FORMATO ÚNICO DE CONOCIMIENTO DEL CLIENTE "KYC"

(Aplicable a los Umbrales 1, 2 y Régimen Ordinario de Identificación | Personas Físicas y Morales) 1

Cédula de Identificación Fiscal extranjera y/o equivalente; no será necesaria representante legal (para actos de administración o su equivalente,
la Cédula si el número de identificación fiscal y/o equivalente, aparece en debidamente apostillado).
otro documento expedido por autoridad fiscal competente, cuando cuente Documento que acredite fehacientemente su legal existencia (debidamente
con ellos. apostillados).
Documento que acredite su domicilio en el lugar de residencia permanente, Documento en el que conste la asignación del número de identificación fiscal
con antigüedad no mayor a tres meses, contados a partir de su fecha de y/o equivalente expedido por autoridad competente.
emisión.
Documento que permita conocer su estructura accionaria o partes sociales,
según corresponda.
Comprobante de domicilio declarado, a nombre del Cliente, con antigüedad
no mayor a tres meses, contados a partir de su fecha de emisión.
SECCIÓN VI. COTEJO (EXCLUSIVO FUERZA DE VENTAS Y/O ÁREA COMERCIAL)
Con base en lo establecido en las Disposiciones de carácter general a que se refiere el Artículo 492 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas publicadas en
el Diario Oficial de la Federación el 19 de noviembre de 2020, en adelante "Las Disposiciones", así como lo establecido en la Políticas de Identificación y Conocimiento
del Cliente, bajo protesta de decir verdad, hago constar que realicé una entrevista personal al Cliente, o su apoderado legal, para recabar los datos y documentos
correspondientes para integrar el expediente de Identificación y Conocimiento del Cliente de conformidad con "Las Disposiciones". Asimismo, hago constar que se
verificó la identidad del Cliente, o su apoderado o representante legal y que los datos proporcionados fueron validados contra los documentos originales, cuyas copias
cotejadas se anexan a este formulario.
¿Se verificó la identidad del Cliente o su apoderado? (que los rasgos físicos de su titular coincidan Si Notas
con los rasgos de la fotografía que aparece en la identificación oficial)
¿Las copias simples de los documentos de identificación obtenidos fueron cotejadas contra sus Si Notas
originales?
¿Los documentos originales son legibles y no presentan tachaduras o enmendaduras? Si Notas

¿Se realizó el cotejo en los documentos de identificación o en una constancia de cotejo? Si Notas

Número de Agente Apellido Paterno, Apellido Materno, Nombre (s) del Ejecutivo, Agente o Intermediario
31449 Michelle Breve Falck
SECCIÓN VII. AVISO DE PRIVACIDAD
MAPFRE México, S.A. le informa que sus datos serán tratados para los fines del contrato de seguro, de conformidad con el Aviso de Privacidad que se encuentra
disponible en la página de internet https://www.mapfre.com.mx/aviso-privacidad/. El Cliente declara conocer y estar de acuerdo con el Aviso de Privacidad de MAPFRE
México, S.A., por lo que, de conformidad con la Ley Federal de Datos Personales en Posesión de los Particulares, la autorizo a tratar mis datos personales, los sensibles
y los patrimoniales o financieros, para todos los fines vinculados con el contrato de seguro celebrado, o que, en su caso, se celebre. En caso de haber proporcionado
datos personales, sensibles, patrimoniales o financieros de otros titulares, me obligo a hacer del conocimiento de dichos titulares que he proporcionado tales datos a
MAPFRE MÉXICO, S.A., y los lugares en donde se encuentra a su disposición el referido Aviso de Privacidad.
SECCIÓN VIII. DECLARACIÓN DEL CLIENTE O SU APODERADO
El Cliente, o su apoderado o representante legal, manifiesta bajo protesta de decir verdad que los datos contenidos y expresados en este formulario son ciertos, y que
los recursos con los cuales se realizará el pago de los productos o servicios, han sido y serán, obtenidos o generados a través de una fuente de origen licito.
Adicionalmente, manifiesta que el destino de los productos y servicios adquiridos será empleado para finalidades licitas.
SECCIÓN IX. SECCIÓN DE FIRMAS
CLIENTE, APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL EJECUTIVO, AGENTE O INTERMEDIARIO

X X
Apellido Paterno, Apellido Materno, Nombre (s) Apellido Paterno, Apellido Materno, Nombre (s)
PALACIOS RUIZ FLOR KARINA Michelle Breve Falck
Lugar y Fecha de Firma Lugar y Fecha de Firma
GUADALAJARA, JALISCO 01 NOVIEMBRE 2024 GUADALAJARA JAL 05 NOVIEMBRE 2024
1
Los datos y documentos que se requerirá presentar dependen del monto de la prima acumulada por el Cliente en 12 meses, considerando sus pólizas en vigor y aquellas que se vayan a contratar. En el supuesto de que el Cliente rebase
el Umbral 1 (USD 2,499.99) con más de una operación, deberá integrarse la información y documentación relativa al Umbral 2 (USD entre 2,500 a 7,499.99) y en caso de excederlo, adicionalmente deberá recabarse la relativa al Régimen
Ordinario de Identificación (USD 7,500.00).
Para productos con Componente de Ahorro e Inversión, es obligatorio completar el formato en su totalidad, es decir la información para los Umbrales 1, 2 y Régimen Ordinario de Identificación, así como los formularios adicionales que
sean aplicables, y proporcionar los documentos que correspondan al Régimen Ordinario de Identificación.
Este formato NO aplica a clientes personas jurídicas que tengan el carácter de Sociedades Financieras, Entidades o Dependencias Gubernamentales y Fideicomisos.
Para determinar el Umbral en que debe ubicarse a un Cliente se deberá calcular el monto de la prima acumulada por el Cliente en 12 meses, considerando sus pólizas en vigor y aquellas que se vayan a contratar. Para los datos: Si el
Cliente se ubica en el Umbral 1, se deberán llenan los datos relativos al Umbral 1. Si el Cliente se ubica en el Umbral 2 o en el Régimen Ordinario de Identificación, se deberá llenar el formato en su totalidad. Para los documentos: Se
deberán de proporcionar los documentos que se establecen en la sección de Checklist de este formato, de acuerdo al Umbral en que se ubique al Cliente.
2
Se requerirá la presentación de la copia simple de estos documentos, de acuerdo al tipo de persona de que se trate, los cuales deben estar cotejados: i. en el Formato de Cotejo PLD-MM-CO, que deberá contener nombre completo del
ejecutivo, agente o intermediario que realiza el cotejo, su firma autógrafa y fecha en que se llevó a cabo el cotejo, o bien, ii. en la primer hoja de cada documento de identificación que sea presentado, con los mismos datos a que se
refiere el inciso i anterior.
3 Control se refiere a la capacidad de una persona o grupo de personas, a través de la propiedad de valores, por la celebración de un contrato o por cualquier otro acto jurídico, para: 1. Imponer, directa o indirectamente, decisiones en la
asamblea general de accionistas o de socios o en el órgano de gobierno equivalente de una persona moral, 2. Nombrar o destituir a la mayoría de los consejeros, administradores o equivalentes de una persona moral, 3. Mantener la
titularidad de derechos que permitan, directa o indirectamente, ejercer el voto respecto de más del cincuenta por ciento del capital social de una persona moral y 4. Dirigir, directa o indirectamente, la administración, la estrategia o las
principales políticas de una persona moral. Adicionalmente, se entenderá que ejerce el Control aquella persona física que directa o indirectamente, adquiera el veinticinco por ciento o más de la composición accionaria o del capital social,
de una persona moral. Cuando no exista una persona física que posea o controle, directa o indirectamente, un porcentaje igual o superior al 25% del capital o de los derechos de voto de la persona moral de que se trate, o que por otros
medios ejerza el Control, directo o indirecto, de la persona moral, se considerará que ejerce dicho Control el administrador o administradores de la misma, entendiéndose que ejerce la administración, la persona física designada para tal
efecto.
* Datos obligatorios que se deberán proporcionarse cuando la Persona Física o Persona Moral cuente con estos.

MAPFRE MÉXICO, S.A. | Av. Revolución 507, Colonia San Pedro de los Pinos, Benito Juárez, 03800 Ciudad de
México | Teléfono: 55.5230.7000 | Internet: www.mapfre.com.mx | RFC: MTE-440316-E54 KYC-MM-BS | VF01 | 3/3
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(Aplicable a los Umbrales 1, 2 y Régimen Ordinario de Identificación | Personas Físicas y Morales) 1

PROPIETARIO REAL
¿Existe un Propietario Real? Se entiende como tal a la persona física que, no siendo el Cliente, o Beneficiario, por medio de otra o de cualquier acto o mecanismo,
obtiene los beneficios derivados de un contrato u Operación celebrado con la Institución y es quien, en última instancia, ejerce los derechos de uso, disfrute,
aprovechamiento o disposición de los recursos, esto es, como el verdadero dueño de los recursos.
Indique, y en caso afirmativo, complete el formulario adicional de Propietarios Reales KYC-MM-AD-RE. Si No
PROVEEDOR DE RECURSOS (SOLO PARA PÓLIZAS CON COMPONENTE DE AHORRO O INVERSIÓN)
¿Existe un Proveedor de Recursos? Se entiende como tal a aquella persona que, sin ser el Cliente en una Operación con componente de ahorro de inversión, aporta
los recursos sin obtener los beneficios económicos derivados de esa Operación.
Indique, y en caso afirmativo, complete el formulario adicional de Proveedores de Recursos KYC-MM-AD-PR. Si No
CONTRIBUCIÓN AL PAGO DE LA PRIMA
¿Los asegurados realizan o contribuyen al pago de la prima? Se entiende que éstos contribuyen al pago de la prima, incluyendo prima de ahorro e inversión, cuando:
i. realizan el pago total o parcial de la prima a través del Contratante, habiendo este último recaudado el monto de la prima, para su entrega a la Institución de Seguros,
ii. realizan el pago de la prima en sustitución del contratante, o bien, iii. cuando se instruye a la Institución de Seguros realice el cobro de la prima a un medio de pago
o uenta bancaria en los cuales los asegurados son titulares.
Indique, y en caso afirmativo, complete el formulario adicional de Asegurados KYC-MM-AD-AS. Si No
PERSONAS POLÍTICAMENTE EXPUESTAS
¿El Cliente desempeña o ha desempeñado durante los últimos dos años, funciones públicas destacadas en un país extranjero o en territorio nacional, considerando
entre otros, a los jefes de estado o de gobierno, líderes políticos, funcionarios gubernamentales, judiciales o militares de alta jerarquía, altos ejecutivos de empresas
estatales o funcionarios o miembros importantes de partidos políticos y organizaciones internacionales; entendidas como aquellas entidades establecidas mediante
acuerdos políticos oficiales entre estados, los cuales tienen el estatus de tratados internacionales; cuya existencia es reconocida por la ley en sus respectivos estados
miembros y no son tratadas como unidades institucionales residentes de los países en los que están ubicadas?
En su caso, indique y complete el formulario adicional de Personas Políticamente Expuestas KYC-MM-AD-PE. Si No
¿El Cliente es cónyuge, concubina, concubinario o una persona que mantiene parentesco por consanguinidad o afinidad hasta el segundo grado con una persona
Políticamente Expuesta?
Indique, y en caso afirmativo, complete el formulario adicional de Personas Políticamente Expuestas Asimiladas KYC-MM-AD-PA. Si No
¿Alguna persona Políticamente Expuesta mantiene vínculos patrimoniales con el Cliente?
Indique, y en caso afirmativo, complete el formulario adicional de Personas Políticamente Expuestas Asimiladas KYC-MM-AD-PA. Si No

SOFOMES ENR, CENTROS CAMBIARIOS Y TRANSMISORES DE DINERO (PERSONAS MORALES DE NACIONALIDAD MEXICANA)
En caso de que el Cliente lleve a cabo actividades de Sociedad Financiera de Objeto Múltiple No Regulada, Centro Cambiario y Transmisor de Dinero, indique en
número, monto y frecuencia de las operaciones que realice en un año calendario.
Número de Operaciones Monto de las Operaciones Frecuencia de las Operaciones

SECCIÓN V. DOCUMENTOS DE IDENTIFICACIÓN (DE ACUERDO AL UMBRAL O RÉGIMEN QUE LE CORRESPONDA)

CHECKLIST (UMBRAL 2)2 CHECKLIST (UMBRAL 1 y 2)2
Personas Físicas, nacionales o extranjeras Personas Morales, nacionales o extranjeras
Identificación oficial vigente, con firma y fotografía del Cliente. Identificación oficial vigente, con firma y fotografía, del apoderado.
Testimonio o escritura en la que consten las facultades conferidas al
representante legal.
CHECKLIST (RÉGIMEN ORDINARIO DE IDENTIFICACIÓN)2
Personas Físicas Nacionales y extranjeros con residencia temporal o Personas Morales Nacionales
permanente
Identificación oficial vigente, con firma y fotografía (personas de nacionalidad Identificación oficial vigente, con firma y fotografía, del o de los apoderados.
mexicana). Testimonio o escritura en la que consten las facultades conferidas al
Documento oficial expedido por el Instituto Nacional de Migración, que representante legal (actos de administración).
acredite su internación o legal estancia en el país (personas de nacionalidad Testimonio o copia certificada que acredite su legal existencia, inscrito en el
extranjera con residencia temporal o permanente).
registro público que corresponda (acta constitutiva).
Constancia de la Clave Única del Registro de Población, cuando cuente con
En caso de reciente constitución, y en tal virtud, no se encuentre inscrita aún
esta. No será necesaria esta constancia si la Clave aparece en otro
en el registro público que corresponda, un escrito firmado por persona
documento o identificación oficial.
legalmente facultada, en el que conste la obligación de llevar a cabo la
Cédula de Identificación Fiscal, cuando cuente con esta. inscripción respectiva y proporcionar los datos a la Institución.
Cédula de Identificación Fiscal extranjera y/o equivalente; no será necesaria Cédula de Identificación Fiscal.
la Cédula si el número de identificación fiscal y/o equivalente, aparece en
Constancia de la Firma Electrónica Avanzada.
otro documento expedido por autoridad fiscal competente, cuando cuente
con ellos. Comprobante de domicilio, a nombre del Cliente, con antigüedad no mayor a
Comprobante de inscripción para la Firma Electrónica Avanzada, cuando tres meses, contados a partir de su fecha de emisión.
cuente con este. Documento de identificación personal, vigente y con fotografía, de la persona
física que ejerza el Control en la persona moral3.
Comprobante de domicilio en su lugar de residencia, con antigüedad no
mayor a tres meses, contados a partir de su fecha de emisión.
Personas Físicas Extranjeras sin condición de residencia temporal o Personas Morales Extranjeras
permanente
Pasaporte o cualquier documento oficial emitido por autoridad competente Pasaporte o cualquier documento oficial del apoderado, emitido por autoridad
del país de origen, vigente en la fecha de su presentación, que contenga la competente del país de origen, vigente en la fecha de su presentación, que
fotografía, firma y, en su caso, domicilio de la persona de que se trate. contenga la fotografía, firma y, en su caso, domicilio de la persona de que se
trate.
Documento oficial expedido por el Instituto Nacional de Migración, en el que
acredite su internación o legal estancia en el país. Testimonio o escritura en la que consten las facultades conferidas al

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México | Teléfono: 55.5230.7000 | Internet: www.mapfre.com.mx | RFC: MTE-440316-E54 KYC-MM-BS | VF01 | 2/3
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(Aplicable a los Umbrales 1, 2 y Régimen Ordinario de Identificación | Personas Físicas y Morales) 1

Este formato es aplicable a Clientes en la contratación de productos Vida Riesgo, Accidentes y Enfermedades, Daños, Autos y Autos Turistas, en Umbral 1,
Umbral 2 y Régimen Ordinario de Identificación, con grado de Riesgo Bajo, y se requiere adjuntar los formularios adicionales que sean aplicables. Favor de
llenar en computadora o a mano con letra legible; responder todas las preguntas de acuerdo con el umbral al que corresponda por la prima a emitir, o
acumulada anualmente del Cliente. Para productos con Componente de Ahorro e Inversión, es obligatorio completar todo el formulario, independientemente
del Umbral en que se ubique el Cliente. En caso de no ser suficientes las líneas o el espacio proporcionado anexar hoja indicando la pregunta y la respuesta.
Fecha
01/11/2024
SECCIÓN I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN (OBLIGATORIA PARA UMBRAL 1, 2 Y RÉGIMEN ORDINARIO DE IDENTIFICACIÓN)
INFORMACIÓN DEL CLIENTE
Personas Físicas: Apellido Paterno, Apellido Materno, Nombre(s) RFC (con homoclave) (PF) * Fecha de Nacimiento (PF)

Personas Morales: Nombre, Razón o Denominación Social RFC (con homoclave) (PM) Fecha de Constitución (PM)
EMPACADORA IXCUINTLA EIX080222GH1 22/02/2008
INFORMACIÓN DE PERSONAS DE NACIONALIDAD EXTRANJERA
Residente temporal o permanente en México (PF) No Identificación Fiscal (PF/PM) * País que asignó el Número de Identificación Fiscal (PF/PM) *
No residente (Turista) (PF)
DOMICILIO PARTICULAR EN SU LUGAR DE RESIDENCIA O DE NEGOCIOS (PERSONAS NACIONALES O EXTRANJERAS)
Calle, Avenida o Vía Número Exterior Número Interior Colonia o urbanización

Alcandía o Municipio Ciudad o Población Estado País Código Postal

DOMICILIO PARA RECIBIR CORRESPONDENCIA EN TERRITORIO NACIONAL, SI CUENTA CON ESTE (RESIDENTES EN EL EXTRANJERO)
Calle, Avenida o Vía Número Exterior Número Interior Colonia o urbanización
EL CAPOMAL 13 OTRA NO ESPECIFICADA
Alcaldía o Municipio Ciudad o Población Estado País Código Postal
SANTIAGOIXCUINTLA SANTIAGOIXCUINTLA EL CAPOMAL NAYARIT 63567
INFORMACIÓN DEL APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL
Apellido Paterno, Apellido Materno, Nombre (s) Correo electrónico
PALACIOS RUIZ FLOR KARINA [email protected]
Tipo de poder y documento con el que lo acredita Tipo de Identificación Número de Identificación Emisor de la Identificación
INE 228284809 INSTITUTO NACIONAL ELECTORAL
SECCIÓN II. DATOS DE IDENTIFICACIÓN (OBLIGATORIA PARA UMBRAL 2 Y RÉGIMEN ORDINARIO DE IDENTIFICACIÓN)
INFORMACIÓN ADICIONAL DEL CLIENTE
Personas Físicas: Ocupación, Profesión o Actividad Económica Régimen Fiscal (PF)
Personas Morales: Giro mercantil, actividad económica u objeto social Actividad Empresarial
EMPACADORA IXCUINTLA
Correo electrónico * CURP (PF) * Teléfono Casa (PF) Teléfono Oficina Teléfono Celular
[email protected] +523316001954
Folio Mercantil (PM) Nacionalidad País de Nacimiento (PF) Entidad Federativa de Nacimiento (PF)
N-2016030207 MEXICANO MEXICO JALISCO
Número de Serie de la Firma Electrónica Avanzada * Tipo de Identificación (PF) Número de Identificación (PF) Emisor de la Identificación (PF)
INE 228284809 INSTITUTO NACIONAL ELECTORAL
SECCIÓN III. INFORMACIÓN DE BENEFICIARIOS (OBLIGATORIA PARA UMBRAL 1, 2 Y RÉGIMEN ORDINARIO DE IDENTIFICACIÓN)
Apellido Paterno, Apellido Materno, Nombre(s) (PF) Domicilio Fecha de Nacimiento (PF)
Nombre, Razón o Denominación Social (PM) Fecha de Constitución (PM)

SECCIÓN IV. DECLARACIONES (OBLIGATORIA PARA RÉGIMEN ORDINARIO DE IDENTIFICACIÓN)

ACTIVIDADES VULNERABLES
¿El Cliente realiza actividad(es) vulnerables en términos del artículo 17 de la Ley Federal para la Prevención e Identificación de Operaciones con Recursos de
Procedencia Ilícita? Indique, y en caso afirmativo, complete el formulario adicional de Riesgo Medio y Alto KYC-MM-AD-AR.
Describa las actividades vulnerables que realiza:

CALIDAD DEL CLIENTE (PERSONAS FÍSICAS)

Hago constar que, en la celebración del contrato respectivo, el Cliente con carácter de persona física se encuentra actuando a nombre y por cuenta de un tercero.
Indique, y en caso afirmativo, complete el formulario adicional de Propietarios Reales KYC-MM-AD-RE. Si No
CONTROL (PERSONAS MORALES DE NACIONALIDAD MEXICANA)2
Indique el nombre de la persona o personas que mantienen Control:
Apellido Paterno, Apellido Materno, Nombre (s) (PF) Tipo de Identificación (PF) Número de Identificación (PF) Emisor de la Identificación (PF)
Nombre, Denominación o Razón Social (PM)

Apellido Paterno, Apellido Materno, Nombre (s) (PF) Tipo de Identificación (PF) Número de Identificación (PF) Emisor de la Identificación (PF)
Nombre, Denominación o Razón Social (PM)

MAPFRE MÉXICO, S.A. | Av. Revolución 507, Colonia San Pedro de los Pinos, Benito Juárez, 03800 Ciudad de
México | Teléfono: 55.5230.7000 | Internet: www.mapfre.com.mx | RFC: MTE-440316-E54 KYC-MM-BS | VF01 | 1/3