Formulario conocimiento Empleados y PT_encrypted_

Código: CP-FO-01
FORMULARIO DE CONOCIMIENTO DE LA CONTRAPARTE Versión: 6.0

Fecha: Febrero 2024
FECHA CIUDAD TIPO DE SOLICITUD CLASIFICACIÓN

22/11/2024 villavicencio Nuevo Empleado
1. INFORMACIÓN BÁSICA Y DE CONTACTO DE LA CONTRAPARTE

TIPO IDENTIFICACIÓN NÚMERO IDENTIFICACIÓN DV NOMBRE O RAZÓN SOCIAL TIPO DE PERSONA
cedula 1143400400 Antonio de Jesus Morelo Morelo Persona Natural
NACIONALIDAD DIRECCIÓN PRINCIPAL PAÍS DOMICILIO DEPARTAMENTO CIUDAD TELÉFONO E-MAIL
colombiano Carrera 31a # 41b – 43 parque infantil, centro Edif. La Bendición - Apartamento 202 colombia meta villavicencio 3045714442 [email protected]
OCUPACIÓN / PROFESIÓN NOMBRE DE LA PERSONA DE CONTACTO CARGO QUE DESEMPEÑA TELÉFONO
Entrenador de planta
TIPO DE EMPRESA CIIU DESCRIPCIÓN ACTIVIDAD ECONÓMICA SECTOR
2. REPRESENTANTE LEGAL
TIPO IDENTIFICACIÓN NÚMERO IDENTIFICACIÓN NOMBRES Y APELLIDOS E-MAIL
NACIONALIDAD TELÉFONO
3. CONOCIMIENTO MEJORADO DE PERSONAS EXPUESTAS POLÍTICAMENTE (PEP)

Instrucciones de diligenciamiento: Si la respuesta a alguna de las siguientes preguntas es afirmativa, sírvase diligenciar el cuadro de esta sección de acuerdo con el decreto 1081 de 2015.
MANEJA RECURSOS PÚBLICOS? Si No ¿EXISTE ALGÚN VÍNCULO* ENTRE USTED Y UNA PERSONA
POR SU CARGO O Si No
GOZA USTED DE RECONOCIMIENTO PÚBLICO/POLÍTICO? Si No CONSIDERADA PÚBLICAMENTE EXPUESTA?
ACTIVIDAD:
EJERCE ALGÚN GRADO DE PODER PÚBLICO? Si No ¿HA REALIZADO O REALIZA CONTRATOS CON EL ESTADO? Si No
* Vinculo (Persona Jurídica): 1. Representantes legales 2. Miembros de la Junta Directiva 3. Accionistas
* Vinculo (Persona Natural): 1. Sociedad conyugal de hecho o de derecho. 2. Primer grado de consanguinidad (Padre, madre, hijos). 3. Segundo grado de consanguinidad (abuelos, hermanos, nietos). 4. Primer grado de afinidad
(Suegros, Yerno, Nuera). 5. Segundo grado de afinidad (Abuelos del cónyuge, nietos del cónyuge, cuñados). 6. Primero civil (Padres adoptantes, hijos adoptivos).
TIPO DE FECHA
VÍNCULO / RELACIÓN No IDENTIFICACIÓN NOMBRE COMPLETO CARGO
IDENTIFICACIÓN DESVINCULACIÓN
4. INFORMACIÓN FINANCIERA (En pesos Colombianos y con corte al 31 de diciembre del añon inmediatamente anterior)
ACTIVOS PASIVOS INGRESOS MENSUALES EGRESOS MENSUALES
15000000 8000000 1500000 950000
OTROS INGRESOS CONCEPTO OTROS INGRESOS
5. OPERACIONES EN MONEDA EXTRANJERA

¿REALIZA OPERACIONES EN MONEDA EXTRANJERA? Si No
¿REALIZA OPERACIONES CON ACTIVOS VIRTUALES? Si No
¿POSEE CUENTAS O PRODUCTOS EN MONEDA EXTRANJERA O EN EL EXTERIOR? Si No
6. CONOCIMIENTO AMPLIADO DE ACCIONISTAS Y/O BENEFICIARIOS FINALES

GOZA USTED DE
TIPO DE MANEJA RECURSOS EJERCE ALGÚN GRADO
No IDENTIFICACIÓN NOMBRE O RAZÓN SOCIAL % PART RECONOCIMIENTO
IDENTIFICACIÓN PÚBLICOS? DE PODER PÚBLICO?
PÚBLICO/POLÍTICO?
7. DECLARACIÓN ANTICORRUPCIÓN
La Contraparte se compromete a: (I) no ofrecer ni dar sobornos ni ninguna otra forma de dádiva a ningún Colaborador de Sporty City S.A.S. o cualquiera de sus compañías subordinadas ubicadas en Colombia, en adelante Smart Fit,
en relación con su propuesta y/o en los procesos de contratación en los que participe, ni con la ejecución de las órdenes de compra o contratos que pueda celebrarse, (II) a no permitir que nadie, bien sea empleado de su compañía,
representante, director o administrador, o un asesor o consultor suyo realice los actos mencionados en el anterior numeral en su nombre, (III) impartir instrucciones a todos sus empleados, agentes y asesores, y a cualesquiera otros
representantes suyos, exigiéndoles el cumplimiento en todo momento de las leyes de la República de Colombia, y especialmente de aquellas que rigen los procesos de selección y/o contratación de Smart Fit y (IV) en el evento de ser
requerido a revelar de manera clara y en forma total a Smart Fit o a los organismos de control que así se lo soliciten, los nombres de todos los beneficiarios reales de los pagos suyos o efectuados en su nombre, relacionados por
cualquier concepto con los procesos de selección y/o contratación de Smart Fit, incluyendo tanto los pagos ordinarios ya realizados y por realizar, como los que se proponga hacer.
8. AUTORIZACIÓN DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES

Declaro que Sporty City S.A.S. o cualquiera de sus compañías vinculadas, en adelante Smart Fit me ha informado: 1) Que la Política de Tratamiento de Datos Personales se encuentran en la página web: https://www.smartfit.com.co/;
2) Que como titular de la información, me asisten los derechos previstos en la Ley 1581 de 2012 y el Decreto Reglamentario 1377 de 2013. En especial, me asiste el derecho a conocer, actualizar, rectificar, revocar y suspender las
informaciones que se hayan recogido sobre mí.
Manifiesto que me informaron que, en caso de recolección de mi información sensible, tengo derecho a contestar o no las preguntas que me formulen y a entregar o no los datos solicitados. Entiendo que son datos sensibles aquellos
que afectan la intimidad del Titular o cuyo uso indebido puede generar discriminación (como datos relativos a la salud y los datos biométricos). Una vez comprendido lo anterior, autorizo de manera previa, expresa e informada a Smart
Fit y/o cualquier sociedad controlada o vinculada, directa o indirectamente, que tengan participación accionaria o sean asociados, domiciliadas en Colombia y/o en el exterior, terceros contratados por esta o a quien la represente, para:
a) Recolectar, almacenar, usar, tratar y conservar mis datos personales, así como aquella información derivada de la relación contractual, y las demás dispuestas en la Política de Tratamiento de Datos Personales de Smart Fit. Si
b) Transmitir y transferir mis datos personales a terceros países siempre que se requiera cumplir las finalidades descritas o se encuentre estipulada por el artículo 26 de la Ley 1581 de 2012. Si
Smart Fit garantizará la confidencialidad, libertad, seguridad, veracidad, transparencia, acceso y circulación restringida de mis datos y se reservará el derecho de modificar su Política de Tratamiento de Datos Personales en cualquier
momento. Cualquier cambio será informado y publicado oportunamente en la página web.
9. DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS Y AUTORIZACIÓN SAGRILAFT

Declaro de manera libre, expresa, inequívoca e informada, que:
1. Los recursos que poseo provienen de las siguientes fuentes : (Detalle ocupación, oficio, actividad, negocio, entre otros) Asalariado
y que tanto mi actividad, profesión u oficio es lícita y la ejerzo dentro del marco legal y los recursos que poseo no provienen de actividades ilícitas contempladas en el Código Penal Colombiano, especialmente las relacionadas con el
Lavado de Activos, la Financiación del Terrorismo, y la proliferación de armas de destrucción masiva.
2. AUTORIZO a Sporty City S.A.S. o cualquiera de sus compañías subordinadas ubicadas en Colombia, en adelante Smart Fit, para realizar la recolección, almacenamiento, consulta, procesamiento, reporte o divulgación de mis datos
personales, a cualquier entidad con la que mantenga una relación comercial vigente ó que se encuentre debidamente autorizada para manejar o administrar bases de datos, incluidas las entidades gubernamentales, de seguridad,
nacionales e internacionales la información contenida en este Formulario, para que dicho tratamiento se realice con el fin de lograr las finalidades relativas a ejecutar el control, seguimiento, monitoreo, vigilancia y en general,
garantizar el correcto funcionamiento del Sistema de Autocontrol y Gestión Integral del Riesgo LA/FT/FPADM por el tiempo que se mantenga alguna relación comercial con Smart Fit.
́ ́
nacionales e internacionales la información contenida en este Formulario, para que dicho tratamiento se realice con el fin de lograr las finalidades relativas a ejecutar el control, seguimiento, monitoreo, vigilancia y en general,
garantizar el correcto funcionamiento del Sistema de Autocontrol y Gestión Integral del Riesgo LA/FT/FPADM por el tiempo que se mantenga alguna relación comercial con Smart Fit.
3. Bajo la gravedad de juramento manifiesto que la información acá́ consignada así ́ como los anexos respectivos, es veraz y verificable y me obligo a actualizarla cuando sea necesario; que como persona natural, y/o la persona jurídica
que represento, sus representantes legales, su revisor fiscal, los miembros de la junta directiva, sus accionistas o socios y beneficiarios finales, no estamos incluidos en ninguna de las listas establecidas a nivel local o internacional para
el control de Lavado de Activos, la Financiación del Terrorismo y la proliferación de armas de destrucción masiva, para lo cual autorizo la verificación de esta situación ante cualquier persona natural o jurídica, privada o pública, desde
ahora y por el tiempo que se mantenga alguna relación comercial con Smart Fit. Conforme con lo anterior, será justa causa de terminación de la relación comercial, la inclusión de las Partes, sus socios o beneficiarios finales en los
listados de la OFAC, ONU o listas de terroristas de EE. UU. y UE o de cualquier otra autoridad local, extranjera o internacional como sospechoso de actividades de LA/FT/FPADM, al igual que el hecho de que sean condenadas por parte
de las autoridades competentes por delitos fuente relacionados con dichas actividades o en cualquier tipo de proceso judicial relacionado con la comisión de los anteriores delitos.
4. Conozco las políticas en materia de LA/FT/FPADM definidas por Smart Fit y las cuales se encuentran publicadas en la página www.smartfit.com.co
10. FIRMA
COMO CONSTANCIA DE HABER LEÍDO, ENTENDIDO Y ACEPTADO LO ANTERIOR, DECLARO QUE LA INFORMACIÓN QUE HE SUMINISTRADO ES EXACTA EN TODAS SUS PARTES
Firma:
Email: [email protected]
FIRMA CONTRAPARTE O REPRESENTANTE LEGAL
DOCUMENTO No. 1143400400
Para uso exclusivo de Smart Fit
Nombres y apellidos de quien verifica Firma

Número documento de identidad: Fecha: Hora:
Observaciones:
Aceptación instancia de aprobación

Firma: Aprobado Rechazado
(Aplica cuando la contraparte es una Persona Expuesta Políticamente)
Firma:
Email: [email protected]

Formulario conocimiento Empleados y PT_encrypted_

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Formulario conocimiento Empleados y PT_encrypted_

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Formulario conocimiento Empleados y PT_encrypted_

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Código: CP-FO-01

FORMULARIO DE CONOCIMIENTO DE LA CONTRAPARTE Versión: 6.0

FECHA CIUDAD TIPO DE SOLICITUD CLASIFICACIÓN

1. INFORMACIÓN BÁSICA Y DE CONTACTO DE LA CONTRAPARTE

3. CONOCIMIENTO MEJORADO DE PERSONAS EXPUESTAS POLÍTICAMENTE (PEP)

5. OPERACIONES EN MONEDA EXTRANJERA

6. CONOCIMIENTO AMPLIADO DE ACCIONISTAS Y/O BENEFICIARIOS FINALES

8. AUTORIZACIÓN DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES

9. DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS Y AUTORIZACIÓN SAGRILAFT

Para uso exclusivo de Smart Fit

Nombres y apellidos de quien verifica Firma

Aceptación instancia de aprobación

También podría gustarte