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    EIM-LCR-100-368 PERMISO DE TRABAJO CERCANO A LÍNEAS ENERGIZADAS - Rev. 0

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    Seguridad y Salud Ocupacional

    PERMISO DE TRABAJO CERCANO A LÍNEAS Código : EIM-LCR-100-368


    ENERGIZADAS Fecha : 28/06/2022
    Versión : 0
    1. TRABAJO A EJECUTAR
    1.1 Proyecto u Obra:
    1.2 Área de Trabajo:
    Fecha u hora
    1.3 Tiempo requerido para el trabajo: Fecha/ hora Inicio:
    de Término:
    Distancia crítica a línea energizada
    1.4
    (menor):
    1.5 Consideraciones Especiales:
    2. TRABAJADORES INVOLUCRADOS EN EL TRABAJO
    2.1 Nombre del Supervisor Responsable:
    Si
    2.2 Se Necesita Señalero:
    No
    2.3 Nombre de los trabajadores involucrados: RUT. FIRMA
    1.
    2.
    3.
    4.
    5.
    6.
    7.
    8.
    3. DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR
    3.1 Procedimiento Asociado:
    3.2 Secuencia de actividades:
    1.
    2.
    3.
    4.
    5.
    6.
    3.3 Tipo de Equipos Que Utilizar:
    Baja Tensión
    3.4 Tipo de línea energizada Alta Tensión
    Media Tensión
    Distancia de equipos a líneas
    3.5
    energizadas:
    Si Si
    3.6 Análisis de Riesgo del Trabajo Croquis:
    No No
    Adjunta Registro de Capacitación de Si
    3.7
    Procedimiento: No
    4. PRECAUCIONES NECESARIAS
    4.1 Bloqueo de Seguridad
    4.2 Aislación de las líneas energizadas
    4.3 Barreras de seguridad
    4.4 Aterrizar
    5. FINALIZACIÓ DEL TRABAJO
    Si
    5.1 ¿Ha finalizado el trabajo?
    No
    5.2 ¿En el caso de que el trabajo este incompleto que tareas quedaron pendientes?
    5.3 ¿Que acciones o consideraciones se han tomado?
    6. SUPERVISOR DE LA TAREA
    Todos los requerimientos se han Si
    6.1
    cumplido: No

    6.2

    Firma: Fecha: Hora:


    7. JEFE DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
    Se ha provisto toda la documentación Si
    7.1
    requerida: No

    7.2

    Firma: Fecha: Hora:

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