Solicitud de seguro de gastos médicos Básico Estandarizado MédicaLife

Para facilitar los trámites de esta solicitud, por favor llénala con letra de molde y tinta negra. No será válida si presenta tachaduras
o falta alguno de los datos solicitados.
El producto solicitado cuenta con exclusiones y limitaciones, mismas que pueden ser consultadas en las condiciones generales
del seguro que se encuentran disponibles en la página www.metlife.com.mx
En este formato ponemos a tu disposición nuestro aviso de privacidad. Es indispensable leerlo previo a que proporciones tus
datos personales o de tus beneficiarios.

1. Datos del Contratante

Nombre o razón social

Registro Federal de Contribuyentes Clave Única de Registro de Población

Forma de pago: Anual Fecha de nacimiento

Día Mes Año Domicilio

Número exterior e interior Código postal Colonia

Alcaldía Ciudad Estado

@
Teléfono contacto Correo electrónico

Lugar de nacimiento:

País Estado / Provincia Ciudad / Población Nacionalidad(es)

Ocupación o profesión
Empleado activo Comerciante Ama de casa Otro Especificar:
Profesional independiente Jubilado Estudiante Ingreso mensual aproximado (pesos) $

Detalle ocupación o profesión

Denominación o razón social de la empresa o dependencia donde laboras Sector económico

Industria Servicios
Gobierno Actividades agropecuarias

Detalle del giro mercantil, actividad u objeto social Otro Especificar:

Si deseas que la correspondencia relacionada a este seguro se entregue en domicilio diferente al del Contratante indica:

Domicilio de correspondencia ¿Entre qué calles?

Colonia Ciudad Estado

Código postal Teléfono oficina Horario de entrega

MetLife México, S.A., Avenida Insurgentes Sur número 1457, pisos 7 al 14, Colonia Insurgentes Mixcoac,
Alcaldía Benito Juárez, Ciudad de México, Código postal 03920, Teléfono: 5328 7000,
Lada sin costo 01 800 00 METLIFE (638 5433), www.metlife.com.mx
VG-1-001 VER. 7 1 de 4
 2. Datos de las personas a asegurar
Fecha de Sexo
Apellido Apellido Estado Ciudad donde Peso Estatura
Parentesco Nombre(s) nacimiento (masculino/
paterno materno civil reside (kilogramos) (metros)
(dd/mm/aa) femenino)
Titular
Cónyuge
Hijo 1
Hijo 2
Hijo 3
Hijo 4
Considerando únicamente los últimos 5 años, responde para cada una de las personas a asegurar marcando con X en caso
de que tu respuesta sea afirmativa, especificando el nombre de la enfermedad, lesiones, estudios, tratamientos anteriores y
actuales, la fecha en la que la sufriste y la duración que ha tenido. En caso de que requieras más espacio, utiliza el respaldo de
este formato indicando el número de pregunta y el parentesco de la tabla anterior.
Estado de salud Especificar Titular Cónyuge Hijo 1 Hijo 2 Hijo 3 Hijo 4
1. ¿Padeces o has padecido
de enfermedades del aparato
digestivo como: litiasis (piedras)
en la vesícula y/o vías biliares,
úlceras gástricas y/o duodenales,
divertículos del colon o fístulas
anorectales?
2. ¿Padeces o has padecido de
enfermedades cardiovasculares
como: infarto al miocardio,
hipertensión arterial, afecciones
de las arterias coronarias o tienes
colesterol elevado?

3. ¿Padeces o has padecido de

amigdalitis y/o adenoiditis?

4. ¿Te has operado de hernias

en la cavidad abdominal,
várices en miembros inferiores,
litiasis (piedras) en los riñones,
osteoporosis, catarata,
hemorroides y afecciones de la
próstata?

5. ¿Padeces o has padecido de

cáncer o tumores de cualquier
clase?

6. ¿Padeces o has padecido

de alguna otra enfermedad o
accidente no mencionada en este
cuestionario?
3. Exclusivo para mujeres
Parentesco ¿Estás actualmente embarazada? Meses de gestación ¿Has tenido alguna complicación?

4. Otros seguros
Parentesco Tipo de seguro Compañía ¿Presentaste reclamaciones? Fin de vigencia

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 Parentesco Tipo de seguro Compañía ¿Presentaste reclamaciones? Fin de vigencia

Aviso de privacidad de MetLife México, S.A

I. Identidad y domicilio del responsable que recaba los datos. MetLife México, S.A., ubicada en Avenida Insurgentes Sur
número 1457, pisos 7 al 14, Colonia Insurgentes Mixcoac, Alcaldía Benito Juárez, Ciudad de México, Código postal 03920.
II. Finalidades. Los datos personales que recabamos directamente de ti, de otras fuentes permitidas por la Ley o los que se
generen de estas o de la relación que lleguemos a establecer, y que son necesarios para otorgarte servicios financieros relativos
a la contratación de seguros o los que se deriven o sean accesorias de ésta, los utilizamos para identificarte, evaluar tu solicitud
de seguro, analizar riesgos, operar, administrar, dictaminar, tramitar tus siniestros, prevenir fraudes y cumplir obligaciones
derivadas de cualquier relación jurídica que establezcamos conforme a la Legislación aplicable en materia de seguros;
generar datos estadísticos; evaluar la calidad del servicio; y para fines secundarios al promocionarte nuestros productos o
servicios financieros o de nuestras filiales, subsidiarias y partes relacionadas o al realizar campañas publicitarias o con fines de
mercadotecnia. Para estas finalidades, requerimos tus datos personales de identificación, laborales, académicos y migratorios;
tus datos patrimoniales y financieros; y tus datos personales sensibles de salud y características físicas. III. Medios para
ejercer tus derechos. Tienes derecho a acceder, rectificar, cancelar y oponerte al tratamiento de tus datos o puedes revocar
el consentimiento que nos hayas otorgado solicitándolo personalmente en nuestro departamento de protección de datos en la
dirección arriba citada, en nuestros centros de servicio, que puedes ubicar en nuestro sitio de internet www.metlife.com.mx o
enviando un correo a [email protected]. El procedimiento, los requisitos y plazos, puedes consultarlos en nuestro sitio
de internet www.metlife.com.mx en el vínculo de política de privacidad. IV. Limitar el uso o divulgación de tus datos. Si deseas
que tus datos no sean tratados con fines secundarios, al promocionarte productos o servicios financieros, puedes llenar nuestro
formulario de preferencias de privacidad, en el vínculo de política de privacidad en nuestro sitio de internet www.metlife.com.mx,
inscribirte en el Registro Público de Usuarios o tachando esta casilla V. Transferencia de datos. Podemos transferir tus
datos a terceros nacionales o internacionales como dependencias, entidades o instancias gubernamentales para fines de Ley o
por requerimiento de autoridad; a prestadores de servicios de salud para tramitar tus siniestros; a organizaciones, instituciones o
entidades del sector asegurador para fines de prevención de fraude y selección de riesgos; a nuestras sociedades controladoras,
casa matriz, subsidiarias, filiales y partes relacionadas para la administración de tu seguro, así como necesidades de cobertura e
identificación y para fines de mercadotecnia, publicidad o prospección comercial, si deseas oponerte a esta última transferencia
tacha esta casilla VI. Cambios al aviso de privacidad. Los cambios o actualizaciones a este aviso de privacidad están
disponibles y puedes consultarlos periódicamente en nuestro sitio de internet www.metlife.com.mx en el vínculo de política de
privacidad. Este aviso se fundamenta en lo dispuesto en la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los
Particulares y demás legislación aplicable.
Declaracion del Asegurado

De acuerdo a la Ley Sobre el Contrato de Seguro, he declarado todos los hechos importantes en relación a las preguntas de
esta solicitud como los conozco o debiera conocer a la fecha de firmar, informado de que las falsas o inexactas declaraciones
u omisiones de tales hechos podrían dar lugar a la cancelación de la póliza y en consecuencia a la pérdida de los derechos de
los beneficiarios.

Autorizo a los médicos, hospitales, sanatorios, clínicas y demás prestadores de servicios médicos que correspondan, para que
en caso de ser necesario proporcionen a MetLife México, S.A. toda la información relacionada con mi estado de salud.

Así mismo, autorizamos a las compañías de seguros a las que previamente hemos solicitado pólizas para que proporcionen
a MetLife México, S.A. la información de su conocimiento y que a su vez MetLife México, S.A., proporcione a cualquier otra
empresa del ramo la información que se derive de esta solicitud y de otras que sean de su conocimiento, a efecto de que
pueda evaluar cualquier propuesta de contratación de seguro. Esta información puede ser requerida en cualquier momento
que MetLife México, S.A., lo considere oportuno. Sí No

Consiento y autorizo que mis datos personales, patrimoniales o financieros y sensibles, o los que haya proporcionado de otros
titulares, sean tratados conforme a lo previsto en el aviso de privacidad.

He leído de conformidad las advertencias y declaraciones inscritas en esta solicitud.

Con la firma de la presente solicitud, manifiesto que todas y cada una de las cantidades que ingrese a MetLife ya sea por
concepto de pago de prima o cualquier otra, provienen de fuentes legítimas.

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 Previa lectura y debidamente enterados de las condiciones y obligaciones que establece la solicitud de seguro de gastos
médicos Básico Estandarizado MédicaLife, confirmo haber declarado los datos exactos para la correcta evaluación de la
misma, asi como haber recibido el folleto de los derechos básicos de los contratantes, asegurados y beneficiarios.

Autorizo recibir información y documentación de mi seguro y en su caso la póliza de seguro resultante en formato PDF (Portable
Document Format) u otro formato electrónico equivalente, por medio del correo electrónico antes señalado. Sí No

Firma del Contratante:

Lugar y fecha de la firma Firma del Asegurado titular (en caso de que sea distinto al Contratante)

UNE de MetLife (Unidad Especializada de la Aseguradora)

Para cualquier duda o aclaración, por favor contáctanos en el teléfono 5328 7000, lada sin costo 01 800 00 METLIFE (638 5433)
o en nuestro portal www.metlife.com.mx
En caso de inconformidad, podrás contactar a la Unidad Especializada de MetLife México, S.A. en los teléfonos 5328-9002 o
lada sin costo en el 01800-907-1111, en el correo electrónico [email protected] o en la dirección Avenida
Insurgentes Sur número 1457, pisos 7 al 14, Colonia Insurgentes Mixcoac, Alcaldía Benito Juárez, Ciudad de México,
Código postal 03920.
También puedes contactar a la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros
(CONDUSEF) en los teléfonos 5340-0999 o lada sin costo 01800-999-8080, en el correo electrónico [email protected]
y/o en la dirección Avenida Insurgentes Sur 762, Colonia del Valle, Alcaldía Benito Juárez, Código postal 03100, Ciudad de
México o en su portal www.condusef.gob.mx

Este documento solo constituye una solicitud de seguro y, por lo tanto, no representa garantía
alguna de que la misma será aceptada por la empresa de seguros, ni de que, en caso de
aceptarse, la aceptación concuerde totalmente con los términos de la solicitud.

Los agentes de seguros deberán informar de manera amplia y detallada, sobre el alcance real de
la cobertura de seguro, así como sobre las formas de conservarla o darla por terminada.

En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de

Fianzas, la documentación contractual y la nota técnica que integran este producto de seguro,
quedaron registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del día 26 de
febrero de 2016 con número CNSF-S0034-0207-2016 / CONDUSEF-000092-01.

En tanto que la cláusula de aviso de privacidad se encuentra registrada bajo el registro número
CGEN-S0034-0076-2016 de fecha 7 de junio de 2016.

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En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas,
la documentación contractual y la nota técnica que integran este producto de seguro, quedaron
registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del día 29 de abril de 2015, con
el número RESP-S0034-0401-2015, en tanto que el folleto de información de los derechos básicos
de los contratantes, asegurados y beneficiarios bajo el registro número RESP-S0034-0414-2015 de
fecha 29 de abril de 2015 / CONDUSEF-G-001280-02.

Atentamente

MetLife México, S.A.

Derechos básicos de los contratantes, asegurados y beneficiarios de un seguro

¿Conoces tus derechos antes y durante la contratación de un seguro o bien, cuando ocurre un siniestro?
Cuando se contrata un seguro de vida, accidentes y enfermedades es muy común que se desconozcan los derechos que tienes
como Asegurado al momento de adquirir esta protección, en caso de algún siniestro, e inclusive previo a la contratación.
Si conoces bien cuáles son tus derechos podrás tener claro el alcance que tiene tu seguro, evitarás imprevistos de último
momento y estarás mejor protegido.
En documento anexo te estamos entregando un folleto que establece los derechos básicos de los contratantes,
asegurados y beneficiarios de un seguro.

Recibí: VG-1-006 VER.2

La información total y completa del seguro que se propone. Sí No
La información de los derechos básicos de los contratantes, asegurados y beneficiarios. Sí No
La notificación de los cambios a la normatividad en materia de seguros. Sí No
Expresamente solicito y autorizo que me manden vía correo electrónico la documentación contractual del seguro
e información relativa. Sí No , a la siguiente dirección:________________@________________

______________________________ ______________________________ ______________________________

Nombre Firma Fecha

MetLife México, S.A., Avenida Insurgentes Sur número 1457, pisos 7 al 14, Colonia Insurgentes Mixcoac,
Alcaldía Benito Juárez, Ciudad de México, Código postal 03920, Teléfono: 5328 7000,
Lada sin costo 01 800 00 METLIFE (638 5433), www.metlife.com.mx
¿Cómo saber cuáles son los derechos básicos de los contratantes, asegurados y beneficiarios antes y durante la
contratación del seguro, así como cuando ocurra el siniestro?
Antes y durante la contratación del seguro, tienes derecho a:
• Solicitar a los agentes, empleados y apoderados de las personas morales que participen en la contratación de tu seguro, la
identificación que los acredite como tales.
• Solicitar se te informe el importe de la comisión o compensación directa que le corresponda a los agentes o a las personas
morales que participen en la contratación de tu seguro.
• Recibir toda información que te permita conocer las condiciones generales del contrato de seguro, incluyendo el alcance real
de la cobertura contratada, la forma de conservarla, así como de las formas de terminación del contrato.
• Evitar, en los seguros de accidentes y enfermedades si el solicitante se somete a examen médico, que se aplique la cláusula
de preexistencia respecto de enfermedad o padecimiento alguno relativo al tipo de examen que se le ha aplicado.
Cuando ocurra el siniestro tienes derecho a:
• Recibir el pago de las prestaciones procedentes en función a la Suma Asegurada aunque la prima del contrato de seguro no
se encuentre pagada, siempre y cuando no se haya vencido el periodo de gracia para el pago de la prima de seguro.
• Cobrar una indemnización por mora a la institución de seguros, en caso de falta de pago oportuno de las sumas aseguradas.
• Solicitar a la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros, la emisión de un
dictamen técnico, si las partes no se sometieron a su arbitraje.
• Conocer, a través de la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros, si eres
beneficiario en una póliza de seguro de vida a través del Sistema de Información sobre Asegurados y Beneficiarios de
Seguros de Vida (SIAB-Vida).
Recuerda que puedes tener mayor información de tu seguro directamente con tu agente de seguros, en www.metlife.com.mx
o bien, en cualquiera de nuestros centros de servicio.
En caso de cualquier duda, ponemos a tu disposición nuestros teléfonos de atención en la Ciudad de México y su Área
Metropolitana el 5328 7000 y desde el Interior de la República el 01 800 00 METLIFE (638 5433).
Nuestros centros de servicio están ubicados en:
Ciudad de México:
• Reforma: Avenida Paseo de la Reforma número 265, planta baja, Colonia Cuauhtémoc, Código postal 06500,
Alcaldía Cuauhtémoc, Ciudad de México.
• Insurgentes: Avenida de los Insurgentes número 1738, planta baja, Colonia Florida, Código postal 01030,
Alcaldía Álvaro Obregón, Ciudad de México.
Guadalajara: Avenida Patria número 888, planta baja, piso 6 y 7 “Edificio Patria 888”, Colonia Loma Real, Código postal 45129,
Zapopan, Jalisco.
Monterrey: Calzada del Valle número 120 oriente, planta baja, Colonia del Valle, Código postal 66220, San Pedro Garza García,
Nuevo León.
Con los siguientes horarios de atención: de lunes a jueves de 8 a 16 horas y los viernes de 8 a 14 horas.