Hiperplasia benigna prostática:

Síntomas: los síntomas pueden dividirse en:

Obstructivos Irritativos
1. Dificultad para iniciar la micción 6. Polaquiuria*
2. Reducción de la fuerza y calibre del 7. Tenesmo vesical*
chorro* 8. Nocturia*
3. Sensación de vaciado incompleto de
la vejiga*
4. Esfuerzo para orinar *
5. Goteo posterior a la micción.
La asociación americana de urología creo un cuestionario que es valido y confiable para
identificar la necesidad de tratar a los pacientes. Este cuestionario llamado Internacional
prostate symptom score (ipss) es la herramienta mas importante usada en los pacientes con
hiperplasia prostática benigna, esta se concentra en 7 elementos donde se pide a los apcientes
que cuantifiquen sus quejas de obstruccion e irritación en una escala del 0 al 5 dando a una
puntuación que puede ir de 0 a 35. Si la puntuación es de 0 a 7 se considera leve, si es de 8 a
19 se considera moderado y de 20 a 35 grave. Una toma detallada de antecedentes
concentrada en vias urinarias permite excluir otras causas posibles de síntomas como por
ejemplo infección de las vias urinarias, vejiga neurogénica, estenosis uretral o cancer de
próstata.

Signos: una exploración rectal digital y neurológica orientada se debe realizar en todos los
paciente. Se debe tomar nota del tamaño de la próstata. La HBP suele producir un
agrandamiento liso, suave y elástico de la próstata, la induración debe hacer sospechar la
posibilidad de cancer y la necesidad de una evaluación adicional como antigeno prostatico
especifico y ecografía transrectal.

Datos de Laboratorio: se requiere análisis de orina para excluir infección urinaria y hematuria
asi como creatinina serica para evaluar la función renal ya que en un 10% de los pacientes
puede observarse insuficiencia renal con prostatismo por lo que se requiere imágenes de las
vias urinarias superiores. El antigeno prostatico especifico se considera opcional aunque la
mayoría de los profesionales lo incluyen. La discusión este en que junto con la exploración
rectal digital aumenta la capacidad de cancer prostatico pero hay mucha superposición entre
los valores encontrados en hiperplasia benigna prostática y cancer.

Imágenes como ecografía renal asi como la urografia por tac solo en caso de insuficiencia renal
o sospecha de otra patología.

Diagnostico diferencial: otros trastornos obstructivos de las vias urinarias inferiores como
estenosis uretral, constriccion del cuello vesical, cálculos vesiculares o cancer de próstata. Las
infecciones de las vias urinarias pueden generar los sintimos irritantes similares a la BPH pero
los análisis de orina ayudan al diagnostico. También la vejiga neurogénica suele presentar
sintoma similares pero se debe investigar sobre antecedentes reurogenico, accidentes
vascualres diabetes o lesiones en la espalda, la exploración puede mostrar menor sensibilidad
perineal o en extremidades inferiores asi como alteraciones en el esfínter rectal.

Tratamiento: en quienes tienen síntomas leves se recomienda una espera atenta (no se han
definido el intervalo optimo de seguimiento ni los extremos específicos para la intervención.

El tratamiento medico se realiza con:

Alfa bloqueadores ya que la próstata y base de la vejiga presentan alfa adrenoreceptores y la
próstata presenta una respuesta contráctil a los agonistas correspondientes. Se ha demostrado
que estos fármacos producen cambios objetivos y subjetivos en los síntomas y signos de la
enfermedad en algunos pacientes. Los alfa bloqueadores de acción prolongada hacen posible
la dosificación una vez al dia. Terazosina se inicia 1mg al dia durante 3 dias y se aumenta a 2
mg dia durante 11 dias y luego a 5 mg dia. La dosis puede escalarse a 10 mg dia si es necesario.
La doxazocina se inicia 1 mg dia durante 7 dias y aumenta a 2 mg dia surante 7 dias y luego 4
mg dia pero la dosis puede aumentarse a 8 mg dia. Los efectos adversos pueden ser hipotensió
ortostática, mareo, cansancio, eyaculación retrograda, rinitis y cefalea.

Inhibidores de la 5 alfa reductasa: la finasterida es un inhibidor de la 5 alfa reductasa que

bloquea la conversión de testosterona a dihidrotestosterona lo que produce una reducción en
el tamaño de la glandula y el mejoramiento de los síntomas. Se requiere tratamiento a 6 meses
para ver mejoría sintomática y reducción de al menos 20% de la próstata. Los efectos
secundarios son pocos comunes pero incluyen disminución de la libido, menor volumen
eyaculado e impotencia.

Tratamiento quirúrgico:

 Resección transuretral de la próstata: los riesgos que presenta son eyaculación

retrograda (75%), impotencia e incontinencia. Las complicaiones son hemorragia,
estenosis uretral o contriccion del cuello vesical, perforación de la capsula prostática
con extravasación y el síndrome de resección transurtral (se da por el estado
hipovolémico, hiponatrémico por la absorción de la solución hipotónica para
irrigación. Se manifiesta con nauseas, vomitos, confusión, hipertensión, bradicardia y
perturbaciones visuales. El riesgo de este aumenta con intervenciones mayores a 90
minutos y la edad avanzada del paciente el tratamiento suele ser la diuresis y en casos
graves adminitrar solución hipertónica).
 Incisión transuretral de la próstata: la técnica incluye dos insiciones en hora 5 y 7 del
reloj simulado. Las incisiones empiezan apenas distal a los orificios ureterales y se
extienden hacia afuera.
 Vaporización transuretral de la próstata: usa técnicas de ablacion con foto o
electrofulguracion para incindir tejido obstructor de la próstata. Las posibles
desventajas son que generan mayores síntomas de irritación miccional en el corto
plazo y tienen menos durabiidad del resultado, además no permite enviar muestra a
patología para revisión.
 Enucleación de la próstata con laser: denota una diseccion anatómica en el plano entre
las zonas central y periférica de la próstata pero su curva de aprendizaje es mayor.
 Prostatectomía simple: se realiza cuando la próstata es demasiado grande como para
extirparla por medios endoscópicos por lo que es necesaria una enucleación abierta. El
tamaño para realizar este procedimiento es subjetivo del cirujano y de consideran las
mayores a 100 g. esta intervención se puede realizar con un método suprapúbico (el
cual se realiza de manera transvesical y es de elección cuando hay patología vesical
concomitante entonces se reparan las dos) o retropúbica (no se entra en la vejiga sino
que se hace una incisión transversa en la capsula de la próstata y el adenoma se
enuclea).
NEOPLASIAS URINARIAS
CANCER DE PROSTATA
Dentro de los factores predisponentes para padecer este tumor estan: relacion genetica-
familiar, cuadros
inflamatorios prostaticos, exposicion a androgenos y estrogenos. Es la segunda causa de
muerte en el hombre
despues del de pulmon, es diagnosticada a partir de los 50 años.
ETIOPATOGENIA: generalmente es un Adenoarcinoma.
MOTIVO DE CONSULTA: este tumor no produce sintomas o signos hasta etapas avanzadas de
la enfermedad. Puede
manifestarse por disuria o sintomas irritativos u obstruccion urinaria aguda o cronica, por las
metastasis con dolores
oseos, lesiones neurologicas por aplastamiento vertebral, o sintomatologia por las metastasis
pulmonares o en otros
organos. El paciente puede consultar por una retencion aguda o cronica de orina o bien por
hematuria.
SCREENING: paciente varon >50 años (sin antecedentes familiares de Ca P) y >40 años con
antecedentes familiares
de Ca P (con antecedente familiar, se cuadruplica el riesgo de padecerlo).
Se realiza con Tacto retal, que dependiendo la etiología tendrá características diferentes:
PSA: Antigeno Prostatico Especifico: valor de corte 4ng/ml. Valores entre 4 y 10 se habla de
“zona gris” y >10 son de
“alta sospecha”.
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO: la sospecha es vital para hacer un diagnostico temprano, y se
basa en dos elementos, el
tacto rectal y la deteccion del PSA.
 Tacto rectal: el tumor se tacta como una zona de consistencia aumentada que puede
encontrarse dentro de una
próstata normal o adenomatosa como un nodulo bien delimitado, o abarcar un lóbulo, toda la
glandula o gran
parte de ella. Cuando compromete toda la próstata, esta pierde su arquitectura y tiene
consistencia duro-petrea.
La palpación bimanual puede indicar fijeza de la glandula a tejidos vecinos.
 PSA: normal de 0 a 4 ng/ml. Puede estar ligeramente elevado en 25% de los pacientes con
adenoma de próstata,
prostatitis aguda o crónica y a los que se les practico una instrumentación traumatica o
resección.
Conducta según tacto y PSA:
a- Tacto normal y PSA >4 ng/ml, solicitar ecografía prostática trans-rectal con eventual biopsia
dirigida a una zona
sospechoza.
b- Tacto normal y PSA <4ng/ml, se realiza control anual, no se indica ecografía.
c- Tacto rectal sospechoso, realizar ecografía prostática trans-rectal con biopsia
(independientemente de los
valores de PSA).
Otros estudios: centellograma oseo (para detectar metástasis osea), TC de abdomen y pelvis
para evaluar
adenomegalias y/o metástasis.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: adenomas de próstata con signos de prostatitis y prostatitis
crónica.
TRATAMIENTO:
 Prostatectomia Radical: gold standard cuando el Ca de Prostata esta limitado dentro de la
glandula y cuando
hay expectativa de vida mayor a 10 años. Ventajas: Máximo porcentaje de curación y
Remoción de la
enfermedad. Desventajas: Invasión (cirugía, anestesia, sangrado, infección, tromboembolismo
pulmonar).
Complicaciones: impotencia sexual no tratada con viagra (85%), incontinencia no tratable con
pastillas (5-10%).
 Radioterapia: es una alternativa a la prostatectomia radical. Este tratamiento dura 8-9
semanas. Se utiliza
cuando esta contraindicada la cirugía, en >70 años, hasta T3 curativo y tratamiento paliativo.
Complicaciones:
fistulas (5%), cistitis/rectitis (95%), incontinencia (10-20%) tratable con medicación, impotencia
sexual (20%)
tratable.
 Braquiterapia: alternativa a la radioterapia, se implantan semillas radioactivas bajo guía
ecográfica (radiación
interna). Indicada en pacientes >70 años, PSA <10.
 Terapia de deprivacion hormonal: se utiliza cuando hay fracaso de la cirugía y la
radioterapia, o cuando el
cáncer ya se detecta en metástasis avanzada. Consiste en administración de fármacos
antiandrogenicos como
Flutamida, Acetato de ciproterona. Tambien puede ser a través de métodos quirúrgicos
(orquidectomia bilateral)
pero no es tan utilizada.
¿A DÓNDE HACE METÁSTASIS? Hueso, Ganglios linfáticos, pulmones, hígado.

Prostatitis:
Comprende un amplio espectro de síntomas inespecíficos del tracto genitourinario inferior
caracterizados por dolor perineal o genital, síntomas miccionales como disuria o polaquiuria y
disfunción sexual en sus diversas manifestaciones.

La prostatitis constituye la infección urinaria parequimatosa mas habitual en el varón entre la

segunda y cuarta década de la vida. Nickel propone la presencia de dolor perineal espontaneo
y con la eyaculación que propicie una puntuación de 4 o mas en la escala de dolor para
distinguir una prostatitis de una HBP.

Las prostatitis fueron clasificadas por el instituto nacional de salud en 4 categorias:

1. Categoría 1: prostatitis bacterianas agudas: hay una infección aguda de la glandula

prostática.
2. Categoría dos: prostatitis bacteriana crónica: infección urinaria recurrentes o infección
prostática crónica.
3. Categoría 3: se la puede clasificar como prostatitis abacteriana crónica o síndrome de
dolor pelviano cronico: debe haber un dolor pelviano o perineal de al menos 3 meses
scon síntomas variables en la micción o eyaculación sin afeccion demostrable y se la
puede subdividir en a (síndrome de dolor pelviano inflamatorio donde se encuentran
 leucocitos en el semen, secreción prostática pos masaje o micción posmasaje) y b
síndrome de dolor pelviano no inflamatorio no están presentes los anteriores).
4. Categoría 4: prostatitis inflamatoria asintomática: se evidencia en biopsia, semen,
micción o secreción posmasaje en ausencia de síntomas.

Patogenia: en las prostatitis agudas existe una verdadera infección parenquimatosa aguda
de la glandula prostática que suelen estar dados por uropatogenos habituales los cuales si
no son tratados correspondientemente pueden dar lugar a una diseminación bacteriana,
sepsis de origen urinario o abceso prostatico que pongan en peligro la vida del paciente.

En cambio para las prostatitis crónicas se han propuestos diferentes teorías para explicar
su etiopatogenia entre ellas están:

 Teoría obstructiva: el dolor y los isntomas estarían dados por una disfunción
miccional por estenosis uretral u obstruccion en el cuello vesical.
 Teoría del reflujo intraductal: se produciría un reflujo de orina hacia la próstata
que al alcanzar los conductos y glándulas induciría una respuesta inflamatoria y
prostatitis bacteriana.
 Teoría infecciosa: la abundante flora uretral (staphylococos epidermidis,
corynebacterium, estreptococos, enterobacterias, micoplasma homynis,
ureoplasma urealiticum, chlamidia y hongos podría penetrar en los conductos y
glándulas prostáticas ya que segun lo demostrado por Mcneal en la zona periférica
es donde con mayor frecuencia asienta la inflamación ya que es donde los
conductos desembocan en el veru montanum o sus proximidades y asi es mas fácil
que en la eyaculación los microorganismos penetren en los conductos por via
canalicular o retrograda. Los microorganismo se multiplican rápidamente en los
conductos e inducen una respuesta inflamatoria con infiltración de células. Las
microcolonias que presentan envoltura en películas biológicas se acantonarias y
producen estimulos antigénicos pequeños pero repetidos que serian los
responsables de la inflamación crónica.
 Teoría de la disfunción neuromuscular: forma de enfermedad psicosomática.
Provocaría una alteración funcional neuromscular pélvica.

Sintomatología: en los síntomas crónicos nos encontramos con que a veces los síntomas con
escasos o inexistentes y solo hay alteraciones en el semen que provocan infertilidad. En otras
ocasiones predominan las manifestaciones sexuales como perdida total o parcial de la
ereccion, eyaculación dolorasa, precoz o hemospermia. Lo mas habitual suele ser la existencia
de dolor pelviano y síntomas urinarios. El dolor es referido a áreas dispares como suprapúbico,
perineal, lumbosacro, escrotal penenao o cara interna de los muslos. Los trastornos urinarios
pueden ser obstructivos y/o irritativos y estos deben durar al menos 3 meses.

La forma aguda de la prostatitis presentan caracterisitcas bien definidas con fiebre, mal estado
general, disuria, dolor perineal espontaneo o con la micción y retención aguda de orina.

Diagnostico; exploración física: el tacto rectal es significativo en la infección aguda donde la

próstata esta aumentada de tamaño, muy sensible a la palpación, con dolor y un vivo reflejo
miccional siempre presente. El simple tacto puede ocasionar la emisión por el meato de un
exudado purulento. En el resto de las prostatitis el tacto es anodino y meramente orientador.

Cultivo fraccionado: es el método mas utilizado en el diagnostico y el mas fidedigno. Se basa en

la obtención por separado de diferentes especímenes de orina y secresiones prostáticas. Sin
embargo esta técnica es muy laboriosa y no siempre se usa. La positividad de esta prueba es
definitoria de infección prostática bacteriana mientras que su negatividad puede presentar un
diagnostico de prostatitis no bacteriana o falacia diagnostica.

Ecografía: en las prostatitis aparecen signos ecográficos que no son exclusivos de ellas y que
por ende no se les puede atrbuir a cada tipo de prostatitis. Se puede observar un aumento de
tamaño , asimetría de los lobulos prostáticos, incremento del diámetro en los plexos venosos
periprostaticos, nódulos hiperecogénicos en la próstata externa, evidencia de litiasis
intraprostatica, halos hipoecoicos periuretrales o calcificaciones.

Exite otro tipo de prostatitis que es la ganulomatosa tuberculosa como resultadod e una
diseminación hematógena en pacientes inmunodeprimidos.