fibromialgia dolor cronico estudio

ESTUDIO DE LA ACTIVIDAD CEREBRAL EN
PACIENTES CON FIBROMIALGIA: ASPECTOS

MULTIDIMENSIONALES DEL DOLOR CRÓNICO
Tesis doctoral
Autora: Carolina Sitges Quirós

Director: Pedro J. Montoya Jiménez
Departamento de Psicología
Universitat de les Illes Balears
Palma, 2008
A todos los que me ayudaron a crecer
Agradecimientos
En primer lugar, agradecer la Ayuda de la Conselleria de Salut i Consum del Govern

de les Illes Balears (exp. 5AA/2004), a la Universitat de les Illes Balears, al Ministerio
de Ciencia y Tecnología y a los fondos FEDER (Plan Nacional de I+D+I; ref. BSO2001-
0693, SEJ2004-01332), por nutrir lo que comenzó siendo una semilla.
En segundo lugar, al equipo de la Unidad Médica de Valoración de

Incapacidades (UMEVI) del Instituto Nacional de Seguridad Social (INSS) de Palma, en
especial al director, el Dr. Raúl Izquierdo, al Dr. Manel García-Herrera y a la Dra.
Lola Collado. Al equipo de terapeutas de la Unidad de dolor del Hospital General de
Palma, encabezado por Magdalena Truyols, y a Marta Aguayo. Al Dr. Miquel Pericás.
Al equipo médico del Institut Balear d’Afers Socials (IBAS) de Palma. Al Dr. Darío
Taboada y a su equipo técnico de la Clínica Femenia de Palma. Al Dr. Mauro García-
Toro y a su equipo médico en el Hospital Son Llàtzer de Palma, en especial a la Dra.
Mª José Martín, a la Dra. Blanca Carretero y a la Dra. Iratxe Aguirre. A la Asociación
Balear de Apoyo en la Fibromialgia (ABAF), a su presidenta Margalida Pascual, así
como a todos los afectados de dolor crónico, en general, y de fibromialgia, en
particular. A todos ellos, gracias por haber permitido conseguir tan buenos frutos.
En tercer lugar, a Pedro Montoya, por haberme abonado el campo de la

Psicofisiología y por haberme animado siempre a seguir creciendo. A Xavier Bornas y
a Toni Gamundí, por su tiempo y por sus apreciados comentarios. A Miquel Noguera y
a Jordi Llabrés, por su contribución al desarrollo matemático e informático de
algoritmos. A Óscar Calvo, por su apoyo técnico. A Javier Campos, por su aportación
humana y científica a lo largo de todos estos años. A Dante Chialvo, por sus siempre
buenos consejos y enriquecedores diálogos.
En cuarto lugar, a mis compañeros, desde las raíces más profundas, Pedro
Ruiz, Mourad Akaârir, Jose Olaya, Marta Salvat, Mónica Söderberg, Jose Periáñez,
Dani Adrover, Érika Nyhus, Nicole Blay, Marta Santandreu, Alfonso ‘Chiqui’
Rodríguez-Cotes, Ruth Hernández, Tina Alorda, Rubén Miranda, César Walteros,
Mirna Frascarelli, Inma Riquelme, Marga Adrover, Cati Ibáñez y otros alumnos
colaboradores (Lola Juste, Paloma Fajardo, Rosa Oliva, Pilar, Jéssica, Salvador
López, Christian Peake, Thomas Kaufmayer, Mathias); hasta los nuevos brotes,
Ignacio Cifre, Miguel Ángel Muñoz, Inma Tur, Mercedes Martínez, Ana Mª González y
Noemí Sánchez. Por otro lado, agradecer también la inestimable aportación, personal
y académica, de los compañeros que he tenido oportunidad de conocer en cursos,
talleres y/o congresos a lo largo de estos años, en especial a Alfonso Barrós-
Loscertales.
Por último, y más importante, a mis familiares y amigos (entre los que se
cuentan muchos de mis compañeros): el humus, la luz y el agua de mi vida. En
especial a mis padres, a mi hermano y a Antonia. A mis abuelos, tíos y primos. A
M.A.R., por lo que fue y ahora es. A Lina Florit, por su buen arte y su calidez. A Kuk,
por compartir su amor por la música, la naturaleza y los animales, por su paciencia,
por acercarme a sus amigos (mis amigos), por cuidarme y hacerme reír… por llenar
mi vida.
Índice
Símbolos y abreviaturas ..........................................................................8

Prólogo ............................................................................................10
1. Introducción ..................................................................................11
1.1. El dolor crónico: aspectos multidimensionales ....................................11
1.1.1. Definición y clasificaciones de dolor ........................................12
1.1.2. Datos epidemiológicos del dolor crónico ...................................15
1.1.3. Aspectos neuroanatómicos y neuroquímicos del dolor ...................18
1.2. El síndrome de fibromialgia: un caso paradigmático de dolor crónico ........26
1.2.1. Definición, datos epidemiológicos y criterios de clasificación de la
fibromialgia ...............................................................................27
1.2.2. Particularidades neuroquímicas, neurofisiológicas y neuroanatómicas
de la fibromialgia.........................................................................29
1.3. Cognición y emoción: factores implicados en el dolor crónico ................34
1.3.1. Factores psicológicos implicados en el dolor crónico y la fibromialgia 34
1.3.2. Procesamiento cognitivo en el dolor crónico y la fibromialgia..........39
2. Métodos y objetivos de estudio............................................................40
2.1. Métodos y técnicas de análisis........................................................40
2.1.1. Análisis de potenciales evocados (PEs) .....................................41
2.1.2. Análisis de frecuencia.........................................................46
2.1.3. Análisis no lineal de la señal de EEG........................................48
2.2. Objetivos generales de estudio.......................................................56
3. Publicaciones.................................................................................57
3.1. Abnormal affective modulation of somatosensory brain processing among
patients with fibromyalgia.............................................................61
3.2. Affective modulation of somatosensory evoked potentials elicited by tactile
stimulation...............................................................................68
3.3. Reduced brain habituation to somatosensory stimulation in patients with
fibromyalgia..............................................................................76
3.4. Abnormal brain processing of affective and sensory pain descriptors in chronic
pain patients.............................................................................85
3.5. Linear and nonlinear analyses of EEG dynamics during non-painful
somatosensory processing in chronic pain patients................................95
4. Resultados...................................................................................134
5. Discusión general...........................................................................137
5.1. Aportaciones y limitaciones de los estudios.......................................138
5.2. Futuras perspectivas..................................................................143
6. Conclusiones finales.......................................................................145
7. Referencias bibliográficas................................................................147
Símbolos y abreviaturas
5-HIAA 5-hidroxiindolato, metabolito principal de la segregación de 5-HT

5-HT Serotonina
5-HT2 Receptor de 5-HT
ACC Siglas en inglés de Corteza Cingulada Anterior
ACR Siglas en inglés del Colegio Americano de Reumatología
ACTH Hormona Adrenocorticotrópica
APA Siglas en inglés de la Asociación Americana de Psiquiatría
BESA Siglas en inglés de Análisis de Fuentes Eléctricas Cerebrales
BSS Siglas en inglés de Separación Ciega de Señales
CIE Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y otros
Problemas de Salud
CRH Siglas en inglés de la Hormona de Liberación de Corticotropina
D2 Dimensión de correlación
Dm Dimensión mútua
DSM Siglas en inglés del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos
mentales de la APA
EEG Electroencefalografía
ERD Siglas en inglés de desincronización relacionada a eventos
EOG Electrooculografía
FD Siglas en inglés de Dimensión Fractal
FFT Siglas en inglés de la Transformada Rápida de Fourier
FIQ Siglas en inglés del Cuestionario de Impacto en la Fibromialgia
FM Fibromialgia
fMRI Siglas en inglés de Resonancia Magnética Funcional
fNIRS Siglas en inglés de Espectroscopia Funcional mediante Infrarrojos
HPA Sistema hipotalámico-pituitario-adrenal
IAPS Siglas en inglés del Sistema Internacional de Imágenes Afectivas
IASP Siglas en inglés de la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor
IC Siglas en inglés de Corteza Insulada
ICA Siglas en inglés de Análisis de Componentes Independientes
ISI Siglas en inglés de Intervalo entre Estímulos
LORETA Siglas en inglés de Tomografía Electromagnética de Baja Resolución
LPC Siglas en inglés de Componente Positivo de Larga Latencia
MEG Magnetoencefalografía
MPQ Siglas en inglés del Cuestionario de Dolor de McGill
MSE Siglas en inglés de Entropía Multiescalar
MSK Pacientes con dolor crónico Musculoesquelético
NMDA N-metil-D-aspartato
NPS Nivel de Presión del Sonido
NSAIDs Siglas en inglés de Medicamentos Antiinflamatorios no Esteroideos
OMS Organización Mundial de la Salud
PCA Siglas en inglés de Análisis de Componentes Independientes
PEAs Potenciales Evocados Auditivos
PELs Potenciales Evocados por Láser
PEs Potenciales Evocados
PESs Potenciales Evocados Somatosensoriales
PET Siglas en inglés de Tomografía por Emisión de Positrones
PEVs Potenciales Evocados Visuales
PFC Siglas en inglés de Corteza Prefrontal
PPSEs Potenciales Postsinápticos Excitatorios
PPSIs Potenciales Postsinápticos Inhibitorios
rCBF Siglas en inglés de Flujo Cerebral Regional de Sangre
SampEn Siglas en inglés de Entropía Muestral
SCD Siglas en inglés de Densidad de Corriente en el Cuero Cabelludo
SED Sociedad Española de Dolor
SER Sociedad Española de Reumatología
SI Corteza Somatosensorial Primaria
SII Corteza Somatosensorial Secundaria
SNC Sistema Nervioso Central
SNS Sistema Nervioso Simpático
VPL Tálamo ventroposterolateral
α Alfa
ß Beta
γ Gamma
δ Delta
Θ Theta
Prólogo
Este trabajo aborda una cuestión con repercusiones sociales y económicas muy
importantes dentro del ámbito de la salud, ya que según datos estimados
recientemente, el dolor crónico causa en Europa una pérdida de 500 millones de días
de trabajo, 34 billones de euros y el sufrimiento de un tercio de los europeos
(Breivik, Collet, Ventafridda, Cohen & Gallacher, 2006). Por otro lado, la fibromialgia
constituye un síndrome doloroso que, por su desconocida etiología, representa un
reto tanto a nivel socio-sanitario como a nivel científico.
El uso de técnicas neurofisiológicas, como la electroencefalografía (EEG), una

técnica no invasiva y directa de estudio de la actividad eléctrica cerebral
caracterizada por su alta resolución temporal, y de los métodos desarrollados para el
análisis lineal (como el uso del promediado para el cálculo de los potenciales
evocados (PEs) y la transformada rápida de Fourier (FFT) para el análisis espectral) y
no lineal (como la dimensión fractal (FD) y la entropía multiescalar (MSE)) de las
señales obtenidas con éstas, suponen una gran aportación al estudio de los procesos
implicados en el mantenimiento del dolor a largo plazo. Concretamente, las líneas de
investigación tratadas en los artículos que se presentan para este trabajo han
permitido, en primer lugar, caracterizar el procesamiento sensorial, afectivo y
cognitivo de los pacientes con dolor crónico y, en segundo lugar, estudiar la
complejidad de cerebro de estos pacientes mediante el cálculo de la dimensión de
una serie temporal (de puntos) del EEG y de la divergencia/convergencia de dichos
puntos a lo largo de la serie.
Este trabajo se enmarca dentro de la línea de investigación sobre el dolor

crónico que se lleva a cabo en el Área de Psicobiología de la Facultad de Psicología
de la Universitat de les Illes Balears desde el año 2001 (proyectos de investigación
BSO2001-0693, SEJ2004-01332, SEJ2007-62312). La colaboración mantenida con este
grupo de investigación ha permitido presentar numerosos trabajos en revistas y
congresos nacionales e internacionales, además de una valiosa formación en el
campo de la Psicofisiología y del dolor crónico.
Carolina Sitges Quirós
Universitat de les Illes Balears, Facultad de Psicología
Palma, 29 de septiembre de 2008

Estudio de la actividad cerebral en pacientes con fibromialgia 11
1. Introducción
A continuación, se pasarán a detallar los apartados que conformarán el cuerpo

teórico y de investigación del presente trabajo. En este primer bloque que nos
ocupa, en primer lugar, se repasarán las principales definiciones y clasificaciones de
dolor propuestas desde las entidades científicas y clínicas más relevantes, así como
los aspectos centrales y periféricos en el procesamiento del dolor, y se ofrecerán
datos epidemiológicos del dolor crónico a nivel europeo, estatal y provincial. En
segundo lugar, también se ofrecerán datos respecto a la definición, epidemiología y
‘clasificación’ del síndrome de fibromialgia, así como se pasarán a describir sus
particularidades, a nivel neuroquímico, neurofisiológico y neuroanatómico. En tercer
lugar, se pasarán a describir los principales factores emocionales y cognitivos
presentes en el procesamiento del dolor y su mantenimiento a largo plazo.
En un segundo bloque, se pasarán a describir las técnicas y métodos

empleados en cada una de las investigaciones, así como los diferentes objetivos
generales de estudio. En un tercer bloque, dentro del trabajo de investigación, se
detallará el planteamiento de cada uno de los estudios y el objetivo particular que
pretenden cubrir, y se adjuntarán cada uno de ellos por orden de publicación. En el
siguiente apartado se comentarán los resultados, las aportaciones y las limitaciones
de cada uno de los trabajos, así como las líneas de investigación en marcha
actualmente, así como las futuras. Por último, se pasarán a discutir los resultados
obtenidos en los estudios y se plantearán una serie de conclusiones finales.
1.1. El dolor crónico: aspectos multidimensionales
El dolor cumple una función biológica adaptativa, ya que tiene una finalidad
beneficiosa para la integridad del organismo, al funcionar como una señal de alarma
que nos avisa de que se ha producido una herida o de que estamos enfermos.
Además, este tipo de dolor, el dolor agudo, tiene carácter temporal, ya que lo
habitual es que vaya remitiendo con el tratamiento adecuado y desaparezca
finalmente cuando acaba el proceso de curación. Pero, existen múltiples casos en los
que la percepción de dolor se prolonga mucho más allá del momento final del
proceso de enfermedad o la curación de la herida. En otras ocasiones, puede no
haberse producido ninguna herida ni conocerse daño orgánico responsable del dolor.
En estos casos, el dolor no cumple ninguna función útil, muy por el contrario, cuando
C. Sitges 12
sigue persistiendo durante meses o incluso años, es decir cuando se cronifica, el

dolor pasa a ser una fuente de sufrimiento continuo que condiciona toda la vida del
paciente y de quienes se encuentran a su alrededor (Vallejo y Comeche, 1999).
En este sentido, se considera que durante el proceso de cronificación y

mantenimiento del dolor intervienen múltiples factores. Como veremos a
continuación, el dolor se considera una experiencia individual compleja que incluye
aspectos sensoriales, emocionales y sociales. Tal como manifiesta la Sociedad
Española del Dolor (SED, 2003), es importante comprender que un mismo dolor no
será experimentado de igual forma por distintas personas; esto es porque los
mensajes que el dolor envía a nuestro cerebro son interpretados de forma diferente
por las distintas personas, y porque nuestra experiencia individual en la vida diseña
la forma en que experimentamos y expresamos nuestro dolor.
En este primer apartado, se pasarán a detallar definiciones y clasificaciones

de dolor propuestas desde diferentes organismos, así como diferentes aspectos
implicados en su percepción, cronificación y mantenimiento.
1.1.1. Definición y clasificaciones de dolor
Como se ha comentado anteriormente, el dolor es un fenómeno multidimensional

que está fuertemente influenciado por factores biopsicosociales. Según la IASP
(International Association for the Study of Pain) (Merskey & Bogduk, 1994), el dolor
se define como “una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con un
daño tisular actual o potencial, o descrito en términos de dicho daño”. Ésta también
establece una taxonomía general de 32 síndromes de dolor, en la que se incluyen
distintos síndromes, trastornos o lesiones de diferente localización y origen,
incluyendo el psicológico. Y construye un sistema axial de 5 ejes, que permite
categorizar el dolor crónico de acuerdo a la localización anatómica (I), los órganos
afectados (II), las características temporales y el patrón de aparición (III), la
valoración de la intensidad y la cronicidad por parte del paciente (IV) y la etiología
(IV). Este sistema de cinco ejes se basa principalmente en las manifestaciones físicas
del dolor, pero permite considerar también factores psicológicos, tanto en el
segundo eje (donde se puede codificar la presencia de un trastorno mental), como en
el quinto (donde la etiología puede ser “psicofisiológica” y/o “psicológica”) (Vallejo
y Comeche, 1994).
Tradicionalmente, el dolor se ha venido clasificando en función de su

localización y su duración. Teniendo en cuenta la localización del dolor, se puede
distinguir entre: periférico (relacionado con el Sistema Nervioso Periférico), central
(relacionado con el Sistema Nervioso Central) o psicógeno (también denominado
“sine materia”).
Si se tiene en cuenta la localización de los receptores estimulados, el dolor de

origen periférico puede dividirse en dos tipos: somático y visceral. El dolor somático
debido a la estimulación de los receptores de la piel recibe el nombre de dolor
somático superficial, mientras que la estimulación de los receptores de los músculos
esqueléticos, las articulaciones, los tendones y las fascias provoca un dolor somático
profundo. El dolor visceral es consecuencia de la estimulación de los receptores de
las vísceras. Aunque los receptores del dolor somático y visceral son similares, las
vísceras no despiertan la misma respuesta dolorosa que los tejidos somáticos. Por
ejemplo, el dolor de una lesión muy localizada en una víscera determinada, como
puede ser la sección total del intestino de un paciente despierto, es muy escaso o
nulo. Sin embargo, si la estimulación es difusa y afecta a grandes zonas, el dolor
visceral puede ser intenso. En la mayoría de los casos de dolor somático y en algunos
casos de dolor visceral, la corteza localiza con exactitud el dolor en la zona
estimulada (por ejemplo, si uno se quema el dedo siente dolor en ese dedo o si
existe inflamación de la pleura el dolor se siente en el pecho). Sin embargo, en
muchos dolores viscerales el dolor se aprecia en la piel que cubre el órgano
estimulado o inmediatamente debajo de ella. También puede sentirse en un área
superficial lejana al órgano; este fenómeno es el dolor irradiado. En general, el área
a la que irradia el dolor y el órgano afectado están inervados por fibras nerviosas
(dendritas) del mismo segmento de la médula espinal (Tortora & Grabowski, 1998).
Por otro lado, el dolor de origen central es un dolor de presentación

espontánea o provocada que aparece como consecuencia de lesiones neurológicas de
la médula espinal, bulbo raquídeo, tálamo o corteza cerebral. Las causas más
frecuentes son las lesiones traumáticas de la médula, especialmente las que incluyen
segmentos por encima de la primera vértebra lumbar o que producen zonas
isquémicas que afectan a vías ascendentes nociceptivas, tales como el fascículo
espinotalámico. En estos casos, el dolor se localiza en una zona periférica que está
hiposensible o anestesiada por causa de la lesión neurológica. Una característica muy
C. Sitges 14
específica del dolor central que lo distingue del dolor neuropático, provocado por
lesiones de los nervios periféricos, es el tiempo de inicio de los síntomas dolorosos,
que suele ocurrir semanas o incluso meses después de la lesión neurológica causante
(Cailliet, 1995).
Por último, los términos dolor psicógeno, funcional, psíquico, idiopático,

esencial y primario se empleaban para describir el dolor para el que no se
encontraba ninguna etiología orgánica satisfactoria. En estos casos, a pesar de una
investigación cuidadosa, no podía descubrirse ninguna causa física de enfermedad o
lesión, ya fuera periférica o central. Se concluía, entonces, que el origen de la
enfermedad era puramente psíquico (Cailliet, 1995). Este término que aparecía
reflejado en el DSM-III (APA, 1980) fue posteriormente sustituido en el DSM-IV (APA,
1995) por el término trastorno por dolor (F45.4, dentro de los Trastornos
somatomorfos (F45)); que en la CIE-10 (OMS, 1992) equivale al Trastorno de dolor
somatomorfo persistente (F45.4). En algunas ocasiones, debido a la complejidad de
las vías de dolor, resulta difícil evaluar el origen de un dolor, como en el caso del
dolor referido, en el que el dolor aparece en un sitio que no es el origen real. Por
esta misma razón es muy difícil tratar el dolor crónico. Éste puede surgir de la
inflamación (como en la neuritis), la lesión de terminaciones nerviosas y la formación
de cicatrices (como en el dolor fantasma, después de la amputación quirúrgica), la
enfermedad invasora como el cáncer y otras causas distintas (Purves et al., 2001).
Por otro lado, según la duración del dolor, éste se puede clasificar en: agudo,
si la duración es inferior a 6 meses (APA, 2003). Según la IASP (Vallejo y Comeche,
1994), se refiere a un dolor de reciente comienzo y duración probablemente
limitada, que generalmente tiene una relación temporal y causal con una lesión o
enfermedad. O crónico, si la duración es superior o igual a 6 meses (APA, 2003).
Según la IASP (Vallejo y Comeche, 1994), se refiere a un dolor que persiste a lo largo
de periodos más allá del tiempo de cicatrización de la lesión, frecuentemente sin una
causa claramente identificable.
De todos modos, ya hemos visto que la distinción entre dolor agudo y dolor
crónico no responde sólo a criterios temporales de duración, ya que hoy en día, el
dolor agudo se identifica con el síntoma propiamente dicho, mientras que el dolor
crónico se considera una enfermedad que precisa un abordaje mucho más complejo.
Según Vallejo y Comeche (1999), el dolor agudo tiene una finalidad beneficiosa para
la integridad del organismo, ya que actúa como una señal de alarma, mientras que el
dolor crónico no. Además, el dolor agudo tiene carácter temporal, ya que lo habitual
es que vaya remitiendo con el tratamiento adecuado y finalmente desaparezca; el
dolor crónico es de carácter persistente. En el caso del dolor agudo se produce un
aumento de la activación autonómica (p.e., taquicardia, sudor) y se asocia con la
ansiedad, mientras que el dolor crónico se relacionaría más con la depresión. Por
otro lado, actualmente, se considera que en el dolor influyen aspectos tanto físicos
como psicológicos y que, por tanto, es necesario adoptar un enfoque multifactorial
para explicar su etiología.
1.1.2. Datos epidemiológicos del dolor crónico
El dolor constituye un fenómeno conductual complejo que afecta a un gran número

de personas en las sociedades occidentales. Según los datos de un reciente estudio
realizado en diferentes países europeos (Breivik et al., 2006), más de un tercio de las
familias tiene al menos un familiar con dolor (crónico o de otro tipo). Aunque el
dolor crónico afecta a una quinta parte (19%) de adultos en Europa, se observaron
algunas importantes diferencias regionales. Así, por ejemplo, se encontró que la
prevalencia era mayor en Noruega, Polonia e Italia, donde más de una cuarta parte
de adultos informa que sufre dolor crónico. En comparación con el resto de países, la
prevalencia es menor en España, donde tan solo uno de cada 10 adultos (12%) sufre
dolor crónico.
La fuente referida más común de dolor es la espalda (24%) y la causa más

común es la artritis/osteoartritis (34%) (Breivik et al., 2006). En cuanto al curso
temporal, los sujetos con dolor crónico han estado sufriendo una media de 7 años,
algunos durante 20 años o más (21%). Por países, en España (9.1 años) y Finlandia
(9.6 años) tienen la media más alta, y en Irlanda (4.9 años) la más baja (Breivik et
al., 2006). Por otra parte, dos tercios de los sujetos con dolor crónico experimentan
dolor moderado (5-7, en una escala de 0-10), mientras que una tercera parte
experimenta dolor severo (8-10, en una escala de 0-10). La prevalencia de dolor
severo es claramente superior en Israel (50%), en Italia y España (43-44%), y en
Dinamarca, Bélgica y Finlandia (35-37%). En Noruega, donde la prevalencia total de
dolor es del 30%, menos de uno de cuatro pacientes experimentan dolor severo,
mientras que en España, con la prevalencia total más baja, casi la mitad de los
pacientes tienen dolor severo.
C. Sitges 16
En lo que se refiere al impacto sobre la calidad de vida, más del 40% de los
sujetos con dolor crónico manifiestan que su dolor impacta en sus actividades diarias,
desde hacer ejercicio a dormir. Además, el 79% de los pacientes encuestados
señalaron que su dolor incrementaba durante el día debido a su actividad. Por otro
lado, en cuanto al impacto en el ámbito laboral, uno de cada cinco sujetos con dolor
crónico ha perdido el trabajo a consecuencia de su dolor. Aquellos que están
empleados se ven forzados a tomar una media de más de 15 días libres en el trabajo
cada año a causa del dolor (basado en una estimación de un periodo de 6 meses). Y,
en cuanto al impacto emocional, uno de cada cinco sujetos con dolor crónico ha sido
diagnosticado de depresión como consecuencia de su dolor; teniendo España la tasa
más alta de depresión (29%) a consecuencia del dolor, seguida de Noruega (28%).
Además, más de la mitad de sujetos con dolor crónico informan de sentimientos de
impotencia o de inhabilidad para pensar o funcionar normalmente (Breivik et al.,
2006).
En cuanto al tratamiento del dolor, los medicamentos antiinflamatorios no

esteroideos (NSAIDs) son, de largo, la medicación sin prescripción para el dolor más
frecuentemente empleada (56%), junto con el paracetamol (42%) y los opioides
débiles (17%). Los opioides fuertes son apenas utilizados en Italia y en España,
mientras que en Austria lo usan más frecuentemente (24%). Finlandia hace el mayor
uso de tratamientos alternativos con un 91% de sujetos con dolor crónico que usan
uno o más tratamientos, mientras que España tiene el menor, con sólo un 56% que
hace uso de dichos tratamientos (Breivik et al., 2006). Sólo el 23% ha sido visitado
alguna vez por un especialista en el control del dolor, a pesar de que casi dos tercios
de los sujetos con dolor crónico informan que el control de su dolor es inadecuado a
veces y sólo uno de cada diez ha sido evaluado usando escalas de dolor. Un tercio de
pacientes cree que su médico no sabe cómo controlar su dolor. Más de una cuarta
parte reclama que su médico sólo raramente evalúa sus síntomas de dolor. Además,
cerca de un tercio de pacientes reclama que no están informados sobre nuevos
métodos para controlar mejor su dolor (Breivik et al., 2006).
En otro estudio realizado a nivel nacional (Catalá et al., 2002), se apunta que
el dolor, y en particular el dolor crónico, tiene una alta prevalencia en la población
española general y un impacto significativo en las relaciones laborales (provocando
una limitación en la actividad ocupacional del 11%; un 35.8% en población >65 años y
un 21.1% en jóvenes) y sociales (afectándolas en un 56% de los casos; a un 67.4% de

los jóvenes). Se estimó que el dolor interfería en un 27.1% de pacientes (en varones
un 24% y en mujeres un 28.9%). Según este estudio, el dolor se ha convertido en el
síntoma más común que acompaña a los pacientes que buscan consejo médico, y es
uno de los principales problemas en la salud pública.
El 29.6% de la población española entre los 18-95 años informó haber tenido
dolor el día antes (el 37.6% de mujeres y el 20.9% de hombres), y el 43.2% la semana
antes de la entrevista. Los lugares más comunes de dolor eran las extremidades
inferiores (22.7%) y la espalda (niveles cervical y lumbar) (21.5%), seguidas de la
cabeza (20.5%), y las causas más comunes de dolor crónico eran artritis/reumatismo
(18.3%) y migraña/dolor de cabeza (10.5%). La frecuencia de dolor incrementaba con
la edad, alcanzando el 42.6% en población mayor de 65 años. Entre las personas que
se quejaron de dolor durante el último día o la última semana, la duración de los
síntomas era superior a 3 meses (dolor crónico) en el 54% de los casos, representando
el 23.4% de la población española general (Catalá et al., 2002).
Respecto al tratamiento, el 61.7% de personas que se quejaron de dolor

manifestaron que tomaban fármacos. La fuente de consejo en el tratamiento del
dolor era un/a médico o un/a enfermero/a en el 66.4% de los casos y la
autoprescripción en el 29% de los casos. Los fármacos más utilizados son, en primer
lugar, las aspirinas (54.3%) seguidas por el acetaminofeno (paracetamol) (15%), el
diclofenaco (5%) y el metamizol (4.8%). Y en cuanto a las creencias y los hábitos, el
80% piensan que el dolor puede aumentar con trastornos psicológicos, y que el
ejercicio físico puede influir en la percepción del dolor (Catalá et al., 2002).
Por otro lado, según la Enquesta de Salut de les Illes Balears (Conselleria de
Sanitat i Consum, 2001), en la que se evaluaban también 5 dimensiones de la calidad
de vida relacionadas con la salud, el problema más prevalente es la presencia de
dolor o malestar, que afecta al 31% de la población mayor de 14 años, seguido de la
ansiedad o depresión (19.5%), los problemas de movilidad (15%), las dificultades para
realizar las actividades cotidianas (13%) y un 6% explican problemas de cuidado
personal. En las personas de más de 64 años estos problemas son siempre más
frecuentes en las mujeres, que manifiestan dolor/malestar (63%) y problemas para
caminar (49%), mientras que en los hombres estos porcentajes son del 46% y del 36%,
respectivamente. Por islas, la valoración es peor en Mallorca excepto en los
C. Sitges 18
problemas de cuidado personal, que tienen un porcentaje superior en Menorca. Por

clase social, el porcentaje de población con peor calidad de vida tiende a aumentar
en las clases sociales desfavorecidas.
1.1.3. Aspectos neuroanatómicos y neuroquímicos del dolor
El asta posterior de la médula espinal es el centro fundamental de integración de la

información nociceptiva y, además, el primer eslabón de conexión con el sistema
nervioso central (SNC); recoge la información de los nociceptores periféricos y,
enviada por las fibras nerviosas, la distribuye y dirige hacia las vías ascendentes, e
integra y elabora respuestas reflejas. Asimismo, forma el substrato estructural y
funcional del control eferente o descendente de la sensibilidad dolorosa. Conforme
las fibras aferentes nociceptivas se aproximan a la médula espinal, se van agrupando
dentro de las raíces dorsales, penetran en el tracto de Lissauer y se dirigen hacia el
asta posterior (ver Gráfica 1). Según el esquema de Rexed (ver Gráfica 2), el asta
posterior está formada por láminas de la I a la IV. Todas las aferencias nociceptivas
primarias terminan principalmente en las láminas I y II (Aliaga y Santacana, 1994).
Las neuronas espinales del asta posterior de la médula espinal, que se

concentran en el cuadrante anterolateral de la sustancia blanca de la médula espinal
después de haber cruzado por encima de la comisura anterior, dan origen a las vías
ascendentes (ver Gráfica 1a) que básicamente son: el tracto espinotalámico, donde
las células que lo integran no sólo son nociceptivas, sino que transmiten otro tipo de
información sensorial, y la mayoría proyectan al tálamo ventromedial (unas al tálamo
ventroposterolateral (VPL) y otras al tálamo medial), así como colateralmente a
diversos núcleos del tronco cerebral; el tracto espinorreticular, donde la mayoría de
neuronas se encuentran a nivel cervical o lumbar, y proyectan ipsilateral y
contralateralmente a la formación reticular (importante en el componente
motivacional-afectivo y en la activación de sistemas endógenos de control de dolor) y
al tálamo; el tracto espinomesencefálico, que se origina principalmente en la lámina
I que proyecta al mesencéfalo y al núcleo VPL del tálamo, y cuya activación origina
las respuestas motoras de orientación hacia la fuente de dolor y, mediante
conexiones con el tálamo medial y el sistema límbico, puede participar también en el
componente motivacional-afecivo del dolor (Aliaga y Santacana, 1994).
Gráfica 1. Vías ascendentes (a) y descendentes (b) en el procesamiento nociceptivo.
(a) (b)
© Purves et al. (2001)
Las vías de proyección descendente (ver Gráfica 1b), que forman parte de los
sistemas inhibidores endógenos, implican a las estructuras mediales del tronco
cerebral, desde el diencéfalo medial hasta los núcleos del rafe en el bulbo. Son
particularmente activas las áreas de la sustancia gris periacueductal. Estas
estructuras proyectan, de forma descendente, hacia el núcleo magno del rafe,
situado en el bulbo, y éste finalmente emite sus axones por los cordones laterales
C. Sitges 20
hasta el asta posterior de la médula. Además, existen otros núcleos del tronco que
también participan en este sistema (Aliaga y Santacana, 1994).
Gráfica 2. Esquema de Rexed.
© Martin (1999)
Región Láminas de Rexed Núcleos

Asta dorsal I Zona marginal
Asta dorsal II Sustancia gelatinosa
Asta dorsal III, IV Núcleo propio
Zona intermedia VII Núcleo de Clarke
Zona intermedia VII Núcleo intermediolateral
Asta ventral IX Núcleos motores
Las estructuras periacueductales y periventriculares reciben diversas

influencias de numerosas áreas cerebrales implicadas en funciones sensoriales,
emocionales-motivacionales y de atención. Por tanto, estímulos y situaciones muy
variadas pueden influir sobre la sustancia gris periacueductal y ésta, a su vez,
estimular los núcleos del rafe. Los núcleos bulbares situados en la región rostral y
ventromedial se comportarían como la vía final común que recibiría los estímulos
inhibidores y activadores. En esta región se encuentra el núcleo magno del rafe y la
formación reticular. Sin embargo, dicha región no sólo se comporta como un mero
lugar de transición de la modulación, ya que en animales se ha demostrado que en
esta zona se encuentran dos sistemas neuronales con actividad contrapuesta: el
sistema on, que aumentaría su actividad ante los estímulos nociceptivos
manteniéndola todo el tiempo que dura la respuesta motora refleja al estímulo, y el
sistema off, que actuaría inhibiendo la transmisión nociceptiva interrumpiendo su
actividad antes de que se produzca la respuesta refleja. La vía bulboespinal es, pues,
de carácter inhibidor, por lo que, en definitiva, la influencia descendente se expresa

sobre la médula espinal de forma inhibidora (Aliaga y Santacana, 1994).
La naturaleza neuroquímica del sistema descendente es muy variada. Las

terminaciones nerviosas y las neuronas de naturaleza opioide se encuentran
representadas a nivel de sustancia gris periacueductal, núcleos bulbares y asta
posterior de la médula. La mayor parte de la proyección bulboespinal es de
naturaleza serotoninérgica, por tanto, el sistema serotoninérgico desempeña un
papel importante en la actividad del sistema inhibidor, hasta el punto de que algunas
maniobras que producen analgesia pueden utilizar este sistema sin involucrar el
sistema de péptidos opioides, como lo demuestra el hecho de que la analgesia no sea
antagonizada por la naloxona. A nivel del asta posterior, núcleos del tronco y fibras
descendentes, existe una gran riqueza bioquímica. El sistema inhibidor constaría,
pues, de sinapsis y elementos pluritransmisores conectados entre sí. La acción final,
a nivel espinal, puede no ser directa, sino mediada por un circuito complejo en el
que intervengan varios neurotransmisores, si bien el último contacto suele ser de
naturaleza serotoninérgica u opiácea. Así pues, existen múltiples mecanismos de
antinocicepción que actúan de forma diferente según las diversas situaciones que
inducen analgesia. Por ejemplo, la analgesia inducida por estimulación
somatosensorial y de estrés parecen tener un componente opioide endógeno,
mientras que en la analgesia provocada por hipnosis y en la analgesia placebo
predominan los sistemas no opiáceos. En la situaciones de analgesia en las que
intervienen procesos psicológicos complejos deben intervenir estructuras superiores
involucradas en fenómenos cognitivos, evaluativos y afectivos que implican la función
de una gran diversidad de sistemas neuroquímicos (Aliaga y Santacana, 1994).
En resumen, el dolor casi siempre empieza con un estímulo nocivo que puede
ser mecánico, térmico, eléctrico o químico. Las fibras nerviosas aferentes implicadas
en la transmisión nociceptiva se dividen en los grupos A, B (ambas mielinizadas) y C
(no mielinizadas). El grupo A se clasifica además en fibras alfa, beta, gamma y delta.
El grupo A-beta, A-delta y las fibras C transmiten el tacto y la presión, el dolor agudo
y el dolor crónico, respectivamente (ver Tabla 1). Las fibras nerviosas primarias
aferentes transmiten estas señales de dolor por el asta dorsal de la médula espinal.
Las señales nociceptivas del asta dorsal de la médula espinal se transmiten al tálamo
y al prosencéfalo donde las características emocionales y desagradables del dolor se
C. Sitges 22
superponen. Finalmente, la localización del dolor requiere la activación de la corteza

sensorial (SI, SII) contralateral al estímulo inicial (Staud & Domingo, 2001).
La estimulación nociceptiva va seguida de la activación neuronal resultante de

la liberación de sustancias, como la serotonina, la sustancia P, los leucotrienos, las
prostaglandinas, el péptido generador de calcitonina, el potasio. Estos
neurotransmisores pueden sensibilizar las fibras C periféricas (sensibilización
periférica) y las neuronas de la médula espinal (sensibilización central), dando lugar
a una amplificación del input nociceptivo. La sensibilización central también puede
resultar por campos receptivos periféricos extendidos, incrementando así la
sensibilidad a los estímulos nocivos a través de la excitabilidad de las neuronas de la
médula espinal. Frecuentemente, como consecuencia de una sensibilización central
y/o periférica, muchos pacientes experimentan alivio, mal localizado, y sensaciones
prolongadas descritas en el dolor crónico (Staud & Domingo, 2001).
Tabla 1. Tipos de fibras nerviosas (Aliaga y Santacana, 1994).
Tipo de fibra Diámetro (μ) Velocidad (m/s) Función

A
α 13-22 70-120 Motora, propiceptores musculares
β 5-13 30-70 Tacto, cinestesia
γ 3-8 15-40 Tacto, motora, presión
δ 1-4 12-30 Dolor, temperatura
B 1-3 3-15 Preganglionar, dolor visceral
C 0.3-1.3 0.2-0.3 Dolor, temperatura
Como se ha comentado en anteriores apartados, el dolor es una experiencia

subjetiva multifactorial y compleja, por lo que es necesario acceder a una amplia y
distribuida red cerebral durante el procesamiento nociceptivo (Tracey & Mantyh,
2007). Melzack (1999) fue el primero en describirla como la ‘neuromatriz’ de dolor,
actualmente más conocida como ‘matriz de dolor’, que se pasará a detallar más
adelante. Anteriormente, se había publicado la teoría de la puerta de control (gate
control theory) por Melzack & Wall (1965). El énfasis de la teoría en la modulación
de los inputs en las astas dorsales de la médula espinal y el papel dinámico del
cerebro en el procesamiento del dolor tuvo un gran impacto clínico y científico. La
teoría forzó a las ciencias médicas y biológicas a aceptar al cerebro como un sistema
activo que filtra, selecciona y modula los inputs. Los factores psicológicos, que
fueron previamente desestimados como ‘reacciones de dolor’ fueron vistos como
parte integrante del procesamiento del dolor y, de este modo, se abrieron nuevas
vías de control del dolor (Melzack, 1999).
Por otro lado, los primeros estudios realizados sobre el fenómeno del miembro
fantasma (Melzack, 1989; Melzack et al., 1997 citado en Melzack, 1999) llevaron a
cuatro conclusiones, que apuntaban a nuevo concepto de sistema nervioso: (1) ya
que el miembro fantasma (u otra parte del cuerpo) se experimenta tan real, es
razonable concluir que el cuerpo que siente está sustentado por los mismos procesos
neuronales en el cerebro, que están normalmente activados y modulados por inputs
corporales, pero que pueden actuar en ausencia de ellos; (2) todas las cualidades que
se experimentan normalmente en el cuerpo, incluyendo el dolor, se pueden sentir
también en ausencia de los inputs corporales, ya que los orígenes de los patrones que
subyacen a las cualidades de la experiencia están en redes neuronales en el cerebro;
(3) el cuerpo es percibido como una unidad y es identificado como el ‘yo’ (‘self’),
distinto de otras personas y del mundo que nos rodea, por lo que esta experiencia de
unidad con diversos sentimientos está producida por procesos neuronales centrales y
no puede estar originada por el sistema nervioso periférico o la espina dorsal; (4) los
procesos cerebrales que subyacen al body-self están construidos por especificación
genética, aunque pueden ser modificados por la experiencia.
Según Melzack (1999), la interrupción de la homeostasis debida a una lesión

activa programas de actividad neuronal, hormonal y comportamental con el objetivo
de recuperarla. Los programas particulares que se activan están seleccionados por un
repertorio de programas determinado genéticamente y están influidos por la
extensión y la severidad de la lesión. Al mismo tiempo, la percepción de la lesión
activa el sistema hipotalámico-pituitario-adrenal (HPA), en el que la hormona de
liberación de la corticotropina (CRH) produce en la entrada del hipotálamo la
corriente de sangre local que transporta la hormona a la pituitaria, provocando la
liberación de la hormona adrenocorticotrópica (ACTH) y otras sustancias. La ACTH
activa la corteza adrenal para liberar cortisol, que juega un inevitable y poderoso
papel en la determinación del dolor crónico. El cortisol también actúa en el sistema
inmune y en el sistema opioide endógeno. El cortisol, junto con la activación
noradrenérgica, establece el escenario para responder ante una situación
amenazante. Si el output de cortisol se prolonga, por exceso o por un patrón
C. Sitges 24
anormal, puede producir la destrucción de músculos, huesos y tejido neuronal y

producir las condiciones necesarias para muchos tipos de dolor crónico. Para explicar
por qué más mujeres que hombres sufren más tipos de dolor crónico así como más
enfermedades autoinmunes, como la esclerosis múltiple o el lupus, este autor
propone que el estrógeno incrementa la liberación de citocinas periféricas, como el
gamma-interferón, que a su vez incrementa el cortisol.
Como se ha comentado anteriormente, Melzack (1999) propuso una red,

denominada ‘neuromatriz’, para mostrar cómo podemos explicar nuestra experiencia
corporal, cuya distribución espacial y enlaces sinápticos están inicialmente
determinados genéticamente y posteriormente se esculpen por los inputs sensoriales.
Los circuitos tálamocorticales y límbicos que componen la neuromatriz divergen para
permitir el procesamiento en paralelo de sus diferentes componentes y convergen
para permitir interacciones entre los resultados del procesamiento. El procesamiento
cíclico y la síntesis de los impulsos nerviosos de la neuromatriz imponen un patrón
característico de output o una ‘neuro-especificidad’ (‘neurosignature’). Algunos
autores, proponen que quizás haya que moverse hacia una ‘especificidad del dolor’
(‘pain signature’) neuronal, en vez de forzar esta experiencia subjetiva y compleja a
las limitaciones de una matriz de dolor neuroanatómicamente rígida (Tracey, 2005;
Tracey & Mantyh, 2007). Baliki et al. (2006), también mostraron que la
representación neuronal del dolor crónico, del dolor en curso o del dolor espontáneo
en pacientes, no está representada necesariamente por el concepto convencional de
matriz de dolor.
La neuromatriz del body-self, que comprende una red neuronal ampliamente

distribuida que incluye componentes somatosensoriales, límbicos y tálamocorticales,
está representada como un círculo que contiene redes paralelas más pequeñas que
contribuyen a las dimensiones sensorial-discrmininativa (S), afectiva-motivacional (A)
y evaluativa-cognitiva (E) de la experiencia de dolor. La arquitectura sináptica de la
neuromatriz está determinada por influencias genéticas y sensoriales. El output
‘neuroespecífico’ de la neuromatriz -patrones de impulsos nerviosos de las
dimensiones temporal y espacial- está producido por programas neuronales
genéticamente construidos en la neuromatriz y determina las cualidades particulares
y otras propiedades de la experiencia de dolor y el comportamiento. Múltiples inputs
que actúan en los programas de la neuromatriz y que contribuyen al output
neuroespecífico incluyen: (1) inputs sensoriales de receptores somáticos (inputs
fásicos cutáneos, viscerales y tónicos somáticos); (2) inputs visuales y otros

sensoriales que influyen en la interpretación cognitiva de la situación; (3) inputs
fásicos y tónicos, cognitivos y emocionales de otras áreas cerebrales; (4) modulación
neuronal intrínseca inhibitoria inherente a toda la función cerebral; (5) la actividad
de los sistemas corporales de regulación del estrés, incluyendo las citocinas, así
como los sistemas endocrino, autonómico, inmune y opioide (Melzack, 1999).
Después de una lesión o una inflamación, pueden ocurrir cambios plásticos. La

plasticidad es un término usado para referirse a los cambios que ocurren en el
sistema nervioso establecido. Cambios en la estructura neuronal, conexiones entre
las neuronas y, alteraciones en la cantidad y las características de
neurotransmisores, de receptores, y de canales iónicos que pueden dar lugar, en
última instancia, a la actividad funcional creciente de neuronas en el camino del
dolor. Inversamente, la plasticidad puede disminuir los sistemas inhibitorios del dolor
del propio cuerpo, dando lugar, por último, a un dolor creciente. La lesión, la
inflamación y la enfermedad pueden todas causar la plasticidad neuronal y el dolor
creciente por medio de mecanismos excitatorios crecientes o inhibitorios
disminuidos. La plasticidad puede dar lugar a cambios a corto plazo de minutos a
horas, o cambios a largo plazo que pueden ser permanentes (Stucky, Gold & Zhang,
2001). Estos cambios plásticos en la periferia, la médula espinal y también en centros
superiores del cerebro pueden aumentar la magnitud del dolor percibido y contribuir
al desarrollo de los síndromes crónicos del dolor (Petersen-Felix & Curatolo, 2002).
Los cambios neuroplásticos, especialmente la facilitación, también parecen estar
implicados en los mecanismos de la cronificación del dolor y, por lo tanto, podrían
ser relevantes con respecto a resultados a largo plazo del dolor después de la
nocicepción aguda (Coderre, Katz, Vaccarino & Melzack, 1993).
En los casos en los que una estimulación sensorial inocua o la mínima

estimulación nociceptiva de tejidos finos sanos provocan dolor, se habla de
hipersensibilidad, que podría deberse a una hiperexcitabilidad del SNC (hiper-
sensibildad central). Este hecho se ha observado en diversos síndromes crónicos de
dolor, tales como, por ejemplo, la osteoartritis, el dolor de cabeza tensional y la
fibromialgia (Bajaj, Graven-Nielsen & Arendt-Nielsen, 2001; Bendtsen, Jensen &
Olesen, 1996; Sörensen, Graven-Nielsen, Henriksson, Bengtsson & Arendt-Nielsen,
1998, respectivamente, citados en Petersen-Felix & Curatolo, 2002). Estos datos
demuestran que la hipersensibilidad central puede ser una condición que esté
C. Sitges 26
presente en varios síndromes crónicos de dolor, y posiblemente en todos. Además, no

está sólo confinada a las áreas dolorosas, sino que puede implicar al SNC en
conjunto. Y, por otro lado, podría tener un papel importante en la determinación de
las quejas del dolor, ya que se requiere el mínimo e imperceptible daño del tejido
fino para inducir dolor. Esto podría proporcionar una explicación neurobiológica para
la discrepancia entre el grado de daño del tejido fino y las quejas del dolor que se
encuentra con frecuencia en pacientes crónicos de dolor. Además, las terapias que
tratan o previenen la hipersensibilidad central podrían ser una parte importante del
acercamiento terapéutico a los síndromes crónicos de dolor (Petersen-Felix &
Curatolo, 2002).
Por último, algunos estudios recientes, han mostrado que en el cerebro de los
pacientes con dolor crónico existen cambios estructurales, más concretamente,
atrofias (Apkarian et al., 2004) y neuroquímicos, más concretamente, reducciones de
N-acetil aspartato y glucosa (Grachev, Fredrickson & Apkarian, 2000) en la corteza
prefrontal dorsolateral. Parece ser que es el lugar de mayor neurodegeneración y de
potencial muerte celular en los pacientes con dolor crónico (Apkarian et al., 2004),
lo que podría tener efectos negativos en el sistema descendente inhibitorio y
contribuir a su estado crónico de dolor. Por otro lado, Schmidt-Wilcke et al. (2006)
además de mostrar que los pacientes con dolor crónico de espalda presentan un
decremento de la materia gris en la corteza prefrontal dorsolateral derecha, éstos
también muestran una reducción en el tronco cerebral y en la corteza somato-
sensorial derecha, así como un incremento en la materia gris en el putamen y en el
tálamo posterior izquierdo.
1.2. El síndrome de fibromialgia: un caso paradigmático de dolor crónico
A continuación, se pasarán a describir las características definitorias del síndrome de

fibromialgia y los criterios utilizados para su ‘clasificación’, que hacen de él un caso
paradigmático, en el sentido de que ofrece un ejemplo de dolor crónico en el que no
se aprecia una etiopatogenia clara. Por otro lado, se ofrecerá una visión de los
factores psicológicos posiblemente implicados en su instauración y mantenimiento,
así como de las particularidades neurofisiológicas.
1.2.1. Definición, datos epidemiológicos y criterios de clasificación de la

fibromialgia
El síndrome de fibromialgia (FM) es un trastorno mal conocido y poco comprendido

por el sistema sanitario. Aparte de una hipersensibilidad dolorosa a la presión de 18
puntos (nueve pares) distribuidos por el tronco y las extremidades, no se evidencian
manifestaciones objetivas del dolor en estos pacientes (Ballesteros, 2004). Se
caracteriza por la presencia de dolor crónico generalizado con una duración superior
a los tres meses, que afecta sólo a los músculos y tendones, respetando las
articulaciones y los huesos, y que se acompaña de múltiples síntomas asociados de
agotamiento y otros síntomas psicosomáticos (como anquilosamiento, parestesias,
trastornos del sueño, dolores de cabeza, molestias abdominales, trastornos
genitourinarios, problemas en la piel, alteraciones del equilibrio), problemas
cognitivos (como la disminución de la capacidad de concentración y las pérdidas de
memoria autopercibidas), depresión y ansiedad (Wolfe et al., 1990).
La FM es frecuente en España, con una prevalencia del 2,4% de la población

general mayor de 20 años, según el estudio EPISER (Sociedad Española de
Reumatología (SER), 2001; Carmona, Ballina, Gabriel & Laffon, 2001 citado en Rivera
et al., 2006). En números absolutos, esto supone unos 700.000 pacientes afectados
por la FM en nuestro país. Por género, la prevalencia entre los varones se estima en
un 0,2%, frente a un 4,2% en las mujeres, lo que supone una relación mujer:varón de
21:1. Cuando afecta a la población infantil y juvenil, la mayor prevalencia en el
género femenino no es tan acusada (Reid, Lang & McGrath, 1997). En cuanto a la
distribución en grupos de edad, la FM aparece con una prevalencia máxima entre los
40 y los 49 años (4,9%), mientras que es relativamente infrecuente en personas que
superan los 80 años de edad. En una unidad de reumatología, se calcula que entre el
10 y el 20% de los pacientes visitados padecen FM, mientras que en servicios no
especializados la padecen entre el 2,1 y el 5,7%6. En el estudio EPIDOR (Fundación
Grünenthal, SER, 2003 citado en Rivera et al., 2006), sobre una muestra aleatoria de
pacientes que acuden a consultas de reumatología en España, el 12,2% de los
pacientes vistos cumplen criterios de FM.
La FM es un tipo de dolor crónico que se define, según el American College of

Rheumatology (ACR) (Wolfe et al., 1990), por dos características clínicas:
C. Sitges 28
1. Historia de dolor generalizado. Se considera el dolor generalizado cuando se

presenta en el lado derecho e izquierdo del cuerpo, por encima y por debajo
de la cintura (cuatro cuadrantes corporales). Además, debe existir dolor en el
esqueleto axial –columna vertebral, pared torácica anterior, columna dorsal y
columna lumbar–. En esta definición, el dolor de hombro o nalga se considera
dolor para cada lado implicado. Este síntoma debe estar presente durante al
menos 3 meses.
2. Dolor a la presión de al menos 11 de los 18 puntos elegidos (nueve pares),
que corresponden a las áreas más sensibles del organismo para estímulos
mecánicos o de umbral más bajo. La presión digital debe realizarse con una
fuerza aproximada de 4 kg que, de forma práctica, suele corresponder al
momento en que cambia la coloración subungueal del dedo del explorador.
Para que un punto se considere “positivo” el sujeto explorado tiene que
afirmar que la palpación es dolorosa. No se considera dolorosa la palpación
sensible (ver Gráfica 3).
Gráfica 3. Puntos sensibles establecidos por el ACR (Wolfe et al., 1990).
© Kiriazis (2004)
z Occipucio: en las inserciones de los músculos suboccipitales (entre apófisis

mastoide y protuberancia occipital externa) (1, 2).
z Cervical bajo: en la cara anterior de los espacios intertransversos a la altura
de C5-C7 (3, 4).
z Trapecio: en el punto medio del borde posterior (5, 6).
z Supraespinoso: en sus orígenes, por encima de la espina de la escápula, cerca
del borde medial (7, 8).
z Segunda costilla: en la unión osteocondral (9, 10).
z Epicóndilo: a 2 cm lateralmente al epicóndilo (11, 12).

z Glúteo: en el cuadrante superoexterno de la nalga (13, 14).
z Trocánter mayor: en la parte posterior de la prominencia trocantérea (15,
16).
z Rodillas: en la almohadilla grasa medial próxima a la línea articular (17, 18).
Resulta interesante señalar que estos criterios fueron diseñados como

“criterios de clasificación” para fines de investigación y no como “criterios de
diagnóstico”. Sin embargo, su utilización como criterios diagnósticos en el ámbito
clínico se ha generalizado, originando una amplia confusión entre clínicos y
pacientes. Ambos criterios son muy difusos y susceptibles de ser aplicados a
numerosos tipos de síndromes dolorosos. Desde una perspectiva más formal, cabe
señalar que en 1993 el diagnóstico de FM fue incorporado en el sistema CIE-10 dentro
del capítulo XIII (M79.0). Por otro lado, el síndrome fue reconocido oficialmente por
la IASP (Merskey & Bogduk, 1994) y clasificado con el código X33.X8a.
1.2.2. Particularidades neuroquímicas, neurofisiológicas y neuroanatómicas de la

fibromialgia
Según Staud & Spaeth (2008), la FM es un síndrome de dolor crónico que se

caracteriza por un dolor generalizado en los tejidos periféricos, distrés psicológico y
sensibilización central. Mientras que el papel de los factores psicológicos en los
pacientes con FM está bien establecido, poco se conoce del origen de las
anormalidades sensoriales del dolor. Según estos autores, la sensibilización central
está asociada a la liberación de aminoácidos excitatorios como el glutamato, que
interactúa con su receptor y con neuropéptidos como la sustancia P y el factor
nervioso de crecimiento. A pesar de no ser específico de la FM, las altas
concentraciones de sustancia P en el líquido cefalorraquídeo quizá representen la
anormalidad neuroquímica más prominente encontrada en estos pacientes. Schwarz
et al. (1999) mostraron que altas concentraciones en sangre de 5-hidroxiindolato (5-
HIAA), metabolito principal de la degradación de la serotonina (5-HT), y triptófano,
precursor de la 5-HT, correlacionaban positivamente con bajas puntuaciones de
dolor; mientras que, niveles bajos de 5-HIAA y altas concentraciones de sustancia P
correlacionaban positivamente con serios trastornos del sueño. Otro estudio de
Giovengo, Russell & Larson (1999), mostraba que el factor nervioso de crecimiento,
C. Sitges 30
que estimula la producción de sustancia P en las pequeñas neuronas aferentes

desmielinizadas, se encuentra elevado en el líquido cefalorraquídeo de los pacientes
con FM primaria, pero no en los pacientes con FM con condiciones inflamatorias
dolorosas asociadas (FM secundaria).
A pesar de que estudios previos no mostraron anormalidades consistentes en

el tejido periférico, actualmente hay evidencia de que es importante la contribución
del dolor periférico en el dolor clínico de la FM. Por otro lado, la actividad
nociceptiva en los tejidos periféricos de estos pacientes no es necesario que sea
amplia, ya que la sensibilización central requiere un pequeño input sostenido para el
mantenimiento del estado de sensibilización y de dolor crónico (Staud, Vierck,
Robinson & Price, 2006). Según Staud & Spaeth (2008), se ha reconocido que la
sensibilización de tejido después de una lesión contribuye de forma importante en el
dolor. Esta forma de sensibilización está relacionada con el aumento de la
sensibilidad de los aferentes nociceptivos primarios (sensibilización periférica),
mientras que la sensibilización central requiere cambios funcionales en el sistema
nervioso central (neuroplasticidad). La sensibilización central puede manifestarse de
diferentes formas, que incluyen el incremento de la excitabilidad de las neuronas de
la médula espinal, ampliación de sus campos receptivos, reducción del umbral de
dolor y/o reclutamiento de nuevos inputs aferentes. Comportamentalmente, los
pacientes sensibilizados a nivel central como los que padecen FM informan de una
sensibilidad al dolor anormal o amplificada ante estímulos inocuos o estímulos
dolorosos con propagación de la hipersensibilidad a sitios afectados, y la generación
de dolor a través de umbrales bajos en los mecanorreceptores que normalmente no
intervienen en el procesamiento del dolor. Por lo tanto, el daño tisular no sólo afecta
a los inputs nociceptivos aferentes sino que además se expande a los campos
receptivos de la espina dorsal y a la sensibilización central.
Una técnica importante que muestra el fenómeno de la amplificación central

del dolor es el paradigma denominado windup, que muestra la sumación temporal de
los estímulos nociceptivos (Staud, Vierck, Cannon, Mauderli & Price, 2001). Este
fenómeno se produce cuando la estimulación dolorosa repetitiva de los nervios
periféricos a la intensidad suficiente para estimular el grupo C de fibras nerviosas
conduce progresivamente a un incremento de la respuesta eléctrica en las
correspondientes neuronas del asta posterior de la médula espinal. Este lento y
acumulativo efecto es debido, en parte, a la lenta respuesta de los receptores de
NMDA, pero también puede estar ligado a la liberación sostenida de la sustancia P en
las astas posteriores. Este fenómeno lleva, a su vez, al incremento del dolor
(hiperalgesia), al incremento de la respuesta de dolor ante estímulos no dolorosos
(alodinia) y al dolor espontáneo. Con frecuencia, los pacientes con FM presentan
estos fenómenos clínicos de la sensibilización central, que indican un incremento de
la percepción de dolor (Staud & Domingo, 2001). Varios estudios muestran que el
input hacia las vías nociceptivas centrales es anormal en los pacientes con FM (Staud
& Domingo, 2001; Staud, 2002; Staud et al., 2003).
Según Staud & Spaeth (2008), los mecanismos subyacentes de la

sensibilización central que ocurren en los pacientes con FM dependen de la
hiperexcitabilidad de las neuronas del asta de la médula espinal que transmiten el
input nociceptivo al cerebro. Como consecuencia, un estímulo de baja intensidad
aplicado en la piel o en el tejido muscular profundo produce altos niveles de input
nociceptivo al cerebro, así como la percepción de dolor. Específicamente, un input
intenso o prolongado de las fibras aferentes Aδ y C despolarizan las neuronas del asta
dorsal y producen la eliminación del bloqueo de Mg2+ de los canales iónicos de
entrada de NMDA. Esto va seguido de la llegada de Ca2+ extracelular y la producción
de óxido nítrico, que se difunden hacia las neuronas del asta dorsal. El óxido nítrico
promueve la liberación exagerada de los aminoácidos excitatorios y la sustancia P
desde los terminales aferentes presinápticos y provoca que las neuronas del asta
dorsal se conviertan en hiperexcitables. Por consiguiente, un estímulo de baja
intensidad provocado por una mínima actividad física puede verse amplificado en la
médula espinal produciendo sensaciones de dolor.
Según Staud & Domingo (2001), el daño tisular no sólo causará activación a
corto plazo de las neuronas de la médula espinal, sino que frecuentemente también
tendría lugar una sensibilización central a largo plazo por vía excitatoria de
aminoácidos y neuropéptidos como el glutamato, el aspartato y la sustancia P.
Aunque muchos pacientes con FM no muestran evidencia de daño tisular, los niveles
de sustancia P medidos en su fluido cerebroespinal se han encontrado de dos a tres
veces más elevados que en sujetos controles normales (Russell et al., 1994 citado en
Staud & Domingo, 2001). Otro de los mecanismos del dolor central depende de los
receptores del N-metil-D-aspartato (NMDA) en el asta dorsal de la médula espinal,
que pueden desencadenar la liberación de óxido nítrico, ciclooxigenasa y quinasas.
Los receptores de NMDA, que están presentes en el SNC, también se pueden
encontrar en la médula rostral ventromedial. La médula rostral ventromedial
C. Sitges 32
contiene neuronas que pueden proporcionar señales inhibitorias o facilitadoras de

dolor al asta dorsal, aumentando o disminuyendo así la hiperalgesia (Urban &
Gebhart, 1999). Los mecanismos inhibitorios de dolor usados por la médula rostral
ventromedial incluyen la liberación de serotonina, norepinefrina y encefalinas. Varios
estudios con pacientes con FM (Russell, Fletcher, Vipraio, López & Orry, 1998; Urban
& Gebhart, 1999) muestran una concentración baja en el fluido corticoespinal de
estos neurotransmisores analgésicos comparados con los individuos normales. Otro
estudio muestra que el flujo cerebral regional de sangre (rCBF, regional cerebral
blood flow) en pacientes de FM, comparado con sujetos control, se reduce
apreciablemente en el tálamo derecho, lo que concuerda con hallazgos en estudios
funcionales del cerebro de otros síndromes clínicos crónicos de dolor, pero no en el
tálamo ni en la cabeza de los núcleos caudados izquierdos (Kwiatek et al., 2000).
Por otro lado, el grupo de Martínez-Lavín, ha intentado buscar una explicación

al dolor de los pacientes con FM en el sistema nervioso simpático (SNS). Martínez-
Lavín, Hermosillo, Rosas & Soto (1998) mostraron que los pacientes con FM tenían
una incesante hiperactividad del SNS, que fue especialmente evidente durante las
horas del sueño. Esta hiperactividad simpática, desatada en ciertos individuos
susceptibles por un evento disparador (trauma físico o emocional, infección), induce
una excesiva producción de noradrenalina. Esta sustancia es capaz de sensibilizar a
los receptores primarios del dolor tanto centrales como periféricos y, de esta
manera, inducir dolor e hipersensibilidad generalizada. Martínez-Lavín et al. (2002)
también comprobaron, en otro estudio, que inyectando pequeñas cantidades de
noradrenalina (10 microgramos) en el brazo de los pacientes con FM éstos
presentaban dolor en el 80% de los casos, y era de mayor intensidad cuando se
comparaba con pacientes con artritis reumatoide y controles.
En cuanto a los estudios sobre los correlatos neurofisiológicos, cabe destacar

varios trabajos de potenciales evocados por láser (PELs) (Lorenz, 1998; Lorenz,
Grasedyck & Bromm, 1996; Granot et al., 2001) en los que se mostraba, en un grupo
de pacientes con FM, un umbral disminuido de dolor y unas amplitudes más altas en
los componentes N170, atribuidas a una sensibilización periférica y espinal o a una
reducida inhibición cortical o subcortical de la nocicepción, y P390, posiblemente
relacionadas con un mayor procesamiento atencional y cognitivo de los estímulos
nociceptivos (Lorenz, 1998; Lorenz et al., 1996). Por otro lado, también se mostró
que los potenciales tardíos (368.9±66.9 ms) y ultra tardíos (917.3±91.8 ms) están
presentes en muchos de los pacientes con FM, cuando recibían estímulos dolorosos
generados por láser tanto en los puntos sensibles (tender points) como en puntos
control, que podría deberse a la presencia de una sensibilización periférica de las
fibras C, junto con una sensibilización central generalizada en estos pacientes
(Granot et al., 2001). Otro estudio reciente, realizado con estimulación eléctrica
intramuscular e intracutánea mostró, de nuevo, umbrales de dolor más bajos y
mayores amplitudes en el componente N80, indicativas de un procesamiento
sensorial aumentado en los pacientes con FM (Diers et al., 2008). Otros estudios
llevados a cabo con estímulos auditivos han mostrado que los pacientes con FM
presentaban menores amplitudes en los potenciales evocados auditivos (PEAs) N1, P2
(Carrillo de la Peña, Vellet, Pérez & Gómez-Perretta, 2006) y P3 (Ozgocmen et al.,
2003), que podrían relacionarse con un déficit serotoninérgico presente en estos
pacientes. Por último, Stevens, Batra, Köter, Bartels & Schwarz (2000), mostraron
que los pacientes con FM presentaban una potencia relativa (μV2) baja en la
frecuencia alfa rápida (9.5-12.5 Hz) y beta lenta (12.5-19.5 Hz) en condiciones de
reposo (con ojos abiertos), aunque la potencia de alfa rápida se incrementaba
ligeramente durante y después de la inmersión del brazo derecho (dominante) en una
cubeta de agua helada (cold pressor test). Como se muestra en los anteriores
estudios, el umbral sensorial y de dolor es más bajo en los pacientes con FM,
sintiéndose el agua fría mucho más dolorosa e intolerable antes que el grupo control.
En resumen, las investigaciones acerca de la percepción del dolor en

pacientes con FM confirman la presencia de una hipersensibilidad ante el dolor, no
solamente en los puntos sensibles sino también en diferentes regiones del cuerpo.
Esta hipersensibilidad se corresponde con los estados de hiperalgesia central que
suelen caracterizar al dolor neuropático y a otros tipos de dolor crónico; por lo que
podrían englobarse todos ellos en un mismo grupo nosológico aunque de etiología
distinta. Básicamente, los datos experimentales que apoyan esta hipersensibilidad en
la FM se basan en umbrales más reducidos para el dolor en pacientes con FM que en
sujetos sanos, presentados en diferentes modalidades sensoriales utilizando para ello
diferentes tipos de estímulos (presión mecánica, temperatura, descargas eléctricas,
láser). Por otra parte, se ha observado también un procesamiento nociceptivo
anómalo en estos pacientes mediante paradigmas que muestran una sensibilización
más rápida y duradera ante estímulos dolorosos (Montoya et al., 2006). Por último,
un estudio reciente, llevado a cabo por Schmidt-Wilcke et al. (2007), ha mostrado
también para los pacientes con FM cambios estructurales, concretamente, un
C. Sitges 34
descenso en la materia gris en el giro temporal superior derecho y en el tálamo

posterior izquierdo, y un aumento en la corteza orbitofrontal izquierda, en el
cerebelo izquierdo y bilateralmente en el estriado.
1.3. Cognición y emoción: factores implicados en el dolor crónico
El paciente de dolor crónico se encuentra ante una situación, la del propio

padecimiento, muy negativa, por el dolor en sí, así como por el impacto personal,
familiar, social y laboral que conlleva. Las emociones que genera esta situación son
un elemento muy importante en el estudio y tratamiento del síndrome doloroso.
Vallejo y Comeche (1999), proponen un modelo en el que se pueden observar las
relaciones existentes entre la emoción y el dolor. En primer lugar, cabe recordar y
destacar que el dolor es una actividad perceptiva, y que como tal depende del grado
de atención prestado a ella y está referido a las características sensoriales de la
estimulación, intensidad de ésta, factores asociados, etc. En segundo lugar, el dolor,
como resultado de un conjunto de actividades biológicas y fisiológicas, tiene su
propio sistema de autorregulación natural. Dicho sistema de modulación nociceptiva,
a cargo fundamentalmente de sustancias como los opiáceos endógenos y las
monoaminas, como la serotonina, está a su vez en directa relación con el sustrato
neuroquímico de las emociones. Por tanto, las emociones pueden favorecer o
dificultar el sistema natural de regulación o modulación del dolor (Vallejo, 2000).
Existen múltiples factores cognitivos, algunos de los cuales se pasarán a

detallar a continuación, que, por un lado, intervienen en el inicio y el mantenimiento
del dolor a largo plazo y, por otro, también se ven afectados por éste. Asimismo,
cabe destacar que los pacientes con síntomas somáticos no orgánicos presentan
ciertas particularidades, como tasas elevadas de distrés psicológico, ansiedad,
depresión y deterioro funcional. Además, la FM está asociada frecuentemente con
condiciones psiquiátricas comórbidas (como p.e., ansiedad, somatización, trastorno
de estrés posttraumático), que podrían también contribuir al desarrollo y/o al
mantenimiento de sus síntomas de dolor (Abeles, Pillinger, Solitar & Abeles, 2007).
1.3.1. Factores psicológicos implicados en el dolor crónico y la fibromialgia
Numerosas investigaciones han mostrado que una variedad de procesos cognitivos

pueden influenciar la percepción de dolor y sesgar el procesamiento nociceptivo. Uno
de ellos es la atención, que puede llegar a modular los aspectos sensoriales y

afectivos de la experiencia de dolor (Villemure & Bushnell, 2002). Aunque los
procesos atencionales no van solos, sino que interaccionan con mecanismos que
apoyan la formación de expectativas sobre el dolor y la reevaluación de la
experiencia o el significado del dolor, que, a su vez, están influenciadas por la
experiencia previa. La atención modularía la percepción y la cognición asignando
recursos al procesamiento de eventos externos e internos relevantes (Wiech, Ploner
& Tracey, 2008). Algunos estudios neurofisiológicos y de fMRI muestran modulaciones
atencionales relacionadas con la distracción de las activaciones dirigidas a la
nocicepción en muchas partes de las regiones cerebrales implicadas en el
procesamiento del dolor con cambios concomitantes en la percepción (Bantick et al.,
2002; Legrain, Guérit, Bruyer & Plaghki, 2002; Peyron et al., 1999). La atención
podría modular, según Wiech et al. (2008), la percepción de dolor, al menos
parcialmente, a través de una vía modulatoria descendente opiácea-sensitiva
específica para el dolor, que regularía en gran parte el procesamiento nociceptivo a
nivel del asta dorsal de la médula espinal. Este sistema de modulación del dolor
podría complementarse, interactuar y solaparse con un sistema más general de
control atencional.
Para Hart, Martelli & Zasler (2000), el proceso de dolor significativo o más
severo requiere control atencional central consciente, por tanto, los sujetos con un
nivel de dolor bajo podrían distraer la atención lejos del dolor y dirigirla hacia una
tarea, alcanzando un determinado grado de analgesia. Eccleston (1994) y Grigsby,
Rosenberg & Busenbark (1995) conceptualizan el dolor como un estímulo perceptivo
que demanda atención, y la atención como un recurso finito y unitario. El dolor
compite por los recursos limitados de la atención, de tal modo que afecta al
funcionamiento de las tareas que implican el procesamiento y la integración de otra
información. De esta forma, es probable que el dolor interrumpa el funcionamiento
de una tarea exigente debido a un mayor desgaste de los recursos atencionales.
Asimismo, Eccleston & Crombez (1999) teorizaron que la interrupción de la atención
causada por el dolor está mediada por las características relacionadas con el dolor
(p. e., el valor de la amenaza del dolor) y por las demandas ambientales (p. e.,
despertar emocional). El dolor, por lo tanto, se selecciona para la acción dentro de
ambientes afectivos y motivacionales complejos para impulsar el escape. Otros
investigadores han postulado que los sesgos atencionales en estados crónicos de dolor
C. Sitges 36
se pueden explicar mejor por los estados de ánimo ansiosos concurrentes y la

depresión, en comparación con el dolor por sí mismo (Pincus, Fraser & Pearce, 1998).
Asimismo, Tracey & Mantyh (2007) señalan que para las personas que sufren
tanto dolor agudo como crónico, el estado emocional tiene un gran impacto en la
percepción de dolor resultante y en la habilidad para afrontarlo. Muchos estudios han
intentado entender cómo la anticipación y la ansiedad causan un aumento en la
experiencia de dolor (Hsieh, Stone-Elander & Ingvar, 1999; Ploghaus et al., 1999,
2000, 2001; Porro et al., 2002, 2003; Song et al., 2006, citados en Tracey & Mantyh,
2007). Algunas de las regiones críticas implicadas en amplificar o exacerbar la
experiencia de dolor incluyen el complejo entorrinal, la amígdala, la ínsula anterior y
las cortezas prefrontales (Tracey & Mantyh, 2007). Por otro lado, según Tracey &
Mantyh (2007), los trastornos depresivos a menudo acompañan al dolor persistente.
Aunque la relación exacta entre depresión y dolor es desconocida, con un debate
sobre si una condición lleva a la otra o si existe una diátesis subyacente, algunos
estudios, como el de Neugebauer, Li, Bird & Han (2004), han intentado aislar
regiones cerebrales, como la amígdala, que pueden estar mediando en su
interacción.
Según Williams & Gracely (2007), otro factor cognitivo común que se conoce
que modula las quejas de dolor es el catastrofismo, un estilo atribucional o un
comportamiento en el que el dolor es caracterizado como tremendo, horrible e
insoportable. Este constructo incorpora magnificación de los síntomas relacionados
con el dolor, rumiación sobre el dolor, sentimientos de impotencia y pesimismo sobre
las consecuencias relacionadas con el dolor (Edwards, Bingham, Bathon &
Haythornthwaite, 2006), y se define como un conjunto de procesos negativos
emocionales y cognitivos (Sullivan et al., 2001). El catastrofismo parece que juega un
papel importante en el desarrollo de la cronicidad del dolor. Se pensaba que era un
síntoma de depresión pero actualmente es reconocido como un factor independiente
que está sólo parcialmente asociado con la depresión. Se ha sugerido que aumenta la
percepción de dolor, incrementando la atención hacia los estímulos dolorosos y
aumentando las respuestas emocionales de dolor. Por otro lado, el catastrofismo
modula la actividad evocada por el dolor en numerosas estructuras relacionadas con
la anticipación del dolor (corteza fronto-medial contralateral, cerebelo ipsilateral),
la atención hacia el dolor (giro cingulado anterior contralateral, corteza prefrontal
dorsolateral bilateral), las respuestas emocionales (claustro ipsilateral,
interconectado con la amígdala) y motoras (núcleo lentiforme contralateral) (Gracely

et al., 2004). Según Tracey & Mantyh (2007), el catastrofismo influye en la
percepción de dolor alterando la atención y la anticipación, así como aumentando las
respuestas emocionales de dolor. En varias condiciones clínicas de dolor,
independientemente de la patología subyacente, se encuentra consistentemente una
pronunciada activación de la ínsula rostral anterior y de la corteza prefrontal. Un
estudio en pacientes con FM mostró que el catastrofismo, independientemente de la
influencia de la depresión, estaba asociado significativamente con un incremento de
actividad en las áreas cerebrales relacionadas con la anticipación del dolor (corteza
frontal media, cerebelo), con la atención al dolor (corteza cingulada anterior,
corteza prefrontal dorsolateral), con aspectos emocionales del dolor (claustro,
conectado estrechamente con la amígdala) y el control motor (Gracely et al., 2004).
Aunque, según Williams & Gracely (2007), el estado de ánimo deprimido a

menudo acompaña al dolor crónico, ni la presencia de síntomas depresivos ni de
depresión mayor comórbida parecen modular los aspectos sensoriales-discriminativos
del procesamiento del dolor (es decir, una imagen localizada del dolor sensorial y un
informe de su nivel de intensidad). Tal vez, los síntomas depresivos y la presencia de
depresión mayor estén asociados con la magnitud de las activaciones neuronales
evocadas por el dolor en las regiones cerebrales asociadas con el procesamiento
afectivo-motivacional del dolor (es decir, la amígdala bilateral y la ínsula contra-
lateral anterior). Estos datos sugieren que hay redes neuronales paralelas y de algún
modo independientes para el procesamiento del dolor de los elementos sensoriales y
afectivos de éste.
El locus de control es otro de los factores implicados en la modulación del

dolor. Se refiere a las percepciones de los pacientes sobre su habilidad personal para
controlar el dolor. Algunos autores (Burckhardt & Bjelle, 1996; Gustafsson & Gaston-
Johansson, 1996; Pastor et al., 1993, citados en Williams & Gracely, 2007), han
mostrado que muchos pacientes con FM son más externos en su locus de control,
comparados con otras condiciones reumatológicas o con otros pacientes con dolor
crónico. Un estudio de fMRI realizado por Wiech et al. (2006) en sujetos sanos, en el
que se manipulaba el nivel de control interno percibido sobre el dolor, mostró que el
efecto analgésico del control percibido se reflejaba en la activación de la corteza
anterolateral prefrontal. Como hemos visto anteriormente, la corteza prefrontal,
concretamente la corteza prefrontal dorsolateral, es el lugar de mayor
C. Sitges 38
neurodegeneración y de potencial muerte celular en los pacientes con dolor crónico

(Apkarian et al., 2004).
Por último, otro factor que parece influir en el inicio y en el mantenimiento

del dolor es el apoyo social. Según Montoya & Larbig (2006), se conoce poco sobre la
influencia de éste en el procesamiento de la información dolorosa y no dolorosa en
los pacientes con FM. Revisiones sistemáticas y meta-análisis concluyen que el apoyo
social es beneficioso en términos de moderación del estrés diario, bajos niveles de
distrés y menos enfermedad, y en adaptación, recuperación y rehabilitación de
enfermedades crónicas, como las enfermedades cardiovasculares (Burg et al., 2005;
Evers, Kraaimaat, Geenen, Jacobs & Bijlsma, 2003; King, Reis, Porter & Norsen,
1993; Koopman, Hermanson, Diamond, Angell & Spiegel, 1998; Zautra et al., 1998;
Zaza & Baine, 2002, citados en Montoya & Larbig, 2006). Desde el punto de vista
psicofisiológico, se ha mostrado que la presencia de la pareja puede amortiguar las
reacciones neuroendocrinas y cardiovasculares asociadas a eventos estresantes de la
vida (Heinrichs, Baumgartner, Kirschbaum & Ehlert, 2003; Kamarck, Peterman &
Raynor, 1998), convirtiéndose en un factor de protección que promueve la salud y el
bienestar total. En este sentido, los factores de vulnerabilidad al estrés, así como las
estrategias pasivas de afrontamiento al dolor (restricción de la actividad física,
evitación de los estímulos ambientales y las cogniciones catastróficas) y una red
social reducida, se han identificado como predictores a largo plazo de una
discapacidad funcional y de dolor en la artritis reumatoide (Evers et al., 2002).
Aunque, por otro lado, según Montoya & Larbig (2006), también hay datos
empíricos del apoyo social que sugieren efectos opuestos perjudiciales en los
pacientes con dolor crónico. El comportamiento solícito se define como una conducta
que indica la preocupación por la condición física y psicológica del paciente, el
fomento del descano y hacerse cargo de las tareas o desalentar otras formas de
actividad en situaciones estresantes de trabajo o tareas diarias de casa. Muchos
estudios han encontrado que elevadas respuestas solícitas de personas significativas
para el paciente, así como la satisfacción con las relaciones sociales, están asociadas
positivamente a grandes niveles de dolor y discapacidad entre los pacientes con dolor
crónico, ya que la atención de la pareja o el refuerzo es contingente a las quejas de
dolor (Block, Kremer & Gaylor, 1980; Fillingim, Doleys, Edwards & Lowery, 2003;
Flor, Breitenstein, Birbaumer & Fürst, 1995; Giardino, Jensen, Turner, Ehde &
Cardenas, 2003; Gil, Keefe, Crisson & van Dalfson, 1987; Keefe et al., 1999; Papas,
Robinson & Riley, 2001; Paulsen & Altmaier, 1995; Romano et al., 1995; Schmaling,
Smith & Buchwald, 2000; Thieme, Gromnica-Ihle & Flor, 2003; Turk, Flor & Rudy,
1987, citados en Montoya & Larbig, 2006).
1.3.2. Procesamiento cognitivo en el dolor crónico y la fibromialgia
Según Williams & Gracely (2007), aunque la cognición parece modular la experiencia
de dolor, también es probable que el dolor interfiera con la capacidad de pensar y
procesar la información. Una conocida queja de los pacientes con FM es la de un
estado de alteración cognitiva que ha sido denominada como ‘fibro niebla’ (‘fibro
fog’). Los déficits cognitivos observados en la FM se parecen a los encontrados en el
envejecimiento. Por ejemplo, los pacientes con FM tienden a completar las medidas
de memoria de trabajo con una competencia que es similar a la de los controles
sanos que son 20 años más mayores (Park, Glass, Minear & Crofford, 2001; Bangert et
al., 2003). Bangert et al. (2003) muestran que para alcanzar un nivel de ejecución
similar al de los sujetos sanos, los pacientes con FM necesitan emplear muchos más
recursos cerebrales. En este sentido, los pacientes con FM mostraban una activación
neuronal más extendida en regiones frontales y parietales, incluyendo activación
bilateral en el giro frontal medio y una activación del lado derecho en el giro fronto-
medial, lóbulo parietal superior y giro precentral. En una revisión de los estudios de
neuroimagen realizados sobre el dolor agudo, llevada a cabo por Apkarian, Bushnell,
Treede & Zubieta (2005), se muestra que las áreas cerebrales más comúnmente
activadas para el dolor en los sujetos sanos son la corteza somatosensorial primaria
(SI), la corteza somatosensorial secundaria (SII), la corteza insulada (IC), la corteza
cingulada anterior (ACC), la corteza prefrontal (PFC) y el tálamo. Lo más interesante
es que la simple anticipación del dolor activa regiones similares (PFC, ínsula anterior,
ACC). Estas regiones están implicadas en la formación de las representaciones
cognitivas y afectivas del dolor, involucrando memorias de acontecimientos pasados,
comprensión del presente y de las futuras implicaciones de los acontecimientos
señalados por el dolor (Koyama, McHaffie, Laurient & Coghill, 2005).
Por otro lado, varios estudios aportan evidencia sobre un rendimiento

cognitivo pobre en pacientes aquejados de FM, en relación con sujetos sanos, en
tareas de recuerdo libre inmediato y retardado, y en tareas de atención auditiva
sostenida (Grace, Nielson, Hopkins & Berg, 1999), y también en memoria de trabajo y
C. Sitges 40
fluencia verbal (Park et al., 2001). Aunque, a pesar de que los pacientes con FM
muestran niveles más elevados de ansiedad, no parecen existir diferencias en su
rendimiento cognitivo, en comparación con otros grupos de pacientes con dolor
crónico, de origen musculoesquelético (Dick, Eccleston & Crombez, 2002). Parece ser
que estos déficits cognitivos presentes en diversas patologías que implican dolor
crónico, están relacionados con procesos tales como la intensidad del dolor percibido
o la ansiedad-rasgo (Grace et al., 1999), aunque no existe unanimidad sobre la
influencia de esta última como factor modulador sobre el rendimiento cognitivo (Park
et al., 2001). Asimismo, Sletvold, Stiles & Landro (1995) encontraron déficits en
pruebas que requerían atención, procesamiento rápido de información y velocidad
psicomotora en pacientes con FM. Aunque, posteriormente, utilizando la misma
muestra de sujetos que en el estudio anterior, Landro, Stiles & Sletvold (1997)
encontraron que sólo aquellos pacientes con FM que tenían una historia de vida de
depresión mayor mostraban deterioro en memoria en relación con los controles
normales. El grupo total de pacientes con dolor rindieron de forma similar que los
pacientes con depresión mayor, y mostraron deterioro en pruebas de recuerdo y
fluencia verbal. Esos resultados se podrían explicar por el hecho de que los pacientes
con dolor tienden a sobreestimar sus problemas cognitivos en una escala de auto-
valoración (Grace et al., 1999), y por la importancia de la influencia de variables
emocionales (ansiedad y depresión) en el rendimiento cognitivo.
2. Métodos y objetivos de estudio
En esta segunda parte, se pasarán a detallar las técnicas de análisis empleadas en

cada uno de los trabajos presentados, así como los objetivos generales de los
estudios.
2.1. Métodos y técnicas de análisis
Todas las técnicas utilizadas en los estudios se han aplicado en datos de medidas
centrales, y están basadas en el análisis de los potenciales evocados (PEs)1, el
análisis (lineal) espectral y el análisis no lineal (dimensión fractal y entropía), que
pasarán a ser definidas a continuación.
1
Potenciales evocados, del inglés event-related potentials.
2.1.1. Análisis de potenciales evocados (PEs)
El electroencefalograma (EEG) permite detectar las corrientes extracelulares o de

volumen del sistema nervioso. Se estima que son necesarias 10.000 neuronas activas
de forma sincrónica para generar un campo eléctrico que pueda ser detectado fuera
de la cabeza. Las células piramidales presentes en la corteza cerebral están
distribuidas en columnas contenidas dentro de surcos o giros, y están tan densamente
poblados que un pequeño volumen de la corteza es suficiente para producir dicho
campo eléctrico. Los electrodos colocados en la superficie craneal detectan estos
débiles campos en forma de potenciales eléctricos (Kelso, 1999). La mayor parte de
las señales electroencefalográficas son consecuencia de la actividad sináptica general
de regiones discretas del tejido cortical: potenciales postsinápticos excitadores
(PPSEs) e inhibidores (PPSIs), que se suman entre sí y dan origen a potenciales lentos.
Concretamente, parece que dichas señales están generadas por los potenciales
dendríticos de las neuronas piramidales de la neocorteza. Para conseguir una
actividad global mínima es preciso que las neuronas vecinas se encuentren
sincronizadas, y eso es posible gracias a la intervención de estructuras subcorticales,
fundamentalmente de ciertos núcleos talámicos (Nicolau, Burcet y Rial, 1995).
La medición de los potenciales evocados (PEs) es un método objetivo y no

invasivo para comprobar la función del sistema nervioso. Los PEs representan
registros de respuestas del sistema nervioso a los estímulos externos registrados por
medio de cierto número de electrodos colocados en la cabeza y/o en la superficie de
la piel del sujeto. De esta forma, se registran las llamadas, tradicionalmente,
respuestas evocadas, que consisten en un conjunto de ondas de baja amplitud. Para
evitar que el electroencefalograma (EEG) oscurezca al PE se emplea la promediación,
que consiste en sumar la ocurrencia de una señal con las anteriores, con la que se
consiguen eliminar los componentes aleatorios (ruido) y acentuar los componentes
repetitivos. El PE siempre presenta una relación temporal fija con el estímulo que lo
provoca, por lo que si se ajusta el sistema de registro para que comience a funcionar
en el momento en que se produce el estímulo se habrá fijado en el tiempo la
aparición del PE; como el PE presenta características estables, la sumación de
sucesivas señales eléctricas cerebrales, fijadas en el tiempo por la sincronización con
el estímulo, producirá PEs más claros cuanto mayor sea el número de adiciones, al
tiempo que amortiguará, tendiendo a cero, el EEG y el ruido (Nicolau et al., 1995).
Los PEs registrados en el cuero cabelludo representan una red de campos eléctricos
C. Sitges 42
asociados a la actividad de poblaciones considerables de neuronas. Las neuronas

individuales que comprenden a tal población deben ser sincrónicamente activas y
tener una cierta configuración geométrica, si tienen que producir campos que se
puedan medir en el cuero cabelludo. En particular, las neuronas deben estar
configuradas de tal modo que sus campos eléctricos individuales se sumen para
alcanzar un campo bipolar (un campo con cargas positivas y negativas entre la
corriente que fluye). Dichas configuraciones son conocidas como “campos abiertos”
y, generalmente, implican el alineamiento de neuronas en una orientación paralela
(Rugg & Coles, 1996).
Los PEs resultantes son relativamente complejos ya que cuentan con diversos
componentes de diferente amplitud, polaridad (positiva (P) o negativa (N)) y latencia
(tiempo que transcurre entre la aplicación del estimulo y la obtención de algún tipo
de respuesta) (Nicolau et al., 1995). Los estímulos sensoriales en todas las
modalidades están asociados con una serie de desviaciones en los potenciales
evocados que están relacionadas con la transmisión de la información desde el
sistema sensorial periférico a la corteza y/o con la llegada de la información a la
corteza. Para algunas modalidades, las latencias más tempranas de las desviaciones
son extremadamente cortas (unos pocos milisegundos) y, en este caso, estas
desviaciones reflejan la transmisión de información sensorial en las vías sensoriales.
Para todas las modalidades, muchos de estos componentes sensoriales son
modificables, por ejemplo, por manipulaciones atencionales (Rugg & Coles, 1996).
El PE P50 es un ejemplo de componente positivo que refleja procesamiento

sensorial, ya que aparece entre los 35 y los 85 ms después de una estimulación
auditiva. Los efectos de repetición de la amplitud de dicho componente reflejan una
automática capacidad inhibitoria pre-atencional del cerebro para desechar (‘gate
out’) la información sensorial irrelevante, que se traduce en una reducción de la
magnitud de la respuesta del P50. También refleja la capacidad del cerebro de
reconocer la información sensorial significativa o novedosa (‘gating in’) y, por tanto,
de recuperar la amplitud del P50. Una de las teorías neurofisiológicas para explicar
este fenómeno es la denominada teoría de filtro activo (active gating theory), que
sugiere que el primer estímulo (S1) crearía una actividad neuronal local inhibitoria
que inhibiría específicamente (y, por tanto, filtraría) la respuesta al segundo
estímulo idéntico (Boutros & Belger, 1999). En cuanto a su sustrato neuroanatómico,
numerosos estudios realizados con ratas (Miller & Freddman, 1995; De Bruin et al.,
2001), postulan que la información aferente activaría el hipocampo; CA3, las células
piramidales y las interneuronas se activarían con el primer tono, pero durante el
intervalo entre estímulos (inter-stimulus interval, ISI) habría una inversa relación
hiperbólica entre las células piramidales y la actividad de las interneuronas, en
consonancia con la inhibición de las células piramidales por las interneuronas.
Aunque parece que el filtro sensorial no se limita a una sola área cerebral o a un solo
componente de latencia media, y que la estimulación repetitiva y el ISI afectan a los
componentes cerebrales. Otras estructuras cerebrales que podrían estar implicadas
son la región temporo-parietal (áreas de Brodmann 22 y 2) y la corteza prefrontal
(áreas de Brodmann 6 y 24) (Grunwald et al., 2003; Knight, Staines, Swick & Chao,
1999).
Un componente más tardío que refleja el procesamiento cognitivo y que, a

menudo, surge utilizando un paradigma oddball (que se pasará a detallar más
adelante) es el denominado P300, que fue descrito por primera vez por Sutton,
Braren, Zubin & John (1965). El rango de latencia (p.e., 250-500 ms) puede oscilar
dependiendo de la modalidad estimular, las condiciones de la tarea, la edad de los
sujetos, etc. (Polich, 2007). En una versión modificada del clásico paradigma
oddball, en la que además del estímulo frecuente (standard) y el infrecuente
(deviant o target) hay un estímulo novedoso (novelty o distractor), se pueden
diferenciar dos subcomponentes diferentes: P3a, de menor latencia y mayor
amplitud, que sería la respuesta cerebral al estímulo novedoso, y P3b (P300), la
respuesta cerebral al estímulo infrecuente. El primer subcomponente, P3a, parece
estar relacionado con un proceso atencional temprano derivado de un cambio
representacional de la memoria de trabajo; posteriormente, esta señal estimular que
ha orientado la atención es transmitida a estructuras temporales y parietales,
relacionadas con la P3b (Polich, 2007).
Para la captación de las señales electroencefalográficas en nuestras

investigaciones, hemos utilizado un total de 32 electrodos superficiales de estaño
incluidos en un casco de malla elástica (Electro-cap International, Inc), organizados
según el Sistema Internacional 10-20 (Jasper, 1958), para realizar el registro
electroencefalográfico (EEG) sobre el cuero cabelludo y electrodos de copa estándar
(9 mm) para realizar el registro simultáneo electro-oculográfico (EOG). Utilizamos un
montaje monopolar, en el que los electrodos del casco son los electrodos activos y
los electrodos situados en posiciones inactivas (en nuestro caso, mastoides (M1, M2))
C. Sitges 44
son los de referencia. Para el electrodo derivado a tierra utilizamos un electrodo

anterior a FCz. Para amplificar el EEG utilizamos un amplificador (BrainAmp®) con
una tasa de muestreo de 1000 Hz y aplicamos filtros de paso bajo (0.10 Hz) y de paso
alto (70 Hz), además de un filtro específico o notch (50 Hz). Todas las impedancias se
mantuvieron por debajo de los 10 kΩ. Todos los registros de EEG y EOG se realizaron
con el programa de registro Brain Vision Recorder®. Todos los promedios fueron
filtrados digitalmente a posteriori (filtro de paso bajo, 30 Hz), se les corrigió la línea
base, así como los posibles artefactos oculares mediante el método de Gratton &
Coles (Gratton, Coles & Donchin, 1983), antes de realizar las medidas estadísticas
sobre la amplitud de los componentes.
El cálculo de los PEs se llevó a cabo mediante el programa de análisis Brain

Vision Analyzer®. En los dos primeros estudios, Montoya, Sitges et al. (2005) y
Montoya & Sitges (2006), se presentaron una serie de estímulos táctiles, separados
entre ellos por un intervalo de 550±50 ms, a una presión constante de 2 bares y una
duración de 100 ms, generados por un estimulador pneumático (Biomagnetic
Technologies Inc., San Diego, CA), a su vez, conectado a unas membranas de
plástico, que fueron fijadas con cinta adhesiva a los dedos índices de cada mano de
los sujetos. La presentación de dichos estímulos se realizó siguiendo un paradigma
oddball: en un 86% de ocasiones los estímulos táctiles se presentaban en el dedo
índice de la mano derecha (‘frecuentes’) y en un 14% de ocasiones en el dedo índice
de la mano izquierda (‘infrecuentes’). Simultáneamente, se presentaban de manera
contrabalanceada dos bloques de 40 imágenes ‘agradables’ (valencia 7.57±0.32 y
arousal 6.11±0.49)2 y 40 imágenes ‘desagradables’ (valencia 1.62±0.28 y arousal
7.30±0.36), seleccionadas del International Affective Picture System (IAPS, Lang,
Bradley & Cuthbert, 1997), cada una de ellas, durante 6 segundos y de forma
intercalada por una pantalla en negro con un punto de fijación (una cruz blanca) en
el centro. Para obtener los potenciales evocados somatosensoriales (PESs), el EEG se
segmentó en épocas de 700 ms de duración (100 ms de línea base y 600 ms desde la
presentación de los estímulos táctiles) y, únicamente, se tuvo en cuenta el promedio
de aquellos segmentos en los que se presentaban los estímulos táctiles (‘frecuentes’:
240 ensayos, ‘infrecuentes’: 40 ensayos) durante la presentación de los dos bloques
de imágenes (‘agradables’: 40 ensayos, ‘desagradables’: 40 ensayos). Asimismo, en el
segundo estudio, Montoya & Sitges (2006), también se obtuvieron los potenciales
evocados visuales (PEVs) de los dos bloques de imágenes anteriormente comentados
(100 ms de línea base y 1500 ms después de la presentación de las imágenes). Todos
2
Valores normativos para mujeres de población española.
los promedios fueron filtrados digitalmente (filtro de paso bajo, 30 Hz) y se les
corrigió la línea base antes de realizar las medidas estadísticas sobre la amplitud de
los componentes: P50 (20-80 ms después de la aparición de los estímulos en los
electrodos C3/C4), N80 (60-110 ms en C3/C4) y P200 (135-260 ms en Cz), para los
PESs, y P200 (120-250 ms en Pz), en el caso de los PEVs.
En el tercer estudio, Montoya, Sitges et al. (2006), se presentaron estímulos

táctiles, mediante los mismos procedimientos técnicos que en los trabajos
anteriores, pero utilizando un paradigma de estímulos emparejados idénticos
(paired-click paradigm): ‘S1-S2’, presentados con un intervalo aleatorio de 550±50
ms y separados por un intervalo fijo de 12 segundos. Asimismo, se presentaron
estímulos auditivos binaurales (1000 Hz, equivalente a un nivel de presión del sonido
(NPS) de 92 dB, 100 ms de duración), siguiendo el mismo paradigma de estímulos
emparejados. Ambas condiciones estimulares, somatosensorial y auditiva, fueron
enmascaradas por la presentación de un ruido blanco (87 dB NPS). El EEG se
segmentó en épocas de 600 ms (100 ms de línea base y 500 ms después de la
presentación de los estímulos), para ‘S1’ (40 ensayos) y ‘S2’ (40 ensayos). Se
obtuvieron las amplitudes de los PEs ante ‘S1’ y ‘S2’, obteniendo los componentes
P50 (60-110 ms en Cz), N100 (110-160 ms en Cz) y LPC (160-360 ms) en el caso de los
estímulos táctiles, y N100 (125-175 ms en Cz) y P200 (175-275 ms en Cz) en el caso
de los estímulos auditivos.
Por último, en Sitges et al. (2007), se presentaron de manera aleatoria una

serie de estímulos verbales: sensoriales (20 x 2 ensayos), afectivos (20 x 2 ensayos) y
neutros (30 x 2 ensayos), con un intervalo entre la respuesta del sujeto (en función
de si el adjetivo describía o no, en el caso de los pacientes, su situación actual de
dolor (crónico), y en el caso de los controles, una experiencia pasada (dolor agudo))
y la aparición del siguiente estímulo de 1800-2000 ms. El EEG se segmentó en épocas
de 1000 ms (100 de línea base y 900 después de la presentación de los estímulos
verbales) y se calcularon las amplitudes de los PEVs para el componente P200 (200-
350 ms en O2) y la amplitud media del componente positivo de larga latencia (Late
Positive Component, LPC) (500-800 ms).
El estudio de la actividad cerebral con EEG (y por extensión, el estudio con

PEs) tiene una serie de ventajas en el estudio del funcionamiento cerebral. La
primera está relacionada con su alta resolución temporal. Actualmente, los PEs, los
campos eléctricos evocados y la espectroscopia funcional mediante infrarrojos
C. Sitges 46
(fNIRS, functional Near-Infrared Spectroscopy) permiten una aproximación a la

dinámica cerebral rápida, en el orden de los milisegundos, de forma no invasiva. En
segundo lugar, el EEG, los PEs (y sus equivalentes magnéticos, con
magnetoencefalografía (MEG)) son la aproximación no invasiva más utilizada en el
estudio del procesamiento de la información, ya que los campos eléctricos medidos a
través de los PEs reflejan el tráfico de iones a través de las membranas dendríticas,
que constituyen el fundamento electroquímico de los potenciales postsinápticos
activadores y excitadores, los cuales constituyen, a su vez, la base física que apoya
la capacidad computacional de las neuronas (Marco-Pallarés, 2005).
2.1.2. Análisis de frecuencia
El análisis espectral es el método cuantitativo más usado para el análisis de las

señales electroencefalográficas. La transformada rápida de Fourier (FFT, Fast Fourier
Transform) es un algoritmo matemático que permite separar los diferentes ritmos (o
bandas de frecuencia) presentes en el electroencefalograma (EEG). Según Quian-
Quiroga (1998), aplicando este algoritmo al estudio de los PEs se pueden llegar a
conocer qué bandas intervienen en qué procesos sensoriales o cognitivos planteados
en los diferentes paradigmas. De esto modo, se sabe que el aumento de la banda
delta está correlacionado con procesos cognitivos como el emparejado de señales
(signal matching) o la toma de decisiones (decision making) en los paradigmas
auditivos y visuales de tipo oddball (Başar-Eroglu, Başar, Demiralp & Schürmann,
1992; Demiralp et al., 1999, 2001; Schürmann, Başar-Eroglu, Kolev & Başar, 1995,
2001); el aumento de la banda theta está correlacionado con tareas cognitivas sobre
atención focalizada y detección de señales usando paradigmas de estímulos omitidos
(Demiralp & Başar, 1992); el incremento de la banda alfa está correlacionado con el
procesamiento sensorial primario en experimentos de estimulación de modalidad
cruzada (Başar & Schürmann, 1996; Başar, Demiralp, Schürmann, Başar-Eroglu &
Ademoglu, 1999); y el incremento de la banda gamma está correlacionado con los
procesos de integración (binding) (Gray & Singer, 1989; Schürmann, Başar-Eroglu &
Başar, 1997).
Desde un punto de vista fisiológico, la potencia (power) del EEG refleja el

número de neuronas que descargan sincrónicamente. La desincronización en la banda
inferior de alfa (6-10 Hz) se ha relacionado con procesos atencionales, la
desincronización de la banda superior de alfa (10-12 HZ) se ha relacionado con el
rendimiento en memoria semántica y la sincronización en la banda theta se ha

relacionado con la memoria episódica y con la codificación de nueva información. La
frecuencia de las ondas alfa es más rápida en zonas posteriores y más lenta en zonas
anteriores (Klimesch, 1999). Las ondas alfa ocurren, principalmente, durante el
estado de vigilia sobre las regiones posteriores y se pueden visualizar mejor con los
ojos cerrados y bajo condiciones de relajación física e inactividad mental
(Niedermeyer, 1993 citado en Klimesch, 1999). El ritmo alfa es la oscilación
dominante en el espectro del EEG en estado de vigilia con ojos cerrados, y la
reducción de su potencia (power) durante acontecimientos fisiológicos
(sensoriomotores, cognitivos) puede estar profundamente relacionada con procesos
atencionales y de memoria. Más concretamente, una elevada potencia en el rango
superior de alfa (10-12 Hz) y una potencia disminuida en el rango de frecuencia theta
indican buen rendimiento cognitivo. La frecuencia alfa es significativamente mayor
en sujetos con buen rendimiento en memoria y está correlacionada positivamente
con la velocidad de procesamiento de información. La potencia de theta disminuye y
el rango superior de alfa incrementa desde la infancia a la edad adulta, y ocurre lo
contrario durante la última parte de la vida, en el caso de pacientes con demencia u
otras enfermedades neurológicas y en niños con dificultades de lectoescritura y
lenguaje (Klimesch, 1999).
En cuanto a las investigaciones llevadas a cabo sobre percepción de dolor,

además del estudio de Stevens et al. (2000) realizado en sujetos con FM, comentado
anteriormente (ver apartado 1.2.2), caben destacar los estudios de Chang et al.
(2003, 2004), realizados en sujetos sanos, en los que se mostraba un descenso en la
banda alfa1 (8-10.8 Hz) y un incremento de beta2 (25-35 Hz) bajo condiciones de
dolor muscular inducido por inyecciones de una sustancia salina hipertónica; y, por
otro lado, un incremento de las bandas delta (0.5-3.5 Hz) y theta (4-7.5 Hz), y un
decremento en las bandas alfa1 (8-10.5 Hz) y alfa2 (11-13.5 Hz) bajo condiciones de
dolor muscular y cutáneo inducidas por capsaicina. En otro estudio realizado por
Chang, Arendt-Nielsen & Chen (2005) se llegó a la conclusión de que la estimulación
con agua fría no dolorosa (12-15 ºC) en la mano no dominante (izquierda) de un grupo
de sujetos sanos induce un decremento de la potencia del EEG en la banda theta (4-8
Hz) sobre las regiones fronto-occipitales contralaterales comparada con la
estimulación con agua caliente no dolorosa (40-43 ºC), y que la potencia espectral
del EEG se incrementa significativamente en las bandas theta, alfa1 (8-11 Hz) y alfa2
(11-14 Hz) después de la estimulación con agua fría comparada con la línea base. Los
C. Sitges 48
resultados obtenidos en otros estudios recientes, llevados a cabo por Babiloni et al.
(2006, 2008) con estimulación dolorosa eléctrica o mediante láser en sujetos sanos,
mostraron importantes implicaciones en el estudio del dolor crónico, ya que la
desincronización del ritmo alfa (8-12 Hz) o lo que es lo mismo, la reducción de su
potencia, supondría un mecanismo subyacente de los procesos anticipatorios que
preceden a la integración de la información dolorosa y motora a nivel cortical, que
en el caso de los pacientes con dolor crónico podría estar sobreactivado, exagerando,
de este modo, la activación anticipatoria de la corteza sensorio-motora ante
cualquier e insignificante estímulo doloroso.
En nuestro estudio (Sitges et al., 2008), se utilizó el mismo programa de

análisis, Brain Vision Analyzer®, y el mismo método para corregir los artefactos
oculares que en otros trabajos (ver Gratton et al., 1983), se segmentaron los 2
minutos de registro seleccionados en ventanas de 512 puntos (60000 puntos, tasa de
muestreo de 500 Hz), se aplicó la FFT utilizando el espectro completo, con una
ventana de Hanning (10%) para obtener la densidad de potencia (μV2/Hz), y
finalmente se llevó a cabo un promedio de esas 117 ventanas. Las bandas de
frecuencias analizadas fueron las siguientes: delta (δ, 2-4 Hz), theta1 (Θ1, 4-6 Hz),
theta2 (Θ2, 6-8 Hz), alfa1 (α1, 8-10 Hz), alfa2 (α2, 10-12 Hz), beta1 (ß1, 12-18 Hz) y
beta2 (ß2, 18-22 Hz).
2.1.3. Análisis no lineal de la señal de EEG
La aplicación de las técnicas de análisis no lineal al estudio de la actividad cerebral,

abre un rango de nuevas perspectivas para el estudio de la función cerebral normal y
alterada (Stam, 2005). Pero antes de pasar a especificar y a explicar las principales
técnicas utilizadas en nuestras investigaciones, deben tenerse claros algunos
conceptos previos que se pasarán a resumir a continuación, y que ayudarán a
entender la utilidad de este tipo de técnicas de análisis en el estudio de la actividad
cerebral.
El cerebro funciona de manera holística, plástica, auto-organizada, con

límites estructurales menos fijos de lo que se pensaba previamente, y donde grupos
de neuronas exhiben muchas propiedades dinámicas (Thelen & Smith, 2000). Se
considera que el organismo humano es un sistema abierto, en el que los aspectos
internos del sistema pueden afectar el entorno exterior y que éste puede afectar a su
vez a los procesos internos del sistema (Francis, 1995). Las representaciones
neuronales o los mapas corticales son volubles, alterables por las experiencias de la
vida. Son dinámicos y aparentemente auto-organizados en múltiples escalas de
tiempo y espacio. Los procesos competitivos y cooperativos entre la conectividad
intrínseca y las señales de entrada (inputs) externas, junto con las fluctuaciones
locales en las interacciones celulares, esculpen conjuntamente estos mapas a lo largo
del tiempo. Incluso el cerebro adulto tiene la capacidad de una rápida reorganización
funcional (Kelso, 1999).
Los sistemas complejos, como el cerebro humano, tienen enormes cantidades

de variables dependientes interrelacionadas. No es posible, incluso si fuera útil,
medirlas todas directamente. Un enfoque habitual, como veremos más adelante, es
calcular la dimensión de una serie temporal del sistema nervioso (p.e., EEG) y
estudiar cómo cambia bajo diferentes condiciones (p.e., cuando las demandas
cognitivas varían; antes, durante y después de un ataque epiléptico; en varios
estadios del sueño, etc.; ver Stam, 2005). Los cálculos de la dimensión de correlación
podrían ser útiles como medidas de complejidad en el diagnóstico de enfermedades
como la epilepsia y el Parkinson, o en la evaluación de los estados de conciencia,
aunque, según Kelso (1999), nunca nos dirán qué clase de cosa es el cerebro.
Un sistema dinámico es un modelo que determina la evolución de un sistema

dando sólo el estado inicial, lo que implica que esos sistemas tienen memoria: el
estado actual es una función particular de un estado previo. Por lo tanto, un sistema
dinámico es descrito por dos cosas: un estado y una dinámica. El estado de un
sistema dinámico está determinado por los valores de todas las variables que
describen el sistema en un particular momento del tiempo. En consecuencia, el
estado de un sistema descrito por m variables puede ser representado por un punto
en el espacio m-dimensional. Este espacio se denomina espacio estado (o espacio de
fase) del sistema. La dinámica del sistema es el conjunto de leyes o ecuaciones que
describen cómo el estado del sistema cambia a lo largo del tiempo. Normalmente,
este conjunto de ecuaciones consiste de un sistema de ecuaciones diferenciales
emparejadas, uno por cada una de las variables del sistema. La evolución dinámica
actual del sistema corresponde a una serie de estados (puntos) consecutivos en este
espacio estado; la línea que conecta estos puntos consecutivos en el espacio estado
se denomina trayectoria del sistema (Stam, 2005).
C. Sitges 50
Si observamos un sistema durante un tiempo suficientemente largo, la

trayectoria convergerá en un subespacio del espacio estado total. Este subespacio es
un objeto geométrico denominado atractor o punto fijo del sistema. Se pueden
distinguir varios tipos de atractores: el ‘punto atractor o fijo’, un punto simple en el
espacio estado, característico de los sistemas lineares disipativos determinísticos,
según el cual el sistema regresaría a un estado estable o a un punto fijo después de
cada perturbación (p.e. como haría un péndulo sometido a rozamiento); el cíclico,
atractores en forma de bucles cerrados en el espacio estado del sistema, que
corresponden a periodos dinámicos, en el que el sistema visitaría dos puntos
diferentes periódicamente pero nunca saldría de ese ciclo; los atractores torus, con
una forma más compleja con aspecto de ‘donut’, que son una superposición de
diferentes dinámicos periódicos con frecuencias inconmensurables; los atractores
caóticos o extraños, objetos muy complejos con una geometría denominada fractal,
cuya evolución del sistema es muy sensible a las condiciones iniciales, relacionados
con el caos determinístico, que moverían a un sistema a un comportamiento
impredecible creando las posibilidades de una bifurcación al comportamiento previo
del sistema y permitiéndole una nueva forma de emerger (Francis, 1995; Stam,
2005).
Para caracterizar las propiedades de los atractores y, por tanto, la dinámica

correspondiente, más exactamente, son usadas varias medidas. La primera es la
dimensión del atractor. La dimensión de un objeto geométrico es una medida de su
capacidad de extensión espacial. La dimensión de un atractor puede ser entendida
como una medida de los grados de libertad o de la ‘complejidad’ de la dinámica. Un
punto atractor o fijo tiene dimensión cero, un ciclo de límite dimensión uno, un torus
tiene una dimensión integrada correspondiente al número de las oscilaciones
periódicas superimpuestas, y un atractor extraño tiene una dimensión fractal (Stam,
2005). El concepto de dimensión indica cuántas variables estado independientes se
necesitan para reproducir las dinámicas de un sistema en el espacio estado. A nivel
práctico, la dimensión es un indicador del grado de ‘complejidad’ de un sistema, y la
muestra de cualquier cambio en la dimensión debido a una patología o a otras
manipulaciones del sistema pueden ser usadas como un criterio diagnóstico útil
(Shelhamer, 2007). La interpretación de los valores de dimensión depende de qué se
esté tratando de demostrar sobre el sistema en cuestión. Al principio, muchos
estudios aplicaban la dimensión de correlación (D2) en un intento de ‘probar’ que el
sistema subyacente exhibía un comportamiento caótico. Asimismo, se ha comprobado
que, a menudo, hay un decremento en la dimensionalidad en condiciones patológicas

(Shelhamer, 2007). El algoritmo usado para calcular la D2 es el parámetro
cuantitativo más ampliamente empleado para describir la conducta global de un
atractor. Este algoritmo fue originalmente creado por Grassberger & Procaccia
(1983). Es una medida de complejidad del sistema relacionada, como se ha
comentado anteriormente, con su número de grados de libertad o, de un modo más
intuitivo, con su dimensión topológica. Como, en principio, la D2 converge en valores
finitos para sistemas determinísticos y no converge en el caso de una señal aleatoria,
se considera que es un buen parámetro para evaluar la naturaleza determinística o
ruidosa inherente de un sistema (Quian-Quiroga, 1998).
Un enfoque diferente para caracterizar la complejidad del EEG consiste en

calcular su dimensión fractal (FD) sin llevar a cabo una reconstrucción previa de los
datos en el espacio de fase (Pereda, Gamundí, Rial & González, 1998). Como hemos
visto, la D2 se refiere al número mínimo de dimensiones d necesario para caracterizar
al sistema. La baja dimensionalidad, si es encontrada, es indicativa de la existencia
de un modelo simple que está generando y rigiendo el sistema objeto de estudio. Por
otro lado, la D2 supone la cuota inferior de la FD y, al igual que ésta última, también
es una dimensión fraccionaria. La FD es un indicador de la complejidad de un sistema
y se interpreta como el número mínimo de variables que están determinando el
comportamiento de un sistema (Navarro, 2007; Vicente y Cuebas, 2001). En nuestro
trabajo (Sitges et al., 2008) utilizamos dos métodos, programados en MatLab (versión
7.0, The MathWorks, Inc., Natick, MA), para calcular la FD: el propuesto por Katz
(1988 citado en Liu, Yang, Yao, Brown & Yue, 2005) y el propuesto por Sevcik (1998
citado en Liu et al., 2005), que pasarán a detallarse a continuación. El algoritmo de
Katz (1) se define como:
ln (N-1)
FD= (1)
ln (N-1) + ln (d/L)
donde N es el número total de puntos de datos en las series temporales de puntos, L

es la longitud total de la sección de datos (p.e., sumatorio de la distancias Euclídeas
entre sucesivos puntos de datos) y d es el diámetro de los datos (p.e., la distancia
Euclídea entre el primer punto de datos y el punto que proporciona la distancia más
larga).
C. Sitges 52
En el método de Sevcik (2, 3), primero los datos se normalizan para estar
dentro de una unidad cuadrada por el reescalamiento de la abscisa (eje de tiempo) y
de la ordenada (señal de EEG) del espacio de datos:
s(i)-smin
i’=i/N, s’(i’)= (2)
smax-smin
donde s(i) y s’(i’) son las señales de EEG originales y normalizadas, respectivamente,
en el punto de datos i; smax y smin son los valores máximo y mínimo de la señal; i=1, 2,
3, ... , N es el número serial de los puntos de datos e i’ es el normalizado. La FD se
calcula como:
ln (L)
FD=1+ (3)
ln (2 (N-1))
donde L es la longitud total de la sección de datos en el sistema de coordinado

normalizado.
Por otro lado, Heath (2000) también apunta que la D2 necesita ser
complementada por otros índices cuantitativos que indiquen cómo los puntos del
atractor divergen y se contraen en el tiempo. Como es el caso del máximo exponente
de Lyapunov, que indica cuán rápido arbitrariamente puntos cercanos en la
representación del espacio de fase de un proceso dinámico divergen en el tiempo.
Como resultado, el exponente máximo de Lyapunov, junto con el espectro completo
de los exponentes de Lyapunov, uno por cada dirección ortogonal en el espacio de
fase, ayudan a clasificar un proceso dinámico como un punto fijo, cíclico o caótico.
Según Stam (2005), las dimensiones son medidas estáticas de los atractores que no
ofrecen información de la evolución de las trayectorias a lo largo del tiempo. Los
exponentes de Lyapunov, que indican la divergencia (exponentes positivos) o
convergencia (exponentes negativos) exponencial de las trayectorias cercanas al
atractor, y las medidas de entropía, que dan información de la tasa de pérdida de
información de la dinámica del atractor, por otro lado, pueden ser consideradas
medidas ‘dinámicas’ de la complejidad de éste. La entropía es igual a la suma de
todos los exponentes positivos de Lyapunov, y una entropía positiva indica un sistema
caótico dinámico. Fue introducida una amplia variedad de algoritmos para el cálculo
de las medidas de entropía, como la propuesta por Grassberger & Procaccia (1983),
que mostraron que ésta podía ser determinada mediante la integral de correlación, o
el pronóstico no lineal (Pezard et al., 1997; Wales, 1991), la entropía aproximada
(Pincus, 1991), la entropía de la máxima probabilidad (Schouten, Takens & Van den
Bleek, 1994), las tasas de entropía de grano grueso (Palus, 1996) y la entropía de
multiresolución (Torres, Anino, Gamero & Gemignani, 2001). En sistemas de gran
extensión es también posible determinar la entropía espacial, definida como la
pérdida de información por unidad de longitud (Van der Stappen, Schouten & Van den
Bleek, 1994).
Varios de los algoritmos tradicionales basados en la entropía pueden dar lugar

a la confusión de resultados, ya que un incremento en la entropía de un sistema por
lo general va asociada a un incremento de la complejidad, pero no siempre. Por
ejemplo, dichos algoritmos pueden indicar mayores valores de entropía/complejidad
en series temporales subrogadas aleatorizadas comparados con las series temporales
originales, incluso cuando las series originales representan la señal de salida (output)
de sistemas complejos e incorporan correlaciones sobre múltiples escalas espacio-
temporales. Sin embargo, los procesos de generación de subrogadas están diseñados
para destruir las correlaciones y degradar la información contenida en una señal. En
estos casos, un mayor valor de entropía sólo rechaza un aumento en el grado de
aleatoriedad y no un incremento en la complejidad de una serie temporal. Una
posible razón por la cual los algoritmos tradicionales basados en la entropía pueden
fallar en cuantificar la complejidad de una serie temporal es el hecho de que esas
medidas están basadas en una única escala. Sin embargo, las series temporales
derivadas de sistemas complejos es probable que presenten estructuras en múltiples
escalas espacio-temporales. Por lo tanto, una medida de complejidad significativa
debe tener en cuenta múltiples escalas temporales (Costa, Peng, Goldberger &
Hausdorff, 2003). Éste es el caso de la aproximación, aplicada en nuestro trabajo
(Sitges et al., 2008), realizada por Costa, Goldberger & Peng (2002, 2005), quienes
propusieron la entropía multiescalar (MSE, multiscale entropy), programada por
Costa (2004, disponible en http://www.physionet.org/physiotools/mse/mse.c). Ésta
mide la complejidad de una longitud finita de series temporales, basándose en el
cálculo de la entropía muestral (SampEn, sample entropy) (Richman & Moorman,
2000), una variante refinada de la entropía aproximada propuesta por Pincus et al.
(1991). La MSE incorpora dos procedimientos: (a) se aplica un proceso de ‘grano
grueso’ a las series temporales. Para unas series temporales dadas, se construyen
múltiples series temporales de grano grueso mediante el promedio de los puntos de
datos dentro de ventanas de incremento de longitud no solapadas, τ. Cada elemento
C. Sitges 54
de las series temporales de grano grueso, yj(τ), se calcula de acuerdo a la ecuación

(1):
jτ
yj(τ)=1/τ Σ xi (1)
i=(j-1)τ+1
donde τ representa el factor de escala y 1≤j≤N/ τ. La longitud de cada serie temporal

de grano grueso es N/ τ (ver Figura 1); (b) la entropía muestral (SampEn) se calcula
para cada serie temporal de grano grueso, y luego se grafica como una función del
factor de escala. La SampEn es un ‘estadísitco de regularidad’; ‘busca los patrones’
en unas series temporales y cuantifica su grado de predictibilidad o regularidad (ver
Figura 2).
Figura 1. Ilustración esquemática del procedimiento de grano grueso para los

factores de escala 2 y 3 (Costa et al., 2002).
Figura 2. Serie temporal simulada u[1], ..., u[n] que ilustra el procedimiento para
calcular la entropía muestral (SampEn) para el caso en el que el patrón de longitud,
m, es 2, el criterio de similitud, r, es 20 (r es un valor real positivo que normalmente
se encuentra entre el 10% y el 20% de la desviación muestral de las series
temporales). Las líneas punteadas horizontales alrededor de los puntos de datos u[1],
u[2] y u[3] representan u[1] ± r, u[2] ± r y u[3] ± r, respectivamente. Dos valores de
datos están emparejados el uno con el otro, es decir, son indistinguibles, si la
diferencia absoluta entre ellos es ≤r. Todos los puntos verdes representan los puntos
de los datos que están emparejados con el punto del dato u[1]. Igualmente, todos los
puntos rojos y azules están emparejados con los puntos de los datos u[2] y u[3],
respectivamente. Si consideramos la plantilla de secuencia del componente-2 verde-
rojo (u[1], u[2]) y del componente-3 verde-rojo-azul (u[1], u[2], u[3]), para el
segmento mostrado hay dos secuencias verde-rojo, (u[13], u[14]) y (u[43], u[44]),
que se emparejen con la plantilla de secuencia (u[1], u[2]), pero sólo una secuencia
verde-rojo-azul que se empareje con la plantilla (u[1], u[2], u[3]). Estos cálculos se
repetirían para la siguiente plantilla de secuencia del componente-2 y -3, que serían,
(u[2], u[3]) y (u[2], u[3], u[4]), respectivamente. El número de secuencias que se
emparejarían con las plantillas de los componentes -2 y -3 serían contadas y añadidas
de nuevo a los valores previos. Este procedimiento se repetiría para todas las otras
posibles plantillas de secuencias, (u[3], u[4], u[5]), ..., (u[N-2], u[N-1], u[N]), para
determinar el ratio entre el número total de plantilla de emparejamientos del
componente-2 y el número total del -3. La SampEn es el algoritmo natural de este
ratio y refleja la probabilidad de que las secuencias que están emparejadas la una
con la otra para los dos primeros puntos de datos también coincidan con los del
siguiente punto (Costa et al., 2005).
Parece ser que el EEG normal refleja una débil, pero significativa, estructura
no lineal. También se ha sugerido que el EEG normal podría reflejar una dinámica
crítica, cercana a la bifurcación entre dos tipos de atractores: el atractor punto y el
atractor cíclico. Probablemente, las épocas lineales de tipo alfa I podían ser
explicadas por un atractor punto en el modelo y las épocas no lineales de tipo alfa II
podían serlo por un ruidoso atractor cíclico (Stam, 2005). En la depresión mayor, se
han descrito anormalidades en el EEG durante el sueño y un incremento de la
predictibilidad en el EEG durante el día, aunque el número de estudios es aún un
poco limitado (Nandrino et al., 1994; Pezard et al., 1996; Röschke, Mann & Fell,
1994). Por otro lado, en numerosos estudios realizados por Aftanas y colaboradores
se explora casi todo el espectro de medidas no lineales de EEG con el fin de
caracterizar cambios en la función cerebral relacionados con la emoción y el estado
C. Sitges 56
de ánimo (Aftanas et al., 1994, 1997a,b, 1998, 2002). En primer lugar, estos autores
muestran un incremento en la dimensión durante una tarea de imaginación
comparada con otra perceptiva; la condición emocional iba asociada con un
incremento más posterior en la dimensión (Aftanas, Koshkarov, Mordvintsev &
Pokrovskaja, 1994). Usando la previsión no lineal, mostraron que las emociones
negativas estaban asociadas con una alta predictibilidad del EEG especialmente en
regiones posteriores (Aftanas et al., 1997a). También mostraron que el índice de
entropía de Kolmogorov y el exponente más grande de Lyapunov estaban
incrementados después de ver películas positivas o negativas, en comparación con
ver películas neutras (Aftanas, Lotova, Koshkarov, Popov & Makhnev, 1997b). Usando
la dimensión mutua (Dm), como una medida de acoplamiento no lineal, mostraron
que las emociones negativas estaban asociadas con un decremento del acoplamiento
de las áreas frontales izquierdas, mientras que las emociones positivas estaban
asociadas con un incremento del acoplamiento en áreas más posteriores centrales
(Aftanas et al., 1998). También mostraron que un estado de meditación parece estar
asociado con un decremento en la dimensión de complejidad (Aftanas &
Golocheikine, 2002). Algunos estudios de otros autores usaban varios tipos de
estimulación para investigar cambios en la complejidad cerebral. Como Kondakor et
al. (1997), que mostró que un simple procesamiento visual (ojos cerrados
comparados con ojos abiertos) estaba asociado con un incremento en la dimensión de
complejidad global. Por otro lado, Lutzenberger, Flor & Birbaumer (1997), mostraron
como la memoria para el dolor personal estaba caracterizada por un incremento en
la dimensión de complejidad.
2.2. Objetivos generales de estudio
Objetivo 1. Caracterizar el procesamiento sensorial y cognitivo cerebral, mediante el

estudio de los potenciales evocados (PEs), ante estímulos relevantes (información
somatosensorial, descriptores de dolor) e irrelevantes en los pacientes con dolor
crónico.
Objetivo 2. Evaluar la posible influencia del contexto emocional, generado mediante

imágenes agradables/desagradables o adjetivos relacionados con el dolor, sobre el
procesamiento cognitivo de los pacientes con dolor crónico.
Objetivo 3. Determinar si existen diferencias entre el procesamiento cognitivo de los

sujetos sanos (sin dolor crónico), los pacientes con dolor crónico de origen orgánico
(con artritis reumatoide, radiculopatías, hernias discales) y los pacientes con FM (con
dolor crónico generalizado de etiología desconocida).
Objetivo 4. Estudiar la dinámica cerebral de los pacientes con dolor crónico desde la
perspectiva del análisis lineal, mediante el cálculo del espectro de frecuencias, y no
lineal, mediante el cálculo del índice de entropía multiescalar y de la dimensión
fractal.
3. Publicaciones
A continuación, se pasarán a detallar el planteamiento de cada uno de los estudios y

el objetivo particular que pretenden cubrir, y se adjuntarán cada uno de ellos por
orden de publicación. Cabe comentar que todos los participantes de los estudios
fueron informados de los detalles de cada uno de ellos y se les hizo firmar un
consentimiento informado. Por otro lado, todos los estudios estaban de acuerdo con
la Declaración de Helsinki (1991) y fueron aprobados por la comisión ética de la
Universitat de les Illes Balears. En el siguiente apartado se comentarán los
resultados, las aportaciones y las limitaciones de cada uno de los trabajos.
En el caso de los dos primeros artículos que se presentan (Montoya, Sitges et

al. (2005); Montoya & Sitges (2006)), el objetivo era evaluar la influencia de dos
contextos emocionales (‘agradable’ y ‘desagradable’), generados mediante la
presentación de imágenes seleccionadas del International Affective Picture System
(IAPS, Lang et al., 1997), sobre el procesamiento somatosensorial de una serie de
estímulos táctiles no-nociceptivos, presentada siguiendo un paradigma oddball en
tres grupos de sujetos: con dolor musculoesquelético crónico de origen orgánico
(MSK, n=16 mujeres, 49.19±8.27 años) y con fibromialgia (FM, n=27 mujeres,
51.33±6.77 años), en el primer trabajo, y sin dolor (control, n=33 mujeres, 26.5±7.97
años), en el segundo. En este paradigma se presentan una serie de estímulos
‘frecuentes’ (en nuestro caso, se presentaban en un 86% de ocasiones en el dedo
índice de la mano derecha) e ‘infrecuentes’ (en nuestro caso, en un 14% en el dedo
índice de la mano izquierda), con el propósito de investigar tanto el procesamiento
sensorial, reflejado en los componentes de latencia media más tempranos de los PEs
(en el denominado P50, entre los 20-80 ms), como el procesamiento cognitivo,
C. Sitges 58
reflejado en los componentes más tardíos (N80, entre los 60-110 ms; P200, entre los
135-260 ms).
En el siguiente trabajo (Montoya, Sitges et al. (2006)), el objetivo era

evaluar, en un grupo de pacientes con FM (n=15 mujeres, 49.7±8.24 años) y otro
grupo de sujetos sanos (sin dolor crónico, n=15 mujeres, 48.0±5.87 años), utilizando
un paradigma de estímulos emparejados (paired-click paradigm) táctil y otro
auditivo, el denominado filtro sensorial (sensory gating). Este mecanismo es descrito
por Freedman, Waldo, Bickford-Winner & Nagamoto (1991) como la habilidad del
cerebro para inhibir o suprimir la información sensorial irrelevante que estamos
recibiendo. Numerosos estudios sugieren que algunos pacientes con enfermedades
psiquiátricas (p.e., esquizofrenia, síndrome de estrés post-traumático) (ver Adler et
al., 1998; Karl, Malta & Maercker, 2006) y algunas condiciones de dolor (p.e.,
migraña) (ver Ambrosini, De Pasqua, Áfra, Sandor & Schoenen, 2001) muestran una
reducción en el filtro sensorial, es decir, la respuesta cerebral evocada al segundo
estímulo es parecida a la del primero. El objetivo es comprobar si los pacientes con
FM muestran también un déficit en el filtro sensorial, en comparación con los sujetos
sanos (sin dolor crónico).
En la siguiente publicación (Sitges et al. (2007)), se pretendía mostrar la

influencia de los factores emocionales en el procesamiento cognitivo de estímulos
verbales en pacientes con dolor crónico y evidenciar el papel que podrían estar
desempeñando en su mantenimiento a largo plazo. Para ello se diseñó una tarea en
la que un grupo de pacientes con MSK (n=18, 4 hombres, 46.39±9.24 años), un grupo
con FM (n=18 mujeres, 49.44±6.54 años) y otro grupo de sujetos sanos (n=16, 1
hombre, 49.20±8.60 años) debían decidir si los adjetivos que se les presentaban, que
describían aspectos sensoriales, afectivos o neutros (es decir, no relacionados con el
dolor) reflejaban o no (apretando un botón u otro de un dispositivo de respuestas) su
experiencia de dolor actual. En el caso del grupo de sujetos sanos, se les pidió que
imaginaran una experiencia dolorosa (aguda) pasada, para realizar la misma tarea
que los pacientes con dolor crónico. Se calcularon las amplitudes de los PEs para el
componente P200 (200-350 ms) y la amplitud media del componente positivo de larga
latencia (Late Positive Component, LPC) (500-800 ms). Un primer componente
negativo alrededor de los 150 ms y un componente temprano positivo a los 175 ms
sólo fueron visibles en el grupo de sujetos sanos, pero no en los pacientes con dolor
crónico, así que no se tuvieron en cuenta en los análisis grupales. Parece ser que los
pacientes con dolor crónico son más sensibles a la estimulación dolorosa y también a
la información no-dolorosa relacionada con el dolor (Flor et al., 1992, 1997; Flor &
Birbaumer, 1994; Lutzenberger et al., 1997). Numerosas investigaciones (Pearce et
al., 1990; Pincus, Pearce, McClelland, Farley & Vogel, 1994; Pincus & Newman, 2001;
Roelofs, Peters, Zeegers & Vlaeyen, 2002), han mostrado, más concretamente, que
los pacientes con dolor crónico atienden selectivamente a las palabras relacionadas
con el dolor, hacen más asociaciones relacionadas con el dolor ante palabras
ambiguas y tienen más probabilidades de recuperar palabras relacionadas con el
dolor de su memoria. Partiendo de la hipótesis del condicionamiento clásico de las
respuestas de dolor, que propone que éstas podrían dar lugar a la formación de
memorias relacionadas con el dolor amplias y fácilmente excitables (Linton, Melin &
Götestam, 1985 citado en Flor, Knost & Birbaumer, 1997) y en el modelo hebbiano de
ensamblaje celular (Hebbian cell assembly model) (Hebb, 1949), se podría asumir
que un estímulo que está asociado con una experiencia de dolor podría excitar los
ensamblajes celulares relacionados con el dolor y crear una experiencia de dolor
incluso en la ausencia de estimulación dolorosa externa (Flor et al., 1997).
En el último estudio publicado (Sitges et al. (2008)), se pretendía explorar la

actividad cerebral de un grupo de pacientes con MSK (n=19 mujeres, 48.37±6.90
años), con respecto a otro grupo de sujetos sanos (n=21 mujeres, 40.52±16.68 años),
mientras participaban en una tarea de estimulación visual y táctil, siguiendo el
mismo paradigma oddball que en las dos primeras investigaciones comentadas
anteriormente, desde la perspectiva del análisis lineal (análisis espectral) y no lineal
(dimensión fractal y entropía multiescalar). Tanto en el estudio llevado a cabo por
Stevens et al. (2000) como en los realizados por Babiloni et al. (2006, 2008), se llega
a la conclusión de que en condiciones de reposo (dentro de una tarea de inmersión
del brazo dominante en una cubeta con agua helada) o durante la espera de una
estimulación dolorosa (eléctrica o mediante láser) se produce, al menos, un
decremento en la potencia de la banda alfa (8-12 Hz), relacionada con una activación
anticipatoria de la corteza sensorio-motora, que, en el caso de los pacientes con
dolor crónico, podría desencadenarse ante cualquier estímulo incluso no doloroso. La
reducción de la potencia de la banda alfa durante acontecimientos fisiológicos
(sensoriomotores, cognitivos) puede estar profundamente relacionada con procesos
atencionales y de memoria. Además, se sabe que la potencia de theta disminuye y el
rango superior de alfa incrementa desde la infancia a la edad adulta, y ocurre lo
contrario durante la última parte de la vida, en el caso de pacientes con demencia u
otras enfermedades neurológicas y en niños con dificultades de lectoescritura y
C. Sitges 60
lenguaje (Klimesch, 1999). El objetivo era comprobar si existe un decremento en la

potencia de la banda alfa (o en otras bandas de frecuencia), durante la tarea de
integración de información sensorial (táctil) y emocional (imágenes afectivas) en el
grupo de pacientes con dolor crónico. Por otro lado, suponiendo que las medidas no
lineales utilizadas pudieran cuantificar la flexibilidad de un sistema (en este caso, el
cerebro) para responder a ciertas demandas cognitivas, se pretendía conocer si los
pacientes con dolor crónico presentarían valores de FD y MSE mayores que los
controles, lo que supondría mayor regularidad de la señal y, por tanto, menor
flexibilidad del sistema.
Abnormal Affective Modulation of Somatosensory Brain Processing Among
Patients With Fibromyalgia
PEDRO MONTOYA, PHD, CAROLINA SITGES, MS, MANUEL GARCı́A-HERRERA, MD, PHD, RAÚL IZQUIERDO, MD,
MAGDALENA TRUYOLS, MS, NICOLE BLAY, BS, AND DOLORES COLLADO, MD
Objective: It is well established that subjective pain perception can be modulated by negative mood states and that patients with
chronic pain are characterized by high levels of depression and anxiety. Nevertheless, very little is known about the effects of
negative mood induction on brain processing of somatosensory information in fibromyalgia. The objective of the present study was
to examine the influence of two emotional states (pleasant and unpleasant) on brain activity of patients with fibromyalgia (FM; n ⫽
27) and with musculoskeletal (MSK) pain resulting from identifiable somatic lesions (n ⫽ 16). Methods: For this purpose,
somatosensory-evoked potentials (SEPs) elicited by nonpainful pneumatic stimuli, delivered to the right and left hand following an
oddball paradigm, were recorded when patients were viewing affective slides. Results: As compared with patients with MSK pain,
patients with FM displayed overall larger P50 amplitude to tactile stimuli. In addition, significantly larger P50 and smaller N80
amplitudes were found within patients with FM when they were viewing the unpleasant rather than the pleasant slides. Conclusion:
Our data suggest an abnormal processing of nonpainful somatosensory information in FM, especially when somatic signals are
arising from the body within an aversive stimulus context. These findings provide further support for the use of biopsychosocial
models for understanding FM and other chronic pain states. Key words: emotions, cognition, somatosensory processing,
fibromyalgia, chronic pain, brain.
ACR ⫽ American College of Rheumatology; ANOVA ⫽ analysis of iological mechanisms in chronic pain, but also highlight their
variance; BDI ⫽ Beck Depression Inventory; EEG ⫽ electroenceph- importance for FM pain.
alogram; FM ⫽ fibromyalgia; fMRI⫽functional magnetic resonance Previous studies have also examined the influence of ex-
imaging; IAPS ⫽ International Affective Picture System; MPI ⫽ perimental mood induction on pain perception (10 –12) and
West Haven–Yale Multidimensional Pain Inventory; MPQ ⫽
brain functioning (13) in healthy subjects. Basically, it has
McGill Pain Questionnaire; MSK ⫽ musculoskeletal; SE ⫽ standard
error of the mean; SEP ⫽ somatosensory-evoked potentials; STAI ⫽
been found that subjective pain ratings can be enhanced by
State-Trait Anxiety Inventory. viewing unpleasant slides (10), negative emotional films (11),
or reading negative emotional statements (12). Furthermore, a
INTRODUCTION recent study using functional magnetic resonance imaging
(fMRI) demonstrated that the induction of a negative mood
T he diagnosis of fibromyalgia (FM) as defined by the
American College of Rheumatology (ACR) (1) includes
criteria such as chronic widespread musculoskeletal pain, hy-
state by presentation of fearful faces can also alter the brain
processing of nonpainful visceral information within the an-
peralgesia and/or allodynia, morning stiffness, insomnia, fa- terior cingulate gyri and the insula (13). Thus, it seems that the
tigue, cognitive problems, and often depression and headache. emotional context in which the stimulation occurs could mod-
Although no pathophysiological process has yet been found to ulate the central processing of sensory information. However,
account for these symptoms, recent studies have demonstrated little is known about the extent to which a negative emotional
altered brain processing of nociceptive information in patients context can influence the brain processing of somatic infor-
with FM (2–5), which might result from hyperexcitability of mation in chronic pain and, particularly, in FM.
the central nervous system (6). In addition, previous studies In the present study, we investigated whether sensory and
have emphasized the role of emotions and psychological stres- cognitive processing of tactile stimuli could differ as a func-
sors in the origin and maintenance of FM, and suggested that tion of the context induced by external emotional stimulation
these patients might be particularly vulnerable to the effects of in FM and patients with musculoskeletal pain as a result of
negative mood (7–9). In this sense, there has been some identifiable somatic lesions (MSK), which served as an emo-
evidence showing that negative affect is directly associated tionally less disturbed comparison group. For this purpose,
with increased pain perception in patients with FM (8,9). emotional context was manipulated using affective slides and
Thus, these studies do not only suggest that enhanced pain asking patients to empathize with the mood state elicited by
sensitivity and negative affect constitute relevant psychophys- the pictures when they were simultaneously performing a
somatosensory detection task at a nonpainful body location.
By using such an experimental task, it was also possible to
From the Department of Psychology and Research Institute of Health examine the influence of negative affect on cognitive process-
Sciences (IUNICS), University of the Balearic Islands, Palma, Spain (P.M., ing in patients with chronic pain. In addition, brain activity
C.S., N.B.); the Medical Unit for Disability Assessment, Social Security
Agency, Palma, Spain (M.G.-H., R.I., D.C.); and the Pain Clinic, General was recorded from the electroencephalogram (EEG) using
Hospital, Palma, Spain (M.T.). somatosensory-evoked potentials (SEPs). In accord with pre-
Address correspondence and reprint requests to Pedro Montoya, PhD, vious studies, SEP recordings have provided an easy, reliable,
Edificio Beatriu de Pinós, Department of Psychology, Cra. de Valldemossa
km 7.5, 07122 Palma, Spain. E-mail: [email protected] and robust tool for examining the central nervous hyperexcit-
Received for publication December 17, 2004; revision received June 11, ability associated with chronic pain (3–5), as well as some
2005. cognitive variables involved in somatosensory information
Research was supported by the Spanish Ministerio de Ciencia y Tecnologı́a,
and European Funds (Fondos FEDER) (grant BSO2001-0693). processing such as attention (14,15). In this sense, it has been
DOI: 10.1097/01.psy.0000188401.55394.18 suggested that early SEP components within the first 100 ms
Psychosomatic Medicine 67:957–963 (2005) 957

0033-3174/05/6706-0957
Copyright © 2005 by the American Psychosomatic Society
P. MONTOYA et al.
after stimulus onset (i.e., P50, N80) originate in primary Patients received two stimulation blocks; each consisted of 560 stimuli (480
sensory cortex and are related to sensory and attentional frequent and 80 deviant stimuli) of 100-ms duration with a constant pressure
of two bars and a variable interstimuli interval of 550 ms (⫾50 ms). None of
processing of somatosensory information, whereas SEP com-
the patients reported discomfort as a result of the tactile stimulation.
ponents at later latencies are linked to complex cognitive During each stimulation block (duration 8 minutes), patients were viewing
processes such as, for instance, shifting attention to deviant a sequence of pictures selected from the International Affective Picture
stimuli in an oddball task (i.e., P200). Based on previous System (IAPS) (20). The IAPS constitutes a standardized and exhaustively
evidence about central hyperexcitability and negative affect in investigated set of affective pictures containing more than 600 items. The
content of the pictures ranges from explicit sexual material, to human injury
FM, it was expected that the experimental induction of a
and surgical slides, to pleasant pictures of children and wildlife. In the present
negative mood state during the processing of nonpainful in- experiment, patients were viewing 40 pictures with negative valence (unpleas-
formation would result in more increased pain perception and ant content) and 40 pictures with positive valence (pleasant content). The
significant changes of brain activity within FM than patients order of the two stimulation blocks was counterbalanced between the subjects
with MSK pain. Particularly, we were interested in examining within each group; for half of the participants (12 patients with FM, 8 patients
with MSK), the unpleasant picture sequence was presented followed by the
early and late SEP components to find out whether there are
pleasant picture sequence, whereas the other half (15 patients with FM, 8
any group differences in the effects of mood induction on the patients with MSK) viewed the affective pictures in the reverse order. Each
early attentional and late cognitive processing of tactile infor- picture was presented for 6 seconds and was followed by a 6-second blank
mation. screen. One deviant and six frequent tactile stimuli were delivered during each
slide presentation, as well as during the blank screen. Patients were instructed
PATIENTS AND METHODS to ignore tactile stimulation and to pay attention to the slides trying to imagine
Participants experiencing themselves in the situations described by the pictures. Subjects
were seated in front of a computer screen in a sound-attenuated room, and
Patients with a diagnosis of chronic musculoskeletal pain for at least 6
instructed to keep eye movements and blinks to a minimum during the
months who had normal hearing, corrected visual acuity, and no history of
experiment.
head trauma or drug abuse were recruited from the pain management unit of
SEPs were recorded from 32 electrodes placed in accordance with the
a tertiary care hospital and the Medical Unit for Disability Assessment of the
international 10 to 20 system and with reference electrodes at ear mastoids.
Spanish Social Security Agency in Palma (Spain). Forty-three righthanded
Nevertheless, for the purposes of the present experiment, only nine electrodes
female patients aged between 40 and 65 years, from an initial sample of 84,
located over the midline (Fz, Cz, Pz), the left (F3, C3, P3), and the right
agreed to participate in this study. At the time of the examination, 24 patients
hemisphere (F4, C4, P4) were analyzed. An electrooculogram channel was
(19 patients with FM and 5 patients with MSK) were involved in a litigation
obtained by placing one electrode above and one below the left eye. Ground
process for financial compensation resulting from disability. Patients were
was placed anteriorly to the location of the Fpz electrode. Electrode imped-
classified according to the primary diagnosis recorded in their medical chart
ance was measured to be less than 10 k⍀. The signals were amplified by a
in two groups: FM (n ⫽ 27) and MSK pain disorders resulting from identi-
BrainAmp amplifier at a sampling rate of 1000 Hz with high and low pass
fiable somatic lesions (n ⫽ 16). The diagnosis of fibromyalgia was further
filter setting at 0.10 Hz and 70 Hz, respectively. A 50-Hz notch filter was also
confirmed by an experienced and external rheumatologist. The MSK group
applied. EEG was segmented in epochs of 700-ms duration (⫺100 ms to 600
was composed by patients with rheumatoid arthritis (n ⫽ 6) and patients
ms relative to stimulus onset). Averaging was performed for frequent and
diagnosed with radiculopathy with a herniated disk (n ⫽ 10). All patients,
deviant stimuli separately, and only SEPs elicited by tactile stimulation during
except in two cases, were taking regular pain medication, including antide-
the presentation of slides were used. All average waves were digitally filtered
pressants and myorelaxants; 48.8% of the patients were taking anxiolytic
(30 Hz low pass) and baseline-corrected before statistical measures of com-
drugs.
ponent amplitude were computed.
At the time of recruitment, patients were verbally informed about the
Previous work has shown that nonpainful tactile stimuli evoke a typical
details of the study and noted that the participation in the study was not linked
SEP with readily identifiable components at several latencies between 20 and
to their possible litigation process. A specifically designed patient information
400 ms (14,15,21). According with these studies and based on visual inspec-
leaflet was also given, and after agreeing to participate, each patient provided
tion of the mean waveforms, we calculated the maximal amplitudes (baseline-
written consent. The study was in accordance with the Declaration of Helsinki
to-peak) of the following peaks from individual waveforms and for each
(1991) and was approved by the Ethics Committee of the University of
condition: P50 (defined as the maximum positive amplitude in the time
Balearic Islands (Spain).
window 20 – 80 ms after stimulus onset at electrodes C3/C4), N80 (maximum
negative amplitude in the time window 60 –110 ms after stimulus onset at
Clinical Pain Assessment
C3/C4), and P200 (maximum positive amplitude in the time window 135–260
All patients underwent an extensive medical and psychological assess- ms after stimulus onset at Cz). Additionally, patients were asked to rate their
ment, including examination of tender points and assessment of clinical pain current clinical pain using a 10-cm visual analog scale at three points during
characteristics through self-report questionnaires. The Spanish versions of the the experiment; at the beginning (after stimulation device was tested), after
Beck Depression Inventory (BDI) (16), the State-Trait Anxiety Inventory viewing the unpleasant and after viewing the pleasant slides.
(STAI) (17), the West Haven–Yale Multidimensional Pain Inventory (MPI)
(18), and the McGill Pain Questionnaire (MPQ) (19) were completed. Data Analysis
The study followed a randomized factorial mixed design with the within-
Somatosensory Stimulation Task and Recording subjects factors “type of stimulus” (frequent versus deviant), “emotional
of Brain Activity context” (viewing unpleasant versus pleasant slides), and “electrode loca-
Somatosensory-evoked potentials elicited on tactile stimulation were re- tions” (9 electrodes), and the between-subjects factor “group” (patients with
corded following a so-called oddball paradigm. During this experimental task, FM versus patients with MSK pain). The effects of these factors on SEP
two types of stimuli are presented in a random series such that one of them amplitudes were separately examined for each component (P50, N80, and
occurs infrequently (oddball or deviant stimuli). In the present experiment, P200) with multivariate repeated-measures analyses of variance (ANOVA).
480 stimuli were applied to the right hand (frequent stimuli) and 80 stimuli In addition, to further test the topographical effects on SEP amplitudes,
were applied to the left hand (deviant stimuli) in a random order. All stimuli subsequent multivariate repeated-measures ANOVAs were carried out sepa-
were delivered using a pneumatic stimulator consisting of a small membrane rately for midline (Fz, Cz, Pz), and lateral electrode locations over the left (F3,
attached to the second digit by a plastic clip and fixated with adhesive strips. C3, P3) and the right hemisphere (F4, C4, P4). Sociodemographic and
958 Psychosomatic Medicine 67:957–963 (2005)

ABNORMAL AFFECTIVE MODULATION IN FIBROMYALGIA
TABLE 1. Clinical and Sociodemographic Characteristics of the Two questionnaire data were analyzed with two-sample t tests to examine differ-
Sample of Patients ences between the two groups (patients with FM versus patients with MSK
pain) on these variables. For pain ratings, an ANOVA for repeated measures
MSK (n ⫽ 16) FM (n ⫽ 27) was performed with the factors “emotional context” (baseline, viewing un-
pleasant versus pleasant slides), “presentation order” (pleasant first versus
Age (yrs) unpleasant first), and “group” (patients with FM versus patients with MSK
Mean (SD) 49.19 (8.27) 51.33 (6.77) pain). Only statistically significant results were reported.
Range 37–64 40–63
Marital status, n (%) RESULTS
Single 3 (17.6%) 1 (3.7%) Comparison of Sociodemographic and
Married 10 (58.8%) 18 (66.7%)
Pain Characteristics
Separated 2 (11.8%) 4 (14.8%)
Widow 1 (5.9%) 4 (14.8%) Descriptive statistics of the self-report measures are shown
Education, n (%) in Table 1. Pairwise comparisons between patients with FM
⬍8 yr 2 (11.8%) 4 (14.8%) and patients with MSK pain revealed that both groups were
8–12 yr 14 (87.5%) 21 (77.8%) comparable in all the clinical and sociodemographic variables,
⬎12 yr 0 (0.0%) 2 (7.4%) with the exception of pain duration in years (t[41] ⫽ 3.11, p ⬍
Medication, n (%) .01). Nevertheless, both groups did not differ on pain medi-
Antidepressants 11 (78.6%) 19 (70.4%) cation or clinical pain ratings.
Analgesics/muscular 10 (66.7%) 20 (74.1%)
relaxants/NSAIDs
Anxiolytics 8 (50.0%) 13 (48.1%) Subjective Pain Ratings
Duration of pain (yrs) The ANOVA for the subjective ratings of current clinical
Mean (SD)* 3.88 (3.41) 9.63 (9.38) pain yielded a significant main effect of “emotional context”
Range 0.83–13.00 1.00–40.00
(F [2, 74] ⫽ 4.98, p ⬍ .05, Greenhouse-Geisser corrected),
Pain intensity (10-cm VAS)
Mean (SD) 5.14 (1.18) 4.66 (1.69)
reflecting an overall increase in pain ratings after either pos-
Range 3.60–8.00 1.60–7.50 itive or negative affective slides as compared with baseline
State-Trait Anxiety ratings. Nevertheless, the primary result of interest was a
Inventory (raw score) significant “emotional context” ⫻ “group” interaction (F [2,
Mean (SD) 30.53 (15.34) 25.76 (9.61) 74] ⫽ 3.43, p ⬍ .05, Greenhouse-Geisser corrected), showing
Range 5–57 9–48 that patients with FM had higher ratings after viewing the
Beck Depression Inventory unpleasant slides than after viewing pleasant slides or baseline
(raw score)
Mean (SD) 18.13 (8.88) 23.88 (9.08) (F [2, 48] ⫽ 6.68, p ⬍ .01, Greenhouse-Geisser corrected)
Range 7–40 8–47 (Figure 1). By contrast, no significant differences on current
McGill Pain Questionnaire pain ratings were found in patients with MSK pain. In fact,
(no. of adjectives) only 4 of 16 patients with MSK pain reported increased
Sensory 8.75 (2.14) 9.81 (1.36) subjective pain ratings after viewing unpleasant in comparison
Affective 1.87 (0.72) 2.18 (0.73) to pleasant slides. No significant effects were found resulting
Evaluative 1.00 (0.00) 0.96 (0.19) from the factor “presentation order” or its interaction with
Miscellaneous 2.46 (0.74) 2.41 (0.84)
other factors, suggesting that the observed emotional modu-
West Haven–Yale
Multidimensional Pain lation of pain ratings in FM was not influenced by the order of
Inventory (0–6) slides (unpleasant first versus pleasant first).
Social support 4.00 (2.10) 3.75 (1.52)
Affective distress 3.75 (1.11) 4.04 (1.11)
Interference 1 3.01 (1.76) 3.52 (1.60)
Interference 2 5.34 (0.64) 5.20 (0.76)
Pain intensity 4.52 (0.97) 4.56 (0.96)
Life control 3.03 (1.73) 3.53 (1.31)
Distracting responses 3.59 (1.50) 3.71 (1.53)
Solicitous responses 2.68 (1.87) 2.29 (1.50)
Punishing responses 1.04 (1.51) 1.15 (1.62)
Household chores 2.69 (1.80) 3.44 (1.25)
Activities away from 2.17 (1.15) 1.64 (1.04)
home
Outdoor work 0.83 (1.52) 0.92 (1.72)
Social activities 2.06 (1.24) 1.45 (1.20)
* p ⬍ .05.
MSK ⫽ musculoskeletal pain; FM ⫽ fibromyalgia; SD ⫽ standard deviation; Figure 1. Subjective ratings of ongoing pain for patients with musculoskel-
etal (MSK) and fibromyalgia (FM) at the beginning of the experiment and
NSAIDs ⫽ nonsteroidal antiinflammatory drugs; VAS ⫽ visual analog scale.
after viewing the pleasant and the unpleasant slides.

P. MONTOYA et al.
Figure 2. Scalp distribution of somatosensory-evoked potentials (SEPs) elicited by nonpainful tactile stimulation at the second digit of the left (deviant stimuli)
or the right hand (frequent stimuli) when patients were viewing either unpleasant or pleasant slides. Waveforms correspond to the SEPs at electrodes C4 and
C3 for deviant and frequent stimuli, respectively. Maps represent the scalp distribution at each peak (P50, N80, P200). Time is in milliseconds. MSK indicates
musculoskeletal pain; FM ⫽ fibromyalgia.
Somatosensory-Evoked Potentials processing of the tactile stimuli depending on specific

Figure 2 displays the averaged SEPs elicited by deviant and electrode locations. Therefore, additional ANOVAs were
frequent tactile stimuli for the two patient groups during the carried out separately for midline (Fz, Cz, Pz) and lateral
presentation of unpleasant and pleasant slides. The scalp to- electrode locations (F3, C3, P3, F4, C4, P4) for a detailed
pography of the SEPs shows that within the first 150 ms after analysis of brain activity elicited by tactile stimulation.
stimulus onset, the brain activity was more prominent over These analyses showed that FM showed more enhanced
centroparietal regions on the hemisphere contralateral to the P50 amplitudes than patients with MSK pain at the lateral
somatosensory stimulation than over the ipsilateral hemi- electrodes (F [6, 36] ⫽ 3.17, p ⬍ .05), but there were no
sphere, that is, at the left hemisphere for SEPs elicited by significant group differences on P50 amplitudes at the
frequent stimuli and at the right hemisphere for those elicited midline electrodes (F [3, 39] ⫽ 0.32, not significant [NS]).
by deviant stimuli. Finally, a subsequent ANOVA conducted separately for
The multivariate ANOVA on P50 amplitudes (20 – 80 ms each patient group at lateral electrodes showed that P50
after stimulus onset) revealed significant interaction effects of amplitudes in patients with FM were greater when viewing
“group” ⫻“electrode location” (F [8, 34] ⫽ 2.29, p ⬍ .05) and unpleasant slides (mean ⫽ 1.04 ␮V, standard error [SE] ⫽
“emotional context” ⫻“electrode location” (F [8, 34] ⫽ 2.67, 0.16) than when viewing pleasant slides (mean ⫽ 0.65 ␮V,
p ⬍ .05), as well as significant main effects of “emotional SE ⫽ 0.14) (F [6, 21] ⫽ 3.83, p ⬍ .05), but no differences
context” (F [ 1, 41] ⫽ 4.26, p ⬍ .05). Basically, these effects resulting from “emotional context” were found for patients
indicated that there were significant differences on brain with MSK pain (unpleasant slides: mean ⫽ 0.63 ␮V, SE ⫽

0.17; pleasant slides: mean ⫽ 0.44 ␮V, SE ⫽ 0.12) (F [6, case, these results appear to be in line with extensive literature
10] ⫽ 0.75, NS). indicating that emotion and pain are strongly associated (22).
The multivariate ANOVA on N80 amplitudes (60 –110 ms Our findings are also in agreement with previous work sug-
after stimulus onset) yielded significant effects of “emotional gesting that pain-related negative affect might contribute to
context” ⫻ “type of stimulus” ⫻ “group” (F [1, 41] ⫽ 4.63, clinical pain, particularly in FM (7,9), and that pain cata-
p ⬍ .05), and “emotional context” ⫻ “type of stimulus” (F [1, strophic thoughts might play an important role in increased
41] ⫽ 4.66, p ⬍ .05). Subsequent ANOVAs carried out pain perception of these patients (8).
separately for each group showed that deviant stimuli elicited Together with the lack of significant effects resulting from
more enhanced N80 amplitudes during pleasant slides the presentation order of the slides and the comparable initial
(mean ⫽ ⫺0.78 ␮V, SE ⫽ 0.39) as compared with unpleasant pain ratings of both groups, these results provide further
slides (mean ⫽ 0.15 ␮V, SE ⫽ 0.26) in patients with FM support for the notion of an abnormal processing of body
(F [1, 26] ⫽ 11.97, p ⬍ .01); but no differences were found in information associated with negative mood states in patients
patients with MSK pain (unpleasant slides: mean ⫽ ⫺0.63 with FM. Recently, Philipps et al. (13) using nonpainful
␮V, SE ⫽ 0.59; pleasant slides: mean ⫽ ⫺0.47 ␮V, SE ⫽ esophageal stimulation and the presentation of fearful versus
0.54) (F [1, 15] ⫽ 0.15, NS). By contrast, no differences neutral faces demonstrated a similar effect on a measure of
resulting from “emotional context” were found on N80 am- perceived discomfort in healthy volunteers. The authors found
plitudes elicited by frequent stimuli, neither in the patients that the intensity of the negative emotional context could
with FM (F [1, 26] ⫽ 0.37, NS) nor the patients with MSK modulate subjective responses and, more interestingly, modify
pain (F [1, 15] ⫽ 0.64, NS). the neural activity to esophageal stimulation within cerebral
The multivariate ANOVA on P200 amplitudes (135–260 regions involved in the processing of visceral sensations.
ms after stimulus onset) yielded no significant effects involv- The present study also demonstrated differential effects of
ing the factors “emotional context” or “group.” experimental mood induction on brain correlates of somato-
sensory information processing in patients with FM and MSK
DISCUSSION
pain. Specifically, it was observed that patients with FM
In the present study, we investigated the affective modu-
displayed a significant enhancement of somatosensory P50, as
lation of somatosensory brain processing among patients with
well as a reduction of N80 amplitudes, when viewing unpleas-
FM and patients with chronic MSK pain resulting from iden-
ant slides in comparison to viewing pleasant slides, whereas
tifiable somatic lesions by using a laboratory-based mood
no differential effect was observed in patients with MSK pain
induction task and the recording of SEPs elicited by nonpain-
at these latencies. In addition, nonpainful tactile stimulation
ful tactile stimulation. Patients were instructed to empathize
elicited enhanced P50 amplitudes in patients with FM in
with the mood state induced by pleasant and unpleasant slides,
comparison to patients with MSK. Earlier P50 and N80 brain
whereas frequent and infrequent target stimuli were simulta-
neously delivered in a randomized order to the hands. Based responses analyzed in this experiment had a latency of 20 to
on previous studies, it was assumed that patients with FM 110 ms after stimulus onset, representing the primary evoked
would be more vulnerable to the influence of negative affect cortical response to somatic stimulation (23). Scalp topogra-
than other patients with chronic MSK pain with somatic phy also showed that the spatial distribution of both SEP
lesions (7). Therefore, it was hypothesized that the experimen- components yielded its maximum over the contralateral hemi-
tal mood induction would elicit differential effects on brain sphere to stimulated body side within the primary somatosen-
correlates of somatosensory information processing and sub- sory cortex (S1). These findings suggest the existence of a
jective pain ratings of patients with FM and patients with highly selective perceptual mechanism in FM, involved in
MSK pain. the sensory processing of nonpainful tactile information in the
Although we found an overall increase in pain ratings after central nervous system, which might be influenced by the
either positive or negative affective slides, behavioral data affective characteristics of the stimulation context. This seems
provided evidence that current pain was differentially modu- to be in agreement with some evidence showing that early
lated by the emotional context in the two patient groups. brain activity can be modulated by psychological factors.
Considering that the selected affective slides were clearly Thus, for instance, it has been found that some laboratory
different on valence and quite similar on arousal ratings, the stressors such as a cold-pressor test or a mental arithmetic task
fact that current pain significantly increased in FM after may attenuate the auditory P50 response (24,25). Recently, it
viewing the unpleasant slides may suggest an abnormal vul- has been also reported the existence of a visual-to-auditory
nerability of these patients to the negative emotional context crossmodal sensory gating phenomenon at very early process-
in which pain occurs. By contrast, we observed no influence ing stages during speech processing (26), as well as a negative
of the negative emotional context on subjective pain ratings of correlation between social anhedonia and somatosensory P50
patients with MSK pain. Thus, the main effect of emotional amplitude in a S1–S2 paradigm among patients with schizo-
context on pain ratings remains puzzling and might suggest phrenia (27). Therefore, although it remains unclear what
that the arousal level elicited by the affective slides could also mechanisms may account for the P50 enhancement observed
play a relevant role by modulating pain experience. In any in FM during the unpleasant pictures, our data suggest that

P. MONTOYA et al.
affective visual stimuli could differentially modulate the early mood states can modulate central nervous excitability thresh-
processing of somatosensory information in these patients. olds without conscious cognitive processing in chronic pain
The present findings are also consistent with previous states. These findings point toward the importance of consid-
evidence, supporting the hypothesis of an abnormal activation ering a biopsychosocial model, integrating affective, cogni-
of pain-related brain regions in FM (2,28 –32). For instance, tive, and social factors, to understand the brain mechanisms
some fMRI studies have shown that patients with FM, in involved in the origin and maintenance of chronic pain.
comparison to healthy control subjects, reported more subjec-
tive pain and displayed more enhanced activation of pain- The authors thank three anonymous reviewers and Dr. J. Richard
related brain regions (including somatosensory cortices, Jennings for their helpful comments on a previous version of the
insular cortex, anterior and posterior cingulate) at similar manuscript.
levels of pressure (2,28,29). Plasticity in both the somatosen-
sory and the motor system has been also observed in neuro- REFERENCES
pathic and musculoskeletal pain such as phantom limb pain 1. Wolfe FW, Smythe HA, Yunas MB, Bennett RM, Bombardier C, Gold-
(33–35), low back pain (36), or complex regional pain syn- enberg DL, Tugwell P, Campbell SM, Ables M, Clark P, Fam AG, Farber
drome (37). In these studies, a significant positive relationship SJ, Fiechtner JJ, Franklin CM, Gatter RA, Hamty D, Lessard J, Licht-
bronn AS, Masi AT, McCain GA, Reynolds WJ, Romano TJ, Russell IJ,
was found between pain intensity and the amount of cortical Sheon RP. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the
reorganization of the somatosensory cortex, reflecting a pro- classification of fibromyalgia. Arthritis Rheum 1990;33:160 –72.
cess of central hyperexcitability that might be responsible for 2. Gracely RH, Petzke F, Wolf JM, Clauw DJ. Functional magnetic reso-
nance imaging evidence of augmented pain processing in fibromyalgia.
the maintenance of chronic pain in these patients. Similarly, in Arthritis Rheum 2002;46:1333– 43.
the present study, we found an abnormal brain processing of 3. Lorenz J, Grasedyck K, Bromm B. Middle and long latency somatosen-
bodily information under an aversive context followed by an sory evoked potentials after painful laser stimulation in patients with
fibromyalgia syndrome. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1996;
enhanced perception of clinical pain in FM. Recently, we have 100:165– 8.
also provided a further demonstration that social support may 4. Gibson SJ, Littlejohn GO, Gorman MM, Helme RD, Granges G. Altered
reduce subjective pain ratings and early magnetic brain re- heat pain thresholds and cerebral event related potentials following pain-
ful CO2 laser stimulation in subjects with fibromyalgia syndrome. Pain
sponses to nonpainful stimulation over the somatosensory 1994;58:185–93.
cortex in FM (38). Thus, it is tempting to assume that the P50 5. Granot M, Buskila D, Granovsky Y, Sprecher E, Neumann L, Yarnitsky
might be reflecting some kind of plastic changes in brain D. Simultaneous recording of late and ultra-late pain evoked potentials in
fibromyalgia. Clin Neurophysiol 2001;112:1881–7.
functioning related to pain perception and the processing of 6. Desmeules JA, Cedraschi C, Rapiti E, Baumgartner E, Finckh A, Cohen
nonpainful information in FM. P, Dayer P, Vischer TL. Neurophysiologic evidence for a central sensi-
Basically, our results point to a disturbed cognitive processing tization in patients with fibromyalgia. Arthritis Rheum 2003;48:1420 –9.
7. Davis MC, Zautra AJ, Reich JW. Vulnerability to stress among women in
of somatosensory nonpainful information in FM and provide chronic pain from fibromyalgia and osteoarthritis. Ann Behav Med
further support for the notion that FM is characterized by an 2001;23:215–26.
abnormal brain processing of nociceptive, as well as nonnoci- 8. Geisser ME, Casey KL, Brucksch CB, Ribbens CM, Appleton BB,
Crofford LJ. Perception of noxious and innocuous heat stimulation
ceptive information (39). Nevertheless, it remains unclear among healthy women and women with fibromyalgia: association with
whether these abnormal mechanisms in the processing of so- mood, somatic focus, and catastrophizing. Pain 2003;102:243–50.
matosensory information within FM could also help to explain 9. Staud R, Robinson ME, Vierck CJ Jr, Cannon RC, Mauderli AP, Price
DD. Ratings of experimental pain and pain-related negative affect predict
the enhanced pain sensitivity and the clinical pain reported by clinical pain in patients with fibromyalgia syndrome. Pain 2003;105:
these patients. In this sense, some authors have proposed that 215–22.
attentional factors could also mediate the influence of emotions 10. Meagher MW, Arnau RC, Rhudy JL. Pain and emotion: effects of
affective picture modulation. Psychosom Med 2001;63:79 –90.
on pain in humans (40,41). Although our data do not provide 11. Weisenberg M, Raz T, Hener T. The influence of film-induced mood on
direct support for an attentional bias on FM pain, it seems that pain perception. Pain 1998;76:365–75.
emotional factors might alter brain processing of nonpainful body 12. Zelman DC, Howland EW, Nichols SN, Cleeland CS. The effects of
induced mood on laboratory pain. Pain 1991;46:105–11.
information in FM. Other possible shortcoming of the present 13. Phillips ML, Gregory LJ, Cullen S, Coen S, Ng V, Andrew C, Giampietro
study was the lack of a healthy control group to compare the V, Bullmore E, Zelaya F, Amaro E, Thompson DG, Hobson AR, Wil-
effects of the mood induction on brain activity. Nevertheless, liams SC, Brammer M, Aziz Q. The effect of negative emotional context
on neural and behavioural responses to oesophageal stimulation. Brain
healthy control subjects are difficult to compare with clinical 2003;126:669 – 84.
groups because they cannot be matched according to illness- 14. Eimer M, Forster B. Modulations of early somatosensory ERP compo-
related factors, particularly pain history, medication and treat- nents by transient and sustained spatial attention. Exp Brain Res 2003;
151:24 –31.
ment, social and personal restrictions, and many other factors. To 15. Kida T, Nishihira Y, Wasaka T, Nakata H, Sakamoto M. Passive en-
clarify all these issues, further research should investigate hancement of the somatosensory P100 and N140 in an active attention
whether brain correlates of pain processing can be also modu- task using deviant alone condition. Clin Neurophysiol 2004;115:871–9.
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diseases and healthy subjects. 17. Spielberger CD, Gorsuch RL, Lushene RE. The State-Trait Anxiety
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31. Chang L, Berman S, Mayer EA, Suyenobu B, Derbyshire S, Naliboff B, 91–100.

BR A I N R ES E A RC H 1 0 6 8 ( 2 00 6 ) 2 0 5 –2 12
a v a i l a b l e a t w w w. s c i e n c e d i r e c t . c o m
w w w. e l s e v i e r. c o m / l o c a t e / b r a i n r e s
Research Report
Affective modulation of somatosensory-evoked

potentials elicited by tactile stimulation
Pedro Montoya ⁎, Carolina Sitges

Department of Psychology, and Research Institute of Health Sciences (IUNICS), University of the Balearic Islands,
Carretera de Valldemossa km 7.5, 07122 Palma, Spain
A R T I C LE I N FO AB S T R A C T
Article history: The present investigation was aimed to evaluate the influence of emotional valence on
Accepted 7 November 2005 brain correlates of non-painful somatosensory processing. For this purpose, we examined
Available online 20 December 2005 changes on the somatosensory-evoked potentials (SEP) elicited by frequent and deviant
tactile stimuli (probability 14%) when subjects were viewing affective pictures. Twenty
Theme: healthy volunteers aged between 19 and 47 years old participated in the study. The P50, N80,
Neural basis of behavior and P200 components of the SEP, as well as the P200 component of the visual-evoked
Topic: potentials (VEP) elicited by the affective pictures were analyzed. Overall, a significant P50
Motivation and emotion amplitude reduction was observed when subjects were viewing unpleasant pictures, in
comparison to pleasant pictures. Furthermore, larger SEP amplitudes were obtained in
Keywords: response to the deviant than to the frequent stimuli. In addition, unpleasant pictures
Somatosensory-evoked potentials elicited larger P200 amplitudes of the VEP than pleasant. Data suggest that affective stimuli
Emotions may modulate the early processing of somatosensory information in the brain, probably
Oddball task reflecting the existence of an adaptive perceptual/attentional mechanism to motivationally
Affective pictures relevant stimuli.
© 2005 Elsevier B.V. All rights reserved.
1. Introduction occur (Bradley and Lang, 2000). Using affective slides depicting
scenes of varying emotional valence, several laboratories have
It is well-known that emotions may influence our sensory demonstrated that the startle response is enhanced during
experience. Thus, for instance, it has been observed that unpleasant compared to neutral and pleasant pictures (Brad-
negative mood states, such as depression or anxiety, can ley and Lang, 2000; Ehrlichman et al., 1995). Recently, we have
enhance pain severity (Keefe et al., 2001; McWilliams et al., even shown that social support given by significant others
2003), or that emotional traumatic events may lead to may reduce subjective pain perception and modulate brain
recurrent and vivid recollections of sensory experiences responses to innocuous tactile stimuli in fibromyalgia patients
(Hendler et al., 2003; Newport and Nemeroff, 2000). Recent (Montoya et al., 2004).
research has also provided increasing experimental evidence Electrophysiological studies have also revealed that affec-
suggesting an interaction among emotion and sensory tive stimuli can modulate the late components of the event-
processing. One of the most consistent finding has been that related potentials (ERPs). Specifically, enhanced P200 ampli-
sensory reflexes, such as the acoustic startle eyeblink reflex, tudes and a sustained later positivity have been observed in
can be modulated by the emotional context in which they response to emotionally salient (i.e., pleasant or unpleasant)
⁎ Corresponding author. Fax +34 971 172309.

E-mail address: [email protected] (P. Montoya).
0006-8993/$ – see front matter © 2005 Elsevier B.V. All rights reserved.
doi:10.1016/j.brainres.2005.11.019
206 BR A I N R ES E A RC H 1 0 6 8 ( 2 00 6 ) 2 0 5 –21 2
compared to neutral stimuli (Carretie et al., 2001, 2003; elicited during the tactile stimulation appeared to affect
Cuthbert et al., 2000; Montoya et al., 1996). The study of differentially the P50 amplitude elicited by the deviant and
brain mechanisms governing affective modulation of sensory the frequent stimuli. Indeed, a significant ‘emotional
processing in humans has also attracted some attention. context’ × ‘type of stimulus’ interaction effect was found
Recent brain research has shown that the visual cortex might (F[1,32] = 7.46, P b 0.05), indicating that the P50 enhance-
be differentially activated as a function of valence using ment associated with pleasant pictures was elicited by
affective stimulus presentation (Lang et al., 1998; Reiman et deviant stimuli (multivariate contrast: F[1,32] = 7.89,
al., 1997; Taylor et al., 2000). Thus, significant increases in P b 0.01), but not by frequent stimuli (multivariate contrast:
regional blood flow of the visual cortex have been found F[1,32] = 0.45, NS).
when participants viewed unpleasant films in comparison to The somatosensory P50 amplitude showed a centropar-
neutral films (Reiman et al., 1997) or when they imagined ietal-dominant scalp distribution contralateral to the stimu-
traumatic compared to neutral non-affective experiences lation side for the deviant stimuli during pleasant pictures,
(Rauch et al., 1996). Lang et al. (1998) and Sabatinelli et al. with maximum amplitudes at electrodes CP4 (2.94 μV), and
(2004) have shown similar changes in the occipital gyri, the C4 (2.49 μV). Statistical analyses revealed a significant main
right fusiform gyrus, and the right inferior and superior effect of the factor ‘electrode site’ (F[18,576] = 30.66, P b 0.001)
parietal lobules, when subjects were processing affective and a significant interaction between the factors ‘type of
pictures. Moreover, a recent study found that a negative stimulus’ and ‘electrode site’ (F[18,576] = 23.61, P b 0.001) on
emotional context compared with a neutral one can influ- P50 peak amplitudes. To further analyze topographical
ence the activity upon ventral and dorsal anterior cingulate effects, univariate ANOVAS were computed to test the effects
gyrus, as well as the insular responses to non-painful of ‘emotional context’ and ‘type of stimulus’ on P50
esophageal stimulation (Phillips et al., 2003). These data amplitudes at each electrode location. Significant effects of
further suggest that emotional inputs might undergo more the factor ‘emotional context’ were found at F4, C4, CP3, and
elaborated processing than non-affective stimuli at a very P3, indicating that tactile stimuli elicited enhanced P50
early stage in cortical afferent analysis. amplitudes during viewing pleasant pictures. Significant
In the present experiment, we investigated the effects of effects of the factor ‘type of stimulus’ were also found at
emotion on brain processing of somatosensory information. electrodes Cz, Pz, CPz, C3, CP3, C4, P4, CP4, T4, T6, and O2,
For this purpose, somatosensory-evoked potentials (SEPs) revealing that deviant stimuli elicited greater P50 amplitudes
elicited by innocuous tactile stimulation were recorded than frequent stimuli. In addition, significant interaction
when healthy subjects were viewing a sample of emotionally effects between the factors ‘emotional context’ and ‘type of
arousing pictures from the International Affective Picture stimulus’ were found at Pz, CPz, P3, CP3, O1, F4, C4, P4, T6, O2,
System (IAPS) (Lang et al., 1999). Subjects were asked to showing again that differences due to emotional context
empathize with the mood state elicited by the pictures. were present on P50 amplitudes elicited by deviant, but not
According with the motivational priming hypothesis (Lang et by frequent stimuli (see Fig. 2).
al., 1998), it was predicted that the brain processing of tactile A similar analysis of variance was carried out on P50
information would be modulated by the emotional context in amplitudes elicited by tactile deviant and frequent stimuli
which it occurs. Particularly, we expected that the emotional during the inter-stimulus interval (blank screen). Significant
context induced by unpleasant pictures would reduce ampli- main effects of the factors ‘type of stimulus’ (F[1,32] = 9.28,
tudes of early SEP components elicited by tactile stimuli in P b 0.01), ‘electrode site’ (F[18,576] = 18.59, P b 0.001), as well as a
comparison with the emotional context induced by pleasant interaction effect between the factors ‘type of stimulus’ and
pictures. ‘electrode site’ (F[18,576] = 25.93, P b 0.001) were found. The P50
amplitudes were larger to the deviant compared with the
frequent stimuli at electrodes Cz, C4, Pz, P4, CPz, CP4, T4, T6,
2. Results and O2. Again, the P50 amplitude showed a centroparietal-
dominant scalp distribution contralateral to the stimulation
2.1. SEP elicited by deviant and frequent tactile stimuli side for the deviant stimuli, with maximum amplitudes at
electrodes CP4 (2.75 μV, during pleasant pictures, and 2.59 μV,
Within the first 250-ms interval after stimulus onset, during unpleasant pictures). However, in this case, no
somatosensory-evoked potential (SEP) waveforms elicited significant effect of the emotional context was found on
by both types of stimuli were characterized by a positive somatosensory P50 amplitudes during the inter-stimulus
peak (P50), followed by a negative (N80) and a second interval, thus, confirming that the observed affective modu-
positive peak (P200) (see Fig. 1). The scalp topography of lation of this SEP component was specifically linked to the
the P50 and N80 components clearly indicated that brain view of affective pictures.
activity elicited by tactile stimuli was more prominent over The somatosensory N80 peak amplitude (60–110 ms after
centroparietal regions of the hemisphere contralateral to stimulus onset) showed a centrotemporal-dominant scalp
stimulation than over the ipsilateral hemisphere. distribution contralateral to the stimulation side, with max-
The somatosensory P50 peak amplitudes (20–80 ms after imum amplitudes at electrode C4 (−2.16 μV and −2.13 μV, for
stimulus onset) were overall larger when viewing pleasant deviant stimuli during pleasant and unpleasant pictures,
as compared to unpleasant pictures (F[1,32] = 5.10, P b 0.05), respectively). The statistical analyses of the N80 amplitudes
and larger for deviant compared to frequent tactile stimuli revealed a significant effect of the factor ‘electrode site’ (F
(F[1,32] = 11.40, P b 0.01). Moreover, the emotional context [18,576] = 9.50, P b 0.001) and a significant interaction between
BR A I N R ES E A RC H 1 0 6 8 ( 2 00 6 ) 2 0 5 –2 12 207
Fig. 1 – Somatosensory-evoked potentials (SEP) at electrode C3 for frequent (A) and at C4 for deviant stimuli (B), when
participants were viewing pleasant and unpleasant pictures. Scalp maps represent the electrical distribution of the P50, N80,
and P200 components for tactile stimuli during the mood-inducing conditions.
the factors ‘type of stimulus’ and ‘electrode site’ (F ‘electrode site’ (F[18,576] = 55.93, P b 0.001), as well as a
[18,576] = 13.79, P b 0.001). To further analyze the topographical significant interaction between the factors ‘type of stimulus’
effects, univariate ANOVAS were computed to test the effects and ‘electrode site’ (F[18,576] = 25.16, P b 0.001). Univariate
of ‘type of stimulus’ at each electrode location. The N80 ANOVAs confirmed that P200 amplitudes were larger for the
amplitudes were significantly larger for deviant than for deviant compared with the frequent stimuli at all electrodes.
frequent stimuli at electrodes C3, C4, P3, P4, CP3, CP4, T4, No significant effects involving the factor ‘emotional context’
and T6. No significant effects involving the factor ‘emotional were found.
context’ were found.
The somatosensory P200 peak amplitude (135–260 ms 2.2. VEP elicited by pleasant and unpleasant pictures
after stimulus onset) showed a centroparietal-dominant
scalp distribution with maximum amplitudes at electrode The scalp topography of the visual P200 peak amplitude (135–
Cz (7.54 μV and 7.29 μV, for deviant stimuli during unpleasant 260 ms after stimulus onset) indicated that brain activity
and pleasant pictures, respectively). The statistical analyses elicited by unpleasant stimuli was larger than the activity
of the P200 amplitudes revealed significant effects of the elicited by pleasant stimuli (F[1,32] = 4.36, P b 0.05) (Fig. 3). In
factors ‘type of stimulus’ (F[1,32] = 48.00, P b 0.001) and addition, univariate ANOVAs revealed that these differences
208 BR A I N R ES E A RC H 1 0 6 8 ( 2 00 6 ) 2 0 5 –21 2
Fig. 2 – Mean amplitudes and standard errors of the somatosensory P50 component elicited by frequent (A) and deviant (B)
tactile stimuli under the two mood-inducing conditions.
on P200 amplitudes of the VEP were located at electrodes P3, embedded within an unpleasant context in comparison with
CP3, T5, T6, and O2 (see Fig. 4). P50 elicited by deviant stimuli during a pleasant context. The
topographical analyses also revealed that the P50 and N80
components elicited to the deviant stimuli showed a centro-
3. Discussion parietal-dominant scalp distribution, with maxima ampli-
tudes in the hemisphere contralateral to the stimulation side.
Somatosensory-evoked potentials (SEP) to tactile stimulation In addition, P200 amplitudes of the visual-evoked potentials
were examined in an oddball paradigm in which frequent and (VEP) elicited by unpleasant pictures were larger than those
rarely interspersed deviant stimuli were applied to the index elicited by pleasant pictures.
finger of the two hands, and simultaneously, attention was The first somatosensory brain response peaked around 50
directed away from stimuli instructing subjects to view ms after stimulus onset and was stronger over the contralat-
affective pictures. Larger P50, N80, and P200 amplitudes of eral hemisphere to stimulation side. According with previous
the SEPs were overall observed in response to deviant in electrophysiological recordings, it is likely that this brain
comparison to frequent tactile stimuli. Nevertheless, reduced response was generated in the primary somatosensory cortex
P50 amplitudes were found when deviant stimuli were (Hari et al., 1990). Other studies have also shown an
BR A I N R ES E A RC H 1 0 6 8 ( 2 00 6 ) 2 0 5 –2 12 209
Fig. 3 – Visual-evoked potentials (VEP) at electrode O2 and scalp distribution elicited by pleasant and unpleasant pictures.
Scalp maps represent the electrical distribution of the P200 component elicited by the affective pictures.
enhancement of the somatosensory P50 amplitude when and Belger, 1999). In this sense, this gating would facilitate the
subjects were instructed to attend to the stimulation site control of information processing by a filtering mechanism,
(Zopf et al., 2004). Recently, we have reported an attenuation of allowing individuals to attend to relevant stimuli and to ignore
P50 amplitudes among fibromyalgia patients associated with irrelevant information.
the presence of patients' significant others (Montoya et al., Although the precise relationship between the magnitude
2004). Thus, it may be that the observed P50 reduction during of the P50 attenuation and the strength of inhibitory brain
the unpleasant emotional context in the present study might circuits has yet to be clarified, there is some evidence pointing
be reflecting an attentional gating mechanism, which allows towards the modulation of this gating mechanism by psycho-
the brain to ‘gate out’ incoming irrelevant somatosensory logical factors. Thus, for instance, it has been found that some
input and to ‘gate in’ motivationally relevant information. laboratory stressors, such as a cold-pressor test or a mental
This interpretation seems to be in accordance with previous arithmetic task, may attenuate the auditory P50 response
findings indicating that the P50 reduction elicited by repetitive (Johnson and Adler, 1993; Yee and White, 2001). Recently, it
stimuli in a S1–S2 paradigm constitutes a reliable index of a has been also reported the existence of a visual-to-auditory
sensory gating phenomenon (Arnfred and Chen, 2004; Boutros cross-modal sensory gating phenomenon at very early
Fig. 4 – Mean amplitudes and standard errors of the visual P200 component elicited by pleasant and unpleasant pictures.
210 BR A I N R ES E A RC H 1 0 6 8 ( 2 00 6 ) 2 0 5 –21 2
processing stages during speech processing (Lebib et al., 2003), in response to deviant stimuli as compared with frequent
as well as a negative correlation between social anhedonia stimuli. Based on the onset latency and scalp distribution of
and somatosensory P50 amplitude in a S1–S2 paradigm among this component, similar to the P300 component, changes
schizophrenic patients (Arnfred and Chen, 2004). Therefore, elicited by tactile deviant stimuli could be interpreted as
although it remains unclear what mechanisms may account reflecting a more complex cognitive functioning associated
for the P50 reduction observed during the unpleasant pictures with memory or stimulus evaluation (Polich and Herbst, 2000).
in the present study, our data suggest that affective visual In summary, the present study demonstrated that early
stimuli could differentially modulate the early processing of somatosensory information processing can be modulated by
somatosensory information in healthy subjects. emotional influences. In particular, it has been observed that
The interpretation of an affective modulation of somato- an unpleasant context elicited a significant attenuation of a
sensory processing information is also indirectly supported by sensory-specific somatosensory ERP component within the
our finding that unpleasant pictures elicited larger P200 first 50 ms after stimulus onset. This modulation of somato-
amplitudes of the VEPs than pleasant ones. In the present sensory processing could be interpreted as reflection of an
study, we used two sets of emotional pictures with similar initial sensory gating mechanism that allows the filtering of
ratings of arousal and from a validated pool of affective motivationally relevant information. While this hypothesis
pictures (Lang et al., 1999). Therefore, the observed differences needs to be confirmed by further research, it seems that the
on the visual P200 amplitudes between unpleasant and dual-task as used in the present study may constitute a
pleasant pictures should be only attributable to the different powerful tool to explore the interaction between emotion and
stimulus valence. These findings are in agreement with cognitive processes in clinical populations, such as chronic
previous data, showing that negative emotional pictures elicit pain patients and persons with increased vigilance to bodily
higher P200 amplitudes and shorter P200 latencies than sensations or anxiety disorders.
positive pictures (Carretie et al., 2001, 2003). Consistent with
our previous interpretation, the authors suggested that the
visual P200 component might be considered as an attention-
4. Experimental procedures
related index of stimulus ability to catch subjects' attention. In
this sense, the enhancement of the visual P200 amplitude Thirty-three healthy female students with normal or corrected-to-
could be reflecting an attentional bias towards negative normal vision whose age ranged from 19 to 47 years (mean
stimuli during emotional processing. Thus, it seems conceiv- age = 26.5 years, SD = 7.97) participated in the experiment. All
able that the somatosensory P50 attenuation elicited by the participants gave written informed consent according with the
Declaration of Helsinki. The experimental procedure was ap-
unpleasant pictures observed in this study could be due to the
proved by the local institutional ethics committee.
strong orienting and attentional effect raised by the unpleas-
ant pictures. Nevertheless, additional empirical research is 4.1. Somatosensory stimuli
necessary to more precisely determine the effects of attention
and salience on somatosensory gating. A possible shortcom- Non-noxious tactile stimuli were delivered at the 2nd digit of the
ing of the present experiment is that deviant stimuli were right (frequent stimulus) and the left hand (deviant stimulus) by
means of a pneumatic stimulator, consisting of a small membrane
always applied to the left hand (right hemisphere), and that
attached to the body surface by a plastic clip and fixated with
the comparative effect on sensory gating elicited by stimuli at
adhesive strips. Stimuli were applied using an oddball paradigm
the right hand could not be explored. Further research should with probabilities of 0.86 and 0.14 for frequent and deviant stimuli,
also address the question of whether the sensory gating respectively. Each stimulation block consisted of 560 stimuli of 100
effects are extensive to other body locations and to other ms duration with an approximate pressure of 2 bars and a variable
sensory modalities. inter-stimuli interval of 550 ± 50 ms.
Although the somatosensory P50, N80, and P200 ampli-
4.2. Affective stimuli
tudes overall increased for the deviant tactile stimuli com-
pared with the frequent stimuli, it is likely that different brain During the somatosensory stimulation task, subjects were simul-
processes accounted for these differences in the processing of taneously viewing a sequence of pictures selected from the
somatosensory information. Thus, considering that the devi- International Affective Picture System (IAPS) (Lang et al., 1999).
ant and the frequent stimuli were applied to different body The IAPS is a set of photographs which contents ranges from
locations, it is conceivable that the changes on P50 amplitudes explicit sexual material, to human injury and surgical slides, to
were only reflecting the differential activation of the S1 pleasant pictures of children and wildlife. Two counterbalanced
blocks of each forty pictures were presented. In one block, the
cortices. With regard to the changes on the somatosensory
pictures were always positive (pleasant content), whereas in the
N80 amplitudes, our data appear to be in agreement with other block, the pictures were always negative (unpleasant
previous studies linking the enhancement of the contralateral content). Each individual picture was viewed a total of two times
N80 component with sustained attention to a body location by the participants. Pictures were displayed for 6 s and followed by
(Eimer and Forster, 2003; Hotting et al., 2003). In this sense, a 6-s blank screen.
some authors suggested that the early contralateral negativity
4.3. Experimental tasks
during sustained attention could be interpreted as reflection
of a spatially selective mechanism, which could be related
Subjects received the tactile stimulation when they were viewing
with the sensory gating of activity in S1 cortex (Eimer and the affective pictures. The presentation order of the picture
Forster, 2003). Finally, the present study also revealed a sequences was counterbalanced between the subjects: for half of
significant enhancement of somatosensory P200 amplitudes the participants, the aversive pictures were presented followed by
BR A I N R ES E A RC H 1 0 6 8 ( 2 00 6 ) 2 0 5 –2 12 211
the pleasant pictures; while the other half viewed the affective Bradley, M.M., Lang, P.J., 2000. Affective reactions to acoustic
pictures in the reverse order. The delivery of tactile stimuli was stimuli. Psychophysiology 37, 204–215.
programmed to allow only one deviant stimulus during each 6-s Carretie, L., Martin-Loeches, M., Hinojosa, J.A., Mercado, F., 2001.
picture presentation and one deviant during the 6-s blank screen. Emotion and attention interaction studied through
Patients were instructed to ignore tactile stimulation and to pay event-related potentials. J. Cogn. Neurosci. 13, 1109–1128.
attention to the slides trying to imagine experiencing them- Carretie, L., Hinojosa, J.A., Mercado, F., 2003. Cerebral patterns of
selves in the situations described by the pictures. Subjects were attentional habituation to emotional visual stimuli.
seated in a reclining chair in a sound attenuated room and Psychophysiology 40, 381–388.
instructed to keep eye movements and blinks to minimum Cuthbert, B.N., Schupp, H.T., Bradley, M.M., Birbaumer, N., Lang,
during the experiment. P.J., 2000. Brain potentials in affective picture processing:
covariation with autonomic arousal and affective report. Biol.
4.4. EEG recording and analysis Psychol. 52, 95–111.
Ehrlichman, H., Brown, S., Zhu, J., Warrenburg, S., 1995. Startle
Electroencephalography (0.1–40 Hz) was recorded from 19 scalp reflex modulation during exposure to pleasant and unpleasant
electrodes (Fz, F3, F4, FCz, Cz, C3, C4, CPz, CP3, CP4, Pz, P3, P4, T3, odors. Psychophysiology 32, 150–154.
T4, T5, T6, O1, O2) with linked-earlobe reference. Horizontal and Eimer, M., Forster, B., 2003. Modulations of early somatosensory
vertical electrooculograms (EOG) were recorded bipolarly from the ERP components by transient and sustained spatial attention.
outer canthi of both eyes. Electrode impedance was kept below 10 Exp. Brain Res. 151, 24–31.
kΩ. The digitization rate was 1000 Hz. Hari, R., Hamalainen, H., Hamalainen, M., Kekoni, J., Sams, M.,
Somatosensory-evoked potentials (SEP) to frequent (tactile Tiihonen, J., 1990. Separate finger representations at the
stimuli delivered to the right hand) and deviant stimuli (left hand) human second somatosensory cortex. Neuroscience 37,
were separately averaged relative to a 100-ms prestimulus 245–249.
baseline for both task conditions (viewing unpleasant vs. pleasant Hendler, T., Rotshtein, P., Yeshurun, Y., Weizmann, T., Kahn, I.,
pictures). Peak amplitudes were computed for the following SEP Ben-Bashat, D., Malach, R., Bleich, A., 2003. Sensing the
components: P50 (20–80 ms after stimulus onset at electrodes C3/ invisible: differential sensitivity of visual cortex and amygdala
C4), N80 (60–110 ms at C3/C4), and P200 (135–260 ms at Cz). To to traumatic context. NeuroImage 19, 587–600.
investigate longer latency effects of the emotional context on Hotting, K., Rosler, F., Roder, B., 2003. Crossmodal and intermodal
somatosensory processing, mean amplitudes were also computed attention modulate event-related brain potentials to tactile
between 210 and 460 ms after stimulus onset. In addition, visual- and auditory stimuli. Exp. Brain Res. 148, 26–37.
evoked potentials (VEP) elicited by pleasant and unpleasant Johnson, M.R., Adler, L.E., 1993. Transient impairment in P50
pictures were also analyzed. The averaging window spanned auditory sensory gating induced by a cold-pressor test. Biol.
1500 ms from 100 ms prior to picture onset. After baseline Psychiatry 33, 380–387.
correction, the P200 peak amplitudes (120–250 ms at Pz) were Keefe, F.J., Lumley, M., Anderson, T., Lynch, T., Studts, J.L., Carson,
determined for all electrodes. K.L., 2001. Pain and emotion: new research directions. J. Clin.
SEP amplitudes were statistically analyzed using multivariate Psychol. 57, 587–607.
analyses of variance for repeated measures with the factors Lang, P.J., Bradley, M.M., Fitzsimmons, J.R., Cuthbert, B.N., Scott,
‘emotional context’ (unpleasant vs. pleasant slides), ‘type of J.D., Moulder, B., Nangia, V., 1998. Emotional arousal and
stimuli’ (frequent vs. deviant), and ‘electrode site’ (19 electrodes). activation of the visual cortex: an fMRI analysis.
Multivariate analyses of variance for the components of the VEPs Psychophysiology 35, 199–210.
included the factors ‘emotional context’ (unpleasant vs. pleasant Lang, P.J., Bradley, M.M., Cuthbert, B.N., 1999. International
slides) and ‘electrode site’ (19 electrodes). Greenhouse–Geisser affective picture system (IAPS): technical manual and affective
adjustments to the degrees of freedom were used. ratings. NIMH-Center for the Study of Emotion and Attention,
University of Florida, Gainesville.
Lebib, R., Papo, D., de Bode, S., Baudonniere, P.M., 2003. Evidence of
a visual-to-auditory cross-modal sensory gating phenomenon
Acknowledgments as reflected by the human P50 event-related brain potential
modulation. Neurosci. Lett. 341, 185–188.
Research was supported by the Spanish Ministerio de Ciencia McWilliams, L.A., Cox, B.J., Enns, M.W., 2003. Mood and
y Tecnología and European Funds (Fondos FEDER) (grants anxiety disorders associated with chronic pain: an
BSO2001-0693 and SEJ2004-01332). examination in a nationally representative sample. Pain
106, 127–133.
Montoya, P., Larbig, W., Pulvermuller, F., Flor, H., Birbaumer, N.,
1996. Cortical correlates of semantic classical conditioning.
Appendix A. Supplementary data Psychophysiology 33, 644–649.
Montoya, P., Larbig, W., Braun, C., Preissl, H., Birbaumer, N., 2004.
Supplementary data associated with this article can be found Influence of social support and emotional context on pain
in the online version at doi:10.1016/j.brainres.2005.11.019. processing and magnetic brain responses in fibromyalgia.
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Vol. 54, No. 6, June 2006, pp 1995–2003
DOI 10.1002/art.21910
© 2006, American College of Rheumatology
Reduced Brain Habituation to Somatosensory Stimulation in

Patients With Fibromyalgia
Pedro Montoya,1 Carolina Sitges,1 Manuel Garcı́a-Herrera,2 Alfonso Rodrı́guez-Cotes,1

Raúl Izquierdo,2 Magdalena Truyols,3 and Dolores Collado2
Objective. To examine brain activity elicited by Conclusion. Our findings suggest that in FM
repetitive nonpainful stimulation in patients with fibro- patients, there is abnormal information processing,
myalgia (FM) and to determine possible psychophysio- which may be characterized by a lack of inhibitory
logic abnormalities in their ability to inhibit irrelevant control to repetitive nonpainful somatosensory informa-
sensory information. tion during stimulus coding and cognitive evaluation.
Methods. Fifteen female patients with a diagnosis
of FM (ages 30–64 years) and 15 healthy women (ages The syndrome of fibromyalgia (FM) constitutes a
39–61 years) participated in 2 sessions, during which chronic musculoskeletal pain disorder characterized by
electrical activity elicited in the brain by presentation of widespread lowered pain threshold, fatigue, muscle stiff-
either tactile or auditory paired stimuli was recorded ness, and emotional distress (1). Recent research has
using an electroencephalogram. Each trial consisted of examined the possibility that pain and tenderness in FM
2 identical stimuli (S1 and S2) delivered with a random- might be linked to altered neurobiologic mechanisms
ized interstimulus interval of 550 msec (ⴞ50 msec), that function during the processing of somatosensory
which was separated by a fixed intertrain interval of 12 information (2–8). In this regard, studies examining
seconds. Event-related potentials (ERPs) elicited by 40 sensitivity to experimentally induced pain have consis-
trials were averaged separately for each sensory modal- tently demonstrated that FM patients show more en-
ity. hanced pain sensitivity within minutes after sustained
Results. ERP amplitudes elicited by the somato- nociceptive stimulation (increased wind-up responses)
sensory and auditory S2 stimuli were significantly re- than do healthy controls (2,3). We have also found that
duced compared with those elicited by S1 stimuli in the FM patients have lowered pressure–pain thresholds to
healthy controls. Nevertheless, significant amplitude repeated measurements within a session and over days
reductions from S1 stimuli to S2 stimuli were observed (4). Moreover, it has been suggested that FM patients
in FM patients for the auditory, but not the somatosen-
might have deficiencies in central inhibitory mecha-
sory, modality.
nisms, such as diffuse noxious inhibitory control (5,6) or
the endogenous pain inhibitory system (7). Indeed, some
Supported by the Spanish Ministerio de Ciencia y Tecnologı́a studies have found that, unlike in healthy subjects, tonic
(BSO2001-0693 and SEJ2004-01332) and by funds from the European conditioning nociceptive stimulation does not reduce the
Union (Fondos FEDER).
1
Pedro Montoya, PhD, Carolina Sitges, MS, Alfonso perception of noxious or innocuous stimuli in FM pa-
Rodrı́guez-Cotes, MS: Research Institute on Health Sciences (IU- tients (6). Taken together, these data seem to support
NICS), University of the Balearic Islands, Palma, Spain; 2Manuel the hypothesis that FM should be considered a pain
Garcı́a-Herrera, MD, PhD, Raúl Izquierdo, MD, Dolores Collado,
MD: Medical Unit for Disability Assessment (UMEVI), Social Secu- disorder characterized by enhanced sensitization of the
rity Agency, Palma, Spain; 3Magdalena Truyols, MS: General Hospi- central nervous system, which leads to long-term neuro-
tal, Palma, Spain. plastic changes and to abnormal processing of nocicep-
Address correspondence and reprint requests to Pedro
Montoya, PhD, Department of Psychology, Research Institute on tive information (3,8).
Health Sciences (IUNICS), University of the Balearic Islands, Car- Nevertheless, little is yet known about the brain
retera de Valldemossa, km 7.5, 07122 Palma, Spain. E-mail: pedro. mechanisms involved in the processing of nonpainful
[email protected].
Submitted for publication September 20, 2005; accepted in somatosensory information in FM. Previous brain imag-
revised form March 9, 2006. ing studies have reported an abnormal reduction of
1995
1996 MONTOYA ET AL
regional cerebral blood flow in thalamic and caudate PATIENTS AND METHODS
nuclei of patients with FM during rest (9,10). Recently, Study subjects. Fifteen female patients with a main
2 studies using functional magnetic resonance imaging diagnosis of fibromyalgia (FM) (mean ⫾ SD age 49.67 ⫾ 8.24
revealed that FM patients exhibit enhanced responses to years) and 15 healthy women (mean ⫾ SD age 48.0 ⫾ 5.87
painful and nonpainful stimulation in multiple areas of years) participated in the study. Subjects were excluded from
the brain, such as the somatosensory cortices, insula, the study if they were pregnant, had neurologic disease, or
were taking opioids. FM patients were included in the study if
putamen, anterior cingulate cortex, and cerebellum, as
they fulfilled the classification criteria of the American College
compared with healthy control subjects (11,12). In addi- of Rheumatology (1), with a minimum of 11 tender points (of
tion, brain responses to painful simulation in FM pa- a total of 18 specific tender points), and had pain as their
tients were characterized by reduced thalamic activity dominant symptom. FM patients underwent an extensive med-
relative to that in the healthy controls, which was ical assessment by an experienced rheumatologist to confirm
that they met the inclusion criteria. Four patients reported
interpreted as an abnormal inhibitory mechanism in-
comorbid pain diseases: 2 had osteoporosis, 1 had back pain,
duced by persistent excitatory input associated with and 1 had trigeminal neuralgia. All study participants com-
ongoing pain. pleted the Beck Depression Inventory (19) and the State-Trait
In the present study, we further addressed the Anxiety Inventory (20). FM patients also completed the West
question of abnormal brain processing of nonpainful Haven–Yale Multidimensional Pain Inventory (21). Patients
were allowed to continue taking their long-term medications
somatosensory information in FM patients by examining including those specifically for FM.
event-related potentials (ERPs) from the electroenceph- At the time of recruitment, subjects were verbally
alogram (EEG). Early and late ERP components elic- informed about the details of the study, noting that their
ited by the repetition of identical stimuli have been participation in the study was not linked to their possible
litigation process. A patient information leaflet designed spe-
frequently used to examine the brain’s ability to inhibit cifically for the study was given to each subject, and after they
sensory information (13–15). In this regard, several agreed to participate, each subject provided written consent.
psychophysiologic studies have consistently shown that The study was conducted in accordance with the Declaration
ERP amplitudes elicited by the second stimulus in a of Helsinki (1991 version) and was approved by the Ethics
paired stimulus task are significantly reduced in healthy Committee of the University of the Balearic Islands.
Somatosensory and auditory stimulation protocol.
individuals, reflecting some kind of physiologic habitua- The entire experiment consisted of 2 recording runs with a
tion to repetitive irrelevant stimuli (13,14). It has been 2-minute break between runs. The order of the runs was
argued that the first stimulus of the pair could activate counterbalanced between the subjects within each group.
some inhibitory brain pathways that suppress the re- Forty trials of either somatosensory or auditory stimulation
were presented in each run. A trial consisted of 2 identical
sponse to the second stimulus presented a short time stimuli (S1 and S2) delivered with a randomized interstimulus
later (e.g., 500 msec). Moreover, it has been observed interval of 550 msec (⫾50 msec), and separated by a fixed
that patients with some psychiatric diseases (e.g., schizo- intertrain interval of 12 seconds.
phrenia, bipolar depression, posttraumatic stress disor- Nonpainful somatosensory stimuli were applied using
der, cocaine abuse) and some pain conditions (migraine, a commercially available pneumatic stimulator (Biomagnetic
Technologies, San Diego, CA), which consisted of a small
premenstrual syndrome) show a reduced habituation of membrane attached to the body surface by a plastic clip and
early ERP responses as compared with healthy controls fixated with adhesive strips, as described previously (22). These
(16–18). Thus, the observed ERP attenuation in healthy stimuli were applied with a constant pressure of 2 bars and a
individuals may reflect some kind of brain mechanism by duration of 100 msec. Auditory stimuli were 2 tones (1,000 Hz,
92 dB peak-equivalent sound pressure level [SPL], 100 msec in
which incoming irrelevant information is “gated out,” duration), which were delivered binaurally through earphones.
and this mechanism might be altered under some psy- Both somatosensory and auditory stimuli were masked by
chopathologic conditions (16). white noise (87 dB SPL). At the end of the experiment, the
We examined the auditory and somatosensory subjects were asked whether they had experienced any pain or
discomfort from the stimulation techniques. None of the
gating mechanism in FM patients and healthy controls.
subjects reported either pain or discomfort.
We hypothesized that the two groups would differ in Recording of brain activity by EEG. The EEG was
their habituation of brain responses to repetitive sensory recorded from 32 electrodes placed in accordance with the
stimulation. Based on previous evidence about pain and International 10-20 System, and with reference electrodes at
central hyperexcitability in FM, it was expected that the the mastoid processes. Only data from 9 electrodes located
over the midline (Fz, Cz, and Pz), the left hemisphere (F3, C3,
FM patients might show a reduced brain response to the and P3), and the right hemisphere (F4, C4, and P4) were
second stimulus in the somatosensory, but not in the statistically analyzed for the purposes of the present study. An
auditory, paired stimulus paradigm. electrooculogram channel was obtained by placing 1 electrode
REDUCED BRAIN HABITUATION IN FIBROMYALGIA 1997
Table 1. Sociodemographic and clinical characteristics of FM patients and healthy controls*

FM patients Healthy controls
(n ⫽ 15) (n ⫽ 15)
Age, years
Mean ⫾ SD 49.7 ⫾ 8.24 48.0 ⫾ 5.87
Range 30–64 39–61
Education level, no. (%)
⬍8 years 2 (13.3) –
8–12 years 10 (66.7) 11 (73.3)
⬎12 years 3 (20.0) 4 (26.7)
Medication, no. (%)
Antidepressants 8 (53.3) –
Analgesics/muscle relaxants/NSAIDs 9 (60.0) –
Anxiolytics 7 (46.7) –
Pain intensity, by 10-cm VAS
Mean ⫾ SD 7.26 ⫾ 1.70 –
Range 4.4–10.0 –
Duration of pain, years
Mean ⫾ SD 13.51 ⫾ 9.48 –
Range 0.6–30.0 –
Beck Depression Inventory score
Mean ⫾ SD 26.3 ⫾ 11.83 4.1 ⫾ 2.39
Range 5–42 0–7
State-Trait Anxiety Inventory score
Mean ⫾ SD 30.1 ⫾ 12.34 10.9 ⫾ 5.36
Range 11–50 2–22
WHYMPI, mean ⫾ SD score (range 0–6)
Social support 3.80 ⫾ 2.13 –
Affective distress 4.28 ⫾ 1.03 –
Pain interference 1 4.77 ⫾ 1.36 –
Pain interference 2 5.30 ⫾ 0.64 –
Pain intensity 4.90 ⫾ 1.12 –
Life control 3.73 ⫾ 1.51 –
Distracting responses 3.78 ⫾ 2.05 –
Solicitous responses 2.97 ⫾ 1.76 –
Punishing responses 0.87 ⫾ 1.38 –
Household chores 3.71 ⫾ 1.26 –
Activities away from home 2.35 ⫾ 1.51 –
Outdoor work 0.60 ⫾ 0.94 –
Social activities 1.68 ⫾ 1.21 –
* FM ⫽ fibromyalgia; NSAIDs ⫽ nonsteroidal antiinflammatory drugs; VAS ⫽ visual analog scale;

WHYMPI ⫽ West Haven–Yale Multidimensional Pain Inventory.
above and 1 electrode below the left eye. Ground was placed ponent), and mean amplitude during the period 160–360 msec
anteriorly to the location of the Fpz (midprefrontal) electrode. (late positive complex [LPC]). Similarly, amplitudes of the
Electrode impedance was measured to be ⬍5 k⍀. The signals auditory ERPs were obtained in the following time windows
were amplified by a BrainAmp amplifier (Brain Products, after stimulus onset: negative peak amplitude during the
Munich, Germany) at a sampling rate of 1,000 Hz, with period 125–175 msec (N100 component), and positive peak
high-pass and low-pass filter settings at 0.10 Hz and 70 Hz, amplitude during the period 175–275 msec (P200 component).
respectively. A 50-Hz notch filter was also applied. The EEG Statistical analysis. ERP data were statistically ana-
was segmented in epochs of 600-msec duration (–100 msec to lyzed according to a randomized factorial mixed design, using
500 msec relative to the stimulus onset). Averaging was
the between-subjects factor “group” (FM patients versus
performed separately for S1 and S2 stimuli. All averaged waves
healthy controls) and the within-subjects factors “stimulus” (S1
were digitally filtered (30-Hz low-pass filter) and baseline-
corrected before measures of component amplitude were versus S2) and “electrode location” (9 electrodes). The effects
computed. of these factors on somatosensory and auditory ERP ampli-
Data reduction. Amplitudes of the somatosensory tudes were separately examined for each time window using
ERPs elicited by the first and the second tactile stimuli were multivariate repeated-measures analysis of variance
computed in 3 time windows after initiation of the stimulus for (ANOVA). In addition, the relationship between sensory
each subject and each condition: positive peak amplitude gating and psychological variables, such as depression and
during the period 60–110 msec (P50 component), negative anxiety, was examined by computing Spearman’s correlations
peak amplitude during the period 110–160 msec (N100 com- across all subjects between the psychometric scores and the
1998 MONTOYA ET AL
Figure 1. Somatosensory brain activity in response to repetitive stimulation in patients with fibromyalgia
and healthy control subjects. The waveforms represent the somatosensory event-related potentials (ERPs)
at electrode Cz elicited by the first stimulus (black line) and the second stimulus (blue line) in the paired
stimulus task. Brain maps represent the scalp distribution of ERP amplitudes elicited by the first stimulus
(black border) and the second stimulus (blue border) at time latencies of 80 msec (P50) and 135 msec
(N100), and at the time range 160–360 msec, after initiation of the stimulus. Vertical broken line shows
the temporal occurrence of the stimulus (0 msec); blue shaded area shows the time window between 160
and 360 msec. AM ⫽ amplitude.
ratio of the amplitudes of S2 to S1 for each somatosensory and (N100), and sustained positivity starting at 160 msec
auditory ERP measure. (LPC).
RESULTS The amplitudes elicited by S1 and S2 stimuli for
the different ERP components averaged across all elec-
Clinical characteristics. Table 1 shows the socio-
demographic and clinical characteristics of the FM trodes are shown in Table 2. As predicted, the ERP
patients and healthy control subjects. The mean dura- amplitudes of these components were clearly reduced
tion of FM symptoms was 13.5 years (range 0.6–30 following presentation of S2, indicating a robust gating
years). FM patients reported higher levels of depression effect after stimulus repetition. Overall, these reductions
(t[28] ⫽ 6.64, P ⬍ 0.001) and anxiety (t[28] ⫽ 5.01, P ⬍ in amplitude in response to S2 as compared with S1 were
0.001) compared with healthy controls. confirmed by large and statistically significant main
Somatosensory gating effects. Figure 1 illustrates effects of “stimulus” for P50 (F[1,28] ⫽ 11.68, P ⬍ 0.01),
the mean somatosensory ERPs elicited by the first and N100 (F[1,28] ⫽ 33.84, P ⬍ 0.001), and LPC (F[1,28] ⫽
the second stimuli at electrode Cz in FM patients and 45.00, P ⬍ 0.001) amplitudes.
healthy controls. These ERP waveforms were character- Nevertheless, the presentation of tactile S2
ized by a positive deflection at ⬃80 msec after stimulus clearly resulted in differential amplitude reductions of
onset (P50), followed by a negative peak at 130 msec some somatosensory ERP components for FM patients
Table 2. Somatosensory and auditory ERP amplitudes elicited by the first and second stimuli in FM patients and
healthy controls*
FM patients (n ⫽ 15) Healthy controls (n ⫽ 15)
S1 S2 P S1 S2 P
Somatosensory ERP
P50 3.38 ⫾ 0.87 2.71 ⫾ 0.65 – 4.49 ⫾ 0.85 1.42 ⫾ 0.47 ⬍0.001
N100 ⫺5.91 ⫾ 1.23 0.10 ⫾ 0.74 ⬍0.001 ⫺5.05 ⫾ 1.41 ⫺0.65 ⫾ 0.66 ⬍0.01
LPC 5.04 ⫾ 0.59 3.73 ⫾ 0.54 – 8.46 ⫾ 0.97 2.39 ⫾ 0.75 ⬍0.001
Auditory ERP
N100 ⫺10.03 ⫾ 0.96 ⫺5.61 ⫾ 0.44 ⬍0.001 ⫺12.10 ⫾ 1.3 ⫺3.72 ⫾ 0.5 ⬍0.001
P200 6.64 ⫾ 1.18 3.70 ⫾ 0.63 ⬍0.05 9.84 ⫾ 1.23 4.41 ⫾ 0.62 ⬍0.001
* Amplitudes of the somatosensory and auditory event-related potentials (ERPs) elicited by the first and the second
stimuli (S1 and S2) were computed in 3 time windows after initiation of stimulus for each fibromyalgia (FM) patient,
each healthy control subject, and each condition (see Patients and Methods for details). Values are the mean ⫾ SEM
␮V for the positive peak amplitude (P50 and P200), the negative peak amplitude (N100), and the late positive complex
(LPC). P values indicate significant differences between ERP amplitudes elicited by the first and second stimuli.
and healthy controls. Thus, significant “stimulus” times to S1 (F[1,28] ⫽ 4.71, P ⬍ 0.05) than did healthy
“group” interactions were found for P50 (F[1,28] ⫽ 4.80, controls.
P ⬍ 0.05) and LPC (F[1,28] ⫽ 18.77, P ⬍ 0.001) Auditory gating effects. Figure 3 illustrates the
amplitudes, confirming that FM patients and healthy mean auditory ERPs elicited by the first and the second
controls differed in their brain processing of repetitive stimuli at electrode Cz in FM patients and healthy
information in the S1/S2 paradigm. Post hoc analyses controls. In this case, the ERP waveforms were charac-
further showed significant reductions in P50 (F[1,28] ⫽ terized by a negative peak at 100 msec (N100) after
15.73, P ⬍ 0.001) and LPC (F[1,28] ⫽ 60.94, P ⬍ 0.001) stimulus onset, and a positive deflection at ⬃200 msec
amplitudes from S1 to S2 in healthy controls, but not in (P200) after stimulus onset. ANOVA for the peak
FM patients (Figure 2). Post hoc analyses also revealed amplitudes yielded a significant main effect of “stimu-
that FM patients had lower LPC amplitudes in response lus” for N100 (F[1,28] ⫽ 53.72, P ⬍ 0.001) and P200
Figure 2. Reduced somatosensory gating in patients with fibromyalgia (FM) as compared with healthy
control subjects. Mean and SEM amplitudes in the P50 component and in the time range 160–360 msec
averaged across the electroencephalogram electrodes Fz, F3, F4, Cz, C3, C4, Pz, P3, and P4 are shown.
2000 MONTOYA ET AL
Figure 3. Auditory brain activity in response to repetitive stimulation in patients with fibromyalgia and
healthy control subjects. The waveforms represent the auditory event-related potentials (ERPs) at
electrode Cz elicited by the first stimulus (black line) and the second stimulus (blue line) in the paired
stimulus task. Brain maps represent the scalp distribution of ERP amplitudes elicited by the first stimulus
(black border) and the second stimulus (blue border) at time latencies of 155 msec (N100) and 235 msec
(P200) after initiation of the stimulus. Vertical broken line shows the temporal occurrence of the stimulus
(0 msec).
(F[1,28] ⫽ 27.57, P ⬍ 0.001) amplitudes, indicating that P ⬍ 0.05) and anxiety (rs ⫽ 0.51, P ⬍ 0.01) scores,
overall brain responses to auditory S2 were reduced in indicating that high levels of emotional distress were
comparison with S1. Although no main effects of associated with an increased S2 to S1 ratio (i.e., reduced
“group” were found for the N100 and P200 amplitudes, habituation). No significant correlations were obtained
a significant “stimulus” times “group” interaction effect for the other somatosensory or auditory ERP ampli-
was obtained for the auditory N100 amplitudes (F[1,28] tudes.
⫽ 5.15, P ⬍ 0.05), indicating that the stimulus repetition
resulted in differential effects on brain activity in FM DISCUSSION
patients and healthy controls. Moreover, post hoc ana- In the present study, we investigated the effects
lyses showed that auditory N100 amplitudes were signif- of repetitive non-nociceptive stimulation on habituation
icantly reduced from S1 to S2 in both groups (F[1,28] ⫽ of brain activity among patients with fibromyalgia and
12.81, P ⬍ 0.01 in FM patients and F[1,28] ⫽ 46.06, P ⬍ healthy controls by using an S1/S2 paired stimulus
0.001 in healthy controls) and that responses to S2 were paradigm and the recording of event-related potentials.
significantly lower in FM patients than in healthy con- Consistent with previous studies (2), we found that
trols (F[1,28] ⫽ 7.99, P ⬍ 0.01) (see also Table 2). amplitudes of early and late ERP components were
Correlations between sensory gating and emo- significantly attenuated when the same stimulus was
tional variables. Significant correlations were observed repeated within a short time interval (500 msec) in
for the somatosensory LPC amplitudes between the healthy controls. Moreover, it was observed that the
ratio of S2 to S1 amplitudes and depression (rs ⫽ 0.43, amplitude attenuation from S1 to S2 in the somatosen-
sory modality was significantly reduced in FM patients responses to the second tactile stimuli in FM patients
compared with healthy controls. In contrast, brain re- compared with healthy controls. Thus, the present study
sponses to auditory S2 were significantly attenuated shows that the gating of somatosensory responses is
relative to S1 in both groups. These findings suggest that abnormally reduced in FM patients, suggesting an im-
responses to somatosensory S2 appear to be inhibited, paired short-term habituation among these patients as
or “gated,” by the effects of S1 in healthy controls, but compared with healthy controls. These data further
not in FM patients. extend our previous findings (4,22,27) of an abnormal
The attenuation effect of the event-related brain brain processing of nonpainful somatosensory informa-
responses following stimulus repetition in healthy sub- tion, rather than a generalized information processing
jects is a well-known psychophysiologic phenomenon dysfunction, in patients with FM.
called “sensory gating” (13,14). Essentially, this habitu- Moreover, we hypothesized that FM patients
ation of the cortical response to S2 has been interpreted might show gating deficits at several stages of the
as reflecting an attentive capability of the brain to somatosensory information processing. Thus, somato-
recognize and to filter redundant and irrelevant incom- sensory P50 responses in this study showed a latency of
ing information. In this regard, it has been suggested 80 msec and represent the primary evoked cortical
that the first stimulus of a paired S1/S2 paradigm could response to somatic stimulation (28), whereas the so-
activate some inhibitory brain pathways that suppress matosensory N100 amplitudes are assumed to be gener-
the response to the second stimulus presented a short ated in the secondary somatosensory cortex and modu-
time later (e.g., 500 msec) (13). Indeed, animal research lated by attentional processes (29). In contrast, sustained
has demonstrated that the first stimulus in such a paired late positive amplitudes during the time range 160–360
stimulus paradigm activates excitatory pyramidal cells, msec have been associated with more complex cognitive
as well as inhibitory hippocampal interneurons, that functioning, such as memory or stimulus evaluation (30).
would suppress the activity in the pyramidal neurons Therefore, the present data might indicate that FM
elicited by subsequent presentations of a second identi- patients present habituation deficits that might be re-
cal stimulus (23). Neuropharmacologic research has lated to the coding, as well as to the cognitive evaluation,
revealed that cholinergic, dopaminergic, and noradren- of nonpainful somatosensory information.
ergic neurotransmitter systems are involved in the mod- In this regard, our findings add to a growing
ulation of brain responses to repetitive stimulation (16). literature in which FM patients have been shown to have
Clinical research has also found that patients some deficits of nociceptive information processing rel-
diagnosed as having schizophrenia showed little or no ative to healthy controls, such as enhanced sensitivity to
attenuation effect to the second stimulus, providing a repetitive pain pressure (4,31), abnormal maintenance
physiologic mechanism for the observed inability of of pain sensations after repetitive thermal stimulation
these patients to filter, or “gate,” thoughts and irrelevant (3), or deficits in endogenous pain inhibitory system
information from the environment (24). Two other (5–7). Moreover, it has been suggested that hyperalgesia
studies have shown that patients with migraine had a and allodynia in FM, as well as in other chronic pain
similar attenuation deficit of brain responses in an states, are the behavioral consequences of central sensi-
auditory paired stimulus task as compared with the tization. Thus, it would be possible that the observed
responses of healthy controls (17,18). Another recent disruption of the inhibitory brain mechanism involved in
study has shown that sensory gating was disrupted when the early processing of non-nociceptive repetitive stim-
healthy subjects were simultaneously involved in a com- ulation might be a further consequence of those neuro-
peting task that elicits emotional distress (25). Based on plastic changes due to central sensitization associated
available evidence, it has been argued that the sensory with chronic pain.
gating phenomenon might play a crucial role in the brain The hypothesis of a somatosensory gating deficit
processing of incoming information as indicators of in FM is also consistent with previous findings concern-
attentional and arousal deficits (26). ing brain activation elicited by pain stimuli in these
We found that FM patients and healthy controls patients. Thus, recent neuroimaging research has re-
differed in their habituation of brain responses to repet- vealed that FM patients compared with healthy controls
itive and irrelevant nonpainful somatosensory informa- show enhanced activity in areas of the brain that are
tion, but not in their responses to repetitive and irrele- involved in pain processing (somatosensory, prefrontal,
vant auditory information. This was reflected by a cingulate, and insular cortices), but decreased thalamic
markedly lower inhibition of the P50 and LPC cortical blood flow in response to painful (11), and nonpainful
2002 MONTOYA ET AL
(12) stimuli. Those investigators postulated that a lack of FM patients and healthy controls. Basically, a reduced
thalamic activity would result from persistent excitatory habituation to somatosensory stimuli was observed dur-
afferent pain signaling and would sharpen subjective ing the early and the late stages of information process-
pain sensation in patients with chronic pain, such as FM ing in FM patients as compared with healthy controls.
patients. Our findings further suggest that this abnormal We suggest that these findings might indicate a lack of
brain functioning in FM might also lead to an altered inhibitory control to repetitive nonpainful information
processing of nonpainful body information, which could during stimulus coding and cognitive evaluation in FM.
result in excessive pain sensitivity, or allodynia, in these In addition, our data provide further support for the
patients. hypothesis that FM might be characterized by specific
The present data also indicate some deficits in deficiencies in brain correlates of nonpainful somatosen-
the cognitive processing of repetitive nonpainful so- sory information processing.
matosensory information in FM. It has been suggested
that patients with subjective health complaints, such as
FM, might be characterized by a cognitive bias, which REFERENCES
would enhance the processing of information that is 1. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, Bennett RM, Bombardier C,
closely related to their complaints (32). Thus, it seems Goldenberg DL, et al. The American College of Rheumatology
1990 criteria for the classification of fibromyalgia: report of the
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components in FM could be related to an impaired 2. Arendt-Nielsen L, Graven-Nielsen T. Central sensitization in
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the body. Our finding that FM displayed a sensory gating 3. Price DD, Staud R. Neurobiology of fibromyalgia syndrome.
deficit in the late ERP amplitudes only for the somato- J Rheumatol Suppl 2005;75:22–8.
sensory, but not for the auditory, modality seems to lend 4. Montoya P, Pauli P, Batra A, Wiedemann G. Altered processing of
pain-related information in patients with fibromyalgia. Eur J Pain
further support to this view. Nonetheless, the fact that 2005;9:293–303.
FM patients had significantly more reduced LPC ampli- 5. Lautenbacher S, Rollman GB. Possible deficiencies of pain mod-
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also have contributed to the observed group differences perception from vibration and heterotopic noxious conditioning
in the attenuated response to S2. It could also be argued stimulation (HNCS) in fibromyalgia patients and healthy subjects.
that high levels of distress associated with pain in FM Pain 1997;70:41–51.
7. Julien N, Goffaux P, Arsenault P, Marchand S. Widespread pain in
could lead to a reduced gating effect in these patients. fibromyalgia is related to a deficit of endogenous pain inhibition.
The correlation data from the present study are partly Pain 2005;114:295–302.
consistent with this hypothesis. We observed that high 8. Desmeules JA, Cedraschi C, Rapiti E, Baumgartner E, Finckh A,
Cohen P, et al. Neurophysiologic evidence for a central sensitiza-
levels of depression or anxiety were associated with tion in patients with fibromyalgia. Arthritis Rheum 2003;48:
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auditory brain measures. Thus, it also seems that emo- photon–emission computed tomography evidence of reduction in
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repetitive nonpainful somatosensory stimulation in FM 2823–33.
10. Mountz JM, Bradley LA, Modell JG, Alexander RW, Triana-
patients (27). Such interpretations are speculative, how- Alexander M, Aaron LA, et al. Fibromyalgia in women: abnor-
ever, and await further empirical confirmation. malities of regional cerebral blood flow in the thalamus and the
One limitation of the present study is that ⬎50% caudate nucleus are associated with low pain threshold levels.
Arthritis Rheum 1995;38:926–38.
of our FM patients were taking antidepressants at the 11. Gracely RH, Petzke F, Wolf JM, Clauw DJ. Functional magnetic
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repeated auditory stimuli. Neuroscience 1995;69:371–81. and sustained cognitive activation (stress). J Psychosom Res
24. Freedman R, Olincy A, Ross RG, Waldo MC, Stevens KE, Adler 2004;56:445–8.
Journal of Affective Disorders 104 (2007) 73 – 82
www.elsevier.com/locate/jad
Research report
Abnormal brain processing of affective and sensory pain
descriptors in chronic pain patients ☆
Carolina Sitges a,b , Manuel García-Herrera c , Miquel Pericás d , Dolores Collado c ,
Magdalena Truyols e , Pedro Montoya a,b,⁎
a
Department of Psychology, University of Balearic Islands, Spain
b
Research Institute on Health Sciences (IUNICS), Palma, Spain
c
Medical Unit for Disability Assessment, Social Security Agency, Palma, Spain
d
Medical College of the Balearic Islands, Palma, Spain
e
Pain Clinic, General Hospital, Palma, Spain
Received 26 September 2006; received in revised form 21 February 2007; accepted 23 February 2007
Available online 16 April 2007
Abstract
Objective: Previous research has suggested that chronic pain patients might be particularly vulnerable to the effects of negative mood
during information processing. However, there is little evidence for abnormal brain processing of affective and sensory pain-related
information in chronic pain. Behavioral and brain responses, to pain descriptors and pleasant words, were examined in chronic pain
patients and healthy controls during a self-endorsement task.
Methods: Eighteen patients with fibromyalgia (FM), 18 patients with chronic musculoskeletal pain due to identifiable physical injury
(MSK), and 16 healthy controls were asked to decide whether word targets described their current or past experience of pain. The number
of self-endorsed words, elapsed time to endorse the words, and event-related potentials (ERPs) elicited by words, were recorded.
Results: Data revealed that chronic pain patients used more affective and sensory pain descriptors, and were slower in responding
to self-endorsed pain descriptors than to pleasant words. In addition, it was found that affective pain descriptors elicited
significantly more enhanced positive ERP amplitudes than pleasant words in MSK pain patients; whereas sensory pain descriptors
elicited greater positive ERP amplitudes than affective pain words in healthy controls.
Conclusions: These data support the notion of abnormal information processing in chronic pain patients, which might be
characterized by a lack of dissociation between sensory and affective components of pain-related information, and by an
exaggerated rumination over word meaning during the encoding of self-referent information about pain.
© 2007 Elsevier B.V. All rights reserved.
Keywords: Chronic pain; Fibromyalgia; Musculoskeletal pain; Emotion; Pain descriptors; Evoked potentials
☆
Contributors: Authors Pedro Montoya and Carolina Sitges designed the study and wrote the protocol. Authors Miquel Pericás, Dolores Collado
and Magdalena Truyols managed the literature searches and analyses. Authors Manuel García-Herrera and Pedro Montoya undertook the statistical
analysis, and author Carolina Sitges wrote the first draft of the manuscript. All authors contributed to and have approved the final manuscript.
⁎ Corresponding author. Beatriu de Pinós Building, Department of Psychology, Cra. de Valldemossa km 7.5, 07122 Palma, Spain. Tel.: +34
971172646; fax: +34 971172309.
E-mail address: [email protected] (P. Montoya).
0165-0327/$ - see front matter © 2007 Elsevier B.V. All rights reserved.
doi:10.1016/j.jad.2007.02.024
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1. Introduction patients is scarce. Several EEG studies have examined

brain activity associated with the processing of pain-
Cognition and emotion constitute two psychological related descriptors in chronic pain patients and healthy
processes that affect pain perception and play a role in the controls (Larbig et al., 1996; Flor et al., 1997; Montoya
maintenance of chronic pain and disability. It has been et al., 2005a). Words were presented either at the
hypothesized that chronic pain patients could be partic- individual perception threshold or embedded in a lexical
ularly vulnerable to the effects of negative mood decision task with no explicit self-referent instruction.
(Apkarian et al. 2004; Montoya et al., 2005b), which No significant differences in the late positive amplitudes
might influence information processing by increasing of event-related potentials (ERPs) were found between
their tendency to apply a harmful connotation to their pain-related and neutral words with chronic pain
attention to and recall of ambiguous signals (Pearce et al., patients. In contrast, with healthy controls, more
1990; Pincus et al., 1994; Pincus and Newman, 2001; enhanced positive ERP amplitudes were elicited by
Roelofs et al., 2002). The main concern of these studies is pain-related than by neutral words. A n ERP amplitude
that such processing might bias, for instance a selective enhancement elicited by highly emotionally arousing
recall of negative affective information or an enhanced stimuli could reflect ongoing affective information
attention to somatosensory stimuli, hence increasing processing that enhances further processing of motiva-
vigilance for detecting pain. This would result in detection tionally relevant inputs (Lang et al., 1998; Keil et al.,
of ambiguous signals as painful; thus increasing distress 2002), as well as more elaborate processing mechanisms
and maintaining chronic pain by a vicious cycle (Mitchell et al., 1993). Thus, the lack of affective
mechanism (Pincus and Morley, 2001). modulation of ERP amplitudes in chronic pain patients
The experimental evidence of abnormal information might indicate a continued emotional processing of all
processing in pain patients is still controversial, because of types of words. Nevertheless, the possibility that the
the influence of the patients' mood on their responses to differences between pain patients and healthy controls
pain-related stimuli (Pincus et al., 1998; Read and Pincus, were due to the nature of the implicit tasks used in
2004; Asmundson et al., 2005; Roelofs et al., 2005). Thus, previous studies rather than to differences in information
pain patients undergo high interference due to both processing styles, could not be ruled out.
sensory and affective pain-related words (Roelofs et al., In the present study, we examined brain processing
2005), and attentional biases in chronic pain patients are elicited by pain descriptors during a self-referent
associated with depression or anxiety (Pearce and Morley, information processing task. For this purpose, patients
1989; Pincus et al., 1998; Read and Pincus, 2004). In with chronic musculoskeletal pain and healthy controls
addition, it has been argued that information processing in were asked to decide whether sensory and affective pain
chronic pain patients might be characterized by a difficulty descriptors, as well as pleasant words, were or not related
to disengage from pain-related information rather than by to their current or past pain (self-endorsement task).
an exaggerated vigilance to pain stimuli. For example, Following previous research, we expected that chronic
chronic musculoskeletal pain patients with a high fear of pain patients would be characterized by the choice of a
pain had more difficulty disengaging their attention from greater number of sensory and affective pain descriptors,
different types of pain-related words than patients with a slower reaction times for the self-endorsement of these
low fear of pain (Asmundson et al., 1997; Dehghani et al., descriptors, and a smaller increase of ERP amplitudes in
2003). Chronic back pain patients had more difficulties response to sensory and affective pain descriptors,
than pain-free control subjects in disengaging their compared with healthy controls. Furthermore, we were
attention from threat pictures depicting daily activities interested in assessing brain processing of pain descriptors
leading to back pain (Roelofs et al., 2005). Recently, by patients with chronic pain due to uncertain etiology,
Pincus and Morley (2001) proposed that cognitive bias in such as fibromyalgia (FM), as well as patients with
chronic pain might be the product of the enmeshment or chronic pain due to known physical injury. It has been
interaction among three schemas representing pain, illness suggested that pain-related negative mood might play a
and the self (schema enmeshment model). It has been relevant role in the maintenance of clinical pain in patients
suggested that biases in information processing in chronic with fibromyalgia (Staud et al., 2003; Montoya et al.,
pain might be influenced by the context of the stimulus 2005b). Thus, considering that cognitive bias seems to be
(e.g., information presented in an explicit self- versus more clearly established in samples with increased
other-referent context) and concurrent depression. distress levels, we hypothesized that FM patients would
Unlike behavioral studies, research on brain corre- show increased behavioral responses (number of descrip-
lates of information processing among chronic pain tors, decision time) and reduced brain responses, to
C. Sitges et al. / Journal of Affective Disorders 104 (2007) 73–82 75
affective pain-related words compared to patients with Questionnaire (FIQ) (Burckhardt et al., 1991), the Pain
pain attributable to a known biomedical cause. Anxiety Symptoms Scale (PASS) (McCracken et al.,
1992), and the Pain Vigilance and Awareness Question-
2. Methods naire (PVAQ) (McCracken, 1997).
2.1. Participants 2.3. Word decision task
Thirty-six patients suffering from chronic musculo- Stimuli consisted of 20 affective (e.g., fearful, nau-
skeletal pain (26–63 years old, 32 females), and 16 seating), and 20 sensory pain descriptors (e.g., sharp,
healthy volunteers (39–66 years old, 15 females) par- hot-burning), and 30 pleasant, non-pain-related words
ticipated in the study. All patients had pain for at least (e.g., beautiful, friendly) each presented during 300 ms
6 months as the dominant symptom complaint, and were on a 17″ computer screen (1 m viewing distance
recruited from the Pain Management Unit of a tertiary care approximately). Words were selected from the McGill
hospital and the Medical Unit for Disability Assessment Pain Questionnaire (Melzack, 1975; Lázaro et al.,
of the Spanish Social Security Agency in Palma (Spain). 1994), and from those used in previous research (Larbig
Healthy controls were recruited among the administrative et al., 1996; Flor et al., 1997). Pain patients were
staff of the University of the Balearic Islands. instructed to assess whether the presented word was
Pain patients were classified into two groups related or not to their current experience of pain by
according to the primary diagnosis recorded in their pressing a button (YES versus NO decision). Healthy
medical chart: patients with fibromyalgia (FM, n = 18), controls were asked to remember a past experience of
and patients with chronic pain due to identifiable persistent pain (e.g., headache, toothache). The order of
physical injuries (rheumatoid arthritis, radiculopathy, word type was randomised. Each word was presented
herniated disk) (MSK, n = 18). All patients underwent twice, resulting in 140 trials. The inter-trial interval
an extensive medical assessment by an experienced between button response and stimulus onset was
rheumatologist (MP) to confirm the fulfillment of ACR randomised between 1800 and 2000 ms.
classification criteria for FM (Wolfe et al., 1990) with a
minimum of 11 out of 18 tender-points. Participants 2.4. EEG recording
were excluded from the study if they were pregnant, had
neurological disease, or were taking opioids. Brain electrical activity was recorded with an
Patients were allowed to continue taking long-term electrode cap from 32 sites placed according to the
medications. At the time of the study, 11 patients (4 FM international 10–20 system. Electrodes were also placed
and 7 MSK) were involved in a litigation process for on mastoids as reference, and above the left eye and
financial compensation due to disability. Patients were below the right eye to record eye movement. Ground
verbally informed about the details of the study and was placed anteriorly to the location of the FCz
explicitly notified that the participation in the study was electrode. All impedances were kept below 10 kΩ.
not linked to their possible litigation process. A specif- The signals were registered by a BrainAmp MR
ically designed information leaflet was also given to all amplifier at a sampling rate of 1000 Hz, with high and
subjects, and after their agreement to participate, a low pass filter settings at 0.10 Hz and 70 Hz,
written consent was obtained. The study was in accor- respectively. A 50 Hz notch filter was also applied.
dance with the Declaration of Helsinki (1991) and was
approved by the Ethics Committee of the University of 2.5. Procedure
the Balearic Islands.
Anxiety and depression questionnaires were filled
2.2. Self-report measures out after written consent was obtained. The other
psychological questionnaires were completed in a
All participants completed the Spielberger State previous session up to 1 month before the EEG session.
Anxiety Inventory (STAI-S) (Spielberger et al., 1970) After EEG electrodes were attached and the subject was
and the Beck Depression Inventory (BDI) (Beck et al., instructed about the task, four practice trials with
1961). In addition, pain patients completed the McGill irrelevant words were presented. Then, 140 trials (40
Pain Questionnaire (MPQ) (Melzack, 1975), the affective, 40 sensory and 60 pleasant words) were
West Haven–Yale Multidimensional Pain Inventory presented in a random sequence on the computer screen.
(WHYMPI) (Kerns et al., 1985), the Fibromyalgia Impact Reaction times (RTs) and visual event-related potentials
Table 1
Demographic and psychological data for chronic pain patients and healthy controls
FM (n = 18) MSK (n = 18) Healthy (n = 16) Significance level
Age (years)
Mean (SD) 49.44 (6.54) 46.39 (9.24) 49.20 (8.60) .563
Range 37–61 26–63 39–66
Gender, n (%) .064
Male 0 (0%) 4 (22.2%) 1 (6.3%)
Female 18 (100%) 14 (77.8%) 15 (93.8%)
Education, n (%) .184
b8 years 8 (44.4%) 2 (11.1%) 4 (25.0%)
8–12 years 8 (44.4%) 10 (55.6%) 7 (43.8%)
N12 years 2 (11.1%) 6 (33.3%) 5 (31.3%)
Litigation process, n (%) 4 (22.2%) 7 (38.9%) – .291
Medication, n (%)
Antidepressants 9 (60.0%) 11 (73.3%) – .456
Analgesics/muscular relaxants/NSAIDs 11 (73.3%) 12 (70.6%) – .869
Anxiolytics 10 (66.7%) 9 (52.9%) – .447
Pain intensity (0–10)
Mean (SD) 6.02 (2.09) 6.25 (1.81) – .746
Range 2.0–9.3 3.5–10.0 –
Pain duration (years)
Mean (SD) 11.73 (12.54) 6.37 (7.29) – .144
Range 2.0–40.0 1.3–30.0 –
STAI (state)
Mean (SD) 31.39 (10.80) 37.00 (12.94) 15.07 (9.96) .001
Range 15–50 13–57 2–45
BDI
Mean (SD) 25.88 (10.10) 22.75 (11.64) 6.07 (4.99) .001
Range 8–44 7–45 0–20
MPQ
Sensory 9.93 (1.03) 8.24 (2.44) – .018
Affective 2.53 (0.64) 2.00 (0.61) – .022
Miscellaneous 2.33 (0.98) 2.06 (1.06) – .467
WHYMPI (0–6) (mean, SD)
Social support 3.75 (1.52) 4.63 (1.56) – .116
Affective distress 3.95 (1.10) 4.00 (1.02) – .894
Interference social activities 3.89 (1.70) 4.14 (1.01) – .621
Interference daily activities 5.22 (0.81) 5.00 (0.77) – .445
Pain intensity 4.86 (0.68) 4.71 (1.00) – .635
Life control 3.25 (1.68) 3.31 (1.44) – .916
Distracting responses 3.74 (2.03) 4.05 (1.60) – .637
Solicitous responses 2.01 (1.60) 2.56 (1.83) – .378
Punishing responses 0.62 (1.37) 1.62 (1.61) – .074
Household chores 3.04 (1.61) 3.02 (1.71) – .980
Activities away from home 1.42 (1.17) 2.23 (1.22) – .066
Outdoor work 0.77 (1.57) 1.47 (1.34) – .182
Social activities 1.69 (1.85) 1.96 (1.09) – .610
FIQ (0–10)
Physical impairment 1.82 (0.55) 1.78 (0.47) – .801
Feel good 6.20 (1.15) 6.25 (1.48) – .917
Work missed 3.64 (2.27) 3.00 (2.66) – .498
Do job 7.93 (2.17) 7.60 (1.71) – .638
Pain 7.81 (2.04) 7.39 (1.41) – .508
Fatigue 7.36 (2.83) 8.01 (1.92) – .447
Rested 8.15 (2.70) 7.32 (2.50) – .384
Stiffness 8.28 (2.15) 5.96 (3.67) – .041
Anxiety 6.79 (2.93) 5.28 (3.58) – .203
Depression 6.26 (2.83) 6.05 (3.16) – .843
Table 1 (continued )
FM (n = 18) MSK (n = 18) Healthy (n = 16) Significance level
PASS (0–5)
Cognitive 2.76 (1.35) 2.86 (1.34) – .843
Physiologic 2.24 (1.15) 2.07 (1.10) – .689
Escape/avoidance 2.46 (0.79) 2.69 (1.13) – .524
Phobic appraisal 2.19 (1.11) 2.49 (1.05) – .446
PVAQ 51.34 (15.56) 51.76 (15.96) – .941
(ERPs) elicited by each word stimuli were recorded. and healthy controls. One-way analyses of variance
After the experiment, patients were debriefed about the (ANOVAs) revealed significant differences among the
purpose of the study. three groups on depression (F[2,47] = 19.82, P b.001)
and anxiety scores (F[2,48] = 15.08, P b.001). Tukey
2.6. Data reduction and analysis post-hoc comparisons also indicated that both FM and
MSK patients were more depressed (P b.001) and
The percentage of self-endorsed words and the anxious (P b.001) than healthy controls.
average reaction time (RT) for each Word (sensory pain- Further differences between patients with fibromy-
related words, affective pain-related words, and pleasant algia (FM) pain and patients with musculoskeletal pain
words) were obtained for each subject. Data was analyzed due to identifiable physical injuries (MSK) on self-
using a 3 (Word) × 2 (Response) × 3 (Group) mixed-model report measures of pain were assessed in additional
repeated-measures analysis of variance (ANOVA). statistical analyses. Student's t-test revealed that FM
EEG was segmented in epochs of 1000 ms duration patients used significantly more sensory (t[30] = 6.23,
(from 100 ms before the onset of stimulus to 900 ms P b.05) and affective adjectives from the McGill Pain
after). Averaging was performed separately for each Questionnaire (MPQ) (t[30] = 2.41, P b.05), and that
word type. All average waves were digitally filtered they had higher scores in the Stiffness FIQ scale (t[30] =
(30 Hz high cutoff) and baseline corrected before statis- 2.14, P b.05) than the MSK patients.
tical measures of component amplitude were computed.
Ocular movements were corrected using a standardized 3.2. Number of self-endorsed words
regression method (Gratton et al., 1983). Trials with
amplitudes outside the range of ± 50 μV were auto- Fig. 1 displays the average percentage of words self-
matically excluded. The ERP amplitudes for the P200 endorsed (YES response) or not (NO response) as
component (defined as the maximum baseline-to-peak descriptive for the experience of pain. More than 70% of
amplitude, in the time-window 200–350 ms, after the the sensory and affective pain words were considered
onset of stimulus at electrode O2), and the mean ampli- descriptive for the experience of pain in FM and MSK
tude in the time-window 500–800 ms after stimulus patients, whereas only 36–38% of those words were con-
onset were calculated for each electrode position. sidered as pain descriptors in healthy controls. Significant
Twelve electrodes located at the right (F4, C4, CP4,
TP8, P4, O2) and the left hemisphere (F3, C3, CP3, TP7,
P3, O1) were used for statistical analyses. For each
component, ERP amplitudes were examined in a Brain
region (frontal, central, centro-parietal, temporo-parietal,
parietal and occipital) × Hemisphere (left versus right) ×
Word (sensory, unpleasant, pleasant words) × Group
(FM, MSK, healthy controls) mixed-model repeated-
measures ANOVA.
3. Results
3.1. Clinical and sociodemographic characteristics
Table 1 displays clinical and sociodemographic Fig. 1. Percentage of self-endorsed words for healthy controls and
characteristics of chronic pain patients (FM and MSK) chronic pain patients.
effects of Response × Word × Group (F[4,96] = 3.70,

P b.01, ϵ = 0.59), Response × Group (F[2,48] = 17.65,
P b.001), and Response × Word (F[2,48] = 17.65,
P b.001) were found. Post-hoc comparisons revealed
that the number of sensory and affective self-endorsed
pain-related words was greater than the number of
pleasant words for FM (all Ps b .001), as well as for
MSK pain patients (all Ps b .001); but not for healthy
controls. Furthermore, both FM and MSK pain patients
self-endorsed more sensory or affective pain-related
words than healthy controls (all Ps b .001); whereas no
differences between these groups appeared in the number
of pleasant words.
Fig. 3. Grand mean of the event-related brain potential (ERP)
waveforms averaged across 12 EEG electrodes, and elicited by
3.3. Reaction times to self-endorsed words
affective, and sensory pain descriptors, as well as pleasant words for
chronic pain patients, and healthy controls. ERP waveforms were
The analysis of variance (ANOVA) of reaction times averaged across EEG electrodes located at several brain regions
to self-endorsed words revealed significant effects of (frontal, central, centro-parietal, temporo-parietal, parietal and occip-
Response × Group (F[2,42] = 10.29, P b.001), and Word ital). Words were presented for 300 ms and ERPs were recorded from
100 ms before to 900 ms after word onset. The gray rectangle indicates
(F[2,84] = 4.30, P b.01), as well as a non-significant
the time-window 500–800 ms after word onset.
trend of Group (F[2,42] = 2.68, P = .08). Post-hoc
comparisons showed that FM patients were overall
faster for YES than for NO responses (P b.001), whereas
healthy controls were slower for YES than for NO healthy controls in NO responses to words (P b.05).
(P b.05). FM patients were significantly slower than Response times during the self-endorsement task were
also differentially influenced by word category in
chronic pain patients, but not in healthy controls (see
Fig. 2). Thus, MSK patients took longer for pleasant
words than for affective pain descriptors (P b.05) during
YES responses, but less time for sensory pain words
during NO responses (P b.05). FM patients took longer
for both sensory (P b.001) and affective pain descriptors
(P b.001) than for pleasant words during NO responses.
3.4. Event-related potentials to self-endorsed words
Fig. 3 illustrates the grand averages of visual event-

related potentials (ERPs) elicited by sensory and affective
pain descriptors, as well as by pleasant words for the two
groups of chronic pain patients and for healthy controls.
The ERP waveforms were mainly characterized by a
positive peak at 250 ms (P200), and a sustained positivity
starting at 500 ms (late positive complex, LPC). A first
negative deflection around 150 ms and an early positive
peak around 175 ms after the onset of the stimulus were
clear for healthy controls, but not for chronic pain patients.
For P200 amplitudes, significant effects of Brain
region × Word × Group (F[20,470] = 1.63, P b.05) and
Brain region (F[5,235] = 26.25, P b.001) were found.
Fig. 2. Mean response times in milliseconds to self-endorsed (YES
Post-hoc analyses showed that amplitudes elicited by
responses) and non-endorsed (NO responses) words for chronic pain sensory pain-related descriptors were significantly
patients and healthy controls. greater than amplitudes elicited by affective pain-related
words (P b.05) only for healthy controls (Fig. 4). response to pleasant words at parietal electrode locations
Moreover, topographical analyses revealed significant than FM and MSK patients (all Ps b .05).
differences between sensory and affective pain descrip-
tors at frontal, central, and centro-parietal electrode lo- 4. Discussion
cations (all Ps b .05) in this group. Furthermore, healthy
controls had greater P200 amplitudes at parietal The aim of the present study was to investigate brain
electrodes than MSK pain patients (P b.05) in response correlates of information processing in chronic pain
to sensory pain-related words. patients. For this purpose, we asked pain patients and
For the LPC amplitudes in the time 500–800 ms, healthy controls to decide whether some words were
significant effects of Word × Group (F[4,94] = 3.04, appropriate or not for describing their experience of pain
P b.05) (Fig. 4) and Brain region (F[5,235] = 4.80, (self-endorsement task). We expected significant group
P b.01) were found. Post-hoc comparisons revealed that differences in the processing of sensory and affective
LPC amplitudes elicited by affective pain descriptors pain descriptors versus pleasant words, indicating a
were significantly greater than amplitudes elicited by more elaborated description of the experience of pain in
pleasant words (P b.05) for MSK pain patients. Moreover, patients than in healthy controls. The observation was
LPC amplitudes elicited by sensory pain descriptors were that chronic pain patients chose more sensory and
overall more increased than those elicited by affective affective pain words, and reacted slower during
pain descriptors (P b.05) for healthy controls. In addition, responses to pain descriptors than healthy controls. In
topographical analyses further showed that healthy addition, with MSK pain patients, the electrophysiolog-
controls had greater LPC amplitudes, in response to ical data showed that affective pain descriptors elicited
sensory pain descriptors, at central and centro-parietal greater LPC amplitudes, than pleasant words. Moreover,
electrode locations than FM patients (all Ps b .05). Finally, chronic pain patients displayed more reduced ERP
healthy controls also had greater LPC amplitudes in amplitudes than healthy controls, in response to sensory
pain descriptors and pleasant words.
Our behavioral findings are in line with previous
studies showing; a) that chronic pain patients self-
endorsed more negative illness words and fewer pleas-
ant words than did healthy controls (Read and Pincus,
2004; Denton et al., 2005); and b) that they responded to
target stimuli more slowly than healthy controls when
affective and sensory pain descriptors are used as cues
(Pearce and Morley, 1989; Snider et al., 2000; Kuhajda
et al., 2002). In the current study, chronic pain patients
exhibited slower response times to sensory and affective
descriptors than to pleasant words, particularly during
NO responses. In contrast, no differential effect due to
word category was observed in healthy controls. These
findings suggest the presence of an information pro-
cessing bias in chronic pain patients, characterized by an
exaggerated rumination over word meaning, during the
encoding of self-referent information about pain.
Nevertheless, our data do not provide support for the
notion of a selective attentional bias towards affective
pain descriptors as postulated by cognitive theories
(Pincus and Morley, 2001). The sensory and affective
pain descriptors used here were similar to those used in
Fig. 4. Mean amplitudes of the P200 peak component and late positive cognitive bias experiments, and participants were
complex (LPC) (time-window between 500 and 800 ms after stimulus required to respond to target stimuli. However, the dif-
onset) elicited by affective, and sensory pain descriptors, as well as ferences between our self-endorsement task and other
positive words for chronic pain patients, and healthy controls. ERP
amplitudes were averaged across EEG electrodes located at several
experimental tasks used in cognitive bias experiments
brain regions (frontal, central, centro-parietal, temporo-parietal, might be explained by methodological differences.
parietal and occipital). These concern the goal-directedness and the level of
processing necessary to react to the targets. The purpose hyper-vigilance) might worsen pain in chronic pain
of the present self-endorsement task is explicit and patients (Vlaeyen and Linton, 2000). The present study
participants are instructed to explicitly encode the is, therefore, in agreement with previous research
content of the words, whereas the purpose of the dot- supporting a dissociation of brain mechanisms involved
probe task is implicit and participants are instructed to in the processing of sensory and affective dimensions of
process irrelevant information (for instance, to press a pain (Rainville et al., 1997; Hofbauer et al., 2001).
key as fast as possible when a letter appears) ignoring Nevertheless, we also observed that sensory and
the content of the pain words. These two paradigms led affective pain words did not differentially influence
to different information processing strategies being ERP amplitudes in FM or MSK pain patients. Moreover,
followed in chronic pain patients. sensory pain words elicited greater P200 and LPC
Event-related potential (ERP) data showed that with amplitudes in healthy controls than in chronic pain
MSK pain patients, affective pain descriptors elicited patients. Thus, it may be argued that chronic pain patients
more enhanced amplitudes of the late positive complex could be characterized as having reduced engagement of
(LPC) than did pleasant words. In contrast, in healthy attentional and motivational resources to the processing of
controls, sensory pain descriptors elicited more positive pain descriptors. Our findings also seem to be in
P200 and LPC amplitudes than did affective pain agreement with previous data examining brain activity
descriptors. An enhancement of positive ERP amplitudes elicited by unpleasant pain-related and neutral words in
elicited by emotional stimuli has been consistently FM (Montoya et al., 2005a), chronic back pain (Flor et al.,
observed in brain research about affective processing 1997), and amputees with chronic phantom limb pain
(Montoya et al., 1996; Pauli et al., 1997; Cuthbert et al., (Larbig et al., 1996). In those studies, pain-related and
2000; Keil et al., 2002). Emotional and neutral word neutral words were presented either at individual
stimuli appear to activate different brain networks at an perception thresholds or embedded in a lexical decision
early processing stage (100–140 ms after stimulus onset) task, and they elicited similar ERP amplitudes in the time
(Ortigue et al., 2004). Moreover, a long-lasting positive between 400 and 600 ms after onset of stimulus in pain
shift beginning around 300 ms after stimulus has been patients. The fact that both implicit and explicit
observed following highly arousing emotional stimuli experimental tasks yielded similar findings suggests that
(e.g., pictures with erotic or violent content) as compared this pattern of brain activity might be characteristic of
to pleasant ones. Thus, it has been suggested that early information processing among chronic pain patients.
enhanced ERP amplitudes (100–250 ms after stimulus Thus, all these findings provide support for the hypothesis
onset) in response to words might be linked to the of a lack of affective brain modulation in chronic pain
allocation of attentional resources during language patients, which could be interpreted as a difficulty to
processing (Pulvermuller, 2001). However, an enhance- disengage from pain-related stimuli (Asmundson et al.,
ment of LPC amplitudes might reflect the engagement of 2005). In a similar way, previous brain research has
the motivational system for a more complete processing of shown that patients with affective disorders, such as panic
salient stimuli (motivational priming hypothesis) (Lang disorder (Windmann et al., 2002) or post-traumatic stress
et al., 1998). It follows that the observed ERP amplitude disorder (Felmingham et al., 2003), failed to differentiate
enhancement in MSK pain patients and in healthy controls between emotional stimuli. Taken together, these findings
might be reflecting a differential engagement of atten- support the notion of a dysfunctional inhibitory modula-
tional and motivational brain systems for the processing of tion of affective information processing (Windmann et al.,
pain descriptors. Sensory pain descriptors appeared to be 2002), which could lead to behavioral difficulties for
motivationally relevant inputs for healthy controls, disengaging attention from pain-related and threat stimuli
whereas affective pain descriptors were apparently highly in those patients.
arousing stimuli for some chronic pain patients. This There are some shortcomings of the present study that
interpretation seems to be in agreement with previous must be borne in mind in interpreting these results. The
research showing that healthy controls increase attention samples were relatively small and although they were
towards sensory pain descriptors when expectancies of large enough to detect large effect sizes, smaller effect
threat are low (Boston and Sharpe, 2005). Focusing sizes may have been obscured, leading to Type II errors.
attention on sensory components of pain might reduce the Nonetheless, the sample sizes here are comparable to
experience of acute pain, while focusing on affective others reported in the literature (range between 12 and 40
components might increase pain perception (Ahles et al., patients). No measure was made of illness or pain beliefs
1983; Dar and Leventhal, 1993). In contrast, it has been in chronic pain patients. Therefore, although the hypoth-
suggested that attention to sensory pain sensations (e.g., esis that several schemas would modulate information
processing biases in chronic pain patients is plausible, it Beck, A.T., Ward, C.H., Mendelson, M., Mock, J., Erbaugh, J., 1961.
remains to be explored. An inventory for measuring depression. Arch. Gen. Psychiat. 56,
561–571.
In summary, the present study revealed differences in Boston, A., Sharpe, L., 2005. The role of threat-expectancy in acute
brain processing of pain-related information between pain: effects on attentional bias, coping strategy effectiveness and
chronic pain patients and healthy controls. These response to pain. Pain 119, 168–175.
differences were the number of descriptors chosen for Burckhardt, C.S., Clark, S.R., Bennett, R.M., 1991. The fibromyalgia
impact questionnaire: development and validation. J. Rheumatol.
describing the pain experience, the response time to
18, 728–733.
endorse the descriptors, and the pattern of brain activity Cuthbert, B.N., Schupp, H.T., Bradley, M.M., Birbaumer, N., Lang, P.J.,
elicited by pain descriptors. In our opinion, these 2000. Brain potentials in affective picture processing: covariation
findings suggest that pain patients might have some with autonomic arousal and affective report. Biol. Psychol. 52,
difficulties in disengaging attention from pain-related 95–111.
stimuli during the encoding of this information, probably Dar, R., Leventhal, H., 1993. Schematic processes in pain perception.
Cogn. Ther. Res. 17, 341–357.
due to some dysfunctional inhibitory modulation of Dehghani, M., Sharpe, L., Nicholas, M.K., 2003. Selective attention to
affective information processing (Montoya et al., 2006). pain-related information in chronic musculoskeletal pain patients.
Interestingly, we also observed that FM and MSK Pain 105, 37–46.
patients did not differ either in the processing of self- Denton, F.J., Sharpe, L., Schrieber, L., 2005. Cognitive bias in
endorsed pain descriptors or in the level of pain intensity, systemic lupus erythematosus. Eur. J. Pain 9, 5–14.
Felmingham, K.L., Bryant, R.A., Gordon, E., 2003. Processing angry
depression, anxiety, and other psychological variables. and neutral faces in post-traumatic stress disorder: an event-related
However, MSK patients exhibited an enhancement of potentials study. Neuroreport 14, 777–780.
brain activity in response to affective compared to Flor, H., Knost, B., Birbaumer, N., 1997. Processing of pain- and
sensory pain descriptors, whereas FM patients failed to body-related verbal material in chronic pain patients: central and
show any differential effect of word category on ERP peripheral correlates. Pain 73, 413–421.
Gratton, G., Coles, M.G., Donchin, E., 1983. A new method for off-
amplitudes. Thus, it seems that factors other than the line removal of ocular artifact. Electroencephalogr. Clin. Neuro-
presence of chronic pain symptoms might be influencing physiol. 55, 468–484.
the cognitive processing of affective and sensory stimuli Hofbauer, R.K., Rainville, P., Duncan, G.H., Bushnell, M.C., 2001.
in these patients. Future research should be addressed to Cortical representation of the sensory dimension of pain.
examine the generalization of these results in a more J. Neurophysiol. 86, 402–411.
Keil, A., Bradley, M.M., Hauk, O., Rockstroh, B., Elbert, T., Lang, P.J.,
diverse sample of chronic pain patients, and to other 2002. Large-scale neural correlates of affective picture processing.
types of sensory and affective stimuli. Psychophysiology 39, 641–649.
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Editorial Manager(tm) for European Journal of Pain
Manuscript Draft
Manuscript Number:
Title: Linear and nonlinear analyses of EEG dynamics during non-painful somatosensory
processing in chronic pain patients
Article Type: Original Manuscript
Keywords: EEG activity; multiscale entropy; fractal dimension; FFT; chronic pain
Corresponding Author: Dr. Pedro Montoya, PhD
Corresponding Author's Institution: University of Balearic Islands
First Author: Carolina Sitges, MSc
Order of Authors: Carolina Sitges, MSc; Xavier Bornas, PhD; Jordi Llabrés, PhD; Miquel Noguera,
PhD; Pedro Montoya, PhD
Abstract: The aim of the study was to explore electroencephalographic (EEG) activity of chronic
pain patients, evaluating the influence of emotional valence on brain correlates of somatosensory
processing. For this purpose, EEG activity elicited by non-painful pneumatic stimuli were recorded
when subjects were viewing affective pictures. Nineteen patients with musculoskeletal pain and 21
healthy subjects participated in the experiment. Multiscale entropy (MSE), fractal dimension (FD),
and fast Fourier transform (FFT) were applied to characterize variability and complexity of EEG
activity. The analysis revealed significant enhancement of entropy on P4 compared to P3 in chronic
pain patients, suggesting a differential flexibility of the right compared to the left parietal
hemisphere. Analysis of fractal dimension revealed significantly higher values at P4 than at P3 only
under the unpleasant pictures viewing condition for chronic pain patients. By contrast, healthy
subjects did not present any significant differences due to hemisphere or affective conditions on
nonlinear complexity measures. Finally, analyses of EEG band power revealed that chronic pain
patients failed to show an affective modulation in theta and beta activity over sensorimotor cortices
and temporal regions. These findings suggest that sustained pain might lead to an abnormal
activation of brain networks related to emotional processing of somatosensory information among
chronic pain patients.
Abstract
Sitges et al. Linear and non-linear EEG dynamics during non-painful

somatosensory processing in chronic pain patients
Abstract
The aim of the study was to explore electroencephalographic (EEG) activity of
chronic pain patients, evaluating the influence of emotional valence on brain
correlates of somatosensory processing. For this purpose, EEG activity elicited
by non-painful pneumatic stimuli were recorded when subjects were viewing
affective pictures. Nineteen patients with musculoskeletal pain and 21 healthy
subjects participated in the experiment. Multiscale entropy (MSE), fractal
dimension (FD), and fast Fourier transform (FFT) were applied to characterize
variability and complexity of EEG activity. The analysis revealed significant
enhancement of entropy on P4 compared to P3 in chronic pain patients,
suggesting a differential flexibility of the right compared to the left parietal
hemisphere. Analysis of fractal dimension revealed significantly higher values at
P4 than at P3 only under the unpleasant pictures viewing condition for chronic
pain patients. By contrast, healthy subjects did not present any significant
differences due to hemisphere or affective conditions on nonlinear complexity
measures. Finally, analyses of EEG band power revealed that chronic pain
patients failed to show an affective modulation in theta and beta activity over
sensorimotor cortices and temporal regions. These findings suggest that
sustained pain might lead to an abnormal activation of brain networks related to
emotional processing of somatosensory information among chronic pain
patients.
Cover Letter
UIB Universitat de les

Illes Balears
Department of Psychology
Professor Hermann O. Handwerker

European Journal of Pain
Editorial Office
Department of Physiology and
Pathophysiology
University of Erlangen
Nuremberg Universitaetsstr. 17
D-91054 Erlangen
Germany
August 16, 2008
Dear Prof. Handwerker,

Enclosed please find the electronic submission of a manuscript entitled, “Linear
and nonlinear analyses of EEG dynamics during non-painful somatosensory
processing in chronic pain patients” for publication in the European Journal of
Pain, and co-authored with Carolina Sitges, Xavier Bornas, Jordi Llabrés, and
Miquel Noguera. The manuscript has not been previously published and it is not
being simultaneously submitted elsewhere. The manuscript has been read and
approved by all the authors and no conflict of interest was reported.
We would like to recommend following researchers as potential Reviewers:
Niels Birbaumer, [email protected]
Herta Flor, [email protected]
Richard Gracely, [email protected]
Thank you for considering our manuscript.
Sincerely,
Dr. Pedro Montoya
Edifici Beatriu de Pinós Tel.: (+34) 971 172646

Cra de Valldemossa, km 7.5 Fax: (+34) 971 173190
07122 Palma de Mallorca email: [email protected]
* Manuscript
Linear and nonlinear analyses of EEG dynamics during non-painful
somatosensory processing in chronic pain patients
Carolina Sitges1, Xavier Bornas1, Jordi Llabrés1, Miquel Noguera2 & Pedro
Montoya1
1
University Institute of Health Sciences Research (IUNICS), University of
Balearic Islands (UIB), Spain

2
Universitat Politècnica de Catalunya (UPC)
Category: original article
Keywords: EEG activity; multiscale entropy; fractal dimension; FFT; chronic
pain
Address for correspondence: Pedro Montoya, PhD, University Institute of
Health Sciences Research (IUNICS), University of Balearic Islands, Carretera
de Valldemossa km 7.5, 07122 Palma, Spain. Phone: +34 971 172646. Fax:
+34 971 172309. Email address: [email protected]

Abstract
The aim of the study was to explore electroencephalographic (EEG) activity of
chronic pain patients, evaluating the influence of emotional valence on brain
correlates of somatosensory processing. For this purpose, EEG activity elicited
by non-painful pneumatic stimuli were recorded when subjects were viewing
affective pictures. Nineteen patients with musculoskeletal pain and 21 healthy
subjects participated in the experiment. Multiscale entropy (MSE), fractal
dimension (FD), and fast Fourier transform (FFT) were applied to characterize
variability and complexity of EEG activity. The analysis revealed significant
enhancement of entropy on P4 compared to P3 in chronic pain patients,
suggesting a differential flexibility of the right compared to the left parietal
hemisphere. Analysis of fractal dimension revealed significantly higher values at
P4 than at P3 only under the unpleasant pictures viewing condition for chronic
pain patients. By contrast, healthy subjects did not present any significant
differences due to hemisphere or affective conditions on nonlinear complexity
measures. Finally, analyses of EEG band power revealed that chronic pain
patients failed to show an affective modulation in theta and beta activity over
sensorimotor cortices and temporal regions. These findings suggest that
sustained pain might lead to an abnormal activation of brain networks related to
emotional processing of somatosensory information among chronic pain
patients.
2
1. Introduction
Chronic pain refers to pain that persists for more than six months and as such
constitutes one of largest economic burden for the health system in the
developed world. Although the pathophysiology of chronic pain remains still
unclear, it has been suggested that long-term plastic changes along different
somatosensory pathways may play an important role (Zhuo, 2008). Recent
available evidence further reveals that the emotional context in which the body
stimulation occurs can modulate the central processing of somatosensory
information in chronic pain patients (Geisser et al., 2003; Staud et al., 2003;
Montoya et al., 2004, 2005b). Nevertheless, brain dynamics of somatosensory
processing in chronic pain states is still an unclear subject of special interest to
understand basic mechanisms involved in persistent pain.
EEG time series may effectively reflect dynamic changes of brain activity
due to the advantage of high temporal resolution. The theory of nonlinear
dynamical systems has been applied to EEG and MEG data in order to capture
the macroscopic spatial and temporal dynamics of brain activity (Elbert et al.,
1994; Stam, 2005). In this sense, previous research has shown that emotional
processing is associated with more enhancements in fractal dimension and
entropy compared to neutral conditions, especially in posterior brain regions
(Aftanas et al., 1994, 1997a, 1997b, 1998). Moreover, increased EEG
complexity has been reported in chronic pain patients during the recall of
personal pain as compared to the actual experience of pain (Lutzenberger et
al., 1997); whereas reduced complexity has been associated with states of
meditation (Aftanas and Golocheikine, 2002), depression (Pezard et al., 1996),
or anesthesia (Klonowski, 2007). Accordingly, it has been suggested that
3
dimensional complexity in EEG might reflect the activation of widespread
cortical networks (Lutzenberger et al., 1997).
Research on EEG power spectra has further suggested a link between
the subjective experience of pain and relative EEG power in healthy controls.
Thus, enhanced pain perception has been related to increased power of beta
rhythm, and to reduced power of delta, theta and alpha rhythms (Chang et al.,
2002a, 2002b, 2003, 2004). Lowered power in the alpha rhythm over primary
somatosensory cortex has been also observed during the expectancy of
predictable painful stimulation (Babiloni et al., 2003), and to predict subsequent
subjects’ evaluation of pain intensity (Babiloni et al., 2006). Early reports have
also revealed that chronic pain patients showed less alpha asymmetry than
normal subjects during several conditions (resting, verbal-mathematic, visuo-
spatial tasks, cold pressor stimulation) (De Benedittis and De Gonda, 1985;
Stevens et al., 2000), and that neurofeedback training to increase alpha waves
would be an effective method to reduce pain perception (Melzack and Perry,
1975).
This report aims at testing the existence of differences between chronic
pain patients and healthy controls during the affective modulation of non-painful
somatosensory information in some nonlinear measures (entropy and fractal
dimension), as well as in spectral band power of the EEG. For this purpose, an
affective picture paradigm was used to examine the modulatory effects of
emotional context on brain activity elicited by the processing of somatosensory
stimuli.
4
2. Materials and methods
2.1. Participants
Nineteen female patients (48.37±6.90 years old) with a diagnosis of chronic
musculoskeletal pain (radiculopathies and rheumatoid arthritis) for at least 6
months who had normal hearing, corrected visual acuity, and no history of head
trauma or drug abuse were recruited from the Pain Management Unit of a
tertiary care hospital and the Medical Unit for Disability Assessment of the
Spanish Social Security Agency in Palma (Spain). Twenty-one healthy female
volunteers (40.52±16.68 years old) also participated as controls. At the moment
of the examination, 8 patients were involved in a litigation process for financial
compensation due to disability. Subjects were verbally informed about the
details of the study during the recruitment and noted that their participation was
not linked to their possible litigation process. A specifically designed information
leaflet was also given, and after agreeing to participate, each subject provided
written consent. The study was in accordance with the Declaration of Helsinki
(1991) and was approved by the Ethics Committee of the University of the
Balearic Islands (Spain).
2.2. Clinical pain assessment
All patients underwent an extensive medical and psychological assessment,
including self-report questionnaires: the Spanish versions of the Beck
Depression Inventory (BDI) (Beck et al., 1961), the State-Trait Anxiety
Inventory (STAI) (Spielberger et al., 1970), the West Haven–Yale
Multidimensional Pain Inventory (MPI) (Kerns et al., 1985), and the McGill Pain
Questionnaire (MPQ) (Melzack, 1975) were completed.
5
2.3. Somatosensory stimulation task and recording of brain activity
Somatosensory stimulation was applied to the index finger of both hands using
a pneumatic stimulator, which consisted of a small membrane attached to the
2nd digit by a plastic clip and fixated with adhesive strips. During the
somatosensory stimulation task, two types of stimuli were presented in a
random series such that one of them was frequently delivered to the right hand
(86% of the trials), and the other was delivered to the left hand (14% of the
trials) (oddball paradigm). One stimulation block consisted of 560 stimuli (480
frequent and 80 deviant stimuli) of 100 ms duration with a constant pressure of
2 bars, and a variable inter-stimuli interval of 550 ms (±50 ms). Participants
received two stimulation blocks: one when they were viewing forty pictures with
negative valence (unpleasant content), and other when they were viewing forty
pictures with positive valence (pleasant content). Each picture was presented
for 6 seconds and was followed by a 6-second blank screen. One deviant and
six frequent tactile stimuli were delivered during each slide presentation, as well
as during the blank screen. All pictures were selected from the International
Affective Picture System (IAPS) (Lang et al., 1997), and were the same as used
elsewhere (Montoya et al., 2005b). The order of the two stimulation blocks was
counterbalanced between the subjects within each group.
Patients were instructed to ignore tactile stimulation and to pay attention
to the slides trying to imagine experiencing themselves in the situations
described by the pictures. Subjects were seated in front of a computer screen in
a sound attenuated room, and instructed to keep eye movements and blinks to
minimum during the experiment. This task has provided to be useful for the
6
study of affective modulation during somatosensory brain processing (a detailed
description of the experimental procedure can be found in Montoya et al., 2004,
2005b; a similar task using painful and non-painful stimuli was also described
by Kenntner-Mabiala & Pauli, 2005).
2.4. Recording of brain activity
Electroencephalographic (EEG) activity was recorded from 32 electrodes (10-20
International System) referenced to mastoids. Nevertheless, for the purposes of
the present experiment only 15 electrodes located over the midline (Fz, Cz, Pz),
the left (F3, F7, C3, T3, P3, O1) and the right hemisphere (F4, F8, C4, T4, P4,
O2) were analyzed. An electrooculogram channel was obtained by placing one
electrode above and one below the left eye. Ground was placed anteriorly to
location of Fpz electrode. Electrode impedance was measured to be less than
10 kΩ. The signals were amplified with a BrainAmp amplifier at a sampling rate
of 1000 Hz, with high and low pass filter setting at 0.10 Hz and 70 Hz,
respectively. A 50-Hz notch filter was also applied.
2.5. Preprocessing analysis
Data were resampled at 500 Hz, and corrected for blinking and eye movement
artifacts (Gratton et al., 1983). For nonlinear analysis, multiscale entropy (MSE)
was calculated for 2-minutes EEG segments using the software developed by
Costa et al. (2002). This type of entropy measure has been shown to be useful
in the characterization of signal’s complexity. In brief, MSE estimates the
degree of irregularity (or disorder) of a sequence of values process when such
estimation is done at increasingly longer time scales. Due to the multiscale
7
approach of the MSE algorithm, more complex time series, with features at
various scales, will exhibit entropy values that strongly depend on the time
scale, while a less complex signal will show a constant entropy value. For
calculation purposes, the parameter r of the MSE algorithm was set to 20% of
the standard deviation and the parameter m was set to 2, values that are within
the usual range suggested to measure this kind of entropy (Pincus, 1995). The
series were coarse-grained up to scale 20, so that the shortest time series had
3000 points.
The Fractal Dimension (FD) of the 2-minutes EEG segments from P3
and P4 electrodes was calculated following the procedures described by Liu et
al. (2005), implements the Katz and the Sevcik algorithms in Matlab code. In the
same sense that MSE looks at entropy at different temporal scales, the FD
estimates the amount of features at increasing resolution of the signal, helping
in this way to identify qualitatively the complexity of the signal.
For linear analysis, fast Fourier transform (FFT) was computed on EEG
segments of 512 data points, obtaining the power spectra on the following
frequency bands: delta (2-4 Hz), theta1 (4-6 Hz), theta2 (6-8 Hz), alpha1 (8-10
Hz), alpha2 (10-12 Hz), beta1 (12-18 Hz) and beta2 (18-22 Hz).
2.6. Statistical design
Basically, the study followed a factorial mixed design with the within-subjects
factors ‘emotional context’ (unpleasant vs pleasant) and ‘electrode locations’,
and the between-subjects factor ‘group’ (chronic pain patients vs. healthy
controls). In addition, to further test the topographical effects on EEG activity,
subsequent multivariate repeated measures analysis of variance (MANOVAs)
8
were carried out separately for midline (Fz, Cz, Pz), and lateral electrode
locations over the left (F3, F7, C3, T3, P3, O1) and the right hemisphere (F4,
F8, C4, T4, P4, O2). Demographic and questionnaire data (STAI and BDI) were
analyzed with two-sample t tests to examine differences between the two
groups (chronic pain patients vs. healthy controls) on these variables.
9
3. Results
3.1. Demographic and clinical data
Descriptive statistics of the self-report measures are shown on Table 1.
Pairwise comparisons between chronic pain patients and healthy volunteers
revealed that both groups were comparable in age. Significant group
differences were found on the State-Trait Anxiety Inventory (t[35]=3.193, p<.01)
and on the Beck Depression Inventory (t[35]=5.405, p<.001). These results
indicated that chronic pain patients were more depressed and anxious than
healthy controls.
- Insert Table 1 here -
3.2. Multiscale Entropy
Three-way group (healthy volunteers vs. chronic pain patients) x emotional
context (unpleasant vs. pleasant) x hemisphere (left vs. right) multivariate
analyses of variance (MANOVAs) were computed on mean SampEn values for
scale factors (sf) 1, 5, 10, 15, 20 at parietal electrode locations (P3 and P4)
(Figure 1). Significant interaction effects between the factors hemisphere and
group were found on sf 1 (F(1,38)=7.290, p=.05), sf 5 (F(1,38)=6.485, p<.05), sf
10 (F(1,38)=5.223, p<.05), sf 15 (F(1,38)=5.596, p<.05), and sf 20
(F(1,38)=5.574, p<.05) (Table 2). Post-hoc comparisons analysis revealed that
hemispheric differences appeared only in chronic pain patients (p<.05,
Bonferroni corrected). Sample Entropy was higher in the right than in the left
parietal electrode for any scale factor. The same analysis was carried out for
other electrodes over centro-parietal brain regions (C3, C4, Cz, and Pz), but no
statistical differences were found in any scale factor.
10
3.3. Fractal Dimension
A three-way MANOVA with the factors group, emotional context and
hemisphere revealed a significant interaction effect between hemisphere and
group (F(1,38)=4.749, p<.05) on mean FD values. A closer look at this effect
showed no hemispheric differences for healthy controls, whereas FD was
significantly higher at P4 than at P3 for chronic pain patients under the
unpleasant pictures viewing condition (p<.01) (see Figure 2).
- Insert Figures 1 and 2, and Table 2 here –
3.4. EEG power spectra
Multivariate analyses of variance using the within-subject factors condition
(unpleasant vs. pleasant) and hemisphere (left vs. right), and the between-
subject factor group (healthy volunteers vs. chronic pain patients) were
computed on all frequency bands for each brain region (frontal, fronto-lateral,
temporal, central, parietal, and occipital). Additional MANOVAs were computed
to test the effects on all frequency bands over midline electrodes (see Figure 3
and 4, and Table 3). A first observation is that the total power at any frequency
is larger in healthy controls compared to chronic pain patients.
Delta (2-4 Hz). Significant main effects of emotional context were found
in frontal (F3/F4) (F(1,38)=4.48, p<.05) and fronto-lateral electrodes (F7/F8)
(F(1,36)=6.07, p<.05), indicating that delta activity was greater during
unpleasant than pleasant images. Higher delta activity was observed in control
group compared to chronic pain patients (F(1,32)=4.65, p<.05) for parietal
electrodes (P3/P4) and midline electrodes (Cz: F(1,30)=8.74, p<.01; Pz:
F(1,30)=7.10, p<.05). A significant interaction between hemisphere and group
11
was also found in temporal electrodes (F(1,38)=4.97, p<.05), showing greater
delta activity over the right than over the left hemisphere (p<.01) in healthy
controls, and no significant differences in chronic pain patients.
Theta1 (4-6 Hz) and theta2 (6-8 Hz). A significant interaction between
group and hemisphere in theta1 was found for temporal electrodes (T3/T4)
(F(1,38)=4.54, p<.05), indicating that healthy controls had more increased
activity over the right than over the left (p<.01), whereas no differences
appeared in chronic pain patients. In addition, a significant three-way interaction
between group, hemisphere and emotional context was found for central
electrodes (C3/C4) (F(1,33)=4.40, p<.05), showing greater theta1 activity over
the left than over the right hemisphere during unpleasant images (p<.05) in
healthy controls, but not in chronic pain patients. Higher theta2 activity was also
observed over the left than over the right hemisphere for central (C3/C4)
electrodes (F(1,36)=9.36, p<.01), regardless of group or emotional context.
Alpha1 (8-10 Hz) and alpha2 (10-12 Hz). No significant effects were
observed in alpha1 activity. Significant main effects of group were found in
alpha2 activity at parietal electrodes (P3/P4: F(1,31)=4.41, p<.05; Pz:
F(1,30)=4.54, p<.05), showing that healthy controls had higher activity than
Beta1 (12-18 Hz) and beta2 (18-22 Hz). A significant main effect of
group was found in beta1 (F(1,32)=4.62, p<.05) and beta2 (F(1,30)=4.54,
p<.05) at Pz electrode, with healthy controls showing greater activities than
chronic pain patients. Greater beta2 activity was elicited by unpleasant than by
pleasant images (F(1,38)=4.87, p<.05) in frontal electrodes (F3/F4). A three-
way interaction between group, hemisphere and emotional context was found
12
for temporal electrodes (T3/T4) (F(1,37)=5.59, p<.05), showing that pleasant
images elicited greater beta2 activity over the right hemisphere than over the
left hemisphere in healthy controls (p<.05), but not in chronic pain patients.
- Insert Figure 3 and 4, and Table 3 here -
13
4. Discussion
The present study revealed that chronic pain patients and healthy controls differ
on linear and nonlinear measures of brain activity when repetitive non-painful
stimulation was applied to the hand in affective contexts. Thus, we found that
chronic pain patients displayed more entropy and fractal dimension over the
right than over the left parietal hemisphere; whereas healthy controls did not
show any significant hemispheric differences. On the other hand, more
asymmetrical activity was observed in healthy controls than in chronic pain
patients at several EEG frequency bands (delta, theta1, and beta2). These
findings are in agreement with previous data indicating that chronic pain
patients display an abnormal brain activity when processing somatosensory
information in affective-charged situations (Montoya et al., 2004, 2005a, 2005b).
Within a dynamical systems theoretical framework, EEG complexity
indexed by high entropy has been associated with randomness and
predictability of a dynamical system like the brain (Abasolo et al., 2006);
whereas fractal dimension of the EEG has been related to the activity and
extent of the neuronal cell assemblies underlying sensorimotor or cognitive
processes, such as handgrip force (Liu et al., 2005) or memory for pain
(Lutzenberger et al., 1997). Therefore, these measures have proved successful
in quantifying the complexity of dynamic fluctuations of EEG signals, providing
information about the flexibility that the system needs to respond to cognitive
demands. In this context, the higher entropy values observed in chronic pain
patients at P4 as compared to P3 might reflect a differential degree of flexibility
between the left and the right posterior parietal brain in these patients when
processing non-painful stimuli. In the present experiment, frequent tactile
14
stimulation was applied to the right hand, whereas infrequent stimulation was
applied to the left hand. Thus, it could be argued that occurrence of stimulation
at the left hand was less predictable than stimulation at the right hand, leading
to a higher alertness state. In our opinion, the higher entropy found in the right-
sided parietal EEG activity could reveal this system's mode of brain operation.
On the contrary, repetitive stimulation (like the one delivered to the right hand)
can be easily predicted by the system, which therefore does not need to be in a
flexible, alertness-like state. The lack of differences in healthy controls leads us
further to speculate that the origins of this pattern of brain dynamics could be in
the personal pain history of chronic pain patients. By repeatedly coping with
painful stimuli in their lives, these patients would have developed a flexible brain
dynamics to make them able to efficiently process unexpected incoming stimuli.
We also observed higher fractal dimension at P4 than at P3 in chronic
pain patients when they were viewing unpleasant pictures, but not pleasant
pictures. Fractal dimension measures the degree of complexity of EEG
fluctuations, reflecting the simultaneous activation of neuronal cell assemblies
during a particular task (Lutzenberger et al., 1995). This measure has been
applied, for instance, to monitor the depth of anesthesia, mood changes in
affective disorders, or force modulation during handgrip, showing that highest
values were associated with awakening (Klonowski, 2007), manic episodes
among patients with bipolar disorders (Bahrami et al., 2005), or increased
handgrip force (Liu et al, 2005), respectively. In this sense, our results might
indicate a more enhanced activation of cell assemblies over the right than over
the left parietal cortex in chronic pain patients when non-painful stimulation was
applied under negative mood conditions. Accordingly, it suggests that chronic
15
pain patients might be characterized by an abnormal processing of non-painful
information when emotional cues are present. This seems to be in accordance
with the hypothesis that negative contextual information could enhance pain
feeling due to the emotional component of pain experience (Montoya et al.,
2004, 2005a, 2005b).
Furthermore, we observed that chronic pain patients had reduced power
of alpha and beta EEG frequency bands over parietal brain regions as
compared to healthy controls. Similar reductions in fast alpha power (9.5-12.5
Hz) and slow beta power (12.5-19.5 Hz) have been found in patients with
chronic pain during resting states (Chen et al., 1998), together with reduced
alpha asymmetry during some task-related conditions (Aftanas and
Golocheikine, 2002). In the present study, several aspects of the EEG pattern
elicited by non-painful somatosensory stimulation among chronic pain patients
resemble those observed in healthy controls during experimental acute pain.
Thus, pain induction using the cold pressor test (Chang et al., 2002b), an
intramuscular injection of hypertonic saline (Chang et al., 2002a, 2003) or
capsaicin (Chang et al., 2004) results in significant decreases of alpha1 (8-11
Hz) and alpha2 (11-14 Hz) over parietal brain regions with respect to baseline,
but also significant increases of delta (0.5-4 Hz), theta (4-8 Hz) and beta2 (14-
25 Hz) over frontal and temporal areas. Although the significance of these
changes in ongoing EEG patterns following tonic painful in healthy controls is
still controversial (Stevens et al. 2000; Apkarian et al., 2005), it has been
argued that reductions in alpha activity over posterior brain regions could be
part of a general orienting and attentional response towards any kind of
stimulation (Huber et al., 2006), or reflect a central and specific processing of
16
the attention system during sustained painful stimulation (Chang et al., 2002a).
According with these interpretations, the observed pattern of reduced alpha in
chronic pain might indicate that persistent pain, as it occurs in chronic pain
sates, would lead to a sustained activation of the attentional pain system or
increased alertness in posterior parietal brain regions even during the
processing of non-painful body information. In this sense, our data suggest an
altered functioning of brain regions involved in the sensory and cognitive
components of bodily information among chronic pain patients.
We also found that mood induction using affective pictures elicited
different changes in EEG power depending on brain locations and participants’
group. In healthy controls, unpleasant images elicited greater delta and beta2
activity than pleasant images over frontal brain regions, as well as greater
theta1 and theta2 activity over the left than over the right sensorimotor cortex.
By contrast, pleasant images elicited more increased beta2 activity than
unpleasant images over temporal regions. Interestingly, affective modulation of
delta and beta activity was also observed in chronic pain patients over frontal
brain regions, but no modulation appeared in theta and beta activity over
sensorimotor cortices or temporal regions as it occurred in healthy controls.
Enhancements of delta, theta and beta activity in fronto-temporal brain regions
during tonic pain have been related to the processing of motivational and
affective pain components (Chen et al., 1989; Pauli et al., 1999; Chang et al.,
2002b). Recently, several studies have also linked an increased frontal activity
to negative affect and activation of a withdrawal system in chronic pain (Baliki et
al., 2006; Schweinhardt et al., 2008). Thus, it might be interpreted that chronic
17
pain patients display an abnormal pattern of EEG activation over brain regions
that are involved in the processing of the affective pain component.
Nevertheless, some limitations of our study merit further consideration.
First, it should be noted that many patients with chronic pain in the present
study were taking centrally-acting pain medication whereas healthy controls
were not. In this sense, it is well-known that centrally-acting analgesic and
antidepressant medication can affect EEG. Thus, for instance, recent
experimental evidence has demonstrated that serotonin (citalopram at 20
mg/day) as compared to placebo may induce reduced cortical
electrophysiological responses to unpleasant pictures, as well as increases
responses to pleasant stimuli in healthy volunteers (Kemp et al., 2004).
Nevertheless, there appears to be no clear-cut evidence about the effects of
drugs prescribed for chronic pain on sensory and cognitive brain processing. A
recent study examined changes on event-related brain potentials due to acute
and subchronic administration (after 15 days) of low-dose amitriptyline (25
mg/day) in patients with neuropathic pain, and results indicated that P3
amplitudes to the task stimuli were not affected by antidepressant treatment
(Veldhuijzen et al., 2006). Moreover, no differences were found between
neuropathic pain patients with and without centrally-acting pain medication
(opiates and antidepressants) in the global power of resting EEG (frequency
range 2-18 Hz) (Sarnthein et al., 2006). To clarify this issue, future studies
should extensively investigate the influence of pain medication on EEG
dynamics elicited by emotional and cognitive processing in chronic pain
patients. Second, chronic pain patients scored significantly higher than controls
on measures of depression and anxiety in the present study and, therefore, it
18
could be possible that the findings reported here were mainly due to the effects
of mood rather than to the effects of pain. Further research should investigate
whether chronic pain patients and patients with affective disorders without pain
differ on brain correlates of sensory and emotional processing.
Summarizing, our findings suggest that both linear and nonlinear
measures of EEG time series may contribute to increasing the insight into brain
dysfunction in chronic pain related to the processing of non-painful
somatosensory information during affective-charged situations. Chronic pain
patients displayed increased entropy and fractal dimensionality values over the
right parietal region, suggesting that non-painful stimulation of the left hand
elicits an enhanced alertness-like state and a greater activation of neuronal cell
assemblies over the contralateral somatosensory cortex. Additionally, the
pattern of EEG frequency bands over sensorimotor and temporal regions in
these patients suggests an abnormal engagement of brain networks related to
emotional processing. All these findings further agree with previous
neuroimaging research on pain indicating that perceptions of acute pain and
chronic clinical pain conditions have distinct, but overlapping brain activation
patterns (Apkarian et al., 2005; Jensen et al., 2008).
19
Acknowledgments
We thank Dante R. Chialvo at Northwestern University (Chicago) for his input
and valuable comments. This research was supported by the Spanish Ministerio
de Ciencia e Innovación and European Funds – FEDER (Plan Nacional de
I+D+i; grants SEJ2007-62312, SEJ2006-14301, and SEJ2005-00899).
20
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26
Figure legends
Figure 1. Mean SampEn values for scale factors (sf) 1, 5, 10, 15, 20 on P3
(solid line) and P4 (dashed line) for healthy controls and chronic pain patients.
Figure 2. Mean scores and standard errors (bars) of fractal dimension (FD) at
electrodes P3 and P4 for healthy controls and chronic pain patients during non-
painful stimulation in the two affective contexts (pleasant and unpleasant).
Figure 3. Mean values and standard errors (bars) of FFT analysis on delta (2-4
Hz), alpha 2 (10-12 Hz), and beta 1 (12-18 Hz) at central and parietal
electrodes for healthy controls and chronic pain patients.
Figure 4. (a) Average of EEG power spectra (2-22 Hz) for healthy controls and
chronic pain patients, and (b) topographical distributionof EEG power spectra
on the scalp.
27
Table 1
Table 1. Clinical and demographic characteristics of healthy controls and
Healthy Chronic pain

controls patients
(n=21) (n=19)
Age (yrs)
Mean (SD) 40.52 (16.68) 48.37 (6.90)
Range 23-73 37-64
Medication, n (%)
Antidepressants - 72.2%
Analgesics / muscular relaxants / NSAIDs - 83.3%
Anxiolytics - 52.6%
Duration of pain (yrs)
Mean (SD) - 6.19 (7.78)
Range - 0.83-35
Pain intensity (VAS, 0-8)
Mean (SD) - 5.15 (1.37)
Range - 2.80-8
State-Trait Anxiety Inventory (raw score)
Mean (SD) 14.84 (9.50)* 30.83 (14.66)
Range 6-45 5-57
Beck Depression Inventory (raw score)
Mean (SD) 6.21 (5.58)* 19.33 (8.75)
Range 0-20 7-40
McGill Pain Questionnaire (number of adjectives)
Sensory - 9.00 (2.20)
Affective - 1.94 (0.73)
Evaluative - 1.00 (0)
Miscellaneous - 2.35 (0.79)
West Haven-Yale Multidimensional Pain Inventory (0-6)
Social support - 4.14 (1.80)
Affective distress - 4.06 (1.12)
Interference social activities - 4.06 (1.29)
Interference daily activities - 5.14 (0.78)
Pain intensity - 4.85 (1.04)
Life control - 3.18 (1.70)
Distracting responses - 3.88 (1.55)
Solicitous responses - 2.62 (1.77)
Punishing responses - 1.65 (1.69)
Household chores - 3.18 (2.04)
Activities away from home - 2.13 (1.12)
Outdoor work - 1.33 (1.58)
Social activities - 1.70 (1.08)
* p≤.001
Table 2
Table 2. Interaction effects revealed by the three-way group (healthy controls
vs. chronic pain patients) x condition (unpleasant vs. pleasant) x localization (P3
vs. P4) MANOVAs computed on SampEn values obtained with the MSE
analysis for scale factors (sf) 1, 5, 10, 15, 20.
3-way MANOVAs
(parietal electrodes: P3, P4)
localization x grp Post-hoc
F p F p
sf 1 7.290 .010 5.579 .023
sf 5 6.485 .015 5.539 .024
sf 10 5.223 .028 4.283 .045
sf 15 5.596 .023 4.211 .047
sf 20 5.574 .023 3.922 .055

Table 3
Table 3. Interaction effects revealed by the higher order group (healthy controls
vs. chronic pain patients) x condition (unpleasant vs. pleasant) x hemisphere
(left vs. right) x localization (P3, P4, C3, C4, O1, O2) MANOVAs and interaction
effects revealed by three-way group (healthy controls vs. chronic pain patients)
x condition (unpleasant vs. pleasant) x localization (Cz vs. Pz) MANOVAs
computed on frequency bands (delta, theta-1, theta-2, alpha-2, beta-1) obtained
with the FFT analysis.
3-way MANOVAs Higher order MANOVAs
(midline electrodes) (lateral electrodes)
brain*grp Post-hoc contrasts hemis*cond*grp Post-hoc contrasts
F p F p F p F p
delta - - - - 3.906 .057 6.380 .017
alpha 2 4.447 .043 4.541 .041 - - - -
beta 1 4.011 .053 4.060 .052 - - - -

Figure 1
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Figure 2
Figure 3
Figure 4
* Author Agreement
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C. Sitges 134
4. Resultados
En Montoya, Sitges et al. (2005), los principales resultados fueron los siguientes:
únicamente el grupo de pacientes con fibromialgia (FM) mostró una mayor amplitud
en el primer componente positivo, P50 (20-80 ms), de los PEs somatosensoriales
(PESs) en los electrodos laterales (F3, C3, P3, F4, C4, P4), mientras visualizaban la
serie de imágenes desagradables (unpleasant), con respecto a la serie de imágenes
agradables (pleasant). Este mismo grupo de pacientes también mostró una menor
amplitud del primer componente negativo, N80 (60-110 ms), durante la presentación
del estímulo infrecuente (deviant) mientras visualizaba la serie de imágenes
desagradables, con respecto a la otra serie de imágenes agradables. No se encontró
ninguna diferencia en estos dos componentes (P50, N80) en el grupo de pacientes con
dolor crónico de origen orgánico (MSK), así como tampoco se hallaron diferencias
estadísticamente significativas, debidas al contexto emocional (imágenes
desagradables, agradables) o al tipo de estímulo (frecuente, infrecuente), en el
segundo componente positivo, P200 (135-260 ms), para ninguno de los dos grupos de
pacientes. Los mapas de densidad de corriente mostraron que la distribución de
dichos componentes (P50, N80) era parietal, por tanto, involucraba probablemente a
la corteza somatosensorial primaria (SI), y estaban situados en el hemisferio
contralateral a la zona corporal (dedo índice derecho o izquierdo) estimulada. En
cuanto al nivel de dolor informado, de nuevo, únicamente el grupo de pacientes con
FM mostró un incremento después de visualizar las imágenes con contenido
desagradable.
Los resultados del siguiente estudio, Montoya & Sitges (2006), muestran que,
en el primer componente positivo, P50 (20-80 ms), de los PESs, la serie de imágenes
agradables (pleasant), comparada con la serie de imágenes desagradables
(unpleasant), y el estímulo infrecuente (deviant), comparado con el estímulo
frecuente producen una mayor amplitud. Los mapas de densidad de corriente
muestran que dicho componente presenta una distribución centroparietal,
contralateral a la zona corporal (dedo índice derecho o izquierdo) estimulada, con
las amplitudes máximas en CP4 y C4 (es decir, en la zona centroparietal derecha,
que es contralateral al dedo índice izquierdo, donde se presentaba el estímulo
infrecuente). Por otro lado, también se analizó dicho componente durante el
intervalo entre estímulos, en el que los sujetos no recibían estimulación visual pero
seguían recibiendo estimulación táctil, y se mostró que su amplitud era mayor ante
la presentación del estímulo infrecuente en la mayoría de electrodos del hemisferio

derecho (Cz, C4, Pz, P4, CPz, CP4, T4, T6, O2), pero que no había ningún efecto
debido al contexto emocional, por lo que se pudo concluir que la modulación afectiva
de dicho componente estaba ligada a la visualización de las series de imágenes con
contenido afectivo. En cuanto al primer componente negativo, N80 (60-110 ms),
únicamente se encontraron diferencias entre los PESs ante la presentación del
estímulo frecuente e infrecuente, éste último de mayor amplitud; no se mostraron
efectos significativos debidos al contexto emocional. Los mapas topográficos
muestran una distribución de este componente en la zona centrotemporal,
contralateral a la zona corporal estimulada (dedo índice izquierdo), con una amplitud
máxima en el electrodo C4. Con respecto al segundo componente positivo, P200
(135-260 ms), de igual modo que en el componente anterior, tampoco se encontraron
efectos significativos debidos al contexto emocional y se mostró que la presentación
del estímulo infrecuente producía una amplitud mayor, en este caso en la zona
centroparietal, con una amplitud máxima en Cz. Por último, se analizaron los PEs
visuales (PEVs) y se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el
componente positivo P200 (135-260 ms), que mostraban una mayor amplitud cuando
se visualizaban imágenes desagradables, y que estas diferencias estaban localizadas
en los electrodos P3, CP3, T5, T6 y O2.
En Montoya, Sitges et al. (2006) se muestran diferencias estadísticamente

significativas entre el procesamiento del primer estímulo (S1) y el segundo (S2) en el
grupo de sujetos sanos en todos los componente analizados, P50 (~80 ms), N100
(~135 ms) y el componente positivo tardío (LPC, 160-360 ms), de los PESs, mostrando
una reducción en la amplitud del S2 en todos los casos. En el grupo de pacientes con
FM no se muestra este efecto de habituación en S2 ni en el componente sensorial
temprano (P50) ni en el componente cognitivo tardío (LPC). En cuanto a los
resultados obtenidos con este mismo paradigma de estímulos emparejados, pero en
este caso auditivos, cabe decir que en ambos grupos de sujetos se encontró una
reducción en la amplitud de S2 en todos los componentes analizados, N100 (~155 ms)
y P200 (~235 ms).
En Sitges et al. (2007) se muestra, en primer lugar, que más del 70% de las
palabras afectivas y sensoriales fueron consideradas descriptivas de la experiencia
del dolor para los pacientes con dolor crónico de origen orgánico (MSK) y para los
pacientes con fibromialgia (FM), mientras que sólo un 37% de esas palabras fueron
C. Sitges 136
consideradas como descriptores de su dolor para los pacientes sanos (sin dolor
crónico). En cuanto a los tiempos de reacción, los pacientes con MSK tardan más
tiempo en responder ‘sí’ ante las palabras agradables, con respecto a los
descriptores afectivos; y menos tiempo para responder ‘no’ ante las palabras
agradables, con respecto a los adjetivos sensoriales. Los pacientes con FM tardan
menos en responder ‘no’ ante las palabras agradables, en comparación con los
adjetivos sensoriales y los afectivos. Los sujetos sanos no muestran diferencias en los
tiempos de reacción en ninguno de los casos. Y, en cuanto a los PEVs, en el
componente P200 (~250 ms) se mostraron amplitudes significativamente mayores
ante la presentación de los descriptores sensoriales, en comparación con los
afectivos, sólo en el grupo de sujetos sanos. Los análisis topográficos mostraron
diferencias significativas entre los descriptores sensoriales y afectivos en los
electrodos frontales, centrales y centro-parietales sólo en ese grupo de sujetos. Los
sujetos sanos también mostraron, en dicho componente, mayores amplitudes en los
electrodos parietales en respuesta a los descriptores sensoriales, en comparación con
el grupo de pacientes con MSK. En cuanto al componente LPC (500-800 ms), se
mostró que las amplitudes producidas por los descriptores afectivos eran
significativamente mayores que las producidas por las palabras agradables en los
pacientes con MSK, y que las amplitudes debidas a los descriptores sensoriales eran
mayores que las generadas por los descriptores afectivos en los sujetos sanos. Los
análisis topográficos mostraron que los sujetos sanos tenían mayores amplitudes en
dicho componente, en respuesta a los descriptores sensoriales, en los electrodos
centrales y centro-parietales, en comparación con los pacientes con FM. Por otro
lado, los sujetos sanos también mostraron mayores amplitudes en dicho componente,
en respuesta a las palabras agradables, en los electrodos parietales, en comparación
con los dos grupos de pacientes con dolor crónico. Por último, cabe comentar que
tanto los pacientes con dolor crónico de origen orgánico (MSK) como los pacientes
con FM presentaban mayores niveles de depresión y ansiedad que el grupo de sujetos
sanos. Además, los pacientes con FM obtenían mayores puntuaciones en la dimensión
sensorial y afectiva del McGill Pain Questionnaire (MPQ; Melzack, 1975), y en la
escala de agarrotamiento del Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ; Burckhardt,
Clark & Bennett, 1991).
En Sitges et al. (2008), tanto las técnicas de análisis lineales como las no
lineales muestran diferencias entre los dos grupos de sujetos en casi todas las
medidas. En primer lugar, en cuanto al índice de entropía multiescalar, únicamente
se muestran diferencias hemisféricas en los electrodos parietales (P3, P4) en el grupo

de pacientes con dolor crónico. La SampEn en dicho grupo se muestra mayor en la
zona parietal derecha (P4) que en la izquierda (P3) en cualquier factor de escala
analizado (1, 5, 10, 15, 20). En segundo lugar, en cuanto a la dimensión fractal (FD),
se mostraron mayores valores en la zona parietal derecha (P4) que en la izquierda
(P3) en el grupo de pacientes con dolor crónico, únicamente en la condición en la
que estaban observando imágenes desagradables. Y, en tercer lugar, en cuanto a los
análisis de frecuencia, se observa que en casi todas las bandas analizadas los sujetos
sanos muestran una potencia total mayor, en comparación con los pacientes con
dolor crónico. Más concretamente, se observó una mayor actividad en la banda delta
(2-4 Hz) en el grupo de sujetos sanos, comparado con el grupo de pacientes con dolor
crónico, en los electrodos parietales (P3, P4) y en los electrodos centroparietales
situados en la línea media (Cz, Pz); en general, también se observó una mayor
actividad de dicha banda en el hemisferio derecho, comparado con el izquierdo, en
el grupo de sujetos sanos. En cuanto a la banda theta1 (4-6 Hz), los sujetos sanos
mostraron una mayor actividad en el electrodo temporal derecho (T4) que en el
izquierdo; este grupo también mostró una mayor actividad en dicha banda en el
electrodo central izquierdo (C3), comparado con el central derecho (C4), únicamente
durante la visualización de imágenes desagradables. En cuanto a la banda alfa2 (10-
12 Hz), los sujetos sanos mostraron una mayor actividad en los electrodos parietales
(P3, P4, Pz), comparados con los pacientes con dolor crónico. Y, en cuanto a la
banda beta1 (12-18 Hz) y beta2 (18-22 Hz), los sujetos sanos mostraron una mayor
actividad en Pz, en comparación con los pacientes con dolor crónico; además,
únicamente los sujetos sanos mostraron, durante la condición en la que visualizaban
imágenes agradables, una mayor actividad de beta2 en el electrodo temporal
derecho (T4), en comparación con el izquierdo (T3). Por otro lado, los pacientes con
dolor crónico obtienen mayores puntuaciones tanto en depresión como en ansiedad,
en comparación con los sujetos sanos.
5. Discusión general
A continuación, se pasarán a detallar las aportaciones y limitaciones de cada uno de

los estudios, así como las futuras perspectivas que se plantean en base a los
resultados obtenidos y a los intereses suscitados después de realizar estas
investigaciones.
C. Sitges 138
5.1. Aportaciones y limitaciones de los estudios
Los resultados del primer estudio (Montoya, Sitges et al., 2005), aportan evidencia de
un procesamiento sensorial y cognitivo diferente en el grupo de pacientes con FM,
con respecto al grupo de pacientes con MSK. Los pacientes con FM muestran un
mecanismo perceptivo selectivo, que parece estar influenciado por factores
emocionales (en este caso, por el contexto afectivo generado mediante la
presentación de imágenes). El mismo paradigma llevado a cabo con sujetos sanos
(Montoya & Sitges, 2006), muestra la influencia diferencial del contexto emocional
sobre el procesamiento somatosensorial temprano (P50) de estímulos infrecuentes no
nociceptivos y sobre el procesamiento visual más tardío (P200). Más concretamente,
se pudo observar que un contexto emocional desagradable atenúa de forma
significativa el componente P50, que podría interpretarse como el reflejo de un
mecanismo de filtro sensorial inicial afectado por un sesgo atencional hacia estímulos
aversivos (Smith et al., 2006). Por otro lado, los estímulos negativos (imágenes
desagradables) provocan un PE, originado en la corteza de asociación visual, de
mayor amplitud y menor latencia que el originado tras la presentación de estímulos
positivos, debido a la movilización de recursos atencionales dirigidos al
procesamiento de imágenes afectivas (ver Carretié et al., 2001, 2003). A pesar de no
haberse tomado en cuenta a la hora de realizar los análisis estadísticos, en la Fig 1b
de este segundo estudio se muestra un tercer componente, que diferencia a los
pacientes con dolor crónico de los sujetos sanos. Se trata de un componente positivo
que aparece ante la presentación del estímulo infrecuente alrededor de los 300 ms
(comparar Figure 2 (deviant) de Montoya, Sitges et al. (2005) y Fig 1b de Montoya &
Sitges (2006)). Probablemente, se trate de la denominada P3b (ver Polich, 2007); un
componente que se relaciona con la respuesta cerebral al estímulo infrecuente, y
con estructuras temporales y parietales.
Una de las limitaciones de estos estudios se ciñe a aspectos técnicos,

presentes también en los otros trabajos llevados a cabo con PEs, por lo que pasarán a
comentarse, de forma general, al final de este apartado. Otra de las limitaciones
específicas de los dos estudios comentados anteriormente, es el hecho de que los
estímulos infrecuentes siempre se aplicaron en el dedo índice de la mano izquierda
(por tanto, se reflejaban a nivel cerebral en el hemisferio derecho) y, por tanto, no
se pudo explorar el efecto comparativo del filtro sensorial (P50) evocado por el
estímulo en la mano derecha. El siguiente trabajo intenta responder a la pregunta de
si este efecto puede generalizarse a otras localizaciones corporales y se produce

utilizando otras modalidades sensoriales.
El estudio realizado utilizando un paradigma de estímulos emparejados

(táctiles y auditivos) (Montoya, Sitges et al., 2006), aporta evidencia de un
procesamiento sensorial y cognitivo, anómalo de los pacientes con FM, con respecto
a los sujetos sanos, aunque únicamente referido a los estímulos somatosensoriales.
Este efecto de atenuación de los PEs producidos por la estimulación repetitiva, que
se conoce con el nombre de ‘filtro sensorial’ (Boutros & Belger, 1999; Johnson &
Adler, 1993), podría reflejar una capacidad atencional cerebral para reconocer y
filtrar la información redundante y/o irrelevante. El primer estímulo de la serie del
paradigma de estímulos emparejados S1/S2 activaría una vía inhibitoria que
suprimiría la respuesta al segundo estímulo presentado un poco después (500 ms)
(Boutros & Belger, 1999). Las respuestas referidas al componente P50 representan la
respuesta evocada primaria a la estimulación somática, mientras que las amplitudes
de N100 se asume que están generadas en la corteza somatosensorial secundaria y
están moduladas por procesos atencionales (Hari et al., 1984), y que las amplitudes
del LPC (160-360 ms) estarían asociadas con un funcionamiento cognitivo más
complejo, como la memoria o la evaluación de los estímulos (Polich & Herbst, 2000).
Los pacientes con FM presentan un déficit en la habituación de S2 que podría estar
relacionado con la codificación (P50), así como con la evaluación cognitiva (LPC), de
la información somatosensorial no nociceptiva.
Una de las limitaciones de este estudio (Montoya, Sitges et al., 2006), que
aparece también en muchos de los estudios realizados con pacientes, incluidos
también los que se pasarán a discutir a continuación, es que los sujetos sanos no
representan un buen grupo de comparación, ya que no comparten las mismas
historias clínicas, farmacológicas ni sociales. En concreto, en este trabajo el grupo de
pacientes con FM presentaba mayores niveles de depresión y ansiedad, en
comparación con el grupo de sujetos sanos, que además se comprobó que
correlacionaban positivamente con el incremento de la ratio de S2 con respecto a S1,
reduciendo de este modo el efecto de habituación. Por otro lado, numerosos estudios
apuntan los efectos de diversos fármacos antidepresivos (tricíclicos, bloqueadores de
los receptores 5-HT2, inhibidores de la recaptación de la serotonina) y ansiolíticos
sobre diversos procesos cognitivos, como la memoria de trabajo, la atención, la
detección de errores, y sus correspondientes correlatos cerebrales (PEs auditivos,
C. Sitges 140
visuales) (Andereri et al., 2008; De Bruijn, Hulstijn, Verkes, Ruigt & Sabbe, 2004;
Jongsma et al., 1998; Riba, Rodríguez-Fornells, Münte & Barbanoj, 2005; Saletu,
Anderer, Di Padova, Assandri, & Saletu-Zyhlarz, 2002; Van Laar et al., 2002;
Veldhuijzen et al., 2006). Una posible solución a esta limitación sería utilizar otro
grupo de pacientes, para hacer de sujetos control, con características lo más
similares posibles a los pacientes con dolor crónico, como es el caso de los pacientes
con depresión mayor.
En Sitges et al. (2007), se muestran diferencias en el procesamiento de

palabras relacionadas con el dolor entre dos grupos de pacientes con dolor crónico
(MSK, FM) y otro grupo de sujetos sanos, en cuanto al número y tipo de descriptores
elegidos para describir su experiencia de dolor (crónica, en el caso de los pacientes,
y aguda, en el caso de los sujetos sanos), el tiempo de reacción a la hora de elegir
dichos adjetivos y el patrón de actividad cerebral mientras se llevaba a cabo la tarea
de elección de dichos descriptores, que podrían deberse a una incapacidad, por parte
de los pacientes con dolor crónico, para inhibir la modulación afectiva (en este caso,
las palabras relacionadas con el dolor) sobre el procesamiento cognitivo, como
ocurre en los dos primeros estudios con el contexto afectivo, generado mediante la
presentación de imágenes agradables/desagradables, sobre el procesamiento
somatosensorial. Por otro lado, cabe comentar que, a pesar de que ambos grupos de
pacientes no diferían en los niveles de intensidad de dolor, ansiedad ni depresión, los
pacientes con MSK mostraban un incremento de la actividad cerebral en respuesta a
los descriptores de dolor de tipo afectivo, en comparación con los de tipo sensorial,
mientras que los pacientes con FM no mostraron ningún efecto debido a la categoría
de la palabra en las amplitudes de los PEs.
Una limitación de este estudio, aparte de la comentada anteriormente con

respecto a la no comparabilidad entre grupos de pacientes y controles, es el hecho
de no haber evaluado otras variables psicológicas, además de la depresión y la
ansiedad, que vienen siendo consideradas como importantes, como es el caso de los
pensamientos catastróficos (ver apartado 1.3), y que, tal vez, podrían explicar las
diferencias encontradas entre los dos grupos de pacientes en este estudio, ya que el
catastrofismo, parece estar asociado con la anticipación del dolor, con la atención al
dolor, con aspectos emocionales del dolor y el control motor (Gracely et al., 2004).
El estudio de los PEs, tal como señala Marco-Pallarés (2005), además de las
ventajas comentadas en el apartado 2.1.1, también presenta diversas limitaciones,
que son objeto de controversia y hacen que las conclusiones a las que se llega con
esta técnica sean a menudo cuestionadas. Una limitación importante del estudio de
la actividad eléctrica (o magnética) es el hecho de que la resolución espacial que se
obtiene es del orden de los centímetros y, por tanto, muy inferior a la estimada con
otras técnicas de neuroimagen, como la resonancia magnética funcional (fMRI) o la
tomografía por emisión de positrones (PET), que es del orden de los milímetros. Por
otro lado, a diferencia de estas técnicas donde se obtiene la localización y la
intensidad de las fuentes del parámetro medido, la información obtenida mediante
EEG/MEG no permite mostrar una información directa de la localización de las
fuentes cerebrales que producen los potenciales, ya que los electrodos están
situados en el cuero cabelludo y, por tanto, relativamente lejos de las fuentes que
generan los potenciales y además están separadas por capas de material con
diferentes propiedades eléctricas. La segunda limitación de los PEs está relacionada
con el estudio de su evolución temporal. En general, la mayoría de los PEs se
generan por la activación de muchas áreas cerebrales diferentes, por lo que la
actividad eléctrica observada en el cuero cabelludo es el efecto de la información
solapada de la actividad eléctrica procedente de muchas áreas cerebrales, cada una
de las cuales con una dinámica propia y que dan como resultado un PE que a menudo
tiene una estructura aparentemente unitaria. Y, la tercera gran limitación, que
aparece en el estudio de los PEs, viene determinada por el tratamiento estadístico
de los datos originales que se usan para obtenerlos, ya que se obtienen promediando
un número elevado de ensayos para poder eliminar la información considerada ruido
y obtener la respuesta evocada cerebral. Pero el EEG no es sólo ruido, ya que al
realizar un espectro de frecuencias se puede observar que la forma principal de éste
es de 1/f pero sobre el que aparecen picos a determinadas frecuencias, denominadas
bandas.
Una primera aproximación para mejorar la resolución espacial es mediante el

cálculo de la densidad de corriente en el cuero cabelludo (SCD, Scalp Current
Density). El método global de Perrin, Pernier, Bertrand & Echallier (1989) es el más
utilizado en el estudio de PEs; es el empleado también en nuestras investigaciones.
Este método propone la interpolación de splines esféricos basados en los polinomios
de Legendre. Esto permite mostrar la distribución de los PEs sobre modelos de mapas
topográficos cerebrales. Aunque existen otros métodos para la mejora tanto de la
C. Sitges 142
resolución espacial (BESA, LORETA) como de la evolución temporal de los PEs (ICA,
PCA), que se comentarán en el siguiente apartado.
Por último, comentar que en Sitges et al. (2008), se muestran diferencias

hemisféricas, con un predominio del hemisferio derecho sobre el izquierdo, debidas
en parte al paradigma utilizado (ya que como se recordará los sujetos recibían más
estímulos táctiles en la mano derecha (86%) que en la izquierda (14%)), tanto en las
medidas no lineales de entropía muestral, en todos los factores de escala analizados,
como en las de dimensión fractal, en las que obtenían mayores valores los pacientes
con dolor crónico. Por otro lado, la influencia del contexto emocional también causó
diferencias hemisféricas en el análisis de frecuencias, en el que los sujetos sanos
obtenían una potencia más elevada en los electrodos parietales, centrales y
temporales en casi la totalidad de las bandas analizadas, de modo que, las imágenes
agradables causaron mayores valores de potencia en zonas temporales derechas (T4)
en la banda beta2, mientras que las imágenes desagradables causaron una mayor
potencia en la banda theta1 (4-6 Hz) en zonas centrales izquierdas (C3). Estos
resultados concuerdan con los estudios realizados por Davidson (2004), sobre
asimetrías hemisféricas cerebrales y emociones, que sugieren que el hemisferio
(prefrontal) derecho estaría encargado del procesamiento de emociones positivas y el
hemisferio (prefrontal) izquierdo del procesamiento de las emociones negativas.
Asimismo, estos resultados también concuerdan con los datos de los estudios de
Babiloni et al. (2006, 2008), en los que se muestra que los pacientes con dolor
crónico muestran una supresión de la potencia de alfa antes de una estimulación
incluso no dolorosa (en nuestro caso, un estímulo táctil), reflejada por la
desincronización relacionada a eventos (ERD), exagerando, de este modo, la
activación anticipatoria de la corteza sensorio-motora ante cualquier estímulo. Sería
interesante registrar la línea base de estos sujetos, para conocer cómo se comportan
en situaciones de reposo (con ojos abiertos y con ojos cerrados) o durante la
realización de otro tipo de tareas con carga cognitiva, para poder compararlas con
las realizadas en este estudio, así como ver la evolución temporal de las bandas de
frecuencias, utilizando otro método más adecuado para el estudio del espectro en
este tipo de paradigmas.
5.2. Futuras perspectivas
Actualmente se está considerando la aplicación de otros métodos para la mejora de

la resolución espacial de los PEs, que tienen que ver con lo que se denomina solución
del ‘problema inverso’, que consiste en hallar las fuentes intracraneales a partir de
los potenciales obtenidos en el cuero cabelludo. Los programas matemáticos
desarrollados por Scherg (1990) (BESA, Brain Electrical Source Analysis) y el creado
por Pascual-Marqui, Michel & Lehmann (1994) (LORETA, Low Resolution
Electromagnetic Tomography) son los más utilizados. A pesar de que con estos
métodos también se puede tener acceso a la evolución temporal de los PEs, según
Marco-Pallarés (2005), el problema de las fuentes múltiples y solapadas continúa, ya
que, a pesar de que se tenga información sobre la dinámica de la estructura, no se
puede saber si la activación de una estructura determinada se da de manera
individual o conjuntamente con otra estructura. Tampoco se sabe si, dadas dos
activaciones de una misma estructura, éstas pertenecen al mismo proceso o a
procesos independientes. Por tanto, el problema de la evolución temporal de las
estructuras no se limita a presentar la activación de la estructura en función del
tiempo.
Según Marco-Pallarés (2005), un estudio de los PEs ensayo a ensayo, mediante

el análisis de componentes independientes (ICA, Independent Component Analysis),
que parte de la separación ciega de señales (BSS, Blind Source Separation),
permitiría no sólo separar las contribuciones de diferentes componentes de los PEs,
sino también considerar una teoría alternativa al modelo evocado clásico, que ha
surgido en estos últimos años, denominada teoría oscilatoria, que postula que la
llegada de un estímulo no produciría una respuesta evocada, sino una reorganización
de la fase de los ensayos. Por otro lado, también existen técnicas para mejorar la
determinación de la estructura de los PEs. Una de ellas es el análisis de componentes
principales (PCA, Principal Component Analysis), que permite la extracción de los
factores o componentes que explican la mayor parte de la variancia total y que
subyacen al conjunto de puntuaciones que conforman un determinado número de
variables, mediante el cálculo de las covariancias entre tales variables (Carretié e
Iglesias, 1995).
Asimismo, una aproximación que permitiría representar la señal del EEG

teniendo en cuenta el curso temporal, además de la frecuencia, es la transformada
C. Sitges 144
wavelet. Ésta supone un método de descomposición de tiempo-frecuencia, que se ha

utilizado también sobre las señales de los PEs (p.e. Ademoglu, Micheli-Tzanakou &
Istefanopulos, 1997; Kolev, Demiralp, Yordanova, Ademoglu & Isoglu-Alkac, 1997;
Yordanova, Devrim, Kolev, Ademoglu & Demiralp, 2000). La principal ventaja de la
transformada wavelet es su propiedad de multiresolución, ya que emplea ventanas
temporales más cortas para las frecuencias altas y ventanas temporales más largas
para las frecuencias bajas –un atributo que se asemeja bastante a las propiedades
estructurales de los PEs- (Samar, Swartz & Raghveer, 1995). Por tanto, el método de
localización variable de tiempo-frecuencia toma en consideración el solapamiento de
los componentes de los PEs y permite un análisis eficiente para las señales
transitorias no estacionarias de los PEs. Por otro lado, se sabe que las señales de EEG
tomadas del cuero cabelludo están producidas por la sincronización parcial de los
potenciales de campo a escala neuronal a través de áreas corticales a escala de
centímetros cuadrados, y parece cada vez más probable que esta sincronización
optimiza las relaciones entre la comunicación neuronal mediada ‘top-down’ y
‘bottom-up’, tanto dentro como entre las áreas cerebrales (Makeig, Debener, Onton
& Delorme, 2004). Según estos autores, la combinación de pre-procesamiento con el
ICA y el método de análisis de tiempo-frecuencia tiene varios beneficios para la
neuroimagen cognitiva y la neurociencia, ya que, por un lado, el ICA minimiza la
influencia de volumen de conducción e identifica las actividades de las fuentes
corticales individuales y, por otro, la combinación de ambos enfoques podría resultar
para la patofisiología cerebral un índice más exacto que las medidas convencionales.
Por último, comentar que existen diversas técnicas para el estudio de sincronización
de series temporales multivariadas, dentro de la perspectiva de análisis no lineal,
que permiten caracterizar mejor la naturaleza de los datos neurofisiológicos (a
menudo, no estacionarios, cortos y ruidosos) (ver Pereda, Quian-Quiroga &
Bhattacharya, 2005).
Actualmente, se están aplicando algunas de las soluciones planteadas para la

mejora tanto de la resolución espacial, como de la evolución temporal de los
componentes de los PEs y del EEG. Asimismo, se están llevando a cabo las
correcciones del último artículo (Sitges et al., 2008), pendiente de publicar, así como
el cálculo de subrogadas sobre los datos utilizados en dicho trabajo, una técnica a
menudo empleada para comprobar la no linealidad de los datos experimentales y,
por tanto, ofrecer validez a las técnicas no lineales empleadas. Por otro lado,
paralelamente, se han estado llevando a cabo a lo largo de estos dos últimos años
estudios de resonancia magnética, que permitirán ampliar el conocimiento de la

conectividad tanto estructural como funcional del cerebro de los pacientes con dolor
crónico, así como estudios dirigidos a la posible aplicación clínica de técnicas, como
la estimulación magnética transcraneal, en este tipo de pacientes, así como en
pacientes con depresión mayor.
6. Conclusiones finales
• Los sujetos sanos muestran una atenuación del componente somatosensorial

temprano (P50), así como un incremento del componente visual más tardío
(P200), debidos al contexto emocional desagradable, que podría interpretarse
como el reflejo de un mecanismo de filtro sensorial inicial afectado,
posteriormente, por un sesgo atencional hacia estímulos aversivos. Por el
contrario, los pacientes con FM muestran un incremento del componente
somatosensorial temprano (P50), así como un decremento del componente N80,
debido al contexto emocional desagradable, lo que indica que las imágenes
desagradables parecen favorecer el procesamiento de estímulos táctiles (a
pesar de no ser considerados como potencialmente dolorosos).
• Los pacientes con FM presentan un déficit en la habituación de estímulos

somatosensoriales, que podría estar relacionado tanto con un procesamiento
anormal de la codificación sensorial temprana (P50), así como con la evaluación
cognitiva más tardía (LPC, 160-360 ms) de la información táctil no nociceptiva
redundante.
• Los pacientes con dolor crónico (MSK y FM) muestran diferencias en el

procesamiento de palabras relacionadas con el dolor, con respecto al grupo de
pacientes sanos, en cuanto al número y tipo de descriptores elegidos para
describir su experiencia de dolor, el tiempo de reacción a la hora de elegir
dichos adjetivos y el patrón de actividad cerebral mientras se llevaba a cabo la
tarea de elección de dichos descriptores, que podrían deberse a una
incapacidad, por parte de los pacientes con dolor crónico, para inhibir la
modulación afectiva sobre el procesamiento cognitivo. Por otro lado, cabe
comentar que, a pesar de que ambos grupos de pacientes no diferían en los
niveles de intensidad de dolor, ansiedad ni depresión, los pacientes con MSK
mostraban un incremento de la actividad cerebral en respuesta a los
C. Sitges 146
descriptores de dolor de tipo afectivo, en comparación con los de tipo

sensorial, mientras que los pacientes con FM no mostraron ningún efecto debido
a la categoría de la palabra en las amplitudes de los PEs.
• Por último, parece ser que el cerebro de los pacientes con dolor crónico (MSK)
mostraría mayor nivel de complejidad, así como una mayor dependencia a las
condiciones iniciales, como muestran los mayores valores obtenidos en
dimensión fractal y entropía muestral en la zona parietal derecha, y
‘desincronizado’, como muestran los menores valores de potencia en casi todo
el espectro de frecuencias en las zonas centrales, temporales y parietales, que
el de los sujetos sanos, a la hora de participar en una tarea de procesamiento
de estímulos táctiles influenciada por contextos afectivos positivos y negativos.
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ESTUDIO DE LA ACTIVIDAD CEREBRAL EN

PACIENTES CON FIBROMIALGIA: ASPECTOS

Autora: Carolina Sitges Quirós

En primer lugar, agradecer la Ayuda de la Conselleria de Salut i Consum del Govern

En segundo lugar, al equipo de la Unidad Médica de Valoración de

En tercer lugar, a Pedro Montoya, por haberme abonado el campo de la

Símbolos y abreviaturas ..........................................................................8

5-HIAA 5-hidroxiindolato, metabolito principal de la segregación de 5-HT

El uso de técnicas neurofisiológicas, como la electroencefalografía (EEG), una

Este trabajo se enmarca dentro de la línea de investigación sobre el dolor

Carolina Sitges Quirós

Universitat de les Illes Balears, Facultad de Psicología

Palma, 29 de septiembre de 2008

A continuación, se pasarán a detallar los apartados que conformarán el cuerpo

En un segundo bloque, se pasarán a describir las técnicas y métodos

1.1. El dolor crónico: aspectos multidimensionales

sigue persistiendo durante meses o incluso años, es decir cuando se cronifica, el

En este sentido, se considera que durante el proceso de cronificación y

En este primer apartado, se pasarán a detallar definiciones y clasificaciones

1.1.1. Definición y clasificaciones de dolor

Como se ha comentado anteriormente, el dolor es un fenómeno multidimensional

Tradicionalmente, el dolor se ha venido clasificando en función de su

Si se tiene en cuenta la localización de los receptores estimulados, el dolor de

Por otro lado, el dolor de origen central es un dolor de presentación

Por último, los términos dolor psicógeno, funcional, psíquico, idiopático,

1.1.2. Datos epidemiológicos del dolor crónico

El dolor constituye un fenómeno conductual complejo que afecta a un gran número

La fuente referida más común de dolor es la espalda (24%) y la causa más

En cuanto al tratamiento del dolor, los medicamentos antiinflamatorios no

un 21.1% en jóvenes) y sociales (afectándolas en un 56% de los casos; a un 67.4% de

Respecto al tratamiento, el 61.7% de personas que se quejaron de dolor

problemas de cuidado personal, que tienen un porcentaje superior en Menorca. Por

1.1.3. Aspectos neuroanatómicos y neuroquímicos del dolor

El asta posterior de la médula espinal es el centro fundamental de integración de la

Las neuronas espinales del asta posterior de la médula espinal, que se

Gráfica 1. Vías ascendentes (a) y descendentes (b) en el procesamiento nociceptivo.

© Purves et al. (2001)

Gráfica 2. Esquema de Rexed.

Región Láminas de Rexed Núcleos

Las estructuras periacueductales y periventriculares reciben diversas

de carácter inhibidor, por lo que, en definitiva, la influencia descendente se expresa

La naturaleza neuroquímica del sistema descendente es muy variada. Las

superponen. Finalmente, la localización del dolor requiere la activación de la corteza

La estimulación nociceptiva va seguida de la activación neuronal resultante de

Tabla 1. Tipos de fibras nerviosas (Aliaga y Santacana, 1994).

Tipo de fibra Diámetro (μ) Velocidad (m/s) Función

Como se ha comentado en anteriores apartados, el dolor es una experiencia

Según Melzack (1999), la interrupción de la homeostasis debida a una lesión

anormal, puede producir la destrucción de músculos, huesos y tejido neuronal y

Como se ha comentado anteriormente, Melzack (1999) propuso una red,

La neuromatriz del body-self, que comprende una red neuronal ampliamente

fásicos cutáneos, viscerales y tónicos somáticos); (2) inputs visuales y otros

Después de una lesión o una inflamación, pueden ocurrir cambios plásticos. La

En los casos en los que una estimulación sensorial inocua o la mínima

presente en varios síndromes crónicos de dolor, y posiblemente en todos. Además, no

1.2. El síndrome de fibromialgia: un caso paradigmático de dolor crónico

A continuación, se pasarán a describir las características definitorias del síndrome de

1.2.1. Definición, datos epidemiológicos y criterios de clasificación de la

El síndrome de fibromialgia (FM) es un trastorno mal conocido y poco comprendido

La FM es frecuente en España, con una prevalencia del 2,4% de la población