Med Intensiva.

2015;39(7):442---444

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PUNTO DE VISTA

Dolor y miedo en la UCI夽

C. Chamorro ∗ y M.A. Romera

Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda, Majadahonda, Madrid, España

PALABRAS CLAVE Resumen Dolor y miedo siguen siendo de los recuerdos más frecuentes que refieren los pacien-
Dolor; tes tras su ingreso en UCI. Recientemente una importante política calificó la UCI como la sucursal
Analgesia; del infierno. Es necesario llevar a cabo cambios profundos en cuanto a la relación directa con
Sedación; los pacientes y sus familias, así como cambios en el diseño ambiental y en la organización del
Miedo; trabajo y de las visitas, para desterrar la visión que tiene nuestra sociedad acerca de la UCI. En
Movilización precoz; una etapa donde se aboga sobre la movilización precoz del paciente crítico se hace necesario
UCI mejorar las estrategias de analgesia y sedación. La UCI es el lugar más adecuado para admi-
nistrar y monitorizar el efecto de cualquier analgésico. La correcta analgesia no debe ser una
asignatura pendiente del intensivista sino una asignatura de obligado cumplimiento.
© 2015 Elsevier España, S.L.U. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Pain and fear in the ICU

Pain;
Analgesia; Abstract Pain and fear are still the most common memories that refer patients after ICU
Sedation; admission. Recently an important politician named the UCI as the branch of the hell. It is
Fear; necessary to carry out profound changes in terms of direct relationships with patients and their
Early mobilization; relatives, as well as changes in environmental design and work and visit organization, to banish
ICU the vision that our society about the UCI. In a step which advocates for early mobilization of
critical patients is necessary to improve analgesia and sedation strategies. The ICU is the best
place for administering and monitoring analgesic drugs. The correct analgesia should not be a
pending matter of the intensivist but a mandatory course.
© 2015 Elsevier España, S.L.U. and SEMICYUC. All rights reserved.

Recientemente, una importante política de nuestro país

comentaba en un programa de alta audiencia televisiva su
夽 A la memoria de Manolo Borrallo Pérez, fallecido en marzo del experiencia como paciente en una Unidad de Cuidados Inten-
2015. Coordinador del Grupo de Trabajo de «Analgesia y Sedación» sivos (UCI). Además de expresar su profundo agradecimiento
de la SEMICYUC durante los años (2004-2006). Gracias por haber y la profesionalidad de todo el personal implicado en la cura-
compartido parte de tu vida con nosotros. ción de su grave proceso, calificó su estancia y recuerdos en
∗ Autor para correspondencia.
la UCI con los «sentimientos de dolor y miedo», añadiendo el
Correo electrónico: [email protected] comentario: «la UCI es la sucursal del infierno y la gente que
(C. Chamorro). allí ha estado lo sabe». Aunque estos comentarios parecen

http://dx.doi.org/10.1016/j.medin.2015.05.005
0210-5691/© 2015 Elsevier España, S.L.U. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados.
Dolor y miedo en la UCI 443

duros, a los intensivistas no nos deberían sorprender ni mínima sedación y movilización precoz, a veces malenten-
molestar. Al contrario, una vez más nos deberían hacer dida como movilización precoz al sillón. Incluso hay autores
reflexionar sobre nuestro trabajo diario y la visión que de él como Strom et al.10 que recomiendan y muestran, aunque
tiene nuestra sociedad. No es infrecuente que, cuando se en un contexto no disponible en la mayoría de los hospitales
comenta a un paciente la necesidad de su ingreso en UCI, y con resultados muy matizables y discutibles, cómo muchos
nos encontremos con su reticencia, aun cuando su médico pacientes críticos, en ventilación mecánica y con grave insu-
responsable en planta y sus familiares lo estén deseando. ficiencia respiratoria, pueden mantenerse despiertos solo
En una reciente y excelente publicación en la revista con analgesia y sin administración de sedantes.
Medicina Intensiva, titulada «Por una UCI de puertas abier- Sin embargo, con estas estrategias llevadas al límite y
tas, más confortable y humana. Es tiempo de cambio», usando el mismo recurso literario de Petty, la hipérbole,
Escudero et al.1 , recogían la necesaria e ineludible obliga- el escenario que a veces nos encontramos también puede
ción de los profesionales para hacer una UCI más humana parecer grotesco, con pacientes «suspendidos», pero esta
y muchas de las medidas necesarias para conseguirlo. Unas vez en el aire a bordo de grúas que los transportan de la
hacen referencia a la atención afectiva y comunicación de cama al sillón, conectados a numerosas bombas de infusión
los profesionales hacia los pacientes y sus familiares. Otras e incluso con tubo orotraqueal, con miedo a moverse para
son de diseño y bienestar ambiental, como por ejemplo que no se le salgan «sus tubos» y buscando con mirada implo-
modificaciones de la luz artificial, que a veces parecen focos rante a alguien que lo devuelva a su cama. O algunos videos
de interrogatorio, de los flujos de aire acondicionado que a disponibles en la web, «ejemplo» de movilización precoz,
veces recaen directamente sobre el paciente o la necesidad que parecen auténticas pruebas de esfuerzo con monitores
de habitáculos individuales. Por último, otras son organi- mostrando frecuencias cardiacas de 150 latidos/minuto o
zativas como la necesidad de disminuir el ruido, alarmas sanitarios corriendo por el pasillo para llevar una silla antes
innecesarias o las pruebas diagnósticas no urgentes en horas de que se caiga el paciente. ¿Es necesario y seguro sentar
del descanso nocturno así como la necesidad de ampliar el en el sillón a pacientes intubados con FiO2 de 0,85 y PEEP
horario de visitas de los familiares2 . de 26 cmH2O, tal y como describe Strom en su artículo11 ?
Otro aspecto importante es el relacionado con la ade- Muchas actuaciones en medicina son cambiantes y, a veces,
cuada analgesia y sedación del paciente. En este contexto, opuestas a las que se hacían años atrás pero solo una pro-
en los últimos años se ha producido un cambio muy impor- funda reflexión de cada caso y no su generalización debe
tante en el manejo de los pacientes críticos. En 1998, Petty3 conducirnos a una buena práctica.
publicaba en la revista Chest un editorial en el que hacía Si queremos humanizar nuestras UCI, el «sentar al sillón»
referencia a sus sensaciones cada vez que acudía a la UCI no debe ser un objetivo prioritario en el tratamiento. La
para la valoración de un paciente. Calificaba el escenario movilización precoz es útil pero debe aplicarse de forma
que encontraba como grotesco, inhumano, con los pacien- gradual, en función de la situación del enfermo y no sim-
tes inmóviles, «como muertos», con su vida «suspendida» plemente cuando el médico lo considere oportuno. En este
debido al uso de sedantes y bloqueantes neuromuscula- contexto, de minimizar la sedación y realizar una moviliza-
res, siendo el monitor, al que estaba unido, el único que ción precoz, adquiere todavía más relevancia el desarrollo
con sus números y sonidos indicaba que el sujeto estaba de protocolos rigurosos de analgesia y sedación para su apli-
vivo. Así mismo, el autor mostraba su preocupación ante cación ante dichas movilizaciones o durante la realización
las posibles consecuencias indeseables de estas prácticas de pruebas diagnósticas o terapéuticas que puedan produ-
por la posible producción de neuropatías, atrofia muscular, cir dolor, ansiedad o miedo al paciente. Se deberían emplear
alteraciones gastrointestinales, mayor riesgo de trombo- protocolos de analgesia y sedación, entre otras actuaciones,
sis venosa profunda e incluso de desarrollo de delirio. En para la canalización de vías, aspiraciones traqueales, colo-
los últimos 15 años numerosas publicaciones han confir- cación y retirada de tubos de tórax, sondas nasogástricas
mado una a una todas las consecuencias indeseables que, o vesicales. Por ejemplo, la retirada de un tubo torácico,
como sugería Petty, el exceso de profundidad de seda- un drenaje quirúrgico o la colocación de un catéter arte-
ción y el inadecuado uso de bloqueantes neuromusculares rial están entre los procedimientos más dolorosos en UCI12 .
podrían producir4 . El empleo de estrategias de sedoanal- Estos protocolos deben basarse en una correcta monitoriza-
gesia inadecuadas tiene consecuencias adversas como la ción de la analgesia, sedación y en la selección del fármaco
prolongación del tiempo de ventilación con su asociada más adecuado a cada situación. En la actualidad, dispo-
comorbilidad, el aumento de la incidencia de delirio, una nemos de escalas validadas para la medición del dolor y
estancia más prolongada en UCI y en el hospital e incluso de la sedación, así como de excelentes fármacos13,14 . Se
una mayor mortalidad5 . Pero la repercusión va más allá del deben evitar pautas, habituales y claramente insuficientes,
alta hospitalaria asociándose a secuelas neuromusculares y de paracetamol por vía intravenosa o de morfina subcutánea
psicológicas que influyen negativamente en la calidad de cuando un paciente refiere un dolor agudo > 7 en la escala
vida del paciente6,7 . VAS o antes de proceder a la movilización de un paciente.
Con base en esta evidencia, las últimas guías publica- La UCI es el lugar más adecuado para administrar y moni-
das de sedoanalgesia en el paciente crítico8,9 remarcan la torizar el efecto de cualquier analgésico. Solo su buen uso
necesidad de monitorizar y tratar debidamente el dolor puede evitar las innegables complicaciones que puede pro-
junto al mantenimiento del paciente despierto durante la ducir el dolor no tratado y que este no sea el recuerdo más
ventilación mecánica, salvo contraindicaciones, asociando frecuente de los pacientes que han estado ingresados en
también pruebas diarias de ventilación espontánea y una la UCI. La correcta analgesia no debe ser una asignatura
movilización más precoz del enfermo. De tal forma, muchas pendiente del intensivista sino una asignatura de obligado
UCI ya han incorporado a su rutina estas recomendaciones, cumplimiento.
444 C. Chamorro, M.A. Romera

Es necesario concienciarse de la necesidad de aplicar un 3. Petty TL. Suspended life or extending death? Chest.
abordaje de cuidado integral, multidisciplinar, del paciente 1998;114:360---1.
crítico que incluya, entre otras medidas, una correcta anal- 4. Schweickert WD, Gehlbach BK, Pohlman AS, Hall JB, Kress JP.
gosedación, la valoración, prevención y manejo adecuado Daily interruption of sedative infusions and complications of cri-
del delirio, incluyendo medidas para facilitar el bienes- tical illness in mechanically ventilated patients. Crit Care Med.
2004;32:1272---6.
tar en la UCI y el descanso nocturno, la valoración de
5. Chamorro C, Romera MA, Pardo C. Analgesia y sedación del
la retirada precoz de la ventilación mecánica o el inicio paciente crítico. Presente y futuro. Med Intensiva. 2004; Supl
precoz de la rehabilitación, incluyendo una movilización 2:1---4.
progresiva ajustada a la situación del paciente, sin olvi- 6. Wilcox ME1, Brummel NE, Archer K, Ely EW, Jackson JC, Hopkins
dar la imprescindible atención más humana del enfermo y RO. Cognitive dysfunction in ICU patients: risk factors, predic-
familiares, como ya se ha mencionado anteriormente. En tors, and rehabilitation interventions. Crit Care Med. 2013;41 9
esta estrategia deberían participar, no solo los profesiona- Suppl 1:S81---98.
les sanitarios, también los gestores con algunas medidas, con 7. Patel MB, Morandi A, Pandharipande PP. What’s new in post-ICU
frecuencia relegadas por motivos diversos, como pueden ser cognitive impairment? Intensive Care Med. 2015;41:708---11.
facilitar una adecuada relación enfermería-paciente, fisio- 8. Barr J, Fraser GL, Puntillo K, Ely EW, Gélinas C, Dasta JF, et al.
Clinical practice guidelines for the management of pain, agita-
terapeutas a tiempo completo en UCI o corrigiendo algunos
tion, and delirium in adult patients in the intensive care unit.
defectos estructurales por poner algunos ejemplos. Solo de Crit Care Med. 2013;41:263---306.
esta forma se podrá eliminar la percepción de la UCI como 9. Celis-Rodríguez E, Birchenall C, de la Cal MA, Castorena Are-
«sucursal del infierno», se podrá disminuir la sensación de llano G, Hernández A, Ceraso D, et al. Guía de práctica clínica
miedo que tienen los pacientes, antes y durante su ingreso, basada en la evidencia para el manejo de la sedoanalgesia
y contribuiremos a mejorar su evolución e incorporación, en el paciente adulto críticamente enfermo. Med Intensiva.
nuevamente, a la sociedad tras la enfermedad crítica. 2013;37:519---74.
10. Strøm T, Martinussen T, Toft P. A protocol of no sedation for criti-
cally ill patients receiving mechanical ventilation: a randomised
Conflicto de intereses trial. Lancet. 2010;375:475---80.
11. Strøm T. Sedation in the ICU. Dan Med J. 2012;59:B4458.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. 12. Puntillo KA, Max A, Timsit JF, Vignoud L, Chanques G, Robleda G,
et al. Determinants of procedural pain intensity in the intensive
care unit. The Europain® study. Am J Respir Crit Care Med.
Bibliografía
2014;189:39---47.
13. Pardo C, Muñoz T, Chamorro C, Grupo de Trabajo de Analge-
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más confortable y humana. Es tiempo de cambio. Med Intensiva. Intensiva. 2008;32 Supl 1:38---44.
2014;38:371---5. 14. Chamorro C, Martinez-Melgar JI, Barrientos R, Grupo de Trabajo
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