Rev Fac Med UNAM Vol 36 No.

2 Abril-Junio, 1993 SIMPOSIO

l. La educación médica y los servicios de salud

Jesús Kumate
Secretaría de Salud

(Recibido, agosto 31, 1992; aceptado, junio 4, 1993)

Resumen

Se presenta un análisis de las necesidades del sistema de salud en cuanto a cobertura y calidad de los servicios prestados, así como a las
relaciones costo/beneficio y costo/declividad. Se contrastan estas necesidades con el perfil profesional del médico recién graduado,
señalándose su poca información sobre los problemas prioritarios de salud nacionales, su tendencia hacia la especialización y su escaso
interés por el trabajo institucional en comparación con el ejercicio privado de la Medicina. Se esbozan las necesidades médicas del futuro,
considerando la predicción del envejecimiento de la población con su patología correspondiente, los avances en las posibilidades
diagnósticas y el perfeccionamiento de las vacunas. Por ultimo, se señalan las características que deben tener los médicos del futuro a la luz
de estas necesidades.

Palabras clave: Servicios de salud - Perfil profesional - Médico - Atención a la salud

Summary

An analysis of the health system needs is presented in regard to coverage and quallty of services rendered, as well as to cost/benent and
cosC/effectiveness ratios. These needs are contrasted with the professlonal profile of the young medica! graduate, emphaslzing bis/her lack of
information on the main national health problems, his/her tendency toward specialization and his/her scarce lnterest In lnstitutional work
as compared to private medica! practice. An outllne is made of the medica( needs of the future, consldering the predlctable aging of the
population with ils correspondlng pathology, the advances In diagnostic posibllities, and the lmprovement of vaccines. Laslly, the
characteristics or medica! doctors or the roture are pointed out in the light or these needs.

Key Words: Health services - Professional pro file - Physicians - Health care • Future

La enfermedad, como desviación del estado de salud formación en pre y posgrado de la profesión. Siempre
o como manifestación de las respuestas orgánicas a se ha insistido en dar primacía al enfermo como
una agresión o una adaptación, es vista o sentida desde individuo sobre la enfermedad y a tener presente su
perspectivas externamente disímbolas, aunque en integración en una sociedad con un entorno peculiar.
esencia idénticas, por los participantes del fenómeno Los intereses de las escuelas de medicina,
salud-enfermedad. fundamentalmente en Ja transmisión de información,
en el desarrollo de aptitudes prácticas y en la adopción
Para los enfermos los enfoques prioritarios son: la de actitudes de servicio se asocian, ·en los niveles de
accesibilidad a las instalaciones asistenciales, excelencia, con trabajos de investigación. Siempre ha
enseguida la efectividad terapéutica de los servicios estado presente el interés por inculcar los principios
prestados y, casi al mismo nivel, la calidez en Ja éticos en el trato con los enfermos y en la práctica
relación médico-paciente generadora de la confianza profesional.
en la recuperac1on. Pueden ser igualmente
importantes la viabilidad económica para obtener la Para las instituciones del sistema de salud las
atención y la aceptabilidad social de su práctica. preocupaciones son la extensión de la cobertura, la
Los médicos damos prioridad a los aspectos garantía de calidad en los servicios prestados y las
biológicos de la enfermedad con un enfoque relaciones costo/beneficio y costo/efectividad. Cobra
mecanicista determinístico, resultante lógica de la importancia creciente la inversión en investigación,

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casi siempre aplicada, aunque siempre predomina el declinación de grupos de pregrado en el Hospital
cuidado del grupo sobre la atención individual. General de México, la mejor institución para formar
médicos generales dada la concentración de la
La realidad económica, el sentido común y la patología representativa de México.
racionalidad harían esperar que hubiera congruencia
3. Tendencia a la especialidad en el sistema de
entre las necesidades asistenciales y el perfil
residencias hospitalarias con la vacancia de plazas en
profesional de los graduados en nuestras escuelas de
Medicina Familiar, o la deserción de los médicos
medicina. El curriculum de pregrado debiera
familiares en busca de una especialidad médica
transmitir la información acerca de los problemas de
quirúrgica tradicional, obviamente más rentable en el
salud prioritarios, propiciar la adopción de actitudes
ejercicio privado. Parte del mismo fenómeno es el
de servicio, prácticas éticas y el perfeccionamiento
interés declinante en las residencias de Medicina
permanente de las destrezas necesarias para resolver
Interna.
satisfactoriamente las enfermedades motivo de
consulta. 4. Escaso interés por el trabajo institucional al
término de las residencias hospitalarias. Tal parece
El paradigma formativo actual es el desarrollado en
que estamos formando médicos para el ejercicio
Alemania en las últimas décadas del siglo pasado e
privado de la medicina, sin interés por servir a la
implantado en Estados Unidos por Flexner después de
población con menos recursos económicos. Una
1910. A un lapso dedicado a materias básicas sigue la
peculiaridad mexicana es el reducido número de
etapa clínica con carácter de observador, practicante,
aspirantes a radiólogos, patólogos y anestesiólogos,
ayudante o pasante en servicio social. El modelo
situación no vista en países desarrollados.
adopta variantes, v.gr.: enfatizar alguna de las etapas,
adelantar el contacto clínico, integrar ambos Las necesidades asistenciales del futuro. La
conocimientos o iniciar desde el pregrado la culminación de la transición epidemiológica en
especialización. México, aunada a los progresos biomédicos y
tecnológicos, así como a mejores condiciones de vida,
Una variante cuantitativa es el número de escuelas o conducirán inevitablemente al envejecimiento de la
facultades de medicina. Aunque ocurren ciclos, la población. La predicción es un aumento de 10 años en
tendencia actual es la proliferación como resultado de la esperanza de vida al nacimiento en el curso de la
la de~anda individual para ser médico y de las siguiente generación. En México, el número de
necesidades sociales, económicas y políticas del personas mayores de 65 años se duplicará en el año
derecho a la protección de la salud. El aumento en el 2,000 con respecto a 1990 y no será raro el ver a
número de alumnos, la orientación a la especialización mayores de 85 años. Consecuencia obligada será el
y las necesidades crecientes de la seguridad social no aumento de patologías como la osteoporosis, las
se han acompañado o, idealmente, precedido de la fracturas por caídas, las cataratas, la ceguera por
formación de profesores capacitados para atender el diabetes y glaucoma, la insuficiencia renal, la
incremento de las tareas docentes y mantener el nivel hipertensión arterial no controlada, la gangrena de
satisfactorio de los recién graduados. extremidades de etiología diabética, la demencia senil,
las artritis deformantes, el Alzheimer, etcétera.
Perfil profesional del médico recién graduado. Del No se harán esperar las limitaciones presupuestales
médico recién graduado se puede señalar: para atender los reemplazos de cadera, las
operaciones para extraer cataratas e implantar lentes
l. Poco informado de los problemas prioritarios de intraoculares, la rehabilitación de amputados, el
salud nacionales: i.e.: diarreas y terapia de hidratación incremento en hemodiálisis, los marcapasos cardíacos
oral, crecimiento demográfico, planificación familiar, y las derivaciones coronarias, el costo de la medicación
vacunac10n universal, paludismo, tricomoniasis, antiinflamatoria no-esteroidea, de los antihiperten-
menopausia, picaduras de alacrán/serpiente, atención sores y de los psicotrópicos para aliviar los trastornos
del parto, cuidado del embarazo, lactancia materna, del sueño y de la afectividad. No hay sistema nacional
orientación nutricional y dietas, manejo de la epilepsia de salud capaz de hacer frente a tales demandas sin un
y del diabético. aumento inusitado en el presupuesto de servicios
médicos.
2. Aprendiz de especialista desde el pregrado. Las
clínicas más buscadas son las ofrecidas en los Alternativas de acción. El ideal en salud: comprimir
hospitales de especialidades, centros médicos o la morbilidad hasta el último momento del ciclo vital
institutos nacionales de salud. Es notoria la

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es una quimera; al aumentar la esperanza de vida se El futuro de los servicios médicos no será sólo la
elevan las tasas de morbilidad. La declinación de la detección precoz de las enfermedades, la profilaxis
competencia inmunológica, aparente desde los 30 inmunológica de las enfermedades infecciosas
años, va irremediablemente asociada con mayor prevenibles, la reducción de riesgos para la salud o la
susceptibilidad a las infecciones, al desarrollo de prevención de las muertes prematuras. Actualmente
neoplasias y a patología autoinmune. La exposición en los países desarrollados la calidad del cuidado del
crónica a tóxicos y contaminantes agrede órganos y enfermo es tan importante como la curación de la
sistemas, cuyos efectos acumulativos se dejan sentir en enfermedad.
edades maduras o en la vejez. El estilo de la vida
moderna; sedentaria, dieta rica en sal y en azúcar El uso de analgésicos morfínicos es representativo de
refinada, baja en fibra, con abundante grasa, las diferencias entre las prácticas médicas de México y
tabaquismo y el ambiente competitivo de todas las Estados Unidos. El consumo es más de cien veces
actividades crean un hábito destructivo de la salud menor en nuestro país, resultado de costumbres de
conducentes a: hipertensión arterial, diabetes, prescripc1on muy arraigadas y regulaciones
obesidad, constipación, cáncer de colon, enfisema y reglamentarias innecesariamente estrictas.
cáncer pulmonar, infarto del miocardio, accidentes
cerebrovasculares y de vialidad con las obligadas El ejercicio médico será cada día más demandante
secuelas de invalidez y discapacitación funcional. en virtud de los avances biomédicos, de los desarrollos
tecnológicos y de las expectativas concebidas por la
La respuesta estratégica del sistema de salud no población. Las posibilidades diagnósticas, resultado
puede ser otra que reforzar todos los programas de de la Biología Molecular, aumentarán por lo menos en
medicina preventiva, ya sean inmunizaciones, cien y la necesidad de conocer lo correspondiente a la
reducciones de riesgo reproductivo, dietas nueva ciencia diagnóstica amenaza al antiguo arte
no-aterogénicas o el uso de cinturones de seguridad. asequible antes a través de la relación
Con toda la rentabilidad de las acciones profilácticas, maestro-aprendiz.
un nivel previo con relación costo/efectividad más
favorable es la promoción de la salud. En efecto, si se Las vacunas, ahora en número superior a 50, serán
abandonara el hábito del tabaquismo se reduciría en perfeccionadas; a mediano plazo, al término del siglo
un cuarto la frecuencia global de las neoplasias XX, erradicarán, eliminarán o controlarán
malignas, en especial del pulmón, las tasas de ataque enfermedades como el sarampión, el paludismo, el
de infarto del miocardio y de la enfermedad pulmonar SIDA, la fiebre reumática, el cólera, la fiebre tifoidea,
obstructiva crónica. Prevenir la obesidad y el el dengue, la tuberculosis y las bronquitis, entre otras.
sedentarismo, amén de una dieta balanceada, puede El perfil epidemiológico se modificará drásticamente
reducir el riesgo de diabetes e hipertensión. El y, aunque aparecerán infecciones nuevas; la carga
embarazo después de los veinte y antes de los treinta y microbiana será mucho menor y culminará la
cinco años, así como la prolongación del intervalo transición epidemiológica tan retardada en nuestro
genésico a más de dos años, reduce la mortalidad país y en el tercer mundo. Naturalmente la educación
materna. médica y la salud pública se modificarán en
consecuencia.
El diagnóstico precoz es una alternativa viable al
incremento exagerado en los costos de operación Personal técnico no-profesional. La necesidad de
asistencial, v.gr.: el examen de los recién nacidos para proporcionar servicios de salud a toda la población,
descubrir errores congénitos del metabolismo o especialmente en áreas rurales poco habitadas, mal
trastornos como el hipotiroidismo, el examen anual de comunicadas y sin infraestructura de servicios
Ja citología vaginal, la vigilancia periódica de la municipales, es uno de los retos a vencer para alcanzar
presión arterial, de los niveles de glicemia, del salud para todos en el año 2,000. El personal de salud
volumen de Ja próstata, de la condición de los senos, necesario para prestar los servicios en una zona
de la agudeza visual y de la situación bucodental. escasamente poblada no puede ser el médico
característico, de larga y costosa preparación, en parte
La educación higiénica, el fomento de la salud, un por la inexistencia de tal número de profesionales, por
estilo de vida no destructivo y la vigilancia periódica la incapacidad presupuesta! y por el desperdicio de su
pueden aproximarnos al ideal de comprimir la preparación en la atención primaria de salud buscada
morbilidad hasta el máximo y alcanzar la condición del por los habitantes de villorrios con menos de mil
envejecimiento funcional. habitantes.

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El personal técnico operativo muestra grandes las expectativas para una mejor salud de la población
variaciones desde enfermeras parteras tituladas, a transforman el perfil epidemiológico, modifican la
técnicos en atención primaria, en laboratorio clínico, índole de los servicios asistenciales, imponen mayor
en estomatología, en citotecnología, en saneamiento presupuesto para los sistemas de salud y requieren
ambiental, en orientación nutricional, en odontología y adecuaciones en el currículum de pregrado y en la
auxiliares de enfermería, a parteras empíricas, formación de posgrado.
promotoras voluntarias y auxiliares diversos.
La educación médica deberá incluir y enfatizar el
Los estudios y la capacitación del personal no cuidado y la patología de los mayores de 65 años, así
profesional son muy disímbolos en contenido, como de los seniles avanzados con más de 85 años. La
duración y calidad. Este personal con funciones tan demanda asistencial será preponderante para
importantes, salvo las enfermeras, recibe su formación patología crónica degenerativa, la tasa de morbilidad
independiente de las escuelas de medicina y tal aumentará grandemente y el determinismo será
inconexión hace que no se aproveche a plenitud su multicausal. El manejo de esos pacientes deberá
preparación ni se aliente su posible superación. atender tanto o más a los riesgos que a las causas.
Habida cuenta de sus potenciales servicios, es
inevitable y conveniente que las escuelas de medicina Las limitaciones presupuestales y la racionalidad
se involucren en la formación de recursos humanos no harán de los médicos verdaderos cultores de la salud
el pediatra volverá a ser puericultor, la prevención d;
profesionales necesarios en todas las latitudes de
todos los tiempos. accidentes y otros riesgos será ocupación prominente
de los médicos y deberán involucrarse seriamente en
La culminación de la transición epidemiológica, los crear una cultura de la salud. lEstán las escuelas de
avances biomédicos, el desarrollo socioeconómico y medicina atentas a tales tendencias?

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