Código: REN-03-02

Versión: 23/02/09

FORMULARIO DE DIAGNÓSTICO, EXPLICACIÓN CONSENTIMIENTO DE CONSULTA Y

TRATAMIENTO MÉDICO (CONSENTIMIENTO INFORMADO) MENYDIAL

CENTRO SANITARIO MENYDIAL

DOCTOR ALEX VALENCIA

SERVICIO DE NEFROLOGIA - HEMODIALISIS

CIUDAD Y FECHA: RIOBAMBA: 23 DE AGOSTO DE 2024

NOMBRE DEL PACIENTE: PALA TOAZA JUAN MANUEL CI: 0602376568

1.- DOCUMENTO DE INFORMACION PARA COLOCACION DE CATETER PARA TRATAMIENTO DE

HEMODIALISIS

Este documento sirve para que Usted, o quien le represente, preste su consentimiento para este
tratamiento / examen. Eso significa que nos autoriza a realizarlo. Puede usted retirar su
consentimiento cuando lo desee. Firmarlo no le obliga a usted a realizarse el tratamiento / examen
y de su rechazo no se derivará ninguna consecuencia adversa respecto a la calidad del resto de la
atención recibida. Antes de firmar, es importante que lea de forma detenida la siguiente
información.

Díganos si tiene alguna duda o necesita más información. Le atenderemos con mucho gusto. De
conformidad con lo dispuesto en el articulo 66 número 10 de la Constitución de la Republica,
articulo 7 letras d), e) y h) de la Ley Orgánica de Salud y los artículos, 4, 5 y 6 de la Ley de Derechos
y Amparo al Paciente, Usted tiene el derecho de tomar decisiones libres, responsables e informadas
sobre su salud, tiene el derecho de ser informado respecto del presente tratamiento / examen, sus
posibles riesgos, los medicamentos a los que estará expuesto y las posibles alternativas al
tratamiento / examen propuesto.

Usted tiene derecho a elegir si acepta o declina el tratamiento / examen médico aquí propuesto.
Toda la información aquí contenida, relacionada con su tratamiento / examen tiene el carácter de
confidencial. Puede ser usada con fines docentes únicamente mediando su expreso consentimiento
a través del presente documento, en cuyo caso se seguirá guardando reserva de su nombre, datos y
situación personal.

1.1.- LO QUE USTED DEBE SABER:

NOMBRE DEL TRATAMIENTO / PROCEDIMIENTO: COLOCACION DE CATETER…….DIALISIS

PERITONEAL-------, HEMODIALISIS--X----- TRASPLANTE RENAL--------

¿EN QUÉ CONSISTE?, ¿PARA QUÉ SIRVE?

Procedimiento de sustitución renal que sirve para suplir 2 deficiencias del riñón: depuración de
sustancias toxicas y ultrafiltración o extracción de exceso de líquidos en el cuerpo del paciente

¿CÓMO SE REALIZA?

El paciente es conectado a una máquina que, según el procedimiento elegido, le permite obtener los
beneficios señalados arriba

¿QUE EFECTOS LE PRODUCIRÁ?

Bienestar al liberarle de toxinas de su sangre y del exceso de líquidos

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¿EN QUÉ LE BENEFICIARÁ?

Evitará que se presenten complicaciones graves, prolongando la vida

SINTOMATOLOGÍA: edema, náusea, vómito, elevación de azoados.

OTRAS ALTERNATIVAS DISPONIBLES EN SU CASO: hemodiálisis, diálisis peritoneal, trasplante,

reparación de fístula arterio venosa., COLOCACION DE CATETER PARA HD.

1.2.- QUÉ RIESGOS TIENE: Cualquier actuación médica tiene riesgos. La mayor parte de las veces
los riesgos no se materializan y la intervención / el tratamiento no produce daños o efectos
secundarios indeseables. Pero a veces, por la naturaleza misma del tratamiento/examen y
respaldado en la literatura médica actual, no es así. Por eso es importante que usted conozca los
riesgos que pueden aparecer en este proceso o intervención / examen:

LOS MÁS FRECUENTES:

Hemorragias, infecciones hematomas, equimosis, parestesias.

LOS MÁS GRAVES:

EMBOLIA GASEOSA, LESIÓN NEURO VASCULAR. IAM, MUERTE

COMPLICACIONES DERIVADAS DE SU PROBLEMA DE SALUD: Edema, eczema ectásico,

aneurismas, trombosis, embolia, síndrome de robo, insuficiencia cardíaca derecha- Global, linforrea,
hipertensión venosa.

SITUACIONES ESPECIALES QUE DEBEN SER TENIDAS EN CUENTA:

Hacer lo que sea necesario

OTRAS INFORMACIONES DE INTERÉS PACIENTE CON TROMBOSIS DE FAV- AFUNCIONAL

2. CONSENTIMIENTO INFORMADO.

2.1. DATOS DEL PACIENTE:

Nombres y apellidos: PALA TOAZA JUAN MANUEL

Cédula de Ciudadanía o Documento de Identidad: 0602376568

PROFESIONALES QUE INTERVIENEN EN EL PROCESO DE INFORMACIÓN Y CONSENTIMIENTO.

Nombres y apellidos: DR. ALEX VALENCIA

Fecha: 23/08/2024

Firma: …………………………………………………………..

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2.3. CONSENTIMIENTO:

Yo, : : PALA TOAZA JUAN MANUEL portador de la cédula de ciudadanía No: 0602376568, por
medio del presente, declaro expresamente en forma libre y voluntaria, por mis propios y
personales derechos y en pleno uso de mis facultades mentales, sin ningún tipo de presión física ni
psicológica, que estoy conforme con la intervención / examen / tratamiento que se me ha
propuesto y autorizo al DR. ALEX VALENCIA A fin de que proceda conforme a lo descrito en este
mismo documento. He leído y comprendido la información anterior. He podido preguntar y aclarar
todas mis dudas con el doctor; por eso, he tomado consciente y libremente la decisión de
autorizarlo. También se que puedo retirar mi consentimiento cuando lo estime oportuno.

Por lo tanto: SI ___ NO____ Autorizo al DR. ALEX VALENCIA que realice la intervención / examen /
tratamiento.

SI ____ NO____ Autorizo a que de ser el caso se realicen las actuaciones oportunas, incluyendo
modificaciones en la forma de realizar el tratamiento para evitar los peligros o daños potenciales
para mi vida y mi salud, que pudieran surgir durante el curso del tratamiento / examen.

SI____ NO___ Autorizo la conservación y utilización posterior de mis muestras biológicas para

SI___ NO___ Autorizo la utilización de mi expediente y su contenido con fines docentes o de difusión
del conocimiento científico. De ninguna forma podrá revelarse mi identidad personal ni mis datos
personales.

SI___ NO___ Dejo expresa constancia de que se me ha explicado en forma clara y completa el
procedimiento / tratamiento descrito, con sus posibles riesgos y complicaciones, así como sus
beneficios y alternativas.

SI___ NO___ Declaro haber entendido en su totalidad toda la información contenida en el presente
documento, el que lo he leído íntegramente y que los espacios en blanco han sido llenados
debidamente en mi presencia.

SI___ NO___ Expreso estar totalmente de acuerdo con el monto de los honorarios médicos y los
gastos que demanda la práctica del presente examen, valores que han sido aceptados por ambas
partes previo a realizar el respectivo procedimiento médico, de conformidad con la Ley y
Reglamentos respectivos (no aplica en pacientes afiliados al IESS).

SI__ _ NO___ Autorizo en caso de ser necesario ante cualquier complicación a realizarme una
transfusión de sangre.

Declaro además que:

SI___ NO___ He informado de forma fidedigna al DR. ALEX VALENCIA. los antecedentes personales y
familiares de mi estado de salud. Estoy consciente de que mis omisiones o distorsiones deliberadas
de los hechos pueden afectar los resultados de los tratamientos y pruebas. Mis antecedentes
personales sanitarios son los siguientes y declaro tener las siguientes alergias NINGUNA

SI___ NO___ Conozco, por las explicaciones recibidas del DR. ALEX VALENCIA que las reacciones
alérgicas pueden presentarse en cualquier momento y generalmente suceden con fármacos
previamente tolerados.

Nota: Marque con una cruz.

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Los suscriptores declaran que sus firmas y rúbricas contenidas en el presente consentimiento
informado son las que utilizan en todos sus actos públicos y privados, por lo que de ser necesario
las reconoceremos ante la autoridad respectiva.

En la ciudad de Riobamba a los 23/08/ 2024.

PACIENTE: PALA TOAZA JUAN MANUEL

CI: 0602376568

DR. ALEX VALENCIA

NEFRÓLOGO
FAMILIAR:

CI:

Mat. Prof.

2.4.- RECHAZO DE LA INTERVENCION:

Yo, ………………………………………………, no autorizo la realización de la presente intervención / MI

VIDA.

Ciudad y fecha:…………………………………………………………

Firma Paciente:………………………………………………………..

2.5.- REVOCACION DEL CONSENTIMIENTO:

Yo, ………………………………………………., de forma libre y consciente he decidido retirar el

consentimiento para la presente intervención / tratamiento. ASUMO LAS CONSECUENCIAS DE QUE
ELLO PUEDAN DERIVARSE PARA MI SALUD O MI VIDA.

Ciudad y fecha:…………………………………………………………

Firma Paciente…………………………………………………………

Observaciones (es prudente si se revoca el consentimiento ya iniciado el tratamiento que se indique

la etapa específica en la que se encuentra y los procedimientos realizados, así como las
consecuencias)……………………

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