18487048

**POLIZA NUEVA**
Póliza Ami Salud Red Preferente Nro 38-67944
Plan: 221171 Red Preferente Plan A Nov 2023
Código SBS: AE0506400263 Trámite No : SI6389608-01
Condiciones Particulares Operación : 18487048
Aseguradora : Rimac Seguros y Reaseguros
RUC : 20100041953 Página web : www.rimac.com.pe
Dirección : Las Begonias N° 475, Piso 3, San Isidro, Teléfono : 411-3000
Lima
Contratante : HUAMAN ZARATE CLAUDIA ELIZABETH
DNI : 71860429 Teléfono :
Dirección : Los Agrologos 385
Distrito : La Molina / Lima / Lima Correo :
Electrónico
Representante Legal :
Comercializador / Corredor
Nombre : Seguros Directos
Dirección : Teléfono :
Código Corredor :
Vigencia del 17/02/2024 al 16/02/2025 de 12 a 12 Horas
Moneda: Nuevos Soles

Materia del Seguro

La ASEGURADORA se compromete a pagar a los proveedores de servicios en salud los gastos en los que
incurra el ASEGURADO o a éste en caso de reembolso, a causa de una enfermedad o accidente que requiera
asistencia médica, de acuerdo con el diagnóstico y las necesidades del tratamiento en los términos y
condiciones establecidos en las presentes Condiciones Particulares y hasta el límite del Beneficio Máximo
Anual por ASEGURADO, con sujeción a los términos de las Condiciones Generales, Adicionales y Endosos,
que en forma conjunta e indivisible constituyen la Póliza de Seguro. El Plan de Beneficios forma parte
integrante del Condicionado Particular en calidad de Anexo.

EXCLUSIONES: No gozarán de cobertura en la presente Póliza, las siguientes exclusiones:

* Las Enfermedades Preexistentes, sus riesgos asociados, y los riesgos asociados a las condiciones
declaradas en la Declaración Personal de Salud (obesidad, tabaquismo y antecedentes familiares), los cuales
se detallarán en el presente documento o en los Endosos de la Póliza.
* Las enfermedades o diagnósticos ocurridos durante el Período de Carencia.
* Las causas, consecuencias y complicaciones como enfermedades, tratamientos y demás gastos según el
detalle de las Condiciones Generales, Clausulas Adicionales o Endosos aplicables.

Relación de Asegurados
Plan : 221171 Red Preferente Plan A Nov 2023
Apellidos y Nombres Parentesco Fecha Edad Fecha C Prima
Nacimiento Ingreso Comercial
Huaman Zarate Claudia Elizabeth Titular 21/05/1994 29 17/02/2024 N 2,386.35
 Póliza N°: 38 - 67944

Relación de Asegurados
soy el espacio

C = Continuidad de Carencia y Período de Espera de 10 meses para diagnósticos especificados en el

condicionado general. Para período de espera de maternidad, enfermedades congénitas y transplantes,
aplican condiciones del Condicionado General
S= Si, N= No
Titulares: 1 Dependientes: 0 Asegurados:1

Primas por Conformación (Medios de pago según consolidado de primas)

Plan Conformación Cantidad Prima Comercial Prima Comercial +
IGV
Red Preferente Plan A NOV 2023 Titular 1 S/. 2,386.35 S/. 2,815.89

TCEA: Tasa de Costo Efectivo aplicable a la prima fraccionada: 0.00 %

Consolidado de Primas
Facturación : Toda La Vigencia
Prima Comercial 2,386.35
I.G.V. 429.54
Prima Comercial + IGV S/. 2,815.89

Prima Comercial + IGV no incluye intereses de financiamiento

La prima comercial total incluye cargos: Montos S/
De agenciamiento por la intermediación de 0.00
corredores de seguros ó
Por la contratación de promotores de seguros ó 0.00
Por la contratación de comercializadores 0.00
Las bonificaciones, premios u otros beneficios que pudieran otorgarse a los corredores de seguros /
comercializadores / promotores de seguros, por la intermediación de la presente póliza de seguros, serán
determinadas en base a las condiciones comerciales pactadas.

* Prima Neta : Prima Comercial sin Gastos de Emisión

CRONOGRAMA, LUGAR Y FORMA DE PAGO DE LA PRIMA:

Cuota de Prima Comercial Inicio Fecha de
N° Tipo Fin Vigencia Documento
(Incluye TCEA e IGV) Vigencia Vencimiento
1 LQ 2,815.89 17/02/2024 16/02/2025 20/02/2024 1093550063

Puedes efectuar el pago:

- En ventanilla o a través de la web de los siguientes canales: BBVA Banco Continental, Banco de Crédito,
Scotiabank, Interbank y Cadenas Wong y Metro (www.bbvabancocontinental.com; www.viabcp.com;
www.scotiabank.com.pe; www.interbank.com.pe);
- Afiliando tu cuenta bancaria o tu tarjeta de crédito al sistema de débito automático;
- O, pagando directamente en nuestras plataformas Rímac.

El cálculo del monto que reciban los corredores de seguros / comercializadores / promotores de seguros se
realizará sobre la prima neta.
En caso que el CONTRATANTE y/o ASEGURADO decida no hacer uso de los servicios de corredores de
seguros / comercializadores / promotores de seguros, la Prima Comercial Total no sufrirá variación.
Existen productos de seguros que solamente se comercializarán a través de corredores de seguros /
comercializadores / promotores de seguros.

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 Póliza N°: 38 - 67944

TIPO DE CAMBIO REFERENCIAL: S/. 2.8 En caso que la prima comercial sea pactada en Dólares, se
aplicará el tipo de cambio de la Superintendencia de Banca, Seguros y AFP vigente del día en que se realice
el pago.

INFORMACIÓN ADICIONAL

• En el caso de oferta de esta Póliza a través de Comercializadores:

(i) LA ASEGURADORA es responsable frente al CONTRATANTE y/o ASEGURADO de la cobertura

contratada y de todos los errores u omisiones en que incurra el Comercializador; sin perjuicio de las
responsabilidades y obligaciones que le corresponden.
(ii) En el caso de Bancaseguros se aplicará lo previsto en el Reglamento de Transparencia de Información y
Contratación con Usuarios del Sistema Financiero, aprobado por la Resolución SBS N° 8181-2012 y sus
normas modificatorias.
(iii) Las comunicaciones cursadas por los CONTRATANTES, ASEGURADOS o Beneficiarios al
Comercializador, sobre aspectos relacionados con el seguro contratado, tendrán los mismos efectos que si
hubieran sido presentadas a LA ASEGURADORA.
(iv) Los pagos efectuados por los CONTRATANTES del Seguro, o terceros encargados del pago, al
comercializador, se considerarán abonados a LA ASEGURADORA.

• Con la suscripción del presente documento se confirma la exactitud y veracidad de las declaraciones
expresadas en el mismo, indicando el CONTRATANTE/ASEGURADO que cualquier declaración inexacta y/o
reticente donde medie dolo o culpa inexcusable, respecto de circunstancias conocidas por ellos y que
hubiesen impedido el Contrato de Seguro o modificado sus condiciones si LA ASEGURADORA hubiese sido
informada del verdadero estado del riesgo, hará que se proceda a la nulidad del Contrato de Seguro.
• El CONTRATANTE y/o ASEGURADO manifiesta su aceptación expresa para que las comunicaciones
relacionadas a la misma, puedan ser remitidas a la dirección de correo electrónico que ha sido consignada en
el presente documento.
• Instrucciones de Uso del correo electrónico: i) En caso el CONTRATANTE y/o ASEGURADO no pueda abrir
o leer los archivos adjuntos, o modifica / anule su dirección de correo electrónico, deberá informar dichas
situaciones a: [email protected], o comunicándose al 411-3000; y,
ii) Abrir y leer detenidamente las comunicaciones electrónicas, sus archivos y links adjuntos, revisar
constantemente sus bandejas de correo electrónico, inclusive las de entrada y de correos no deseados, la
política de filtro o bloqueo de su proveedor de correo electrónico y no bloquear nunca al remitente
[email protected].

Uso y tratamiento de Datos Personales

Conforme a lo establecido en la Ley N° 29733 - Ley de Protección de Datos Personales (la “Ley”) y en el
Decreto Supremo 003-2013/JUS - Reglamento de la Ley (el “Reglamento”), doy mi consentimiento libre,
previo, informado, expreso e inequívoco, para que Rimac Seguros y Reaseguros (en adelante, RIMAC)
realice el tratamiento de los datos personales que le proporcione de forma física o digital (los “Datos
Personales”), con la finalidad de ejecutar cualquier relación contractual que mantengo y/o mantendré con la
misma, así como para fines estadísticos y/o analíticos, y/o de comportamiento del cliente y/o para que
evalúen la calidad del producto o servicio brindado. Declaro conocer mi derecho a revocar este
consentimiento en cualquier momento.

Autorizo para los fines señalados, que RIMAC pueda realizar un tratamiento por encargo a terceros de mis
Datos Personales, pudiendo transferirlos a nivel nacional y/o internacional a las empresas subsidiarias,
filiales, asociadas, afiliadas o miembros del Grupo Económico al cual pertenece RIMAC, además de otras
empresas cuyo listado completo se encuentra en la página web www.rimac.com.pe, sujetándose a las
mismas obligaciones y medidas de seguridad, técnicas y legales.

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 Póliza N°: 38 - 67944

Declaro haber sido informado que conforme a la Ley y el Reglamento, mientras dure mi relación contractual
con RIMAC y hasta por 10 años de culminada la misma, mis Datos Personales se almacenarán en el banco
de datos de Clientes de titularidad de RIMAC, con domicilio en Av. Paseo de la República 3505 Piso 11 – San
Isidro, Lima, estando además inscritos en el Registro Nacional de Protección de Datos Personales con la
denominación “Clientes” con código RNPDP-PJP N° 1637.

Declaro conocer mi derecho a solicitar el acceso a mis Datos Personales y conocer su tratamiento, así como
a solicitar su actualización, inclusión, rectificación, cancelación y supresión, pudiendo oponerme a su uso o
divulgación, a través de cualquiera de las Plataformas de Atención de RIMAC. Teniendo a salvo además el
ejercicio de la tutela de mis derechos ante la Autoridad Nacional de Protección de Datos Personales en vía de
reclamación o al Poder Judicial para la acción de hábeas data.

ACEPTACIÓN DE LAS CONDICIONES PLANTEADAS

• La aceptación de la Solicitud del Seguro, evidenciada con la emisión de la presente Póliza de Seguro,
supone la conformidad de las declaraciones efectuadas por el CONTRATANTE o ASEGURADO en los
términos estipulados por LA ASEGURADORA, en tanto el CONTRATANTE o ASEGURADO hubieran
proporcionado información veraz.

• El CONTRATANTE/ASEGURADO suscribe las presentes Condiciones Particulares, en señal de haber

tomado conocimiento acerca de ellas, y de haber recibido y aceptado los términos de la Póliza de Seguros.

Lima, 20 de Febrero del 2024

RIMAC SEGUROS CONTRATANTE / ASEGURADO

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 Lima, 20 de Febrero del 2024
Señor(a)(ita)
Huaman Zarate Claudia Elizabeth
Av. - Lima
Presente .-
Estimado(a) Claudia Elizabeth:

Queremos darte la bienvenida e invitarte a aprovechar de las ventajas de nuestro seguro de Asistencia
Médica AMI SALUD RED PREFERENTE, diseñado para respaldarte mediante las coberturas amparadas
por tu póliza.
Te recomendamos revisar tu póliza, así como los condicionados generales y particulares que ahí se
incluyen. En ellos encontrarás información sobre los procedimientos de atención y los servicios que te
ofrecemos, así como las coberturas y exclusiones del producto.
Nuestra amplia experiencia en salud nos permite otorgarte el mejor servicio para que puedas disfrutar de
una atención integral en cualquier momento, a cargo de los mejores profesionales de la medicina y en la
más completa red de clínicas y centros médicos afiliados a nivel mundial.
Este año, tu prima comercial + IGV es de S/. 2,815.89. A continuación te explicamos el cálculo de la
misma.
¿Cómo calculamos tu prima?
A continuación te explicamos cómo se compone el cálculo de la misma:

Prima referencial
Descuento Prima Comercial IGV Prima Comercial
Asegurado Plan (Tarifa del plan)
(%) (S/) (18%) + IGV (S/)
(S/)
A B C D E F
Titular 221171 2,386.35 0.0% 2,386.35 429.54 2,815.89

E: La Prima Comercial equivale a la prima referencial con descuento.

G: La Prima Comercial + IGV equivale al monto que el cliente deberá pagar por el seguro, el cual puede variar
si se solicita financiamiento.
Si tuvieras alguna consulta o duda llámanos a nuestra Central Aló RIMAC al 411-1111 en Lima o al
0800-41111 en provincias, o escríbenos a [email protected].
Finalmente, te solicitamos que nos hagas llegar el cargo de recepción de tu póliza a nuestras oficinas a
nivel nacional.
Nos despedimos, no sin antes reiterarte nuestro compromiso de brindarte siempre lo mejor.
Cordialmente,

Carolina Venturo Farro

Gerente Productos Salud Colectivo
Rimac Seguros y Reaseguros
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Condiciones Generales

PRODUCTO: SEGURO RED SALUD PREFERENTE

CÓDIGO DE REGISTRO: AE0506400263

ADECUADO A LA LEY N° 29946 Y SUS NORMAS REGLAMENTARIAS

 INDICE

INDICE

INTRODUCCIÓN

CAPÍTULO I: CONSIDERACIONES GENERALES

1. DEFINICIONES.
2. COMPROMISOS ASUMIDOS POR LA ASEGURADORA.
3. COMPROMISOS ASUMIDOS POR EL CONTRATANTE Y/O ASEGURADO.
4. COMIENZO Y FIN DE VIGENCIA DEL CONTRATO DE SEGURO
5. SOLICITUD DE MODIFICACION DE LA PÓLIZA; OBSERVACIÓN DE
DIFERENCIAS ENTRE LA PROPUESTA U OFERTA Y LA PÓLIZA; CAMBIO DE
CONDICIONES CONTRACTUALES DURANTE LA VIGENCIA DE LA PÓLIZA; Y,
RENOVACION AUTOMÁTICA DE LA PÓLIZA.
6. CAUSALES DE TÉRMINACIÓN DEL CONTRATO DE SEGURO.
7. RESOLUCION CONTRACTUAL (FINALIZACIÓN ANTICIPADA DE LA POLIZA).
8. NULIDAD DEL CONTRATO DE SEGURO.
9. RETICENCIA Y/O DECLARACION INEXACTA.
10. PAGO DE PRIMA Y CONSECUENCIAS DEL INCUMPLIMIENTO DE PAGO.
11. REHABILITACION DE LA COBERTURA.
12. SOLICITUD DE COBERTURA FRAUDULENTA.
13. DERECHO DE ARREPENTIMIENTO.
14. ENFERMEDAD PREEXISTENTE.
15. INVESTIGACIÓN Y REVISIÓN DE LOS SINIESTROS.
16. SUBROGACIÓN.
17. ATENCION DE QUEJAS Y RECLAMOS.
18. DEFENSORIA DEL ASEGURADO.
19. DOMICILIO, VALIDEZ, AVISOS Y COMUNICACIONES.
20. MECANISMO DE SOLUCION DE CONTROVERSIAS.
22. PRESCRIPCION LIBERATORIA.
23. TRIBUTOS.

CAPITULO II: CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS DEL PRODUCTO

24. CONDICIONES PARA SER ASEGURADO.

25. PERIODO DE INSCRIPCION, INICIO DEL SEGURO Y EXCLUSIÓN.
26. PERIODOS DE CARENCIA Y ESPERA.
27. EXONERACIONES DE LOS PERIODOS DE CARENCIA Y ESPERA.
28. BENEFICIO MAXIMO ANUAL POR ASEGURADO.
29. COBERTURAS.
30. BENEFICIOS ADICIONALES.
31. EXCLUSIONES.
32. FORMAS DE ACCEDER A LAS COBERTURAS: CREDITOS
33. PROCEDIMIENTO DE SOLICITUD DE COBERTURA
 INTRODUCCION

La ASEGURADORA se compromete a proteger al ASEGURADO contra los riesgos que

se especifican en la presente Póliza, siempre que la información proporcionada por el
CONTRATANTE o ASEGURADO es verdadera.
De conformidad con lo estipulado en el segundo párrafo del artículo 4° de la Ley
N°29946, Ley del Contrato de Seguro, las partes acuerdan postergar el inicio de la
cobertura del seguro al pago de la primera cuota fraccionada o de la cuota anual de la
prima dentro del plazo establecido, según corresponda.
Las partes acuerdan igualmente, que se dará inicio a la cobertura del seguro, en caso
ocurra un siniestro antes del plazo acordado para el pago de la primera cuota o de la
cuota anual de la prima, según corresponda, oportunidad en la cual, se devengará la
prima debida de acuerdo al convenio de pago suscrito, la cual será descontada del
importe de la indemnización correspondiente.

CAPÍTULO I: CONSIDERACIONES GENERALES

ARTÍCULO 1º.- DEFINICIONES:

Queda convenido entre las partes que el significado de las palabras más adelante
indicadas es el siguiente:

ACCIDENTE: Se considera como tal a la lesión corporal que sufra la persona

asegurada, ocasionada por la acción repentina de un agente externo, en forma súbita,
imprevista y ajena a su voluntad.

ACCIDENTES DE TRABAJO O ENFERMEDADES PROFESIONALES: Toda lesión

orgánica o perturbación funcional causada en el centro de trabajo o con ocasión del
trabajo, por acción imprevista, fortuita u ocasional de una fuerza externa, repentina y
violenta que obra súbitamente sobre la persona del trabajador o debida al esfuerzo del
mismo, están considerados dentro del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo -
SCTR.

ALTA HOSPITALARIA: Es el término de un episodio atendido en el área de

hospitalización u hospital de día quirúrgico (por curación, fallecimiento, traslado o retiro
voluntario).

ANTECEDENTES FAMILIARES: Registro de las relaciones entre los miembros de una

familia (padres, abuelos, y hermanos) junto con sus antecedentes médicos. Los
antecedentes familiares pueden mostrar las características de ciertas enfermedades en
una familia y son evaluados al momento de la suscripción cuando se evalúa la solicitud
de seguro y declaración personal de salud. También se llama antecedentes médicos
familiares.

ASEGURADO: Persona natural cuya salud se asegura en la presente Póliza, puede ser
también el CONTRATANTE del Seguro.
ASEGURADORA: Rímac Seguros y Reaseguros.

ATENCION AMBULATORIA: Toda consulta médica que se realiza en un proveedor de

servicio en salud y que tiene como objetivo el cuidado de la salud y no requiere una
atención hospitalaria.
ATENCION HOSPITALARIA: Internamiento por indicación médica en un proveedor de
servicio en salud que incluye la utilización del servicio de habitación, atención general de
enfermería y el servicio de alimentación.

BENEFICIARIO: Persona natural o jurídica designada en la Póliza que recibirá la

indemnización, beneficio o suma asegurada que se establezca en la presente Póliza.

BENEFICIO MAXIMO ANUAL: Importe límite que la ASEGURADORA asumirá por la

totalidad de atenciones del ASEGURADO. Todos los gastos pagados disminuyen el
beneficio máximo anual por persona. El monto del beneficio máximo anual se detalla en
el plan de beneficios, este importe incluye el Impuesto General a la venta. Al renovarse
el plan de beneficio se rehabilitará el beneficio máximo anual.

BENEFICIO CLÍNICO RELEVANTE: Es el beneficio adicional que puede tener un nuevo

tratamiento en comparación con una terapia estándar, de efectividad ya probada. Los
estudios clínicos realizados para probar un nuevo tratamiento tienen que demostrar que
éstos tienen mayor efectividad/seguridad que el tratamiento estándar.

BUENA SALUD: No adolecer de enfermedad preexistente.

CARTA DE GARANTIA: Es el documento de autorización de cobertura al ASEGURADO

tramitado por proveedor de servicios en salud y emitido por la ASEGURADORA, quien
es la encargada de su aprobación. Los procedimientos no contemplados en la Carta de
Garantía serán pagados por el ASEGURADO.

CERTIFICADO MÉDICO DE ATENCION: Documento médico legal que certifica haberle

dado atención a un paciente. Es conocido también como certificado médico.

CIE-10: Clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas

relacionados con la salud. La revisión es coordinada con la Organización de Mundial de
la Salud a través de los centros colaboradores. Dicha clasificación es publicada en la
página web de la Organización Mundial de Salud
(http://www.who.int/classifications/icd/en/).

CLAUSULA ADICIONAL: Aquellas condiciones especiales que permiten extender o

ampliar las coberturas comprendidas en las condiciones generales, incluyendo riesgos
no contemplados o expresamente excluidos.

COPAGO: Porcentaje del gasto que el ASEGURADO debe pagar directamente cada vez
que asiste al proveedor de servicios en salud de la red de la ASEGURADORA en el
momento en que se le brindan las coberturas, ya sea en una atención ambulatoria o en
un tratamiento hospitalario. Los conceptos en los cuales se aplican Copagos se
especifican en el Plan de Beneficios. Una misma atención puede estar afecta a
Deducibles y Copagos.

CONTRATANTE: Persona natural o jurídica que toma el seguro y se obliga al pago de la

prima. En el caso de un seguro individual puede además tener la calidad de
ASEGURADO. El CONTRATANTE es el único que puede solicitar enmiendas a la
Póliza.

CONDICIONES GENERALES: Conjunto de cláusulas o estipulaciones básicas

establecidas para regir los contratos perteneciente a un mismo ramo o modalidad
de seguro.

CONDICIONES PARTICULARES: Estipulaciones del contrato de seguro relativas al

riesgo individualizado que se asegura, como la identificación de las partes, la
designación del asegurado y el beneficiario, si lo hubiere, la descripción de la materia
asegurada, la suma asegurada o el alcance de la cobertura, el importe de la prima y el
cronograma de pago correspondiente, el lugar y la forma de pago, la vigencia del
contrato, entre otros. Asimismo, el Plan de Beneficios forma parte integrante del
Condicionado Particular en calidad de Anexo.

CONDICIONES ESPECIALES: Conjunto de estipulaciones que tienen por objeto

ampliar, reducir aclarar, y en general, modificar el contenido o efectos de las
Condiciones Generales o Particulares.

CONVENIO DE PAGOS O CRONOGRAMA DE PAGO: Documento en el que consta el

compromiso por parte del CONTRATANTE de pagar la prima en la forma y plazos
pactados con la ASEGURADORA. Este documento forma parte integrante del
Condicionado Particular.

CORREDOR DE SEGUROS: Es la persona que maneja la intermediación en la venta de

seguros, debidamente autorizado por la Superintendencia de Banca, Seguros y AFP.
Entre sus obligaciones principales frente al CONTRATANTE y/o ASEGURADO son la de
asesorar, brindar información de las condiciones de la Póliza de Seguros, entre otros.
También se les conoce como “Broker” o “Agente de seguros”.

CULPA INEXCUSABLE: Incumplimiento no intencional de lo que se debe o de lo que se

estaba obligado a hacer. Es actuar con negligencia grave, con descuido, con
imprudencia o por olvido injustificado; desconocer algo de lo que se estaba obligado a
conocer o saber y que se debía declarar. Es la culpa injustificada o inaceptable de no
declarar según las circunstancias del caso, de la persona o del lugar.
Tiene el mismo efecto que el Dolo.

DECLARACIÓN INEXACTA: Falta de exactitud total o parcial en la descripción o

declaración de hechos o circunstancias relativas al riesgo que el CONTRATANTE o
ASEGURADO conozca.

DECLARACIÓN PERSONAL DE SALUD - DPS: Descripción veraz, completa y exacta

que debe realizar el ASEGURADO, respecto de su estado de salud y del estado de
salud de sus DEPENDIENTES. La Declaración Personal de Salud, deberá realizarse en
los formatos o documentos que sean provistos por la ASEGURADORA, pudiendo
encontrarse como parte de la Solicitud de Seguro.

DEDUCIBLE: Monto fijo que el ASEGURADO debe pagar directamente cada vez que
asiste al proveedor de servicios en salud de la red de la ASEGURADORA en el
momento en que se le brindan los servicios cubiertos, ya sea en una atención
ambulatoria o en un tratamiento hospitalario. Los conceptos en los cuales se aplican
Deducibles se especifican en el Plan de Beneficios. Una misma atención puede estar
afecta a Copagos y Deducibles.

DEPORTES PROFESIONALES: Conjunto de actividades deportivas, cuya práctica

implica que el ASEGURADO sea compensado económicamente o que participe en
competencias deportivas.

DÍAS: Son días naturales. Incluye feriados, sábados y domingos.

DOLO: Intención, voluntad de hacer algo indebido, de incumplir. No declarar

intencionalmente lo que se debe declarar.
Tiene el mismo efecto que la Culpa inexcusable.

ENDOSO: Documento que se adhiere con posterioridad a la Póliza emitida, en el que se

establecen modificaciones o nuevas declaraciones del CONTRATANTE, surtiendo
efecto una vez que han sido suscritos y/o aprobados por la ASEGURADORA y el
CONTRATANTE, según corresponda.

ESTUDIOS CLÍNICOS: Son investigaciones realizadas en personas para determinar si

un nuevo tratamiento es seguro y eficaz, en comparación con otros tratamientos ya
conocidos y ampliamente utilizados. Es el mejor tipo de investigación que se puede
realizar para determinar las ventajas de un nuevo tratamiento en comparación con otro
de efectividad ya conocida. La participación en estos estudios es voluntaria y necesita
de la aprobación de un comité de ética para su realización.

EMERGENCIA MÉDICA: Aparición repentina de una alteración en la salud del

ASEGURADO, la cual se manifiesta a través de síntomas agudos de tal severidad que
ponen en peligro su vida, integridad corporal o la viabilidad de alguno de sus órganos,
por lo que requiere de atención médica inmediata.

Las Emergencias Médicas pueden ser Accidentales y No Accidentales.

EMERGENCIAS MÉDICAS ACCIDENTALES: Son todas aquellas derivadas de

accidentes (fuerza externa y violenta contra la voluntad de la persona) y que ponen en
peligro la salud del ASEGURADO como por ejemplo:
i) Traumatismo: Luxaciones, esguinces, fracturas.
ii) Heridas cortantes de cualquier etiología.
iii) Quemaduras de cualquier etiología.
iv) Mordeduras de animales y picaduras de insectos con reacción alérgica.

EMERGENCIAS MÉDICAS NO ACCIDENTALES: Son todas aquellas emergencias que

no derivan de un accidente y que también ponen en peligro la salud del ASEGURADO
como por ejemplo:
i) CARDIOVASCULARES: Infarto del Miocardio, Angina de Pecho, crisis
hipertensiva, Edema Agudo Pulmonar.
ii) RESPIRATORIAS: Crisis asmática, insuficiencia respiratoria aguda, neumonía y
bronquitis aguda.
iii) ABDOMINALES: Cólico vesicular, apendicitis, gastroenterocolitis aguda con
deshidratación moderada a severa, obstrucción intestinal, hernias estranguladas,
pancreatitis aguda, úlcera péptica sangrante, hemorragias digestivas, perforación
de vísceras, peritonitis.
iv) RENALES: Cólico renal, retención urinaria, pielonefritis aguda, insuficiencia renal
aguda.
v) NEUROLOGICOS: Convulsiones, accidentes cerebro vasculares (derrame
cerebral, hemiplejías).
vi) SINDROME FEBRILES: Fiebre mayor de 38.5 °C (de 0-12 años), fiebre mayor de
39.0 °C (mayores de 12 años).
vii) HEMORRAGIAS: De cualquier etiología, excepto las que se originen por el
embarazo.
viii) Pérdida de conocimiento súbita.
ix) INTOXICACIONES: Medicamentosas y/o alimentarías.

Estas emergencias serán determinadas al momento de la atención por el Médico de

servicio.

EMEA (EUROPEAN MEDICINES AGENCY): Organización europea que regula la

producción y distribución al público de nuevos medicamentos en desarrollo, de forma
similar a la FDA.

ENFERMEDAD: Toda alteración del estado de salud, de causa no accidental.

ENFERMEDAD AMBULATORIA AGUDA DE BAJA COMPLEJIDAD: Son aquellas
enfermedades de mayor frecuencia y poca complejidad que no necesitan consulta
especializada, alta tecnología diagnostica, hospitalizaciones prolongadas, medicación
muy específica, ni intervenciones quirúrgicas mayores y definida por el Médico tratante.

ENFERMEDAD CONGÉNITA: Es toda aquella enfermedad adquirida durante el período

embrionario-fetal y perinatal, la cual puede manifestarse y diagnosticarse en el
nacimiento o después durante todo el transcurso de la vida. Esta definición incluye pero
no se limita a todos los diagnósticos calificados como congénitos de acuerdo a la
Clasificación Internacional de Enfermedades 10° edición de la Organización Mundial de
la Salud.

ENFERMEDAD CONGENITA NO CONOCIDA: Cualquier condición o malformación

presente desde el nacimiento de la persona, que ha trascurrido de forma asintomática y
desconocida a lo largo de su vida.

ENFERMEDAD PREEXISTENTE: Cualquier condición de alteración del estado de salud

diagnosticada por un profesional médico colegiado, conocida por el ASEGURADO y no
resuelta en el momento previo a la presentación de la Declaración Personal de Salud.

Se considera una enfermedad resuelta a aquella que luego de haber recibido un

tratamiento médico, sea higiénico - dietético, farmacológico, intervencionista o
quirúrgico, no presenta ninguna evidencia médica de la enfermedad (remisión completa
del cuadro clínico, entendiéndose como tal la no presencia de signos, síntomas, ni de
resultados positivos de exámenes complementarios o de imágenes).

EXCLUSIONES: Circunstancias y/o causas bajo las cuales se podría producir un

siniestro y que no están cubiertas por la Póliza de Seguro.

FDA (FOOD AND DRUG ADMINISTRATION): Organización norteamericana que regula

la producción y distribución al público de nuevos medicamentos en desarrollo, si es que
su seguridad y eficacia está probada. Sus conclusiones son tomadas por la comunidad
médica internacional como un patrón de referencia para la prescripción adecuada de
fármacos.

GUÍAS CLÍNICAS: Conjunto de instrucciones, afirmaciones o recomendaciones cuyo

propósito es ayudar a médicos y pacientes a tomar decisiones sobre las distintas
alternativas terapéuticas para una enfermedad o dolencia específica. Son desarrolladas
por colegios de especialistas (por ejemplo el Colegio Americano de Cardiología) u
organizaciones dedicadas al desarrollo de las buenas prácticas médicas (Instituto
Nacional para la Excelencia Clínica), siguiendo los principios de la medicina basada en
evidencias.

HONORARIOS MEDICOS
Se entienden como honorarios médicos exclusivamente los que devengan de
profesionales médicos de diferentes especialidades debidamente reconocidas y
acreditadas por facultades de medicina y por el Colegio Médico del Perú o sus similares
en el extranjero, quedando excluidos de cobertura la facturación directa de honorarios de
otros profesionales.

INTERÉS ASEGURABLE: Es el elemento esencial del Contrato de Seguro, el cual debe

concurrir en quien desee la cobertura de determinado riesgo, reflejado en su deseo
sincero que el siniestro no se produzca.

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA: Es el uso juicioso y prudente de la mejor

evidencia médica disponible para tomar decisiones que conciernen al cuidado de los
pacientes. La evidencia médica se refiere a los resultados de los estudios clínicos
realizados a nivel nacional e internacional, cuyas conclusiones y recomendaciones son
aplicables al paciente. La práctica de la medicina basada en evidencias se está
convirtiendo en el estándar internacional para la práctica de la medicina.

NATIONAL COMPREHENSIVE CANCER NETWORK: Es una organización

internacional sin fines de lucro dedicada a incrementar la calidad y efectividad del
cuidado brindado a los pacientes con cáncer. Se encarga de elaborar recomendaciones
y guías de manejo que proporcionan valiosa información a los médicos para la toma de
decisiones concernientes a la salud del paciente.

NIVEL DE EVIDENCIA II A: Dentro de toda la gama de estudios médicos, existen

algunos cuyo diseño permite brindar mejores recomendaciones. A la calificación de
estos estudios se les denomina NIVELES DE EVIDENCIA, y van en una escala del I
(mejor diseño, con conclusiones sólidas) al IV (pobre diseño, sus conclusiones carecen
de solidez). El nivel de evidencia “II A”, según la clasificación de la “Agency for
Healthcare Research and Quality” (institución internacional que vela por la adecuada
atención médica), se define como: las conclusiones brindadas proceden de un estudio
comparativo, prospectivo, pero sin aleatorizar. Esto significa que el estudio realizado
comparó por ejemplo una nueva terapia contra un tratamiento estándar, pero la
distribución de los pacientes no fue al azar, lo cual reduce la calidad de las conclusiones.
Por esto el nivel de evidencia “II A” es tomado como límite para determinar la fortaleza
de los estudios disponibles sobre la evaluación de una terapia, insumo o fármaco.

OBESIDAD: Presencia de una cantidad excesiva de grasa corporal, lo que significa

riesgo para la salud. Se clasifica fundamentalmente en base al índice de masa corporal
(IMC) que se define como el peso en kilos dividido por la talla expresada en metros y
elevada al cuadrado. Los distintos grados de obesidad se consideran mediante la
siguiente escala:
Grado I: Sobrepeso entre 25 - 29.9 IMC.
Grado II: Obesidad 30 - 39.9 IMC.
Grado III: Obesidad mórbida mayor 40 IMC.

PÓLIZA DE SEGURO: Es el documento emitido por LA ASEGURADORA en el que

consta el contrato de seguro. Forman parte integrante de la Póliza: los endosos;
las condiciones especiales si las hubiere entre las que se encuentran las cláusulas
adicionales de haberlas; las condiciones particulares; las condiciones generales;
la solicitud de seguro; el resumen; sus documentos accesorios o
complementarios y los cuestionarios médicos, cuando corresponda. Las
condiciones especiales prevalecen sobre las condiciones particulares y éstas
prevalecen sobre las generales.

PRIMA O PRIMA COMERCIAL: Es el precio del Seguro determinado por la

ASEGURADORA, la cual debe ser pagada bajo la forma y plazo establecida en la
Póliza. Este precio incluye la Prima Pura de Riesgo, los cargos de evaluación,
administración, emisión, producción y redistribución del riesgo (coaseguro y reaseguro),
cargos de agenciamiento por la intermediación de corredores de seguros, contratación
de comercializadores o promotores de seguros y el beneficio comercial de la
ASEGURADORA. No incluye IGV.

PRIMA NETA: Es la Prima Pura de Riesgo más los cargos de evaluación,

administración, producción y redistribución del riesgo.

PRIMA PURA DE RIESGO: Costo teórico del seguro estimado sobre bases actuariales,
cuyo objetivo es cubrir los beneficios e indemnizaciones que ofrece el Seguro.
PROVEDORES DE SERVICIOS EN SALUD: Son todos aquellos que prestan servicios
en salud sean clínicas, hospitales o instituciones médicas, los cuales otorgan cobertura
bajo las condiciones de la Póliza siempre que se encuentren afiliados a nuestra red de
proveedores en servicios en salud detallada en el Plan de Beneficios.

RECLAMO: Comunicación que presenta un Usuario a través de los diferentes canales

de atención habilitados por la ASEGURADORA, expresando su insatisfacción con el
servicio y/o producto recibido.

RETICENCIA: Omitir describir o declarar hechos o circunstancias relativas al riesgo, que

son conocidas por el CONTRATANTE o ASEGURADO, que hubiesen impedido el
Contrato de Seguro o modificado sus condiciones.

SALUD: Estado completo de bienestar físico y mental de la persona.

SINIESTRO: Ocurrencia de(los) riesgo(s) amparado(s) por la Póliza.

SISTEMAS DE COMERCIALIZACIÓN A DISTANCIA: Sistemas de telefonía, internet u

otros similares que le permiten a la ASEGURADORA por su cuenta o a través de
entidades financieras, acceder a los potenciales asegurados, para promocionar, ofrecer
o comercializar sus productos.

SOLICITUD DE SEGURO: Constancia de la voluntad del CONTRATANTE y/o

ASEGURADO, según corresponda, de contratar el Seguro y que puede contener la
Declaración Personal en Salud.

TABAQUISMO: El tabaquismo es la adicción a los productos del tabaco provocada,

principalmente, por uno de sus componentes activos, la nicotina. El consumo de tabaco
es uno de los principales factores de riesgo de varias enfermedades crónicas, como el
cáncer y las enfermedades pulmonares y cardiovasculares.

TASA DE COSTO EFECTIVO ANUAL (TCEA): Tasa que permite igualar el valor actual
de todas las cuotas que serán pagadas por el CONTRATANTE, con el monto por
concepto de Prima Comercial más los cargos que corresponda producto del
fraccionamiento otorgado, calculada a un año de 360 días.

TERAPIA EXPERIMENTAL EN CÁNCER Y CLINICAL TRIALS (ESTUDIOS

CLÍNICOS): El tratamiento del cáncer es una de las áreas de la medicina sobre la cual
se realizan múltiples investigaciones a un ritmo muy elevado, en busca de un tratamiento
efectivo. Muchas de estos tratamientos no llegan a ser debidamente estudiados, debido
a la premura con la que deben ser administrados, por lo que no se tiene certeza sobre
su efectividad. Estos tratamientos entonces son considerados terapias experimentales.
En estos casos la NCCN (National Comprehensive Cancer Network) fija
recomendaciones para uso en base a los estudios clínicos (clinical trials) disponibles.

TERAPIA MÉDICA EXPERIMENTAL: Es todo aquel tratamiento, medicación, droga,

dispositivo, procedimiento o servicio relacionado a un diagnóstico o condición
particular cuando uno de las siguientes características existe:

a) La terapia para la condición médica particular, no es garantizada o aprobada por

la FDA.
b) La terapia no ha sido reconocida como una práctica médica aceptable
mundialmente bajo el parámetro de Medicina Basada en Evidencia de acuerdo a
los parámetros de la Agency for health care, Research and Quality de los EEUU
(niveles de Evidencia I y “II A”).
c) La terapia está sujeta a:
• Protocolo de investigación escrito.
• Consentimiento escrito o protocolo de investigación usado por la facilidad
médica tratante en la cual se hace referencia a que la terapia se encuentra
en etapa de investigación, o indica que el resultado de la terapia es incierto,
o que presenta un riesgo inusual o incierto.
• Ensayos clínicos en fase I o II de investigación, o si la terapia es el brazo
experimental de un ensayo clínico fase III, de acuerdo a lo estipulado por la
FDA y el departamento de Servicios humanos y de salud (HHS).

TRASPLANTE: El trasplante de un órgano sólido, tejido o de células stem

hematopoyéticas de humano a humano, es el servicio médico a través del cual se realiza
la remoción, preservación, transporte y recepción de éstos, y está sujeto a todos los
términos condiciones, limitaciones, exclusiones establecidos por la Póliza de Seguro.

ARTÍCULO 2°.- COMPROMISOS ASUMIDOS POR LA ASEGURADORA:

La ASEGURADORA se compromete a pagar a los proveedores de servicios en salud los

gastos en los que incurra el ASEGURADO, a causa de una enfermedad o accidente que
requiera asistencia médica, de acuerdo con el diagnóstico y las necesidades del
tratamiento en los términos y condiciones establecidos en las Condiciones Particulares
de esta Póliza de Seguro y hasta el límite del Beneficio Máximo Anual por
ASEGURADO, con sujeción a los términos de las Condiciones Generales, Particulares,
Clausulas Adicionales, Endosos y las Condiciones Especiales, en forma conjunta e
indivisible constituyen la Póliza de Seguro. En ningún caso se otorgará cobertura de un
beneficio que no figure en las Condiciones Particulares.

ARTÍCULO 3°.- COMPROMISOS ASUMIDOS POR EL CONTRATANTE Y

ASEGURADO:

3.1 El CONTRATANTE se compromete a pagar la prima.

3.2 El CONTRATANTE y/o ASEGURADO se obliga a llenar y completar debidamente
y de forma exacta la Solicitud de Seguro y la Declaración Personal de Salud o
cuestionarios médicos que le suministre la ASEGURADORA. En la contratación
de seguros mediante mecanismos de comercialización a distancia, y en tanto el
marco regulatorio permita la comercialización de este producto por dicho canal de
comercialización, el CONTRATANTE y/o ASEGURADO también está obligado a
proporcionar información veraz sobre su estado de salud.
3.3 El CONTRATANTE y/o ASEGURADO se comprometen a brindar a La
ASEGURADORA toda la información pertinente, tanto en la Solicitud del Seguro,
Declaración Personal de Salud, en caso corresponda, así como en cualquier otro
documento, para la debida evaluación del riesgo, ya que la exactitud de estas
declaraciones es la base del presente contrato y ha determinado la aceptación
del riesgo por parte de LA ASEGURADORA, la emisión de la Póliza y el cálculo
de la prima correspondiente.
3.4 El CONTRATANTE y/o ASEGURADO se comprometen a leer y conocer todos
los documentos que conforman el Contrato de Seguro.
3.5 El CONTRATANTE y/o ASEGURADO declara conocer que, en caso resulte
aplicable, es su prerrogativa, la designación de un corredor de seguros como
representante. De ser el caso, este tendrá todas las facultades para llevar a cabo,
en nombre del ASEGURADO o CONTRATANTE, todos los trámites
administrativos vinculados con el presente Contrato de Seguro, más no de
disposición. Las comunicaciones cursadas entre el Corredor de Seguros y la
ASEGURADORA surten todos sus efectos con relación al CONTRATANTE y/o
ASEGURADO, con las limitaciones previstas en la Ley vigente.
3.6 El ASEGURADO se compromete a facilitar a LA ASEGURADORA el acceso a la
información complementaria que pudiera ser necesaria para los efectos de
verificar la autenticidad y veracidad de la Declaración Personal de Salud
realizada, así como para cualquier otra verificación de información que pudiera
resultar necesaria, autorizando desde ya expresamente a la clínica, centro
médico, hospital, o cualquier otro establecimiento que preste servicios en salud,
así como a los médicos tratantes, a la exhibición de la historia clínica, incluso
electrónica, y cualquier información complementaria que se encuentre en su
poder, en el momento que lo requiera LA ASEGURADORA.

ARTÍCULO 4°.- COMIENZO Y FIN DE VIGENCIA DEL CONTRATO DE SEGURO:

La presente póliza tiene vigencia desde las doce del mediodía (12:00 m.) hasta las doce
del mediodía (12:00 m.) de las fechas señaladas en las Condiciones Particulares y está
supeditada a las particularidades señaladas en el Capítulo II del presente documento.

La Póliza de Seguro se renueva automáticamente, en las mismas condiciones vigentes

en el período anterior, salvo que la ASEGURADORA considere incorporar
modificaciones en la prima o en cualquier otra condición del seguro, conforme al
procedimiento descrito en el literal D del artículo quinto del presente documento.

En caso el CONTRATANTE haya venido renovando sucesiva e ininterrumpidamente por

un plazo no menor de cinco (5) años, tiene derecho a renovar la Póliza indefinidamente
con coberturas no menores que las pactadas en la última vigencia, sin perjuicio que la
ASEGURADORA modifique las primas, deducibles, copagos y proveedores de servicios
en salud que le corresponden, sobre la base de cálculos actuariales, estadísticos y
valoradas individualmente.

ARTÍCULO 5°.- SOLICITUD DE MODIFICACION DE LA PÓLIZA; OBSERVACIÓN

DE DIFERENCIAS ENTRE LA PROPUESTA U OFERTA Y LA
PÓLIZA; CAMBIO DE CONDICIONES CONTRACTUALES
DURANTE LA VIGENCIA DE LA PÓLIZA; Y, RENOVACION
AUTOMATICA DE LA POLIZA:

A. Solicitud de Modificación de la Póliza:

El ASEGURADO y/o CONTRATANTE puede solicitar -por escrito- la modificación de
la Póliza, dentro de los quince (15) días calendario posteriores a su recepción.

Transcurrido el plazo antes indicado sin que medie observación, se tendrá por
aceptada la Póliza emitida.

La solicitud de modificación a la que se refiere el primer párrafo del presente

artículo, obliga a la ASEGURADORA solo desde que esta comunique al
ASEGURADO y/o CONTRATANTE, su decisión de aceptar las modificaciones
solicitadas. En caso que, la ASEGURADORA no responda la solicitud de
modificación en el plazo de diez (10) días de haberla recibido, se entenderá que
aquella ha sido rechazada, en cuyo caso el CONTRATANTE tiene el derecho de
resolver el Contrato de Seguro.

B. Observación de Diferencias entre la Propuesta u Oferta y la Póliza:

Cuando el texto de la Póliza difiera del contenido de la propuesta y/u oferta, la
diferencia se considera tácitamente aceptada por el CONTRATANTE, si no reclama
dentro de los treinta (30) días siguientes de recibida la Póliza.

No obstante, la aceptación indicada en el párrafo precedente, se presume solo

cuando la ASEGURADORA haya advertido al CONTRATANTE en forma detallada,
 mediante documento adicional y distinto a la Póliza, que existen esas diferencias y
que dispone de treinta (30) días para rechazarlas. Si la referida advertencia es
omitida por la ASEGURADORA, se tendrán las diferencias como no escritas,
excepto cuando estas sean favorables para el ASEGURADO.

Para producir efectos antes de los treinta (30) días, la aceptación de las diferencias
por parte del CONTRATANTE deberá ser expresa.

Cuando existan diferencias entre los términos y condiciones del seguro ofrecidas
mediante sistemas de publicidad y el contenido de la Póliza, relativas al mismo
Seguro, prevalecen las condiciones más favorables para el ASEGURADO.

C. Cambio de Condiciones Contractuales durante la Vigencia de la Póliza:

La ASEGURADORA no puede modificar los términos y condiciones de la
Póliza durante su vigencia sin la aprobación previa y por escrito del
CONTRATANTE, quien tiene derecho a analizar la propuesta y tomar una
decisión en el plazo de treinta (30) días desde que la misma le fue comunicada
por la ASEGURADORA. La falta de aceptación de los nuevos términos por
parte del CONTRATANTE no genera la resolución del Contrato de Seguro y,
tampoco, su modificación, manteniéndose los términos y condiciones en los
que el Contrato de Seguro fue acordado.

En este supuesto, el CONTRATANTE tendrá la obligación de poner en

conocimiento de los ASEGURADOS, las modificaciones que se hayan
incorporado en el contrato.

D. Renovación Automática de la Póliza:

Por la renovación automática los términos y condiciones serán los que estuvieron
vigentes en el período anterior, salvo que la ASEGURADORA considere incorporar
modificaciones en la prima o en cualquier otra condición del seguro, para lo cual,
deberá cursar aviso por escrito al CONTRATANTE detallando las modificaciones en
caracteres destacados con una anticipación no menor de cuarenta y cinco (45) días
al término de la vigencia de la Póliza. El CONTRATANTE tiene un plazo no menor
de treinta (30) días previos al vencimiento de la vigencia de la Póliza para
manifestar su rechazo a la propuesta; en caso contrario, se entenderán aceptadas
las nuevas condiciones propuestas por la ASEGURADORA.

En caso la propuesta de modificación enviada por la ASEGURADORA sea

rechazada, la Póliza se mantendrá vigente hasta finalizar el periodo
correspondiente.

En el caso que el CONTRATANTE, no desee la renovación de la Póliza, deberá

comunicarlo a la ASEGURADORA en un plazo no menor de treinta (30) días previos
al vencimiento de la vigencia de la Póliza.

La renovación automática solo procederá siempre que, la prima de la presente

Póliza haya sido completamente cancelada antes del término de la vigencia y en el
caso de fraccionamiento de la prima que no existan cuotas impagas; caso contrario,
la Póliza solo se mantendrá vigente hasta finalizar el periodo correspondiente.

ARTÍCULO 6°.- CAUSALES DE TERMINACION DEL CONTRATO DE SEGURO:

El Contrato de Seguro terminará en caso de que se presenten cualquiera de los

siguientes supuestos o lo que ocurra primero:

6.1 Al fallecimiento del ASEGURADO TITULAR.

6.2 Al finalizar la vigencia de la Póliza, siempre que no sea renovada.
6.3 Si el interés asegurado desaparece durante la vigencia del Contrato de Seguro.

En caso se produzca la terminación contractual, la ASEGURADORA tendrá derecho a

percibir la prima correspondiente al período efectivamente cubierto.

ARTÍCULO 7°.- RESOLUCIÓN CONTRACTUAL (FINALIZACION ANTICIPADA DE

LA PÓLIZA):

La resolución deja sin efecto el Contrato celebrado, por causal sobreviniente a su

celebración, extinguiéndose todos los derechos y obligaciones de la presente
Póliza y ocurre en cualquiera de los siguientes casos:

7.1 Por decisión unilateral y sin expresión de causa de parte del CONTRATANTE,
sin más requisito que una comunicación por escrito a la ASEGURADORA,
con una anticipación no menor de treinta (30) días, a la fecha en que surtirá
efectos la resolución del Contrato. La resolución unilateral podrá ser ejercida
por el CONTRATANTE empleando los mismos mecanismos de forma, lugar y
medios que uso para la contratación del seguro. Le corresponde a la
ASEGURADORA la prima devengada a prorrata, hasta el momento en que se
efectuó la resolución.

7.2 Por falta de pago de la prima en caso que la ASEGURADORA opte por
resolver la Póliza durante el periodo de suspensión de la cobertura del
Seguro. El Contrato de Seguro se considerará resuelto en el plazo de treinta
(30) días contados a partir del día en que el CONTRATANTE recibe una
comunicación por escrito de la ASEGURADORA informándole sobre dicha
decisión. Le corresponde a LA ASEGURADORA el cobro de la prima de
acuerdo a la proporción correspondiente al periodo efectivamente cubierto.

7.3 Por agravación del riesgo del ASEGURADO la cual debe ser comunicada, por
escrito, a la ASEGURADORA en un plazo de quince (15) días de conocida su
ocurrencia; la ASEGURADORA podrá manifestar su voluntad de resolver el
Contrato dentro de los quince (15) días posteriores de producida dicha
comunicación. Si la ASEGURADORA opta por resolver el Contrato, tiene
derecho percibir la prima proporcional al tiempo transcurrido. Si la
ASEGURADORA opta por continuar con el contrato, podrá proponer la
modificación del mismo a través del cobro de una extra prima o de modificar
las condiciones contractuales.

En el caso de la agravación del riesgo no comunicada a LA

ASEGURADORA en el plazo anterior, ésta una vez conocida la agravación
del riesgo, tiene derecho a resolver el Contrato y percibir la prima por el
periodo de seguro en curso.

Asimismo, para los casos en que el ASEGURADO o CONTRATANTE no

comuniquen la agravación del riesgo, la ASEGURADORA queda liberada de
su prestación, si es que el siniestro se produce mientras subsiste la
agravación del riesgo, excepto que:
i) El CONTRATANTE y/o ASEGURADO incurren en la omisión o demora
sin culpa inexcusable.
ii) Si la agravación del riesgo no influye en la ocurrencia del siniestro ni
sobre la medida de la prestación a cargo de la ASEGURADORA.
iii) Si no ejerce el derecho a resolver o a proponer la modificación del
Contrato de Seguro en el plazo previsto en el presente numeral.
 iv) La ASEGURADORA conozca la agravación, al tiempo en que debía
hacerse la comunicación.

En los supuestos mencionados en los literales i), ii) y iii) precedentes, la

ASEGURADORA tiene derecho a deducir del monto de la indemnización, la
suma proporcional equivalente a la extra prima que hubiere cobrado al
CONTRATANTE, de haber sido informado oportunamente de la agravación
del riesgo contratado.

7.4 Por presentación de solicitud de cobertura fraudulenta o apoyada en

documentos o declaraciones falsas:
7.4.1 LA ASEGURADORA tendrá derecho a resolver el contrato de seguro en
caso el ASEGURADO TITULAR presente una solicitud de cobertura
fraudulenta. En este caso, LA ASEGURADORA quedará liberada de toda
responsabilidad a su cargo.
7.4.2 LA ASEGURADORA tendrá derecho a resolver el contrato de seguro en
caso el ASEGURADO DEPENDIENTE (en caso de haberlo) presente una
solicitud de cobertura fraudulenta. En este caso, LA ASEGURADORA
quedará liberada de toda responsabilidad a su cargo, por lo que se dará
término a los beneficios otorgados al ASEGURADO DEPENDIENTE que
presentó la solicitud fraudulenta.

Para que opere la resolución indicada en los numerales 7.4.1 y 7.4.2, la

ASEGURADORA deberá cursar una comunicación escrita con una
anticipación no menor a quince (15) días a la fecha efectiva de resolución. Le
corresponde a la ASEGURADORA el cobro de las primas por el período
efectivamente cubierto, debiendo LA ASEGURADORA devolver las primas
correspondientes al período no corrido.

7.5 Si el Contratante y/o Asegurado realizan una declaración inexacta o

reticente, que no obedece a dolo o culpa inexcusable, y esta es constatada
antes de que se produzca el siniestro, La Aseguradora presentará al
Contratante una propuesta de revisión (reajuste de primas y/o de cobertura)
de la póliza. La propuesta de revisión presentada al CONTRATANTE, deberá
ser presentada en el plazo de treinta (30) días computados desde que
constate la reticencia y/o declaración inexacta. El CONTRATANTE tiene un
plazo de diez (10 ) días para pronunciarse sobre la aceptación o rechazo de
dicha propuesta. En caso de rechazo o falta de pronunciamiento sobre la
propuesta presentada, La Aseguradora podrá resolver la póliza, mediante
una comunicación dirigida al Contratante, dentro de los treinta (30) días
siguientes al término del plazo de diez (10) días fijado para que el Contratante
de respuesta a la revisión propuesta. Corresponden a La Aseguradora las
primas devengadas a prorrata, hasta el momento en que se efectuó la
resolución

7.6 En caso el CONTRATANTE haya solicitado la modificación de la Póliza, en

virtud de lo establecido en artículo 5.A del presente Condicionado, tendrá
derecho a resolver la misma en el supuesto que la ASEGURADORA rechace
la solicitud de modificación. Corresponden a La Aseguradora las primas
devengadas a prorrata, hasta el momento en que se efectuó la resolución.

7.7 En caso que el ASEGURADO TITULAR o los ASEGURADOS DEPENDIENTES

no cumplan con el requisito de asegurabilidad descrito en el numeral 23.3 de
las presentes Condiciones Generales. Para que opere la resolución indicada
en el presente numeral, la ASEGURADORA deberá cursar una comunicación
escrita con una anticipación no menor a quince (15) días a la fecha efectiva
 de resolución. Le corresponde a la ASEGURADORA el cobro de las primas
por el período efectivamente cubierto, debiendo LA ASEGURADORA
devolver las primas correspondientes al período no corrido.

Durante la vigencia de la Póliza, la resolución del Contrato de Seguro podrá ser

solicitada por:

a) El CONTRATANTE en caso presentarse cualquiera de las causales

señaladas en los numerales 7.1. y 7.6. precedentes
b) La ASEGURADORA en caso presentarse cualquiera de las causales
señaladas en los numerales 7.2., 7.3., 7.4, 7.5. y 7.7 precedentes.

Producida la resolución del Contrato de Seguro, por cualquiera de las causales

mencionadas precedentemente, la ASEGURADORA queda liberada de todas las
obligaciones a su cargo conforme a la presente Póliza.

Como consecuencia de la resolución del contrato, ya sea por parte del

CONTRATANTE o por parte de la ASEGURADORA, corresponderá el reembolso
de la prima a favor del CONTRATANTE, por el período no corrido.

En caso que la resolución se haya producido por parte de la ASEGURADORA y

corresponda el reembolso de las primas a favor del CONTRATANTE, la
ASEGURADORA deberá reembolsar las primas referidasdentro de los treinta (30)
días siguientes a la fecha en que surtió efectos la resolución. En caso que la
resolución haya sido ejercida por EL CONTRATANTE, éste deberá presentar su
solicitud en cualquiera de las plataformas de atención al cliente de la
ASEGURADORA indicadas en el resumen de la presente póliza, o empleando los
mismos mecanismos de forma, lugar y medios que uso para la contratación del
seguro. El plazo que cuenta la ASEGURADORA para realizar el reembolso es de
treinta (30) días contados desde la fecha en que el CONTRATANTE haya
presentado la solicitud.

Para los efectos del reembolso de prima, en caso corresponda, no aplicará

penalidades u otro cobro de naturaleza similar.

ARTÍCULO 8°.- NULIDAD DEL CONTRATO DE SEGURO:

La nulidad deja sin efecto el Contrato de Seguro por cualquier causal existente al
momento de su celebración, es decir desde el inicio, por lo cual se considera que
nunca existió dicho Contrato y por lo tanto nunca tuvo efectos legales.

El Contrato de Seguro será nulo si:

8.1 El CONTRATANTE y/o ASEGURADO hubiera tomado el Seguro sin contar

con interés asegurable.
8.2 El tiempo de la celebración se había producido el siniestro o había
desaparecido la posibilidad de que se produzca.
8.3 Por reticencia y/o declaración inexacta -si media dolo o culpa inexcusable
del CONTRATANTE y/o ASEGURADO- de circunstancias por ellos conocidas,
que hubiesen impedido el Contrato o modificado sus condiciones si la
ASEGURADORA hubiese sido informada del verdadero estado del riesgo.

Para el caso descrito en el numeral 8.3. precedente, la ASEGURADORA dispone de

un plazo de treinta (30) días para invocar dicha causal, mediante comunicación
fehaciente, conforme a los medios de comunicación pactados para dicho efecto,
plazo que iniciará desde que conoce el verdadero estado del riesgo, se haya
producido o no el siniestro.

En caso de nulidad aplican los siguientes criterios:

a) El CONTRATANTE y/o ASEGURADO y/o Beneficiario no tendrán derecho a

reclamar indemnización o beneficio alguno relacionado con la Póliza.
Asimismo, si el CONTRATANTE y/o ASEGURADO y/o Beneficiario hubiese
recibido alguna indemnización relacionada con esta Póliza, quedará
automáticamente obligado a devolver a la ASEGURADORA la suma
percibida.
b) La ASEGURADORA procederá a devolver el íntegro de las primas pagadas
(sin intereses), excepto cuando el CONTRATANTE o el ASEGURADO actúen
con reticencia o realicen una declaración inexacta dolosa o con culpa
inexcusable, en cuyo caso las primas pagadas quedan adquiridas por la
ASEGURADORA, quien tiene derecho al cobro de las primas acordadas por
los primeros doce (12) meses de duración del Contrato de Seguro a titulo
indemnizatorio.

ARTICULO 9°.- RETICENCIA Y/O DECLARACION INEXACTA:

9.1 Si el CONTRATANTE y/ o ASEGURADO realizan una declaración inexacta o

reticente con dolo o culpa inexcusable, se aplicará lo dispuesto en la cláusula
precedente.

Cabe precisar que se consideran dolosas a aquellas declaraciones inexactas o

reticentes de circunstancias conocidas por el CONTRATANTE y/o ASEGURADO.

9.2 Si el CONTRATANTE y/o ASEGURADO realizan una declaración inexacta o

reticente, que no obedece a dolo o culpa inexcusable, se aplicarán las siguientes
reglas:

(i) Constatación ANTES que se produzca el siniestro: La ASEGURADORA

presentará al CONTRATANTE una propuesta de revisión de la Póliza dentro
del plazo de treinta (30) días computado desde la referida constatación. La
propuesta de revisión contendrá un reajuste de primas y/o de cobertura y
deberá ser aceptada o rechazada por el CONTRATANTE en un plazo máximo
de diez (10) días.

En caso la propuesta sea aceptada el reajuste será aplicable a partir del

primer día del mes siguiente de cobertura. En este supuesto, el
CONTRATANTE tendrá la obligación de poner en conocimiento de los
ASEGURADOS, las modificaciones que se hayan incorporado en el contrato
por razón de la reticencia y/o declaración inexacta, ya sea el reajuste de
primas y/o coberturas o la resolución del contrato.

En caso la propuesta sea rechazada o por falta de pronunciamiento del

CONTRATANTE, la ASEGURADORA podrá resolver la Póliza, mediante una
comunicación dirigida al CONTRATANTE, dentro de los treinta (30) días
siguientes al término del plazo de diez (10) días fijado en el primer párrafo del
presente literal. Corresponden a la ASEGURADORA las primas devengadas a
prorrata, hasta el momento en que se efectuó la resolución.

(ii) Constatación DESPUES que se produzca el siniestro: La ASEGURADORA

reducirá la suma asegurada a pagar en el mismo porcentaje de reducción que
exista entre la prima que se hubiere cobrado y la prima convenida. De
 determinarse que el riesgo no es asegurable no existirá suma asegurada a
pagar.

ARTÍCULO 10°.- PAGO DE PRIMA Y EFECTOS DEL INCUMPLIMIENTO DE

PAGO:

10.1 Las primas tienen el objeto de garantizar la cobertura de la Póliza durante su

vigencia, siempre y cuando sean abonadas en el tiempo y forma establecidas en
las Condiciones Particulares.

10.2 La prima es debida por el CONTRATANTE a la ASEGURADORA desde la

celebración del Contrato de Seguro. En caso de siniestro, son solidariamente
responsables del pago de la prima pendiente, además del CONTRATANTE, el
ASEGURADO y el Beneficiario.

10.3 El pago de primas mediante entrega de títulos valores se entenderá efectuado

cuando se haga efectivo el íntegro del monto consignado en dichos títulos
valores dentro del plazo convenido, caso contario se aplicará lo relativo a la
suspensión o resolución por incumplimiento de pago de primas.

10.4 Previo acuerdo que constará mediante Endoso que formará parte de la Póliza, la
ASEGURADORA podrá modificar el calendario de pagos originalmente pactado
en el Convenio de Pago, siempre que el plazo máximo de cancelación del total
de la prima sea anterior al vencimiento de la Póliza, salvo que se haya pactado el
diferimiento del pago de la última cuota, en cuyo caso el plazo para el pago de la
misma no podrá exceder de treinta (30) días siguientes a la fecha de fin de
vigencia. En caso de fraccionamiento de la prima o que exista un cronograma de
cuotas de la prima, que incluya intereses, la Tasa de Costo efectivo Anual
aplicable (TCEA) se indicará en las Condiciones Particulares.

10.5 La ASEGURADORA podrá compensar las primas pendientes de pago a cargo

del CONTRATANTE y/o ASEGURADO, correspondiente a la cobertura
corrida, contra la indemnización debida al ASEGURADO o Beneficiario en caso
de siniestro.

10.6 Asimismo, el CONTRATANTE y/o ASEGURADO no podrá compensar su deuda

por concepto de primas con las obligaciones de la ASEGURADORA provenientes
de siniestros, notas de abono y/o de devoluciones pendientes, de otros productos
de Seguro que mantenga el CONTRATANTE y/o ASEGURADO con la
ASEGURADORA, sin la expresa y previa aceptación de la ASEGURADORA.

10.7 Si las partes convinieran el pago de la prima en forma fraccionada, sus términos
y condiciones se detallarán en el Convenio de Pago y supletoriamente aplica lo
siguiente:

i) Los pagos fraccionados deberán ser periódicos y consecutivos.

ii) Los importes de dichos pagos fraccionados no serán inferiores a los que
resulte de calcular a prorrata la prima pactada por el período de cobertura.
iii) Dentro de los primeros treinta (30) días de vigencia del Seguro el
CONTRATANTE deberá efectuar un pago inicial que no podrá ser inferior a
la proporción correspondiente a treinta (30) días de cobertura calculados a
prorrata sobre la prima pactada. Las demás cuotas se pagarán de
conformidad con lo detallado en el Convenio de Pago, inclusive en caso de
pago diferido.
 iv) En caso de incumplimiento en el pago inicial o de alguna de las cuotas se
aplicará la suspensión y resolución conforme a lo que establece el presente
artículo.
v) La ASEGURADORA tendrá derecho a percibir un interés compensatorio
acorde con los niveles del mercado, o en su defecto, el interés legal.

10.8 El pago de la prima tendrá efecto a partir del día y hora en que la
ASEGURADORA o la Entidad Financiera o Persona Jurídica Autorizada perciba
efectivamente el importe correspondiente, cancelando con sello y firma el recibo
o documento de financiación. En el caso de pago a través de cargo en cuenta, el
pago de la prima tendrá efecto a partir del día y hora en que se realice este
cargo.

10.9 Los Corredores de Seguros están prohibidos de cobrar primas por cuenta de la
ASEGURADORA. Cualquier pago realizado al Corredor de Seguros se tiene por
no efectuado.

10.10 La primas podrán ser objeto de ajuste por actualización en razón de la evolución
de la tendencia del mercado nacional e internacional, el índice de inflación,
inclusive de inflación médica, cambios en beneficios, siniestralidad pasada y
esperada, las tablas de mortalidad y morbilidad, nuevas tecnologías, edad,
evolución de gastos médicos, tarifarios de las proveedor de servicios en salud,
siendo que, aquellos ajustes por actualizaciones se realizarán en las
renovaciones y/o en la forma definida para tales efectos en la presente Póliza de
Seguro.

10.11 La ASEGURADORA realizará una estimación referencial de la evolución en el

tiempo del importe de la prima, la cual constará en el Plan de Beneficios, aunque
aquella estimación será meramente referencial, por cuanto las primas podrán ser
objeto de ajuste por actualización según los criterios técnico - financieros y
supuestos actuariales establecidos en el numeral precedente.

10.12 EFECTOS DEL INCUMPLIMIENTO DE PAGO DE PRIMA:

(i) SUSPENSIÓN DE LA COBERTURA: El incumplimiento de pago origina

la suspensión automática de la cobertura otorgada por esta Póliza, una
vez que hayan transcurrido treinta (30) días desde la fecha de
vencimiento de la obligación, siempre y cuando no se haya convenido
un plazo adicional para el pago.

La suspensión de cobertura se producirá si, dentro del del plazo de

treinta (30) días antes indicado, la ASEGURADORA comunica, de
manera cierta. al CONTRATANTE, que se producirá la suspensión de la
cobertura como consecuencia del incumplimiento del pago de la prima.
Asimismo, indicará el plazo del que dispone para pagar la prima antes
que se produzca la suspensión de la cobertura.

La suspensión de cobertura no es aplicable en los casos en que el

CONTRATANTE ha pagado, proporcionalmente, una prima igual o
mayor al período corrido del Contrato de Seguro.

La ASEGURADORA no es responsable por los Siniestros que ocurran

durante la suspensión de la cobertura.

(ii) RESOLUCIÓN DE LA PÓLIZA: La ASEGURADORA podrá optar por

resolver el Contrato de Seguro durante el periodo de suspensión de la
 cobertura. El Contrato de Seguro se considerará resuelto en el plazo de
treinta (30) días contados a partir del día en que el CONTRATANTE
recibe una comunicación escrita de la ASEGURADORA informándole
sobre dicha decisión. Le corresponde a la ASEGURADORA la prima
devengada a prorrata por el periodo efectivamente cubierto por la
Póliza.

10.13 Se deja expresa constancia que si la ASEGURADORA no reclama el pago de la

prima dentro de los noventa (90) días siguientes al vencimiento del plazo de pago
de la prima, se entiende que el presente Contrato de Seguro queda extinguido,
inclusive si la cobertura se suspendió como consecuencia de la falta de pago de
la prima. Le corresponde a la ASEGURADORA la prima devengada por el
periodo efectivamente cubierto por la Póliza.

ARTÍCULO 11°.- REHABILITACIÓN DE LA COBERTURA:

Una vez producida la suspensión de la cobertura de la Póliza, y siempre que la

ASEGURADORA no haya expresado su decisión de resolver el Contrato de Seguro y el
mismo no se haya extinguido, el CONTRATANTE podrá optar por rehabilitar la
cobertura de la Póliza, previo pago de la totalidad de las cuotas vencidas, y en caso se
haya convenido, los intereses moratorios respectivos y gastos debidamente justificados.
En este caso, la cobertura quedará rehabilitada desde las 00:00 horas del día calendario
siguiente a la fecha de pago, no siendo la ASEGURADORA responsable por siniestro
alguno ocurrido durante el periodo de suspensión de cobertura.

ARTÍCULO 12°.- SOLICITUD DE COBERTURA FRAUDULENTA:

La ASEGURADORA quedará exenta de toda responsabilidad y el ASEGURADO perderá

todo derecho a cobertura o indemnización si:

12.1 El CONTRATANTE y/o ASEGURADO y/o Beneficiario presenta una solicitud de

cobertura fraudulenta o engañosa apoyada total o parcialmente en declaraciones
falsas y/o reticentes en la información.

12.2 Si en cualquier tiempo el ASEGURADO o terceras personas que obren por

cuenta de éstos o con su conocimiento, emplean medios engañosos o
documentos falsos y/o reticentes para sustentar una solicitud de cobertura o para
derivar a su favor beneficios en exceso de aquellos que le correspondan de
acuerdo con la presente Póliza.

12.3 Si el siniestro ha sido causado voluntariamente por el CONTRATANTE y/o

ASEGURADO y/o Beneficiario bajo su complicidad o consentimiento.

La ASEGURADORA está autorizada a realizar las investigaciones que fueran necesarias

y solicitar la información correspondiente para comprobar las situaciones antes
señaladas.

ARTÍCULO 13°.- DERECHO DE ARREPENTIMIENTO:

Cuando la oferta de la presente Póliza se haya efectuado por Comercializadores o

a través de Sistemas de Comercialización a Distancia, y en tanto el marco
regulatorio permita la comercialización de este producto por dichos canales de
comercialización, el CONTRATANTE tiene derecho de arrepentirse de la
contratación de la presente Póliza. Para esto, el CONTRATANTE podrá resolver el
Contrato de Seguro, sin expresión de causa ni penalidad alguna, dentro de los
quince (15) días calendarios siguientes a la fecha en que el CONTRATANTE haya
recibido la Póliza de Seguro o una Nota de Cobertura Provisional, y siempre que
no haya hecho uso de las coberturas contenidas en la misma. En caso el
CONTRATANTE ejerza su derecho de arrepentimiento luego de pagada la prima o
parte de la misma, LA ASEGURADORA procederá a la devolución total del importe
pagado.

Para estos fines, el CONTRATANTE deberá presentar una comunicación escrita,

junto con la copia del documento de identidad, dentro del plazo señalado en el
párrafo precedente, en alguna de las plataformas de Atención al Cliente, cuyas
direcciones se encuentran en el resumen de la presente póliza. Sin perjuicio de lo
indicado, el derecho de arrepentimiento podrá ser ejercido también por el
Contratante empleando los mismos mecanismos de forma, lugar y medios que uso
para la contratación del seguro.

ARTÍCULO 14º.- ENFERMEDAD PREEXISTENTE:

Se considera preexistencia, cualquier condición de alteración del estado de salud

diagnosticada por un profesional médico colegiado, conocida por el ASEGURADO
y no resuelta en el momento previo a la presentación de la Declaración Personal
de Salud - DPS.

Se considera una enfermedad resuelta a aquella que luego de haber recibido un

tratamiento médico, sea higiénico - dietético, farmacológico, intervencionista o
quirúrgico, no presenta ninguna evidencia médica de la enfermedad (remisión
completa del cuadro clínico, entendiéndose como tal la no presencia de signos,
síntomas, ni de resultados positivos de exámenes complementarios o de
imágenes).

La ASEGURADORA puede solicitar informes médicos adicionales o informes al

médico tratante o pueda hacer evaluar a los Solicitantes del Seguro o
ASEGURADOS por facultativos designados por ella, con la finalidad de comprobar
la evidencia médica de la enfermedad. Las enfermedades crónicas y las que
reaparezcan o sean recurrentes, incluso después de haber recibido algún
tratamiento, son consideradas como no resueltas. Para tal efecto, la
ASEGURADORA remitirá comunicación escrita al Solicitante del Seguro o
ASEGURADO, según corresponda, a fin que se practique y/u obtenga dichos
informes médicos adicionales, bajo su cuenta y costo. Una vez practicados,
deberá remitir los resultados a la ASEGURADORA para los fines antes indicados.

Sin perjuicio del anterior detalle, toda enfermedad resuelta o no, tendrá que pasar
un proceso de suscripción con intervención del área médica de la
ASEGURADORA a efectos de su evaluación.

Sin perjuicio de lo señalado en los párrafos precedentes, no considerará como

Enfermedad Preexistente, aquella que se haya generado o por la que el
ASEGURADO haya recibido cobertura durante la vigencia de un Contrato de
Seguro que cubrió el período inmediatamente anterior, aun cuando dicho
beneficio haya tenido origen en una Póliza de Seguro de Asistencia Médica
diferente, sea individual o grupal, aunque siempre de una Compañía de Seguros
debidamente registrada en la Superintendencia de Banca, Seguros y AFP,
conforme lo establece la Ley N° 26702; siempre y cuando:
(i) El CONTRATANTE y/o ASEGURADO solicite la contratación de la presente
Póliza en el plazo de ciento veinte (120) días calendario contados a partir del
término del Contrato de Seguros que cubrió el período inmediatamente
anterior;
(ii) Que haya declarado sus preexistencias a la ASEGURADORA en forma previa.
El asegurado debe realizar la declaración al momento de completar la
Solicitud de Seguro y Declaración Personal de Salud; y,
(iii) Que el CONTRATANTE y/o ASEGURADO haya aceptado la prima en atención a
las enfermedades preexistentes que serán cubiertas.

Si la Enfermedad Preexistente de la Póliza de Seguro de Asistencia Médica de

origen, tuvo como cobertura principal una de indemnización, no aplica
continuidad de Enfermedades Preexistentes respecto de aquella cobertura
indemnizatoria, independientemente si el ASEGURADO utilizo o no la Suma
Asegurada de la cobertura indemnizatoria de la Póliza de origen. Pero esa misma
Enfermedad Preexistente si tendría continuidad de cobertura para las demás
coberturas del seguro (siempre que tampoco sean indemnizatorias), previo
cumplimiento de los requisitos establecidos en el párrafo precedente.

Se deja constancia que los planes de seguro de salud y el tratamiento de

preexistencias se rigen por la Ley 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal
en Salud, su reglamento y normas complementarias

ARTÍCULO 15º.- INVESTIGACIÓN Y REVISION DE LOS SINIESTROS:

15.1 La ASEGURADORA, bajo su cuenta y costo, podrá hacer revisar a los

ASEGURADOS por facultativos designados por ella durante el internamiento o
atención médica de aquellos en los proveedores de servicios en salud elegidos
y/o con los de la ASEGURADORA, o en su domicilio consignado en la presente
Póliza o citarlos al consultorio de dichos facultativos para comprobar la
procedencia del pedido de beneficios, previa coordinación respectiva, para lo cual
el ASEGURADO tiene que otorgar las facilidades necesarias.

Asimismo, podrá investigar y solicitar información a los médicos que hayan

asistido a los ASEGURADOS.
El plazo que cuenta la ASEGURADORA para realizar la investigación y revisión
de los ASEGURADOS es de treinta (30) días contados desde que los
ASEGURADOS solicitaron el beneficio.

En caso la ASEGURADORA requiera aclaraciones o precisiones adicionales

respecto de la documentación e información presentada, deberá solicitarlas
dentro de los primeros veinte (20) días del plazo detallado en el párrafo
precedente, el mismo que tiene la ASEGURADORA para pronunciarse sobre el
consentimiento o rechazo del siniestro, lo cual suspenderá dicho plazo hasta que
se presente toda la documentación e información solicitada.
En general la ASEGURADORA, podrá disponer las medidas necesarias para
comprobar la autenticidad de las informaciones recibidas.

En caso que el ASEGURADO no brinde las facilidades del caso para que la
ASEGURADORA realice las investigaciones y revisiones descritas en el presente
numeral, no correrán los plazos establecidos para realizar la investigación y
revisión de los ASEGURADOS.

15.2 Si cualquier información referente a un ASEGURADO o relacionado con su

tratamiento fuera simulado o fraudulento, perderá el ASEGURADO todo derecho
a cobertura o indemnización, sin perjuicio la ASEGURADORA inicie las acciones
 civiles y/o penales correspondientes y pueda solicitar la resolución contractual
conforme a lo establecido en el numeral 7.4.1 y 7.4.2 del artículo 7 de las
presentes Condiciones Generales.

ARTÍCULO 16°.- SUBROGACIÓN:

Desde el momento que la ASEGURADORA preste los servicios de asistencia cubiertos

por la Póliza, subroga al ASEGURADO en su derecho para repetir contra terceros
responsables de cualquier deterioro en la salud física y/o sicológica ocasionados al
ASEGURADO como consecuencia de un accidente producido y/u ocasionado por un
tercero, es decir, la subrogación es respecto de los gastos efectuados por asistencia
médica. La subrogación aplicará, de igual forma, contra el médico, en los casos que se
presente negligencia médica, mala praxis o complicaciones médicas no esperadas

El ASEGURADO se obliga a facilitar toda la información y otorgar todos los documentos

necesarios para ejercer el derecho de subrogación de la ASEGURADORA así como a
concurrir a las citaciones y demás diligencias de carácter personal requeridas por la Ley
para la defensa de los intereses materia de subrogación.

El ASEGURADO será responsable ante la ASEGURADORA de cualquier omisión o acto

practicado por él, antes o después del siniestro, que perjudique los derechos y acciones
objeto de la subrogación, en especial y sin excluir otros actos, el recibir pagos de los
terceros responsables cuyo derechos han sido subrogados a favor de la
ASEGURADORA, obligándose en éste caso, sin perjuicio de las responsabilidad antes
aludida, a devolver lo pagado por la ASEGURADORA hasta por el monto recibido del
tercero responsable.

La ASEGURADORA incluirá en la reclamación frente a los terceros los gastos

efectuados por asistencia médica y todos aquellos costos propios de la reclamación.

ARTÍCULO 17°.- ATENCION DE QUEJAS Y RECLAMOS:

Con la finalidad de expresar algún incumplimiento, irregularidad o deficiencia en la

satisfacción de un interés particular, el CONTRATANTE y/o ASEGURADO y/o
Beneficiario podrán presentar una queja o reclamo de manera gratuita, bajo cualquier
modalidad detallada a continuación:

17.1 Por vía telefónica: A través de la Central de Consultas descrita en el Resumen

de la presente Póliza de Seguro.
17.2 Por escrito: Mediante carta dirigida a la ASEGURADORA la cual deberá ser
presentada en cualquiera de nuestras Plataformas de Atención o mediante un
correo electrónico, ambos señalados en el Resumen de la presente Póliza.

Las quejas y reclamos serán atendidos en un plazo máximo de treinta (30) días
contados desde la fecha de su recepción.

ARTÍCULO 18°.- DEFENSORÍA DEL ASEGURADO:

El ASEGURADO, el CONTRATANTE y el(los) Beneficiario(s), tienen el derecho de

acudir a la Defensoría del Asegurado, ubicada en Arias Aragüez N°146, Miraflores, Lima,
Teléfono 01-446-9158, y página web www.defaseg.com.pe, para resolver las
controversias que surjan entre ellos y la ASEGURADORA sobre la procedencia de una
solicitud de cobertura, de acuerdo a los términos y condiciones del Reglamento de la
Defensoría del Asegurado, cuyo fallo final es de carácter vinculante, definitivo e
inapelable para la ASEGURADORA.

ARTÍCULO 19°.- DOMICILIO, VALIDEZ, AVISOS Y COMUNICACIONES:

El CONTRATANTE y/o ASEGURADO y/o los Beneficiarios y la ASEGURADORA

establecen que los mecanismos directos de comunicación serán los indicados en las
Condiciones Particulares de la Póliza.

Los avisos y comunicaciones que intercambien las partes podrán remitirse a través de
medios físicos, electrónicos, telefónicos y/o cualquier otro permitido por la normativa de
la materia.

Las coberturas provisionales, prorrogas y cualquier documento de extensión de

cobertura suscritos por las personas autorizadas por la ASEGURADORA tienen valor
hasta la fecha de vencimiento indicada en dichos documentos o hasta tanto se emitan y
suscriban los documentos definitivos que corresponda, lo que ocurra primero.

En caso de contratación a través de sistemas de comercialización a distancia, y en tanto

el marco regulatorio permita la comercialización de este producto por dicho canal de
comercialización, las comunicaciones que intercambien las partes podrán utilizar la
misma forma que para la contratación del Seguro o cualquiera de las formas que las
partes previamente acuerden y/o autoricen.

Las comunicaciones surten efecto desde el momento en que son notificadas a través de
los mecanismos de comunicación acordados en el Contrato de Seguro, y en caso de que
existan plazos surten efecto una vez vencidos estos.

El CONTRATANTE y/o el ASEGURADO deberán informar a la ASEGURADORA la

variación de sus datos de contacto, en caso contrario, se tendrá como válido los
últimos datos de contacto señalados en la Póliza y el cambio carecerá de valor y efecto
para el presente Contrato.

Para los efectos del presente Contrato la ASEGURADORA, el CONTRATANTE y el

ASEGURADO señalan como sus domicilios los que aparecen registrados en las
Condiciones Particulares.

ARTÍCULO 20°.- MECANISMO DE SOLUCIÓN DE CONTROVERSIAS:

Toda controversia, desavenencia o reclamación relacionada o derivada del

Contrato de Seguro, incluidas las relativas a su validez, eficacia o terminación,
será resuelta por los Jueces y Tribunales de la ciudad de Lima o del lugar donde
domicilia el CONTRATANTE Y/O ASEGURADO y/o BENEFICIARIO, según
corresponda de acuerdo a Ley. Adicionalmente las partes, una vez producido el
siniestro, cuando se trate de controversias referidas al monto reclamado, podrán
convenir el sometimiento a la Jurisdicción Arbitral, siempre y cuando las
diferencias superen los límites económicos por tramos fijados por la
Superintendencia de Banca, Seguros y AFP.

Sin perjuicio de lo antes indicado, el CONTRATANTE y/o ASEGURADO y/o

BENEFICIARIO podrán presentar su reclamo ante la Defensoría del Asegurado; su
denuncia, consulta o reclamo, según corresponda, ante la Superintendencia de
Banca, Seguros y AFP, el Instituto Nacional de Defensa de la Competencia y de la
Protección de la Propiedad Intelectual-INDECOPI, entre otros según corresponda

ARTÍCULO 21°.- PRESCRIPCIÓN LIBERATORIA

Las acciones derivadas de la presente Póliza prescriben en el plazo de diez (10)
años desde que ocurrió el siniestro.

ARTÍCULO 22°.- TRIBUTOS

Todos los tributos presentes que graven las primas o Sumas Aseguradas, así como la
liquidación de siniestros serán de cargo del CONTRATANTE y/o ASEGURADO y/o
Beneficiario o de sus herederos legales; salvo aquellos que por mandato de norma
imperativa sean de cargo de la ASEGURADORA y no puedan ser trasladados.
 l
CAPITULO II: CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS DEL PRODUCTO

ARTÍCULO 23°.- CONDICIONES PARA SER ASEGURADO:

23.1 Se denomina ASEGURADO TITULAR a la persona incorporada como tal en esta

Póliza siempre y cuando no haya cumplido los setenta y uno (71) años al
momento de la inscripción y cumpla con los demás requisitos de asegurabilidad.

23.2 Se denomina ASEGURADO DEPENDIENTE:

a) Al cónyuge o concubino del ASEGURADO TITULAR siempre y cuando no

haya cumplido los setenta y uno (71) años al momento de su inscripción.

b) A los hijos reconocidos o legalmente adoptados del ASEGURADO TITULAR,

siempre que no hayan cumplido los veinticuatro (24) años de edad al
momento de la inscripción.

23.3 Para gozar del beneficio que otorga esta Póliza, se requerirá siempre que los
ASEGURADOS, TITULAR y DEPENDIENTES, vivan permanentemente en el
Perú, un total de nueve meses durante el año de vigencia. En caso no se
cumpla con esta condición, será causal de resolución del contrato de
seguro, y se procederá conforme a lo establecido en el numeral 7.7 del
Artículo 7 de las presentes Condiciones Generales.

23.4 Las limitaciones de edad, tanto para el ASEGURADO TITULAR como para su
cónyuge o concubino sólo serán de aplicación en el momento de la inscripción,
no existiendo limitación alguna de edad para la permanencia en la Póliza,

23.5 El límite de permanencia para los hijos como ASEGURADOS DEPENDIENTES

será al cumplir los veintiséis (26) años. En los casos que la edad límite se cumpla
en el transcurso de la vigencia, la exclusión automática se producirá al término de
dicha vigencia sin necesidad de mediar aviso previo de la ASEGURADORA. No
obstante a lo antes indicado, el contratante, por medio de la suscripción de la
presente póliza declara su conformidad para que se emita una propuesta de
póliza individual bajo las mismas coberturas a favor de los asegurados
dependientes que hayan cumplido la edad máxima de permanencia otorgándole
la opción a que el ASEGURADO DEPENDIENTE rechace o acepte la propuesta
de póliza. En caso que, se emita la propuesta de póliza a favor de los
ASEGURADOS DEPENDIENTES conforme a lo anteriormente detallado, la
ASEGURADORA otorgará el beneficio de continuidad de enfermedades
preexistentes generadas durante la vigencia de la presente Póliza. Se entenderá
que la propuesta de la Póliza ha sido aceptada en tanto el ASEGURADO
DEPENDIENTE (Titular en la nueva Póliza) realice el pago de la primera cuota de
la prima.

23.6 Cuando el ASEGURADO DEPENDIENTE pierda su calidad de tal, los beneficios

del seguro terminan únicamente respecto de dicha persona.

ARTÍCULO 24°.- PERIODO DE INSCRIPCION, INICIO DEL SEGURO Y

EXCLUSIÓN:
24.1 Los ASEGURADOS, TITULAR y DEPENDIENTES, podrán inscribirse bajo esta
Póliza, siempre que no hubieren excedido la edad límite fijada al momento de su
inscripción y hubieren cumplido con los requisitos de afiliación correspondientes,
siendo obligatorio el llenado completo y exacto de la Solicitud de Seguro y la
Declaración Personal de Salud o cuestionarios médicos que le suministre la
ASEGURADORA.

24.2 El CONTRATANTE se obliga a informar a la ASEGURADORA la solicitud de

inscripción de todas aquellas personas que deseen ser incorporadas en la
presente Póliza, acompañando en todos los casos la Solicitud de Seguro y la
Declaración Personal de Salud o cuestionarios médicos completamente llenados
por el ASEGURADO. De igual forma comunicará a la ASEGURADORA respecto
a los ASEGURADOS que deben ser excluidos.

24.3 Los nuevos ASEGURADOS DEPENDIENTES que se inscriban después de

entrar en vigencia el Contrato de Seguro, quedarán asegurados a partir de la
fecha establecida en el Endoso previa aceptación de la ASEGURADORA. La
Solicitud de Inclusión de los nuevos Asegurados Dependientes deberá
acompañar en todos los casos la Solicitud de Seguro y la Declaración Personal
de Salud o cuestionarios médicos completamente llenados por el ASEGURADO.

24.4 Las exclusiones de los ASEGURADOS DEPENDIENTES surtirán efectos a partir

del primer día del mes siguiente a la recepción de aquella solicitud y bajo ningún
concepto se realizarán en forma retroactiva.

24.5 En los casos en que se retire y/o excluya a un ASEGURADO DEPENDIENTE, se

puede solicitar su nueva inscripción quedando asegurado a partir de la fecha
establecida en el Endoso correspondiente, sujeto a previa aceptación de la
ASEGURADORA que se evidenciará con la emisión de dicho Endoso.

Para todos los tipos de inscripción mencionados en este artículo, será de aplicación los
Periodos de Carencia y Espera estipulados en la presente Póliza.

ARTICULO 25°.- PERIODOS DE CARENCIA Y ESPERA:

25.1 PERIODO DE CARENCIA: Es el período inicial durante el cual, las

enfermedades que le ocurran o que le sean diagnosticadas al ASEGURADO
no serán cubiertas durante todo el periodo de vigencia de la Póliza, ni en
sus renovaciones, considerándose éstas como excluidas de cobertura.

Para la presente Póliza aplican los Períodos de Carencia siguientes:

A. Para las coberturas de la presente Póliza dentro de territorio nacional

de treinta (30) días calendarios, contados a partir de la fecha de
incorporación del ASEGURADO.

Salvo cuando se trate de las coberturas por accidentes o las siguientes

enfermedades (en su episodio agudo): apendicitis, accidente cerebro
vascular, hemorragia por aneurisma, torsión testicular e infartos al
miocardio.

25.2 PERIODO DE ESPERA: Es el periodo inicial durante el cual las coberturas

no estarán activas. Culminado este período a diferencia del Período de
Carencia, la ASEGURADORA otorgará la cobertura a aquellas atenciones.

Para la presente Póliza aplican los Períodos de Espera siguientes:

 A. Solo se cubrirán después de diez (10) meses, contados a partir de la
fecha de incorporación del ASEGURADO, el tratamiento y/o la cirugía
relacionados con:

i) Cáncer.
ii) Tumoraciones benignas.
iii) Útero, anexos y mamas (incluido prolapso ginecológico, fibromas y
endometriosis), excepto procesos agudos infecciosos.
iv) Próstata.
v) Artroscopia, artrosis, artritis, meniscopatía, excepto a
consecuencia de accidentes cubiertos por esta Póliza.
vi) Hipotiroidismo e hipertiroidismo.
vii) Enfermedades Cerebrovasculares y Cardiovasculares, incluido
Dislipidemia, Hipertensión Arterial y Várices (excepto infarto y
Accidentes cerebrovasculares agudos).
viii) Diabetes.
ix) Cirrosis Hepática.
x) Enfermedades de la columna vertebral.
xi) Hernias de cualquier tipo.
xii) Extracción de amígdalas o adenoides.
xiii) Catarata, Glaucoma y Pterigion.
xiv) Litiasis Vesicular o vía biliar o urinaria, incluido litotricia.
xv) Hemorroides.

B. Para la cobertura de Maternidad será de dieciocho (18) meses,

contados a partir de la fecha de incorporación del ASEGURADO.

C. Para la cobertura de Odontología será de dos (2) meses, contados a

partir de la fecha de incorporación del ASEGURADO.

ARTÍCULO 26º.- EXONERACION DE LOS PERIODOS DE CARENCIA Y

ESPERA:

26.1 Los Periodos de Carencia y Espera no regirán para los ASEGURADOS

DEPENDIENTES cuyo nacimiento hubiere sido amparado por la Póliza, siempre
y cuando fueren inscritos en la Póliza en calidad de tales, dentro de un periodo
máximo de sesenta (60) días, contados a partir de su nacimiento.

26.2 Solo aplica la exoneración de los Periodos de Carencia y Espera en los casos
que, el ASEGURADO hubiere tenido contratada anteriormente otra Póliza de
Asistencia Médica de la ASEGURADORA o de otra Compañía de Seguros o un
Plan de Salud EPS de cualquier EPS, por un periodo no menor de un año y cuya
vigencia hubiere expirado no más de treinta (30) días antes del inicio de vigencia
de esta Póliza, por lo que, la ASEGURADORA exonerará al ASEGURADO de los
Periodos de Carencia y Espera.

En estos casos de exoneración de los Periodos de Carencia y Espera, la

ASEGURADORA reconocerá durante dichos períodos solo las condiciones y
coberturas de su Póliza o Plan de Salud anterior que también mantenga la
presente Póliza, siempre y cuando éstas fueran inferiores a las de la presente
Póliza y siempre que no haya mediado una exclusión expresa de la
ASEGURADORA.

En caso que durante el período de Carencia o Espera, que por esta cláusula se
exonera, se presente un diagnóstico de enfermedad o condición, reconocerá
 luego de estos períodos, solo las condiciones y coberturas de su Póliza o Plan de
Salud anterior, siempre que se encuentren cubiertas también por la presente
Póliza, siempre y cuando éstas fueran inferiores a las de la presente Póliza y
siempre que no haya mediado una exclusión expresa de la ASEGURADORA.

Para gozar de este beneficio es requisito indispensable presentar con la Solicitud

de inscripción del Seguro, copia de la Póliza o Plan de Salud anterior, así como
copia del comprobante(s) de pago(s) cancelado(s) correspondiente(s) al pago de
la prima u aporte anual de la Póliza o Plan de Salud anterior; incluyendo el detalle
de los siniestros incurridos.

26.3 Exoneración de Carencia y Espera para el caso de enfermedades

preexistentes que cuenten con continuidad de cobertura (diagnóstico de
enfermedad o condición durante la vigencia de alguna Póliza de Seguro
anterior).
En los casos que aplique la continuidad de cobertura de Enfermedades
Preexistentes, bajo las condiciones estipuladas en la presente Póliza (penúltimo
párrafo del artículo 14° de las Consideraciones Generales), solo aquellas
enfermedades preexistentes que gocen de dicha continuidad tendrán
exoneración de los Períodos de Carencia y Espera en la inscripción del
ASEGURADO en la Póliza.
No se aplicará exoneración de Períodos de Espera de las coberturas de
Maternidad, Odontología y Enfermedades Congénitas No Conocidas; salvo que
en estos periodos de espera y carencia aplique la ley de preexistencias

Para gozar de los beneficios indicados en el numeral 26.2 y 26.3 es requisito

indispensable presentar con la Solicitud de inscripción del Seguro, copia de la
Póliza o Plan de Salud anterior, así como copia del comprobante(s) de pago(s)
cancelado(s) correspondiente(s) al pago de la prima u aporte anual de la Póliza o
Plan de Salud anterior; incluyendo el detalle de los siniestros incurridos

26.4 Queda entendido que, en caso de renovación automática de la Póliza ya no

aplican Períodos de Carencia o Espera para los períodos ya computados, pues
para los casos donde el Período de Carencia o Espera sea mayor al de la
vigencia de la Póliza se realizará una sumatoria de plazos hasta su cumplimiento
contabilizados a partir de la fecha de inicio de la primera vigencia de la Póliza.
Esta sumatoria de plazos para el cumplimiento de los Períodos de Carencia o
Espera quedará inactiva cuando se resuelva la Póliza por alguna causal
establecida en la presente y se genere una nueva Póliza de Seguro o cuando se
excluya a un ASEGURADO DEPENDIENTE y se solicite una nueva inscripción.

ARTÍCULO 27º.- BENEFICIO MAXIMO ANUAL POR ASEGURADO:

La suma de todos los gastos cubiertos por la ASEGURADORA incurridos durante la

vigencia anual de la Póliza por cada ASEGURADO, no podrá exceder en ningún caso el
límite contratado como Beneficio Máximo Anual por ASEGURADO indicado en el Plan
de Beneficios del Condicionado Particular.

El término “Gastos Cubiertos” según se emplea en la póliza se refiere a los gastos

usuales, acostumbrados y razonables incurridos por un asegurado , en razón de un
accidente, enfermedad o beneficio adicional amparado por esta Póliza, bajo los
términos, condiciones y hasta los límites señalados en el Plan de Beneficios, de
acuerdo o tomando como referencia los costos y tarifas normales en el Perú
establecidos para tal efecto en el Tarifario Rimac, el mismo que se encuentra incluido en
la página web de la ASEGURADORA (www.rimac.com).
Al término de cada año de vigencia de la Póliza, automáticamente se rehabilitará el
Beneficio Máximo Anual por ASEGURADO.

Cuando a la presente Póliza apliquen Clausulas Adicionales, aquellas tendrán sus

propios límites y en caso de no consignarlo, su límite será el Beneficio Máximo Anual por
ASEGURADO.

Cuando a la presente Póliza apliquen Beneficios Adicionales, aquellos tendrán sus

propios límites y su uso no disminuye el Beneficio Máximo Anual por ASEGURADO.

Algunas de las coberturas de la presente Póliza de Seguro solo se otorgarán como

Beneficio Máximo de por Vida, lo cual implica que, solo aplicará una sola vez y el monto
del Beneficio no se rehabilitará con cada renovación. El Beneficio Máximo de por Vida
prevalece por sobre el Beneficio Máximo Anual por ASEGURADO.

El beneficio aplicable a cada cobertura se establecerá en el el Plan de Beneficios que

forma parte de la presente Póliza.

ARTÍCULO 28º.- COBERTURAS:

El término “Gastos Cubiertos”; según se emplea en esta Póliza se refiere a los gastos
normales y razonables incurridos por un ASEGURADO, en razón de un accidente,
enfermedad o beneficio adicional amparado por esta Póliza, bajo los términos,
condiciones y hasta los límites señalados en el Plan de Beneficios, de acuerdo o
tomando como referencia los costos y tarifas normales en el Perú establecidos para tal
efecto en el Tarifario Rimac, el mismo que se encuentra incluido en la página web de la
ASEGURADORA (www.rimac.com).

Los gastos cubiertos amparados por la Póliza incluirán los siguientes Beneficios:

28.1 ATENCIONES HOSPITALARIAS Y AMBULATORIAS:

a) Habitación estándar unipersonal o bipersonal (no suite), y alimentación

(incluyendo dietas especiales, en un hospital o clínica legalmente
establecida)

b) Sala de operaciones, sala de recuperación, medicinas, radiografías,

electrocardiogramas, encefalogramas, exámenes y análisis de laboratorio,
oxígeno, anestesia, isótopo, radio fisioterapia, enyesado, entablillado, vendas
y otros gastos similares.

c) Honorarios médicos por cirugía, por tratamiento hospitalario o ambulatorio,

por ayudantía y por anestesista.

28.2 CENTRAL DE EMERGENCIAS Y ASISTENCIAS:

El presente beneficio incorpora los siguientes:

a) MEDICO A DOMICILIO: ATENCION AMBULATORIA PARA MEDICINA

GENERAL Y ESPECIALIDADES:

Las atenciones de Médico a domicilio se otorgarán exclusivamente para

enfermedades ambulatorias agudas de baja complejidad. Las atenciones y
 tratamientos para pacientes con diagnósticos crónicos o de alta complejidad
serán cubiertos de acuerdo a las condiciones ambulatorias de su Plan de
Beneficios.

En caso de que el ASEGURADO desee ser atendido por un médico en su

domicilio deberá comunicarse llamando a nuestras centrales telefónicas de
acuerdo a lo indicado en su Plan de Beneficios.

La COMPAÑÍA coordinará el envío de un médico general o especialista

según las características ofertadas en su Plan de Beneficios.

Las citas con su Médico Tratante del Staff de médicos a domicilio también
podrán ser programadas con anticipación, a través de la Central Aló
RIMAC, a fin de otorgarle una atención personalizada en un horario
concertado.

b) TRASLADO TERRESTRE EN SITUACIONES DE EMERGENCIA:

Cubre los gastos por traslado en la ambulancia terrestre, únicamente cuando

por una emergencia el paciente tiene que ser traslado a un centro médico
que reúna las condiciones necesarias para la atención del caso, y no lo
puede hacer por sus propios medios, previa certificación médica.

El ámbito de cobertura geográfica está especificado en el Plan de Beneficios.

Se deja constancia que el otorgamiento de ésta no implica la emisión de un

certificado médico de atención.

c) ATENCIÓN MÉDICA A DOMICILIO PARA SITUACIONES DE

EMERGENCIA: SERVICIO DE AMBULANCIA SOLO LIMA:

Servicio de unidades móviles para la atención de emergencias a domicilio,

dentro del ámbito geográfico indicado en su Tabla de Beneficios, durante las
24 (veinticuatro) horas y todos los días del año, por emergencia médica o
emergencia accidental, sin aplicación de deducible o copago alguno, por los
servicios y medicamentos que les sean suministrados. No podrán gozar de
este beneficio los ASEGURADOS que hayan contratado la condición
especial de Deducible Mayor Anual Adicional por enfermedad o
accidente y/o la Condición Especial denominada “Plan Continuidad”.

No se cubren certificados médicos de atención.

d) ORIENTACION MÉDICA TELEFÓNICA:

La Central de Emergencias y Asistencias es una exclusiva central de

Asistencia Telefónica, diseñada especialmente para atender a los
ASEGURADOS de la COMPAÑÍA las 24 (veinticuatro) horas del día, todos
los días del año. Para comunicarse, sólo tiene que llamar al teléfono que
figura en la credencial del seguro o en su Plan de Beneficios y nuestro
personal atenderá sus consultas.

No se cubren medicamentos, exámenes auxiliares o certificados de

atención.
28.3 GASTOS DE EMERGENCIAS MÉDICAS: ACCIDENTALES Y NO
ACCIDENTALES:

Ampara al 100% (cien por ciento) los gastos ambulatorios de Emergencias

Médicas Accidentales, incurridos durante las primeras 48 (cuarenta y ocho) horas
de ocurrida la emergencia, siempre que el ASEGURADO no requiera
hospitalización, ni sea intervenido quirúrgicamente de manera ambulatoria, en
cuyo caso serán cubiertos de acuerdo a las condiciones de la cobertura de
tratamiento hospitalario y/o ambulatorio.

Los controles posteriores de una emergencia accidental ambulatoria, serán

cubiertos al 100% (cien por ciento) siempre que se continúe el tratamiento en la
misma clínica y hasta por un plazo máximo de 90 (noventa) días. Si el
ASEGURADO decide o requiere cambiar de clínica cualquiera sea el motivo, se
aplicarán las condiciones de cobertura ambulatoria.

En los casos de emergencias médicas no accidentales, los gastos serán

cubiertos como atención ambulatoria y/o hospitalaria según sea el caso de
acuerdo a las condiciones establecidas en el Plan de Beneficios.

28.4 MATERNIDAD:

Este beneficio no podrá ser utilizado por ningún concepto durante los
primeros 18 (dieciocho) meses de vigencia del Seguro, por lo tanto, todos
los gastos efectuados durante ese periodo no serán cubiertos.

Gozarán de este beneficio las mujeres ASEGURADAS sea TITULAR o

DEPENDIENTE, independientemente del estado civil que cuenten, y que se
encuentren inscritas por un periodo mínimo de 18 (dieciocho) meses
consecutivos.

Este Beneficio cubre los gastos de aborto terapéutico y/o amenaza de aborto y
cualquier clase de parto, sea normal o con cesárea, incluyendo los gastos
normales del recién nacido mientras la madre se encuentre hospitalizada a
consecuencia del parto, hasta los límites especificados en el Plan de
Beneficios.

Los gastos por concepto de Controles Pre Natales, Post Natales y Control de
Niño Sano, se encuentran cubiertos según lo indicado en el Plan de Beneficios,
bajo la cobertura del Beneficio de Maternidad.

Los gastos relacionados con embarazo, maternidad y sus complicaciones se

limitarán a las condiciones estipuladas en el Plan de Beneficios (Beneficio de
Maternidad).

28.5 ODONTOLOGIA:

El beneficio odontológico cubre de acuerdo a las condiciones estipuladas en el

Plan de Beneficios, lo siguiente:

a) Examen oral inicial

b) Radiografías
c) Profilaxis general
d) Flúor y sellantes (hasta los 12 años)
e) Restauraciones:
• Amalgamas
 • Resina
• Resina con luz alógena
• Terapia Radicular (endodoncia)
• Pulpectomía
• Apiceptomía
f) Extracciones

Para gozar del Beneficio Odontológico, se requiere haber estado asegurado en la

Póliza, un mínimo de dos (2) meses consecutivos.

28.6 OFTALMOLOGIA:

Cubre un examen de medición de vista una vez al año durante la vigencia de la

presente Póliza para cada ASEGURADO, únicamente en los centros
oftalmológicos incluidos en el Plan de Beneficios.

28.7 GASTOS DE SEPELIO:

En caso de fallecimiento de un ASEGURADO a consecuencia de un accidente o

enfermedad cubierto por esta Póliza, se pagarán los gastos incurridos por los
siguientes conceptos: Ataúd, nicho perpetuo, cremación, capilla ardiente, carroza,
carros para flores y cargadores.

La modalidad de pago de esta cobertura se encuentra detallada en el Plan de

Beneficios.

El límite y las condiciones de este beneficio es el señalado en el Plan de

Beneficios de esta Póliza.

28.8 ONCOLOGÍA:

Todos los ASEGURADOS gozarán de la cobertura integral para casos de cáncer,

de acuerdo a lo estipulado en el Plan de Beneficios.

Cubre los gastos por diagnósticos clínicos y terapéuticos, así como tratamientos
y cirugías incurridos en un centro médico especializado para tratamientos de
cáncer.

Para la evaluación de los procedimientos y medicamentos relacionados al

tratamiento del cáncer se tomará como referente las guías aprobadas por la
National Comprehensive Cancer Network (NCCN), los mismos que además
deben estar sustentados en Medicina Basada en Evidencia Nivel “II A” o mayor.
El beneficio de Oncología incluye la cobertura de reconstrucción mamaria bajo
las condiciones especificadas en el Plan de Beneficios.

28.9 ENFERMEDADES CONGENITAS DEL RECIEN NACIDO:

Cubre los tratamientos ambulatorios y hospitalarios para todos los hijos nacidos
bajo la vigencia de la Póliza y cuyo nacimiento fuera amparado por la misma, y
que hayan sido inscritos en un plazo máximo de sesenta (60) días calendarios
contados desde la fecha de su nacimiento.

El amparo de la cobertura considera la clasificación estadística internacional de

enfermedades y problemas relacionados con la salud (CIE-10).

28.10 PROTESIS INTERNAS QUIRURGICAMENTE NECESARIAS:

 Cubre el valor de las prótesis internas quirúrgicamente necesarias en aquellos
tratamientos por accidente y/o enfermedad que las requieran, de acuerdo a las
condiciones señaladas hasta el límite indicado en el Plan de Beneficios. No se
cubren prótesis dentales, ni a consecuencia de accidente.

28.11 PROGRAMA CUÍDATE:

Es un programa que cubre el tratamiento y control médico de los diagnósticos de

hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo II, asma y dislipidemia, de acuerdo a
las condiciones indicadas en el Plan de Beneficios. El programa incluye:
educación, exámenes auxiliares, seguimiento y medicamentos, según lo prescrito
por el médico tratante del Programa. El ingreso al programa es voluntario, previa
evaluación por parte de la COMPAÑÍA y bajo las condiciones del Programa.

La presente cobertura solo cubre medicamentos y exámenes auxiliares

disponibles en laboratorio según lo prescrito por el médico tratante del Programa
Cuídate.

Las complicaciones de los diagnósticos atendidos por el Programa Cuídate se

cubren según condiciones ambulatorias y/u hospitalarias establecidas en el Plan
de Beneficios.

Los lugares de atención y condiciones son los que la COMPAÑÍA establezca

para otorgar dicho beneficio y detallados en el Plan de Beneficios.

28.12 VACUNAS:

Se encuentran cubiertas hasta los límites y condiciones indicadas en el Plan de

Beneficios.

28.13 CHEQUEO MÉDICO PREVENTIVO:

Ampara la cobertura de chequeo médico preventivo una vez por vigencia y por
año, diseñado de acuerdo a la edad y sexo del ASEGURADO. El beneficio
cubierto se encuentra detallado en el Plan de Beneficios de la presente Póliza.

Si la ASEGURADORA reconoce y brinda alguna cobertura y luego de las

investigaciones y revisiones realizadas se considera que la cobertura otorgada
correspondía a un evento expresamente excluido por la presente Póliza, la
COMPAÑÍA no estará obligada a continuar asumiendo el gasto, y corresponderá
el rechazo de las coberturas, de acuerdo al procedimiento descrito para tal
efecto, siempre que la ASEGURADORA haya tomado conocimiento de estos
hechos con posterioridad a la presentación del siniestro.

ARTÍCULO 29º.- BENEFICIOS ADICIONALES:

Los Beneficios Adicionales serán indicados en el Plan de Beneficios, los cuales

constituyen una liberalidad de la ASEGURADORA, los mismos que pueden variar
durante la vigencia de la Póliza y no disminuye el Beneficio Máximo Anual por
ASEGURADO. El ASEGURADO podrá disponer de los siguientes Beneficios Adicionales
a partir del inicio de vigencia de la póliza.

29.1 DESCUENTOS EN ENFERMEDADES PREEXISTENTES:

 Descuentos preferenciales en diagnósticos preexistentes no cubiertos por la
presente Póliza, según lo indicado en el Plan de Beneficios.
Estos descuentos se brindan en la Clínica Internacional Asimismo, el paciente
asumirá el 100% (cien por ciento) de los gastos y deberá regirse por las políticas
de pago de la Clínica Internacional. El detalle del beneficio se encuentra
establecido en la página web: www.rimac.com.pe.

29.2 PROGRAMA DE DESCUENTOS RIMAC:

Descuentos y beneficios especiales por ser cliente de LA COMPAÑÍA en

productos y servicios de los establecimientos afiliados. El detalle de estos
descuentos se encuentran establecidos en la página web: www.rimac.com.pe.

Las modificaciones y/o retiro de los beneficios descritos en el presente Artículo,

durante la vigencia de la presente Póliza, serán puestos en conocimiento del
CONTRATANTE y/o ASEGURADO a la renovación de la vigencia por medio del Plan
de Beneficios en la cual se establecerá la lista actualizada de los beneficios otorgados.
Del mismo modo, estas modificaciones serán publicadas a través de la página web de
la ASEGURADORA (www.rimac.com.pe);

ARTÍCULO 30º.- EXCLUSIONES:

La presente Póliza no cubre causas, consecuencias ni complicaciones de un

tratamiento médico y/o quirúrgico no cubierto por esta Póliza, así como los gastos
relacionados con lo siguiente:

a. Enfermedades, condiciones y/o defectos congénitos considerados

enfermedades preexistentes (anteriores al inicio de la presente Póliza) y
gastos derivados de causas relacionadas de acuerdo al CIE-10. dicha
clasificación es publicada en la página web de la Organización Mundial
de Salud (http://www.who.int/classifications/icd/en/). Se exceptúan las
enfermedades, condiciones y/o defectos congénitos de ASEGURADOS
DEPENDIENTES cuyo nacimiento fuera amparado por la Póliza y que
fueran inscritos en un plazo máximo de sesenta (60) días calendarios
contados desde la fecha de su nacimiento.

b. Respecto del Beneficio de Enfermedades Congénitas, las lesiones,

defectos y complicaciones congénitas o no congénitas que deriven de
una inseminación artificial y/o tratamiento para fertilidad.

c. No se cubren estudios o pruebas genéticas, a excepción de las pruebas

genéticas relacionadas al manejo del paciente con leucemia o linfoma,
siempre que sean medicamente necesarias.

d. Las enfermedades y/o condiciones preexistentes al inicio de cobertura

del presente seguro, conforme lo señala el artículo 14°precedente.

e. Curas de reposo, surmenaje, enfermedades emocionales y

desórdenes funcionales de la mente, desarrollo psicomotor, déficit de
atención, trastornos o problemas de aprendizaje, trastornos o
problemas del lenguaje, tratamientos de origen psiquiátrico y/o
psicológico, incluyendo tratamiento psiquiátrico de apoyo a otras
enfermedades no mentales (desorden emocional, desorden de
ansiedad, depresión exógena, trastorno psicosomático).
f. Gastos cuyo objeto sea el chequeo médico y despistaje de
enfermedades en una persona sana, así como el tratamiento y/o
medicina preventiva, todo tratamiento, análisis o procedimientos no
relacionados directamente a una enfermedad determinada, a excepción
de lo señalado en la tabla de Beneficios.

g. Cirugía estética o plástica o reconstructiva y/o sus complicaciones, a

excepción de los casos necesarios como consecuencia de un
accidente, cuyos gastos fueran cubiertos por esta Póliza. No está
cubierta las cirugías por ginecomastia, así sea con fines terapéuticos.
No se cubre mamoplastía por gigantomastia, a excepción de pacientes
mayores de 18 años con síntomas de dolor y excoriación que afecten
su actividad diaria durante al menos 1 año y que no responden a
fisioterapia postural de al menos 3 meses de duración. No se cubre el
tratamiento de melasma, alopecia, várices con fines estéticos,
escleroterapia en várices, lipoescultura, tratamientos y medicamentos
reductores de peso.

h. Sustancias exfoliativas, preparados, jabones, cremas neutras y

bloqueadores solares, salvo justificación médica aceptada por la
COMPAÑÍA.

i. Aparatos y equipos ortopédicos, zapatos ortopédicos, ortésicos,

prótesis externas, prótesis o implantes dentales, equipos mecánicos,
eléctricos o electrónicos, medias para varices, instrumental médico
para medición de la presión arterial, medición de glucosa (equipo y
tiras reactivas), equipos de oxigenoterapia (ventilador mecánico o
portátil y CPAP), audífonos e implante coclear a excepción de prótesis
quirúrgicas internas. No se cubre el estudio de Polisomnografía, salvo
en casos de diagnósticos de Apnea obstructiva del sueño, Narcolepsia
o Insuficiencia Cardiaca, que no responden al tratamiento
farmacológico.

j. No se cubre la adquisición de los siguientes equipos médicos durables:

oxímetros de pulso, aspirador de secreciones, nebulizadores portátiles,
camas clínicas, bombas de infusión.

k. No están cubiertos los procedimientos, medicamentos, equipos,

insumos o tratamientos que carezcan de un beneficio clínico relevante
frente a las alternativas vigentes o no sustentados en Medicina Basada
en Evidencia con nivel de evidencia “II A” (ver definiciones). No se
cubren productos, servicios, procedimientos, insumos, medicamentos
o tratamientos experimentales, o en fase de período de prueba o
investigación

l. Adquisición de monturas, cristales, resinas y lentes de contacto, así

como todo tratamiento médico o cirugía correctiva de vicios de
refracción, tales como: miopía, astigmatismo, hipermetropía y
presbicia. No se cubren las complicaciones relacionadas a vicios de
refracción. No están cubiertos los lentes intraoculares para el
tratamiento de vicios de la refracción, cubriéndose solamente en el
caso de Catarata, lentes monofocales.

m. Cualquier afectación del estado de salud o lesiones cuando el acto

generador del siniestro sea resultantes del uso no diagnosticado por un
médico colegiado de drogas, fármacos, estupefacientes, narcóticos y
alcohol, inclusive en situaciones de embriaguez por bebidas
 alcohólicas o bajo influencia de drogas, fármacos, estupefacientes y
narcóticos.
En el caso de lesiones a consecuencia de accidentes en situación de
embriaguez por bebidas alcohólicas se considerará que el
ASEGURADO se encuentra en estado etílico o situación de embriaguez,
y por lo tanto sujeto a esta exclusión, cuando el examen de alcoholemia
tomado inmediatamente después del accidente arroje un resultado
igual o mayor a 0.5gr./Lt. en caso que la muestra para el examen de
alcoholemia no sea tomada inmediatamente después del accidente,
para calcular el grado de alcohol en la sangre al momento del
accidente, se considerará una disminución por hora de 0.15gr./Lt.
desde el momento del accidente hasta la toma de la muestra.
En el caso de situación bajo influencia de drogas, fármacos,
estupefacientes y narcóticos se considerará cualquier grado positivo
de un examen toxicológico.

n. Las afectaciones del estado de salud del ASEGURADO a consecuencia

de la conducción de un vehículo motorizado sin contar con la licencia
de conducir vigente que corresponda al tipo de vehículo según la
normativa pertinente, y que esta inobservancia haya causado o
contribuido al daño o afectación al ASEGURADO.

o. Compra de Sangre y derivados dado que son sujetos a donación según

la regulación existente. Sin embargo, sí están cubiertas las pruebas de
donantes para su utilización de acuerdo a las unidades efectivamente
transfundidas por su necesidad médica
p. Los gastos relacionados a las pruebas o exámenes realizados a los
donantes estarán cubiertas de acuerdo a las unidades de sangre
efectivamente trasfundidas.

q. Están excluidos los gastos por el concepto de compra de órganos.

r. Estudios, tratamientos o cirugías para esterilización, fertilización,

anticoncepción, disfunción eréctil de cualquier etiología y cambio de
sexo.

s. Evaluaciones ni tratamientos por insuficiencia o sustitución hormonal,

a excepción de la menopausia. No se cubre evaluaciones ni
tratamientos por anorexia nerviosa, bulimia y los derivados de los
anteriormente descritos.

t. Todo tipo de trastorno de crecimiento y desarrollo, obesidad y

raquitismo, así como los tratamientos médicos o quirúrgicos para
aumentar o disminuir de peso, y los derivados o consecuencia de los
anteriormente descritos.

u. Cuidado de enfermeras, enfermeros, técnicos o técnicas de

enfermería adicionales a los brindados por el proveedor durante una
hospitalización, con excepción de las primeras 48 horas posteriores
a una intervención quirúrgica, mientras el paciente se mantenga
hospitalizado, sea indicado por el médico tratante y previa coordinación
con la ASEGURADORA. No se cubren cuidados de enfermería en
domicilio.
v. Todos los gastos efectuados en fechas posteriores al inicio del
tratamiento originados por negligencia del propio ASEGURADO en
perjuicio de su rehabilitación, incluyendo los casos en que el
ASEGURADO se automedique, así como las causas y/o consecuencias
de un tratamiento y/o cirugía no cubiertos por esta Póliza.
w. Vitaminas, minerales, psicofármacos (tranquilizantes,
benzodiazepínicos, sedantes, ansiolíticos y antidepresivos); leches
maternizadas, productos naturales independientes de su pertinencia o
aun cuando exista sustento de prescripción de acuerdo a las políticas
de Medicina Basada en Evidencias (MBE); tónicos cerebrales,
vasodilatadores cerebrales, hepatoprotectores, psicotrópicos,
nootrópicos, estimulantes cerebrales, suplementos proteicos,
hemostáticos, venoactivos, energizantes o las llamadas fórmulas
magistrales o suplementos nutricionales, medicina china, medicina
homeopática y en general todo tipo de medicina no tradicional y/o
popular.

x. Vacunas, no especificadas en el Plan de Beneficios, productos

derivados de bacterias, toxinas, lisados bacterianos, reconstituyentes
(flora intestinal, vaginal). No se cubrirá la inmunoterapia.

y. Tratamiento de acupuntura, quiroprácticos, podiátricos y nutricionistas.

Tratamientos de rehabilitación o cualquier otro servicio de Salud
realizado en gimnasios y/o centros no acreditados por el Ministerio de
Salud.

z. Todo medicamento y/o tratamiento que se encuentre en fase

experimental y/o período de prueba o cuya indicación no esté
específicamente aprobada por la FDA (Food and Drug Administration-
USA) o EMEA (European Medicines Agency) para el diagnóstico en
evaluación.

aa. Tratamiento y operaciones derivadas de Hallux valgus, pie plano, varo,

valgo y callos.

bb. Tratamiento y operaciones de carácter odontológico y/o cirugías

bucales que afecten el componente estomatogmático; periodontitis,
ortodoncia, gingivitis, a excepción de los causados por accidentes
cubiertos por esta Póliza, evidenciados a través de exámenes de
imágenes para lo cual se aplicará la cobertura de Odontología
descrita en el artículo 28.5. En casos de accidentes no estarán
cubiertas las prótesis o implantes dentales con los que contaba el
ASEGURADO.

cc. Prognatismo, problemas en la mandíbula, incluyendo el síndrome

temporomandibular y craneomandibular, desórdenes u otras
alteraciones relacionadas con la unión entre la mandíbula, el cráneo y
los músculos, nervios y los relacionados con ellos, a excepción de
los causados por accidentes o tumores cubiertos por esta Póliza
evidenciados a través de exámenes de imágenes.

dd. Lesiones o enfermedades producidas en actos de guerra, revoluciones,

participación activa en actos delictivos, motines, huelgas, conmoción
civil y terrorismo. Lesiones como consecuencia directa o indirecta de
fusión o fisión nuclear, isótopos radioactivos así como radioterapia y
rayos x sin supervisión médica.

ee. Accidentes producidos a consecuencia de la práctica de los siguientes

deportes o actividades notoriamente peligrosos, realizados de manera
profesional , y no profesional cuando haya sido practicada o
desarrollada en competencias deportivas y que haya recibido
 remuneración o compensación alguna por el desarrollo o práctica de
estos: conducción de automóviles o vehículos de competencia así
como la participación en carreras de automóviles, motos, motonetas,
bicicletas, motocross, downhill, la participación en concursos o
prácticas hípicas, alpinismo o andinismo, cacería, pesca submarina o
en alta mar, ala delta, parapente, puenting, paracaidismo, buceo,
escalada, esquí, kayak, montañismo, rafting, rappel, snowboard,
trekking, surf, windsurf, sky-surf, skateboard, mountain bike o ciclismo
de montaña.

ff. La Circuncisión ni Postectomía, salvo en los siguientes diagnósticos

debidamente documentado en la historia clínica: Fimosis adquirida,
Parafimosis, Balanopostitis recurrente, e infección del tracto urinario, y
salvo para los bebés nacidos bajo la cobertura de esta Póliza, siempre
que este tratamiento se realice durante los primeros noventa (90) días
calendarios desde el nacimiento.

gg. Accidentes de trabajo o enfermedades profesionales para

ASEGURADOS que por su trabajo están considerados dentro del
Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo. Así como también para
ASEGURADOS que brinden servicio en: Fuerzas Armadas, Policiales,
bomberos y similares.

hh. No se cubre sepelio de los no-natos.

ii. Lesiones producidas voluntariamente por el ASEGURADO o en estado

mental insano del ASEGURADO o suicido, intento de suicido, peleas,
riñas, salvo en las que se demuestre legítima defensa.

jj. En ningún caso estarán cubiertos los gastos por alquiler de unidades
de calefacción, teléfono ni artefactos eléctricos, gastos de terceros, aire
acondicionado (a excepción de lo señalado en el artículo 28, inciso
28.1).

ARTÍCULO 31º.- FORMA DE ACCEDER A LAS COBERTURAS: CREDITOS:

La forma de acceder a la cobertura de la Póliza, esa a través de créditos y se delimitará

por cada cobertura detallada en el Plan de Beneficios

CREDITO (antes):

Son las atenciones por las que el asegurado asume los Deducibles y Copagos, y los
gastos o excesos no cubiertos por la póliza, debiendo pagarlos directamente al
proveedor de servicios en salud afiliado a la red de proveedores de Rimac, señalada en
el Plan de Beneficios. Los gastos cubiertos en exceso de los Deducibles y Copagos
serán asumidos directamente por la ASEGURADORA, quien se encargará del pago del
servicio a dichos proveedores siempre que haya pertinencia médica.

Es factible que para algunas coberturas, sea necesaria la emisión de Cartas de Garantía
por parte de la ASEGURADORA, previas a la atención en salud, sin perjuicio de los
Deducibles y Copagos a cargo del ASEGURADO.

ARTÍCULO 32°.- PROCEDIMIENTO DE SOLICITUD DE COBERTURA:

En caso de siniestro el ASEGURADO deberá solicitarlo mediante las formas de

Crédito, bajo las siguientes consideraciones:
32.1 ATENCIONES DE EMERGENCIA MEDICA AL CRÉDITO: EL
PROCEDIMIENTO RESULTARÁ APLICABLE PARA LAS COBERTURAS DE
EMERGENCIA: El ASEGURADO tendrá que:

a) De ocurrir la emergencia en el Perú, debe comunicarlo a nuestra Central

de Emergencias y Asistencias al teléfono 411-1111 o presentarse en el
proveedor de servicios en salud dentro de las primeras cuarenta y ocho
(48) horas de ocurrida la emergencia.

b) Presentar su documento de identidad.

c) En caso de Emergencia Médica No Accidental el ASEGURADO deberá

abonar el importe correspondiente al Deducible y Copago de dicha
cobertura como atención hospitalaria y/o ambulatoria, en caso
corresponda.

32.2 ATENCIONES AMBULATORIAS Y HOSPITALARIAS EN EL PERU POR

CRÉDITO: El ASEGURADO tendrá que:

a) Presentarse en cualquier momento, hasta antes del vencimiento de la

vigencia de la Póliza en cualquiera de los proveedores de servicios en
salud que otorguen la cobertura.

b) Presentar su documento de identidad.

c) En caso de Atención Ambulatoria deberá abonar el importe

correspondiente al Deducible y Copago de la cobertura, en caso
corresponda.
La atención ambulatoria tendrá una vigencia de siete (7) días calendario
desde iniciada la consulta médica así como para los procedimientos,
medicamentos u órdenes de exámenes auxiliares indicados en dicha
atención inicial. Una vez cumplido el plazo indicado, el ASEGURADO
deberá coordinar una nueva atención ambulatoria, abonando para este
fin el monto del Deducible y Copago respectivo, en caso corresponda.

d) En caso de Atención Hospitalaria y/o Atención Ambulatoria

programada el ASEGURADO deberá coordinar con el proveedor de
servicios en salud la solicitud de una Carta de Garantía a la
ASEGURADORA, presentando la orden de internamiento emitida por su
médico tratante, en la que se especifiquen el centro médico, el
diagnóstico y el presupuesto del centro médico correspondiente. La
Carta de Garantía será gestionada por el proveedor de servicios en
salud. En caso de aprobación el ASEGURADO podrá hospitalizarse y/o
recibir atención ambulatoria, abonando, al momento de alta o término
del servicio, los gastos no cubiertos, Deducibles y el Copago
respectivo, en caso corresponda.

32.3 COBERTURA DE GASTOS DE SEPELIO:

La solicitud de cobertura de sepelio podrá realizarse por un tercero

quien deberá llamar a la funeraria que figura en el Plan de Beneficios.

El proveedor solicitará vía crédito, la Carta de Garantía, presentando

el Certificado de Defunción y el presupuesto elegido. El tiempo de
demora en la emisión de la Carta de Garantía será de máximo
veinticuatro (24) horas, siempre y cuando se cuente con toda la
información requerida.
 SEGURO RED SALUD PREFERENTE

RESUMEN

1. PROCEDIMIENTO PARA EFECTUAR RECLAMOS, TELÉFONOS Y UBICACION:

• Oficina Principal: Av. Las Begonias N° 475, San Isidro, Lima.

• Plataformas de Atención al Cliente:

• Lima:
Av. Paseo de la República N° 3505, San Isidro.
Av. Paseo de la República N° 3082, San Isidro.
Av. Las Begonias N° 471, San Isidro.
Av. Comandante Espinar N° 689, Miraflores.

• Arequipa:
Pasaje Belén N° 103, Urb. Vallecito, teléfono (054)-381700.

• Cajamarca:
Jr. Belén N° 676-678, teléfono (076)-369635.

• Cusco:
Calle Humberto Vidal Unda N° G-5, Urb. Magisterial, 2da. Etapa, teléfono
(084)-229990 / (084)-227041.

• Huancayo:
Jr. Ancash N° 125, teléfono (064)-223233.

• Trujillo:
Av. Victor Larco N° 1124, teléfono (044)-485200.

• Chiclayo:
Av. Salaverry N° 560, Urb. Patazca, teléfono (074)- 481400.

• Iquitos:
Jirón Putumayo N° 501, teléfono (065)-242107.

• Piura:
Calle Libertad N° 450, teléfono (073)-284900.

• Central de Emergencias y Asistencias (Perú): (01) 411-11111.

• Central de Emergencias y Asistencias (extranjero): (01) 512-5010.

• Central de Consultas y Reclamos: (01) 411-3000.

• Correo Electrónico: [email protected].

• Página Web: www.rimac.com.

2. LUGAR Y FORMA DE PAGO DE LA PRIMA:

En el Condicionado Particular se establecerá el monto total de la prima a pagar, incluyendo
la forma (que podrá ser fraccionada) y el lugar de pago.
3. MEDIOS Y PLAZOS PARA EL AVISO DEL SINIESTRO
El aviso de siniestro se encuentra descrito en el Artículo 32 del Condicionado General.

4. PROCEDIMIENTO PARA SOLICITAR COBERTURA:

Aquello se encuentra detallado en los artículos trigésimo primero y siguientes del Capítulo II
del Condicionado General.

5. MECANISMO DE SOLUCIÓN DE CONTROVERSIAS E INSTANCIAS PARA PRESENTAR

RECLAMOS:
Los mecanismos de solución de controversias y asimismo, las instancias para presentar
reclamos se encuentran detallados en el artículo vigésimo Capítulo I del Condicionado
General.

6. INSTANCIAS PARA PRESENTAR RECLAMOS, CONSULTAS Y DENUNCIAS:

Son las siguientes:
• Defensoría del Asegurado:
www.defaseg.com.pe
Lima:(01) 446-9158.
Arias Aragüés 146, San Antonio Miraflores, Lima.
• INDECOPI:
www.indecopi.gob.pe
Lima: (01) 224-7777.
Teléfono gratuito de Provincias: 0-800-4-4040.
SEDE CENTRAL LIMA SUR: Calle de la Prosa 104, San Borja, Lima.
SEDE LIMA NORTE: Av. Carlos Izaguirre 988, Urb. Las Palmeras, Los Olivos, Lima.

• Superintendencia de Banca, Seguros y AFP - SBS:

www.sbs.gob.pe
Los Laureles 214, San Isidro - Lima 27 - Perú | Teléfono (511) 630-9000 / Fax: (511)
630-9239.
AREQUIPA: Los Arces 302, Urb. Cayma. - PIURA: Prócer Merino 101, Urb. Club Grau.
Consultas y Denuncias: 0800-10840 | (511) 630-9000 y (511) 2001930 Anexo 9

• Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD):

www.gop.pe/susalud
Av. Nicolás de Piérola 529, Cercado de Lima / Teléfono Lima: Línea 113 (central del
MINSA) opción 7.
[email protected].

7. AGRAVACIÓN DEL RIESGO:

Dentro de la vigencia del Contrato de Seguro, el ASEGURADO o CONTRATANTE se
encuentra obligado a informar a la empresa los hechos o circunstancias que agraven el
riesgo Asegurado, conforme lo estipula el artículo sétimo del Capítulo I del Condicionado
General

8. RIESGOS CUBIERTOS:
Los principales riesgos cubiertos son las coberturas de atenciones hospitalarias y
ambulatorias.
La totalidad del detalle de los riesgos cubiertos se encuentran detallados conforme lo
establece el artículo vigésimo octavo del Capítulo II del Condicionado General.

9. EXCLUSIONES:
Las exclusiones son las detalladas en el artículo trigésimo del Capítulo II del Condicionado
General.
La presente Póliza no cubre causas, consecuencias ni complicaciones de un tratamiento
médico y/o quirúrgico no cubierto por esta Póliza, así como los gastos relacionados con lo
siguiente:

a. Enfermedades, condiciones y/o defectos congénitos considerados enfermedades

preexistentes (anteriores al inicio de la presente Póliza) y gastos derivados de
causas relacionadas de acuerdo al CIE-10. dicha clasificación es publicada en la
página web de la Organización Mundial de Salud
(http://www.who.int/classifications/icd/en/). Se exceptúan las enfermedades,
condiciones y/o defectos congénitos de ASEGURADOS DEPENDIENTES cuyo
nacimiento fuera amparado por la Póliza y que fueran inscritos en un plazo
máximo de sesenta (60) días calendarios contados desde la fecha de su
nacimiento.

b. Respecto del Beneficio de Enfermedades Congénitas, las lesiones, defectos y

complicaciones congénitas o no congénitas que deriven de una inseminación
artificial y/o tratamiento para fertilidad.

c. No se cubren estudios o pruebas genéticas.

d. Las enfermedades y/o condiciones preexistentes al inicio de cobertura del

presente seguro, conforme lo señala el artículo 14°precedente.

e. Curas de reposo, surmenaje, enfermedades emocionales y desórdenes

funcionales de la mente, desarrollo psicomotor, déficit de atención, trastornos o
problemas de aprendizaje, trastornos o problemas del lenguaje, tratamientos de
origen psiquiátrico y/o psicológico, incluyendo tratamiento psiquiátrico de apoyo
a otras enfermedades no mentales (desorden emocional, desorden de ansiedad,
depresión exógena, trastorno psicosomático).

f. Gastos cuyo objeto sea el chequeo médico y despistaje de enfermedades en una

persona sana, así como el tratamiento y/o medicina preventiva, todo tratamiento,
análisis o procedimientos no relacionados directamente a una enfermedad
determinada, a excepción de lo señalado en la tabla de Beneficios.

g. Cirugía estética o plástica o reconstructiva y/o sus complicaciones, a excepción

de los casos necesarios como consecuencia de un accidente, cuyos gastos
fueran cubiertos por esta Póliza. No están cubiertas las cirugías por mamoplastía
reductora ni por ginecomastia, así sea con fines terapéuticos. No se cubre el
tratamiento de melasma, alopecia, várices con fines estéticos, escleroterapia en
várices, lipoescultura, tratamientos y medicamentos reductores de peso.

h. Sustancias exfoliativas, preparados, jabones, cremas neutras y bloqueadores

solares, salvo justificación médica aceptada por la COMPAÑÍA.

i. Aparatos y equipos ortopédicos, zapatos ortopédicos, ortésicos, prótesis

externas, equipos mecánicos o electrónicos, medias para varices, instrumental
médico para medición de la presión arterial, medición de glucosa (equipo y tiras
reactivas), equipos de oxigenoterapia (ventilador mecánico o portátil y CPAP),
audífonos e implante coclear a excepción de prótesis quirúrgicas internas. No se
cubre el estudio de Polisomnografía, salvo en casos de diagnósticos de Apnea
obstructiva del sueño, Narcolepsia o Insuficiencia Cardiaca, que no responden al
tratamiento farmacológico.

j. No se cubre la adquisición de los siguientes equipos médicos durables:

oxímetros de pulso, aspirador de secreciones, nebulizadores portátiles, camas
clínicas.
k. No están cubiertos los procedimientos, medicamentos, equipos, insumos o
tratamientos que carezcan de un beneficio clínico relevante frente a las
alternativas vigentes o no sustentados en Medicina Basada en Evidencia con
nivel de evidencia “II A” (ver definiciones). No se cubren productos, servicios,
procedimientos, insumos, medicamentos o tratamientos experimentales, o en fase
de período de prueba o investigación

l. Adquisición de monturas, cristales, resinas y lentes de contacto, así como todo

tratamiento médico o cirugía correctiva de vicios de refracción, tales como:
miopía, astigmatismo, hipermetropía y presbicia. No se cubren las complicaciones
relacionadas a vicios de refracción. No están cubiertos los lentes intraoculares
para el tratamiento de vicios de la refracción, cubriéndose solamente en el caso
de Catarata, lentes monofocales.

m. Cualquier afectación del estado de salud o lesiones cuando el acto generador del
siniestro sea resultantes del uso no diagnosticado por un médico colegiado de
drogas, fármacos, estupefacientes, narcóticos y alcohol, inclusive en situaciones
de embriaguez por bebidas alcohólicas o bajo influencia de drogas, fármacos,
estupefacientes y narcóticos.
En el caso de lesiones a consecuencia de accidentes en situación de embriaguez
por bebidas alcohólicas se considerará que el ASEGURADO se encuentra en
estado etílico o situación de embriaguez, y por lo tanto sujeto a esta exclusión,
cuando el examen de alcoholemia tomado inmediatamente después del accidente
arroje un resultado igual o mayor a 0.5gr./Lt. en caso que la muestra para el
examen de alcoholemia no sea tomada inmediatamente después del accidente,
para calcular el grado de alcohol en la sangre al momento del accidente, se
considerará una disminución por hora de 0.15gr./Lt. desde el momento del
accidente hasta la toma de la muestra.
En el caso de situación bajo influencia de drogas, fármacos, estupefacientes y
narcóticos se considerará cualquier grado positivo de un examen toxicológico.

n. Las afectaciones del estado de salud del ASEGURADO a consecuencia de la

conducción de un vehículo motorizado sin contar con la licencia de conducir
vigente que corresponda al tipo de vehículo según la normativa pertinente, y que
esta inobservancia haya causado o contribuido al daño o afectación al
ASEGURADO.

o. Compra de Sangre y derivados dado que son sujetos a donación según la

regulación existente. Sin embargo, sí están cubiertas las pruebas de donantes
para su utilización de acuerdo a las unidades efectivamente transfundidas por su
necesidad médica.
p. Los gastos relacionados a las pruebas o exámenes realizados a los donantes
estarán cubiertas de acuerdo a las unidades de sangre efectivamente
trasfundidas.

q. Están excluidos los gastos por el concepto de compra de órganos.

r. Estudios, tratamientos o cirugías para esterilización, fertilización, anticoncepción,

disfunción eréctil de cualquier etiología y cambio de sexo.

s. Evaluaciones ni tratamientos por insuficiencia o sustitución hormonal,

menopausia, climaterio, anorexia nerviosa, bulimia y los derivados de los
anteriormente descritos.

t. Todo tipo de trastorno de crecimiento y desarrollo, obesidad y raquitismo, así

como los tratamientos médicos o quirúrgicos para aumentar o disminuir de peso,
y los derivados o consecuencia de los anteriormente descritos.
u. Cuidado de enfermeras especiales, a excepción de las primeras 48 (cuarenta y
ocho) horas posteriores a una intervención quirúrgica, siempre que sea indicado
por el médico tratante y previa coordinación con la COMPAÑÍA.

v. Todos los gastos efectuados en fechas posteriores al inicio del tratamiento

originados por negligencia del propio ASEGURADO en perjuicio de su
rehabilitación, incluyendo los casos en que el ASEGURADO se automedique, así
como las causas y/o consecuencias de un tratamiento y/o cirugía no cubiertos por
esta Póliza.

w. Vitaminas, no especificadas en el plan de beneficios, minerales, psicofármacos

(tranquilizantes, benzodiazepínicos, sedantes, ansiolíticos y antidepresivos);
leches maternizadas, productos naturales (derivados o extractos de origen animal
y/o vegetal); tónicos cerebrales, vasodilatadores cerebrales, hepatoprotectores,
psicotrópicos, nootrópicos, estimulantes cerebrales, suplementos proteicos,
hemostáticos, venoactivos, energizantes o las llamadas fórmulas magistrales o
suplementos nutricionales, medicina china, medicina homeopática y en general
todo tipo de medicina no tradicional y/o popular.

x. Vacunas, productos derivados de bacterias, toxinas, lisados bacterianos,

reconstituyentes (flora intestinal, vaginal); salvo las especificadas en el plan de
beneficiosNo se cubrirá la inmunoglobulina e inmunoterapia.

y. Tratamiento de acupuntura, quiroprácticos, podiátricos y nutricionistas.

Tratamientos de rehabilitación o cualquier otro servicio de Salud realizado en
gimnasios y/o centros no acreditados por el Ministerio de Salud.

z. Todo medicamento y/o tratamiento que se encuentre en fase experimental y/o

período de prueba o cuya indicación no esté específicamente aprobada por la
FDA (Food and Drug Administration- USA) o EMEA (European Medicines Agency)
para el diagnóstico en evaluación.

aa. Tratamiento y operaciones derivadas de Hallux valgus, pie plano, varo, valgo y
callos.

bb. Tratamiento y operaciones de carácter odontológico y/o cirugías bucales que

afecten el componente estomatogmático; periodontitis, ortodoncia, gingivitis, a
excepción de los causados por accidentes cubiertos por esta Póliza y la cobertura
de Odontología descrita en el artículo 28.5. No estarán cubiertas en casos de
accidente, las prótesis o implantes dentales con los que contaba el ASEGURADO.

cc. Prognatismo, problemas en la mandíbula, incluyendo el síndrome

temporomandibular y craneomandibular, desórdenes u otras alteraciones
relacionadas con la unión entre la mandíbula, el cráneo y los músculos, nervios y
los relacionados con ellos, aun cuando sean a consecuencia de un accidente.

dd. Lesiones o enfermedades producidas en actos de guerra, revoluciones,

participación activa en actos delictivos, motines, huelgas, conmoción civil y
terrorismo. Lesiones como consecuencia directa o indirecta de fusión o fisión
nuclear, isótopos radioactivos así como radioterapia y rayos x sin supervisión
médica.

ee. Accidentes producidos a consecuencia de la práctica de los siguientes deportes o

actividades notoriamente peligrosos, realizados de manera profesional y no
profesional cuando haya sido practicada o desarrollada en competencias
deportivas y que haya recibido remuneración o compensación alguna por el
 desarrollo o práctica de estos conducción de automóviles o vehículos de
competencia así como la participación en carreras de automóviles, motos,
motonetas, bicicletas, motocross, downhill, la participación en concursos o
prácticas hípicas, alpinismo o andinismo, cacería, pesca submarina o en alta mar,
ala delta, parapente, puenting, paracaidismo, buceo, escalada, esquí, kayak,
montañismo, rafting, rappel, snowboard, trekking, surf, windsurf, sky-surf,
skateboard, mountain bike o ciclismo de montaña. En caso que el Contratante
haya contratado la cobertura de DEPORTES NOTORIAMENTE PELIGROSOS
PRACTICADOS DE MANERA NO PROFESIONAL, la presente exclusión sólo
aplicará para el caso de práctica de deportes de manera profesional

ff. La Circuncisión ni Postectomía, salvo en los siguientes diagnósticos debidamente

documentado en la historia clínica: Fimosis adquirida, Parafimosis, Balanopostitis
recurrente, e infección del tracto urinario, y salvo para los bebés nacidos bajo la
cobertura de esta Póliza, siempre que este tratamiento se realice durante los
primeros noventa (90) días calendarios desde el nacimiento.

gg. Accidentes de trabajo o enfermedades profesionales para ASEGURADOS que por

su trabajo están considerados dentro del Seguro Complementario de Trabajo de
Riesgo.

hh. No se cubre sepelio de los no-natos.

ii. Lesiones producidas voluntariamente por el ASEGURADO o en estado mental

insano del ASEGURADO o suicido, intento de suicido, peleas, riñas, salvo en las
que se demuestre legítima defensa.

jj. En ningún caso estarán cubiertos los gastos por alquiler de unidades de
calefacción, teléfono ni artefactos eléctricos, gastos de terceros, aire
acondicionado (a excepción de lo señalado en el artículo 28, inciso 28.1).

10. ASEGURADOS Y PERMANENCIA EN EL SEGURO:

Los límites de ingreso y permanencia en la presente Póliza se encuentran detallados en el
artículo vigésimo tercero del Capítulo II del Condicionado General.

DERECHO DE ARREPENTIMIENTO: Cuando la oferta de la presente Póliza se haya

efectuado por Comercializadores o a través de Sistemas de Comercialización a Distancia,
cuando el marco regulatorio permita la comercialización de este producto por dichos canales
de comercialización, El CONTRATANTE tiene derecho de arrepentimiento bajo los términos
y condiciones establecidos en el artículo décimo tercero del Capítulo I del Condicionado
General.

11. RESOLUCIÓN CONTRACTUAL:

El procedimiento y plazo para solicitar la resolución contractual se encuentra estipulado en
el artículo sétimo del Capítulo I del Condicionado General, adicionalmente, el mismo señala
que el CONTRATANTE podrá unilateralmente y sin expresión de causa resolver el Contrato
de Seguro.

12. MODIFICACIONES CONTRACTUALES:

Durante la vigencia del contrato LA ASEGURADORA no puede modificar unilateralmente los
términos contractuales pactados, salvo en caso que se proceda con lo establecido en el
literal C. del artículo quinto del Capítulo I del Condicionado General, en cuyo caso se deberá
contar con la aceptación del Contratante.

El CONTRATANTE tiene derecho a no aceptar las modificaciones de las condiciones

contractuales propuestas por la ASEGURADORA, durante la vigencia del contrato, en orden
 con lo dispuesto en el numeral 6, inciso b) del artículo 16° del Reglamento de
Transparencia.

El presente producto presenta obligaciones a cargo del usuario cuyo incumplimiento podría
afectar el pago de la indemnización o prestaciones a las que se tendría derecho.

CLÁUSULA ADICIONAL

COBERTURA DE ATENCIÓN MÉDICA PARA

DESASTRES NATURALES

OBJETO DE LA CLÁUSULA
Queda entendido y convenido que, en adición a los términos y condiciones de la Póliza de Seguro
de la cual forma parte la presente Cláusula Adicional, se añade la cobertura de atención médica
para los accidentes ocurridos en territorio nacional como consecuencia directa de desastres
naturales.

COBERTURA
La cobertura que se otorga mediante la presente cláusula adicional, comprende:

• Gastos médicos de curación y/o tratamiento médico por las lesiones que haya sufrido el
ASEGURADO, como consecuencia directa de desastres naturales, incluidos pero no
limitados a terremotos, tsunamis, tormentas e inundaciones.
• La cobertura que se adiciona a la Póliza de Seguro mediante la presente cláusula, se
otorgará por un plazo máximo de doce (12) meses, el cual será contado a partir de la fecha
en que ocurrió el desastre natural o hasta la recuperación total del ASEGURADO, lo que
ocurriera primero.

Esta cobertura se otorgará al ASEGURADO mientras la Póliza de Seguro se encuentre vigente, y

de acuerdo a los términos y condiciones de la misma. El tope máximo de la Suma Asegurada será
la especificada en el Plan de Beneficios.

La presente cobertura no incluye los siguientes beneficios:

- Gastos de sepelio.
- Cobertura de Asistencia en Viaje.
- Liberación del pago de primas por muerte del ASEGURADO TITULAR.
- Transporte por evacuación.

Las demás disposiciones establecidas en la Póliza que no hayan sido modificadas expresamente
por la presente Cláusula Adicional, mantendrán su plena vigencia y eficacia legal.
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