Sexto Nivel

Carrera de Medicina
Asignatura: Medicina Interna
Preguntas de control inicial

1- Explique como usted realiza el diagnóstico positivo del Infarto

Agudo del Miocardio.
2- Mencione 5 complicaciones del Infarto Agudo del Miocardio.
Unidad IV: Enfermedades del Sistema Cardiovascular

Tema. Valvulopatías
Sumario
▪ Valvulopatías mitral y aórtica: estenosis e insuficiencia. Concepto,
etiología, fisiopatología, alteraciones hemodinámicas, manifestaciones
clínicas, exámenes complementarios, evolución, complicaciones, y
tratamiento.
Objetivo de aprendizaje

▪ Identificar las valvulopatías con énfasis en la estenosis e insuficiencia

mitral y aórtica, a un nivel reproductivo, utilizando el método clínico,
basado en la bibliografía básica y complementaria, fomentando la
responsabilidad y el trabajo en equipo. .
 Concepto
▪ Estenosis mitral: Consiste en la estrechez del orificio valvular mitral, lo que
dificulta el paso de la sangre de la aurícula izquierda al ventrículo izquierdo,
lo que impide una adecuada repleción diastólica de este con la consecutiva
sobrecarga de presión de la aurícula izquierda.
▪ La estenosis mitral es una enfermedad que
evoluciona de manera lenta y progresiva y
su pronóstico depende en gran medida de
la severidad de la estenosis, y de una
intervención terapéutica oportuna.
Etiología
▪ Fiebre reumática en el 99 % de los casos. Se instala de 2 a 10 años
después del primer brote de carditis.
▪ Lesiones congénitas.
▪ Calcificación del anillo valvular en pacientes de edad avanzada.
▪ Como complicación de un carcinoma maligno.
▪ En colagenosis como el LES y la AR.
▪ Aurícula izquierda con membrana congénita (corazón triauricular).
▪ Endocarditis bacteriana con grandes vegetaciones.
▪ En el síndrome de Lutembacher (CIA y fiebre
reumática).
▪ Mixoma auricular izquierdo.
Fisiopatología
▪ Normalmente el orificio valvular mitral mide de 4 a 6 cm2, la estenosis mitral
da síntomas cuando orificio auricular disminuye hasta 2,5 cm2.
▪ Al alcanzarse una estrechez valvular crítica, el flujo sanguíneo a través de la
válvula disminuye, disminuyendo el GC, la presión en la AI aumenta, esta
presión se transmite de forma retrógrada a las venas pulmonares que
carecen de válvulas, de aquí a los capilares pulmonares que comienzan a
trasudar con edema intersticial y disnea.
 Fisiopatología

▪ Cuando la presión en la Arteria pulmonar es muy alta se crea un obstáculo al

vaciamiento del VD con elevación de su presión, éste tiene que luchar
contra la resistencia vascular en los pulmones y claudica finalmente y
sobreviene la insuficiencia cardiaca derecha.
Manifestaciones clínicas

1- Disnea de esfuerzo, por la congestión pulmonar.

2- Disnea paroxística.
3- Hemoptisis frecuentes.
4- Palpitaciones.
5- Embolismos pulmonares y sistémicos.
5- Facies Mitral: Mejillas y labios rojos y ligeramente cianóticos,
lo que contrasta con palidez del resto de la cara.
6- Dolor precordial, angina de pecho.
7- Cianosis.
Manifestaciones clínicas
6- Tos: por congestión pulmonar y otras veces por compresión del bronquio
izquierdo por AI crecida.
7- Disfagia: por compresión del esófago por AI crecida.
8- Voz bitonal (ronquera) por compresión del laríngeo recurrente izquierdo por
aurícula izquierda crecida.
9- Soplo de tono grave y timbre rudo. El ritmo de Duroziez comprende: el
soplo presistólico, primer ruido acentuado (en pistoletazo), chasquido
de apertura de la válvula mitral, soplo holodiastólico de
intensidad III-IV/VI. Onomatopeya (rrufutt-tata).
10- Pulso normal o débil, si fibrilación auricular es irregular.
Exámenes complementarios
▪ Rx de tórax PA: ICT normal. Crecimiento de la AI, se puede producir
una doble convexidad o doble contorno a nivel del borde cardiaco
derecho. Rectificación o abombamiento del arco medio de la pulmonar
por hipertensión pulmonar. Congestión pulmonar con edema intersticial
y alveolar. Calcificaciones de la válvula mitral. Crecimiento de AD y VD
con VI normal o disminuido y aorta pequeña.
Exámenes complementarios

▪ En la oblicua anterior derecha, la aurícula izquierda crecida deja su

impresión sobre el esófago contrastado con bario, y en la oblicua
anterior izquierda, el bronquio principal izquierdo puede aparecer
rechazado hacia arriba a causa del crecimiento
auricular.
Exámenes complementarios

▪ Electrocardiograma: Ondas P mitrales, hipertrofia y sobrecarga ventricular

derecha, eje a la derecha, BCRD y fibrilación auricular frecuente.
▪ Ecocardiografía bidimensional y Doppler: engrosamiento y fibrosis de la
válvula, movilidad reducida, disminución del área de apertura de la válvula
mitral, aumento de la presión auricular izquierda y signos de hipertensión
pulmonar. El eco-Doppler cardíaco es el método de elección para evaluar la
válvula mitral.
▪ TAC y RMN del corazón.
Complicaciones
1- Hipertensión pulmonar
2- Insuficiencia cardiaca congestiva
3- Tromboembolismo pulmonar, embolismo
cerebral, coronario y renal.
4- Insuficiencia tricuspídea.
5- Fibrilación auricular.
6- Endocarditis infecciosa.
7- Muerte súbita.
Tratamiento
▪ Tratamiento profiláctico: dirigido contra la infección por estreptococo
betahemolítico y evitar la instalación de una endocarditis infecciosa.
▪ Tratamiento médico:
1- Diuréticos: si congestión pulmonar o insuficiencia cardiaca.
2- Betabloqueadores y Bloqueadores de los Canales de Calcio: para
controlar la frecuencia cardiaca y mejorar el llenado ventricular.
3- Pacientes con fibrilación auricular requieren anticoagulación, si el
paciente tiene antecedentes de embolismos sistémicos
establecer tto anticoagulante por vía oral.
Tratamiento
▪ Procedimientos intervencionistas: Valvuloplastia mitral percutánea con
Balón
▪ Tratamiento quirúrgico:
1- Valvulotomía quirúrgica: Valvulotomía mitral cerrada sin circulación
extracorpórea o abierta con circulación extracorpórea.
2- Sustitución de Válvula Mitral con prótesis
mecánica o biológica.
Insuficiencia mitral
▪ Es el cierre inadecuado del aparato valvular mitral o la inadecuada
coaptación de las valvas de la válvula mitral, lo cual trae como
consecuencia el reflujo de sangre en sentido retrógrado del ventrículo
a la aurícula izquierda, durante la sístole ventricular.
▪ La insuficiencia mitral (IM) es una condición que
puede tener una evolución lenta y progresiva o
aguda y rápida, dependiendo de su etiología. Su
pronóstico es variable y depende de la severidad
del daño valvular, de la etiología y del manejo
terapéutico adecuado.
Etiología
▪ Orgánica:
- Cardiopatía reumática.
- Degenerativa (calcificación del anillo valvular mitral).
- Dilatación del anillo por fibrosis.
- Prolapso de la válvula mitral (degeneración mixomatosa).
- Endocarditis infecciosa.
- Traumatismos.
- Ruptura de musculo papilar en el IMA.
- Ruptura de cuerdas tendinosas.
Etiología
▪ Orgánica:
- Desarrollo anormal de la válvula (congénita). En el Síndrome de
Marfán y en el Síndrome de Ehlers Danlos.
▪ Funcional:
- Insuficiencia aórtica.
- Cardiosclerosis.
- Cardiopatía hipertensiva.
- Miocardiopatía dilatada.
Fisiopatología
▪ A causa de la incompetencia mitral, durante la sístole ventricular la sangre
sale por la sigmoidea aórtica pero también pasa sangre del VI a la AI que
crece, aumenta su presión que se transmite retrógradamente hacia las venas
pulmonares que se congestionan. Cuando el orificio es mayor de 1,8 cm2
refluye a la AI el 50% de la expulsión sistólica. Como consecuencia del
volumen del reflujo, el GC disminuye y la AI recibe no sólo la sangre que le
llega por las venas pulmonares, sino también la que regurgita desde el VI.
Fisiopatología
▪ De ahí que aumente su presión media y se dilate. Así mismo el VI recibirá
mayor cantidad de sangre de la aurícula, por lo que se dilata e hipertrofia de
forma tardía. si la IM es severa; puede incluso provocar hipertensión pulmonar,
disfunción del VD y, por último, insuficiencia cardíaca de ese ventrículo, aunque
no con tanta frecuencia como en la estenosis mitral.
Manifestaciones clínicas
▪ Asintomáticas.
▪ Disnea de esfuerzo.
▪ Palpitaciones. Por extrasístoles auriculares o ventriculares.
▪ Facies mitral con cianosis distal (cardiacos azules de Laségue).
▪ Soplo holosistólico intenso IV-V/VI como “chorro de vapor”, en
la punta, irradiándose a la axila y la base del pulmón izquierdo.
▪ Se modifica con los cambios de posición.
Manifestaciones clínicas
▪ Pulso pequeño (parvus) y de ascenso rápido (celer).
▪ La Insuficiencia cardiaca derecha es rara pero cuando
aparece suele ser progresiva y rebelde.
▪ La hemoptisis, las embolias sistémicas y el edema agudo del
pulmón son menos frecuentes que en la estenosis mitral
Exámenes complementarios
▪ RX de tórax PA. Cardiomegalia por crecimiento de la aurícula y el
ventrículo izquierdo. Imágenes sugestivas de congestión pulmonar
y calcificaciones valvulares.
▪ Electrocardiograma. Signos de hipertrofia ventricular izquierda y
ondas P mitrales. Eje a la izquierda. Sobrecarga diastólica del
ventrículo izquierdo con crecimiento de la aurícula izquierda y
fibrilación auricular.
Exámenes complementarios
▪ Ecocardiografía bidimensional. En pacientes con insuficiencia mitral grave
muestra dilatación de la aurícula y del ventrículo izquierdo. Diagnosticar la
presencia de hipertensión pulmonar. Útil para determinar la causa de que
la produce, además de determinar la fracción de eyección ventricular, la
cual puede estar disminuida.
▪ Ecografía con Doppler a color. Es la técnica no invasiva más útil,
precisándose el flujo de regurgitación.
▪ El cateterismo cardiaco.
▪ Resonancia magnética nuclear.
Complicaciones
▪ Fibrilación auricular.
▪ Endocarditis infecciosa.
▪ Disfunción irreversible del VI.
▪ Insuficiencia cardiaca.
▪ Tromboembolismo pulmonar.
Tratamiento
▪ Tratamiento profiláctico: dirigido contra la infección por estreptococo
betahemolítico y evitar la instalación de una endocarditis infecciosa.
▪ Tratamiento médico:
1- Diuréticos: Utilizados para reducir la congestión y el edema pulmonar.
2- Vasodilatadores: Para disminuir la poscarga.
3- Inhibidores de la ECA o ARA: Para mejorar la función ventricular y
reducir la remodelación del ventrículo izquierdo.
4- Beta-bloqueadores: Para mejorar la función ventricular y controlar la
frecuencia cardíaca.
5- Anticoagulantes: Si fibrilación auricular o riesgo elevado de
tromboembolia.
Tratamiento
▪ Tratamiento Intervencionista y Quirúrgico.
1- Reparación Valvular Mitral: valvuloplastia mitral o reparación Quirúrgica.
2- Reemplazo Valvular Mitral: con válvula mecánica o biológica.
3- Terapias Transcatéter: MitraClip: Un dispositivo que se implanta
percutáneamente para unir las valvas de la válvula mitral,
reduciendo la regurgitación.
Estenosis aórtica
▪ Concepto: Estrechamiento del orificio valvular aórtico, lo que dificulta el paso
de la sangre del VI a la aorta durante la sístole. Esto condiciona una
sobrecarga de presión sobre el ventrículo con prolongación del tiempo de
contracción sistólica, lo que desencadena una hipertrofia concéntrica de esa
cavidad.
▪ La estenosis aórtica es una enfermedad
progresiva con un pronóstico variable que
depende en gran medida de la severidad
de la estenosis, de la intensidad de los
síntomas y de la aplicación de un
tratamiento oportuno.
Etiología

▪ Fiebre reumática (30-40% de los casos).

▪ Congénita (aorta bicúspide).
▪ Degenerativa.
Fisiopatología
▪ En la sístole ventricular, el orificio de las sigmoideas aórticas tiene un
diámetro de 3 cm2. La lesión estenótica no es sintomática hasta que el calibre
se reduce a menos de 1 cm2. Como consecuencia de ello, la pared del VI
se engruesa enormemente (hipertrofia concéntrica) y se reduce la propia
capacidad del ventrículo izquierdo alargándose el período de expulsión.
▪ Durante la sístole, la presión en el ventrículo izquierdo se eleva muy por
encima de la presión arterial periférica (pudiendo llegar a 200 ó 300 mm Hg),
saliendo la sangre proyectada en chorro
enérgico y fino, lo cual produce una
verdadera aspiración de sangre del
territorio coronario (efecto Venturi).
Manifestaciones clínicas
▪ Disnea en los esfuerzos medianos y menores.
▪ Crisis de angina de pecho.
▪ Síncope o vértigos.
▪ Insuficiencia cardiaca.
▪ Muerte súbita por arritmias.
▪ Convulsiones.
▪ Facies de porcelana (pálido como los “cardiacos blancos” de Lasègue).
Manifestaciones clínicas
▪ Pulso tardus y parvus (lento y pequeño).
▪ Tensión arterial máxima baja, con la diferencial reducida.
▪ En el examen físico se comprueba un latido de la punta desplazado hacia
abajo y afuera.
▪ Soplo holosistólico, rasposo, IV-V-VI/VI. Su mayor intensidad es en el foco
aórtico. Se irradia hacia los vasos del cuello y se acompaña de frémito a la
palpación. No tiene modificaciones
▪ Es la valvulopatía más común en adultos mayores.
Exámenes complementarios
▪ Electrocardiograma. Hipertrofia ventricular izquierda con sobrecarga
sistólica
▪ Radiografía de tórax: El índice cardiotorácico es normal o próximo a la
normalidad, pues la gran hipertrofia sin dilatación cardíaca, característica
de la EA, apenas produce aumento de volumen del corazón
▪ Ecocardiograma: se determina el diámetro del orificio valvular, la presencia
de calcificación valvular, evaluar función sistólica,
medir espesor de la pared ventricular y del tabique
interventricular.
Exámenes complementarios
▪ Angiografía del ventrículo izquierdo se demuestra que la pared es muy
gruesa y que la cavidad ventricular está marcadamente reducida.
▪ Cateterismo cardiaco. VENTRICULOGRAFÍA iZQUIERDA
Complicaciones
▪ Insuficiencia cardiaca.
▪ Muerte súbita.
▪ IMA.
▪ Endocarditis infecciosa.
▪ Arritmias cardiacas: Síndrome de Stokes-Adams por bloqueo A-V.
▪ Embolia e Infartos pulmonares.
▪ Embolismos a diferentes órganos: cerebro,
corazón, riñones y retina.
▪ Edema agudo del pulmón.
▪ Shock cardiogénico.
▪ Bronconeumonía.
Tratamiento
▪ Tratamiento profiláctico: dirigido contra la infección por estreptococo
betahemolítico y evitar la instalación de una endocarditis infecciosa.
▪ Tratamiento médico:
1- Diuréticos: Utilizados para reducir la congestión y el edema pulmonar.
Deben usarse con precaución porque puede disminuir el GC.
2- Beta-bloqueadores: controlar la frecuencia cardíaca en pacientes con FA.
Deben usarse con precaución porque puede disminuir el GC.
3- Inhibidores de la ECA o ARA: usarse con precaución porque puede
disminuirla TA
4- Anticoagulantes: Si fibrilación auricular para prevenir tromboembolia.
Tratamiento
▪ Tratamiento intervencionista y quirúrgico:
1- Reemplazo Valvular Aórtico (RVA): Es el tratamiento estándar para ptes
con estenosis aórtica severa y sintomática.
2- Implante Transcatéter de Válvula Aórtica (TAVI): Una opción para
pacientes de alto riesgo quirúrgico.
Insuficiencia aórtica
▪ Concepto: Es la incapacidad de las válvulas sigmoideas para mantener
cerrado el orificio aórtico durante la diástole ventricular.
▪ La insuficiencia aórtica (IA) es la coaptación incompleta de las valvas de la
válvula aórtica, lo que trae consigo el reflujo de la sangre desde la aorta al VI
durante la diástole y condiciona una sobrecarga de volumen; esto conduce a
una significativa dilatación del ventrículo, con cierto grado de hipertrofia
excéntrica de sus fibras.
▪ La insuficiencia aórtica es una enfermedad valvular
progresiva con un pronóstico variable que depende
de la severidad de la insuficiencia y del tratamiento
oportuno.
Etiología
▪ Fiebre reumática.
▪ Endocarditis infecciosa.
▪ Hipertensión arterial.
▪ Ateromatosis.
▪ Congénito (válvula aórtica bicúspide).
▪ Aortitis sifilítica.
▪ Aneurisma disecante de la aorta.
▪ Afecciones del tejido conectivo.
Fisiopatología
▪ Durante la diástole la sangre que refluye al ventrículo izquierdo procedente
de la aorta se suma a la que procede normalmente de la aurícula izquierda.
El ventrículo izquierdo se llena en exceso, en consecuencia está forzado a
realizar un mayor trabajo sistólico, lo que motiva su hipertrofia y dilatación.
Esto ocasiona un aumento de la presión arterial sistólica con una caída de la
diastólica que explica muchos síntomas observados en este síndrome.
Manifestaciones clínicas
1- a) Asintomática.
b) Disnea que evoluciona desde la disnea de esfuerzo a la disnea
paroxística y la ortopnea.
c) Dolor anginoso.
d) Palpitaciones.
e) Cuando la insuficiencia cardiaca derecha se suma a los
signos de insuficiencia cardiaca izquierda, entonces mejora
la disnea.
2- Facies pálida (“cardiacos blancos” de Laségue).
Manifestaciones clínicas
3- Al examen físico.
a) A la inspección y palpación del precordio se comprueba el choque de la
punta por fuera de la línea medio clavicular, en el sexto o séptimo espacio
intercostal izquierdo; es amplio, hiperdinámico y conocido clásicamente con el
nombre de choque en cúpula de Bard.
b) Soplo holodiastólico suave, aspirativo, de intensidad II-III/VI que se oye
mejor en el tercer espacio intercostal izquierdo, junto al borde del
esternón. En el sitio conocido como segundo foco aórtico de Erb.
No tiene modificaciones.
Manifestaciones clínicas
3- Al examen físico.
c) En el foco aórtico puede oírse un soplo sistólico como consecuencia de la
concomitancia de una estenosis aórtica orgánica o funcional. En estas
circunstancias, la combinación de los soplos sistólico y diastólico produce el
característico soplo en fuelle.
Manifestaciones clínicas
4- Signos periféricos:
a) Danza arterial (signo de Musset).
b) Pulso duro y saltón (pulso de Corrigan).
c) Pulso de Quincke.
d) Tensión arterial máxima alta con diastólica muy baja y gran diferencial.
e) A nivel femoral se ausculta el doble soplo crural de Duroziez.
Exámenes complementarios
▪ Electrocardiograma. Eje eléctrico a la izquierda con hipertrofia ventricular
izquierda y morfología de sobrecarga diastólica.
▪ Telecardiograma. Cardiomegalia (el corazón alcanza grandes proporciones)
crecimiento del VI, aorta dilatada.
▪ En la proyección oblicua anterior izquierda, el ventrículo crecido rebasa la
sombra de la columna vertebral.
Exámenes complementarios
▪ Ecocardiografía bidimensional. Permite conocer morfología y función de la
válvula aórtica y del VI.
▪ Ecocardiografía Doppler. Es la técnica más sensible y exacta para el
diagnóstico de la IA.
▪ Cateterismo cardiaco.
▪ Aortografía.
Complicaciones
▪ Disfunción sistólica del ventrículo izquierdo.
▪ Insuficiencia cardiaca.
▪ Endocarditis infecciosa.
▪ Síncopes.
▪ Muerte súbita.
Tratamiento
▪ Profilaxis antibiótica de la endocarditis infecciosa y hacer siempre profilaxis
contra el estreptococo beta hemolítico en los pacientes que tengan
antecedentes de fiebre reumática.
▪ Tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca.
- Vasodilatadores. IECA o ARA II.
- Diuréticos.
- Betabloqueadores. Usados con precaución.
▪ Tratamiento quirúrgico con sustitución o reemplazo valvular.
Preguntas de comprobación final

1- Mencione 5 causas de estenosis mitral.

2- Describa los signos periféricos que usted puede encontrar en
un paciente portador de una insuficiencia aórtica.
Conclusiones

1- El diagnóstico precoz mediante un examen físico detallado y el uso de

herramientas diagnósticas como el ecocardiograma pueden mejorar
significativamente el pronóstico de los pacientes portadores de valvulopatías
mitrales y aórticas.
2- El ecocardiograma, como método no invasivo, sigue siendo la herramienta
de elección para la evaluación de la morfología y la función valvular, así
como para determinar la severidad de la enfermedad.
3- Las enfermedades valvulares son potencialmente prevenibles, sin embargo,
una vez adquiridas, a menudo requieren tratamiento quirúrgico.
Tarea grupal no evaluativa
▪ Realice un resumen en los diferentes equipos de trabajo de las características
de los soplos cardiacos en las valvulopatías mitrales y aórticas atendiendo a:
a) Tono, timbre, momento de la revolución cardiaca en que se producen,
duración, sitio en que son escuchados con mayor intensidad, propagación o
irradiación y modificaciones que sufren.
▪ Bibliografía: Llanio Navarro R, Perdomo González G, et al. Propedéutica
Clínica y Semiología Médica. tomo 1, Sección I, Capítulos 1. La Habana:
Editorial Pueblo y Educación y de Ciencias Médicas, 2003, Pp. 100 - 132.
 Bibliografía

▪ Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Tratado de

Medicina Interna (26.a ed., Vol. I, pp. 408-420). Elsevier.
▪ Farreras Valentí, P., & Rozman Borstnar, C. (Eds.). (2015). Farreras-
Rozman. Medicina Interna (19.a ed., Vol. I, pp. 495-505). Elsevier.
▪ Roca Goderich, R. (2017). Temas de Medicina Interna (5ta ed., Vol. I, pp.
547-558). Editorial Ciencias Médicas.
PRIMER EXAMEN PARCIAL