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 R E C C a r d i o C l i n i c s . 2 0 2 2;5 7(2):123–129

REC: CardioClinics

www.reccardioclinics.org

Artículo de revisión

Tendencias actuales en el tratamiento

antitrombótico
David Vivas a,∗ , José Luis Ferreiro b,c , Alberto Cordero d , Antonio Tello-Montoliu c,e ,
Inmaculada Roldán c,f , Luciano Consuegra-Sánchez g , Juan Miguel Ruiz-Nodar c,h ,
Elena Fortuny i , José M. Gámez j , Vanessa Roldán k , María Asunción Esteve-Pastor c,e ,
Clara Bonanad l , Román Freixa-Pamias m y Francisco Marín c,e
a Instituto Cardiovascular, Hospital Clínico San Carlos, Departamento de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad Complutense,
Madrid, España
b Servicio de Cardiología, Hospital Universitario de Bellvitge – Institut d‘Investigació Biomèdica de Bellvitge (IDIBELL), L’Hospitalet de

Llobregat, Barcelona, España

c Centro de Investigación en Red de Enfermedades Cardiovasculares (CIBERCV), Madrid, España
d Servicio de Cardiología, Hospital Universitario de San Juan, San Juan de Alicante, Alicante, España
e Servicio de Cardiología, Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, Instituto Murciano de Investigación Sanitaria

(IMIB)-Arrixaca, Murcia, España

f Servicio de Cardiología, Hospital General Universitario La Paz, Instituto de Investigación Hospital Universitario La Paz (IdiPaz), Madrid,

España
g Servicio de Cardiología, Hospital General Universitario Santa Lucía, Cartagena, Murcia, España
h Servicio de Cardiología, Hospital General Universitario de Alicante, Instituto de Investigación Sanitaria y Biomédica de Alicante

(ISABIAL), Universidad Miguel Hernández, Alicante, España

i Servicio de Cardiología, Institut d’Investigació Sanitària Illes Balears (IdISBa), Hospital Universitario Son Espases, Palma de Mallorca,

Islas Baleares, España

j Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Son Llàtzer, Departamento de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad Islas

Baleares, Palma de Mallorca, Islas Baleares, España

k Servicio de Hematología, Hospital Universitario Morales Meseguer, Universidad de Murcia, Murcia, España
l Servicio de Cardiología, Hospital Clínico Universitario de Valencia, Valencia, España
m Servicio de Cardiología, Hospital Sant Joan Despí Moisès Broggi, Sant Joan Despí, Barcelona, España

información del artículo r e s u m e n

Historia del artículo: Los fármacos antitrombóticos son un pilar fundamental en el tratamiento y prevención de
Recibido el 19 de diciembre de 2021 las enfermedades cardiovasculares. A pesar de la amplia experiencia previa, en los últimos
Aceptado el 7 de enero de 2022 años se han producido importantes novedades en la práctica clínica que han modificado
On-line el 9 de febrero de 2022 estrategias terapéuticas en diferentes escenarios como en el campo de la fibrilación auri-
cular, la cardiopatía isquémica o el intervencionismo coronario percutáneo. A todo esto se
Palabras clave: debe que añadir el papel fundamental del tratamiento antitrombótico durante la reciente
Anticoagulantes pandemia de COVID-19 y sus implicaciones dado el estado protrombótico que produce la
Antiagregación
Fibrilación auricular

Abreviaturas: ACOD, anticoagulante oral de acción directa; AVK, antagonistas de la vitamina K; ETEV, enfermedad tromboembólica
venosa; TAPD, tratamiento antiagregante plaquetario doble.
∗
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (D. Vivas).
https://doi.org/10.1016/j.rccl.2022.01.001
2605-1532/© 2022 Sociedad Española de Cardiologı́a. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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infección por el virus SARS-CoV-2. Desde el Grupo de Trabajo de Trombosis Cardiovascular

de la Sociedad Española de Cardiología, se ha sintetizado la evidencia científica reciente en
el presente documento.
© 2022 Sociedad Española de Cardiologı́a. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los
derechos reservados.

Current trends on antithrombotic therapy

a b s t r a c t

Keywords: Antithrombotic drugs play a key role in the treatment and prevention of cardiovascular
Anticoagulants diseases. Despite the previous knowledge, important developments in clinical practice have
Antiplatelets been reported in the last few years, especially in the field of atrial fibrillation, coronary
Atrial fibrillation heart disease and percutaneous coronary intervention. Moreover, it is important to highlight
the role of antithrombotic therapy in the current COVID-19 pandemic, since the infection
caused by the new coronavirus SARS-Cov-2 has been associated with a prothrombotic state.
This paper by the Working Group on Cardiovascular Thrombosis of the Spanish Society of
Cardiology aims at summarizing the current information available in this complex scenario.
© 2022 Sociedad Española de Cardiologı́a. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights
reserved.

invasivo precoz (< 24 horas) en pacientes sin alto riesgo de

Introducción sangrado (clase IIb, nivel de evidencia C)2 . Esta actualización
se apoya principalmente en los hallazgos del ensayo ISAR-
En los últimos años se han producido importantes nove-
REACT-55 . En resumen, este ensayo mostró una reducción de
dades en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades
eventos isquémicos con prasugrel frente a ticagrelor (sin dife-
cardiovasculares. Dentro de las dianas terapéuticas que han
rencias en eventos hemorrágicos) en pacientes con un SCA con
experimentado una mayor innovación, destacan los fárma-
o sin elevación del segmento ST tratados de forma invasiva,
cos antitrombóticos. Así, novedades tan importantes como los
con la particularidad de que en los pacientes con SCASEST el
cambios en el pretratamiento o la duración del tratamiento
ticagrelor se inició tras la aleatorización y el prasugrel, tras
antiagregante tras un síndrome coronario agudo (SCA), las
conocer la anatomía coronaria. Esta mezcla de fármacos y
recomendaciones acerca del tratamiento antitrombótico en el
estrategia (pretratamiento o no) ha sido una de las principales
intervencionismo estructural, el manejo de la anticoagulación
críticas atribuidas al estudio, además de, entre otras, la exis-
en situaciones difíciles como el paciente con COVID-19 o en
tencia de un número importante de pacientes que no fueron
pacientes ancianos con fibrilación auricular (FA), son actual-
dados de alta con la medicación asignada y que se conside-
mente objeto de debate1–4 . El siguiente artículo, coordinado
raron en el análisis (por intención de tratar) o un intervalo
por el Grupo de Trabajo de Trombosis Cardiovascular de la
de tiempo excesivamente corto (1 hora de mediana) hasta la
Sociedad Española de Cardiología resume las últimas eviden-
coronariografía, que no permite obtener ningún beneficio del
cias científicas de todos estos aspectos.
pretratamiento y que no refleja lo que sucede en la práctica
clínica real.
Pretratamiento en el síndrome coronario agudo Las nuevas recomendaciones de las guías europeas sobre
sin elevación del segmento ST el pretratamiento con iP2Y12 en el SCASEST han despertado
una gran controversia en la comunidad científica y, a día de
El pretratamiento (es decir, la administración de un fármaco hoy, el impacto positivo o deletéreo de esta estrategia sigue
previo a la coronariografía y a definir la anatomía coronaria) siendo objeto de un encendido debate6 . Merece la pena resal-
con inhibidores orales del receptor P2Y12 (iP2Y12 ), en asocia- tar el ensayo clínico DUBIUS (Downstream versus Upstream
ción con ácido acetilsalicílico (AAS) ha sido la práctica habitual administration of P2Y12 receptor Blockers In non-ST elevated
en pacientes con un SCA sin elevación del segmento ST (SCA- acUte coronary Syndromes with initial invasive indication) (no
SEST) en los que se lleva a cabo un abordaje invasivo. Sin disponible en el momento de elaborar la guía europea de SCA-
embargo, en la guía de la Sociedad Europea de Cardiología de SEST), que fue diseñado específicamente para evaluar el efecto
2020 sobre SCASEST se ha producido un cambio radical en las clínico neto del pretratamiento en pacientes con SCASEST tra-
recomendaciones sobre el pretratamiento con iP2Y12 : se desa- tados de forma invasiva y cuyos resultados no mostraron ni
conseja su uso rutinario en pacientes en los que se desconoce beneficio ni perjuicio del mismo (el estudio se detuvo prema-
la anatomía coronaria y se planea un abordaje invasivo precoz turamente por futilidad)7 , lo que subraya la complejidad de
(indicación clase III, nivel de evidencia A); se puede conside- este escenario y la necesidad de individualizar las estrategias
rar su uso únicamente cuando no se planea un tratamiento antitrombóticas.
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Tabla 1 – Recomendaciones de la estrategia adecuada de duración de la doble terapia antitrombótica

Prolongación TAPD Antiagregación + anticoagulación (dosis Pauta corta TAPD
bajas)

Indicación: bajo riesgo de sangrado y alto Indicación: bajo riesgo de sangrado y alto Indicación: alto riesgo sangrado y bajo
riesgo isquémico riesgo isquémico, con necesidad de ACO riesgo isquémico
Perfil de pacientes: Perfil de pacientes: Perfil de pacientes:
- IM previo (SCA > SCC, sin interrupción - IM previo (> 2 años) - SCC > SCA
TAPD tras 12 meses, mejor < 1-2 años) - Eventos isquémicos recurrentes (con - Edad > 75 años
- Eventos isquémicos recurrentes TAPD) - Anemia/discrasia sanguínea/sangrado
- Diabetes mellitus - Diabetes mellitus previo o recurrente
- Enfermedad renal crónica - Enfermedad renal crónica - Enfermedad renal/hepática
- Enfermedad vascular periférica - Enfermedad vascular periférica (y - Comorbilidades: cáncer, ictus, etc.
- Enfermedad multivaso paciente con enfermedad ateroesclerótica - Tratamiento con ACO, - AINE, etc.
- Intervencionismo complejo en varios territorios) - Cirugía no demorable
- Insuficiencia cardiaca

ACO: anticoagulación oral; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; IM: infarto de miocardio; SCA: síndrome coronario agudo; SCC: síndrome
coronario crónico; TAPD: tratamiento antiagregante plaquetario doble.

De cualquier modo, con la evidencia disponible en la actua- demostró una reducción de eventos cardiovasculares (incluida
lidad, que dista de ser firme, parece sensato recomendar la mortalidad total)11 .
una estrategia de uso selectivo del pretratamiento con iP2Y12 En los últimos años, múltiples ensayos clínicos con stents de
en el SCASEST, que dependerá del equilibrio entre el riesgo nueva generación han demostrado la seguridad de esquemas
isquémico y hemorrágico del paciente, además de factores de TAPD acortados. Sin embargo, la mayoría de estos estu-
logísticos o de la práctica clínica habitual, que pueden condi- dios se llevaron a cabo en pacientes con cardiopatía isquémica
cionar una mayor o menor demora hasta la coronariografía. En estable, con un pequeño tamaño muestral, una tasa de even-
esta línea parecen situarse las recientemente publicadas guías tos baja y utilizando clopidogrel como iP2Y12 . Recientemente
de revascularización miocárdica estadounidenses, que no se se han explorado regímenes más cortos con antiagregantes
posicionan claramente al respecto; enfatizan que la evidencia más potentes. Los ensayos clínicos TWILIGHT-ACS (Ticagre-
sobre el pretratamiento con iP2Y12 en el SCASEST es controver- lor With Aspirin or Alone in High Risk Patients After Coronary
tida y que ambas estrategias (pretratamiento o administrar el Intervention in patients with non-ST-segment elevation acute
fármaco tras conocer la anatomía coronaria) parecen ofrecer coronary syndrome) en pacientes con SCASEST de alto riesgo
un beneficio similar8 . y TICO (Ticagrelor with or without aspirin in acute coronary
syndrome after percutaneous coronary intervention) en todo
el espectro de SCA demostraron la seguridad de un trata-
Nuevas estrategias en la duración del miento acortado de TAPD con AAS y ticagrelor, seguido de
tratamiento antitrombótico doble tras un SCA monoterapia con ticagrelor, sin aumentar los eventos
isquémicos12,13 . La reducción de la TAPD tiene especial rele-
Aunque las guías de práctica clínica vigentes recomiendan vancia en pacientes con alto riesgo de sangrado. El estudio
(clase I, nivel de evidencia A) una duración estándar del trata- MASTER-DAPT (Management of High Bleeding Risk Patients
miento antiagregante plaquetario doble (TAPD) con AAS y un Post Bioresorbable Polymer Coated Stent Implantation With an
iP2Y12 de 12 meses tras un síndrome coronario agudo (SCA), en Abbreviated vs. Standard Dual Antiplatelet Therapy Regimen),
los últimos años se han publicado diferentes estudios que han realizado en este tipo de pacientes con SCA tratados con stent
valorado la idoneidad de acortar o prolongar la TAPD sobre los de polímero biodegradable, evaluó mantener la TAPD durante
eventos isquémicos y hemorrágicos2 . un mes frente a la duración estándar14 . La pauta corta de TAPD
El beneficio de la prolongación de la doble terapia anti- resultó no inferior a la estándar en términos de eventos isqué-
trombótica más allá de los 12 meses viene establecido micos, con una reducción significativa de sangrados.
principalmente por los ensayos DAPT (Dual Antiplatelet The- Por tanto, a la hora de decidir la estrategia recomendada,
rapy) y PEGASUS-TIMI 54 (Prevention of Cardiovascular Events será fundamental evaluar tanto el riesgo isquémico como
in Patients with Prior Heart Attack Using Ticagrelor Compared hemorrágico del paciente, y en función de las características
to Placebo on a Background of Aspirin-Thrombolysis in Myo- clínicas (junto a valores de escalas de riesgo como el DAPT o el
cardial Infarction 54), donde la TAPD con una tienopiridina PRECISE-DAPT score), tomar la decisión de prolongar o acortar
30 meses (particularmente clopidogrel) y ticagrelor a dosis de la TAPD (tabla 1).
60 mg/12 horas hasta tres años respectivamente, se asoció
a una disminución de eventos cardiovasculares en pacien-
tes con alto riesgo isquémico y que no habían presentado Tratamiento antitrombótico en el
eventos hemorrágicos durante el primer año desde el episo- intervencionismo estructural
dio índice9,10 . En este contexto, la combinación de AAS con
dosis bajas de anticoagulación (rivaroxabán 2,5 mg/12 h) en En los últimos años han aparecido múltiples estudios que
pacientes con enfermedad vascular aterotrombótica estable han evaluado la pauta antitrombótica óptima tras el implante
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percutáneo de una válvula aórtica (TAVI), recogidos en su

Anticoagulación y COVID-19
mayoría en la última Guía Europea de Práctica Clínica sobre
el Tratamiento de las Valvulopatías15 . En aquellos pacientes
sin indicación de anticoagulación a largo plazo se recomienda La COVID-19 aumenta la incidencia de enfermedad trom-
el tratamiento antiagregante con AAS en monoterapia. Esta boembólica venosa (ETEV) y arterial, debido a un estado
recomendación se sustenta en la observación de una mayor hiperinflamatorio, hiperactivación plaquetaria y estasis
incidencia de hemorragias con tratamiento antiagregante sanguíneo21 . Los parámetros de la coagulación se afectan
doble con AAS y clopidogrel sin una reducción de even- en el 20-50% de estos pacientes, con gran variabilidad en
tos isquémicos, tanto en estudios observacionales como en el grado de alteración y su correlación con la gravedad de
ensayos aleatorizados como el POPULAR TAVI (Antiplatelet la enfermedad. La International Society on Thrombosis and
Therapy for Patients Undergoing Transcatheter Aortic-Valve Haemostasis (ISTH) destaca la utilidad del dímero-D, tiempo
Implantation)16 . Respecto a la evidencia de los anticoagulan- de protrombina, cifra de plaquetas y fibrinógeno para iden-
tes orales de acción directa (ACOD) evaluada en el estudio tificar a los pacientes con mal pronóstico. En concreto, la
GALILEO (Global Study Comparing a rivAroxaban-based combinación de trombocitopenia modesta con elevación
Antithrombotic Strategy to an antipLatelet-based Strategy marcada del dímero-D se asocia con peor pronóstico y predice
After Transcatheter aortic vaLve rEplacement to Optimize Cli- la mortalidad. De hecho, muchos registros muestran una
nical Outcomes), una estrategia de rivaroxabán a dosis de elevada incidencia de ETEV en pacientes con COVID-19, la
10 mg/día junto a AAS se asoció a una mayor incidencia de cual ocurre pese a la tromboprofilaxis, lo que implica una
muerte o eventos embólicos frente a un tratamiento de AAS y asociación directa entre la COVID-19 y trombosis.
clopidogrel durante tres meses17 . La profilaxis con heparina de bajo peso molecular (HBPM)
En el caso de que los pacientes tras implante de TAVI iniciada precozmente previene la ETEV, pero también reduce
presenten indicación de anticoagulación crónica (fundamen- la inflamación pulmonar, puede limitar la expansión viral y
talmente por FA), existe controversia acerca de si deben recibir disminuir la generación de trombina, modificando el curso de
un ACOD o un fármaco antagonista de la vitamina K (AVK). la coagulopatía por COVID-19. De hecho, hay datos prelimina-
Los datos del ensayo ENVISAGE-TAVI AF (Edoxaban Versus res que muestran una respuesta favorable a la profilaxis con
standard of care and their effects on clinical outcomes in HBPM22 .
patients having undergone Transcatheter Aortic Valve Implan- Las recomendaciones sobre el tratamiento antitrombótico
tation in Atrial Fibrillation), que incluyó pacientes con FA, durante la pandemia, elaboradas por el Grupo de Trabajo de
mostraron que el edoxabán no fue globalmente inferior al Trombosis Cardiovascular, aconsejan prescribir dosis profi-
AVK, pero se comunicó una mayor incidencia de sangrados lácticas de HBPM a todos los pacientes hospitalizados sin
mayores, sobre todo gastrointestinales18 . Aunque todavía no contraindicaciones, con dosis intermedia/extendida (enoxa-
publicado, el estudio ATLANTIS (Anti-Thrombotic Strategy parina 1 mg/kg/24 h), o terapéutica (enoxaparina 1 mg/kg/12
After Trans-Aortic Valve Implantation for Aortic Stenosis) pre- h) para aquellos con elevación patente de dímero-D y aquellos
sentado en el Congreso Americano de Cardiología ACC 2021 con criterios de gravedad o con ETEV establecida4 . Actual-
incluyó pacientes con y sin indicación de anticoagulación a mente hay más de 75 ensayos clínicos en marcha con
largo plazo, en el que el apixabán no fue superior al trata- diferentes pautas de tratamiento antitrombótico.
miento estándar (AVK para los que requerían anticoagulación Por último, la flexibilización del visado de prescripción de
o AAS para el resto), sin encontrar diferencias en ambos estra- ACOD constituyó una oportunidad para mejorar la anticoagu-
tos, con o sin indicación de anticoagulación permanente19 . lación de nuestros pacientes, si bien, según los últimos datos
Tampoco se observó un beneficio con apixabán en los san- de penetración, sigue siendo una asignatura pendiente23 .
grados mayores, aquellos que amenazan la vida o en los
sangrados totales tanto en la comparación global como en el
análisis post hoc por estratos (pacientes con y sin necesidad de Novedades en el abordaje práctico de
anticoagulación). anticoagulantes orales
El tratamiento antitrombótico tras el cierre percutáneo de
la orejuela izquierda debe ir dirigido a disminuir los eventos Una de las principales novedades en el abordaje del tra-
isquémicos que pueden seguir presentando estos pacientes y tamiento anticoagulante ha venido de la mano de la
a evitar la trombosis del dispositivo. A la espera del resultado actualización de la guía sobre el uso de ACOD, realizada sobre
de diferentes ensayos clínicos en marcha, las recomendacio- la guía publicada en 2018, de la European Heart Rhythm Associa-
nes actuales están sustentadas por información extraída de tion (EHRA)24 . En relación con el inicio, y más concretamente
grandes registros20 . A modo de resumen el tratamiento con con las indicaciones, sigue estando contraindicado el uso
AAS está recomendado desde el implante y a largo plazo. Ade- de los ACOD en pacientes portadores de prótesis valvulares
más, en aquellos pacientes con bajo riesgo hemorrágico y sin mecánicas y pacientes con enfermedad valvular reumática,
contraindicación a la anticoagulación oral, se recomienda un pero se permite el uso en pacientes portadores de prótesis val-
periodo corto de 45 días de anticoagulación oral (AVK o ACOD). vular biológica acorde con la reciente publicación de las guías
Para los pacientes con contraindicación a la anticoagulación europeas y estadounidenses sobre enfermedad valvular15,25 .
oral o alto riesgo hemorrágico, que suponen la inmensa mayo- También se actualiza el esquema sobre la dosis adecuada de
ría de pacientes tratados en la actualidad, se recomienda la ACOD, diferenciando entre dosis reducidas (dabigatran 110 mg
doble antiagregación con AAS y clopidogrel uno a seis meses, cada 12 horas), dosis ajustadas (los ACOD anti-Xa acorde a la
seguida de antiagregación en monoterapia. ficha técnica, es decir según filtrado glomerular, edad, peso
 R E C C a r d i o C l i n i c s . 2 0 2 2;5 7(2):123–129 127

Figura 1 – Tratamiento anticoagulante en pacientes ancianos con fibrilación auricular. AAS: ácido acetilsalicílico; ACOD;
anticoagulante oral de acción directa; AINE: antiinflamatorio no esteroideo.

e interacciones farmacológicas) e infradosificación (utilizar un concepto que requiere una mayor investigación y eviden-
dosis reducidas fuera de ficha técnica). En el documento se cia, se ha sugerido que los ACOD pueden reducir el riesgo de
enfatiza la importancia del seguimiento de los pacientes con demencia, aunque sin resultados concluyentes, salvo por una
ACOD y la falta de adherencia, que puede reducirse entre un modesta asociación con menor riesgo en caso del uso de edo-
15-20% en los primeros años de tratamiento. xabán. También parecen disminuir el riesgo de desarrollo de
Dentro de las poblaciones especiales, cobra importancia diabetes mellitus (DM); concretamente, el uso de dabigatrán
la evaluación del riesgo de caídas, incluso la propuesta de se asoció significativamente con una reducción del riesgo de
escalas para su medida, ya que como para el riesgo hemorrá- desarrollar DM en comparación con el uso de warfarina.
gico, hay factores de riesgo modificables: control de la tensión Finalmente, es importante destacar las novedades en el
arterial (sobre todo evitar episodios de hipotensión), medica- campo de anticoagulación y cáncer. En este escenario, los
ción psicotrópica, control de la artrosis y dolor articular, así ACOD se prefieren sobre los AVK o la HBPM, salvo contra-
como evitar varios fármacos antitrombóticos concomitantes. indicaciones (tumor con alto riesgo de sangrado, como es el
Un estudio reciente, muestra cómo tras una caída, los pacien- gastrointestinal, urológico o a nivel cerebral, cirugía reciente
tes con FA en tratamiento con AAS o AVK y mal control de o trombocitopenia). Respecto a la trombocitopenia, el paciente
INR (international normalized ratio), tienen los peores datos de puede recibir anticoagulación en caso de plaquetas supe-
supervivencia, lo que refuerza el uso de ACOD en el paciente riores a 50.000/mm3 y no se recomienda si son inferiores
frágil o vulnerable26 . a 20.000/mm3 . Por supuesto, siempre hay que valorar otras
A pesar de la amplia evidencia científica en el campo de causas de sangrado o si la trombopenia es permanente o
la anticoagulación oral, siguen existiendo escenarios contro- transitoria. Los datos publicados del registro ARISTOPHANES
vertidos, como cuándo reiniciar la anticoagulación tras un (Anticoagulants for Reduction in Stroke: Observational Pooled
ictus, qué hacer tras una hemorragia intracraneal o el paciente Analysis on Health Outcomes and Experience of Patients), en
en diálisis. De hecho, en este último grupo de pacientes (y a el que había 40.271 pacientes con cáncer, muestran cómo los
la espera de los resultados de diferentes ensayos clínicos en efectos del tratamiento fueron consistentes para los diferentes
marcha) se cuestiona no sólo el uso de ACOD, sino la propia tipos de cáncer y para las comparaciones entre ACOD frente a
idoneidad de anticoagular. AVK y ACOD entre sí. Comparado con la warfarina, el apixa-
Otro aspecto interesante y novedoso que destacar es el bán fue el fármaco que mostró la menor incidencia de ictus y
concepto de «efectos pleiotrópicos» de los ACOD. Aunque es sangrado grave27 .
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farmacológico en el campo de la patología cardiovascular.

Fibrilación auricular en el paciente anciano El adecuado conocimiento de todas estas novedades permi-
tirá realizar una medicina lo más precisa posible en nuestra
La incidencia de FA aumenta con la edad, y su prevalencia en
práctica clínica, minimizando el riesgo de eventos tanto isqué-
mayores de 80 años es de entre el 9 y el 17%. La FA es un factor
micos como hemorrágicos.
de riesgo independiente de accidente cerebrovascular (ACV),
y la edad es una variable que se asocia a un mayor riesgo
trombótico y hemorrágico. Dada la puntuación asignada a Financiación
los mayores de 75 años en la escala CHA2 DS2 -VASc, todos
los pacientes que superen esta edad, excepto contraindica- Este trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.
ción, deberían estar anticoagulados28 . Además, los pacientes
ancianos suelen presentar múltiples comorbilidades, como
demencia, alto riesgo de caídas, enfermedad renal crónica, Contribución de los autores
hipertensión y DM, que pueden llevar a una mayor comple-
jidad en el abordaje y tratamiento de la enfermedad. Todos los autores han contribuido a la elaboración, revisión y
Los ACOD han demostrado ser más eficaces, más seguros, aprobación del manuscrito. D. Vivas además ha estado al cargo
con un inicio de acción más rápido y con menos interacciones de la labor de coordinación del grupo de trabajo.
farmacológicas y dietéticas en comparación con los AVK para
la prevención del ACV en pacientes con FA; por estos motivos,
Conflicto de intereses
se recomiendan como tratamiento de primera elección1,25 . La
figura 1 resume el abordaje del tratamiento anticoagulante en
L. Consuegra-Sánchez es editor asociado de REC: CardioCli-
pacientes ancianos con FA. Aunque el tratamiento anticoa-
nics; se ha seguido el procedimiento editorial establecido en
gulante oral se ha evaluado ampliamente en pacientes con
la revista para garantizar la gestión imparcial del manuscrito.
FA, solo el 15% de los incluidos en los ensayos fundamentales
D. Vivas: honorarios por ponencias de Eli Lilly & Co,
tenían > 80 años. Además, en estos ensayos clínicos los pacien-
Daiichi Sankyo, AstraZeneca, Bayer, Pfizer, Boehringer Ingel-
tes ancianos suelen ser un grupo muy seleccionado, con poca
heim y Bristol-Myers Squibb; labores de consultoría para
representación de pacientes geriátricos frágiles y con riesgo de
AstraZeneca, Eli Lilly & Co, Bayer, Pfizer, Boehringer Ingel-
caídas. Un metanálisis de la evidencia actualmente disponible
heim, Daiichi Sankyo y Bristol-Myers Squibb. J. L. Ferreiro:
del subanálisis de ensayos clínicos y cohortes del mundo real
honoraros por ponencias de Eli Lilly & Co, Daiichi Sankyo,
refrendó la eficacia y seguridad de ACOD frente a AVK en octo-
AstraZeneca, Roche Diagnostics, Pfizer, Abbott, Ferrer, Rovi,
genarios con FA, y asoció reducciones significativas en ACV,
Boehringer Ingelheim y Bristol-Myers Squibb; labores de
mortalidad por cualquier causa y hemorragia intracraneal29 .
consultoría para AstraZeneca, Eli Lilly & Co, Ferrer, Bos-
El estudio SAFIR (Bleeding risk in elderly Subjects Aged
ton Scientific, Pfizer, Boehringer Ingelheim, Daiichi Sankyo y
more than 80 years in atrial Fibrillation treated by Rivaroxa-
Bristol-Myers Squibb; becas de investigación de AstraZeneca.
ban) incluyó a pacientes de edad avanzada (media de edad de
A. Cordero: honoraros por ponencias de AstraZeneca, Bayer,
86 años, el 25% tenía más de 90 años) con FA y un marcado per-
Pfizer, Boehringer-Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Daichii-
fil geriátrico; se apreció un menor riesgo de sangrado mayor y
Sankyo, Eli Lilly & Co, Novartis, Ferrer y Amgen; labores
hemorragia intracerebral en el grupo de pacientes tratados con
de consultoría para AstraZeneca, Bayer, Pfizer, Boehringer-
un ACOD en comparación con los AVK30 . Lamentablemente,
Ingelheim, Bristo-Myers-Squibb, Daichii-Sankyo, Eli Lilly & Co,
hasta un 30% de ancianos con FA sigue estando infraanticoa-
Novartis, Ferrer y Amgen. A. Tello-Montoliu: honoraros por
gulado a pesar del alto riesgo de ACV. Cada década, el aumento
labores de consultoría y ponencias de AstraZeneca. I. Rol-
de la edad se relaciona con una reducción de hasta el 14% en
dán: honorarios por ponencias de Eli Lilly, Daiichi Sankyo,
el uso de AVK, independientemente de otros factores de riesgo
AstraZeneca, Bayer, Pfizer, Boehringer Ingelheim y Bristol-
de ictus. Se ha descrito que el tratamiento antiagregante pla-
Myers Squibb; labores de consultoría para AstraZeneca, Eli
quetario, la edad mayor de 90 años, el riesgo de caídas y la
Lilly & Co, Bayer, Pfizer, Boehringer Ingelheim, Daiichi Sankyo
residencia en un hogar de ancianos son las principales razo-
y Bristol-Myers Squibb. L. Consuegra-Sánchez: honorarios por
nes para no iniciar ACO en ancianos frágiles, a pesar de una
ponencias de Daiichi Sankyo, Abbott, Esteve y AstraZeneca.
clara indicación de que la fragilidad se asocia con un mayor
J.M. Ruiz-Nodar: honorarios por ponencias de AstraZeneca,
riesgo de ictus. Por todo ello, la edad per se no debería ser un
Biosensor, Boston Scientific, Medtronic, Organon y Terumo.
criterio para no anticoagular, sino que se debe hacer siempre
E. Fortuny: honorarios por ponencias de Astra Zeneca, Bayer,
un enfoque individualizado caso por caso con una evaluación
Pfizer-BMS, Boehringer-Ingelheim, Daichii-Sankyo, Novartis y
adecuada del riesgo de accidente cerebrovascular, riesgo de
Rovi. J.M. Gámez: honorarios por ponencias de Daichii Sankyo;
hemorragia y comorbilidades.
labores de consultoría para Boehringer Ingelheim. V. Roldán:
honorarios por ponencias de Pfizer-BMS, Boehringer Ingel-
heim, Daichii-Sankyo y Rovi. C. Bonanad: honorarios por
Conclusiones ponencias de AstraZeneca, Bayer, Pfizer, Boehringer Ingel-
heim, Bristol-Myers Squibb y Daiichi Sankyo; labores de
A pesar de la amplia experiencia previa en el campo de los consultoría para AstraZeneca, Boehringer Ingelheim y Daiichi
fármacos antitrombóticos, la investigación más reciente sinte- Sankyo. R. Freixa-Pamias: honorarios por ponencias de Astra-
tizada en este artículo aporta nuevas evidencias de este grupo Zeneca, Bayer, Pfizer, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers
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