ACNÉ

Es un motivo de consulta común de manera ambulatoria. Es una enfermedad de la unidad

pilosebácea, tiene múltiples factores implicados en su fisiopatología y tiene un impacto
psicosocial importante. Es una enfermedad crónica. 90% de los adolescentes. Hay un factor
muy importante y es la predisposición genética.

Factores fisiopatológicos involucrados en la génesis del acné:

● Aumento en la producción de sebo por parte de las glándulas sebáceas
● Alteración en el proceso normal de queratinización→ hiperqueratinización
● Colonización folicular por Propionibacterium/Cutinebacterium acnes
● Liberación de mediadores inflamatorios en la piel

Patogenia del acné:

Primero se forma el microcomedón o comedón temprano. Este se produce por ese proceso
de hiperqueratinización, aumenta la adhesión entre los corneocitos (queratinocitos del
estrato córneo) que producen ese taponamiento en la parte superior del folículo piloso,
haciendo que se forme el microcomedón. A su vez, los andrógenos estimulan la glándula
sebácea para que produzca más grasa.

Luego tenemos la formación del comedón como tal que puede ser abierto o cerrado. Los
abiertos se ven como el punto negro. El cerrado como una pápula blanquecina sin orificio.
Ese punto negro se produce por la oxidación de la queratina cuando el comedón está
abierto.
Cuando ya tenemos las lesiones inflamatorias son los nódulos y quistes o pápulas y quistes.
Ya viene el P.acnes a incrementar la respuesta inflamatoria innata y rompe la pared del
comedón, formando esa pápula o pústula.

Cuando es mucho más inflamatoria, tenemos nódulos y quistes, eso se llena de linfocitos T y
puede dar lugar a cicatrización. La glándula sebácea termina destruyéndose.

Abordaje en consulta:

Importante ver si es adolescente, si es mujer u hombre.

Cuál es su motivo de consulta específico.
Preguntar si trabaja haciendo turnos de noche: se asocia con más brotes de acné, si estudia
maquillaje, si es modelo. Si ha tenido tratamiento previo para el acné, qué rutina de piel
tiene, antecedentes ginecológicos.
Medicamentos asociados con acné como corticoides, anabólicos.
Antecedentes familiares de acné severo.
Clasificar la gravedad del acné.

Principios básicos:
1. Conocer diferentes alternativas de tratamiento y su mecanismo de acción.
2. Determinar particularidades de cada paciente
3. Hacer recomendaciones generales
4. Clasificar el acné: leve, moderado y grave.

Alternativas de tratamiento:
Cada medicamento actúa en un paso de la fisiopatología. Los primeros son queratolíticos. Si
hablamos como tal de la producción del sebo, ya necesitamos análogos de la vitamina A que
inhiben la producción de sebo en la glándula sebácea. Si hablamos de inflamación, podemos
usar AB.

Particularidades de los pacientes: mirar qué tipo de lesiones tiene el paciente.

Tipos de lesiones:

Comedones cerrados.
Son pápulas blanquecinas.
Comedones abiertos.
Todo lo comedogénico es no inflamatorio. De ahí en adelante, es inflamatorio.

Pápulas y pústulas.

Inflamatorio.

Presencia de complicaciones:
Las cicatrices atróficas son de 3 tipos:
- Rolling u onduladas
- Cicatrices boxcar: más geométricas y profundas
- Ice pick o pica de hielo: pequeñas y profundas
- Cicatrices hipertróficas o queloides

También pueden ser solo cicatrices tipo hiperpigmentación postinflamatoria.

Factores asociados:

En pandemia fue muy común el acné peribucal por tapabocas

Hay acné por productos de skin care
Acné por medicamentos (foto de la mitad), afectan otras áreas donde no da acné como
abdomen, glúteos, piernas.
Ver signos de hiperandrogenismo: hirsutismo.

Medicamentos que pueden dar acné:

Esteroides tópicos y sistémicos
Anabolizantes
Todos los anticonvulsivantes
Inhibidores de los EGFR que es quimioterapéutico
Progestágeno que empeora el acné: medroxiprogesterona (usada en el postparto),
levonorgestrel (barras implantables como el jadelle, postday), DIU con hormonas tipo
Milena, Kaylena.

Poblaciones especiales:

Niños:
Antes de los 10 años se contraindican las tetraciclinas porque alteran el esmalte dental,
cierre temprano de las epífisis de crecimiento. Tampoco usar espironolactona ni
anticonceptivos orales en niños.
Niños de 1-6 años: estudios endocrinológicos para hiperandrogenismo (pubertad precoz).

Embarazadas:
Contraindicados retinoides tópicos y orales.
También contraindicados los antibióticos tópicos u orales: eritromicina, clindamicina. Se
puede usar peróxido de benzoilo y ácido azelaico, no hay evidencia con la dapsona.

Expectativas del paciente con el tratamiento:

La respuesta es demorada (mínimo 3 meses con el mismo tratamiento).
Ajustes al tratamiento según tolerancia y eficacia.
Siempre hay terapia de mantenimiento a largo plazo.
El acné mejora más rápido que las cicatrices.
El tratamiento del acné al principio puede ser difícil porque al principio empeoran las
lesiones.

Cuidados de la piel
- Limpiadores faciales seborreguladores o syndet (sin detergentes)
- Protectores solares oil free: textura gel, toque seco
- Productos cosméticos no comedogénicos
- No manipular lesiones: solo se podrían manipular si son comedones abiertos o
cerrados. Pero lesiones inflamatorias, pápulas, pústulas NO.

Ejemplos:

Heliocare: cuesta 160.000

Isdin fusion water
Solor gel: de los más económicos, bueno, bonito y barato.
Jabones: líquidos o en barra. Los en barra son más económicos. Effaclar barra.
El pero de los jabones en barra: se acaban más rápido, se derriten, se pueden contaminar
fácilmente.
Cleanance y effaclar también vienen en gel solo que son más caros.

Dieta
Controvertido.
Definitivamente tiene evidencia: disminuir el consumo de leche como bebida (no derivados
lácteos) y alimentos con alto índice glicémico.
Clasificación del acné:

Empezar por definir el grupo de edad.

Siempre poner el apellido: acné vulgar no inflamatorio o comedogénico, etc.
Según el conteo de lesiones clasificamos el grado de severidad, se puede al ojo con el
número de lesiones.
Pustulosis cefálica benigna: acné neonatal. Relacionado con influjo hormonal de la madre al
bebé. El neonatal es más lesiones inflamatorias tipo pústulas.
En acné infantil hay que descartar hiperandrogenismo: pubertad precoz. Acá son más
lesiones inflamatorias tipo pápulas.

El más frecuente es el acné vulgar: del adolescente.

Distribución: zona T →Frente, área de nariz y mejillas.
En adultos es más en zona en U/inverso: cuello, rama mandibular, mentón.

Fulminans: acné con compromiso sistémico. El paciente puede estar febril, elevar reactantes
de fase aguda, es de instauración rápida, se puede asociar a otros síntomas
autoinflamatorios, compromiso de hueso, reumatológicas, síndromes como SAF. Una de las
causas puede ser el mal manejo instaurado de la isotretinoína (por eso mejor dejar esto a los
dermatólogos).

Conglobata: nódulo quístico, compromete espalda baja y glúteos. Hay comedones en

puente: se conectan unos con otros.

Clasificación del acné

Leve:
- Comedones, pápulas o pústulas
- Compromiso limitado a una sola área corporal
Generalmente menos de 20 lesiones.

Moderado:
- Pápulas o pústulas extensas
- Nodular
Generalmente 20-50 lesiones.

Severo:
- Nodular extenso/conglobata
- Cicatrices atróficas (no hiperpigmentadas). SIEMPRE que hay cicatrices, es severo.
Paraclínicos
¿Pedirlos o no?
El acné es un diagnóstico clínico, no hay que pedir exámenes a menos de que sospechemos
hiperandrogenismo, síndrome de ovario poliquístico, pubertad precoz (olor corporal, pelo
púbico y axilar, maduración genital).
¿Qué exámenes pedir?
- Cortisol
- FSH y LH
- Testosterona
- Prolactina
- DHEA: dehidroepiandrosterona sulfato
- En SOP ecografía TV

Hacerlos en los primeros 5-7 días del ciclo menstrual.

Diagnóstico diferencial
NO todo es acné.

Si hay comedones: acné

Si no hay comedones: rosácea
Elección del tratamiento
Muchas opciones terapéuticas para el médico general.

En acné leve miramos si predominan los comedones (usamos retinoide tópico solo) o si
predominan las pápulas/pústulas (acá usamos combinado de POB + antibiótico tópico o
retinoide tópico + antimicrobiano).

Acné leve: tópicos →Retinoides solos o combinados con algo

Moderado: tópicos y orales (antibiótico u hormonales con espironolactona)
Graves: isotretinoína

Retinoides tópicos:
El ácido retinoico viene en crema al 0.05% y loción al 0.05%, es lo más barato que le
podemos ofrecer al paciente.

Marca de adapaleno: differin o zudenina.

Tretinoína: betarretin

El Tazat para acné casi no se usa, es más de psoriasis, es muy fuerte.

Recomendaciones de los retinoides: solo se aplican de noche, se aplican en poca cantidad

(tamaño de una lenteja). Lo que se coloca en la yema del dedo alcanza para toda la cara.
Primeros días se usa interdiario: día por medio, luego de varias semanas sí puede hacerlo
todos los días.
No se ponen en contorno de ojos, labios, fosas nasales.

Antibióticos tópicos:
NO se utilizan como monoterapia porque generamos resistencia microbiana.
Eritromicina loción al 2% y gel al 4% → Bonac.
Clindamicina solución al 1%

Los vehículos en loción son líquidos, se prefieren en áreas extensas: espalda, pecho, glúteos

Peróxido de benzoilo tópico:

Tiene más efecto antimicrobiano: bacteriostático. Buen antiinflamatorio. Se usa combinado
con retinoide.
Benzac wash→ muy bueno para las foliculitis usado como jabón de baño en esas áreas.

Combinaciones tópicas:

Epiduo: puede ser solo o forte si el adapaleno es al 0,1 o al 0,3. Es la marca más conocida
Pero también está la zudenina PB. Puede manchar la ropa como si le cayera límpido a la
ropa.
Zudenina plus o Clinacyn: adapaleno + clindamicina
Puedo usar parejas: retinoide + peróxido. Retinoide + antibiótico.
Otros tópicos:

El ácido azelaico sirve mucho para las cicatrices hiperpigmentadas, tiene efecto
queratolítico.
Dapsona en gel: en pápulas y pústulas. Muy buen antiinflamatorio.

Todos estos tópicos están cubiertos por el PBS. No ponemos marca, solo los componentes

La clascoterona es como la espironolactona pero tópica, no ha llegado a Colombia. AB NO

como monoterapia.

Antibióticos orales:
En acné usamos como antibiótico la doxiciclina pero a dosis de 100 mg (porque es
antiinflamatorio), pero podemos usar de 40 mg pero es más costosa.
La más usada es la doxiciclina: buena, bonita y barata
Una diaria durante 3 meses.
El más recomendado es la doxiciclina. Evitar la doxiciclina en menores de 10 años. Nunca
más de 3 meses. Lo ideal combinado con peróxido de benzoilo y NUNCA combinar AB tópico
con oral.
Es muy mal tolerada de forma gastrointestinal
No se debe tomar con leche porque se altera su absorción.

Antiandrogénicos:
Espironolactona, tableta de 100 mg. NO hay que medir potasio si es un paciente sano.
Se manda todos los días durante 3-6 meses
Puede dar mareo por hipotensión ortostática. Mastodinia, irregularidades menstruales.
Solo se usa en mujeres.
Anticonceptivos orales:

Yasmín: con drospirenona

Dienogest: Bellaface solo o suave (dosis del EE de 20).
Facetix: suave, mini o normal: ciproterona
No se mandan en niñas que apenas hayan pasado 2 años desde la menarca.

Isotretinoína oral:
Cápsulas 10 y 20 mg
Análogo de la vitamina A

Solo lo manda el especialista

Se pide ALT, AST y perfil lipídico: colesterol y TG. Si es mujer, prueba de embarazo. Ya no se
hace hemograma (se decía que podía producir leucopenia).
La dosis total acumulada va de 120-150 mg/kg.

Si pesa 60 Kg, puedo coger 130 mg/Kg

Eso da 7800 mg como dosis total acumulada.
Eso lo divido entre 600 (20 mg que trae la pastilla por 30 días de cada mes). Eso da 13.
Serían 13 meses de tratamiento.

Principal efecto adverso: sequedad de piel y mucosas. Lubricante labial, ocular y ACOS
siempre.
Nunca combinar doxiciclina con isotretinoína por el riesgo de pseudotumor cerebri.

Resumen: