MODELO AMPARO SALUD

INTERPONE ACCIÓN DE AMPARO
Señor Juez:
NOMBRE Y APELLIDO titular del Documento Nacional de Identidad Nº

, de nacionalidad , con domicilio real constituido en la calle de esta Ciudad
Autónoma de Buenos Aires, Zona de Notificación Nº , por derecho propio y(EN CASO DE MENORES
DE EDAD en representación de mi hijo Elías Atila VENCES, D.N.I. N° 50.154.119, de 4 años de edad),
conjuntamente con mi letrado patrocinante, NOMBRE Y APELLIDO Tº Fº del C.P.A.C.F., CUIT
Monotributista, e-mail [email protected], domicilio electrónico ante V.S. me presento
y respetuosamente digo:
I.- OBJETO
Que vengo en legal tiempo y forma a interponer ACCIÓN DE AMPARO conforme los términos
del artículo 43 de la Constitución Nacional y de la ley 16.986 contra NOMBRE DE LA OBRA SOCIAL con
domicilio real en la calle , Zona de Notificación Nº , para que se ordene el inmediato tratamiento
terapéutico interdisciplinario con cobertura al 100% (cien por ciento) prescripto por el profesional
tratante para mi hijo Elías quien ha sido diagnosticado (QUE HE SIDO DIAGNOSITCADO) con
………………………………………. siendo que el tratamiento aprobado por la accionada y que
actualmente recibe, es inadecuado y deficiente respecto de lo indicado en las prescripciones médicas y
planes de tratamiento que oportunamente fueran entregados a la demandada.
Siendo que hasta el momento no he podido conseguir la cobertura del cien por ciento (100%)
del tratamiento requerido, solicito en este acto la inmediata cobertura de todos los gastos médicos y/o
farmacológicos y/o clínicos y/o terapéuticos y/o de la índole que fueren, todo de acuerdo a los hechos y
consideraciones de derecho que paso a exponer.
II.- HECHOS
Fui diagnosticado de ENFERMEDAD, por el doctor MN en fecha
Quien indico para el tratamiento de mi enfermedad y recuperación las siguientes
prestaciones:

 .
 .
Detallar incumplimientos de la obra social que es lo que no cumple, pedidos realizados especificar fecha,
características de la enfermedad.
IIII.- FUNDAMENTOS DE LA PETICIÓN

Normativa vigente, jurisprudencia, legitimación pasiva
V.- PROCEDENCIA DE LA ACCIÓN DE AMPARO.
VI.- IURA NOVIT CURIA.

Nuestro sistema judicial se basa en el principio de que los jueces conocen el derecho. Para el
caso de que V.S. no estime procedente la vía que propongo abrir, solicito que en virtud del mencionado
principio adecue la pretensión a lo que V.S. estime corresponder.-
VII.- SOLICITO URGENTE DICTADO DE MEDIDA CAUTELAR.

Ya he descripto en el presente los perjuicios que ocasiona el accionar de la demandada,
particularmente en la negativa a cubrir la totalidad del costo del tratamiento y en un 100% (cien por ciento)
de las prestaciones para que mi hijo Elías sea tratado por padecer TGD.
Por tales motivos, los cuales resultan atendibles y de entidad suficiente que no admite más
demora, solicito a V.S., como medida cautelar mientras tramite el presente proceso, se ordene a la
demandada a que proceda a suministrar en el término de cuarenta y ocho horas (48 hs.) la cobertura total
y en un 100% (cien por ciento) de las prestaciones solicitadas correspondiente al Tratamiento Intensivo
adecuado de "TRASTORNO GENERAL DEL DESARROLLO" del niño Elías Atila VENCES, y detener el
accionar omisivo en que ha incurrido, según lo establece el código de forma en su artículo 232.
En efecto, se configuran en la especie los recaudos exigidos por la ley ritual para admitir la
procedencia de esta medida cautelar, por cuanto:
A) Verosimilitud del Derecho:

B) Peligro en la demora:
C) Contra-Cautela:
VIII.- COMPETENCIA.
En atención a que el demandado resulta ser , con domicilio en la calle de la Ciudad
Autónoma de Buenos Aires, y que lo que requiere en autos resulta ser la cobertura completa de referencia
por parte de la demandada, V.S. resulta ser competente en la presente acción de amparo.-
IX.- DERECHO.
Fundo esta pretensión en los artículos 14 bis tercer párrafo, artículo 33, articulo 42, 43 y
artículo 75 inciso 22 de la Constitución Nacional; Declaración Universal de los Derechos Humanos; Pacto
Internacional de los Derechos Económicos, Sociales y Culturales; Convención sobre los Derechos del
Niño; leyes 16.986, 17.132, 22.431, 23.660, 23.661, 23.876, 25.280, 25.504, 25.673, 26.061, 26.378,
26.529, 26.682, 26.529, 27.043, 27.044, y en los artículos 11, 15, 19, 23 y 33. de la Ley Nº 24.901, ,
Jurisprudencia aportada y demás aplicable al caso.
X.- LEGITIMACIÓN ACTIVA.

.
XI.- PRUEBA.
Como prueba que hace a su derecho ofrezco la siguiente:
a) DOCUMENTAL: a tales efectos agrego

1. Copia del Documento Nacional de Identidad de la firmante.
2. Copia del Documento Nacional de Identidad del menor.
3. Partida de nacimiento del menor en original y copia simple.
4. Copia simple del certificado de discapacidad N° expedido por el
Hospital……………….. cuyo original tengo en mi poder por la necesidad de utilizarlo
habitualmente, poniéndolo a disposición de V.S..
6. Copia de Credencial de NOMBRE OBRA SOCIAL. del menor
7. Copias de Solicitud de Tratamiento de , de fecha firmadas por el Dr.
M.N. .
Detalle de las Prescripciones Mèdicas:

-.
-.
-.
8. Copias de presupuestos médicos presentados ante NOMBRE OBRA SOCIAL de sesiones

de, INDICAR QUE SESIONES
9. Original carta documento Correo Argentino Nº de fecha con su respectivo
comprobante de recepción.
10. Copia carta de a presentada con fecha y su respuesta.
11. Constancias de NOMBRE OBRA SOCIAL . con las prestaciones aprobadas, montos a
cubrir y copia de los presupuestos presentados en NOMBRE OBRA SOCIAL.
12. Constancia de C.U.I.L.
b) INFORMATIVA: Se ordene el libramiento de oficios a:

-. A la obra social
-. Al hospital donde se atiende el actor para copia de la historia clínica
-. Al correo
c) TESTIMONIAL DE RECONOCIMIENTO EN SUBSIDIO:

para el supuesto de falta de reconocimiento de la firma de las prescripciones médicas
ordenadas por el Dr. M.N. para que se expida sobre la veracidad de la misma.
XII.- RESERVA CASO FEDERAL.

XIII.- AUTORIZACIONES.
Se deja constancia que se encuentran autorizados a tomar vista del expediente, así como
también intervenir en toda gestión que fuera necesaria a los fines de cumplir con el trámite de este proceso
en forma indistinta a …………………………………………………….
XIV.- PETITORIO.
Es por lo expuesto que solicito de V.S.:
I. Me tenga por presentado, por parte y por constituido el domicilio procesal y
electrónico.0
II. Se tenga por interpuesta la presente acción de amparo.
III. Se tenga presente la prueba ofrecida.
IV. Se otorgue la medida cautelar solicitada.
V. Se tenga presente las autorizaciones conferidas.
VI. En su oportunidad, se haga lugar al amparo.
Proveer de conformidad
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IIII.- FUNDAMENTOS DE LA PETICIÓN

VI.- IURA NOVIT CURIA.

VII.- SOLICITO URGENTE DICTADO DE MEDIDA CAUTELAR.

A) Verosimilitud del Derecho:

X.- LEGITIMACIÓN ACTIVA.

a) DOCUMENTAL: a tales efectos agrego

Detalle de las Prescripciones Mèdicas:

8. Copias de presupuestos médicos presentados ante NOMBRE OBRA SOCIAL de sesiones

b) INFORMATIVA: Se ordene el libramiento de oficios a:

c) TESTIMONIAL DE RECONOCIMIENTO EN SUBSIDIO:

XII.- RESERVA CASO FEDERAL.

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