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    MEDIKA IPS SAS REIMPRESIÓN SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD No.

    35024
    Fecha: 21/10/2024 03:57:02

    DATOS DEL PRESTADOR DATOS DEL PACIENTE


    Medika IPS Sanitas UAP Usaquen - NIT. 900058443 Nombre: MILADIS ESTER BLANCO CORREA
    Código: 110013341701 Identificación: CC 30650588 - Sexo: Femenino
    Dirección: Calle 127 # 7 B - 60 - Teléfono: 7462300 Fecha de nacimiento: 08/09/1965 - Edad: 59 Años
    Departamento: 11-BOGOTA D.C. - Municipio: 001-BOGOTA D.C. Dirección: CALLE 141 47 18 - Teléfono(s): 0 - 3175541438
    Entidad a la que solicita (Pagador): E.P.S Sanitas Correo electrónico: [email protected]
    Carné: 10-10175686-1-1 - Historia Clínica: 30650588
    Código: EPS005 Departamento: 11-BOGOTA D.C. - Municipio: 001-BOGOTA D.C.
    Cobertura en salud:

    INFORMACIÓN DE LA ATENCIÓN Y SERVICIOS SOLICITADOS

    Origen de la atención Tipo de servicio solicitado


    Enfermedad general Servicios Electivos
    Ubicación en el momento de la atención: Consulta Externa

    Manejo integral según guía de: Aplica según guía del diagnostico registrado

    Código Cantidad Prioridad Solicitud (DD/MM/AAAA)


    903426 - HEMOGLOBINA GLICOSILADA
    1 No prioritario 21/10/2024
    AUTOMATIZADA
    904904 - HORMONA ESTIMULANTE DEL
    1 No prioritario 21/10/2024
    TIROIDES ULTRASENSIBLE
    Justificación Clínica: .

    Diagnóstico(s) Origen Tiempo de Evolución


    I10X-Hipertension esencial (primaria)

    INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SOLICITA

    Jose Alejandro Tovar Lozano - Medicina Familiar


    CC 80116482 - 80116482 Teléfono Institucional: 7462300

    Impreso: 30/10/2024, 10:51:02 Impresión realizada por: josatovar Página 1 de 1

    Firmado Electrónicamente

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