Ficha de llenado de Caso

Clínico

CASO CLÍNICO DE UN PACIENTE

ALUMNO: Plasencia Vargas César Hendrik

ID: 000122498

CURSO: CIRUGIA I – TRAUMATOLOGIA

DOCENTE: Dr. HUERTA SEGURA RICARDO

HISTORIA CLÍNICA

Fecha: 01-05-2019
Hora: 10.30 pm
Tipo de anamnesis: Directa y confiable

ANAMNESIS

FILIACIÓN
 Nombres y apellidos: Prado Ibáñez Gloria María.
 Edad: 24 años
 Sexo: Femenino
 Raza: Mestiza
 Religión: Católica
 Estado civil: Soltera.
 Grado de instrucción: Superior.
 Ocupación: Profesora de inicial.
 Fecha de nacimiento: 01/07/1946
 Lugar de nacimiento: Trujillo
 Domicilio: El bosque - Trujillo
 Procedencia: Trujillo
 Fecha de Ingreso: 01-05-19
PERFIL DEL PACIENTE:
2.1. Datos biográficos:

Paciente nacido en Trujillo por parto eutócico sin complicación alguna,

refiere haber tenido una infancia feliz y tranquila como cualquier niño,
es la menor de 3 hermanos, 2 varones y 1 mujeres. Ingreso a estudiar
a la primaria a un colegio de su localidad a los 7 años de edad, refiere
buenas relaciones interpersonales con sus compañeros y docentes;
paciente en etapa escolar se autodefine como muy travieso. Estudio
la secundaria en el colegio santarosa de Trujillo, inicia sus estudios en
el instituto superior pedagógico de Trujillo, ahora trabaja como
profesora de un jardín. Paciente hasta antes del suceso de su fractura
refiere haber tenido una vida sana y estable, sin ninguna enfermedad
o alteración en su organismo.

2.2. Modo de vida actual

Hogar y familia: Actualmente vive con sus padres y hermanos y

refiere buena relación.

Vivienda: De material nole, 1 piso, posee 2 dormitorios, sala-

comedor, cocina y 1 baño, cuenta con los servicios básicos de agua,
luz, desague. Techo de material caña y paredes de adobe, piso de
cemento. Refiere que la basura es desechada a una determinada
hora del dia mediante un camión recolector. No cria animales

Situación económica: Paciente de clase media, dependiente de su

trabajo.

Ocupación y actividades: Refiere tener una vida saludable, camina

largos tramos a manera de ejercicio.

Hábitos: Paciente no consume café, no consume bebidas alcohólicas

ni consume cigarrillos

Sueño:

 Duerme unas 6 horas aproximadamente, no tiene problemas

para conciliar el sueño.
Higiene:
 Diariamente: En su hogar se ducha diariamente, se lava la cara,
se lava las manos antes y después de comer y de ocupar los
servicios higiénicos. Actualmente refiere no asearse muy
seguido porque no se siente comodo y le dificulta por la
movilidad de su pierna.
Dieta diaria:

 Desayuno: Una taza de avena y un pan con mantequilla o

mermelada
 Almuerzo: Sopa de verduras, pescado o mariscos con arroz y
camote regularmente
 Cena: Café con pan con algo o repite lo del almuerzo

Descripción de un día rutinario:

 6:00 am: Se levanta

 7:00 am: Se ducha antes de desayunar

 7:30 am: Se ducha

 8:00 am: Sale al trabajo con su hijo

 12:00 am: Vuelve a su casa para almorzar

 2:00 pm: Sale a manejar bicicleta por la playa

 4:00 pm: Regresa a su casa y se da un baño

 6:00 pm: Mira tv y juega con su nieta

 9:00 pm: Se acuesta hasta el día siguiente

MOLESTIA PRINCIPAL:

Dolor en antebrazo
izquierdo

4.- ENFERMEDAD
ACTUAL:

T.E: 1 día. F.I: Brusco Curso: Progresivo

Paciente refiere que se encontraba en una moto lineal, de copiloto,

trasladándose a Salaverry, cuando en un cruce de avenidas una moto
taxi los enviste, causando que ella salga disparada de la moto
aproximadamente 3 metros, y cae de forma aparatosa contra el
pavimento, no pierde la conciencia, en ese momento siente un fuerte
dolor en el brazo izquierdo, es trasladada a su casa por un taxi y luego
al hospital acompañada de su madre. Ingresa a emergencia del HRDT.
Es evaluada y dada de alta, y programada para su cirugía.
 Funciones Biológicas

 Apetito : Conservado

 Sed : Conservado

 Deposiciones : 1 vez al dia, ligeramente disminuida

 Diuresis : conservada (1400 ml)

 Peso : Refiere haber bajado ( no cuantificada)

 Sueño : conservado

ANTECENDENTES PATOLÓGICOS

 Enfermedades anteriores y tratamientos: no refiere.

 Hospitalizaciones previas: No refiere

 Eliminación de parásitos: Niega eliminación de parásitos.

 Accidentes y secuelas: No refiere

 Traumatismos o fracturas: No refiere traumatismos o fracturas

antiguos a la actual

 Último examen radiológico: Radiografía de antebrazo el día del

ingreso.

 Alergia a medicamentos o alimentos: No refiere alergia alguna

ANTECEDENTES FAMILIARES

 Padre vivo sin enfermedades.

 Madre con hipertensión controlada.

 Hermanos actualmente vivos y todos aparentemente sanos

REVISION POR APARATOS Y SISTEMAS

 Generales: No refiere fiebre, no escalofríos, no presenta fatiga,

disminución de peso,no aumento de apetito, no sed aumentada.
 Piel y Anexos: refiere equimosis e hinchazón en m.s.i, no tiene
erupciones, no prurito, no seborrea, no lesiones vasculares, no
cambios en las uñas.
 Linfáticos: La paciente refiere que no ha presenciado ningún bulto en
su cuerpo que pueda indicar adenomegalias, linfangitis u obstrucción
linfática.
 Celular Subcutáneo: El paciente manifiesta no tener hinchazón que
pueda indicar edema.
 Cabeza: Refiere cefaleas ocasionales, sólo bajo stress o
preocupación.
 Ojos: No manifiesta enrojecimiento, no lagrimeo. No diplopía, no
escotomas.
 Oídos: Refiere buena audición, no secreciones dolorosas
 Nariz: Paciente no refiere estornudos, no rinorrea no prurito. No
presenta perdida del olfato u algún traumatismo nasal. No presenta
epistaxis.
 Boca: Falta de piezas dentarias, no tiene úlceras, no refiere molestias
en su lengua.
 Faringe-laringe: No dolor faríngeo, no dolor al deglutir, no trastornos
en la fonación, no estridor laríngeo, no amígdalas inflamadas.
 Cuello: No dolor, no rigidez, no tirajes, no bocio, no tumoraciones.
 Mamas: No dolor, no tumoraciones, no secreciones.
 Respiratorio: No refiere tos, no dolor, no hemoptisis, no disnea, no
cianosis, no exposición ocupacional, no TBC, no asma, no neumonía,
no pleuritis, no derrame pleural.
 Cardiovascular: No refiere angina, no disnea, no ortopnea, no
disnea paroxística, no edema, no soplo, no infarto, no hipertensión, no
fiebre reumática, no claudicación intermitente, no flebitis, no
trastornos de venas y arterias.
 Gastrointestinal: No refiere náuseas ni vómitos, no disfagia, no
odinofagia, no regurgitación, no pesadez, no balonamiento, no
hematemesis, no melena, no dolor abdominal, no diarrea, no
estreñimiento, no ictericia, no hepatitis, no hernias, no empleo de
laxantes o antiácidos, no prurito anal y no sangrado rectal.
 Urinario: No dolor lumbar, no hematuria, no incontinencia, no
presenta nicturia, no disuria, no enuresis nocturna, no cálculos, no
nefritis.
 Músculo-esquelético: No refiere dolor, no hiperestesia, no
calambres, no debilidad, si traumatismo, no luxaciones, si fractura en
pierna derecha, no dolor articular, no inflamación, no rigidez, no dolor
de espalda, si coordinación en los movimientos.
 Sistema Nervioso: No refiere síncope y tampoco refiere mareos, no
convulsiones, no parálisis, no temblor, coordinación en los
movimientos, si presenta sensibilidad, buena memoria y orientación.
 Emocional: Refiere sentirse tranquilo consigo mismo y feliz. No
refiere ansiedad o preocupación, no manifiesta problemas para
dormir, niega depresión, niega pensamientos suicidas. Tiene una
percepción positiva de sí mismo, refiere buena autoestima y se siente
satisfecho con su vida.
EXAMEN FÍSICO

EXAMEN GENERAL
Signos vitales
 Temperatura: 36° C
 Pulso: 80 pulsaciones por minuto.
 Presión arterial: 140/70 mmHg.
 Frecuencia respiratoria: 18 respiraciones por minuto.
 Somatometría: No evaluada

Apreciación general

Paciente en regular estado general y que aparenta su edad cronológica,

colaborador, en posición decúbito dorsal preferente, aparentemente sano y sin
signos de malestar. Afirma dolor al movimiento activo y pasivo de brazo
izquierdo. Aparenta regular estado de nutrición y no muestra signos de
deshidratación en las mucosas, piel o lengua. Tiene una vestimenta adecuada y
limpia que consta de una camisa de pijama y un pantalón. Muestra buen estado
de higiene. Paciente presente áreas descamativas de piel de coloración negras,
consecuencia de rompimiento de flictenas. El paciente presenta un hábito
corporal normosómico. No muestra mal aliento y no se observan facies
características. El paciente se observa orientado en el tiempo, espacio y
persona, sin ningún trastorno en el lenguaje. El habla del paciente es coherente.

PIELY ANEXOS:

 Piel:
Piel rosada palida (+/+++), hidratada y lisa, normotérmica, con
elasticidad conservada y algunas zonas de hiperpigmentación en las
zonas expuestas al sol. No hay presencia de regiones eritematosas,
ni erupciones, ni prurito. Se observa area de lesiones descamativas
de pierna derecha de coloración negra secundario a flictenas
reventadas, no presencia de celulitis. No presenta exantemas,
telangiectasia, úlceras, atrofia y esclerodermia. Nevos generalizados
por todo el cuerpo sin predominio alguno.

 Uñas:
Presenta uñas cortas y limpias, color rosa pálido, con forma simétrica,
sin elevaciones ni depresiones y buena implantación. No presenta
estrías ni manchas. Llenado capilar menor de 2 segundos.

 Sistema piloso:
Paciente tiene cabello liso, de mediano tamaño, sedoso, hidratado, de
color negro con distribución homogénea y de regular cantidad. No
presenta mala implantación, con zonas de alopecia a predominio
frontal.
TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO:
Tejido celular subcutáneo de regular cantidad y de distribución homogénea, no
presencia de edema ni de depresión

GÁNGLIOS LINFÁTICOS:

No se palpa ganglios aumentados de tamaño: occipitales, preariculares,

retroariculares, cervicales, sub maxilares, submentonianos, supraclaviculares,
axilares, ni inguinales. Sin ninguna lesión como adenomegalias, linfangitis u
obstrucción linfática.

EXAMEN REGIONAL

CABEZA:

 Cabeza y cráneo:

 Inspección: Normocéfalo, diámetro, superficie lisa y sin depresiones o

abultamientos visibles. Características faciales simétricas.

 Palpación: Cráneo simétrico y liso. Sin edema ni exostosis. No

presenta dolor a la palpación ni deformidades. No dolor a la palpación
de senos paranasales frontal y maxilar. Cabello sedoso y flexible.

 Ojos:
En posición primaria, iris de color marrón oscuro. No se presenta
tumoraciones o bultos en los ojos. Movimientos extraoculares conservados.
Sin presencia de exoftalmos o endoftalmos, no estrabismo, y tampoco
presenta nistagmus.

 Cejas y pestañas: Cejas limitadas al reborde orbitario, negro,

simétrico, de escasa cantidad, con buena implantación y distribuido
homogéneamente. Pestañas de color negro, alineadas, con dirección
hacia fuera y ligeramente hacia arriba.

 Párpados: Textura lisa, sin elevaciones. No presenta edema, no

ptosis, no ectropión ni entropión. No presenta lagoftalmos.

 Escleras: De color blanquecino. No presenta ictericia, no presenta

hemorragia.

 Conjuntivas:
Palpebral: Ligeramente pálidas (+/+++), no eritema y sin secreciones.
Bulbar: Transparente, sin machas.

 Cornea: Reflejo corneal conservado, sin hipoestesia. Transparente,

brillante, lisa, no hay presencia de arco senil, ni cicatrices u
opacidades y tampoco ulceraciones.
  Pupilas: pupilas isocóricas, de 3mm de tamaño, simétricas y
redondas. Reflejo de acomodación, fotomotor y consensual
conservado en los dos ojos.
 Agudeza visual: No se realizó por falta de material.
 Fondo de ojo: No se evaluó por falta de material

 Nariz:
En posición central y simétrica, con forma triangular, de color igual al resto de la
cara y tamaño proporcional, sin desviaciones, sin secreciones, sin polipos,
ni hemorragias. El tabique se encuentra en la línea media y sin perforación.
Superficie regular, estable, blanda, sin dolor a la palpación. Narinas
ovaladas y simétricas, permeables y sin aleteo nasal. Sentido del olfato
conservado. Mucosa nasal rosada y húmeda, no congestionada, sin
secreciones, ni hemorragias, ni pólipos.

 Oídos:

 Inspección: color similar a la piel de la cara. Pabellones auriculares

normales, simétricos, implantados a la altura del canto externo de los ojos,
buen estado de higiene. No deformaciones, no tofos. No se realizó
otoscopia, prueba de Rinné o Weber por falta de material. Audición
conservada a la voz hablada y a la prueba de susurro positiva.
 Palpación: no refiere dolor preauricular, ni mastoideo, ni dolor a la tracción.

 Boca , garganta:
No halitosis, con buena higiene bucal, sin masas ni lesiones en mucosa bucal ni
yugal. Se observan normales la desmbocadura de los conductos de
glándulas salivales (conducto de stenon y sublinguales).
 Labios: De color rosa pálido, medianos, secos, simétricos, con bordes
definidos y sin lesiones. No presencia de queilitis, queilosis, eritema,
cianosis, aftas ni pigmentaciones.
 Dientes: De color marfil, 27 dientes y 1 protesis del incisivo izquierdo
superior porque le extrajeron las 4 muelas del juicio, oclusión correcta de los
dientes, sin caries.
 Mucosas y encía: Mucosa y encías labial de color rosado pálido +/+++, sin
tumefacción, lesiones, ulceraciones, ni sangrados. No presenta supuración,
ni secreciones.
 Piso de la boca: Rosado, se observa desembocadura de las glándulas
salivales sublinguales.
 Lengua: La cara inferior de la lengua presenta una superficie lisa, brillante,
y sin tumoración, con un frenillo lingual central y a los lados las venas
raninas y los conductos de salida de las glándulas salivales visibles; cara
dorsal se presenta irregular por presencia de papilas. Lengua normoglosa,
simétrica, húmeda, de color rosado brillante, y con movimiento conservado.
No presenta dolor, desviación, temblor o ulceración y no lengua saburral.

 Faringe , amígdalas:
Amígdalas simétricas y normales de color rosa, sin hipertrofia, no presentan
congestión, lesiones ni cambios de coloración. Faringe granular de color
rosa, sin tumefacción y sin secreciones. La úvula en línea medial, se eleva
 uniformemente, no úvula bífida, ni desviación. Paladar blando movible.
Reflejo nauseoso presente.
CUELLO

 Inspección: Simétrico, situado en la línea media, cilíndrico, no presenta

rigidez, no dolor, no cicatrices, ni tumoraciones, coloración similar al resto
del cuerpo. Sin deformidades. Movimientos activos, pasivos y
contrarresistencia conservados. Cartílagos laríngeos se movilizan con la
deglución.
 Palpación: Cartílago tiroides móvil a la deglución, glándula tiroides no
palpable. No presenta dolor a la palpación. Tráquea, en posición central,
simétrica, movible y dura. Sin dolor a la palpación. No congestión venosa,
pulso carotideo presenta en ambos lados. Vena yugular observable en
posición de decúbito dorsal. No ingurgitación yugular, ni prominencia de
arterias carótidas, sin tirones traqueales. No soplos.
TÓRAX Y PULMONES

 Inspección: Forma elíptica, de diámetro antero-posterior menor que

diámetro trasversal, ambos hemitórax simétricos, sin presencia de tirajes,
piel de color similar al cuerpo, sin evidencia de circulación colateral. No
presenta cicatrices o lesiones. Respiración toracoabdominal de 18
respiraciones por minuto, rítmicas y superficiales

 Palpación: Frémito vocal conservado en ambos hemitorax. Indoloro a

palpación en ambos hemitorax, así como costillas, arcos costales y
esternón. No presenta masas, ni pulsaciones, ni deformaciones.

 Percusión: Resonante en ambos campos pulmonares

 Auscultación: Pasaje del murmullo vesicular conservado en ambos

campos pulmonares.. No ruidos agregados. Ruidos bronquiales
conservados a nivel de la tráquea. Ruidos broncovesicules conservados en
segundo espacio intercostal.

APARATOCARDIOVASCULAR

1. Región Precordial:
 Inspección: Choque de la punta no visible. No se observa pulsaciones,
ondas o elevaciones en el área precordial. No hay presencia de
deformaciones o depresiones.
 Palpación: Choque de punta no palpable. No se haya frémito ni se palpan
pulsaciones anormales. No thrill.
 Percusión: Matidez en área cardiaca, desde la 3era costilla a la 6ta costilla.
Auscultación: Frecuencia cardiaca de 80 latidos por minuto, ruidos cardiacos
regulares, rítmicos y de tono leve. No soplos. No 3er ni 4to ruido audibles.
No ruidos cardiacos sobreañadidos: no roce pericárdico, no ruido de galope.

2. Región Epigástrica: No latidos adicionales (aorta)

 Arterias: Pulsos temporal, carotideo, , humeral, radial, femoral, poplíteo,
tibial posterior y pedio presentes, de regular frecuencia y amplitud,
 sincrónicos y simétricos. Contorno de onda redondeada, suave y en cúpula.
No alteraciones en la pared arterial

3. Venas: No várices, no distensión venosa, no flebitis.

4. Pulso capilar ausente. Llenado capilar menor de 2 segundos
ABDOMEN
 Inspección:
Abdomen de forma convexa y simétrica, de color similar al resto del cuerpo
No presenta lesiones, ni cicatrices, no hematomas.
No presenta estrías. Ni nódulos
No presenta distensión y no presencia de circulación colateral.
Sin presencia de masas ni de hernias.
Cicatriz umbilical central, invertida, sin desplazamiento, ni protrusión, no
cambio de coloración, ni elevación.
Movimientos peristálticos no visibles.

 Auscultación:
Ruidos intestinales se escucha chasquidos y gorgoteos de forma regular
con una frecuencia de 10 por minuto aprox. de tonalidad baja (borborigmos)
No soplos venosos ni soplos arteriales (aorta, art renal derecha e izquierda).

 Percusión:
Predomina el timpanismo
Matidez hepática en cuadrante superior derecho a nivel del reborde costal.
Altura Hepática a nivel de LMC: 10cm y a nivel de LME: 8cm.
Borde superior hepático: en 5° espacio intercostal
Bazo no percutible.
Signo de la oleada negativo

 Palpación:

Piel normotérmica, ligeramente depresible

No presenta dolor a palpación superficial ni profunda
No presenta zonas de hipersensibilidad.
No contracturas musculares localizada o generalizada
Anillo umbilical: redondo, no presenta abombamiento, nódulos ni
granulaciones

Hígado:
 Prueba de gancho: No se palpa.
 No dolor a la percusión.

SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO:

 Huesos:
Ausencia de deformaciones ( conservan su arquitectura característica)
No inflamación
Presencia de fractura de rádio izquierdo.
No superfícies óseas prominentes.
Dolor a La palpacion de antebrazo izquierdo
Movimiento disminuido de brazo izquierdo

 Músculos:
 No dolor
No se observa tumoraciones
No fasciculaciones o mioclonías.
No atrofias
El tono y la fuerza se encuentran conservadas.
Resiste gravedad y contrafuerza: escala 5

 Articulaciones:
No atrofia
No engrosamiento sinovial

 Columna:
Em posición posteroanterior se observa lineal
No desviación: no lordosis, no escoliosis, no cifosis
Movilidad conservada, no es dificultosa, ni limitante
No presenta dolor.

 Extremidades:
Inspección:
Extremidades simétricas
Color similar al resto del cuerpo.
No hay presencia de edema
Se encuentra rangos de movimentos conservados en todo el cuerpo

Palpación:
No se encuentran puntos dolorosos en músculos y ni en articulaciones de
miembros superior e inferior.
No se evaluó rango de movimiento ni sus ángulos por falta de material
(goniómetro)

SISTEMA NERVIOSO

 Estado de conciencia: lúcido, orientado en tiempo, espacio y

persona, con una escala de Glasgow de 15.
 Facies: sin expresión facial característica.
 Actitud: no presenta ninguna actitud ni posición patológica.
 Bipedestación: conservada
 Signos Meníngeos: No presenta rigidez de nuca, Kerning ausente y
Brudzinski ausente.

 Función Motora:

 M. Activo: Conservado.
 M. Pasivo: Tono muscular conservado.
 Reflejo osteotendinosos: Conservado

 Sensibilidad: Conservado.

Función Sensitiva:

Superficial:
Dolor: No evaludado
Temperatura: No evaludado
 Tacto: conservado
Profunda:
Dolor: No evaludado
Barognosia: No evaludado
Barestesia: No evaludado
Palestesia: No evaludado
Batiestesia: No evaludado

 Coordinación:

 Prueba índice-nariz y talón-rodilla  No evaluado

 Cronometría: Prueba de Stewart- Holmes  No evaluado
 Diadococinesias: prueba de palma dorso  No evaluado
 Sinergia: Marcha armónica y simétrica.

NERVIOS CRANEALES

I.- Olfatorio: No se evaluó por falta de material.

II.-Óptico:
Agudeza visual: no evaluada por falta de material.
Campo visual: conservados
Visión de colores y fondo de ojo no evaluados por falta de material.

III,IV. VI. Oculomotores:

pupilas: isocoricas de 3mm de diámetro

Reflejo fotomotor, consensual y de acomodación conservados.
No hay nistagmus. No hay presencia de ptosis, función
conservada de los musculos extrínsecos del ojo, todas las
versiones y aducciones están conservadas

V.-Trigémino:
Sensibilidad superficial al tacto conservada en región oftálmica,
maxilar superior y maxilar inferior en ambos lados de la cara
reflejo de arcada no evaluado
No alteraciones al palpar maseteros, temporales
Movimientos de masticación conservada, tono y fuerza muscular
de músculos de la masticación conservada

VII.-Facial:
Inspección: Sin desviación de la comisura labial, ni en abertura y
cierre de los parpados, sin lagoftalmos ni ectropión. Surcos
nasolabiales simétricos.
Examen sensorial: conservada en rostro. No se evaluó en lengua
para la identificación de sabores, por falta de material

VIII.- Vestibulococlear
Prueba de cuchicheo, paciente responde correctamente
Conducción aérea de sonidos: Conservada.
Conducción ósea de sonidos: No se evaluó

IX.-Glosofaríngeo:
Reflejo nauseoso y capacidad de deglución: conservados
 No se evaluó el sentido del gusto por falta de material

X.-Neumogástrico:
Paladar y úvula son simétricos durante emisión de sonidos y
reflejo de arcada no evaluado
No dificultades para deglutir

XI.-Espinal:
Tamaño, forma y fuerza de los músculos trapecio y
esternocleidomastoideos conservados

XII.-Hipogloso:
Inspección: lengua simétrica localizada en línea media, no temblor
y no atrofia, no desviación al sacar lengua de la boca.
Examen de la movilidad lingual: Conservado

 Lenguaje:
Espontáneo y conservado. Además comprende órdenes simples,
lectura conservada, escritura conservada

 Praxias: Conservada
 Gnosias: gnosia visual, auditiva y estereognosia conservada.

 Examen Psíquico:
Buena higiene personal
Actitud y conducta apropiadas
Posee una conversación espontánea y coherente.
Su estado de ánimo es regular
Está orientado, no tiene problemas de memoria, y reconocimiento
general.

BASE DE DATOS
 Paciente mujer de 24 años

 Accidente de tránsito.

 Dolor en antebrazo izquierdo 7/10

 Edema en antebrazo izquierdo

 Dolor a la palpación en antebrazo izquierdo

 Dolor al movimiento activo y pasivo de antebrazo izquierdo

PROBLEMAS DE SALUD

Fractura cerrada de radio.

RELATO QUIRURGICO:
 Paciente no era operado hasta el momento de la entrevista
PLAN DE TRABAJO
Hipótesis diagnostica: Fractura de radio izquierdo.
Exámenes auxiliares a pedir en primer lugar: Radiografía de antebrazo
izquierdo
Evaluar severidad del daño: Según:

- Clasificación AO
- Según tipo de fractura
- Clasificación de Integument closed para fracturas cerradas y compromiso de
partes blandas

SEGÚN CLASIFICACION AO:

 *Según localizacion de fractura: 2 (radio)

 *Según el nivel de fractura: 2 (diafisis)

 *Según la severidad del daño: A (extraarticular)

 *Según el grado: 2

Fractura 22-A2

SEGÚN TIPO DE FRACTURA:

 fractura simple, 2 fragmentos

 *trazo transverso

 *Fractura con desplazamiento total

 *Fractura cerrada

CLASIFICACIÓN DE INTEGUMENT CLOSED PARA FRACTURAS

CERRADAS Y COMPROMISO DE PARTES BLANDAS

IC 2 No laceración de la piel, sino contusión.

Clasificación de tejidos blandos AO: lesiones cutáneas cerradas (IC).

IC 1 Sin lesion de piel
IC 2 No laceración de la piel, sino contusión.
IC 3 Desenfoque circunscrito
IC 4 Desenfoque extenso y cerrado.
IC5 Necrosis por contusión.
Según severidad del daño se decide tratamiento y plan terapéutico o quirúrgico

PLAN TERAPÉUTICO.

Reducción abierta de fractura en la que se incluyen la colocación de una placa

metálica con tornillos, para fijar la diáfisis del radio.

SEGUIMIENTO

En caso de que el tratamiento de rotura sea mediante cirugía, el período de

reeducación es de 0 a 21 días, el período de deambulación tiene lugar a partir
de los 21 días y el período de apoyo completo cuando la consolidación haya
sido obtenida

PRONOSTICO

De media el período de recuperación de esta lesión es de 6 meses, aunque

depende de muchos factores entre los que se incluyen la localización de la
lesión, la alineación y la edad del paciente entre otros. Una vez curada la rotura
es imprescindible recuperar la fuerza y la flexibilidad de los músculos de la
pierna. Por tanto la rehabilitación incluye la realización de ejercicios de amplitud
y movimiento además de la aplicación de magnetoterapia para acelerar el
proceso. Se deben trabajar isométricamente los músculos del muslo.

DISCUSIÓN

Paciente que ingresa al hospital con una fractura cerrada de radio, como parte
de su tratamiento le colocaron algodón con vendajes, a manera de férula para
inmovilizar la extremidad, no se logra reducir la fractura de forma cerrada, el
tratamiento indicado es el quirúrgico, con reducción abierta y uso de elementos
metálicos, este tratamiento está indicado en pacientes con fractura muy
desplazada, como este caso.

En la rehabilitación se divide en fases la primera fase, durante la inmovilización,

debemos empezar con las movilizaciones activas de las articulaciones como el
hombro y los dedos de la mano. Un ejemplo de lo anterior son las
movilizaciones de dedos abriendo y cerrando el puño de la mano. En
la segunda fase, sin la inmovilización, poner luz infrarroja que produce calor y
disminuye la rigidez de las articulaciones. En esta fase es importante
realizar masajes por el efecto de relajación que se produce en la musculatura.
Al finalizar las sesiones es aconsejable poner frío en la zona. Las movilizaciones
a realizar se basan en la flexión y extensión de codo, también de muñeca. En
la tercera fase, cuando la estabilidad de la rotura está asegurada, se podrá
seguir realizando el mismo movimiento anterior, pero está vez añadiendo cargas
y resistencias para aumentar la fuerza (con bandas elásticas primero y luego
con pesas).

BIBLIOGRAFIA

1. McRae R, Esser M; Tratamiento práctico de fracturas. Editorial Elsevier

2010.

2. Manual de medicina y cirugía Traumatologia CTO – España. 8va edición

3. Terry y otros. “CIRUGIA ORTOPEDICA - CAMPBELL”10°Edicion.

Volume Uno. Pp628-620.

4. Apuntes médicos del Perú en traumatología. Ed. 2013

 AUTORREFLEXION DEL CASO CLINICO

RELACIÓN DE PROBLEMAS ACTUALES IDENTIFICADOS EN

EL DESARROLLO DEL CASO

 Los problemas que identifiqué en el desarrollo del caso, fue que en un

inicio me sentía agobiado ante la cantidad de clasificaciones para las
diferentes fracturas, al notar números y letras, se me hacía difícil
entender a que se refería, luego de poder leer y junto a la explicación del
docente, fue algo sencillo.

 Además de eso, no recordaba las características anatómicas de cada

hueso, siendo estos temas estudiados en 2do ciclo, creo que es fácil
olvidar temas si estos no son repasados, luego de tomar mi atlas y
recordar, logre entender a mi docente en sus clases teóricas.

 Yo creía que todas las fracturas se debían operar, y ese era un error, que
supere gracias a la revisión de literatura y explicaciones del docente.

DIFICULTADES (Debilidades) EXITOS (Fortalezas)

 Elaborar una buena
 Falta de tiempo para ver el anamnesis y narración de
seguimiento de la evolución los hechos más importantes
de mi paciente. que le ocurrieron durante el
transcurso y evolución de su
 No recordar temas de enfermedad.
anatomía, ni ciertos nombres  Estar concentrado desde un
usados en traumatología. principio sobre la patología
de mi paciente, ser
 No poder entender responsable y consiente de
claramente las radiografías la importancia de la
de los pacientes. realización de una buena
historia clínica
 Aprender las más
importantes clasificaciones
 de fracturas.

¿QUÉ HAS APRENDIDO CON EL CASO?

 Aprendí la clasificación alfanumérica AO

 Aprendí a cómo enfocar y evaluar la severidad del daño según el problema de
mi paciente una fractura cerrada con compromiso de partes blandas con la
clasificación de Tscherne y la clasificación de integument closed.
 Aprendí en primer lugar a cómo tratar y enfocar la entrevista clínica a un
paciente traumatológico, enfocado en la extremidad afectada y sus posibles
complicaciones
 Aprendí las diversas clasificaciones tanto dependiendo del tipo de fractura,
tipo de trazo, si es desplazada o no, en que parte de la tibia, si es expuesta o
cerrada y estigmas que me pueda indicar si es una fractura cerrada.
 Aprendí a siempre descartar en un paciente con fracturas las posibles
complicaciones que se puedan presentar
 Aprendí a clasificar el tipo de fractura según el número de fragmentos y los
posibles daños vasculares y nerviosos que pueda causar tal fractura
 Aprendí a valorar, diagnosticar y los signos clínicos del síndrome
compartimental, con su respectivo tratamiento.

¿QUÉ TE FALTA POR APRENDER?:

 Considero que me falta por aprender un poco más sobre el

tratamiento quirúrgico, sus diferentes tipos y técnicas, además de
cuales son más adecuados en ciertos pacientes.
 Reforzar la clasificación de fracturas de todos los huesos, ya que
solo me aprendí de los mas importantes.

OBJETIVOS DEL APRENDIZAJE:

 Conocer las principales técnicas de inmovilización y reducción de

fracturas, para poder actuar de manera oportuna cuando labore
como médico.
 Aprender a clasificar rápidamente una fractura, y a redactar de
forma correcta en la HC, ya que de ello dependerá su buen
 PLANIFICACIÓN DEL APRENDIZAJE (¿Qué harás para aprenderlo?)

 Una vez establecido mis objetivos de aprendizaje y mis puntos

débiles en traumatología; comenzaría por revisar la bibliografía,
además de apuntes de la rotación y diapositivas de los docentes,
practicaría mi descripción de fracturas usando ejemplos de
radiografías de internet, y luego las clasificaría de acuerdo a lo
aprendido.

BIBLIOGRAFIA AUTOREFLEXION

 Málaga G., Sánchez A. Medicina basada en la evidencia: Aportes a la

práctica médica actual y dificultades para su implementación. Rev Med.
Cayetano Heredia 20 (2), 2009

 Bolancé Garcia J, Cuadrado F, Ruiz J,. La autorreflexion de la practica

docente como herramienta para la mejora del proceso de enseñanza y
aprendizaje del alumnado. España – 2013

ARTICULOS REVISADOS

1. Calbiyik, M. (2018). Fixation of unstable distal radius fractures by using

expandable Intramedullary nailing system in adult patients. Pakistan
Journal of Medical Sciences

2. Alexander Klug, Complications after surgical treatment of proximal

humerus fractures in the elderlydan analysis of complication patterns and
risk factors for reverse shoulder arthroplasty and angular-stable plating,
Journal of Shoulder and Elbow Surgery Board of Trustees
ANALISIS DE LOS ARTICULOS

1. Las fracturas del radio distal están entre las más lesiones
comunes que representan el 15-25% de todos fracturas.Las
poblaciones pediátrica y anciana se encuentran en mayor riesgo
de esta lesión, que tiene un aumento Prevalencia por aumento de
actividades deportivas y envejecimiento de la población. Dado que
la fractura del radio distal es una lesión debilitante eso causa una
carga significativa para los individuos y la sociedad, debe ser
tratada con eficacia y con seguridad en el menor tiempo después
de la lesión para obtener mejor resultado. Las fracturas del radio
distal generalmente pueden ser tratadas por reducción cerrada y
no invasiva. Fijación en la mayoría de los casos. Sin embargo,
para aplicaciones extraarticulares o mínimamente desplazado
intraarticular Fracturas que no son estables con reducción cerrada.
En conclusión, Sonoma Wrx, que es un Uña de radio distal
elástica intramedular expansible, Ofrece una buena técnica
alternativa para uso interno fijación de fracturas inestables de radio
distal con ventaja de la mínima disección de tejidos blandos y
Complicaciones postoperatorias relacionadas.

2. Tratamiento de fracturas complejas del húmero proximal en Los

ancianos siguen siendo un reto. ORIF con cierre Las placas y
RTSA son 2 procedimientos comúnmente utilizados, con No hay
pautas claras para justificar la recomendación de uno. Sobre el
otro todavía. En el presente estudio, RTSA mostró menos
complicaciones. Y tasas de revisión, aunque no estadísticamente
significativas en comparación con revestimiento angular estable y
Por lo tanto, debe considerarse una opción viable para el
tratamiento. En estos casos. Análisis cuidadoso de las
características individuales de Los pacientes y las fracturas son
necesarios para minimizar. Complicaciones y tasas de revisión. En
pacientes mayores, El conocimiento de posibles factores
predictivos negativos se convierte. Es crucial para elegir entre la
conservación conjunta. Y artroplastia. Como se muestra en
nuestro estudio, los pacientes mayores con una fractura de
impacto en varo, tuberosidades multi- fragmentarias,
desplazamiento del eje de la cabeza> 4 mm, u osteoporosis puede
beneficiarse de una RTSA primaria.