme se centran en la obtención de opiniones de cada
miembro respecto a la relación. Ejemplos son: la ‘Escala de ajuste marital’ de Locke y Wallace,
‘Escala de ajuste diádico’, ‘Inventario de actividades maritales’ (MAI), ‘Cuestionario de
problemas actuales’.
Los instrumentos de autoobservación y observación de la pareja, destaca el ‘Marital
Interaction’ (MID).
Los sistemas de registro de la observación por parte de terceros, básicamente evaluadores
entrenados. Existen diferentes sistemas de codificación, como el ‘Marital Interaction Coding
System’.
En la evaluación de temas específicos relacionados con la pareja, los temas más
recurrentes son la evaluación del sistema familiar, del ajuste familiar y de la sexualidad.
En suma, el proceso de evaluación finaliza con la toma de decisiones. No olvidemos que
la separación de la pareja es una alternativa tan válida a priori como la de mantenerse unidos, y
que el proceso de toma de decisiones tiene que ver mucho con la capacidad que muestren los
clínicos para captar convenientemente la información que suministran los miembros de la pareja.
168
25.7. Tratamiento
Se han determinado cuatro campos que intervienen en el problema del malestar conyugal:
1) la pérdida del valor gratificante de la relación y los sistemas de coerción; 2) los problemas de
comunicación; 3) la percepción de ausencia de equidad, y 4) la incapacidad para solucionar
conflictos.
En concreto, mayoría de los programas terapéuticos constan de doce sesiones, de 60 a 90
minutos de duración, organizadas en cinco fases: dos sesiones de entrenamiento en reciprocidad
positiva destinada a incrementar el deseo; tres sesiones de entrenamiento en comunicación
destinado a incrementar la intimidad; dos sesiones de entrenamiento en negociación destinado a
incrementar el compromiso; tres sesiones de entrenamiento en solución de conflictos destinado
a consolidar y generalizar las ganancias terapéuticas, y dos sesiones para la prevención de
recaídas y manejo de situaciones críticas.
Como recomendaciones generales:
xvi. La terapia puede enseñar a la pareja una forma de interacción no aversiva que le
lleva a tomar decisiones sin la presión de los aspectos emocionales negativos.
xvii. Los terapeutas nunca deben de asumir el papel de jueces.
xviii. No se deben dar soluciones hechas.
xix. No se debe imponer un criterio particular de felicidad marital.
xx. Los terapeutas deben ser comprensivos, empáticos, abiertos, didácticos y
persistentes.

Hoy por hoy los sistemas de clasificación no aporta apenas información para el
diagnóstico de los problemas de pareja. Todavía no tenemos un modelo explicativo sólido que
dé cuenta de las tasas de separación y divorcios que ocurren en el mundo. Incluso podemos llegar
a pensar, que, ante el porcentaje de separación, por encima del 60 por 100, el problema no es ‘los
problemas de pareja’, sino la elección de pareja.
Que de cada dos matrimonios uno llegue a la separación es indicativo de que algo no está
funcionando bien en la elección y consolidación de la relación afectiva.
26. Trastornos neurocognitivos.

26.1. Introducción
El DSM-5-TR sigue apostando por el nuevo término de trastornos neurocognitivos
(TNC), dirigido a apostar por un término más amplio e inclusivo que permita agrupar patologías
de déficits cognitivos adquiridos en la población general, ya que el término demencia se ha
asociado tradicionalmente como algo específico de personas mayores. Sin embargo, otros
169
sistemas clasificatorios siguen utilizando la etiqueta diagnóstica de demencia, como por ejemplo
la CIE-11.
Desde las últimas décadas el mundo ha visto un gran aumento en la población de personas
mayores. Este envejecimiento poblacional explica en gran medida el aumento de incidencia y
prevalencia de las demencias, especialmente de la enfermedad de Alzheimer. En Europa, el 8 por
100 de la población de personas mayores padece algún tipo de demencia.
26.2. Criterios diagnósticos

26.2.1. Delirium
A pesar de la similitud, la CIE-11 hace referencia explícita a posibles alteraciones del
ciclo sueño vigilia, mientras que el DSM-5-TR detalla más la clasificación en función su
duración, la presencia o no de algunos comportamientos y la sustancia psicoactiva o causa
orgánica que haya podido ocasionar el delirium.
En la CIE-11 se incluyen los siguientes criterios adicionales (que pueden aparecer, pero
no son determinantes para el diagnóstico):
xxi. La afectación puede ser de las múltiples áreas de funcionamiento neurocognitivo.
xxii. Puede afectar a la percepción, pudiendo manifestarse en ilusiones, delirios o
alucinaciones.
xxiii. Puede incluir afectaciones a nivel emocional, que pueden manifestarse como síntomas
de ansiedad, estado de ánimo deprimido, irritabilidad, miedo, enfado, euforia o apatía.
xxiv. Síntomas conductuales.
xxv. Una alteración del ciclo sueño-vigilia, que incluyen una disminución del estado de
alerta de inicio agudo o pérdida total de sueño, seguida de inversión del ciclo sueño-
vigilia.
xxvi. La presencia de un trastorno neurocognitivo preexistene puede aumentar el riesgo de
delirium y complicar su curso.
26.2.2. Trastornos neurocognitivos leves y mayores
Los trastornos neurocognitivos mayores (TNCM) y leves (TNCL) tienen como
característica definitoria la presencia, confirmada, a través de alguna prueba estandarizada y/o
evaluación clínica objetiva, de déficits en uno o más dominios cognitivos de la persona. La
principal diferencia entre los TNCM y TNCL es la gravedad de los déficits cognitivos. Aunque
tradicionalmente se ha asociado el deterioro cognitivo o demencia a fallos en la capacidad
memorística, y de hecho en la CIE-11 se sigue indicando que la memoria está afectada en la
mayoría de las demencias, la realidad es que estos síndromes cursan con la afectación de más
dominios cognitivos. Tanto la CIE-11 como el DSM-5-TR hacen hincapié en la importancia de
determinar la gravedad del declive y afectación cognitiva a través de la comparación del
rendimiento cognitivo actual de la persona con su nivel de funcionamiento premórbido.
Existen diferentes subtipos etiológicos de TNC p demencias, tanto en el DSM-5-TR como
en la CIE-11, en los cuales hay coincidencia y tienen propuestas clasificatorias similares. Además
de los dos sistemas clasificatorios comentados, existen otros criterios para el diagnóstico. Por
170
ejemplo, la guía revisada de criterios para el diagnóstico de demencias y enfermedad de

Alzheimer del Instituto Nacional sobre el Envejecimiento y la Asociación de Alzheimer de
Estados Unidos (NIA-AA). A pesar de que son similares los criterios, se enfatiza en la alteración
objetivable a través de entrevistas clínicas o pruebas neuropsicológicas de dos o más dominios
cognitivos. En esta propuesta se hace mención explícita a posibles cambios en la personalidad y
en el comportamiento social de la persona.

26.3.1. Delirium
Se caracteriza por un inicio agudo de la sintomatología y por su curso fluctuante. Agrupa
alteraciones en el nivel de consciencia y atención, sumados a otros déficits. Generalmente, el
individuo suele comenzar con desorientación, junto a un aumento o disminución de la actividad
psicomotriz y con alteraciones en los ciclos del sueño.
26.3.2. Demencia debida a enfermedad de Alzheimer
Representa la etiología más común de los TNC, siendo entre el 60 y el 80 por 100 de los
casos. Es una condición de inicio insidioso y progresión lenta, con una supervivencia
aproximadamente 8-10 años.
A nivel cognitivo, la presentación más frecuente es la amnésica, con alteraciones en la
memoria y el aprendizaje. Aunque el deterioro cognitivo de la persona acaba siendo global, la
memoria es la primera y más importante capacidad que queda afectada, por lo que esta es la
primera característica diferencial con el resto de demencias. Sin embargo, el NIA-AA reconoce
presentaciones no amnésicas de la enfermedad, que incluyen deterioro temprano en el lenguaje,
capacidad visoespacial y funciones ejecutivas.
Los aspectos emocionales y conductuales, son especialmente relevantes en los TNC,
observándose en todas las etiologías. Aproximadamente la mitad de los individuos con TNC
debido a enfermedad de Alzheimer presenta síntomas neuropsiquiátricos antes que se hagan
notables los síntomas cognitivos.
A nivel cerebral, los aspectos fisiológicos comienzan antes de que aparezcan los clínicos.
La patología distintiva del TNC debido a la enfermedad de Alzheimer es la acumulación
progresiva de fragmentos de la proteína beta-amiloide fuera del espacio neuronal, y hebras
retorcidas de la proteína tau dentro de neuronas. Estos cambios, con el tiempo, van acompañados
de la muerte neuronal.
26.3.3. Demencia vascular
Es la causa más frecuente después de la enfermedad de Alzheimer. La etiología se debe
a una enfermedad cerebrovascular, la cual es la patología dominante que explica los déficits
cognitivos. Esta etiología vascular puede oscilar entre el ictus de grandes vasos y la enfermedad
microvascular. Por ese motivo, las presentaciones clínicas son muy heterogéneas en función del
tipo de lesión vascular. Además, pueden tener dificultades motoras, especialmente relativas a la
marcha lenta o dificultades en el equilibrio. Cuando hay evidencia clínica de dos o más causas
de TNC, se considera una demencia mixta.
171
26.3.4. Demencia con cuerpos de Lewy

Los individuos con TNC por cuerpos de Lewy comparten síntomas con la enfermedad de
Alzheimer y su evolución también es progresiva y constante. Sin embargo, es más probable que
tengan síntomas iniciales que impliquen trastornos del sueño, alucinaciones visuales bien
formadas. También son frecuentes los síntomas extrapiramidales, como problemas de equilibrio,
lentitud en la marcha u otros movimientos parkinsonianos.
26.3.5. Demencia frontotemporal
Incluye demencias tales como la variante comportamental de la demencia frontotemporal,
afasia progresiva primaria, enfermedad de Pick, degeneración corticobasal y la parálisis
supranuclear progresiva.

La prevalencia e incidencia del delirium varía en función de las fuentes consultadas. Se
estima que es en gran medida subdiagnosticado, aunque recientemente un metaanálisis ha
indicado que la ocurrencia de este tipo de trastorno es del 23 por 100 entre pacientes ingresados
en unidades hospitalarias. Entre los subtipos, el hiperactivo es el más frecuente, aunque se estima
que los otros subtipos podrían pasar más desapercebidos y por ello estar infradiagnosticado.
Atendiendo a los casos de TNCL, en algunos estudios estiman que sucede entre el 16 y
28 por 100 de las veces. El perfil más vulnerable para la progresión a un TNCM son los que
presentan más de un dominio cognitivo alterado.
En cuanto a las demencias (o TNCM), se estima que en la actualidad más de 55 millones
de personas padecen alguna demencia y se espera que esa cifra crezca hasta 139 millones en
2050. Además de la edad, otros factores como el sexo también son claves en este tipo de
enfermedades, observándose un mayor riesgo de demencia en mujeres. La razón principal de esto
es porque las mujeres suelen tener una mayor esperanza de vida que los hombres.
En referencia al impacto en la vida del paciente y el cuidador, los costes y pérdidas de la
persona a nivel cognitivo impactan de manera directa en su capacidad funcional para afrontar
tareas cotidianas. En la mayoría de las ocasiones este cuidado lo asume la familiar. Se estima que
el 80 por 100 de la atención recibida de esta población es proporcionada por el contexto familiar,
y en la mayoría de los casos la figura del cuidador es el de una mujer. Por ello, no es de extrañar
que este tipo de situación se haya considerado como una situación de estrés crónico y que se
asocie a importantes consecuencias negativas para la salud de la cuidadora., tanto a nivel físico,
con un mayor riesgo de enfermedades vasculares, como a nivel psicológico, con mayor riesgo de
depresión, soledad no deseada y otra cascada de emociones complejas como el duelo anticipado.

Deberemos realizar un buen diagnóstico diferencial entre las principales
alteraciones neurocognitivas como el delirium y el TNC. Para distinguir un delirium de la
presencia de una demencia hay que asegurarse de que no hay otra patología o condición
172
médica de base que pueda estar produciendo el deterioro cognitivo. Además, los síntomas
del delirium suelen fluctuar a lo largo del día.
Por otro lado, los trastornos depresivos pueden confluir con la presencia de
alteraciones a nivel cognitivo, como apatía, dificultades de concentración y quejas de
memoria, se puede crear confusión con el diagnóstico de demencia. Lo más importante es
ver qué afectación es la base y la causa primaria de los déficits. Sin embargo, puede ser
difícil distinguir estas dos problemáticas, por lo que es relevante el empleo de pruebas de
evaluación del estado de ánimo como la ‘Escala de depresión geriátrica’ (GDS-15) o la
‘Escala de Cornell para la depresión en demencia’ (CSDD)
Una de las patologías más comórbidas con una enfermedad neurodegenerativa es la
diabetes mellitus, encontrando una prevalencia del 6 al 30 por 100 en personas con
demencia. Otra problemática importante son los accidentes cerebrovasculares. La
prevalencia de alguna enfermedad cerebrovascular en personas con demencia se sitúa
aproximadamente entre el 3 y el 30 por 100.
En cuanto al plano psicológico, algunos de los trastornos psicológicos comórbidos
con una demencia son los del estado de ánimo, y de forma concreta la depresión.
26.6. Etiología
Las características etiológicas son muy diversas. Así, la existencia de diferentes
factores no modificables y modificables, en su interacción, hacen que haya un mayor o
menor riesgo de aparición de un trastorno neurocognitivo.
26.6.1. Factores no modificables
Hace referencia a aquelles que no se pueden modificar ni moldear, de forma que su
presencia puede conllevar un mayor o menor riesgo de presentar un trastorno
neurocognitivo.
Con relación a los marcadores cerebrales, la afectación de los receptores
ionotrópicos de glutamato, los cuales inhiben la actividad sináptica glutamatérgica en el
hipocampo, es clave en el inicio y avance de la enfermedad de Alzheimer.
La genética juega un papel relevante dentro de la etiología de los trastornos
neurocognitivos, teniendo una naturaleza multifactorial al haber implicados diferentes
estructuras genéticas como los alelos ε4 y ε2 de la apolipoproteína E (APOE), la
apolipoproteína D (APOD), el gen receptor de la sortilina (SORL1) o el gen catecol O-
metiltransferasa (COMT).
Los factores neurológicos, en la enfermedad de Alzheimer, hay dos grandes
protagonistas que ocupan la mayor relevancia dentro de su etiología: las placas beta-
amiloides y los ovillos neurofibrilares. No obstante, los ovillos y placas pueden aparecer
en otras tipologías, por ejemplo, en la demencia vascular, frontotemporal y la demencia
tipo Parkinson.
173
Algunas características sociodemográficas parecen tener un papel fundamental

dentro de la etiología de las enfermedades neurodegenerativas. Parece que una edad más
longeva, ser mujer, estar soltero o sin pareja, vivir en un país desarrollado y/o en una zona
rural, tener un nivel educativo más bajo, estar desempleado y tener menor posición
socioeconómica se han asociado a un mayor riesgo y prevalencia de demencia.
Por último, hay algunas condiciones médicas de salud, que están asociadas con un
mayor riesgo de demencia. En primer lugar, las patologías cardiovasculares, otras
problemáticas como tener diagnóstico de diabetes, se han asociado también a un mayor
riesgo para desarrollar una demencia. Algunas problemáticas psicológicas como la
depresión, también se han asociado con un mayor riesgo.
26.6.2. Factores modificables
Algunas condiciones médicas sí se pueden moldear, en la medida de lo posible, con
el objetivo de tener un mejor índice de salud, y además prevenir la aparición de una
demencia. Otro de los grandes factores modificables es el que tiene que ver con el estilo de
vida y los hábitos de salud, especialmente la alimentación, el ejercicio físico, el
tabaquismo, el consumo de alcohol y/o drogas, etc. También la reducción en el consumo
de otros alimentos altos en calorías, grasas y azúcares consigue prevenir el desarrollo de
una enfermedad neurodegenerativa.
Por otro lado, el aislamiento social o la soledad no deseada se han relacionado
positivamente con el riesgo a desarrollar demencia. Por el contrario, el hecho de implicarse
y tener motivación en la realización de actividades socialmente estimulantes, parecen
mejorar el bienestar general pero también parece que ayudan a reducir el riesgo de
demencia.
26.7. Evaluación y diagnóstico de los TNC

Se debe de llevar a cabo un proceso exhaustivo y completo de evaluación,
atendiendo tanto a la índole fisiopatológica, como también al marco neuropsicológico y
cognitivo. Es decir, no se puede garantizar el diagnóstico con una sola prueba de
evaluación, sea del tipo que sea, sino que se deben aplicar diferentes para llegar a precisar
el diagnóstico.
A modo de conclusión, lo más importante dentro de la evaluación y diagnóstico de
las enfermedades neurodegenerativas es que este se debe hacer del modo más precoz
posible, ya que esto ayuda a ralentizar el deterioro de la persona y la progresión de la
demencia.
26.8. Tratamiento
En la actualidad, no se encuentran disponibles tratamientos que permitan la
curación de este tipo de patologías neurocognitivas. Dada la relevancia de variables
relacionadas con los hábitos de vida y otros factores modificables, el número de estrategias
e intervenciones preventivas va en aumento.
174
En cuanto a las intervenciones dirigidas a paliar los síntomas y desacelerar el

deterioro asociado con la demencia, podemos diferencias dos tipos: las farmacológicas y
no farmacológicas. Teniendo en cuenta las intervenciones no farmacológicas se
recomiendan como primera opción de tratamiento en estas patologías, especialmente para
el manejo de los síntomas psicológicos y conductuales o alteraciones de conducta. Sin
embargo, atendiendo a los programas de ejercicio físico, nuevas investigaciones han
mostrado que, el caso de la demencia por Parkinson, ejercicios de yoga combinados con
atención plena han sido más eficaces que el tratamiento habitual para la mejora de la
funcionalidad y estado emocional.
Aparte del ejercicio físico y la estimulación cognitiva, es de destacar aquelles
intervenciones englobadas en el enfoque de atención centrada en la persona han resultado
eficaces no solo para reducir alteraciones conductuales, sino también para aumentar la
calidad de vida. La primera es la terapia de reminiscencia, centrada en la evocación de
sucesos significativos del pasado del individuo, que parece mejorar el rendimiento
cognitivo y la calidad de vida, y reducir síntomas depresivos y síntomas neuropsicológicos
de la demencia. Y la segunda es la musicoterapia, la cual, según un reciente metaanálisis,
también podría tener efectos beneficiosos para el manejo de síntomas conductuales y
mejorar la calidad de vida.
Entre las intervenciones psicológicas dirigidas a reducir el malestar experimentado
por los cuidadores se han demostrado eficaces aquellas basadas en el enfoque cognitivo
conductual, tanto en formato grupal como individual. Por otro lado, programas de
intervención basados en terapia de aceptación y compromiso y la atención plena, también
han mostrado ser igual de eficaces que aquellos cognitivos conductuales.
26.9. Conclusiones
El avance de los sistemas clasificatorios y su énfasis en la necesidad de realizar una
evaluación exhaustiva, son garantías de avance y capacidad para poder establecer el tipo
de trastorno neurocognitivo que padece la persona y personalizar el tratamiento e
intervención con mayor potencial para este y sus familiares.
175
27. Trastornos del neurodesarrollo

27.1. Introducción
El DSM-5-TR, a diferencia de las otras ediciones, utiliza un mayor número de
especificadores de gravedad, lo que enriquece la descripción clínica y sintomatología de la
persona.
27.2. Trastornos del desarrollo intelectual

27.2.1. Clasificación del trastorno y características clínicas
Los principales sistemas de clasificación coinciden en los criterios diagnósticos,
incluyendo además los mismos niveles de gravedad. Además, los especificadores del DSM-5-
TR para cada nivel de gravedad son muy similares a los informados por la CIE-11.
Además de las características descritas en el DSM-5, en los trastornos del desarrollo
intelectual se presentan ciertas particularidades:
xxvii. Aspectos conductuales. La falta de habilidades para la comunicación puede llevar a
presentar conductas agresivas independientemente del nivel de gravedad y la edad.
xxviii. Aspectos cognitivos. Se han detectado dificultades significativas en otras áreas cognitivas
específicas, como la atención, la memoria, la función ejecutiva y el lenguaje.
xxix. Aspectos emocionales. Entre el 3 y 22 por 100 de las personas con este trastorno presentan
ansiedad. El riesgo de depresión es mayor si se presentan de forma comórbida otros
trastornos.
Se estima que la prevalencia del trastorno del desarrollo intelectual en la población
general es de 1 por 100. Las dificultades asociadas suelen identificarse en los dos primeros años
de vida en los casos más graves.
27.2.3. Diagnóstico diferencial y comorbilidad
Se debe realizar diagnóstico diferencial con los trastornos neurocognitivos mayores y
leves. Otros trastornos con los que se deben diferenciar son con los trastornos de la comunicación
y trastornos específicos del aprendizaje. Finalmente, también se debe establecer diagnóstico
diferencial con TEA.
27.2.4. Etiología
Se estima que entre el 30 y 50 por 100 son de origen idiopático, siendo solo del 1 al 4 por
100 los de origen genético. Las causas que se han descrito son de carácter multifactorial.
Vulnerabilidad biológica. Aproximadamente un 10 por 100 de las personas con este
trastorno presentan alguna alteración cromosómica.
Factores ambientales. Además de la vulnerabilidad biológica, también existen otras
causas perinatales y postnatales que pueden conducir a una encefalopatía neonatal, la privación
social grave y crónica, y algunos síndromes tóxico-metabólicos.
176
27.2.5. Evaluación y diagnóstico

La evaluación se centra en el análisis del nivel cognitivo y las habilidades adaptativas
para poder determinar y planificar los apoyos individualizados necesarios. Por un lado, el
funcionamiento intelectual se suele evaluar a través de una prueba de inteligencia que esté
validada y de aplicación individual como la escala Wechsler de inteligencia para niños. Por otro
lado, el funcionamiento adaptativo implica tres dominios (conceptual, social y práctico).
27.2.6. Tratamiento
Se ha mostrado que las intervenciones de corte conductual son las más ampliamente
utilizadas, seguidas de la formación de cuidadores. En los últimos años se ha visto incrementado
el número de intervenciones que utilizan tecnologías, mostrando resultados similares a la
psicoterapia individual. Entre las habilidades objetivo se encuentran la higiene y limpieza,
vestirse y preparar la comida.
27.3. Trastorno del lenguaje

El trastorno de lenguaje se caracteriza por presentar déficits en el desarrollo y uso del
lenguaje debido a deficiencias de la comprensión o la producción de vocabulario, la gramática,
la estructura de las frases del discurso. Los principales sistemas clasificadores coinciden en los
criterios diagnósticos. Sin embargo, la CIE-11 se consideran cuatro trastornos con entidad propia
derivados de este (con deficiencia del lenguaje receptivo y expresivo, con deficiencia
principalmente del lenguaje expresivo, con deficiencia principalmente del lenguaje pragmático
y con otro tipo de deficiencia específica del lenguaje) que no se recogen como tal en el DSM-5-
TR.
Además de las características descritas en el DSM-5, se presentan ciertas particularidades:
xxx. Aspectos conductuales. Entre el 32,7 y el 42,8 por 100 de los menores que presentan
este trastorno también pueden presentar dificultades conductuales (como problemas
externalizantes) y atencionales a nivel clínico.
xxxi. Aspectos cognitivos. El vocabulario es más limitado y menos variados de los esperado;
las frases son más cortas y menos complejas, y presentan errores gramaticales.
xxxii. Aspectos emocionales. Aparecen con mayor probabilidad dificultades emocionales,
como ansiedad o desregulación emocional, pudiendo hacerles más vulnerables a la
victimización.
La prevalencia mundial del trastorno del lenguaje se sitúa entre el 0,8 y el 16,2 por 100,
dependiendo del país. En España, en 2016, se estimó que el 0,8 por 100 presentaba un trastorno
específico del lenguaje entre los 6 y 12 años. En cuanto a la distribución de sexo, los hombres
presentan una mayor probabilidad de ser diagnosticados de un trastorno del lenguaje, mostrando
una proporción de 2,8 niños por cada niña diagnosticada.
177
Un inicio tardío del lenguaje a los 24 meses de edad parece ser predictivo de los resultados
alcanzados con 4 años. A medida que aumenta la edad, la capacidad predictiva de esas
dificultades de lenguaje aumenta. Además, los diagnósticos con dificultades receptivas presentan
un pronóstico peor que los que de forma predominante presentan déficits a nivel expresivo. En
la etapa adulta las personas con este trastorno, además de tener dificultades lingüísticas, presentan
dificultades en las habilidades de vida independiente y a nivel social.
Se deben de realizar un diagnóstico diferencial con las variaciones normales del lenguaje,
especialmente antes de los 4 años. También se deben diferenciar de los déficits sensoriales o
auditivos, descartando la discapacidad auditiva u otros déficits sensoriales. Otros trastornos con
los que se debe diferenciar son los trastornos del desarrollo intelectual y otros trastornos
neurológicos. Asimismo, también se debe realizar un diagnóstico diferencial de lo que podría ser
una regresión del lenguaje debida a una afección neurológica específica. Finalmente, también se
debe establecer un diagnóstico diferencial con TEA.
Por otro lado, se pueden presentar de forma comórbida con el trastorno del lenguaje, el
trastorno no específico del aprendizaje, el trastorno del desarrollo intelectual, el TDAH, el TEA
y el trastorno de coordinación.
27.3.4. Etiología
Existe una alta heredabilidad en los trastornos del lenguaje, por tanto, existe una mayor
probabilidad de tener antecedentes de dificultades de lenguaje.
Vulnerabilidad biológica. Se ha detectado la implicación de varios genes en las vías
causales, como el gen POXP2, ATP2C2 y CMIP. Sin embargo, solo una pequeña parte de los
casos de trastorno del lenguaje (aproximadamente el 27 por 100) se pueden explicar por
hallazgos genéticos.
Factores ambientales. No se ha demostrado que las causas se deban a un desarrollo
sensorial atípico o a una exposición insuficiente al lenguaje. De la misma manera, tampoco se ha
demostrado que el bilingüismo sea un factor que tenga un impacto sobre el retraso o las
dificultades en el desarrollo del lenguaje.
Se debe recoger información a través de una entrevista con la familia donde se recojan, entre
otros datos, aspectos prenatales, antecedentes familiares y aspectos del desarrollo. También se
deberá realizar una observación clínica en la que se analicen los prerrequisitos del lenguaje en
función de la edad del menor. Además, dentro de la evaluación se debe hacer uso de pruebas
objetivas y validadas para analizar el lenguaje en su conjunto. Para analizar la discriminación
auditiva se puede utiliza la ‘Evaluación de la discriminación auditiva y fonológica’ (EDAF); para
el control de la articulación de los diferentes fonemas se puede usar el ‘Examen logopédico de
articulación’ (ELA); y para analizar el desarrollo del lenguaje oral tanto en forma como en
contenido y uso se puede recurrir al PLON-R.
27.3.6. Tratamiento
178
En una reciente revisión sistemática se ha analizado la eficacia del tratamiento para el

trastorno del lenguaje. Para el componente fonológico, parece que las intervenciones intensivas
pero limitadas en el tiempo y que incluyen actividades de discriminación auditiva muestran
mejorías y se mantienen a medio plazo. Con relación a la morfosintaxis, se han mostrado eficaces
estrategias como la reformulación o el prompt auditivo. Sin embargo, la evidencia es aún muy
limitada para la mejora del vocabulario expresivo y de las habilidades metafonológicas y
narrativas.
27.4. Trastorno fonológico

En relación a su clasificación dentro de los principales sistemas, el trastorno fonológico
no presenta grandes diferencias entre el DSM-5-TR y la CIE-11.
Además de las características descritas en el DSM-5. Se presentan ciertas
particularidades:
xxxiii. Aspectos conductuales. Aunque no hay una amplia literatura sobre los aspectos
conductuales, parece que pueden predominar ciertos tipos de conductas agresivas.
xxxiv. Aspectos cognitivos. Existe una mayor probabilidad de experimentar dificultades
académicas, como en el aprendizaje de la lectura y la escritura, así como en la
función ejecutiva, como la flexibilidad cognitiva.
xxxv. Aspectos emocionales. También pueden aparecer problemas en el uso del lenguaje
durante las interacciones sociales, derivando en dificultades de índole emocional,
como la ansiedad social.
Los datos de prevalencia del trastorno fonológico varían según los estudios. En España,
entre un 3,5 y un 5 por 100 de los menores de 6 años tenían un trastorno fonológico, siendo su
presentación mayor en niños que en niñas (ratios entre 1,3:1 y 2:1).
En lo que respecta el curso, se debe considerar que la articulación correcta de los sonidos
del habla forma parte del desarrollo lingüístico temprano. En este sentido, una mala articulación
de ciertos sonidos se podría considerar dentro de los límites de un desarrollo normal hasta los 5
años. En etapas posteriores, si no se resuelven los déficits, pueden aparecer consecuencias a largo
plazo, como dificultades a nivel social, académico y bienestar emocional.
Se debe realizar un diagnóstico diferencial con las variaciones normales del lenguaje.
Además, se deben considerar otras particularidades, como que los niños bilingües pueden
presentar un nivel de inteligibilidad menor y cometer más errores que los niños monolingües si
solo se evalúa uno de los dos idiomas. También se debe de hacer un diagnóstico diferencial con
los déficits sensoriales o auditivos y deficiencias estructurales. Finalmente, se debe establecer
una diferencia con el mutismo selectivo. Por otro lado, también considerar trastornos que pueden
179
ser comórbidos con afecciones genéticas como el síndrome de Down o la mutación genética
FoxP2.
27.4.4. Etiología
En la mayor parte de los trastornos fonológicos no es fácil identificar la causa, dado que
suelen denominarse como trastornos funcionales.
Vulnerabilidad biológica. Se han descrito diversos genes como potenciales causales,
como el ATP2C2 y el CMIP, parecen estar implicados en la memoria fonológica a corto plazo.
Raramente se da este trastorno de forma aislada, se considera que atender a bases genéticas
compartida podría explicar los trastornos del neurodesarrollo más complejos.
Factores ambientales. Se han analizado diversos factores psicosociales por su posible
relación con la fonología, como la historia familiar y el nivel socioeconómico.
Se deben administrar tanto test estandarizados y validados como medidas de observación. Entre
los primeros, los más ampliamente utilizados son la ‘Evaluación clínica de la articulación y la
fonología-S’ (CAAP) y el ‘Test de articulación de Goldman-Fristoe’.
27.4.6. Tratamiento
El principal objetivo de tratamiento es mejorar la precisión y el uso de sonidos del habla
para mejorar la inteligibilidad tanto en palabras sueltas como en la conversación. Los enfoques
que utilizan la práctica estructurada de la producción de sonidos con niveles de dificultad
gradualmente crecientes son los más ampliamente estudiados y los que han mostrado ser eficaces
para la intervención del trastorno.
27.5. Trastornos de la fluidez de inicio en la infancia

El trastorno de la fluidez no presenta grandes diferencias entre los requisitos para su
diagnóstico en el DSM-5-TR y la CIE-11. Sin embargo, en la CIE-11 se recoge la persistencia
como un criterio diagnóstico, mientras que en el DSM-5-TR se especifican ciertos factores que
caracterizarían las alteraciones de la fluidez, como la repetición de sonidos y sílabas, bloqueos
audibles, circunloquios o tensión física. Además, de las características descritas en el DSM-5. Se
presentan ciertas particularidades:
xxxvi. Aspectos conductuales. Los niños y adolescentes presentan de forma significativa
problemas de conducta agresiva e incumplen más las normas que los que no
presentan el trastorno.
xxxvii. Aspectos cognitivos. Los menores con este trastorno presentan más dificultades en
tareas que implican flexibilidad atencional y cognitiva, así como en la regulación de
su atención.
xxxviii. Aspectos emocionales. Se experimentan consecuencias sociales negativas,
mostrando una actitud negativa hacia la comunicación y mayor riesgo de presentar
180
ansiedad. Se han registrado puntuaciones elevadas de reactividad emocional,

depresión y dificultades atencionales.
Con relación a la prevalencia, diversos estudios han mostrado que entre el 5 y 8 por 100
de los menores de edad escolar presentan disfluencias, siendo mayor en niños que en niñas (con
ratios de 1,6:1 a 5:1). Sin embargo, alrededor del 80 por 100 de estos menores se recuperará sin
terapia, por lo que la prevalencia en la adolescencia y etapa adulta se sitúa sobre el 1 por 100.
El inicio puede ser repentino o insidioso. En un principio, los menores pueden no ser
conscientes de dichas disfluencias, que se harán más frecuentes a medida que el trastorno
progresa. Cuando son conscientes se observan estrategias compensatorias, como evitar hablar en
público, utilizar oraciones más sencillas y hacer uso de circunloquios. Finalmente, parece ser que
ser mayor en el momento del inicio, exhibirlas con más frecuencia, tener menos precisión en los
sonidos del habla y menores habilidades de lenguaje expresivo y receptivo estaría relacionado
con la estabilidad del trastorno manteniéndolo en la edad adulta.
Se debe realizar un diagnóstico diferencial con las disfluencias normales del habla, que
ocurren de manera evolutiva pero no aumentan en complejidad ni en frecuencia cuando crecen.
Se deben considerar otras casuísticas, como el bilingüismo. También se debería considerar si se
trata de un efecto secundario a una medicación. Otro diagnóstico diferencial se debería realizar
con el trastorno de la Tourette y el trastorno específico del aprendizaje. Finalmente, también con
TEA, trastorno de ansiedad social o el trastorno fonológico.
27.5.4. Etiología
Para analizar la etiología de este trastorno, la investigación lo ha hecho desde la
perspectiva biológica y ambiental.
Vulnerabilidad biológica. Se han descrito tres genes (GNPTAB, GNPTG y NAGPA) que
subyacen en algunos casos. Otros estudios se han detectado patrones de herencia compleja,
concordancia mayor en gemelos monocigóticos y vínculos en los cromosomas 3, 13 y 15.
También se ha relacionado un vínculo específico relacionado con el sexo femenino en el
cromosoma 21 y el cromosoma 7 para el masculino.
Factores ambientales. No se ha podido demostrar la relación causal con la ansiedad y el
estrés, aunque sí se ha demostrado que pueden exacerbar las disfluencias actuando como
mediadores. Tampoco se han encontrado como predictores del trastorno de la fluidez la salud
mental materna, el temperamento, los eventos vitales estresantes o la adversidad infantil.
Existe una prueba que analiza la disfemia y que está adaptada al español. En concreto, el
‘Instrumento sobre la gravedad de la tartamudez’ (SSI-4), evalúa tres elementos esenciales de las
disfemias: frecuencia, duración y concomitantes físicos. Adicionalmente, para llevar a cabo una
evaluación global de las personas que presentan disfemia también se debería atender a otros
181
aspectos y no solo a la fluidez del habla. Por ello, sería interesante analizar tanto las reacciones
emocionales como las conductuales y cognitivas.
27.5.6. Tratamiento
La terapia cognitivo conductual para el abordaje del trastorno de la fluidez tiene como
objetivo el control de las emociones y pensamientos para que no influyan de forma tan
significativa en la conducta. La mayoría de las intervenciones se entran en el período de
preescolar, utilizando enfoques directos e indirectos. Con relación a los programas directos,
parece que el programa Lidcombe es eficaz para reducir las disfluencias hasta un 0,9 por 100 en
menores de 8 años. Cuando se interviene con métodos indirectos, como el RESTART-DCM se
han mostrado tasas de reducción de la sintomatología de hasta el 3 por 100 a largo plazo.
27.6. Trastorno de la comunicación social (pragmático)

Este trastorno no está exento de un gran debate sobre su propia entidad independiente del
TEA. De hecho, parece que este trastorno podría situarse en uno de los límites del TEA,
incluyendo a aquellas personas que, aun presentando sintomatología compatible, no es lo
suficientemente grave como para recibir el diagnóstico, pero que sin embargo necesitan apoyo a
nivel pragmático.
No existen diferencias entre el DSM-5-TR y la CIE-11. Sin embargo, la CIE-11 se recoge
la discrepancia entre el nivel de las habilidades pragmáticas y el funcionamiento intelectual como
un criterio diagnóstico, mientras que en el DSM-5-TR se especifican ciertos factores de forma
exhaustiva. Además, en la CIE-11 este trastorno se considera un especificador del área lingüística
deficitaria dentro del trastorno del desarrollo del lenguaje y se denomina ‘Trastorno del desarrollo
del lenguaje con deficiencia principalmente del lenguaje pragmático’.
Además de las características descritas en el DSM-5, se presentan ciertas particularidades:
xxxix. Aspectos conductuales. Los déficits sociopragmáticos están relacionados con
problemas de conducta, como hiperactividad y una falta de conducta prosocial.
xl. Aspectos cognitivos. Las habilidades pragmáticas ejercen un impacto sobre el éxito
escolar y podrían mediar el éxito de la lectura, matemáticas y en el desarrollo de
habilidades de autoregulación.
xli. Aspectos emocionales y fisiológicos. Pueden presentar mayores niveles de estrés
percibido i presentar problemas socioemocionales.
Existen pocos datos sobre la prevalencia. Sin embargo, sí se han analizado dentro de
muestras con persona con TEA, detectando entre un 0,5 y un 8 por 100 de niños que también
cumplirían con los criterios de un trastorno de la comunicación social. En la población general y
en muestras con una historia familiar de trastornos del lenguaje, se ha encontrado prevalencias
entre el 7 y el 11 por 100.
182
En cuanto al curso, es habitual que se comience a detectar alrededor de los 4 o 5 años,

pues es cuando se comienzan a utilizar ciertas habilidades que permitirían la identificación de
dificultades en la comunicación social. La evolución de este trastorno es heterogénea,
encontrando tanto mejorías sustanciales en el tiempo como dificultades permanentes.
27.6.3. Diagnóstico diferencial y comorbilidades
El diagnóstico diferencial es complejo sobre todo antes de los 5 o 6 años. El principal
diagnóstico con el que se debe establecer una diferencia es el TEA, donde aparecen patrones
repetitivos/restringidos de conductas, intereses o actividades. Otros trastornos de los que se
deberían diferenciar son el TDAH y el trastorno del desarrollo intelectual.
27.6.4. Etiología
No se ha descrito la implicación genética en este trastorno, pero parece que tener
antecedentes familiares de algunos trastornos como el TEA o el trastorno específico del
aprendizaje aumentan el riesgo de presentarlo.
Vulnerabilidad biológica. Aunque se han detectado algunos genes que estarían
implicados en las habilidades pragmáticas (p-ej., 7q11.23) y se han descrito dificultades
pragmáticas en familias de menores con TEA o con trastorno del lenguaje, la caracterización
genética de este trastorno se considera inespecífica.
Factores ambientales. Dados los resultados contradictorios, no se pueden establecer
relaciones causales entre el consumo de alcohol y sustancias por parte de los padres como factore
de riesgo de este trastorno.
Se puede utilizar el ‘Cuestionario de comunicación social’ (CCC-2), que ofrece una
medida global pragmática, y el ‘Cuestionario de fortalezas y dificultades’ (SDQ) que incluye una
puntuación de conducta prosocial.
27.6.6. Tratamiento
El trastorno de la comunicación social puede no responder de la misma manera a
intervenciones que se han demostrado eficaces para el TEA. Parece que la intervención en
comunicación social, dirigida a la mejora de la comprensión e integración de las habilidades
pragmáticas verbales y no verbales y el procesamiento del lenguaje sí muestra mejorías.
27.7. Trastorno del espectro autista

No presenta grandes diferencias entre el DSM-5-TR y la CIE-11, aunque en el DSM-5-
TR se incluyeron los especificadores de gravedad (requiere ayuda muy considerable, ayuda
considerable, ayuda), déficit intelectual, deterioro del lenguaje, asociado a afección médica,
genética o factor ambiental conocido, asociado a un problema del neurodesarrollo, mental o del
comportamiento, y si cursa con catatonía. Además de las características descritas en el DSM-5,
en el TEA se presentan ciertas particularidades:
183
xlii. Aspectos conductuales. Es frecuente que aparezcan dificultades a nivel motor, como
una forma extraña de caminar, torpeza, autolesiones o comportamientos disruptivos.
xliii. Aspectos cognitivos. En algunos casos puede aparecer también deterioro intelectual
y/o del lenguaje, Se asocian de forma frecuente déficits en la teoría de la mente y
función ejecutiva, como atención dividida o memoria de trabajo.
xliv. Aspectos emocionales. Las personas con TEA tienen una mayor probabilidad de
presentar problemas emocionales, como depresión y ansiedad.

Aunque la prevalencia mundial es del 1 por 100, varía en función de los países. En cuanto
el sexo, el porcentaje es mayor en el sexo masculino, encontrando ratios de 4:1 y 3:1.
Los primeros síntomas se suelen reconocer alrededor del primer año de vida, incluyendo
de forma frecuente retraso en el desarrollo del lenguaje, falta de interés social o interacciones
sociales inusuales. Durante el segundo año, las diferencias en cuanto a las conductas repetitivas
y extrañas se exacerban. En la infancia y adolescencia, el aprendizaje y la compensación
continúan, mejorando ciertos aspectos como el interés por la interacción social.
Se debe realizar un diagnóstico diferencial con el TDAH o los trastornos del lenguaje y
la comunicación social, donde no se observan conductas restringidas y repetitivas e intereses
inusuales. También se deben diferencias de los trastornos del desarrollo intelectual, en los que
no hay discrepancias aparentes entre el nivel de habilidades de comunicación social y demás
habilidades intelectuales
Este trastorno presenta una comorbilidad psiquiátrica en aproximadamente el 70 por 100
de las personas, incluyendo ansiedad, depresión y TDAH. Asimismo, también puede aparecer de
forma conjunta alteraciones del sueño o epilepsia.
27.7.4. Etiología
Las investigaciones establecen una relación multicausal de diferentes agentes.
Vulnerabilidad biológica. Se estima una heredabilidad entre el 37 y el 90 por 100 basada
en estudios de gemelos. Además, se han descrito varios cromosomas que podrían estar
implicados en el desarrollo del TEA, como el 20p13 y el 7q35.
Factores ambientales. Se han descrito ciertos factores de riesgo, como la edad avanzada
de los padres, la prematuridad extrema o la exposición intrauterina a ciertos fármacos o
teratógenos, como el ácido valproico.
La edad promedio de diagnóstico del TEA es a los cinco años aproximadamente. Sin
embargo, el TEA puede ser detectado y diagnosticado en torno a los doce meses de vida. Existen
algunas herramientas de cribado, como el M-CHAT, el ‘Cuestionario de comunicación social’
(SCQ) y la ‘Escala de respuesta social’ (SRS)
184
En la evaluación diagnóstica, se deben recoger datos en un examen físico y neurológico

completo, entrevista con los padres y una evaluación directa del funcionamiento cognitivo,
lingüístico y adaptativo. En este sentido, algunas entrevistas exhaustivas permiten analizar en su
globalidad los diversos criterios del TEA, como la ‘Entrevista diagnóstica de autismo’ (ADI-R)
y la ‘Escala de observación para el diagnóstico de autismo’ (ADOS-G). Además, la ‘Escala de
evaluación del autismo de Gilliam’ (GARS-3) analiza el nivel de gravedad del trastorno.
27.7.6. Tratamiento
En una reciente revisión sistemática se ha analizado la eficacia de la terapia cognitivo-
conductual en el TEA. Con relación a los principales criterios, no se mostró ningún efecto
significativo sobre las dificultades socioemocionales medidas a través de autoinformes. Sin
embargo, sí se detectaron mejora significativa tanto en los criterios centrales del TEA como en
las habilidades socioemocionales.
27.8. Trastorno por déficit de atención/hiperactividad

No presenta grandes diferencias entre el DSM-5-TR y la CIE-11, aunque en el DSM-5-
TR se incluyen los especificadores de gravedad (leve, moderado o grave), presentación
(combinada, predominante con falta de atención o predominante hiperactiva/impulsiva) y si está
en remisión parcial. Además de las características descritas en el DSM-5, en el TDAH se
presentan ciertas particularidades:
xlv. Aspectos conductuales. El TDAH ha mostrado una predisposición a la conducta
agresiva. En particular, parece que la hostilidad y la ira están relacionadas con este
trastorno.
xlvi. Aspectos cognitivos. En algunos casos, pueden aparecer déficits neurocognitivos en
memoria de trabajo, la fluidez verbal y la inhibición.
xlvii. Aspectos emocionales. Es frecuente que aparezcan dificultades a nivel emocional,
como el trastorno de depresión mayor entre jóvenes y adultos con TDAH.
Parece que a nivel mundial se estima que un 7,2 por 100 de los menores tienen TDAH.
En 2022, se estimó que el 10,5 por 100 de los niños entre 3 y 17 años presentan un trastorno de
TDA o de TDAH. En España, alrededor 9,92 por 100 de los menores en edad escolar presentaban
TDAH.
En la etapa preescolar, el principal síntoma relacionado con el TDAH es la hiperactividad.
Sin embargo, los síntomas relacionados con la inatención son difíciles de distinguir antes de los
4 años de edad, identificándose en un amplio porcentaje en los años escolares. El TDAH es
relativamente estable en la adolescencia, aunque los síntomas de hiperactividad motora pueden
ser menos frecuentes y limitarse a una sensación interior de nerviosismo o inquietud. En la etapa
adulta, además de la inatención e inquietud, la impulsividad también puede presentar problemas.
185
Se debe realizar un diagnóstico diferencial con el trastorno negativista desafiante o el

trastorno explosivo intermitente, donde su conducta se caracteriza por la negatividad, la
hostilidad y el desafío, y no presenta dificultades atencionales. También se debe diferencias del
trastorno específico del aprendizaje, en el que la inatención se reduce en gran medida en tareas
donde no están implicados los procesos cognitivos afectados.
De forma comórbida con el TDAH aparecen ciertos trastornos, como le negativista
desafiante, el TEA, los trastornos de personalidad y por consumo de sustancias.
27.8.4. Etiología
Las investigaciones establecen una relación multicausal de diferentes agentes.
Vulnerabilidad biológica. Se estima una heredabilidad entre el 60 y 90 por 100,
identificándose varios genes como DRD4 y el OPRM1. Además, parece que presentar otras
afecciones previas, como la epilepsia idiopática, puede aumentar la tasa de este trastorno.
Factores ambientales. Parece que el grado de prematuridad y tener un peso muy bajo al
nacer podrían aumentar el riesgo de tener TDAH. Otros aspectos que también se han relacionado
con este trastorno son la exposición prenatal al tabaquismo, a neurotóxicos y la exposición al
alcohol en el útero materno.
Dentro de la evaluación se debe hacer uso de pruebas objetivas y validadas, como la
‘Escala de detección del TDAH y dificultades asociadas’ (e-TDAH), que permite la detección y
evaluación del TDAH en un breve espacio de tiempo. En concreto, evalúa los componentes de
inatención, hiperactividad/impulsividad, así como otras dificultades asociadas al trastorno.
27.8.6. Tratamiento
Parece que las intervenciones que combinan la farmacología y los tratamientos de corte
no farmacológico son las más alentadoras. Han mostrado una mayor eficacia el neurofeedback,
la terapia cognitivo-conductual, el entrenamiento cognitivo y el ejercicio físico. De los diversos
objetivos de intervención, la mejora de la inhibición y la flexibilidad son las que mostraron un
mayor tamaño del efecto, considerándose las más maleables. Por el contrario, las mejoras en las
funciones clásicamente categorizadas como funciones cognitivas inferiores (es decir, atención y
memoria de trabajo) fueron moderadas.
27.9. Trastorno específico del aprendizaje

No presentan grandes diferencias entre el DSM-5-TR y la CIE-11, aunque en el DSM-5-
TR se incluyen los especificadores de gravedad (leve, moderado o grave), dificultades en la
lectura (precisión en la lectura de palabras, velocidad o fluidez y comprensión), dificultad en la
expresión escrita (corrección ortográfica, gramatical y de la puntuación y claridad u organización
de la expresión escrita) y dificultad matemática. Además de las características descritas en el
DSM-5, presentan ciertas particularidades:
186
xlviii. Aspectos conductuales. Parece que pueden aparecer problemas relacionados con
conductas agresivas en las interacciones con los iguales en los casos de dislexia o
discalculia.
xlix. Aspectos cognitivos. Pueden aparecer resultados bajos en pruebas cognitivas, aunque no
se ha determinado si estas anormalidades son causa, correlato o consecuencia de las
dificultades de aprendizaje. Sí parece que aparecen dificultades en otros aspectos
cognitivos, como la velocidad de procesamiento.
l. Aspectos emocionales. Es frecuente que aparezcan dificultades a nivel emocional, como
ansiedad y síntomas depresivos en menores con dislexia o discalculia. Así, a menudo se
describen como personas que se enfadan o frustran rápidamente y que reaccionan
emocionalmente de forma exagerada.

A nivel mundial, se estima que entre un 5 y un 15 por 100 de los menores presentan
dificultades en el aprendizaje. En España, alrededor del 10 por 100 de los menores presentaban
trastornos del aprendizaje. Aunque en algunos tipos de dificultades hay una sobrerrepresentación
del sexo masculino (como en la dislexia), en el caso de las dificultades específicas en matemáticas
los resultados han sido mixtos.
Respecto al curso, aunque el diagnóstico se realiza en la etapa de edad escolar, se pueden
observar en la infancia algunos precursores, como las dificultades del lenguaje o las dificultades
con las habilidades motoras finas. A la edad de 5 o 6 años pueden presentar dificultades en
actividades que requieren el uso de la conciencia fonológica, para escribir su nombre, reconocer
o escribir letras, o conectar las letras con su sonido. En la etapa de educación primaria se
mantienen las dificultades para asociar grafía-fonema, la lectura es lenta e imprecisa y con
esfuerzo. Así, en la adolescencia, la lectura sigue siendo lenta y con esfuerzo, mostrando
problemas de comprensión lectora, y persisten las dificultades en la solución de problemas. En
la adultez, continúan los problemas en ortografía y para hacer inferencias a partir de un texto
escrito, y en el dominio del sentido básico numérico.
Se debe realizar un diagnóstico diferencial con las variaciones normales en los logros
académicos, donde las dificultades se podrían atribuir a agentes externos como la falta de
oportunidades educativas. También diferenciar de las dificultades del aprendizaje debidas a
trastornos neurológicos o sensoriales, en las que habría hallazgos anormales a nivel neurológico.
Finalmente, también se diferencia del trastorno del desarrollo intelectual, TDAH, trastornos
psicóticos y trastornos neurocognitivos.
De forma comórbida pueden aparecer varios tipos de trastornos específicos del
aprendizaje. En concreto, en un 40 por 100 de las personas que presentan este trastorno estarían
presentes varios tipos de dificultades.
27.9.4. Etiología
Incluye una interacción de factores tanto genéticos como epigenéticos y ambientales.
187
Vulnerabilidad biológica. El riesgo de padecer dificultades en la lectura y matemáticas

aumenta en los familiares de primer grado de personas que ya presentan el trastorno.
Factores ambientales. Parece que entre el 50 y el 70 por 100 de los grande prematuros
presentan trastorno específico del aprendizaje. La baja condición socioeconómica también podría
elevar el riesgo de presentar dificultades en la lectura y matemáticas.
Para evaluar de forma conjunta algunas dificultades del aprendizaje se puede hacer uso
del ‘Screening de dificultades lectoras y matemáticas’ (PREDISCAL).
La dislexia puede ser detectada entre los 4 y los 6 años con el uso de pruebas de cribado
como el PROLEXIA.
Para realizar el diagnóstico de discalculia existen ciertos test validados y adaptados como
el TEDI-MATCH, un test para el diagnóstico de las competencias básicas en matemáticas.
27.9.6. Tratamiento
El enfoque proactivo es el más eficaz. Así, el modelo respuesta a la intervención (RTI) se
ha mostrado eficaz tanto en la identificación de escolares en riesgo de presentar el trastorno como
en su prevención. Diversos estudios han mostrado que existen mejorías generales en la ejecución
de tareas de lectura.
Con relación a las intervenciones dirigida a mejorar las dificultades del aprendizaje de las
matemáticas, si son individuales, personalizadas, con suficientes repeticiones en el tiempo y
altamente motivacionales, la probabilidad de mejora aumenta. Algunos de los programas que han
mostrado cierta evidencia sobre su eficacia son el software Number Race y el entrenamiento en
sentido numérico.
27.10. Trastornos motores

27.10.1. Trastornos del desarrollo de la coordinación
No presenta grandes diferencias entre el DSM-5-TR y la CIE-11, aunque en la CIE-11 se
especifica que las dificultades están por debajo de lo que se esperaría según el desempeño
intelectual. Otros aspectos particulares:
li. Aspectos conductuales. En algunos casos también aparecen actividades motoras
añadidas, como movimientos coreiformes de las extremidades no apoyadas o
movimientos en espejo.
lii. Aspectos cognitivos. Se asocia a problemas de razonamiento, habilidades numéricas
y memoria que pueden influir en el aprendizaje escolar.
liii. Aspectos emocionales. Aparecen síntomas clínicos de ansiedad entre el 17 y 34 por
100 y depresión entre el 9 y el 15 por 100.
La prevalencia varía según los estudios. A nivel mundial, se estima que varía del 5
al 6 por 100 en menores de 5 a 11 años. En España, alrededor del 12 por 100 de los menores
se sospecha que pueden presentar un trastorno del desarrollo de la coordinación. Con
188
relación al sexo, los niños se encuentran más afectados que las niñas, mostrando ratios de
2:1 y 7:1.
El curso es variable, pudiendo mostrar mejorías a largo plazo. Sin embargo, las
dificultades persisten en la adolescencia en el 50-70 por 100 de los menores que presentan el
trastorno. En la infancia, se encuentra el retraso en los hitos motores. En la adolescencia se debe
atender el riesgo de presentar síntomas de depresión. En la adultez continúan las dificultades a la
hora de aprender nuevas tareas que requieran habilidades motoras complejas.
El diagnóstico diferencial se debe realizar con el síndrome de hiperlaxitud articular,
deterioros motores debidos a otra afección médica y trastorno del desarrollo intelectual, TDAH
y TEA.
La etiología del trastorno, puede atender a factores genéticos y ambientales. Todavía no
se ha descrito la base neural exacta, pero parece que se ha relacionado con disfunciones
cerebelosas. A nivel ambiental, parece que el grado de prematuridad y tener un peso muy bajo al
nace podrían aumentar el riesgo. Sin embargo, el nivel socioeconómico, la edad de la madre, la
exposición prenatal a alcohol o tabaco no han mostrado resultados concluyentes.
Unos instrumentos estandarizados que permiten el diagnóstico de este trastorno y que esta
validado y baremado es la ‘Batería de evaluación del movimiento para niños-2’ (M-ABC-2), que
evalúa tres dominios específicos: destreza manual, puntería y atrape y equilibrio.
En relación al tratamiento, a nivel farmacológico, la evidencia no ha mostrado mejoras
significativas, sin embargo, se ha mostrado útiles dosis de metilfenidato para las dificultades en
motricidad fina cuando existe comorbilidad con TDAH. Las intervenciones conductuales
también han sido analizadas y han mostrado efectos más positivos (las intervenciones orientadas
a tareas y basadas en entrenamientos motores).
27.10.2. Trastornos de movimientos estereotipados
Cuando las estereotipias forman parte de otro trastorno, se consideran secundarias. No
presenta grandes diferencias entre el DSM-5-TR y la CIE-11, aunque el DSM-5-TR se incluyen
los especificadores de gravedad (leve, moderado o grave), comportamiento autolesivo, asociado
a una afección genética o médica, a un trastorno del neurodesarrollo o a un factor ambiental
conocido. Otras características serían:
liv. Aspectos conductuales. Como consecuencia de la comorbilidad con otros trastornos
como la narcolepsia, se asocian problemas de sueño.
lv. Aspectos cognitivos. En el caso de estereotipias secundarias, pueden parecer de forma
comórbida a diagnósticos de discapacidad intelectual o síndromes genéticos.
lvi. Aspectos emocionales. Es frecuente que aparezcan dificultades a nivel emocional, como
la ansiedad.
El porcentaje de menores que presentan movimientos estereotipados complejos se
sitúa alrededor del 3 o 4 por 100. El porcentaje se eleva en muestras de niños con trastorno
del desarrollo hasta el 61 por 100, aumentado en el caso del TEA al 88 por 100.
189
Los movimientos estereotipados comienzan en los tres primeros años de vida. Este
trastorno parece ser persistente a lo largo de toda la vida, siendo evidente en la etapa de la
adolescencia y adulta.
El diagnóstico diferencial se debe realizar con el desarrollo normal, donde pueden
aparecer movimientos estereotipados simples, como mecerse en la transición del sueño y
la vigilia. Se debe diferenciar también del TEA, en el que también aparecen dificultades de
comunicación social y reciprocidad. De especial relevancia con los trastornos de los tics,
que comienzan más tarde, sobre los 4-6 años y cuya presentación es menos estable. Se
diferencia del TOC, donde aparecerían obsesiones que provocan una respuesta repetitiva
que tiene un objetivo.
En la etiología, se presenta una doble vertiente genética y ambiental. La
vulnerabilidad biológica, el riesgo de padecer este trastorno aumenta entre el 7 y 39 por
100 en los familiares de primer grado de personas que ya lo presentan, considerándose en
cierta medida hereditario. Además, parece que existen diferencias significativas en el
volumen del putamen en los menores con estereotipias. En relación a los factores
ambientales, parece que el aislamiento social o el estrés podrían considerarse como factores
de riesgo para la autoestimulación, lo que podría llevar a movimientos estereotipados.
Para identificar qué factores o situaciones contribuyen a las estereotipias se debe
realizar una evaluación conductual funcional. También se pueden incluir pruebas y test
estandarizados como la ‘Escala de conductas repetitivas-revisada’ (RBS-R). Otra prueba
que incluye medidas de conducta estereotipada es el ‘Inventario de problemas de
comportamiento’.
Con relación al tratamiento, a nivel farmacológico, la evidencia no ha mostrado
mejoras significativas, encontrado efectos moderados en algunos estudios. Las
intervenciones conductuales, han mostrado efectos más positivos. En concreto, la terapia
de revisión de hábitos enseña nuevas conductas que reemplazan a las estereotipias. Otro
tipo de intervención es la interrupción de la respuesta y la redirección, que también se han
mostrado ser eficaz.
27.10.3. Trastornos de tics
No presenta grandes diferencias entre el DSM-5-TR y la CIE-11 en cuanto a su
caracterización. Además de las características en el DSM-5, presentan ciertas particularidades:
lvii. Aspectos conductuales. Parece que cuando los tics son más severos, también puede
cursar con problemas de índole conductual, como agresividad y conductas
externalizantes.
lviii. Aspectos cognitivos. La investigación ha mostrado déficits atencionales y de memoria,
pero cuando existe comorbilidad con otros trastornos. Con relación al funcionamiento
ejecutivo, parece que existe dificultad en el control inhibitorio y la flexibilidad
cognitiva, pero no se han encontrado déficits en otras habilidades como la planificación
y la toma de decisiones.
190
lix. Aspectos emocionales. Con una alta frecuencia se presentan dificultades a nivel
emocional, como ansiedad. También inciden en otras áreas cono el sueño.
Se estima una prevalencia entre el 0,3 y el 1 por 100. Con relación a la distribución
por sexos, se ha descrito una mayor afectación en el sexo masculino comparado con el
femenino (2:1 y 4:1).
Aunque el inicio de los tics se puede situar entre los 4 y 6 años, la gravedad se ve
incrementada sobre los 10 y 12 años. El curso varía dependiendo del contexto,
exacerbándose en momentos de mayor estrés, como el inicio del curso académico. En la
adolescencia y etapa adulta puede disminuir la gravedad de los tics. Sin embargo, se pueden
ver empeorados por la edad, afectando al estado emocional de forma indirecta y al consumo
de sustancias.
Se debe realizar un diagnóstico diferencial con los movimientos anormales
incluidos en otros trastornos del movimiento, donde se consideran las estereotipias
motoras, la corea y la distonía. Se deben diferenciar también de las discinesias paroxísticas,
que se caracterizan por movimientos involuntarios distónicos que se precipitan por un
movimiento voluntario o esfuerzo. Otro trastorno a diferenciar son las mioclonías, que son
movimientos más rápidos, incapaces de suprimirlos de forma voluntaria y sin impulso
premonitorio. Finalmente, también se diferencia del TOC.
La heredabilidad de este trastorno se estima entre el 70 y 85 por 100, sin mostrar
diferencias por sexo. Se han identificado algunos alelos relacionados con el diagnóstico de
síndrome de Tourette, cono DRD4.7. Los factores ambientales, parece que la edad avanzada
paterna y ciertos acontecimientos adversos prenatales y perinatales, pueden ser riesgo para
presentar este trastorno.
Una de las principales dificultades es la distinción entre los subtipos debido a la etiología
subyacente común. El diagnóstico se realiza principalmente a través de una entrevista, pero
también se puede hacer uso de test estandarizados y validados, como la ‘Escala global de
gravedad de los tics de Yale’ (YGTSS).
Dadas las características de este trastorno, si no molesta al propio paciente,
probablemente no requiera de tratamiento. En el caso de los tics motores que puedan provocar
autolesiones será necesario iniciar un tratamiento con toxina botulínica. El tratamiento
farmacológico que se recomiendo incluye agonistas alfa-2, anticonvulsivos, agentes
bloqueadores de los receptores de dopamina e inhibidores del trasportador vesicular de
monoaminas tipo 2. En conjunto con la terapia farmacológica, la intervención de tipo conductual
integral se ha mostrado eficaz, especialmente en los tics que son más leves.

La gran heterogeneidad manifiesta en los diversos trastornos del neurodesarrollo ha
promovido un cambio desde una concepción categórica hacia una más dimensional. En futuras
investigaciones se deberían abordar no solo factores de riesgo, sino también a nivel de prevención
de los trastornos del neurodesarrollo.
191

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R E S U M E N

• Después de haber revisado y resumido el manual, la principal conclusión es que

2. Conceptos y modelos en psicopatología. ................................................................................. 3

2. Conceptos y modelos en psicopatología.

2.2. ¿Qué es la psicopatología?

2.3. El concepto de ‘trastorno mental’

2.4. Criterios para delimitar la conducta anormal

2.5. Principios de una conceptualización científica de la conducta anormal

2.6. Modelos de la conducta anormal

catalogadas de anormales. 2) El modelo neuronal alega que cuando ciertos parámetros

2.7. Conclusión y tendencias futuras

3. Alteraciones de los procesos psicológicos.

3.2. Alteraciones de los procesos psicológicos

Las alteraciones de la identidad pueden ocurrir en cuanto a la consciencia del propio yo

4. Alteraciones relacionadas con la memoria autobiográfica

duración, proporcionalidad y adecuación al contexto determinarán su carácter adaptativo o

3.3. Conclusiones y tendencias

4. Clasificación de los trastornos psicológicos: usos y limitaciones de los

4.2. Sistemas tradicionales de clasificación psicopatológica

Algunos añadidos controvertidos del DSM-5-TR son: a) el trastorno de duelo prolongado;

a la comentada tendencia a la sobrepatologización. Por último, la CIE-11 no incluye en su

4.3. Alternativas diagnósticas a los sistemas de clasificación tradicionales

Estos sistemas se basan en un intento de construir clasificaciones diagnósticas basadas en

b) Un sistema con interés creciente es el de la taxonomía jerárquica de psicopatología

4.3.3. Teoría y análisis de redes

4.4. Sistemas diagnósticos: una valoración crítica

5. Análisis funcional y formulación de casos.

5.2. Fases de la formulación clínica de casos

5.2.1. Valoración psicopatológica

establece entre una conducta problema y el tipo de refuerzo se denomina contingencia de

3. Adquisición y curso de las conductas problema

3. Validez convergente de la formulación clínica

5.3. Conclusiones y tendencias futuras

6.2. Clasificación de la fobia específica: DSM-5-TR y CIE-11

En la clasificación de los distintos trastornos fóbicos el principal criterio seguido parece

6.3. Características clínicas

2. Un acontecimiento brusco ha provocado que aparezcan determinados miedos que

6.4. Epidemiología y curso

6.5. Diagnóstico diferencial y comorbilidad

6.7. Evaluación y diagnóstico del trastorno

6.8. Tratamiento del trastorno

6.9. Conclusiones y tendencias futuras

7. Trastornos de ansiedad social: características clínicas y diagnósticas.

7.2. Clasificación del trastorno según el DSM-5-TR y la CIE-11

7.3. Evaluación y diagnóstico del trastorno de ansiedad social

7.4. Características clínicas

7.4.1. Aspectos conductuales

7.5. Epidemiología y curso

7.6. Diagnóstico diferencial y comorbilidad

Esta representación mental está basada en información recuperada de la memoria a largo

7.7.3. El modelo biopsicosocial del TAS de Hofmann y Barlow

Este modelo constituye un esfuerzo por integrar los factores etiológicos y de

Partimos de la premisa de que es imprescindible atender a la interrelación particular de

7.8. Evaluación de la ansiedad social

SCID-5-CV, ADIS-5 y ADIS-5 L. Entre las entrevistas empleadas para la evaluación y el

7.9. El tratamiento del trastorno de ansiedad social

7.10. Conclusiones y tendencias futuras

8. Trastorno de pánico y agorafobia