Historia Clinica Modificada

Historia Clínica
I.- Datos generales del paciente
Nombre: Edad: Estado Civil: ______________ Escolaridad:
Fecha de nacimiento: Domicilio: ___________________________
C.P. Tel. Motivo de la consulta: __________________________
Ocupación: ____________________ Originario________________________ Residente en:
Meta:
PROCESO DEL CUIDADO NUTRICIO

II.- Evaluación Nutricional
Evaluación Antropométrica
Indicador Valor Valor Observaciones
1era cita 2da cita
Peso actual, Kg
Estatura, cm
Húmero, cm
Circunferencia muñeca, cm
Circunferencia de brazo, cm
Circunferencia cintura, cm
Circunferencia cadera, cm
PCT, mm
PCB, mm
PCSE, mm
PCCI, mm (cresta ilíaca)
Evaluación Bioquímica
Dato Bioquímico Resultado Resultado Valor de Referencia utilizado
1era cita 2da cita
Evaluación Clínica
Antecedentes fisiopatológicos
Personal Familiares Personal Familiares

Diabetes tipo Trastorno mental
Hipertensión arterial Cáncer
Obesidad Cirugías
Cardiopatía Alergias
Enfermedad hepática Ulceras
Trastornos de la alimentación:
Padecimiento actual:
Prescripción médica:
Signos y síntomas
Citas 1er 2da 1er 2da 1er 2da
P = presencia P/A P/A P/A P/A P/A P/A
A = ausencia
Apetito satisfactorio Estreñimiento Xerosis
Caries Diarrea Palidez
Pirosis Mareo Tofos gotosos
Distensión Visión Borrosa Coiloniquia
Flatulencias Zumbido de oídos Manchas de Bitot
Esofagitis Cefalea Estomatitis
Gastritis Disnea Xantelasma
Vómito Acantosis nigricans Edema
Estilo de vida
Actividad física: Tipo: Frecuencia: Horas sueño:
¿Consume alcohol? Cantidad: Frecuencia:
¿Fuma? Cantidad: Frecuencia:
Evaluación Dietética y Socioeconómica

Ocupación: Horario:
¿Cantidad de dinero que destina para la compra de alimentos?
¿Ha llevado a cabo algún tipo de régimen de alimentación? Duración:
¿En qué consistía?
¿Observo algún cambio?

Ha presentado incremento o pérdida de peso reciente: ¿Cuántos kg?
Los siguientes cuestionamientos son en relación con el consumo de alimentos
N° de comidas que realiza al día: ¿Cuáles?

¿Dónde y con quién los consume?
¿Cuánto tiempo tarda? ¿Prepara o compra sus alimentos?
Alimentos de su preferencia:
Alergias alimentarias:
Cuestionario de modificación de hábitos alimentarios
Iniciales Seguimiento
Hábitos alimentarios Positivos
H(+) H(-) H(+) H(-)
1. Toma de 5 a 8 vasos de agua al día
2. Consume fruta en cada tiempo de comida
3. Consume verdura en cada tiempo de comida
4. Combina cereales con leguminosas
5. Consume alimentos ricos en fibra
6. Incluye los grupos básicos de alimentos
7. Consume sal con moderación
8. Consume azúcar con moderación
9. Consume grasa saturada con moderación
10. Consume productos industrializados con moderación
11. Consume alimentos cocidos, al horno, asados, parrilla.
Total de hábitos
Grado de cambio = Hábitos alimentarios positivos del seguimiento* x 100 * Nota: No tomar en cuenta
Hábitos alimentarios negativos iniciales los hábitos positivos iniciales
Rangos para evaluar el grado de cambio

Malo 0% No se modificó ningún hábito
Regular 1-33.9%
Bueno 34-66.9%
Muy Bueno 67-99.9%
Excelente 100%
Recordatorio de 24 horas (1era cita)

Ocasión: Lugar: Hora:
Cantidad
Preparación Ingredientes Met. preparación / Marca
Med. casera Gramos

Cantidad
Med. casera Gramos

Cantidad
Med. casera Gramos
Consumo de agua natural al día:

Cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos
Para cada alimento, marcar el recuadro una x para señalar la opción que corresponda
a la frecuenciade consumo de los mismos.
<1 1-3 1 2-4 5-6 1 2-3 4-5 6
Alimento Nunca
Mes Semana Día
Frutas
Ciruela
Durazno
Fresa
Guayaba
Kiwi
Limón
Mandarina
Mango
Manzana
Melón
Naranja
Papaya
Pera
Piña
Plátano
Sandía
Toronja
Tuna
Uva
Verduras
Acelga
Apio
Betabel
Brócoli
Calabacita
Cebolla
Champiñón
Chayote
Chile
Cilantro
Coliflor
Ejotes
Jícama
Jitomate
<1 1-3 1 2-4 5-6 1 2-3 4-5 6
Alimento Nunca
Mes Semana Día
Verduras
Lechuga
Nopal
Pepino
Zanahoria
Lácteos
Leche
Yogurt
Queso
Nieve / Helado
Cereales
Arroz
Avena
Cereal
Elote
Galletas
Granola
Hot cake
Maicena
Palomitas
Pan
Papa
Pasta
Tortilla de harina
Tortilla de maíz
Tostadas
Frituras de maíz
Nachos
Papas fritas
Pastel
Puré de papa
Tamal
<1 1-3 1 2-4 5-6 1 2-3 4-5 6
Alimento Nunca
Mes Semana Día
Leguminosas
Chícharo
Frijol
Garbanzo
Haba
Lenteja
Soya
Alimentos de origen animal
Atún
Camarón
Carne de puerco
Carne de res
Chicharrón
Hígado
Huevo
Jamón
Nuggets de pollo
Pechuga de pollo
Pescado
Salchicha
Salmón
Azúcares
Azúcar de mesa
Cajeta
Chocolate en polvo
Dulces
Gelatina
Jugo de frutas
Mermelada
Refresco
Salsa cátsup
Aceites y grasas
Almendras
Aceite
Aceite de oliva
Aguacate
<1 1-3 1 2-4 5-6 1 2-3 4-5 6
Alimento Nunca
Mes Semana Día
Aderezo
Cacahuates
Coco
Crema
Crema de cacahuate
Mantequilla
Mayonesa
Nuez
Pistache
Otros
Café
Té
Bebidas con alcohol

Historia Clinica Modificada

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Historia Clinica Modificada

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Historia Clinica Modificada

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Historia Clínica

I.- Datos generales del paciente

Nombre: Edad: Estado Civil: ______________ Escolaridad:

Fecha de nacimiento: Domicilio: ___________________________

C.P. Tel. Motivo de la consulta: __________________________

Ocupación: ____________________ Originario________________________ Residente en:

PROCESO DEL CUIDADO NUTRICIO

Personal Familiares Personal Familiares

Actividad física: Tipo: Frecuencia: Horas sueño:

¿Consume alcohol? Cantidad: Frecuencia:

¿Fuma? Cantidad: Frecuencia:

Evaluación Dietética y Socioeconómica

¿Observo algún cambio?

Los siguientes cuestionamientos son en relación con el consumo de alimentos

N° de comidas que realiza al día: ¿Cuáles?

Cuestionario de modificación de hábitos alimentarios

Rangos para evaluar el grado de cambio

Recordatorio de 24 horas (1era cita)

Ocasión: Lugar: Hora:

Ocasión: Lugar: Hora:

Consumo de agua natural al día:

Bebidas con alcohol

También podría gustarte

Ocupación: Originario____ Residente en: