SDRC en Es

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com
Medicina del dolor,23(T1), 2022, T1–T53

https://doi.org/10.1093/pm/pnac046
Artículo especial
Síndrome de dolor regional complejo: pautas prácticas de

diagnóstico y tratamiento, quinta edición
Dr. R. Norman Harden,* Candida S. McCabe, PhD,yo,yoDr. Andreas Goebel,‡Michael Massey, osteópata,¶
Descargado de https://academic.oup.com/painmedicine/article/23/Supplement_1/S1/6605306 por invitado el 23 de junio de 2022

Tolga Suvar, MD,** Sharon Grieve, doctora en Filosofía,§y Stephen Bruehl, PhD†
* Departamentos de PM&R y Fisioterapia y Ciencias del Movimiento Humano, Universidad Northwestern;†Departamento de Anestesiología, Centros Médicos de la Universidad de
Vanderbilt, Nashville, Tennessee, EE. UU.;‡Instituto de Investigación del Dolor, Facultad de Salud y Ciencias de la Vida, Universidad de Liverpool, Liverpool, Reino Unido;§Royal United
Hospitals Bath NHS Foundation Trust, Bath, Reino Unido;¶Centro del Dolor de Neurociencias CentraCare, CentraCare, St. Cloud, Minnesota, EE. UU.;
yoUniversidad del Oeste de Inglaterra, Stapleton, Bristol, Reino Unido;jjDorothy House Hospice, Bradford-on-Avon, Wilts, Reino Unido; y **Departamento de Anestesiología y
Medicina del Dolor, Rush University Medical Center, Chicago, Illinois, EE. UU.
Correspondencia a:Dr. R. Norman Harden. Correo electrónico: [email protected] .
In Memoriam: Roberto SGM Perez, RPT, PhD, Departamento de Anestesiología, Centro Médico Universitario VU, Ámsterdam, Países Bajos.
* SG es enfermera líder sénior del Instituto Nacional de Investigación en Salud (NIHR). Las opiniones expresadas en este artículo son las del autor y no
necesariamente las del NIHR ni del Departamento de Salud y Asistencia Social.
Fuentes de financiación: Apoyo a la publicación patrocinado por la Asociación del Síndrome de Distrofia Simpática Refleja (RSDSA).
Divulgación de intereses y conflictos de intereses: R. Norman Harden: consultor de Takeda, Neumentum, BDSI/Colleagium y NeuroBo Pharmaceuticals; Candida S. McCabe:
ninguno que informar; Andreas Goebel: elabora informes médico-legales para el Tribunal, y ha asesorado y recibido honorarios de consultoría de Novartis en nombre de la
Universidad de Liverpool; Michael Massey: director médico de Tampa Bay Orthopedic Surgery Group y experto independiente en revisión médica de Maximus. Sin
declaraciones financieras; Tolga Suvar: consultor de Medtronic, Averitas Pharmaceuticals; Sharon Grieve: ninguno que informar; Stephen Bruehl: consultor remunerado de
NeuroBo Pharmaceuticals. Todos los autores recibieron un estipendio para escribir estas revisiones semisistemáticas de la RSDSA.
Patrocinio del suplemento: Este artículo es para un suplemento titulado “Síndrome de dolor regional complejo: pautas prácticas de diagnóstico y tratamiento, quinta
edición”, patrocinado por la Asociación del síndrome de distrofia simpática refleja (RSDSA).
Aceptado el 15 de marzo de 2022
Abstracto
Se han producido algunos avances modestos en la investigación del síndrome de dolor regional complejo, pero la cantidad y la calidad de
los trabajos sobre esta complicada enfermedad multifactorial siguen siendo bajas (con algunas excepciones notables; por ejemplo, el
trabajo reciente sobre la estimulación del ganglio de la raíz dorsal). El enfoque semisistemático (aunque en algunos casos narrativo) de la
revisión es necesario para que podamos tratar a nuestros pacientes mientras esperamos a que haya “mejores investigaciones”. Esta
revisión semisistemática fue realizada por expertos en el campo, algunos de los cuales (deliberadamente) son investigadores jóvenes
prometedores, complementados con la experiencia de investigadores “antiguos”, que mencionan el sistema que han utilizado para
examinar la literatura. Lo que encontramos es, en general, una investigación de calidad baja a media con un número pequeño de sujetos;
sin embargo, hay algunas excepciones recientes a esto. La razón principal de esta escasez de investigación es el hecho de que se trata de
una enfermedad rara y es muy difícil adquirir un tamaño de muestra suficiente para lograr significación estadística utilizando los enfoques
estadísticos tradicionales. Varios ensayos más amplios han fracasado, probablemente debido al uso de criterios generales de diagnóstico
amplios (los criterios de “Budapest”) en una enfermedad multifactorial/de múltiples mecanismos. A menudo se pueden identificar
subgrupos de pacientes que responden a la terapia en estos ensayos más amplios, pero no en la cantidad suficiente para lograr
resultados estadísticamente significativos en el grupo de diagnóstico general. Siendo este el caso, los autores necesariamente han
incluido datos de protocolos menos convincentes, incluidos ensayos como series de casos e incluso en algunos casos informes de casos/
información empírica. Con el espíritu humanitario de tratar a nuestros pacientes a menudo desesperados con este síndrome poco común,
VdoEl autor(es) 2022. Publicado por Oxford University Press en nombre de la Academia Estadounidense de Medicina del Dolor.
Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la Licencia Creative Commons Atribución (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), que permite la reutilización, distribución
y reproducción sin restricciones en cualquier medio, siempre que se cite correctamente el trabajo original. S1
S2 Harden y otros.
Sin una gran evidencia, debemos tomar los datos que podamos encontrar (como en este trabajo) y adaptar un régimen de tratamiento para cada
paciente.
Palabras clave:Síndrome de dolor regional complejo; SDRC; Distrofia simpática refleja; DSR; Criterios de diagnóstico; Pautas de tratamiento
Introducción Tras un cuidadoso análisis caso por caso del riesgo/costo versus
beneficio, ofrecemos estas pautas “prácticas”.
Esta es la quinta edición de las Pautas de diagnóstico y
tratamiento para el síndrome de dolor regional complejo (SDRC;

también conocido como distrofia simpática refleja [DSR],
Diagnóstico
causalgia). Estas pautas han sido patrocinadas por la Asociación
del síndrome de distrofia simpática refleja y están escritas por Históricamente, el síndrome de dolor regional complejo (SDRC) ha
profesionales expertos en cada disciplina que se utiliza recibido muchos nombres, siendo los más conocidos distrofia
tradicionalmente en el tratamiento del SDRC.1]. Existe una revisión simpática refleja (DSR) y causalgia. Ambos términos se siguen
sistemática bastante reciente, excelente y rigurosa de la literatura utilizando a veces de forma inapropiada y no existen criterios de
sobre el tratamiento del SDRC [2] que confirmó que sólo hay una diagnóstico validados para ninguno de ellos. La evolución histórica de
modesta investigación de alta calidad en el área. No obstante, en los términos y los criterios de diagnóstico del SDRC es interesante y
este “vacío de evidencia” todavía tenemos la responsabilidad de pintoresca, pero está fuera del alcance de esta revisión. Los lectores
tratar. Ciertamente, debemos desarrollar mejor evidencia, pero interesados pueden consultar la versión anterior de esta revisión para
nuestros pacientes no pueden esperar por eso. Por lo tanto, obtener una historia más detallada [3].
aunque todos los autores de estas pautas prácticas utilizaron un El término CRPS se originó en una conferencia internacional
enfoque sistemático para revisar la literatura disponible y celebrada en Orlando, Florida, en 1994 [4,5] que condujo a los primeros
relevante, también han incluido informes de investigación criterios de diagnóstico basados en el consenso para el SDRC
preliminares menos rigurosos, a menudo complementados con adoptados por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor
una amplia experiencia empírica. Los autores también deben (IASP) [6]. Estos criterios de la IASP de 1994 para el síndrome de dolor
extrapolar forzosamente a partir de “afecciones relacionadas” (por regional complejo eran necesarios e importantes, pero la experiencia
ejemplo, neuropatía [3]). Se analizan, a veces con bastante detalle, adquirida en el desarrollo y la mejora sistemática de los criterios de
la calidad de la investigación, la relevancia clínica y el “estado del diagnóstico para el dolor de cabeza y los trastornos psiquiátricos
arte” de los criterios de diagnóstico o las modalidades de destacó la necesidad de validar y modificar dichos criterios
tratamiento. En los casos en que no ha habido actualizaciones preliminares basados en el consenso a través de una investigación de
perceptibles en áreas desde la cuarta edición, se ha conservado el validación sistemática [7]. Con este fin, se realizó una serie de estudios
texto de esa época, a veces textualmente. de validación que condujeron finalmente a un conjunto de criterios
Estas directrices tienen como objetivo servir de ayuda al CRPS derivados empíricamente (los llamados Criterios de Budapest)
profesional informado. No pretenden reemplazar ni que fueron adoptados formalmente por el comité de taxonomía de la
suplantar el mejor criterio, la experiencia, la formación y/o IASP como los nuevos criterios de la IASP en 2012 (Tabla 2). El hecho de
la consideración cuidadosa del contexto clínico del clínico. que la presentación clínica del síndrome de dolor regional complejo (y
Aunque se ha hecho todo lo posible por minimizar el sesgo sus mecanismos subyacentes) pueda diferir entre pacientes e incluso
de los autores, debe recordarse que, en contexto, todos dentro de un mismo paciente a lo largo del tiempo hizo que el
los expertos están hasta cierto punto sesgados en favor de desarrollo de criterios validados y clínicamente útiles fuera algo más
“su” enfoque terapéutico. desafiante. Los resultados de estos estudios de validación diagnóstica
Se proporcionan secciones detalladas como guía y fuente de se revisan ahora brevemente para detallar la justificación del formato y
información no solo para el “experto” en terapia del CRPS sino el contenido de los criterios revisados de la IASP de 2012.
también para el médico de cabecera que esté interesado. Se

mencionan los niveles de evidencia cuando corresponde (Tabla 1),
de modo que el profesional pueda evaluar mejor la modalidad en Estudios de validación
discusión y, si lo desea, revisar personalmente las citas en detalle. La validez de los criterios de consenso de la IASP para el síndrome de dolor regional
En el espíritu humanitario de aprovechar al máximo todo el complejo (CRPS) de 1994 se evaluó como parte de un estudio multicéntrico de pacientes
pensamiento actual en el área, equilibrado por un que cumplían con los criterios de CRPS de 1994 y un grupo de comparación.
Tabla 1.Niveles de evidencia (modificados por consenso: utilizados en versiones anteriores y en esta revisión [3])
Nivel 1: Metaanálisis o revisiones sistemáticas.

Nivel 2: Uno o más ensayos controlados aleatorios con buena potencia estadística o estudios con criterios de validación sistemáticos. Nivel 3:
Estudios retrospectivos, ensayos abiertos, estudios piloto pequeños.
Nivel 4: Anécdotas, informes de casos, experiencia clínica, observaciones empíricas
Guía de diagnóstico y tratamiento del síndrome de dolor regional complejo (SDRC), quinta edición S3
Tabla 2.Criterios revisados del CRPS adoptados por la IASP en 2012 [3,8]
Características generales del síndrome:

El CRPS es un síndrome que se caracteriza por un dolor regional continuo (espontáneo o provocado) que parece desproporcionado en el tiempo o en el grado con respecto a la evolución
habitual de cualquier traumatismo conocido u otra lesión. El dolor es regional (no en un territorio nervioso o dermatoma específico) y suele tener un predominio distal de hallazgos
anormales sensitivos, motores, sudomotores, vasomotores o tróficos. El síndrome muestra una progresión variable a lo largo del tiempo.
ClínicoCriterios de diagnóstico del síndrome de dolor regional complejo (SDRC)
1) Dolor continuo, desproporcionado respecto del acontecimiento que lo provocó.

2) Debe reportar al menos un síntoma enTres de los cuatrosiguientes categorías:
Sensorio: Informes de hiperalgesia y/o alodinia
Vasomotor: Informes de asimetría de temperatura y/o cambios de color de la piel y/o asimetría del color de la piel
Sudomotor/Edema: Informes de edema y/o cambios en la sudoración y/o asimetría de la sudoración.
Motor/Trófico: Informes de disminución del rango de movimiento y/o disfunción motora (debilidad, temblor, distonía) y/o cambios tróficos (cabello, uñas, piel)

3) Debe mostrar al menos un signo* al momento de la evaluación endos o másde las siguientes categorías:
Sensorio: Evidencia de hiperalgesia (al pinchazo) y/o alodinia (al tacto ligero y/o presión somática profunda y/o movimiento articular) Vasomotor:
Evidencia de asimetría de temperatura y/o cambios en el color de la piel y/o asimetría Sudomotor/Edema: Evidencia de edema y/o cambios en la
sudoración y/o asimetría en la sudoración
Motor/Trófico: Evidencia de disminución del rango de movimiento y/o disfunción motora (debilidad, temblor, distonía) y/o cambios tróficos (cabello, uñas, piel)
4) No existe otro diagnóstico que explique mejor los signos y síntomas.
*Un signo se cuenta solo si se observa en el momento del diagnóstico.
Tabla 3.Factores (y cargas factoriales) resultantes del análisis de componentes principales de los signos y síntomas diagnósticos y
asociados del SDRC, reutilizados con permiso de [9]
Factor 1 Factor 2 Factor 3 Factor 4
Signos de hiperalgesia (0,75) Asimetría de temperatura Signos de edema (0,69) Signos de disminución del rango de movimiento
Síntomas (0,68) (0,81)

Síntomas de “hiperestesia” (0,78) Señales de cambio de color (0,67) Signos de asimetría en la sudoración (0,62) Disminución del rango de movimiento
Síntomas (0,77)
Signos alodínicos (0,44) Síntomas del cambio de color (0,52) Síntomas del edema (0,61) Signos de disfunción motora (0,77)
Síntomas de disfunción motora
(0,61)
Síntomas tróficos (0,52)
Signos tróficos (0,51)
Las cargas factoriales pueden interpretarse como correlaciones entre signos o síntomas individuales y el factor general sobre el que pesan. Reproducido de [Harden,
Bruehl, Galer,et al. Síndrome de dolor regional complejo: ¿son válidos y suficientemente completos los criterios diagnósticos de la IASP? Pain 1999; 83(2): 211–9] doi:
10.1016/s0304-3959(99)00104–9 con autorización de Wolters Kluwer Health Inc. Revista de la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor.
de pacientes con dolor neuropático no asociado a CRPS (evidencia de agrupados en cuatro subgrupos estadísticamente distintos (ver Tabla 3y
nivel 2) [9,10]. Se evaluaron sistemáticamente los signos y síntomas discusión en Harden et al. [9]). Los hallazgos de este estudio tuvieron tres
asociados históricamente con el SDRC en estos pacientes utilizando un implicaciones clínicas importantes. En primer lugar, la agrupación de
formato estandarizado. Luego, estos datos clínicos se sometieron a una características vasomotoras y sudomotoras/edematosas estadísticamente
serie de análisis estadísticos para abordar varias preguntas distintas en un único criterio en los criterios de la IASP de 1994
relacionadas con los criterios de 1994. El enfoque estadístico utilizado probablemente condujo a una especificidad deficiente y a un
se basó en uno empleado previamente para validar los criterios de sobrediagnóstico del SDRC [8–10]. En segundo lugar, signos de disfunción
diagnóstico de cefalea [11–13] y criterios diagnósticos psiquiátricos [14 motora (p. ej., distonía, temblor) [16–18] y características tróficas (por
]. Se pueden encontrar antecedentes detallados sobre los métodos de ejemplo, cambios en el crecimiento del cabello o las uñas) [19,20] que
validación diagnóstica y sus limitaciones en Bruehl et al. [15]. durante mucho tiempo se creyó que formaba parte del síndrome clínico
comprendía un conjunto distinto de características interrelacionadas del
En el primer estudio, se utilizó una técnica de reconocimiento de CRPS que estaban completamente ausentes en los criterios de 1994.
patrones estadísticos (análisis de componentes principales) para Finalmente, los patrones observados de signos versus síntomas del CRPS
identificar subgrupos distintos, derivados estadísticamente, de signos y sugirieron que si bien estaban asociados como se esperaba, ambos
síntomas del SDRC (factores) tal como ocurren en el entorno clínico [9]. probablemente proporcionaban información no redundante que era
El formato de los criterios del CRPS de 1994 suponía implícitamente potencialmente importante para un diagnóstico preciso.
que los signos y síntomas del CRPS se agrupaban en dos subgrupos El siguiente estudio de validez examinó la precisión con la
(dolor/sensorial y vasomotor/sudomotor/edema), una suposición que que los criterios de CRPS de 1994 pudieron distinguir a los
no fue apoyada por el estudio de validación [9]. Las características pacientes con CRPS de los pacientes con dolor neuropático sin
clínicas del SDRC en realidad CRPS según los patrones de signos y síntomas [10].
S4 Harden y otros.
Este parecía ser un requisito mínimo para la utilidad clínica de los Es importante recordar que los criterios de “Budapest” fueron
criterios. Aunque la ausencia de un “patrón oro” fisiopatológico diseñados y desarrollados como criterios diagnósticos de detección
claro para el diagnóstico del SDRC hizo que el diseño de este amplios, inclusivos y accesibles. El SDRC es una enfermedad con
estudio fuera más desafiante, se eligió un enfoque basado en los muchos mecanismos diferentes que generalmente se presenta en
métodos utilizados en el desarrollo de criterios de diagnóstico diferentes momentos de su evolución.
basados en evidencia para otras afecciones con fisiopatología
poco clara (cefalea y trastornos psiquiátricos) [8–10,15]. El método
elegido “ajustó las reglas del juego” a favor de los criterios de ¿Estadios del síndrome de dolor regional complejo? ¿Subtipos del síndrome de dolor regional complejo?
1994, que permitían discriminar con precisión entre pacientes con ¿El SDRC es un fenómeno uniforme en todos los individuos o
dolor neuropático con y sin SDRC. No obstante, los resultados de existen distintos subtipos y/o estadios del síndrome? Esta cuestión
un estudio preliminar y un estudio posterior más amplio no de la heterogeneidad diagnóstica, que aborda si las

lograron respaldar la validez de estos criterios [10, 21]. En el presentaciones de los pacientes (es decir, el patrón general de los
estudio más amplio y definitivo, se encontró que la sensibilidad signos y síntomas del SDRC) tienden o no a ser similares en todos
diagnóstica de los criterios de la IASP de 1994 (es decir, la los individuos, puede tener implicaciones significativas tanto para
capacidad de detectar el SDRC cuando está presente) era bastante el pronóstico como para el tratamiento. Históricamente, se han
alta como se esperaba (0,98), pero la especificidad (es decir, citado tres estadios progresivos del SDRC como importantes para
minimizar los diagnósticos falsos positivos) era pobre (0,36; es identificar y tratar el síndrome (p. ej., [23–25]), pero los estudios
decir, peor que lanzar una moneda al aire), y es probable que un empíricos indican que la existencia de tales etapas secuenciales es
diagnóstico positivo de SDRC sea correcto en tan solo el 40% de una tradición clínica y es una teoría sin fundamento basada en la
los casos [10]. experiencia clínica de ciertos autores en lugar de ser el resultado
Los resultados de los estudios de validez anteriores impulsaron el de un estudio científico específico (nivel 4). El análisis estadístico
desarrollo y la exploración de la utilidad potencial de los criterios (análisis de conglomerados) para identificar subgrupos de
revisados propuestos para el CRPS, basados en estos hallazgos y pacientes con CRPS en función de la presencia de patrones
diseñados para abordar las limitaciones identificadas con los criterios similares de características clínicas no ha logrado respaldar la
de la IASP de 1994. Estos criterios revisados propuestos agruparon estadificación secuencial tradicional del CRPS (nivel 2) [26,27].
todas las características del CRPS en uno de los cuatro factores Cuando los pacientes se asignan a tres subgrupos en función de la
derivados estadísticamente descritos anteriormente (dolor/sensación, similitud de las características del CRPS, la duración del dolor es
vasomotor, sudomotor/edema, motor/trófico;Tabla 3). Basado en los similar en todos los grupos, a diferencia de lo que se esperaría si
hallazgos de Harden et al. [9], estos criterios también requerían la las etapas secuenciales tradicionales del CRPS fueran válidas [26,
presencia de un número definido de ambos signos objetivosysíntomas 27]. Resultados del primer estudio de este tipo [26], por ejemplo,
autoinformados de SDRC para que se cumplan los criterios. identificaron subgrupos de pacientes distintos caracterizados por:
(1) un síndrome relativamente limitado con predominio de signos
Utilizando la misma metodología descrita anteriormente, la vasomotores, (2) un síndrome relativamente limitado con
sensibilidad y especificidad de los criterios revisados propuestos se predominio de dolor neuropático/anomalías sensoriales, y (3) un
compararon directamente con la discriminación diagnóstica utilizando síndrome de CRPS florido con una amplia gama de características
los criterios IASP de 1994 [10]. Los resultados mostraron que emplear de CRPS similares a las descripciones de “RSD clásico”. Ambos
una regla de decisión que requiere que al menossigno dos de cuatro estudios que abordaron esta cuestión encontraron evidencia
Las categorías deben ser positivas y al menostres de cuatro síntomasEl estadística para este último subgrupo de pacientes con CRPS más
estudio de validación de categorías positivas para el diagnóstico arrojó grave [26,27].
una sensibilidad de 0,85 (es decir, que capta la mayoría de los casos En conclusión, estos hallazgos contradicen las tres teorías
positivos de CRPS) y una especificidad de 0,69, mejorando históricas.secuencialEtapas del síndrome de dolor regional complejo [
sustancialmente la especificidad de 0,36 de los criterios de 1994 (y 26,28–30]. No obstante, la falta de apoyo a las etapas secuenciales
mejor que la mayoría de las pruebas diagnósticas “objetivas”). Estos tradicionales no invalida el concepto de otros subtipos de CRPS que
criterios revisados y reglas de decisión propuestos se revisaron en una pueden evolucionar con el tiempo. Un candidato prometedor,
reunión de consenso internacional en Budapest, Hungría, en 2003, y se consistente con las observaciones clínicas, es la distinción entre “CRPS
tomó la decisión de realizar un segundo estudio de validación cálido” y “CRPS frío”. Un estudio prospectivo, internacional y de gran
independiente para confirmar los hallazgos diagnósticos anteriores. tamaño en múltiples sitios probó si se podían identificar distintos
Los resultados de este estudio de revalidación (nivel 2) [8] confirmó que subtipos de CRPS cálido y frío únicamente utilizando un reconocimiento
los “criterios de Budapest” tenían una sensibilidad excelente (0,99) y de patrones estadísticos imparcial (es decir, sin suposiciones a priori).
que mejoraban sustancialmente la especificidad (0,68) con respecto a Los resultados del análisis de conglomerados utilizando la selección de
los criterios anteriores. Basándose en estos hallazgos, el Comité de conglomerados automatizada revelaron un conglomerado de pacientes
Clasificación del Dolor Crónico de la IASP adoptó formalmente en 2012 con CRPS cálido caracterizado por una extremidad cálida, roja, seca y
los criterios revisados como parte de la taxonomía del dolor de la IASP edematosa, y un conglomerado distinto de pacientes con CRPS frío
(Tabla 2). Estos criterios, con algunas aclaraciones, están en proceso de caracterizado por una extremidad fría, azul, sudorosa y menos
ser añadidos a la Clasificación Internacional de Enfermedades, 11ª edematosa (nivel 2) [31]. De acuerdo con las observaciones clínicas, la
revisión (CIE-11) [22]. duración media del CRPS fue mucho más corta en el subtipo CRPS
cálido (4,7 meses) que en
El subtipo CRPS frío (20 meses), con una intensidad de dolor “cura” de la enfermedad, particularmente dada la conocida labilidad de las
comparable en estos subtipos [31]. Aunque una presentación características del CRPS.
cálida es por lejos la más común en el CRPS temprano, se observó Una última cuestión de subtipificación del CRPS es la distinción
un pequeño subgrupo de pacientes que tenían CRPS de duración entre el CRPS tipo I (sin “daño importante a los nervios”) y el CRPS
breve pero mostraban un patrón de CRPS frío, un grupo tipo II (con “daño importante a los nervios”; véase Tabla 2). Esta es
etiquetado provisionalmente como "CRPS frío primario" [31]. En una distinción histórica que se trasladó a los criterios de SDRC de
relación con la cuestión de la secuenciación temporal de estos la IASP de 1994, basados en las categorías diagnósticas
subtipos, se encontró que una puntuación que reflejaba el número previamente separadas de RSD (ahora SDRC-Tipo I) y Causalgia
total de características inflamatorias estaba significativamente (ahora SDRC-Tipo II). En el momento de la reunión del grupo de
elevada al inicio en el subtipo cálido en relación con el subtipo frío, consenso de Budapest, hubo un amplio acuerdo en que existen
y que estas elevaciones solo disminuían significativamente en el problemas con la creación de esta división dada la gran

subtipo CRPS cálido durante un período de seguimiento de 3 superposición de características clínicas entre ellas (es decir, los
meses. Este patrón es lo que podría esperarse si el CRPS frío criterios diagnósticos primarios son idénticos). Al grupo le
reflejara una condición no inflamatoria crónica relativamente preocupaba que estas divisiones dependan de definiciones
estable, mientras que el CRPS cálido fuera más un estado nebulosas de lo que constituye un "daño nervioso importante" y
inflamatorio agudo sujeto a una transición posterior en el con respecto a qué pruebas o criterios eran necesarios para hacer
fenotipo. La aplicación futura de métodos analíticos comparables a esta distinción (por ejemplo, electrodiagnóstico, que casi siempre
las complejidades del CRPS puede permitir la identificación de es demasiado doloroso). A pesar del acuerdo de que la distinción
otros subgrupos discretos de CRPS que eventualmente podrían de SDRC-Tipo I vs. Tipo II puede no ser clínicamente significativa ni
permitir una focalización más efectiva de las intervenciones de afectar el método terapéutico específico utilizado, esta distinción
tratamiento [32]. Aunque potencialmente importante desde el fue retenida por el grupo de Budapest en gran parte por razones
punto de vista clínico, la clasificación de “SDRC caliente” frente a históricas, y sigue siendo un subtipo formal en los criterios de
“SDRC frío” en el diagnóstico sigue siendo en la actualidad una SDRC de la IASP de 2012 y los criterios de SDRC que se incluirán en
subtipificación informal. Sigue habiendo cierta vacilación entre los el nuevo CIE-11, a la espera de más datos.
expertos a la hora de hacer de esta distinción un subtipo “formal”
de SDRC hasta que se realicen más investigaciones, aunque hay
acuerdo en que los médicos deben observar si la presentación de
SDRC de un paciente es predominantemente cálida o fría, dadas Más allá del diagnóstico dicotómico: evaluación de la gravedad de los síntomas del síndrome
sus posibles implicaciones para el pronóstico y el tratamiento [22]. de dolor regional complejo
Es importante señalar que en este momento no hay evidencia que Los criterios de diagnóstico dicotómicos (sí/no), si bien son valiosos
sugiera que la “subtipificación” de alguna manera evite la tanto desde el punto de vista clínico como en la investigación para la
necesidad de atención interdisciplinaria, y la subtipificación identificación consistente del CRPS como un síndrome, no reflejan las
(presumiblemente reflejando diferentes mecanismos) puede ser diferencias individuales en la gravedad del CRPS. El seguimiento de la
más relevante para predecir las respuestas a intervenciones gravedad de los síntomas del CRPS (es decir, más allá de la intensidad
individuales. del dolor) es importante para monitorear los cambios relacionados con
Una reciente reunión de consenso de la IASP en Valencia, España, el tratamiento en la atención clínica y es potencialmente valioso como
abordó otro tema importante sobre el subtipo de diagnóstico del SDRC resultado de modificación de la enfermedad en los ensayos clínicos del
[22]. En las versiones de 1994 y 2012 de los criterios de la IASP, no CRPS. En 2010, se desarrolló el CRPS Severity Score (CSS) para abordar
había una categoría de subtipo de CRPS para captar a los pacientes que esta brecha (nivel 2) [33]. El CSS utiliza deliberadamente los
habían sido previamente diagnosticados con CRPS, que luego componentes de los criterios de diagnóstico de la IASP de 2012 (y se
mejoraron lo suficiente como para no cumplir con todos los criterios, puede aplicar en cualquier clínica, sin formación ni equipo especial; es
pero que sufrían síntomas continuos que requerían atención continua. decir, es accesible) para crear un índice continuo de la gravedad de los
Este importante problema clínico motivó la propuesta de un nuevo síntomas del CRPS. La versión final del CSS contiene 16 elementos (8
subtipo formal de CRPS denominado "CRPS con remisión de algunas signos y 8 síntomas; p. ej., alodinia/hiperalgesia, edema, cambios de
características". Este subtipo se incluirá en la nueva versión de la CIE-11 temperatura de la piel, etc.) codificados como presentes/ausentes
de los criterios de CRPS. Debe aplicarse solo a los pacientes que según la historia y el examen físico (puntuación posible de 0 a 16). En el
cumplieron con todos los criterios de CRPS en un momento anterior, trabajo de desarrollo inicial [33], las puntuaciones de CSS se asociaron
pero que actualmente no muestran suficientes signos y síntomas para significativamente, como se esperaba (es decir, las puntuaciones más
cumplir con todos los criterios. Los pacientes en esta categoría no altas se vincularon con un peor estado del paciente), con resultados de
necesariamente han mejorado con respecto a la intensidad del dolor ni diagnóstico dicotómicos, niveles de intensidad del dolor, angustia y
están libres de todos los signos y síntomas relacionados con el CRPS [ deterioro funcional; y discriminaron bien entre pacientes con dolor
22], y pueden “recaer”. Observamos empíricamente el caso ocasional neuropático con CRPS y sin CRPS. En una muestra de validación
de un paciente que puede cumplir plenamente los criterios de cruzada posterior (nivel 2) [34], las puntuaciones CSS fueron
diagnóstico un día y no al siguiente. Es fundamental por razones relativamente estables, como se esperaba, en pacientes con SDRC
legales y de seguros que el hecho de no cumplir temporalmente los crónico establecido, y las puntuaciones cambiaron significativamente
criterios, por cualquier motivo, no se considere equivalente a un más con el tiempo en pacientes con SDRC agudo sometidos a
tratamiento inicial.
S6 Harden y otros.
Además, el grado de cambios en las puntuaciones de la CSS a lo Un programa iterativo de investigación, llevado a cabo por
largo del tiempo se asoció significativamente con cambios miembros del consorcio COMPACT, ha informado el desarrollo del
contemporáneos en la intensidad del dolor, la fatiga y las registro de investigación clínica internacional a largo plazo sobre el
discapacidades funcionales. Por lo tanto, la CSS parece ser válida y CRPS y el conjunto de datos básicos (Figura 1). Este trabajo está en
sensible al cambio, un requisito previo para la utilidad clínica. Los curso y a continuación se ofrecen más detalles sobre cada etapa del
datos disponibles indican que un cambio de 5 o más puntos en la programa hasta la fecha.
escala CSS refleja un cambio clínicamente significativo [34].
Un conjunto de datos básicos sobre el CRPS.Un conjunto básico de
medición de resultados puede definirse como un conjunto mínimo de
Desarrollo de un conjunto de datos básicos internacionales y un registro de investigación resultados estandarizados que deben medirse e informarse en todos

clínica para el síndrome de dolor regional complejo los estudios de investigación para una condición clínica particular [39].
En 2015 se estableció un Consorcio Internacional de Investigación para el El conjunto de datos básicos de COMPACT se desarrolló en dos etapas
SDRC (IRC), que comprende una comunidad de investigadores en el campo e incluye:
(https://www.crpsconsortium.org/). Como parte de su trabajo, el IRC
• Datos demográficos
consideró las barreras actuales para la realización de estudios de
• Medidas de resultados del cuestionario informado por el paciente
investigación colaborativos y multicéntricos sobre el CRPS con el fin de lograr
• Resultados/cuestionarios informados por el médico.
tamaños de muestra adecuados para estudios clínicamente significativos. • Medidas de resultados clínicos (actualmente en desarrollo)
Actualmente, debido a la baja tasa de incidencia del CRPS [35] y una
población de pacientes heterogénea, la investigación se limita En la primera etapa, se elabora un conjunto básico de datos
principalmente a pequeñas poblaciones de estudio. Esto presenta desafíos informados por los pacientes y los médicos.cuestionarioSe
metodológicos asociados con la síntesis de datos, ya que se utiliza una acordaron medidas de resultados (Tabla 4). Este trabajo se basó en
amplia gama de diferentes medidas de resultados [36], y en consecuencia se una revisión sistemática de la literatura que utilizó PubMed de las
obstaculizan los avances en la investigación sobre el SDRC. Los registros de medidas de resultados utilizadas en los ensayos clínicos de CRPS
investigación clínica, con conjuntos de datos básicos acordados, se utilizan (evidencia de nivel 1) y una encuesta en línea (evidencia de nivel 4)
ampliamente en la atención médica y brindan acceso a un conjunto grande y sobre el uso de medidas de resultados en ensayos clínicos de CRPS
estandarizado de datos observacionales y retrospectivos de una amplia área por parte de profesionales de la salud y académicos [40]. El
geográfica [37,38]. En el caso del síndrome de dolor regional complejo, se acuerdo sobre el conjunto básico final se logró mediante consenso
podría utilizar un registro internacional y un conjunto de datos básicos para en talleres internacionales [40]. Las medidas de resultado del
ayudar a identificar los factores de riesgo que precipitan el síndrome de cuestionario informado por el paciente capturaron los dominios
dolor regional complejo y los posibles subtipos de este síndrome, mínimos necesarios para responder a la pregunta de investigación
comprender mejor los mecanismos que impulsan la enfermedad y evaluar la acordada por el consorcio "¿Cuál es la presentación clínica y el
eficacia de los tratamientos en muestras clínicas. Un registro de este tipo curso del CRPS y qué factores lo influyen?" y comprendían los
podría proporcionar a los investigadores y médicos acceso a un conjunto siguientes dominios: dolor, gravedad de la enfermedad,
nuevo, amplio y coherente de datos demográficos y de resultados del participación y función, función emocional y psicológica, calidad
síndrome de dolor regional complejo, y a listas con información de contacto del sueño, autoeficacia, catastrofismo e impresión global del
de pacientes con síndrome de dolor regional complejo que deseen participar paciente sobre el cambio. También se incluyó una medida de
en investigaciones. El acceso a dichos datos tendría el potencial de mejorar resultado del cuestionario informado por el médico, a saber, la
los resultados sanitarios de la población con síndrome de dolor regional CSS [34].
complejo en todo el mundo. La segunda etapa consistió en un estudio e-Delphi de dos
Para abordar esta cuestión, en 2013 se creó un consorcio etapas con médicos y académicos que trabajan a nivel
internacional de pacientes, investigadores, médicos y representantes internacional en el área del SDRC para acordar cuáles (si los
de la industria con el objetivo a largo plazo de establecer un acuerdo hubiera)clínicoLas medidas de resultados deberían incluirse en el
sobre un conjunto de datos básicos sobre el síndrome de dolor conjunto de datos central. Los resultados de la encuesta e-Delphi
regional complejo para médicos e investigadores en el campo, junto se presentaron a los miembros centrales del equipo de estudio en
con un registro de investigación clínica internacional sobre el síndrome un taller celebrado en Valencia, España, en septiembre de 2019. El
de dolor regional complejo. El acrónimo COMPACT; “do mineralOh grupo evaluó la viabilidad y aceptabilidad de cada resultado en la
resultadoMETRO Conjunto de medidas para regiones complejas lista final seleccionada, y si un resultado debería ser “central” u
Pensilvania en síndromedo linical syo Para llevar a cabo esta iniciativa opcional. Este trabajo está en preparación para su publicación.
se adoptó la iniciativa COMPACT, que contó con la participación de 20
países de Europa, América, Asia y África. La participación en el trabajo
del proyecto se realizó a través de comunicaciones digitales, Desarrollo de un registro de investigación clínica del SDRC.Se
teleconferencias y talleres internacionales. El IRC adoptó la iniciativa realizó un estudio de viabilidad multicéntrico durante un período
COMPACT para facilitar la colaboración internacional y la puesta en de dos años (2019-2021) para informar el diseño y la entrega del
común de recursos para mejorar la calidad de los estudios relacionados futuro registro internacional de investigación clínica del CRPS.
con el CRPS (http://www.crpsconsortium.orgEl Royal United Hospitals
Bath NHS Foundation Trust, Bath, Reino Unido, es el centro líder de Este estudio puso a prueba la viabilidad y aceptabilidad de
este trabajo. recopilar la medición de resultados central de COMPACT

Figura 1.Proceso COMPACTO.
datos de cuestionarios establecidos en una población gestión," "ocupacional terapia," "físico

internacional y un sistema de captura de datos electrónicos (ALEA) “terapia”, “terapia recreativa” y “terapia vocacional”. No se
a medida para recopilar y gestionar los datos del registro aplicó ningún límite de tiempo a esta búsqueda. Los estudios
COMPACT, que fue desarrollado por la Unidad de Investigación en se seleccionaron en función de la evidencia de mayor calidad
Informática Clínica (CIRU) de la Universidad de Southampton, disponible y la relevancia para la rehabilitación del CRPS.
Reino Unido. Los participantes fueron reclutados en centros de Además, se incluye información anecdótica y práctica para
investigación de Brasil, Israel, Japón, Suiza, Estados Unidos y el ayudar al profesional del tratamiento del CRPS.
Reino Unido. Cuando correspondía, COMPACT se tradujo En 1997 se celebró en Malibú, California, una conferencia de
utilizando un protocolo de traducción de “mejores prácticas” [41]. expertos de tipo Dahlem para generar consenso sobre las pautas
La realización y los resultados de este estudio de viabilidad se de tratamiento para el SDRC [1]. Todos los tratamientos se
encuentran actualmente en preparación para su publicación. centraron en la restauración funcional (principalmente la
Se prevé que el registro internacional de investigación clínica “reanimación de la parte afectada”); el uso de medicamentos,
COMPACT esté abierto para el reclutamiento en 2022. Para evaluar el bloqueos y psicoterapia se reservó para los pacientes que no
impacto futuro de este registro y el conjunto de datos básicos del CRPS progresaban en el algoritmo funcional.Figura 2describe el
que lo sustenta, se realizó una encuesta en línea para proporcionar una algoritmo de tratamiento del CRPS de Malibú, actualizado para
evaluación de referencia del uso actual de las medidas de resultados de reflejar algunos de los enfoques de intervención más nuevos que
los cuestionarios por parte de la comunidad internacional de se encuentran disponibles actualmente. Se cree que las técnicas
investigación del CRPS. Los resultados demostraron que los de manejo del dolor interdisciplinarias/multidisciplinarias que
investigadores actualmente seleccionan entre una amplia gama de enfatizan la restauración funcional son la terapia más eficaz para
diferentes medidas de resultados de los cuestionarios [36]. Una vez el dolor crónico, tal vez al restablecer el procesamiento central
establecido el registro internacional, se repetirá esta encuesta para alterado y/o normalizar el entorno distal (nivel 1) [42,43]. El
determinar cuál es la aceptación mundial del conjunto de datos básicos algoritmo Malibu ha sido corroborado y “validado” empíricamente
del CRPS. mediante un uso clínico frecuente, aunque un ensayo controlado
Una vez que el registro esté “activo”, la información sobre cómo adecuado de dicho algoritmo clínico no es económicamente
contribuir como centro de reclutamiento y cómo los investigadores factible.
pueden acceder a estos datos para su interrogación se encontrará en el El principio de restauración funcional se basa en una
sitio web del IRC (https://www.crpsconsortium.org/). Por primera vez, el progresión gradual y constante desde la activación de las cortezas
registro brindará a los investigadores acceso a un conjunto de datos presensorial-motoras (es decir, imágenes motoras y
cada vez mayor de resultados estandarizados y específicos del CRPS discriminación táctil visual), a movimientos activos muy suaves
para su investigación. como el rango de movimiento (ROM) activo progresivo, hasta la
carga de peso como llevar bolsas livianas con la extremidad
superior o poner peso parcial en la extremidad inferior en el
Gestión interdisciplinaria entrenamiento de la marcha (nivel 4) [44]. Esto progresa a
La siguiente sección de rehabilitación interdisciplinaria se movimientos que implican un soporte de carga más activo, como
centra en la historia, la descripción y la evidencia del las técnicas de fregado y transporte de Carlson (nivel 3) [45,46]. La
tratamiento basado en la rehabilitación del CRPS. Se realizó desensibilización gradual al aumento de estímulos sensoriales va
una revisión sistemática de la evidencia utilizando PubMed y acompañada de un aumento de la función. Las estrategias de
MEDLINE. Los términos de búsqueda incluyeron "CRPS", desensibilización podrían incluir la estimulación progresiva con
"síndrome de dolor regional complejo", "causalgia", "distrofia seda, progresar a otras texturas de tela como una toalla o baños
simpática refleja", "rehabilitación", "interdisciplinario de contraste que amplíen progresivamente la
S8 Harden y otros.
Tabla 4.Conjunto de datos COMPACT
Medida de resultados Construir

Reportado por el paciente Datos demográficos Fecha de nacimiento, género, extremidad afectada por CRPS, dominancia de la extremidad
antes del CRPS, duración del CRPS y participación en

empleo/educación/trabajo voluntario.
PROMIS-29† El perfil PROMIS-29 evalúa 7 dominios: función física,
interferencia e intensidad del dolor, fatiga, depresión, ansiedad,
alteración del sueño y capacidad para participar en roles y
actividades sociales.
Elemento de ideación suicida Evaluado utilizando un solo elemento PROMIS
Escala numérica de calificación de la intensidad del dolor El dolor más leve y peor de las últimas 24 horas captura

la variabilidad diaria en su intensidad. Seis ítems neuropáticos captan
Cuestionario de dolor de McGill de formato corto 2 (SF-MPQ-2) la calidad del dolor Impacto del catastrofismo en la experiencia del dolor
Escala de catastrofismo del dolor Medición del estado de salud que comprende movilidad, autocuidado,
Ecualizador 5D-5L
actividades habituales, dolor/malestar, ansiedad/depresión El

Cuestionario de autoeficacia frente al dolor encuestado considera qué tan seguro se siente al realizar
Al realizar cada actividad, teniendo en cuenta el dolor que sienten los
Preguntas sobre los síntomas del CRPS pacientes. Ocho preguntas sobre los síntomas del CRPS y sus derivados.
de los criterios diagnósticos de Budapest [8] Esto
Impresión global del paciente sobre el cambio en la puntuación de gravedad del se completará únicamente en el seguimiento.
Reportado por el médico síndrome de dolor regional complejo El médico registra los síntomas del síndrome de dolor regional complejo informados por el paciente y
Signos de CRPS que se presentan en el examen. La mayor gravedad

del CRPS se indica mediante una puntuación más alta [34] Por
Medidas clínicas Actualmente en desarrollo. definir
†PROMIS (Sistema de información de medición de resultados informados por el paciente) es un sistema financiado por el Instituto Nacional de Salud, que proporciona medidas de resultados validadas
informadas por el paciente que pueden usarse en una amplia gama de condiciones crónicas.
Diferencia de temperatura entre los dos baños. Se piensa que La enfermedad es multifacética y comprende tanto la fisiopatología
quizás este aumento gradual de la sensación normalizada central como la periférica, pero también contiene con frecuencia
tiende a restablecer el “procesamiento central alterado” en el componentes psicosociales que son características diagnósticas
sistema nervioso (nivel 3) [47] Es importante controlar el fundamentales adicionales (y, por lo tanto, objetivos críticos del
edema para optimizar el rango de movimiento y estimular la tratamiento). La variedad de posibles presentaciones del paciente y el
actividad aeróbica general durante el tratamiento (nivel 4) [48 hecho de que la presentación a menudo cambia con el tiempo también
]. complican la identificación y el tratamiento exitosos [26]. Para
Otro principio básico de estas pautas de restauración aumentar aún más los desafíos clínicos del manejo del CRPS, la
funcional es que si los pacientes no progresan a través de los epidemiología y la historia natural del CRPS solo se conocen
pasos en “un tiempo razonable”, se irán añadiendo superficialmente; la evidencia sobre el tratamiento del CRPS se ha
progresivamente otras intervenciones para dar al paciente desarrollado lentamente debido en gran parte a los caprichos
mayor comodidad o confianza para que pueda pasar al tempranos del diagnóstico (ver arriba); y, además, los datos de
siguiente nivel. Por ejemplo, si el dolor alodínico es demasiado investigación, cuando están disponibles, a veces son difíciles de
intenso, un bloqueo simpático y/o somático puede dar al interpretar [51]. Teniendo en cuenta estos obstáculos para el
paciente una ventana de oportunidad para empezar a diagnóstico, el tratamiento y la investigación, ¿cómo puede un
considerar una terapia más agresiva; o, si un paciente tiene especialista emprender un camino hacia el tratamiento exitoso de una
kinesiofobia [49,50], se podrían llevar a cabo técnicas enfermedad tan complicada y parcialmente comprendida? La única
cognitivo-conductuales para demostrar al paciente que el metodología de tratamiento que puede superar con éxito estas
movimiento no necesariamente conlleva consecuencias lagunas en la ciencia médica es un enfoque interdisciplinario
negativas. Los bloqueos simpáticos, la psicoterapia y los sistemático y ordenado [52]. El tratamiento interdisciplinario se define
fármacos se deben utilizar principalmente en situaciones de (aquí) como un grupo de profesionales especializados, dedicados,
falta de progreso. Sin embargo, si un paciente presenta coherentes, coordinados y especialmente capacitados que se reúnen
problemas concomitantes significativos (p. ej., depresión o periódicamente para planificar, coordinar la atención y adaptarse a las
ansiedad graves, dolor demasiado intenso para realizar eventualidades del tratamiento. Menos deseable (pero más accesible)
fisioterapia), se recomiendan ciertos fármacos, bloqueos o es el tratamiento multidisciplinario (un solo profesional coordina todas
psicoterapias desde el principio (véase más adelante) [1]. las distintas especialidades).
Incluso la identificación y medición del dolor, el síntoma principal
del síndrome de dolor regional complejo, es problemática. La
La justificación de la restauración funcional característica definitoria (y criterio diagnóstico crítico) es “un dolor
El síndrome de dolor regional complejo puede ser una afección continuo que es desproporcionado con respecto a cualquier evento
muy difícil de tratar con éxito. El síndrome no solo es biomédico, desencadenante” [6]—dolor considerado “desproporcionado” [3] en
Retroalimentación visual en espejo,

imágenes motoras graduadas
Reactivación
Baños de contraste
Desensibilización
Terapia de exposición
Control de edemas
Flexibilidad (activa)
Corrección postural mediante
fortalecimiento isométrico Si no puede comenzar o no

Anormalidades logra progresar, considere lo
Diagnóstico y tratamiento del siguiente:
dolor miofascial secundario
• Medicación o
medicación más fuerte
Carga de estrés
• Centrado en el dolor
Fortalecimiento isotónico
psicológico
Rango de movimiento (suave,
intervenciones
pasivo)
Aeróbico general
Acondicionamiento
• Intervencionista
procedimientos
Normalización postural y
Uso equilibrado
Ergonomía
Terapias de movimiento
Normalización de uso
Vocacional/Funcional
Rehabilitación
Figura 2.Algoritmo de tratamiento de Malibú (actualizado; modificado por consenso) [3].
La intensidad y la duración del dolor dependen de la opinión Es fundamental identificar y tratar agresivamente todas las
(subjetiva) del médico que realiza el diagnóstico. El problema es esferas de la experiencia del dolor. Obsesionarse solo con la esfera
que los distintos tipos de médicos pueden tener impresiones biomédica a menudo condena al médico y al paciente al fracaso,
distintas sobre qué nivel de dolor es desproporcionado. Esta especialmente en el CRPS crónico. Los factores psicológicos y la
evaluación necesaria, aunque sesgada, del dolor se ve confundida comorbilidad son objetivos de tratamiento igualmente
por la perspectiva del paciente; aunque el dolor es claramente un importantes, a menudo modificables, en el CRPS y pueden ayudar
componente necesario y central de la condición de un paciente a garantizar resultados óptimos (detallados a continuación). Las
con CRPS, su informe es siempre una experiencia personal, esferas psicológicas de la experiencia del dolor ahora se pueden
privada y completamente subjetiva. Hay muchos factores que identificar a través de las muchas medidas psicométricas y
pueden afectar el informe del dolor, incluida la cultura, el recuerdo cuantificadas que se han creado y que han demostrado eficacia en
de experiencias de dolor pasadas, el significado y el contexto del la evaluación psicológica [54–56].
dolor, el tipo de personalidad, el estado afectivo y muchas otras Las características psicológicas son a veces componentes de diagnóstico
variables funcionales [53, 54]. Además, el informe del dolor es de importancia crítica para identificar y tratar agresivamente. Las
conductual: completar una escala analógica visual es una puntuaciones psicométricas subjetivas pero cuantificables también se
conducta, y cualquier conducta de ese tipo puede verse afectada emplean a menudo como resultados secundarios en la investigación. Sin
por una variedad de características psicosociales/operantes. embargo, el SDRC no es un trastorno psicológico y, por lo tanto, suele ser
Desafortunadamente, solo la experiencia subjetiva del dolor es ilógico designar los resultados psicométricos como puntos de referencia
cuantificable. Limitada por esta subjetividad tanto del médico primarios de mejora en el tratamiento del SDRC. Por lo tanto, tratar
como del paciente, la evaluación más pragmática del dolor debe únicamente los aspectos psicológicos del SDRC de un paciente también está
basarse en el contexto completo del paciente: biológico, condenado al fracaso. Se reconocen tanto la intensidad del dolor como las
psicológico y sociológico. Obviamente, la única metodología de secuelas psicológicas/comorbilidades del dolor, elementos fundamentales
tratamiento que puede tratar todos estos aspectos de manera para comprender al paciente en su totalidad, pero el carácter subjetivo
efectiva es, nuevamente, el enfoque interdisciplinario.
S10 Harden y otros.
La falta de estos elementos y su medición los hacen menos Se centró en los conceptos preliminares de cuantificación de
adecuados para la investigación o para la interpretación de los diferentes facetas de la función y la biometría en la “distrofia
resultados clínicos. La aplicación de intervenciones únicamente simpática refleja” (RSD, también conocida como CRPS I) [19,65–68].
como un medio para intentar reducir los índices de dolor es una En un artículo fundamental de 1988, Davidoff et al. llevaron a cabo
estrategia que está igualmente condenada al fracaso. Si es un estudio prospectivo no controlado en RSD que determinó tres
posible, se deben identificar parámetros y resultados clínicos más conceptos clave: que los componentes funcionales objetivos y los
objetivos: estándares sobre los que se puedan tomar decisiones datos biométricos podían cuantificarse longitudinalmente, que
clínicas y medir el éxito. Por lo tanto, idealmente, el tratamiento estos componentes eran lo suficientemente reactivos como para
del CRPS debería basarse en un algoritmo de restauración mostrar cambios a lo largo del tiempo (en respuesta a un
funcional intuitivo, medible y gradual como característica programa interdisciplinario basado en la restauración funcional) y
fundamental del tratamiento del CRPS [1,26,57]. que estaban asociados con mejoras en los resultados subjetivos

La restauración funcional se ha considerado histórica y (disminución del dolor) (nivel 3) [57]. Estos estudios iniciales
empíricamente un componente crítico y necesario de los proporcionaron la razón principal para confiar en las medidas
programas interdisciplinarios de manejo del dolor para el CRPS. funcionales como base para evaluar el éxito en el tratamiento de
Esta afirmación ha sido codificada por dos grandes conferencias la DSR/SDRC. En una muestra abierta de pacientes con dolor
internacionales de creación de consenso [1,58]. Baron y Wasner musculoesquelético, Baker et al. ilustraron de manera convincente
concluyeron que la fisioterapia es “de suma importancia” [59], y el valor de las medidas cuasi-cuantitativas y psicométricas para
Birklein et al. argumentaron que las técnicas de rehabilitación estimar el resultado funcional (nivel 3) (aunque esto puede no
siempre deberían emplearse por las “razones obvias” descritas en generalizarse completamente al SDRC) [69].
estos manuscritos [60, 61]. En una guía holandesa Varios estudios no controlados sugieren que los pacientes con
multidisciplinaria basada en evidencia para el tratamiento del SDRC se beneficiaron de ciertas modalidades fisioterapéuticas,
SDRC [2], se informa que la fisioterapia tiene un efecto beneficioso incluidas las técnicas de carga de estrés e isométricas (nivel 4) [45].
en relación con la recuperación funcional y la capacidad para Oerlemans et al. realizaron un estudio controlado prospectivo de
hacer frente a la dolencia, y por lo tanto debería formar parte del 135 pacientes con CRPS con dolor localizado en una extremidad
tratamiento estándar para el CRPS. Además, la Iniciativa sobre superior, e informaron que tanto la fisioterapia (FT) como la
métodos, medición y evaluación del dolor en ensayos clínicos terapia ocupacional (TO) demostraron ser valiosas para controlar
(IMMPACT) ha llegado a la conclusión de que el funcionamiento el dolor, restaurar la movilidad y reducir el deterioro (nivel 2) [64,
físico es un "dominio central" en la evaluación de la eficacia del 70]. Daly y Bialocerkowski informaron en un metanálisis bien
tratamiento del dolor, superado únicamente por la evaluación del realizado (nivel 1) evidencia de buena calidad de que la fisioterapia
dolor [62,63]. para el manejo del dolor combinada con el tratamiento médico es
La restauración funcional enfatiza la actividad física más efectiva que la terapia de control, basándose principalmente
(“reanimación”), la desensibilización y la normalización del tono en el estudio de Oerlemans et al. [71]. En su evaluación
simpático en la extremidad afectada, e implica una progresión prospectiva de 145 pacientes, Birklein et al. encontraron que el
constante desde las intervenciones más suaves y menos invasivas dolor era notablemente menor en los pacientes sometidos a
hasta el ideal de la rehabilitación completa (como el regreso al fisioterapia (nivel 3) [60]. En otro estudio de 28 niños que cumplían
trabajo/estudios) en todos los aspectos de la vida del paciente (ver los criterios de la IASP para el síndrome de dolor regional
Figura 2). Aunque los beneficios de la restauración funcional complejo, el 92 % redujo o eliminó su dolor después de recibir
pueden ser obvios para los médicos experimentados, aún queda terapia de ejercicios (nivel 3) [72].
por recopilar la evidencia necesaria para respaldar estas Tanto la recuperación funcional como la reanimación pueden
impresiones empíricas. Los datos de investigación recopilados tener efectos beneficiosos para el paciente con CRPS. La
sistemáticamente necesarios para determinar qué aspectos del inmovilización de las extremidades se reconoce como una posible
tratamiento demuestran eficacia, qué componentes específicos de causa y/o factor perpetuante en muchos casos de CRPS [6].
un programa de restauración funcional producen resultados Anormalidades motoras (descoordinación, distonía, debilidad y
positivos, así como qué modalidades se deben administrar, temblor) en el síndrome de dolor regional complejo [73,74]
cuándo y durante cuánto tiempo, no están disponibles también son una de las características diagnósticas de los nuevos
actualmente [58,64]. criterios de diagnóstico de la IASP de 2012. Además, no se debe
subestimar ni juzgar mal el papel de la afectación patológica del
espasmo muscular local, el uso de aparatos ortopédicos reactivos
Evidencia y el desuso ante un dolor intenso en relación con la perpetuación
Los datos que respaldan la recuperación funcional y la reanimación en del síndrome; estos fenómenos secundarios pueden causar dolor
el tratamiento del CRPS son actualmente modestos pero creíbles. Es intenso y discapacidad, y todos deben evaluarse y tratarse
importante señalar que en un metaanálisis de 1997, Kingery señaló que activamente en un programa de restauración o “normalización”
“los ensayos sobre el CRPS tendían a utilizar menos sujetos y era funcional de base interdisciplinaria.
menos probable que utilizaran controles con placebo, doble ciego o El movimiento normalizado también puede ser un objetivo clave
realizaran pruebas estadísticas para las diferencias en las mediciones para evitar o revertir algunos de los cambios centrales más
de resultados” (que en el caso del dolor neuropático) (nivel 1) [51]. subestimados y más altos vinculados con el síndrome, generalmente
Trabajos tempranos y no controlados de varios investigadores categorizados bajo la rúbrica de "movimiento central alterado".
“procesamiento” y “negligencia” [73]. Moseley et al. amplían esta Se plantea la hipótesis de que la normalización de la actividad ajustará y
hipótesis y sugieren que los elementos del CRPS indican un desajuste normalizará la entrada aferente y su procesamiento; por ejemplo, una mayor
central entre la entrada aferente y la representación central (nivel 3) [75 entrada funcional en los tractos de fibras grandes puede modular u obstruir
], y que la imaginería motora graduada puede “reparar este desajuste parcialmente la actividad en los tractos de fibras pequeñas, según la teoría
central dinámico” [74]. En su metanálisis, Daly y Bialocerkowski de la compuerta original del dolor de Melzack [83]. El flujo sanguíneo y la
encontraron evidencia buena a muy buena de la eficacia de la nutrición en la zona pueden mejorarse mediante la actividad local en la parte
fisioterapia con imágenes motoras graduadas en combinación con el afectada, y los procesos como la osteopenia (es decir, la “atrofia de Sudeck”)
tratamiento médico para el CRPS de las extremidades superiores e también pueden revertirse mediante la reactivación. La investigación en
inferiores, lo que resultó en una reducción del dolor clínicamente animales respalda este concepto, al igual que la investigación en humanos
relevante y duradera (nivel 2) [71]. En un nuevo experimento en el que sobre los efectos de la inmovilización experimental de las extremidades. Las
se utilizaron espejos, se demostró que el desajuste sensorial produce

personas sanas que experimentaron el enyesado de una extremidad durante
alteraciones sensoriales en voluntarios normales [76] y también se ha 28 días desarrollaron varias características clínicas asociadas con el CRPS
empleado en un piloto controlado para tratar con éxito el CRPS I (nivel (por ejemplo, cambios en la temperatura de la piel, hiperalgesia, crecimiento
3) [77]. Estos efectos positivos de la terapia del espejo se confirmaron alterado del cabello, dolor inducido por el movimiento) [84]. Estos hallazgos
en un ensayo controlado aleatorio con 48 pacientes con accidente han sido corroborados en la investigación de Guo et al. en ratas, en la que el
cerebrovascular y SDRC (nivel 2) [78], y se encontró una reducción lanzamiento de material provocó trastornos autonómicos y alodinia [85].
significativa de la función motora del paciente y una mejora de la Intuitivamente, la normalización de la función en pacientes con SDRC
función motora de las extremidades superiores en comparación con el debería revertir los cambios producidos por la inmovilización.
tratamiento de control. Consulte Smart, Wand y O'Connell para una
revisión [79]. Todos estos estudios respaldan la lógica fisioterapéutica/
Además de estos hallazgos, se han descrito resultados funcional tradicional, aunque actualmente no hay evidencia de
positivos en estudios abiertos de muestras pequeñas destinados a nivel 1 o 2 específicamente para el tratamiento interdisciplinario
la “reajuste” sensoriomotora (técnicas de desensibilización del CRPS. Un estudio de cohorte observacional de 49 pacientes con
combinadas con tareas motoras) y la mejora de la CRPS que participaron en un programa integral interdisciplinario
retroalimentación propioceptiva (mediante estimulación para el dolor demostró mejoras funcionales a corto plazo.
vibratoria). Estos estudios han demostrado una reducción del Además, la mayoría de los pacientes con compensación laboral
dolor y la normalización de la propiocepción en pacientes con dentro de esta cohorte (14 de 16) regresaron al trabajo (nivel 3) [86
CRPS (nivel 3) [80–82]. La desensibilización resultó en la ]. Es importante destacar dos metaanálisis (nivel 1) que han
normalización de la organización cortical en pacientes con CRPS en demostrado que un abordaje interdisciplinario mejora los
el estudio de Pleger et al., restaurando aparentemente la función síntomas en pacientes con dolor crónico: Flor et al. (que incluyó
cerebral normal en las regiones SI y S2 de la corteza sensorial [80]. “RSD” entre otros diagnósticos) y Guzmán et al. [42, 43]. Se
Estos estudios interesantes y mecanísticamente relevantes presentan más detalles en las secciones siguientes. Si bien el
proporcionan una justificación teórica para las metodologías tratamiento interdisciplinario tiene potencial para brindar
terapéuticas físicas y ocupacionales más comunes de restauración beneficios al CRPS según la información resumida anteriormente,
funcional simple, exposición graduada y normalización ordenada aún queda por demostrar definitivamente que este enfoque sea
de los patrones de movimiento. tan eficaz en el CRPS como en otras afecciones de dolor crónico.
Además de la reversión de la inmovilización, la eliminación de Dos estudios recientes sugieren que la función cerebral alterada
la fobia al movimiento aprendida de manera operante en pacientes con CRPS (mayor susceptibilidad a representaciones
(“kinesiofobia”) que presentan tantos de nuestros pacientes puede corporales alteradas, aprendizaje táctil-espacial menos eficiente)
proporcionar otra justificación para establecer la “restauración podría ser potencialmente una barrera para la respuesta óptima a
funcional” como un requisito fundamental y proporcionar un papel las intervenciones funcionales que son el núcleo del tratamiento
principal para el co-tratamiento con terapias psicológicas interdisciplinario (nivel 3) [87,88]. Por el momento, esta posibilidad
conductuales físicas y cognitivas. La evidencia con respecto a las sigue siendo una especulación.
terapias basadas en la exposición que se dirigen a la kinesiofobia
se resume en la sección de terapia psicológica a continuación. Si
bien se necesitan datos de resultados adicionales, la experiencia
clínica ha indicado que los enfoques que se dirigen a la Principios de la restauración funcional
kinesiofobia producen un refuerzo positivo sustancial en nuestras
clínicas (nivel 4). El beneficio de una integración pragmática de la Preocupaciones con las Directrices de Malibú.Para acelerar la
“exposición” gradual y asistida al movimiento normalizado en los reanimación y la normalización del uso de la extremidad afectada,
programas de restauración funcional para el CRPS puede ser la restauración funcional debe proporcionar de manera eficiente
evidente, pero requiere más investigación. una variedad de métodos de tratamiento intervencionistas y no
Los traumas que generalmente se identifican en la etiología del intervencionistas. En un esfuerzo por explorar la creación de una
SDRC probablemente comienzan con una estimulación nociceptiva restauración funcional gradual a través de un algoritmo
periférica, y este “bombardeo nociceptivo” puede eventualmente crear fisioterapéutico, se celebró un simposio de creación de consenso
y sostener la sensibilización central que está indicada por los cambios en Malibú en 1987. Como se señaló anteriormente, los principios
sensoriales/psicofísicos asociados con el síndrome. básicos del algoritmo generado por este grupo incluyen
S12 Harden y otros.
la motivación, la desensibilización y la reactivación del paciente Las siguientes secciones proporcionan un examen detallado de cada
facilitadas por el alivio del dolor; el uso de procedimientos terapia directamente involucrada en la restauración funcional.
farmacológicos y/o intervencionistas para tratar signos y síntomas
específicos; y técnicas psicoterapéuticas cognitivo-conductuales.
Interdisciplinario versus multidisciplinario
Como resultado de la conferencia, los miembros del simposio
Aunque los programas de tratamiento interdisciplinarios son claramente la
elaboraron un informe técnico sobre el propósito y la utilidad de
condición sine qua non del tratamiento del CRPS (tratamiento holístico,
una variedad de diseños de tratamiento de restauración funcional;
planificado en equipo con entrenamiento especial en todas las modalidades;
también recomendaron pautas de tratamiento formales (nivel 3) [1
reuniones frecuentes para evaluar el plan, el progreso/los problemas y
].
volver a planificar como equipo), este nivel de intensidad a menudo no está
Las directrices de Malibú crearon algunos problemas nuevos.
disponible excepto en grandes centros urbanos o académicos. Los
En primer lugar, aunque estas directrices reconocen varias

pagadores a menudo consideran que estos programas interdisciplinarios
intervenciones específicas que se deben aplicar (físicas,
son "demasiado caros" (aunque en realidad, nuestro programa urbano de 4
farmacológicas, anestesiológicas y psicológicas), no ofrecen
semanas cuesta entre 1/3 y 1/2 tanto como un implante de un solo
recomendaciones sobre la secuencia óptima o la duración de estas
estimulador de la médula espinal, y esto no considera el mantenimiento, el
diversas intervenciones. En segundo lugar, las directrices
reimplante en caso de falla del cable, etc.) y optan por modalidades
originales de Malibú enfatizaron el concepto de contingencia
individuales menos efectivas, pero mejor entendidas. Cualquiera sea la razón
temporal, es decir, la implicación de que todos los “pacientes
para la falta de disponibilidad interdisciplinaria, la siguiente mejor opción es
deberían progresar a través de cada nivel de tratamiento en 2
un enfoque multidisciplinario. Este enfoque se caracteriza tradicionalmente
semanas o menos” [1], que ha demostrado ser demasiado rígida y por un solo profesional líder (generalmente un médico o psicólogo) que
poco realista en este síndrome complejo. En tercer lugar, las organiza y coordina la capacitación especializada y la coordinación de los
directrices afirman que los fármacos, los bloqueos simpáticos y la recursos locales, y luego deriva al paciente a estas modalidades separadas.
psicoterapia deben reservarse y utilizarse solo en los casos en que Lamentablemente, esto requiere mucho trabajo (y está mal remunerado)
no se haya logrado un progreso en el algoritmo basado en la para el médico principal con conocimientos, ya que la única coordinación se
restauración funcional. No reconocen la necesidad frecuente de realiza a través de los informes de las modalidades aisladas (por ejemplo, no
proporcionar medicamentos, bloqueos y apoyo psicológico.desde hay un “equipo” real). Sin embargo, en el contexto de una enfermedad
el principio (y no “reservar” estas intervenciones hasta que el multifactorial como el CRPS, y la incertidumbre en cuanto a qué modalidades
paciente “no haya logrado progresar”). En nuestra experiencia, es “van a funcionar”, cualquiera de estas opciones es muy superior a un
muy frecuente que se requieran múltiples intervenciones para que enfoque unidisciplinario/unimodal.
un paciente comience adecuadamente el proceso de restauración
funcional.
La Conferencia de Minneapolis.Debido a estas y otras cuestiones, un

Terapia ocupacional
segundo grupo de expertos (el Grupo de Minneapolis) revisó las
Los terapeutas ocupacionales son los líderes terapéuticos ideales
directrices de Malibú en agosto de 2001, junto con la literatura
en el proceso de restauración funcional, ya que están capacitados
pertinente hasta ese momento. En respuesta a la evidencia clínica que
en los principios biopsicosociales de la enfermedad y son
sugería que la secuencia y el momento de aplicación de las directrices
fundamentales en la evaluación y el tratamiento funcional [3,89].
de tratamiento podrían mejorarse (por ejemplo, en determinadas
El rol del terapeuta ocupacional (TO) comienza evaluando el uso
circunstancias, la utilización concurrente en lugar de la lineal de
funcional actual de la extremidad afectada. Por ejemplo, el rango
intervenciones interdisciplinarias proporcionaba un tratamiento
de movimiento activo se mide utilizando un goniómetro y el
óptimo), el grupo de Minneapolis recomendó el uso de "vías"
edema se mide con una medición circunferencial o con un
concurrentes, que todavía se basaban en los dominios originales de la volumetómetro [3]. Se hace hincapié en la evaluación de la
rehabilitación, el tratamiento del dolor y el tratamiento psicológico. coordinación/destreza, la temperatura de la piel/cambios
Además, el grupo de Minneapolis liberalizó el uso de modalidades vasomotores, el dolor/sensibilidad y el uso de la extremidad
analgésicas, restó importancia a la contingencia temporal, al tiempo durante las actividades de la vida diaria (AVD). Si bien el proceso
que preservó el enfoque en la función [58]. de evaluación de la OT se ha mantenido constante durante las
Tanto el grupo de Malibú como el de Minneapolis destacaron la últimas décadas, el tratamiento de la OT del CRPS específicamente
importancia fundamental de la restauración funcional. Ambos ha experimentado un cambio.
reconocieron que el manejo del dolor era importante, pero como La investigación ha ampliado el enfoque de la intervención para
los informes de dolor pueden estar muy influenciados por el incluir las primeras etapas del movimiento (activación de las cortezas
estado psicosocial y las contingencias de refuerzo, el dolor se motora premotora y primaria) a través de imágenes motoras
consideró secundario a la función como resultado debido a la graduadas o terapia de retroalimentación visual en espejo (MVF).
naturaleza más objetiva de esta última. Sin embargo, ambos Ramachandran describió por primera vez el uso de espejos para
grupos reconocieron que el dolor determinaría lógicamente el disminuir el dolor o el malestar posicional en personas que sufren
tipo, la calidad, la intensidad y el ritmo de otras intervenciones dolor de miembro fantasma (nivel 3) [90]. McCabe et al. ampliaron el
utilizadas para lograr los resultados funcionales primarios. estudio del tratamiento con MVF para determinar su
eficacia específicamente en personas con SDRC (nivel 3) [77]. Este (norte ¼7) a un grupo de control de “tratamiento estándar” (nivel
trabajo ilustró los beneficios de esta técnica en pacientes con CRPS 2) [75]. A pesar de la pequeña muestra, los resultados indicaron
temprano e intermedio; sin embargo, la MVF no demostró ningún que la intervención GMI resultó en mejoras significativamente
efecto significativo en pacientes con CRPS crónico [77]. mayores en la intensidad del dolor que el tratamiento estándar.
Aunque es intrigante, estudios de seguimiento algo más amplios
En un esfuerzo por llegar a aquellos con CRPS de larga data, encontraron que esta intervención de imaginería motora
Moseley et al. diseñaron un programa de imágenes motoras graduada no logró mejorar el dolor y, en un estudio, pareció
graduadas (GMI) para activar secuencialmente las cortezas aumentarDolor y edema (nivel 2) [92]. Otra intervención novedosa
premotora y motora primaria a través del reconocimiento de basada en una lógica similar a la GMI también ha demostrado ser
lateralidad de las extremidades, imágenes motoras y, por último, prometedora en trabajos iniciales. En un estudio piloto bien
terapia de espejo [75]. Este programa resultó ser particularmente controlado, se examinó la retroalimentación de realidad virtual

útil, ya que se puede activar la corteza premotora sin activar otras que se asemejaba a los movimientos activos de las extremidades
redes corticales involucradas con el movimiento [75]. Los ("intercambio de cuerpo virtual") como una intervención para el
mecanismos que subyacen a los beneficios de la MVF y la GMI aún CRPS, y resultó en mejoras a corto plazo en la alteración de la
no están del todo claros. Muchos investigadores creen que este percepción corporal, aunque no alteró significativamente el dolor
proceso está parcialmente influenciado por la atención forzada a (nivel 3) [93]. En cuanto a la GMI, el valor terapéutico potencial de
la extremidad afectada, la disminución de la kinesiofobia, el este tipo de intervención en la atención clínica aún debe
aumento de la inhibición de las fibras grandes y la reconciliación demostrarse en ensayos clínicos más definitivos. Cabe señalar que
de la incongruencia sensoriomotora [91]. Los protocolos las terapias MVI y GMI se desarrollaron después de la creación de
delineados por McCabe para MVF y Moseley para GMI pueden los algoritmos Malibu y Minneapolis.
considerarse parámetros de tratamiento flexibles, pero ambos Tras la implementación de MVF o GMI, los próximos objetivos
enfatizan la importancia de un enfoque centrado en el paciente del tratamiento para el CRPS son minimizar el edema, normalizar
que esté guiado por la observación clínica de los síntomas la sensibilidad, promover el posicionamiento normal/disminuir la
presentes y la respuesta al tratamiento [75,91]. protección muscular y aumentar el uso funcional de la extremidad
La terapia MVF, como lo describe McCabe [91], primero se le pide al para aumentar la independencia en todas las áreas: trabajo, ocio y
paciente que cierre los ojos y describa tanto la extremidad afectada actividades de la vida diaria [48]. En casos graves de SDRC, la
como la no afectada (es decir, el tamaño, la ubicación y cualquier inmovilización funcional puede ser adecuada para promover una
diferencia percibida), seguido de movimientos imaginarios de ambas mejor circulación y nutrición en la zona, así como para facilitar una
extremidades. Los movimientos del programa se centran en las longitud y posicionamiento más normal del tejido durante el
articulaciones dolorosas y en las que están justo proximales y distales a proceso de rehabilitación, aunque la posible exacerbación de los
la articulación. Luego se invita al participante a mirar la extremidad síntomas debido a la inmovilización continua debe controlarse de
reflejada sin movimiento para intentar lograr la propiedad. La cerca [94]. Los siguientes pasos en el tratamiento del SDRC son
frecuencia y la duración recomendadas del programa en el hogar iniciar movimientos activos suaves, controlar el edema e instituir
variarán en algún grado. Sin embargo, el énfasis general está en técnicas preliminares de desensibilización.1]. El edema se maneja
sesiones cortas (no más de 5 minutos) que ocurren con frecuencia (5 a [nivel 4] utilizando prendas especializadas y movilización manual
6 veces durante el día) [91]. El programa GMI de Moseley se extiende a del edema [3] Se implementan técnicas de desensibilización
lo largo de un período de 6 semanas (2 semanas dedicadas a cada fase superficial o de superficie para ayudar a normalizar la sensibilidad
del tratamiento) y comienza con el reconocimiento de la lateralidad de en el área afectada [nivel 4].
las extremidades mediante imágenes. En segundo lugar, el participante Luego, el terapeuta ocupacional introduce un programa de carga
ve una imagen de una extremidad y se le pide que imagine que se de estrés para iniciar el movimiento activo y la compresión de las
mueve hacia esa posición. La tercera y última etapa implica ver la articulaciones afectadas [45,46]. Aunque la carga de estrés puede
imagen reflejada de la extremidad no afectada moviéndose a través de producir inicialmente un aumento de los síntomas en la extremidad,
diferentes planos de movimiento [75]. Este proceso está disponible en después de varios días, generalmente comenzará a notarse una
aplicaciones móviles como RecogniseMT.Las aplicaciones se utilizan a disminución del dolor y la hinchazón. Se recomienda encarecidamente
menudo en programas de tratamiento del síndrome de dolor regional el uso general de la extremidad afectada durante las tareas diarias
complejo. Ambos investigadores identifican contraindicaciones para durante todo el proceso de rehabilitación [45]. La carga de tensión
estos programas, entre ellas la incapacidad de establecer la propiedad consta de dos principios: depuración y transporte [45]. El frotamiento
de la extremidad reflejada, el aumento del dolor y cualquier aumento consiste en mover la extremidad afectada hacia adelante y hacia atrás
de los trastornos del movimiento. mientras se soporta el peso a través de la extremidad [45,46]. El lavado
se puede realizar con un cepillo para fregar y, por lo general, se realiza
Si bien los fundamentos teóricos de estas técnicas aún se con el paciente en posición de cuadrupedia (para afectación de las
encuentran bajo examen, el uso tanto de GMI como de MVF extremidades superiores) o sentado en posición elevada (para
en el tratamiento del CRPS ha ido aumentando [75,91]. El valor afectación de las extremidades inferiores). Las posiciones se pueden
final de estos enfoques aún debe demostrarse en ensayos modificar para facilitar el máximo rendimiento y cumplimiento. Por
definitivos. El estudio seminal GMI fue sólo un pequeño ejemplo, el lavado de las extremidades superiores se puede realizar de
estudio (n¼13) ensayo controlado aleatorio que compara la pie o se puede utilizar un cepillo para fregar con mango para personas
eficacia de la intervención descrita anteriormente con CRPS [94–96] La cantidad de peso
S14 Harden y otros.
Se colocan en la extremidad afectada y se aumenta Se debe considerar la evaluación, el análisis de las habilidades
Res
gradualmente la duración de la actividad. El distrófiloV transferibles y una evaluación formal de las capacidades funcionales [
Un dispositivo patentado diseñado para ayudar a mantener una 98]. Permitirle al paciente la oportunidad de participar en un período
carga de peso constante y el cumplimiento del cepillado activando de prueba laboral antes de otorgarle el alta definitiva para trabajar es a
una luz cuando el paciente ha alcanzado la carga preestablecida. menudo una excelente manera de observar su capacidad para volver a
Sin embargo, este dispositivo no tiene ninguna ventaja trabajar y realizar sus tareas laborales, así como de evaluar más a
comprobada sobre un simple cepillo para fregar. fondo sus conductas laborales. El regreso al trabajo puede ser
El segundo componente de la carga de estrés es el transporte. terapéutico desde una perspectiva psicológica, siempre que las
En la extremidad superior, la carga de peso continúa con objetos actividades laborales no agraven el problema ni aumenten el dolor a
pequeños llevados en la mano, y pronto progresa a una bolsa con largo plazo [99]. La concesión de la autorización para trabajar debe ser
asa, que puede cargarse con pesos cada vez más pesados. El peso coordinada por el consejero vocacional. La información incluida debe

debe transportarse durante todo el día siempre que el paciente ser recopilada de todas las disciplinas, incluyendo terapia ocupacional,
esté de pie o caminando.45,46]. La extremidad inferior puede fisioterapia y el médico. Debe incluir instrucciones detalladas cuando se
cargarse de diversas maneras. Caminar es una técnica de carga autoriza a los pacientes a realizar tareas limitadas o se prescribe un
importante si se tiene cuidado de asegurar el soporte de peso a cambio de trabajo. Las funciones que se deben considerar y
través de la pierna afectada durante la marcha, especialmente potencialmente modificar incluyen: levantar, empujar, tirar, agacharse,
cuando se utiliza un dispositivo de asistencia. Se puede lograr un caminar, usar escaleras, doblarse por la cintura, trepar, posturas
mayor soporte de peso con indicaciones verbales o físicas o incómodas y/o sostenidas, tolerancia para estar sentado o de pie,
haciendo que el paciente lleve un objeto pesado en el lado entornos fríos y calientes, ingreso de datos y otras tareas de
afectado. La carga también se puede facilitar haciendo que el movimiento repetitivo, agarre sostenido, uso de herramientas y
paciente participe en actividades que promuevan el cambio de factores de vibración. Las autorizaciones para tareas sedentarias o
peso/equilibrio (por ejemplo, lanzamiento de pelota) o colocando livianas siempre deben incluir limitaciones físicas específicas. En
el pie no afectado sobre un pequeño taburete durante las tareas situaciones en las que no hay un trabajo disponible, se deben
estáticas de pie [3]. Si bien la carga de estrés parece demostrar considerar los servicios de asesoramiento vocacional, evaluación y
utilidad en el ámbito clínico (nivel 4), se necesitan más estudios colocación laboral para ayudar a los pacientes a abordar los objetivos
para demostrar su eficacia en relación con otras intervenciones de de regreso al trabajo lo antes posible (todos de nivel 4; consulte a
soporte de peso funcional. continuación)
Una vez que el paciente participa activamente en un programa de
manejo del edema y de carga de estrés, el tratamiento puede avanzar
hacia un mayor uso funcional de la extremidad. A medida que el dolor y Fisioterapia
el edema disminuyen, el paciente podrá tolerar mejor y participar en La fisioterapia (FT) claramente desempeña un papel fundamental en la
tareas activas de amplitud de movimiento, coordinación/destreza y recuperación funcional, y las actividades de FT están diseñadas para
fortalecimiento.3]. Los patrones de Facilitación Neuromuscular complementar las de la terapia ocupacional, recreativa y vocacional.
Propioceptiva (PNF) suelen ser bien tolerados durante el proceso de Según el experimentado grupo de manejo del dolor de Mayo Clinic, “la
rehabilitación. La PNF promueve la “respuesta del mecanismo fisioterapia es la piedra angular y el tratamiento de primera línea para
neuromuscular a través de la estimulación de los propioceptores” [97]. el CRPS” [100]. El fisioterapeuta puede ayudar a los pacientes a
Los patrones PNF son combinaciones de movimiento en espiral y aumentar su rango de movimiento, flexibilidad y, posteriormente,
diagonal que “permiten la máxima elongación de los grupos fuerza, mediante el uso de ejercicios suaves y progresivos. El
musculares relacionados para que se pueda provocar el reflejo de fisioterapeuta intenta mejorar todas las tareas funcionales, como el
estiramiento en todo el “patrón”” [97]. Estos patrones, similares a los entrenamiento de la marcha (en el caso de CRPS de las extremidades
patrones de movimiento normales, facilitan la fuerza y el equilibrio al inferiores), y coordina/colabora en todos los objetivos de terapia
tiempo que aumentan la capacidad para realizar actividades de la vida ocupacional, recreativos y vocacionales.
diaria. Existe un debate en curso sobre la distinción entre la
El papel general del terapeuta ocupacional durante la fisioterapia contingente al dolor y los enfoques de fisioterapia
rehabilitación del síndrome de dolor regional complejo es guiar al contingentes al tiempo. En general, se acepta que la fisioterapia
paciente a través de un programa diseñado para minimizar el debe ejecutarse dentro de los límites de la tolerancia de los
dolor y el edema y maximizar el uso funcional de la extremidad.3]. pacientes.101] y nunca cuando la extremidad afectada está
Como el SDRC varía mucho en gravedad y duración, es muy insensible (como inmediatamente después de un bloqueo) o en
importante que el terapeuta actualice o reduzca de manera pacientes con CRPS tipo II que presentan hipoestesia pronunciada.
competente los programas según la respuesta terapéutica, así La fisioterapia inapropiadamente agresiva puede desencadenar
como que mantenga el entusiasmo para apoyar y alentar al dolor extremo, edema, malestar y fatiga, y puede a su vez
paciente durante el proceso de rehabilitación. exacerbar los síntomas inflamatorios y simpáticos del CRPS; por lo
El consejero vocacional y el terapeuta ocupacional deben trabajar en estrecha tanto, debe evitarse. El uso de dispositivos de asistencia o de
colaboración (ver a continuación) al evaluar los objetivos de retorno al trabajo, rango de movimiento, la aplicación prolongada de hielo y la
especialmente cuando se evalúa el potencial de regresar a un trabajo específico. inactividad también pueden agravar el CRPS. Los fisioterapeutas
Los servicios incluyen análisis del lugar de trabajo y reacondicionamiento específico deben enseñar a los pacientes con CRPS que experimentarán
para el trabajo o fortalecimiento laboral, capacidad laboral dolor tanto cuando hagan ejercicio demasiado
muchoyCuando se ejercitan demasiado poco, se debe enseñar a SDRC infantil y se asocia con una baja tasa de síntomas
los pacientes a buscar el “punto medio” y es responsabilidad del o disfunción a largo plazo” (nivel 3) [103].
fisioterapeuta ayudarlos a encontrar ese punto terapéutico y El fisioterapeuta debe enseñar al paciente a evitar los factores
ayudarlos a avanzar de manera constante hacia un estilo de vida estresantes físicos tanto como sea posible (es decir, el estrés de la
más funcional y activo. En una serie de RCT, el grupo de Oerleman inactividad prolongada y el reposo en cama en un extremo, y el
ha demostrado que la fisioterapia (y en menor medida la terapia estrés del ejercicio excesivo en el otro). Junto con el objetivo de un
ocupacional) mejora las calificaciones del dolor y la “movilidad aumento gradual de la fuerza y la flexibilidad, el fisioterapeuta
activa” en comparación con los pacientes que reciben solo debe fomentar el ritmo e incluir descansos y técnicas de relajación
asesoramiento (de un trabajador social) en cohortes de CRPS de también. Los objetivos de fisioterapia también se pueden lograr
extremidades superiores (nivel 2) [64,70]. El objetivo principal del con el uso de dispositivos, incluidas pelotas de goma espuma
protocolo de tratamiento fisioterapéutico investigado por seguidas de fortalecedores de agarre con resorte para las

Oerlemans et al. es permitir que el paciente obtenga el mayor extremidades superiores, y pelotas suizas, rodillos de espuma y
grado posible de control sobre sus síntomas mientras persigue equipo de resistencia antigravedad (como un reformador de
incansablemente el objetivo de reanimar la parte afectada. Se Pilates) para las extremidades inferiores. Estos dispositivos ayudan
utiliza un conjunto específico de preguntas, escalas de evaluación a introducir gradualmente una variedad de técnicas de soporte de
estandarizadas y pruebas objetivas realizadas durante tareas peso y fortalecimiento.
observadas y exámenes físicos para obtener una impresión del Los datos preliminares sugieren que la terapia de exposición
grado de desregulación segmentaria y hasta qué punto se puede gradual a ejercicios que el paciente puede percibir como “dañinos”
controlar el dolor. El programa de tratamiento se establece sobre puede conducir a una reducción de la discapacidad como consecuencia
la base de la información obtenida. Comprende una serie de de la reducción del miedo al movimiento relacionado con el dolor (nivel
intervenciones de fisioterapia como apoyo, terapia de ejercicios, 3) [104]. El programa desarrollado por Vlaeyen y sus colegas consiste
mejora de las habilidades y terapia de relajación. Los en un programa educativo que explica el “modelo de miedo-
componentes clave de este protocolo son aumentar el grado de evitación” (el dolor conduce a pensamientos catastróficos, que
control sobre el dolor, mejorar la forma en que el paciente afronta conducen a la evitación y a más dolor y discapacidad), combinado con
el síndrome, tratar cualquier desregulación y mejorar las un programa de ejercicios personalizado dirigido a las actividades más
habilidades; por ejemplo, mediante el entrenamiento y la práctica temidas por el paciente.
de habilidades compensatorias e instrucción de postura y Adoptar un enfoque de carga “gradual” tal vez sea un paso
movimiento. demasiado lejos con la llamada “terapia de exposición al dolor”, como
Los esfuerzos para mejorar la movilidad pueden comenzar tan la describen van de Meent et al. [105]. Este programa consiste en
pronto como los niveles de dolor se hayan vuelto más tolerables ejercicios de carga progresiva adaptados a funciones corporales
para el paciente. El énfasis está puesto en el movimiento específicas mediante técnicas habituales de fisioterapia, como
autodeterminado, activo y funcional. Se debe prestar atención ejercicios pasivos y activos para movilizar articulaciones y estiramientos
durante todo el curso del tratamiento para mantener una postura musculares. El fisioterapeuta actúa principalmente como instructor,
y un patrón de movimiento lo más normales posible y para recompensando la progresión funcional y proporcionando horarios
prevenir cambios compensatorios negativos en las articulaciones y para ejercicios y actividades en casa. A diferencia de la mayoría de las
músculos adyacentes (por ejemplo, cambios provocados por la intervenciones de fisioterapia, este enfoque depende del tiempo y la
contracción). Esto es apoyado por el grupo de trabajo de la gravedad del dolor no se utiliza como guía para aumentar o reducir las
Federación Europea del Dolor, que recientemente creó estándares actividades terapéuticas. El respaldo preliminar para esta intervención
para el diagnóstico y el tratamiento del CRPS. Sostienen que los incluye datos piloto con respecto a la reducción del dolor y la
ejercicios graduados apropiados tempranos pueden preservar la disminución de las limitaciones funcionales en una serie de casos de 20
función de las extremidades y acortar el curso de la enfermedad [ pacientes (nivel 3) [105]. Esto es controvertido. Los resultados de los
102]. Como se ha descrito anteriormente, la GMI puede integrarse ensayos clínicos sobre la terapia de exposición al dolor se detallan con
como un componente de una intervención de fisioterapia integral. más detalle en la sección de intervenciones psicológicas que aparece a
EFIC ha creado un sitio web gratuito para ayudar en el diseño del continuación.
programa de fisioterapia: https://crps.europeanpainfederation.eu/ Los ejercicios en colchoneta fortalecen tanto la extremidad
#/. afectada como los músculos posturales asociados sin necesidad de
El valor de la fisioterapia en el síndrome de dolor regional complejo soportar peso. Entre los ejercicios en colchoneta especialmente
pediátrico también cuenta con un respaldo empírico sustancial. En niños con valiosos se encuentran las terapias de movimiento como la técnica
síndrome de dolor regional complejo, un ensayo controlado aleatorizado de Feldenkrais (nivel 4). Feldenkrais enseña y fomenta movimientos
fisioterapia (combinada con terapia cognitivo-conductual) administrada una suaves y activos dentro del rango disponible del paciente para
vez por semana en comparación con tres veces por semana reveló mejoras aumentar la conciencia corporal y promover patrones de
significativas en ambos grupos en cinco medidas de “dolor y función”, con un movimiento adecuados. Un aspecto fundamental para dominar los
beneficio sostenido en “la mayoría” de los sujetos (nivel 2) [72]. En una serie patrones de movimiento adecuados es el reaprendizaje de la
de casos prospectivos que siguieron a 103 niños con CRPS, la “fisioterapia propiocepción. El fisioterapeuta puede ayudar a los pacientes a
intensiva” (aeróbica, hidroterapia y desensibilización) complementada con dominarlos enseñándoles ejercicios de propiocepción
“asesoramiento psicológico” (en el 77%) fue “eficaz en el tratamiento inicial neuromuscular, y avanzándolos a medida que adquieren
competencia.
S16 Harden y otros.
En relación con el restablecimiento de la conciencia corporal en La terapia con ultrasonidos ha resultado menos eficaz. Los baños de
pacientes con CRPS, los programas conductuales que incluyen contraste son otra opción de tratamiento posible, aunque
ejercicios de reajustamiento sensoriomotor graduado pueden controvertida, para los pacientes con CRPS. Según los principios
proporcionar una disminución del dolor y una mejora del sentido clínicamente aceptados de alternar calor y frío, los baños de contraste
de discriminación táctil, tal vez coincidiendo con la restauración de suaves pueden ser beneficiosos en principio en los casos iniciales de
la representación cortical simétrica de las extremidades en las CRPS para facilitar una mejor circulación en la extremidad afectada
regiones SI y SII del cerebro [80]. Esta intervención contingente al alternando vasodilatación con vasoconstricción. Sin embargo, los
dolor, destinada a restablecer las capacidades propioceptivas y la cambios vasomotores en los casos avanzados de CRPS no permiten la
desensibilización, ha demostrado una eficacia preliminar en una respuesta deseada, y la inmersión de la extremidad en agua fría puede
cohorte de seis pacientes con SDRC (nivel 3) [80]. Asimismo, en un exacerbar los síntomas de CRPS. Por lo tanto, no se recomiendan los
pequeño estudio piloto que comparó a 7 pacientes con CRPS que baños de contraste para los casos avanzados de CRPS, y se observa que

recibieron estimulación vibratoria de baja amplitud de 80 a 100 Hz hay poco apoyo empírico para este enfoque en el CRPS de cualquier
de la extremidad afectada combinada con fisioterapia regular en duración. Si bien la experiencia clínica indica que la fisioterapia puede
comparación con un grupo de control que recibió solo fisioterapia beneficiar el manejo eficaz del CRPS, la mayoría de la evidencia con
estándar (n¼4), Gay et al. encontraron una mejora más respecto a la eficacia de técnicas de fisioterapia específicas proviene de
pronunciada en la gravedad del dolor y el rango de movimiento en estudios que representan evidencia de nivel 3-4. Este bajo nivel de
el grupo experimental (nivel 3) [81]. Según los autores, el evidencia ha sido verificado por metanálisis específicos de CRPS [108,
mecanismo de acción podría estar relacionado con la activación de 109Se necesitan más estudios de alta calidad para determinar el mejor
áreas corticales involucradas con el comando motor y la enfoque de manejo de fisioterapia basado en evidencia para pacientes
representación del movimiento. con SDRC.
La experiencia clínica indica que muchos (si no la mayoría)
de los pacientes con CRPS avanzado presentarán un síndrome
de dolor miofascial de la articulación de apoyo. El tratamiento
asertivo del dolor miofascial es un componente crítico del Terapia recreativa
éxito del tratamiento (nivel 4) y es principalmente Aunque no se han publicado estudios de resultados que respalden
responsabilidad del fisioterapeuta. Algunas escuelas de su uso, creemos que, para completar el estudio, es importante
pensamiento proponen que el síndrome de dolor miofascial abordar la terapia recreativa como un posible componente del
debe tratarse primero y, si se trata con éxito, el CRPS tal vez se tratamiento del CRPS. Lo que sigue se basa únicamente en nuestra
resuelva [106] Sin embargo, esta afirmación provocadora experiencia clínica con el tratamiento multidisciplinario del CRPS
sigue sin probarse. que incluye un componente de terapia recreativa.
La terapia acuática puede ser especialmente valiosa para los Debido a que la terapia recreativa emplea actividades placenteras,
pacientes con CRPS debido a los principios hidrostáticos y al “efecto de el terapeuta recreativo es con frecuencia el primer médico que logra
flotabilidad” [107]. La presión hidrostática proporciona una fuerza que el paciente con CRPS inicie un mayor movimiento en la parte
compresiva leve alrededor de la extremidad que puede ayudar a afectada, un objetivo primordial de un tratamiento exitoso. El incentivo
disminuir el edema que se encuentra generalizado en el CRPS. La de volver a un pasatiempo favorito es a menudo una herramienta
terapia acuática también proporciona una oportunidad excepcional adecuada para superar la “kinesiofobia” y el uso de aparatos
para introducir la carga de peso en las extremidades inferiores, y la ortopédicos que a menudo acompañan al CRPS [110]. Mediante el uso
flotabilidad que proporciona puede ser especialmente útil para la de modificaciones, equipos adaptables y la resolución creativa de
recuperación temprana de actividades funcionales como caminar. Al problemas (por ejemplo, el uso de equipos de jardinería con mangos
realizar la terapia acuática, se debe tener cuidado de mantener la grandes para los jardineros, jugar a los bolos con la mano no
temperatura del agua, porque el agua excesivamente fría o caliente dominante para los aficionados a los bolos y sustituir la bicicleta por
puede exacerbar temporalmente el CRPS. La terapia acuática puede correr para los atletas, etc.), un paciente puede encontrar satisfacción
permitir la participación temprana en fisioterapia progresiva, ya que en actividades recreativas nuevas o que había perdido anteriormente.
casi todos los ejercicios que se realizan en tierra se pueden realizar en La terapia recreativa restablece la capacidad y la libertad de los
el agua, donde el agua agrega resistencia sin agregar estrés/peso pacientes para determinar sus propias opciones de estilo de vida de
completo a las articulaciones. Por supuesto, esto es la base para la ocio. El mayor contacto social engendrado por estas actividades
carga de peso completa, particularmente en las extremidades aumentará, a su vez, las posibilidades de los pacientes de permanecer
inferiores. activos dentro de la comunidad después del tratamiento.
Las técnicas manuales, como el masaje suave y la
liberación miofascial, a veces pueden ofrecer un alivio eficaz Con un poco de planificación previa, la terapia recreativa puede
del dolor miofascial. El masaje se menciona a menudo, pero complementar los objetivos del tratamiento de fisioterapia y
aunque no se ha estudiado de forma controlada (solo terapia ocupacional. Por ejemplo, un terapeuta recreativo podría
evidencia de nivel 4), la experiencia clínica indica que puede reforzar un protocolo de limpieza de OT indicando a un paciente
ayudar a disminuir el edema en ciertos casos, pero debe ser que use una extremidad superior afectada para lijar madera en un
suave y cuidadoso. Aunque falta evidencia revisada por pares, proyecto recreativo. Esta convergencia planificada de objetivos le
las modalidades de electroestimulación también han brinda al paciente la doble satisfacción de crear algo y, al mismo
demostrado cierta eficacia en nuestra experiencia clínica, pero tiempo, lograr los objetivos de la terapia [111].
Por ejemplo, a un paciente que participa en un programa de actividades vocacionales de la forma más rápida y segura posible.
desensibilización y que también disfruta de la jardinería se le puede Los asesores utilizan información de los campos médico,
asignar una “terapia de horticultura” (es decir, el uso de las manos para ocupacional, educativo, financiero y del mercado laboral para
trabajar la tierra). realizar evaluaciones de reincorporación al trabajo. La asesoría
Además, la terapia recreativa puede promover la flexibilidad y la vocacional aborda los beneficios del trabajo y las adaptaciones, así
amplitud de movimiento. El terapeuta recreativo debe planificar como las modificaciones laborales y la utilización de técnicas de
actividades que los pacientes encuentren inherentemente agradables, manejo del dolor. El especialista en VR también puede ayudar a
porque los pacientes están más dispuestos a realizar tareas de cada paciente a identificarse con el papel del trabajador y ayudar a
motricidad fina de agarre y liberación durante períodos de tiempo más crear un plan para la reincorporación al trabajo.
largos si están comprometidos (por ejemplo, hacer un collar con Si es posible, el asesor de VR debe comprender todas las exigencias
cuentas, sostener una regadera, jugar a un juego de cartas, practicar físicas del trabajo antes de abordar cuestiones relacionadas con el

con un teclado, etc.). Un terapeuta recreativo debe ser creativo, porque regreso al trabajo. La revisión de la descripción del trabajo y la consulta
un paciente felizmente comprometido estará más inclinado a cumplir con el empleador, el supervisor, la enfermera de salud del empleado u
los objetivos de la terapia cuando participe en actividades divertidas otro especialista en recursos humanos, y la visita al lugar de trabajo
como lanzar pelotas de golf, jugar al voleibol con globos o jugar al (cuando corresponda) son pasos recomendados para abordar tareas
billar. laborales específicas, especialmente al determinar la capacidad para
Además de promover nuevas habilidades de ocio, la terapia proporcionar una liberación completa del trabajo [99], o cuando se
recreativa se concentra en reintroducir al paciente en una participación recomiendan restricciones y modificaciones específicas. El especialista
comunitaria estable. Durante las salidas comunitarias estructuradas, el en VR también proporciona análisis del trabajo y del lugar de trabajo, y
paciente con CRPS puede concentrarse en llevar y cargar una bolsa (es utiliza esa información para coordinar el reacondicionamiento o el
decir, “cargar”) con la extremidad afectada [45,46]. Esta tarea se puede endurecimiento laboral específicos del trabajo, la evaluación de la
realizar con una botella de agua, una bolsa de la compra o un bolso. capacidad de trabajo, el análisis de las habilidades transferibles y una
Otras tareas pueden implicar soportar peso y seguir con un evaluación de las capacidades funcionales [98]. El consejero de
entrenamiento de marcha sobre superficies irregulares en un entorno rehabilitación vocacional debe determinar si el paciente puede regresar
comunitario realista. Si se identifican y se realizan de forma adecuada, a su trabajo original o no. El consejero también debe considerar las
las tareas completadas con éxito pueden aumentar la confianza en sí alternativas de regresar al paciente a una versión modificada del
mismo del paciente y promover la incorporación de estas habilidades trabajo anterior o a un trabajo alternativo con el mismo empleador, o si
aprendidas tanto en casa como en otras sesiones de terapia. será necesario derivarlo a un nuevo empleo cuando no sea posible
volver a trabajar con el empleador anterior. El consejero de
En resumen, la terapia recreativa puede ayudar a combatir la rehabilitación vocacional y el terapeuta ocupacional deben trabajar en
kinesiofobia y promover un mayor movimiento, aunque esta opinión no está estrecha colaboración al evaluar los objetivos de regreso al trabajo,
respaldada por investigaciones sistemáticas. Los terapeutas recreativos especialmente al evaluar la posibilidad de regresar a un trabajo
trabajan en estrecha colaboración con otras disciplinas para lograr los específico.
objetivos terapéuticos de los pacientes con CRPS e implementan tácticas El especialista en VR debe poseer un conocimiento profundo de
creativas que logran esos objetivos al tiempo que brindan a los pacientes la descripción del trabajo anterior, los requisitos y,
más libertad para tomar decisiones y más diversión. Lo más importante es ocasionalmente, las pruebas vocacionales requeridas y la
que la terapia recreativa puede reintroducir actividades de ocio equilibradas capacitación dirigida del paciente con CRPS que tiene la intención
en las vidas de los pacientes cuyas condiciones pueden haber desalentado de regresar al trabajo. Al trabajar inicialmente con el terapeuta
tal comportamiento, con los consiguientes beneficios psicológicos y de ocupacional, el especialista en VR evalúa las actividades laborales
calidad de vida. Lamentablemente, la recreación terapéutica a menudo no se de un paciente y proporciona una simulación de las mismas para
financia o no se financia adecuadamente, y los profesionales de terapia el paciente en un entorno clínico controlado. En los pasos finales
ocupacional o fisioterapia deberán estar familiarizados con esta función. del proceso de VR, el especialista puede proporcionar capacidades
laborales, junto con capacidades funcionales y fortalecimiento
laboral dirigido para que el paciente regrese a un empleo
remunerado. La VR competente requiere un especialista
Rehabilitación vocacional competente capaz de mantener un enfoque metódico, informado
La siguiente sección aborda el papel potencial del consejero de y experimentado para comprender y navegar con éxito los
rehabilitación vocacional (VR) en la optimización de los resultados atolladeros sociales y médico-legales bizantinos en los que pueden
del tratamiento del CRPS y, como fue el caso de la terapia encontrarse los pacientes con CRPS. Al igual que con todos los
recreativa, se basa completamente en nuestra experiencia clínica especialistas interdisciplinarios, el especialista en VR debe
con un programa de tratamiento multidisciplinario del CRPS que mantener una comunicación constante con los demás miembros
incluye la VR como un componente de intervención. Hasta donde del equipo y mantener al equipo informado de la situación y el
sabemos, no existen estudios formales de la VR como una progreso vocacional individual de cada paciente.
intervención específica para el CRPS en la literatura. El consejero Los especialistas en realidad virtual se enfrentan regularmente a obstáculos para la
de VR ayuda a preparar al paciente con CRPS para un posible reincorporación adecuada a las funciones laborales. En primer lugar, se suele suponer que
regreso al trabajo o la restauración funcional "definitiva". La VR los factores de salud son los que más influyen en la discapacidad de los trabajadores, pero
implica restaurar al paciente (si es posible) a su estado original. los científicos sociales han sostenido que los factores más
S18 Harden y otros.
Los determinantes importantes del estatus laboral de las personas con Disminución significativa del dolor y el edema en comparación con el
enfermedades crónicas son en realidad la edad, la educación, la “aire normal” (nivel 2) [115]. Si bien son intrigantes, estos hallazgos de
satisfacción laboral y el estatus laboral en la fuerza laboral [112]. En una mayor oxigenación que tiene beneficios clínicos parecen algo
segundo lugar, otros factores como el historial laboral, el empleo en el contrarios a otros trabajos que sugieren que el CRPS puede verse
sector público frente al privado, la situación laboral actual, la clase afectado negativamente por el estrés oxidativo elevado [116– 118].
socioeconómica más baja, el nivel de educación y la falta de trabajo Estos hallazgos requieren replicación, y también será importante
variado también pueden predecir la discapacidad laboral de los considerar las consideraciones de costo-beneficio de esta terapia, dado
pacientes con dolor crónico [112]. En tercer lugar, los largos períodos el costo del equipo requerido. La acupuntura se menciona en muchas
de desempleo o la reducción de la actividad laboral pueden afectar el revisiones de tratamientos. Hay dos ECA que evalúan el tratamiento
potencial vocacional. Las personas que sufren dolor crónico pueden con acupuntura en pacientes con CRPS. Uno fue muy pequeño (n¼14) y
haber estado sin trabajo durante largos períodos de tiempo antes de no logró demostrar una diferencia significativa en los resultados [119].

ser derivadas a un especialista en VR, y los empleadores a menudo se El otro tenía un tamaño de muestra mayor (n¼96) e informaron una
muestran reacios a contratar a personas que padecen dolor crónico, mejoría en la severidad del dolor y la función motora de las
han estado desempleadas durante largos períodos de tiempo o que extremidades afectadas 40 días después del tratamiento en pacientes
tienen casos de compensación laboral [113]. Además, la capacidad de con CRPS tipo I después de un accidente cerebrovascular (nivel 2) [120].
modificar el entorno de trabajo de acuerdo con las limitaciones tiene Sin embargo, se necesita mucha más investigación para demostrar
implicaciones importantes para limitar el alcance de la discapacidad y/o plenamente la utilidad de la acupuntura en el CRPS. Por último,
prevenir nuevas lesiones o nuevas lesiones [112]. también hay estudios de casos que sugieren que la manipulación
quiropráctica puede reducir el dolor y mejorar el rango de movimiento
Aunque la RV es con frecuencia el paso final de la terapia de y la función en pacientes con CRPS (nivel 4) [121].
rehabilitación, abordar los problemas relacionados con el retorno al trabajo
de manera temprana es fundamental para establecer el empleo como un En resumen, debido a que los síntomas de los pacientes con
objetivo a largo plazo [114]. Permitirle al paciente la oportunidad de SDRC abarcan todas las complejidades biopsicosociales del dolor
participar en un período de prueba de trabajo de tiempo y esfuerzo gradual crónico, la mejor esperanza de ayudar a nuestros pacientes es la
antes de otorgarle el alta definitiva para trabajar es a menudo una excelente adopción de un enfoque sistemático, estable, empático y, sobre
manera de observar su capacidad para volver al trabajo y realizar sus tareas todo, interdisciplinario que aborde esos síntomas (o, si no es
laborales, y también brinda una oportunidad para evaluar más a fondo sus práctico debido a la disponibilidad, un enfoque multidisciplinario).
conductas y capacidad laborales. Además, el aumento gradual inicial del El hecho de que la restauración funcional puede y debe ser la
tiempo y el esfuerzo dedicados al trabajo alivia en gran medida la ansiedad intervención central y el estándar de resultados en el SDRC es una
significativa del paciente y, por lo tanto, mejora las posibilidades de un teoría que debe ponerse a prueba. Hasta entonces, el enfoque
retorno exitoso al trabajo. El retorno al trabajo puede ser una forma de interdisciplinario para tratar a los pacientes con SDRC sigue siendo
terapia, siempre que las actividades laborales no exacerben el problema ni el enfoque terapéutico más pragmático, útil y rentable disponible
aumenten el dolor a largo plazo. en la actualidad.
El asesor de VR debe coordinar la concesión de la autorización
para trabajar reuniendo información de todas las disciplinas. Las
autorizaciones para tareas sedentarias o livianas siempre deben
Farmacoterapia
incluir limitaciones físicas específicas, y las autorizaciones para Durante los últimos 150 años, se han probado múltiples tratamientos
tareas limitadas deben incluir instrucciones completas. Al preparar farmacológicos para el CRPS. Uno de los primeros fármacos
un formulario de autorización para trabajar, el especialista en VR mencionados fue el láudano (tintura de opio) por Weir-Mitchell (quien
debe tener en cuenta las capacidades del paciente, entre ellas: acuñó el término causalgia) y su uso de la “nueva invención”, la jeringa
levantar, empujar, jalar, caminar, agacharse, usar escaleras, usar hipodérmica, para realizar bloqueos nerviosos con cocaína [122–125].
herramientas, doblarse por la cintura, mantener posturas Desafortunadamente, la mayoría de los medicamentos que se usan
incómodas o sostenidas, mantener un agarre sostenido, tolerar clínicamente para controlar el CRPS aún no se han probado
estar sentado o de pie durante períodos prolongados, tolerar adecuadamente en ensayos controlados aleatorios, doble ciego y de
funciones extensas de ingreso de datos y otras tareas de alta calidad (ECA). Esta ausencia de múltiples ensayos para documentar
movimiento repetitivo, tolerar ambientes fríos y calientes, y tolerar la eficacia de muchos agentes farmacoterapéuticos se puede atribuir a
cualquier factor de vibración grave. Cualquier cantidad de estos muchos factores, incluida la falta previa de criterios de diagnóstico
factores puede requerir la modificación del entorno de trabajo, en uniformemente aceptados (lo que impide la generalización entre
particular en el CRPS crónico o grave. Como es el caso de la TR, el estudios), la baja prevalencia de esta enfermedad rara que causa
valor de la VR en el manejo del CRPS se basa únicamente en la dificultades en el reclutamiento, así como la falta de financiación para
experiencia clínica en lugar de en la investigación sistemática. ensayos que utilizan agentes más antiguos y prometedores sin
protección de patente para proporcionar incentivos financieros [27,126
]. Afortunadamente, con la designación del CRPS como enfermedad
rara por parte de la Administración de Alimentos y Medicamentos en la
Otras intervenciones terapéuticas destacables última década, ha aumentado el interés de la industria en realizar
La terapia con oxígeno hiperbárico se evaluó en un ensayo ensayos definitivos para terapias para el CRPS (www.orpha.net;
controlado aleatorio (ECA) de tamaño mediano y produjo un www.clinicaltrials.gov).
El médico ingenioso extrapolará a partir de ECA, metanálisis y • La elección de los medicamentos debe incluir consideraciones de costo y otras
revisiones sistemáticas sobre tratamientos para afecciones necesidades del paciente.

• Son deseables los medicamentos que tratan simultáneamente múltiples
neuropáticas relacionadas [127,128] y, en última instancia, utilizar
síntomas; por ejemplo, los antidepresivos tricíclicos son relativamente eficaces
ensayos farmacológicos empíricos en cada paciente, teniendo en
en los ECA para aliviar el dolor neurálgico y también son eficaces para la
cuenta qué mecanismos parecen más pertinentes. Sin embargo,
ansiedad, la depresión y el insomnio [27,128].
los ensayos repetidos de medicamentos que en última instancia • Tradicionalmente, la toma de medicamentos según las necesidades se consideraba
no son efectivos también pueden generar frustración y desapego inferior a la toma programada de medicamentos. Sin embargo, el reconocimiento de
en el paciente [124]. El CRPS se diferencia de otros síndromes de que los pacientes a menudo desarrollan tolerancia a la toma regular de analgésicos ha
dolor neuropático al involucrar tejidos y sistemas adicionales, cambiado un poco esta consideración. Algunos pacientes pueden beneficiarse de
incluidos la microcirculación, los huesos y las vías inflamatorias [ tomar ciertos medicamentos según las necesidades, por ejemplo, después de un mal
129]. De hecho, aunque las características del dolor del CRPS a

día o en previsión de una noche difícil. Se necesitan más investigaciones para aclarar
menudo son neuropáticas, según los estándares aceptados esta cuestión.

• Se deben acordar resultados razonables del tratamiento en colaboración con el
actualmente la afección no cumple los criterios del dolor
paciente antes de iniciarlo (por ejemplo, una reducción del dolor de dos puntos
neuropático [130]. Datos fiables muestran ahora una implicación
en una escala de 0 a 10, una mejora en actividades funcionales específicas). Si
variable de la sensibilización central [131], anomalías motoras [132
no se logran estos objetivos, o si los efectos beneficiosos iniciales disminuyen
], y características eferentes simpáticas [131] en diferentes
posteriormente, se debe reconsiderar el tratamiento farmacológico.
momentos y en diferentes individuos que padecen SDRC [26,129Es
muy probable que nunca exista un único medicamento que pueda
tratar eficazmente a todos los pacientes con esta enfermedad
multifactorial.26,129]. Medicamentos antiinflamatorios
Los medicamentos que se han probado específicamente para el Dado su mecanismo de acción antiinflamatorio, los fármacos
CRPS incluyen calcitonina y bifosfonatos, y varios fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE), los inhibidores de la COX-2,
inmunomoduladores. Los tratamientos más estudiados para el dolor los corticosteroides y los eliminadores de radicales libres son
neuropático incluyen antidepresivos tricíclicos, gabapentina y potencialmente útiles para abordar el dolor que puede estar
pregabalina, carbamazepina, opioides, clonidina, nifedipina,a- relacionado con el componente inflamatorio del CRPS. Sin
Antagonistas adrenérgicos, parches de lidocaína y capsaicina tópica. embargo, la inflamación del CRPS puede ser en gran medida
Esta sección resume los resultados de los pocos ensayos sobre el neurogénica (iniciada por mediadores inflamatorios de las
síndrome de dolor regional complejo, así como los ensayos pertinentes terminales de los nociceptores aferentes), y ningún fármaco ha
para dolores neuropáticos relacionados. Como ocurre con la mayoría demostrado ser eficaz para este tipo de inflamación [51]. Muchos
de los tratamientos, la terapia farmacológica funciona mejor cuando se pacientes pueden tener una mejoría espontánea de las
prescribe junto con la restauración funcional y el tratamiento de otras características inflamatorias con el tiempo [31]—incluso aquellos
afecciones comórbidas (consulte más arriba). pacientes cuyo dolor no mejora.
Esta clase de fármacos parecería ser potencialmente útil tanto
para la profilaxis como para el rescate, aunque esto no se ha
Consideraciones generales evaluado directamente en ensayos clínicos. Los AINE inhiben la

ciclooxigenasa y previenen la síntesis de prostaglandinas, que
• Para ayudar a evitar expectativas poco realistas, se debe informar a los pacientes que, median la inflamación y la hiperalgesia y, por lo tanto, pueden
si bien no existe un tratamiento que haya demostrado curar el SDRC o reducir los
inhibir el procesamiento nociceptivo [135,136]. Nuestra
síntomas en todos los pacientes, se ha demostrado que los medicamentos que
experiencia clínica demuestra que los AINE son eficaces para
recibirán los pacientes durante su tratamiento ayudan con el SDRC en algunos
algunos pacientes con CRPS (evidencia de nivel 4). Además de
pacientes.
•
tratar el CRPS, los AINE también se han utilizado para tratar otras
Reconocer que el CRPS puede ser más que una simple afección unitaria. El CRPS
afecciones de dolor neuropático, en particular cuando se asocian
temprano (hasta 6-18 meses de duración) puede responder de manera diferente a las
intervenciones que el CRPS persistente [133]. Es importante destacar que los pacientes
con inflamación (evidencia de nivel 3) [51,135–139]. El CRPS suele
diagnosticados con SDRC temprano probablemente mejorarán naturalmente [27,30] y afectar las extremidades distales, mientras que los grupos
los medicamentos o los bloqueos nerviosos que son eficaces incluso durante unos musculares más proximales, como los del hombro, suelen doler
pocos meses pueden acortar el tiempo hasta la recuperación natural. (en respuesta a la defensa persistente de la extremidad) sin verse
Aproximadamente el 15% de los pacientes con CRPS en etapa temprana no logran afectados directamente por el CRPS. Este tipo de dolor miofascial/
recuperarse [27], y una extremidad fría temprana puede ser un signo de mal dolor muscular puede responder a los AINE.
pronóstico [134].
No hay suficiente apoyo de investigación sobre la utilidad de los AINE en
• Comprenda que la mayoría de los pacientes con el tiempo desarrollarán tolerancia analgésica
el síndrome de dolor regional complejo, y un estudio no muestra ningún
a los medicamentos disponibles, mientras que los efectos secundarios suelen persistir.
valor analgésico en el tratamiento del síndrome de dolor regional complejo [
• No se cree que los medicamentos disponibles “curen” la enfermedad.
140]. Algunos AINE específicos pueden ser más útiles que otros. El
• La monoterapia es la mejor opción para minimizar los efectos adversos, los costos y el
ketoprofeno, por ejemplo, puede tener efectos antibradicinina y
incumplimiento del tratamiento por parte del paciente, pero a menudo se necesita una
polifarmacia racional, en particular para abordar los diversos síntomas del síndrome de dolor
antiprostaciclina sustanciales además del efecto antiprostaglandina típico [
regional complejo (y los subtipos de la enfermedad). Por supuesto, esto debería incluir 141]. Los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 (p. ej., celecoxib) no se
combinaciones racionales de diferentes clases de medicamentos en lugar de múltiples han probado en el SDRC, aunque se informa anecdóticamente que son de
medicamentos de la misma clase. cierta utilidad (evidencia de nivel 4) [142–144].
S20 Harden y otros.
Las preocupaciones muy publicitadas sobre el riesgo cardíaco limitan Los ensayos son útiles, pero actualmente no se han realizado ensayos
en cierta medida el uso generalizado de los inhibidores de la COX-2 [ definitivos. Las estrategias de tratamiento inmunológico emergentes
144]. Observamos que actualmente no se recomienda el incluyen una reducción del título de autoanticuerpos en suero y la
acetaminofeno para el tratamiento de enfermedades crónicas debido modificación de los efectos posteriores de los anticuerpos. Hay otros
al potencial de toxicidad hepática con el uso regular o en dosis altas agentes terapéuticos desarrollados para el tratamiento de otras afecciones
(www.fda.gov/acetaminophen). mediadas por anticuerpos disponibles para su prueba en el CRPS
(medicamentos dirigidos a células B o células plasmáticas, bloqueadores del
receptor FcRn, nivel 4), pero actualmente no se han realizado ensayos.
Modulación inmunológica
Algunas evidencias (nivel 2) sugieren que el inicio muy temprano (después
Bifosfonatos

del trauma) del tratamiento con esteroides (aproximadamente 30 mg/día
Los bifosfonatos tienen propiedades inmunomoduladoras y modulan el
durante 2 a 12 semanas, seguido de una reducción gradual) puede ser eficaz
metabolismo óseo [163]. Un ECA (en pacientes con “CRPS” muy
[145,146]. Una revisión sistemática [145] evaluaron uno de estos ensayos y
temprano, [que tenían una duración promedio de la enfermedad de 5
encontraron que era de baja calidad. En vista de los datos, un tratamiento
semanas desde el traumatismo] ha demostrado cierta eficacia con el
corto con esteroides puede estar indicado en el CRPS temprano con
tratamiento con bifosfonatos de nivel 2) [164] Sin embargo, hasta la
inflamación prominente, pero no se ha demostrado que los tratamientos
fecha estos resultados no se han reproducido en otros estudios.
más prolongados sean eficaces.138] y existen numerosas y graves
Aunque varios ensayos pequeños con bifosfonatos informaron su
contraindicaciones para el uso crónico de esteroides [147] En el síndrome de
eficacia en el CRPS persistente [165] Dos ensayos recientes
dolor regional complejo persistente, los esteroides en dosis intermedias (1 g
patrocinados por grandes compañías farmacéuticas no fueron
por vía oral en total, tomados durante 2 semanas) rara vez son eficaces y
informados o fueron reportados como negativos [163] (nivel 2; consulte
este tratamiento a menudo causa efectos secundarios [148]. No se ha
clintrials.gov). Los defensores destacan que es posible que los
evaluado el tratamiento pulsátil de dosis alta (3x1 g iv) que se utiliza en
bifosfonatos mejoren subtipos seleccionados de CRPS, pero dada la
enfermedades autoinmunes. Se ha demostrado que una única inyección
aparición de efectos secundarios graves poco frecuentes, se requieren
intratecal de esteroides es ineficaz.149].
ECA para confirmar dichos efectos beneficiosos (nivel 4). Se ha
Un ensayo controlado aleatorio (nivel 2) de tratamiento con
planteado la hipótesis de que los bifosfonatos pueden funcionar mejor
inmunoglobulina intravenosa (IVIG) en dosis baja (0,5 g/kg) para el
para el CRPS caracterizado por osteopenia ("atrofia de Sudeck"); este
SDRC persistente indicó eficacia [150]. Sin embargo, un ensayo
subconjunto de pacientes con CRPS tal vez pueda identificarse por
posterior más amplio fue negativo [151] Aunque existen algunas
anomalías en la densidad ósea o en la gammagrafía ósea de triple fase
pruebas anecdóticas de la eficacia de la inmunoglobulina intravenosa
(nivel 4). Hasta la fecha, esta hipótesis sigue sin demostrarse.
en dosis altas, no se ha probado formalmente. El bloqueador del TNF-
alfa, infliximab, fue ineficaz en un ensayo clínico aleatorizado
preliminar (nivel 3) que se interrumpió prematuramente [152]. El
tratamiento con lenalidomida, que tiene una fuerte actividad anti-TNF, Bloqueadores de canales catiónicos
tampoco fue eficaz, tras haber sido evaluado en uno de los RCT más Los fármacos que bloquean la entrada de sodio o calcio a las neuronas
grandes (nivel 2) en CRPS persistente realizado hasta la fecha [153,154]. reducen sus potenciales de acción. Se utilizan con mayor frecuencia
Un pequeño ensayo aleatorizado abierto (nivel 3) de micofenolato (1,5 como anticonvulsivos y varios de ellos tienen eficacia en el dolor
g dos veces al día) sugirió eficacia [155] pero se necesitaría un ensayo neuropático documentada en grandes ensayos controlados aleatorios,
más amplio para confirmar estos hallazgos. Se ha informado que el metanálisis y revisiones sistemáticas (evidencia de nivel 1) [165–169]. La
intercambio de plasma es eficaz (nivel 4) en varias series de casos [156] gabapentina, tratamiento de primera línea para el dolor neuropático,
y, en consecuencia, la Sociedad Internacional de Intercambio de llamó la atención de los especialistas en dolor en un informe
Plasma (ASFA) ha añadido el SDRC a la lista de posibles indicaciones [ anecdótico sobre su eficacia para el síndrome de dolor regional
157]. En nuestra experiencia clínica (nivel 4), el tratamiento de complejo [170]. Actúa en la subunidad auxiliar alfa(2)-delta de los
intercambio de plasma, aunque proporciona una mejoría del dolor en canales de calcio dependientes de voltaje y grandes RCTs bien
algunos casos, requiere el uso de ciclos largos de intercambio repetido potenciados han demostrado su eficacia.,en la neuralgia posherpética
(p. ej., ocho tratamientos de intercambio durante 4 semanas) y, (NPH) y la neuropatía periférica diabética (evidencia de nivel 2) [171,172
lamentablemente, se complica regularmente por el aumento del dolor ]. Una serie de casos en adultos [170] y un informe de caso pediátrico [
en el sitio de acceso venoso. Actualmente, se está reclutando un 173] sugieren eficacia en el SDRC (evidencia de nivel 4). El único ensayo
ensayo de naltrexona en dosis bajas, un fármaco antagonista de clínico aleatorio de gabapentina en el SDRC (nivel 2) fue “negativo”, sin
opioides que tiene posibles propiedades inmunomoduladoras embargo utilizó una dosis submáxima (1800 mg/día) [174]. A medida
(clinicaltrials.gov). Finalmente, en un ensayo preliminar pequeño (nivel que la gabapentina se acercaba al final de su protección por patente,
3), 4/7 pacientes incluidos con CRPS parecieron tener una reducción del una gran empresa farmacéutica desarrolló un compuesto
dolor después del tratamiento con el inhibidor del factor de estrechamente relacionado, la pregabalina, con esencialmente el
crecimiento epidérmico Cetuximab (2/7 tuvieron alivio del dolor mismo modo de acción. Su principal ventaja es que algunos pacientes
después del placebo) [158]. pueden manejar el problema con una dosis dos veces al día, pero se
Dado que los autoanticuerpos se han implicado cada vez debe considerar el costo relativo al decidir entre los dos [nivel 2] No
más en la fisiopatología del CRPS [159–162], es posible que hay datos de ensayos clínicos que evalúen la pregabalina para el CRPS.
una combinación de varios de estos fármacos pueda ser
La carbamazepina tiene un lugar tradicional en el tratamiento del Algunos médicos sugieren que vale la pena considerar recetar estos
dolor neuropático y está aprobada por la FDA para la neuralgia del medicamentos PRN, es decir, con el objetivo principal de lograr la
trigémino [175,176]. Un ensayo clínico aleatorio preliminar con un inducción del sueño en días difíciles.
diseño experimental que incluyó a varios pacientes con SDRC que Por lo tanto, es útil estar familiarizado con varios fármacos
respondieron al tratamiento con estimulador de la médula espinal (y tricíclicos/heterocíclicos, ya que cada uno posee efectos
sin estimulación de la médula espinal) indicó que 600 mg/día de secundarios específicos que pueden utilizarse en beneficio del
carbamazepina, tomados durante 8 días, tuvieron cierta eficacia paciente.187,188]. Por ejemplo, un paciente ansioso, deprimido,
analgésica [177]. La oxcarbazepina es un anticonvulsivo similar que a delgado e insomne puede beneficiarse de un fármaco ansiolítico,
menudo reemplaza a la carbamazepina porque tiene menos efectos sedante y antidepresivo (p. ej., doxepina); por el contrario, un
adversos graves (específicamente supresión de la médula ósea o paciente con sobrepeso, hipersomnolento y con retraso
insuficiencia hepática); dolores de cabeza, mareos y náuseas son los psicomotor puede beneficiarse de un antidepresivo con mayor

efectos adversos más comunes de la oxcarbazepina [178]. La selectividad noradrenérgica (p. ej., desipramina, que puede ser
oxcarbazepina no se ha estudiado específicamente en el CRPS. La activadora y puede causar pérdida de peso) [185]. Los inhibidores
fenitoína es un agente más antiguo (con muchos efectos secundarios) selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) no han
que a veces se considera para el dolor neuropático, especialmente en demostrado ninguna eficacia analgésica (evidencia de nivel 4) [189
casos que involucran “descarga nerviosa ectópica” (nivel 2), pero no hay ,190] pero, por supuesto, son fármacos ansiolíticos/antidepresivos
resultados informados en el CRPS [179–181]. Los ECA sobre lamotrigina muy eficaces y seguros [189,190]. El NNT de los ISRS en el dolor
han estudiado sus efectos sobre otras afecciones neuropáticas, pero no neuropático es mucho más alto que el de los HCA tradicionales,
sobre el síndrome de dolor regional complejo [155Hay evidencia por ejemplo, 7,7 para el citalopram, 2,9 para la paroxetina [165].
anecdótica (nivel 4) de la eficacia de una variedad de otros Los fármacos tricíclicos/heterocíclicos son, con diferencia, los mejores
anticonvulsivos/neuromoduladores (levetiracetam, topiramato) en el agentes individuales para el tratamiento del CRPS. Sin embargo, estos
SDRC, pero no hay evidencia convincente de ensayos clínicos que fármacos son complicados y tienen efectos secundarios conocidos y
respalde su uso en este momento. esperados (algunos de los cuales pueden ser muy útiles, como la sedación
en pacientes con insomnio, que es casi omnipresente; véase más arriba).
Estos fármacos deben controlarse cuidadosamente (consultas frecuentes al
Aumento de monoaminas inicio) y deben iniciarse en dosis bajas con aumentos metódicos y graduales
Los fármacos tricíclicos y heterocíclicos que aumentan la inhibición de la dosis. El rango de dosis finales es amplio y algunos pacientes
descendente al bloquear la recaptación presináptica de responden bien a dosis bajas; sin embargo, una vez iniciado el tratamiento,
neurotransmisores monoaminérgicos (en particular, la no es adecuado concluir que no hay eficacia después de un ensayo de dosis
noradrenalina) son insuperables en eficacia para la neuralgia [128, baja. Con los tricíclicos recomendamos un ECG antes de comenzar con un
182]. Aunque originalmente se aprobó para la depresión (y la rango de dosis medio y con la dosis final debido a los cambios de intervalo
ansiedad), esta indicación ha sido suplantada en nuestros (raros) (nivel 4).
pacientes por su uso para el dolor neuropático [182]. La eficacia Los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN)
antidepresiva (y antiinsomne) de estos compuestos proporciona más antiguos (venlafaxina) y los más nuevos (p. ej., milnaciprán, duloxetina)
un beneficio adicional para muchos pacientes. Se trata de están aprobados por la FDA para varias indicaciones de dolor crónico,
“medicamentos sucios” con múltiples mecanismos, incluido el además de la depresión mayor. No se han probado para el síndrome de
bloqueo periférico de los canales de sodio, que de hecho puede dolor regional complejo. La venlafaxina, un IRSN más antiguo, tiene cierto
contribuir a la eficacia [183Su dosificación una vez al día valor anecdótico para el dolor neuropático y quizás para el síndrome de
(preferiblemente con las versiones sedantes por la noche) y su dolor regional complejo (evidencia de nivel 4). Existe una necesidad
bajo costo son ventajas añadidas. apremiante de datos sobre la eficacia y seguridad comparativas de los IRSN y
Una opción de primera línea para afecciones neuropáticas y dolor los ATC en el síndrome de dolor regional complejo.
de cabeza (evidencia de nivel 2) [184–187] Los antidepresivos tricíclicos/
heterocíclicos (AHC) se utilizan exclusivamente como agentes
profilácticos. Los metanálisis de RCT respaldan su eficacia para el dolor Opiáceos
neuropático (nivel 1) [165,166,186]. Un estudio informó que, por cada La primera opinión experta conocida sobre los opioides en el CRPS es la
100 pacientes con dolor neuropático que toman antidepresivos, 30 de S. Weir Mitchell, quien comentó que “para aliviar el dolor
obtendrían al menos un 50% de alivio del dolor (es decir, Número neurotraumático [refiriéndose a la “causalgia” más parecida al CRPS
necesario a tratar [NNT] de 3 [182,186]. Esto no es superado por tipo I] las sales de morfina… son invaluables”. [123]. Vale la pena leer su
ningún otro tratamiento para el dolor neuropático; sin embargo, vale la descripción del alivio que obtuvieron los jóvenes soldados que trató, ya
pena señalar que todos estos ensayos previos tienen duraciones de que también destaca los problemas que sustentan la crisis de los
solo semanas a unos pocos meses, y en la práctica clínica muchos opioides: los opioides pueden funcionar muy bien cuando se toman
pacientes pueden eventualmente desarrollar tolerancia o taquifilaxia a durante períodos cortos; sin embargo, surgen muchos problemas con
estos medicamentos [128]. El desarrollo de la tolerancia es un desafío el tratamiento a largo plazo (y los pacientes pueden encontrar difícil
menor en el síndrome de dolor regional complejo en etapa temprana, entender por qué estos medicamentos no deberían estar disponibles
donde la mayoría de los pacientes pueden eventualmente mejorar en para ellos a largo plazo). Sin embargo, fuera del campo de batalla, los
cualquier caso [30]. En el síndrome de dolor regional complejo (SDRC) opioides pueden, de hecho, ser menos efectivos incluso para el
establecido y persistente, para retrasar el desarrollo de tolerancia. tratamiento a corto plazo.
S22 Harden y otros.
del CRPS. Solo se ha realizado un ECA (nivel 2) en el CRPS [177] En concreto, pero la toxicidad en dosis efectivas ha sido generalmente
evaluaron la morfina de liberación controlada y no informaron alta [201–205]. La ketamina, un antagonista del receptor NMDA, se ha
diferencias en la reducción del dolor en comparación con placebo utilizado por vía tópica, oral, intranasal, intravenosa e intratecal [206].
después de 8 días de uso. Este ensayo no cumpliría con los estándares Se ha demostrado que la administración intravenosa de dosis
de calidad actuales, por lo que la pregunta sobre la eficacia a corto subanestésicas es eficaz en dos ECA de CRPS (nivel 2) que evaluaron 10
plazo de la medicación opioide en el CRPS sigue abierta. Como el dolor tratamientos de infusión ambulatoria consecutivos [207], o un
neuropático no responde de manera tan universal o tan bien como el tratamiento hospitalario de 4,5 días con dosis que aumentan
dolor nociceptivo agudo, es común la escalada de dosis, a menudo sin lentamente [208]. Cada vez más, en algunos centros se proporciona
alivio adicional del dolor pero con efectos adversos acumulativos [191– tratamiento intravenoso con ketamina en dosis bajas (subanestésicas)
193]. Los pacientes a los que se les prescriben 100 mg o más de (nivel 4), lamentablemente sin datos respetables sobre los resultados a
morfina o equivalente tienen un riesgo nueve veces mayor de sufrir largo plazo. En nuestra propia experiencia (nivel 4), puede desarrollarse

una sobredosis grave que los pacientes a los que se les prescriben tolerancia a este tratamiento, lo que acorta el tiempo del efecto
menos de 20 mg de morfina o equivalente por día, incluso después de beneficioso completo. Además, los efectos secundarios, que incluyen
ajustar por condiciones comórbidas [194]. Existe un creciente consenso disforia, alucinaciones y un “subidón” de la droga, hacen que esta
en cuanto a que, si bien los opioides en dosis más bajas son una opción modalidad de tratamiento sea poco atractiva para muchos pacientes [
razonable de tratamiento de segunda o tercera línea, las dosis no 209]. El “coma de ketamina” en dosis altas probablemente esté
deben aumentarse libremente. La metadona tiene ventajas teóricas asociado con efectos secundarios muy graves y no se puede
para el dolor neuropático debido a su supuesto antagonismo de recomendar [210]. No existe evidencia basada en ensayos clínicos.
NMDA, así como a la ventaja práctica de su bajo costo [195]. El
tramadol puede ser útil debido a su inhibición concomitante de la secundario tratamiento con oral Ketamina.
recaptación de serotonina/norepinefrina, una ventaja potencial A pesar de estos resultados, los ECA positivos citados indican una
compartida por el tapentadol, un potente opioide con inhibición de la importante contribución de la sensibilización central al síndrome
recaptación noradrenérgica [196]. La tolerancia y la toxicidad a largo de dolor regional complejo que en muchos pacientes puede
plazo son problemas no resueltos en pacientes con SDRC por el revertirse temporalmente mediante el tratamiento con ketamina
momento, pero vale la pena señalar que el uso de opioides en dosis intravenosa [211].
altas a largo plazo en realidad puede empeorar la alodinia y/o la La amantadina ha demostrado cierto beneficio en el dolor
hiperpatía [197–199]. Históricamente, Mitchell comentó sobre la neuropático relacionado con el cáncer (nivel 2) [212] y en el dolor
tolerancia: “Cuando se usa continuamente, es muy curioso que sus neuropático crónico (nivel 4) [213]. Un pequeño ensayo clínico aleatorio
manifestaciones hipnóticas disminuyan, mientras que su poder para que evaluó la memantina oral junto con la morfina oral sugirió eficacia
abolir el dolor continúa, de modo que el paciente que recibe medio en un subgrupo con CRPS persistente en miembros superiores (40 %
grano o más de morfina puede liberarse del dolor y, sin embargo, hombres, intensidades de dolor generalmente bajas) [214] Sin
caminar con poco o ningún deseo de dormir” [200] recordándonos que embargo, nuestro intento posterior de replicar estos resultados en un
en algunos casos se pueden utilizar opioides en dosis bajas con éxito grupo más típico de pacientes con SDRC persistente no proporcionó
de forma crónica. Sin embargo, en la mayoría de los casos la tolerancia ninguna indicación de ningún efecto beneficioso [215].
a los analgésicos se presenta junto con una “hiperalgesia inducida por
opioides”, indistinguible de los síntomas del CRPS. Por lo tanto, se
puede considerar el uso de opioides de acción corta para el dolor Antihipertensivos ya-Antagonistas adrenérgicos
irruptivo (dosis de “rescate”), pero esto se ha vuelto controvertido. La clonidina es unaa2-Agonista adrenérgico utilizado con más
Aunque ocasionalmente tomar una pastilla adicional para un pico de frecuencia en el pasado para tratar el CRPS, cuando se pensaba que el
dolor es poco probable que sea perjudicial, demasiados pacientes “dolor mantenido simpáticamente” era una característica más uniforme
terminan con el uso diario o casi diario de opioides de “rescate”, lo que de lo que es ahora [216] Se puede administrar por vía oral,
obvia su propósito y fomenta la tolerancia a lo que es efectivamente transdérmica o epidural (evidencia de nivel 3) [217]. Los efectos
una dosis diaria más alta. adversos incluyen sedación, mareos, dolor de cabeza e hipotensión.216
,217]. Aunque una serie de casos mostró que la clonidina transdérmica
benefició la hiperalgesia y la alodinia inducidas por CRPS local
La mortalidad y morbilidad del uso crónico de opioides son (evidencia de nivel 4) [218], una revisión sistemática [137] no
bien conocidas y, en una enfermedad que se caracteriza por encontraron ningún apoyo convincente para la clonidina (evidencia de
hiperalgesia, es cuestionable el uso de una clase de nivel 1) [108] y, de hecho, rara vez se utiliza para el síndrome de dolor
medicamento que cause hiperalgesia crónica. Es muy regional complejo. La nifedipina, un bloqueador de los canales de
importante evaluar continuamente el riesgo-beneficio de tal calcio, tiene una sólida justificación mecanicista para el manejo de la
elección. vasoconstricción (evidencia de nivel 4), y dos series de casos no
controlados encontraron dosis de hasta 60 mg/día útiles para el
síndrome de dolor regional complejo [219–221].
Antagonistas del receptor NMDA La fenoxibenzamina y la fentolamina sona-Los antagonistas
Se han evaluado los antagonistas del receptor NMDA (p. ej., MK-801, adrenérgicos a veces se consideran agentes de tercera línea para
ketamina, amantadina, memantina y dextrometorfano) para el dolor el CRPS. Dos series de casos brindan un respaldo muy preliminar a
neuropático y para el síndrome de dolor regional complejo (SDRC). la eficacia del tratamiento con fenoxibenzamina
[219,222]. La fentolamina es cara, se suministra en cantidades peores casos [231]. Esto debe tratarse con tratamientos estándar,
limitadas, se administra mediante infusión intravenosa continua y generalmente elevación de la extremidad, ejercicio aeróbico regular
no se utiliza ampliamente. para mejorar la circulación y aplicación de prendas compresivas si se
tolera (consulte la sección de rehabilitación para obtener más detalles).
Calcitonina
La calcitonina, una hormona polipeptídica producida por la tiroides,
parece tener efectos beneficiosos en el síndrome de dolor regional Opciones emergentes de tratamiento farmacológico
complejo independientemente de sus efectos sobre los huesos. Se En la sección sobre modulación inmunitaria se enumeran varios
administra habitualmente por vía intranasal y no tiene efectos adversos tratamientos emergentes. Además de estos agentes, hay cada vez
significativos en individuos normocalcémicos [223]. La calcitonina es más apoyo a los cannabinoides para el dolor neuropático

uno de los pocos tratamientos para el SDRC estudiados en múltiples periférico y central, en particular el dolor asociado con la esclerosis
ECA [224– 226], y un metanálisis de un número limitado de estudios múltiple [232]. Aunque todavía no se ha probado para el CRPS, la
controlados (nivel 1) demuestra el valor de las dosis intranasales de 100 tendencia emergente de disponibilidad estado por estado en los
a 300 UI por día para el SDRC [227,228]. Sin embargo, otros dos EE. UU. y la legalización en otros países de la marihuana medicinal
ensayos clínicos de calcitonina en el SDRC, ambos identificados como y los cannabinoides mejora la viabilidad de un ensayo de este tipo
estudios de alta calidad (nivel 2) en una revisión sistemática, [233].
informaron resultados contradictorios [146]. Uno encontró una mejoría La toxina botulínica tipo A, utilizada durante años para debilitar
en la intensidad del dolor después de tomar 100 UI de calcitonina tres músculos específicos en trastornos del movimiento y espasticidad,
veces al día durante 3 semanas; el otro no informó ninguna mejoría actúa bloqueando la liberación de acetilcolina en las sinapsis
después de tomar 200 UI de calcitonina dos veces al día durante cuatro colinérgicas [234]. También inhibe la liberación de
semanas [224,226]. A pesar de la evidencia de nivel 1 generalmente neurotransmisores no colinérgicos (p. ej., glutamato) y
positiva, la calcitonina rara vez se prescribe y está escasamente neuropéptidos (p. ej., sustancia P y CGRP) de las terminales
disponible. nerviosas aferentes primarias, lo que proporciona la justificación
para la evaluación independiente en el dolor neuropático [234].
Las inyecciones intradérmicas regionales de toxina botulínica
Farmacoterapia para otros síntomas del síndrome de dolor regional complejo
mejoraron el dolor espontáneo, la alodinia al cepillado y los
crónico
umbrales de dolor al frío en el sitio doloroso de 25 pacientes con
La distonía, un trastorno del movimiento común en el síndrome de
neuralgia postraumática [235] y, cuando se utilizó junto con el
dolor regional complejo, a menudo requiere tratamiento
bloqueo simpático con bupivacaína, prolongó la duración de la
independiente. La distonía en sí misma es dolorosa y también puede
analgesia en un subconjunto de pacientes con SDRC [236]. (Nivel 3)
empeorar el dolor al impedir la perfusión tisular.229]. El tratamiento es
Estos hallazgos esperan ser corroborados. Se ha comprobado que
complicado porque las posturas tónicas prolongadas pueden hacer que
los antagonistas orales del receptor CGRP son eficaces y bien
los tendones se acorten y provoquen contracturas fijas que requieren
tolerados para el tratamiento agudo de la migraña [236], y se cree
procedimientos ortopédicos (dolorosos y complicados), como la
que el CGRP y otras secreciones paracrinas de los nociceptores
liberación de tendones o la colocación de yesos en serie (véase la
quizás inicien muchas de las características locales del SDRC, por
sección de rehabilitación). Los tratamientos estándar para la distonía
lo que este tipo de medicamentos deberían evaluarse para el SDRC
también suelen prescribirse en el CRPS, aunque los mecanismos de la
en el futuro.
distonía en el CRPS y otras distonías postraumáticas son distintos de las
distonías mediadas por la disfunción de los ganglios basales [229].
Aunque se puede considerar el uso de trihexilfenidato, el baclofeno es Tratamientos tópicos
actualmente la opción de primera línea (nivel 4). Debe prescribirse por Los tratamientos tópicos deben distinguirse de las formulaciones
vía oral al principio, pero es sedante y muchos pacientes no toleran las transdérmicas, como los parches de fentanilo o clonidina, que
altas dosis orales eficaces para la distonía [229]. Si el baclofeno es administran medicamentos sistémicos a través de la piel. Los
eficaz pero mal tolerado, a veces se considera la administración medicamentos tópicos permanecen locales y alcanzan las
mediante bomba intratecal, aunque las complicaciones farmacológicas terminaciones nerviosas dérmicas, los vasos sanguíneos y otras células
y mecánicas son comunes y el grupo de investigación que de la piel. Los medicamentos tópicos son atractivos en virtud de su
originalmente había evaluado esta intervención prácticamente la ha relativa falta de efectos sistémicos; las erupciones y las alergias son su
abandonado ahora (comunicación personal) [230]. El uso a largo plazo único efecto adverso importante. Las opciones tópicas a considerar
de relajantes musculares en el SDRC, como las benzodiazepinas o la para el CRPS incluyen el parche impregnado con lidocaína al 5%, la
ciclobenzaprina, son empíricamente ineficaces a largo plazo y también capsaicina y el dimetilsulfóxido (DMSO) (todos de nivel 4 para el CRPS).
son mal tolerados (nivel 4).
Algunos médicos avalan el uso de la mezcla eutéctica de anestésicos
Los pacientes con CRPS poco frecuentes tienen un edema grave en locales (EMLA) para pacientes con SDRC (evidencia de nivel 3) [237] pero
un brazo o una pierna que puede distorsionar dolorosamente sus debe aplicarse bajo una cubierta oclusiva (por ejemplo, una envoltura de
tejidos y comprometer la oxigenación y la nutrición tisular, lo que plástico para alimentos) para maximizar la penetración. El parche de
puede provocar ulceración de la piel, infección (y la extremadamente lidocaína al 5 % está aprobado por la FDA para el tratamiento de la PHN y
rara y extremadamente controvertida) necesidad de amputación en el está disponible en una formulación genérica.
S24 Harden y otros.
[238]. Puede tener eficacia en algunos fenómenos locales o para permitir avances en la restauración funcional y rehabilitación así
focales del CRPS como la alodinia (nivel 4) [239]. como aliviar el dolor.
La capsaicina, el compuesto vanilloide de los chiles, es un
agonista altamente selectivo del canal de potencial transitorio del
receptor, receptor vanilloide tipo 1 (TRPV1), que se expresa en las Intervenciones psicológicas
terminales centrales y periféricas de las neuronas sensoriales
Los médicos que trabajan con pacientes con SDRC reconocen que
primarias nociceptivas [240]. La capsaicina tópica provoca la
el manejo exitoso del síndrome presenta un desafío significativo.
activación seguida de la muerte de las terminaciones nerviosas
En ausencia de un tratamiento médico definitivo [51,227] se ha
nociceptivas al permitir la entrada descontrolada de cationes [240
enfatizado la necesidad de un manejo interdisciplinario del SDRC
]. Su uso está limitado por la dolorosa sensación de ardor que
como se mencionó anteriormente [1,58, 255]. En la actualidad, se
provoca en el lugar de aplicación hasta que el sitio se desnerva. En

acepta generalmente que un tratamiento exitoso debe abordar
un ensayo clínico aleatorizado, la capsaicina tópica mostró una
simultáneamente los aspectos médicos, psicológicos y sociales del
eficacia modesta para la nefropatía periférica (nivel 2) [241]. Un
síndrome [1,53,58]. Como se describirá a continuación, existen
estudio preliminar de capsaicina tópica en dosis altas más
varias razones por las que abordar los factores psicológicos y
anestesia regional para el SDRC demostró una eficacia parcial
conductuales puede ser crucial para el éxito del tratamiento en
(nivel 3) [242Hemos descubierto que la capsaicina tópica es
pacientes con CRPS. En primer lugar, se describirá una justificación
intolerablemente dolorosa, algo sucia e inaceptable para la
para el uso de intervenciones psicológicas en el manejo del CRPS.
mayoría de los pacientes (nivel 4) [42,243–246]. En 2009, la FDA
A continuación, se presentará la literatura sobre los resultados del
aprobó un parche de capsaicina de alta concentración al 8% para
tratamiento en relación con la eficacia de las intervenciones
tratar la PHN una vez cada 3 meses [247] Se aplica en la zona
psicológicas para el CRPS, seguida de una breve descripción
dolorida durante 1 hora.despuésAnestesia local tópica. Dos RCT
general de la literatura metaanalítica relevante sobre la eficacia de
adicionales de buena potencia (nivel 2) fueron positivos para
dichas intervenciones para afecciones de dolor crónico no
capsaicina en dosis altas versus bajas en el dolor neuropático
relacionadas con el CRPS. Por último, se presentará una
periférico, incluida la polineuropatía sensorial distal asociada al
descripción general de las recomendaciones clínicas para la
VIH [248,249]. Sin embargo, en el SDRC, el dolor exacerbado
atención psicológica de los pacientes con CRPS basadas tanto en la
puede hacer que este tratamiento no sea adecuado (nivel 4) [250].
literatura de investigación como en la experiencia clínica.
El DMSO es un agente eliminador de radicales libres. En una

revisión sistemática (nivel 1) [251] El DMSO (crema al 50 % durante 2 Vínculos hipotéticos entre el síndrome de dolor regional
meses) proporcionó una reducción significativa de los síntomas del complejo y los factores psicológicos
CRPS en comparación con el placebo, sin embargo, la intensidad del La justificación para emplear intervenciones psicológicas en pacientes
dolor no mejoró [146]. con SDRC se deriva generalmente de su reconocida utilidad en el
manejo de afecciones de dolor crónico no relacionadas con SDRC y,
más específicamente, de vías teóricas a través de las cuales se
Prevención involucran factores psicológicos y conductuales. podríainteractúan
El análisis y metanálisis de los primeros cuatro estudios publicados sobre el directamente con los mecanismos fisiopatológicos que se cree que
uso de vitamina C para la prevención del síndrome de dolor regional subyacen al CRPS. Este último fundamento teórico sugiere la
complejo (SDRC) sugirieron que la vitamina C redujo significativamente la posibilidad de que las intervenciones psicológicas no solo puedan ser
probabilidad de desarrollar SDRC después de una fractura o cirugía de paliativas en el CRPS (lo cual es casi seguro), sino que también podrían
extremidades [252,253] con 500 mg de vitamina C al día recomendados tener un efectopotencialmenteimpacto beneficioso sobre la
durante al menos 45 días después de una lesión o cirugía [253]. Sin fisiopatología subyacente del trastorno en el contexto del tratamiento
embargo, un ensayo clínico aleatorizado más reciente que utilizó este interdisciplinario.
protocolo para la prevención del síndrome de dolor regional complejo Una vía a través de la cual los factores psicológicos podrían influir
(SDRC) posterior a una fractura encontró que la vitamina C se asociaba con en la aparición o el mantenimiento del SDRC se relaciona con el papel
una mayor incidencia del SDRC a las 6 semanas después de la fractura en de los mecanismos adrenérgicos en la fisiopatología del SDRC (ver
relación con el placebo, sin efecto en los puntos temporales posteriores [254 Bruehl [256,257] para una revisión de los mecanismos fisiopatológicos
] Por lo tanto, la utilidad potencial de la vitamina C en la prevención del SDRC del CRPS). Se cree que la disminución del flujo simpático después de
sigue sin demostrarse”. una lesión del nervio periférico conduce a una regulación positiva
En resumen, hay pocos ensayos de fármacos terapéuticos en localizada de los receptores catecolaminérgicos periféricos en la
pacientes con CRPS que cumplan los criterios de evidencia de nivel extremidad afectada [258–260]. Esta regulación positiva puede
1 o nivel 2. Por lo tanto, los médicos deben guiarse por los provocar una hipersensibilidad local a las catecolaminas circulantes, lo
resultados de los RCT para el dolor neuropático, ensayos más que a su vez conduce a una vasoconstricción excesiva [258–262], lo que
pequeños específicos de CRPS y la experiencia clínica. Es esencial explica la característica extremidad fría y azulada que se observa
un enfoque empírico metódico y centrado en el paciente (ver típicamente en el CRPS crónico. Después de una lesión nerviosa como
Figura 3). Los nuevos medicamentos deben probarse uno a la vez, la que inicialmente puede desencadenar el CRPS [263,264], las fibras
hasta la dosis máxima, y suspenderse si no son claramente útiles aferentes primarias también pueden volverse sensibles a la excitación
o si los efectos adversos son intolerables. El objetivo es que adrenérgica,
Motivo de la imposibilidad de iniciar

Acción
o progreso
Analgésicos simples y/o bloqueos (ver
Dolor leve a moderado
sección de terapia intervencionista)
Opiáceos y/o bloqueadores o posteriormente más
Dolor insoportable e intratable Intervenciones experimentales (ver
sección de terapia intervencionista)
Esteroides, sistémicos o dirigidos (de forma aguda) o

Inflamación/hinchazón y edema

AINE (de forma crónica); moduladores inmunitarios
Sedante, analgésico
antidepresivos/ansiolíticos
Depresión, ansiedad, insomnio.
y/o psicoterapia
(ver sección de farmacoterapia)
Anticonvulsivos y/o otros bloqueadores de
Alodinia/hiperalgesia significativa los canales de sodio o del receptor NMDA
antagonistas
Osteopenia significativa, inmovilidad y

Calcitonina o bifosfonatos
cambios tróficos#
Bloqueadores de los canales de calcio, simpaticolíticos
Trastorno vasomotor profundo y/o bloques

(ver sección de terapia intervencionista)
Figura 3.Una guía de farmacoterapia empírica basada en el consenso (modificada por consenso de [3]). Se sugieren las siguientes estrategias para
pacientes a quienes se les ha diagnosticado SDRC pero que no pueden comenzar o progresar en el algoritmo de restauración funcional (nivel 4)*.
*Es importante recordar que estas sugerencias generales quedan anuladas por la presentación individual del paciente.
#
Es importante tener en cuenta que ciertos medicamentos (por ejemplo, calcitonina) pueden estar asociados con la analgesia además de la acción más primaria.
lo que conduce a un aumento de la activación nociceptiva en Trabajos más recientes sugieren que también puede ser
respuesta a la descarga simpática o a las catecolaminas circulantes importante considerar las interacciones entre los factores
[265– 267]. Es probable que esta activación nociceptiva inducida psicológicos y los mediadores inflamatorios, dado el papel cada
por catecolaminas contribuya a su vez a la sensibilización central vez más reconocido de la inflamación en el SDRC [256]. Por
(al mantener una entrada nociceptiva periférica elevada) que ejemplo, las investigaciones de laboratorio en individuos sanos
puede ser la base de la alodinia y la hiperalgesia asociadas con el indican que un mayor pensamiento catastrófico relacionado con el
SDRC [268,269]. La sensibilización central produce un aumento del dolor, que es común en pacientes con SDRC, está asociado con
dolor, que a su vez puede provocar la liberación de catecolaminas una mayor actividad de citocinas proinflamatorias en respuesta a
que estimula aún más la entrada nociceptiva manteniendo la estímulos dolorosos [272]. Además, en pacientes con SDRC, se ha
sensibilización central, lo que produce un círculo vicioso demostrado que el estrés psicológico está asociado con
disfuncional. Es importante reconocer el impacto de la liberación alteraciones en la función inmune que podrían afectar las citocinas
de catecolaminas en los mecanismos fisiopatológicos descritos inflamatorias que se supone que contribuyen al SDRC [273]. Por lo
anteriormente, dado que los factores psicológicos como el estrés tanto, el estrés psicológico, el catastrofismo y las variables de
de la vida y la angustia emocional (p. ej., ansiedad, ira, depresión) afecto negativo asociadas con un estado proinflamatorio elevado
pueden estar asociados con un aumento de la liberación de podrían exacerbar cualquier mecanismo inflamatorio subyacente
catecolaminas [270,271]. Por ejemplo, los síntomas depresivos que contribuya al SDRC.
más intensos se asociaron con niveles más elevados de epinefrina El análisis de la literatura histórica sobre el síndrome de dolor regional
plasmática en una muestra de 16 pacientes con SDRC [131Es complejo indica comentarios frecuentes de autores que indicaban que se suponía
teóricamente plausible que factores psicológicos como estos que la disfunción psicológica (generalmente los trastornos emocionales) contribuía
podrían, a través de su impacto en la liberación de catecolaminas, al síndrome de dolor regional complejo en muchos pacientes. Esta suposición a
interactuar con mecanismos fisiopatológicos mediados menudo influyó en la conceptualización de los médicos sobre los pacientes con
adrenérgicamente para contribuir al mantenimiento, o síndrome de dolor regional complejo a pesar de la ausencia durante muchos años
posiblemente a la aparición, del SDRC. de estudios controlados que probaran estas suposiciones. El análisis de esta
S26 Harden y otros.
La literatura indica que la mayoría de los estudios que evalúan el papel El 80% de los pacientes de una muestra con SDRC recordaron un
de los factores psicológicos en el SDRC se han limitado a descripciones evento vital estresante contemporáneo al trauma físico inicial, en
de series de casos o comparaciones psicológicas transversales entre contraste con solo el 20% de los controles sin SDRC [281]. Si bien
pacientes con SDRC y pacientes con dolor crónico sin SDRC. Una un estudio retrospectivo indica que los pacientes pediátricos con
revisión de esta literatura realizada en 2009 concluyó que la mayoría de SDRC también recuerdan un mayor nivel de eventos vitales
estos estudios no respaldan un papel de los factores psicológicos en la estresantes al inicio del dolor en comparación con los pacientes
aparición y el mantenimiento del SDRC [274]. pediátricos con dolor sin SDRC [282] y otros trabajos indican
Capacidad para sacar conclusiones sobre factores psicológicos. mayores tasas de diagnóstico de trastorno de estrés
Contribuyendo a la apariciónEl diagnóstico de CRPS depende de un diseño postraumático en pacientes adultos con SDRC que en pacientes
de investigación prospectivo y, lamentablemente, los estudios prospectivos con dolor crónico sin SDRC (con un inicio anterior al desarrollo del
dolor crónico en el 86% de los pacientes) [283]; todos estos

bien diseñados son raros en la literatura sobre CRPS. Un estudio prospectivo
en 50 pacientes que habían sufrido una fractura indicó que, si bien la estudios son de naturaleza retrospectiva. No quedan pruebas
aparición de CRPS era relativamente común (18 % de incidencia), los prospectivas de esta hipótesis de estrés vital. En contraste con los
puntajes de personalidad y depresión no diferían significativamente entre hallazgos positivos anteriores, un estudio transversal indicó que, si
quienes desarrollaron CRPS y quienes no lo hicieron [275]. Se pueden extraer bien los pacientes con CRPS informaron eventos vitales
conclusiones similares, pero más sólidas, de un estudio prospectivo amplio y estresantes en una tasa más alta que la población general,
bien diseñado de 596 pacientes con fracturas consecutivas, de los cuales el 7 informaronmenos acontecimientos vitales estresantes que las
% desarrolló SDRC [276]. Ni la depresión ni los acontecimientos vitales personas con trastornos de conversión o trastornos afectivos [284
estresantes evaluados poco después de la fractura predijeron el desarrollo ]. Además, las tasas de experiencias traumáticas en la niñez fueron
eventual de CRPS. En contraste con estos hallazgos negativos, otros trabajos similares entre los pacientes con SDRC y aquellos con trastornos
prospectivos indican que los niveles más altos de ansiedad antes de afectivos (p. ej., depresión) o de conversión. Los resultados de este
someterse a una artroplastia total de rodilla se asociaron con una último estudio no brindan un respaldo sólido a un papel único de
probabilidad significativamente mayor de un diagnóstico de CRPS un mes los eventos vitales estresantes en el desarrollo del SDRC.
después de la cirugía, con una tendencia similar para la depresión [277]. Los Si la disfunción psicológica estuviera de alguna manera involucrada de
hallazgos posteriores en este conjunto de datos proporcionan evidencia más manera única en la aparición o el mantenimiento del SDRC, también se
sólida en apoyo del modelo psicofisiológico descrito anteriormente [33]. podría esperar una mayor prevalencia de trastornos psiquiátricos o niveles
Utilizando la extensión de los síntomas de CRPS indexados por la CSS elevados de angustia emocional en esta población. Con base en entrevistas
(descritos anteriormente) como resultado en lugar del diagnóstico estructuradas, las estimaciones de prevalencia de trastornos psiquiátricos
dicotómico, se encontró que los aumentos en los niveles de depresión desde del Eje I (por ejemplo, ansiedad y trastornos depresivos) en pacientes con
el inicio prequirúrgico hasta las 4 semanas posteriores a la cirugía predijeron SDRC indican una prevalencia que varía desde el 24% hasta el 46% [285,286].
una extensión significativamente mayor de los síntomas de CRPS tanto en el Cabe señalar que sólo Monti et al. [285] incluyeron un grupo de control con
seguimiento de los 6 como de los 12 meses, con hallazgos similares a los 6 dolor crónico sin SDRC, y estos autores informaron que la prevalencia del Eje
meses para los aumentos posquirúrgicos tempranos en la ansiedad [33]. I no fue significativamente mayor en los pacientes con SDRC en comparación
con los pacientes con dolor sin SDRC. Ninguno de los estudios anteriores
documentó el estado psiquiátricoAntes deEl síndrome de dolor regional
La mejor literatura disponible mencionada anteriormente es complejo (SDRC) es un trastorno depresivo mayor que se presenta en
ambigua. Sin embargo, incluso si el modelo psicofisiológico fuera adultos y, por lo tanto, no puede abordar la cuestión de la causalidad. Un
preciso, esto no debería implicar que la presencia de “factores de posible argumento en contra de los trastornos depresivos como un
riesgo” psicológicos por sí sola sería necesaria o suficiente para contribuyente único a la aparición del SDRC es un trabajo reciente que indica
causar SDRC. Por ejemplo, otro estudio prospectivo reveló que que los niveles de depresión en una muestra de pacientes adultos con SDRC,
entre 88 pacientes consecutivos evaluados poco después de una aunque más altos que en otros tipos de dolor crónico, fueron
fractura aguda de radio distal, 14 tenían un estrés vital significativamente más bajos que en pacientes con trastorno depresivo
significativamente elevado pero no desarrollaron SDRC, y el único mayor [287]. En resumen, actualmente no hay evidencia convincente de que
paciente que sí desarrolló SDRC no tenía factores de riesgo los trastornos psiquiátricos contribuyan al desarrollo del síndrome de dolor
psicológicos aparentes (es decir, ningún factor de estrés vital regional complejo, ni tampoco hay evidencia consistente de que los
importante, niveles promedio de angustia emocional) [278]. pacientes con síndrome de dolor regional complejo sufran trastornos
psiquiátricos diagnosticables en una tasa más alta que otros pacientes con
Hasta que se disponga de estudios prospectivos más definitivos, la dolor crónico. Por supuesto, los pacientes con síndrome de dolor regional
cuestión de si los factores psicológicos afectan el desarrollo y el complejo deben ser evaluados cuidadosamente para detectar trastornos
mantenimiento del SDRC debe abordarse únicamente sobre la base de psicológicos y, si se encuentran, deben ser tratados definitivamente para
informes de casos y diseños de investigación retrospectivos o obtener resultados óptimos.
transversales que no permiten inferir la causalidad. Dos series de casos Los estudios controlados también han abordado la cuestión de si
retrospectivos no controlados informaron una relación entre la los pacientes con SDRC sufren más angustia emocional que otros tipos
aparición del SDRC y la pérdida emocional contemporánea o los de pacientes con dolor crónico. Varios estudios transversales han
principales factores estresantes de la vida [279,280]. De manera similar, descubierto que los pacientes con SDRC informan sufrir más angustia
un estudio controlado sobre el papel del estrés de la vida en la emocional que los pacientes con dolor que no padecen SDRC, en
aparición del SDRC encontró que términos de niveles de depresión y/o ansiedad.
[287–290]. Otros trabajos indican que los pacientes que Alivio del dolor y mejoría funcional posteriores a los 6 meses o
presentaban signos y síntomas de CRPS 6 meses después del más después del tratamiento con bloqueos simpáticos (nivel 3) [
reemplazo total de rodilla informaron niveles significativamente 300]. Por el contrario, se podría esperar que las intervenciones
más altos de ansiedad que los pacientes que no presentaban psicológicas que reducen la angustia contribuyan a reducir los
CRPS, a pesar del hecho de que ambos grupos continuaban síntomas del SDRC (por ejemplo, dolor, cambios vasomotores) y
experimentando al menos algún grado de dolor [277]. potencialmente mejoren la eficacia de otras intervenciones.
No se sabe si los aumentos observados en el malestar psicológico Otro mecanismo fisiopatológico importante que puede contribuir al
en estudios como los anteriores son una causa o un resultado del dolor SDRC es el desuso, a veces dramático, que desarrollan los pacientes en
del CRPS. Posiblemente en apoyo de la primera interpretación causal se un esfuerzo por evitar estímulos que pueden desencadenar
encuentran los datos de un estudio de diario de series temporales que hiperalgesia y alodinia en la extremidad afectada. El impacto del
indican que los niveles de depresión en un día determinado fueron un desuso se demuestra mediante un estudio experimental en 30

predictor significativo de la intensidad del dolor del CRPS al día individuos sanos que se sometieron a un yeso en la extremidad
siguiente [291], un hallazgo común también en el dolor crónico no superior durante 28 días. En comparación con los controles sin yeso, la
asociado a SDRC (p. ej., Burns et al. [292]). La otra alternativa, sin inmovilización experimental por sí sola resultó en hiperalgesia por frío
embargo, es que la angustia elevada que a veces se informa en y asimetría de la temperatura de la piel que duró 3 días después de la
pacientes con SDRC en relación con pacientes con dolor crónico que no extracción del yeso, así como reducciones más duraderas en el umbral
padecen SDRC podría deberse a que la sintomatología inusual y a veces del dolor mecánico [84]. El hecho de que el desuso sea un problema en
grave y dramática del SDRC (por ejemplo, alodinia, hiperalgesia, el CRPS está respaldado por los hallazgos de que la disminución del
cambios vasomotores, edema significativo, cambios motores) es más rango de movimiento activo es común incluso en el CRPS temprano [
angustiante que experimentar formas más comunes de dolor crónico. 301], y que el CRPS se asocia con una movilidad significativamente
reducida y una capacidad deteriorada para utilizar normalmente el
A pesar de los resultados de algunos estudios que sugieren que los área afectada [302]. Correlaciones inversas significativas entre la
pacientes con SDRC están más angustiados que los pacientes con dolor intensidad del dolor del CRPS y la capacidad para realizar actividades
crónico comparables sin SDRC, varios otros estudios no han informado de de la vida diaria [303] sugieren que la evitación del dolor es una causa
tales diferencias. Por ejemplo, el trabajo de Ciccone y colegas brindó solo un probable de las alteraciones de la actividad y el desuso relacionados
respaldo parcial a esta hipótesis, al descubrir que los pacientes con SDRC con el CRPS. El desuso aprendido (kinesiofobia), relacionado con el
informaron más síntomas somáticos de depresión que los pacientes sin miedo al dolor y reforzado por la evitación del dolor real o la ansiedad
SDRC con neuropatía local, pero no mostraron diferencias emocionales en reducida posterior a la evitaciónanticipadoLas exacerbaciones del dolor
relación con los pacientes con dolor lumbar [293]. Otros estudios no han pueden prevenir la desensibilización y eliminar la información táctil y
encontrado evidencia de un aumento de la angustia entre los pacientes con propioceptiva normal de la extremidad que puede ser necesaria para
SDRC en comparación con los pacientes con dolor lumbar [294,295] o restablecer el procesamiento sensorial central normal.1,45]. El desuso
pacientes con dolor de cabeza [294]. Estos resultados negativos sugieren la aprendido también puede inhibir la acción de bombeo natural
posibilidad de que, en lugar de que el síndrome de dolor regional complejo relacionada con el movimiento que ayuda a prevenir la acumulación de
esté asociado inherentemente con una mayor angustia, los hallazgos catecolaminas, neuropéptidos pronociceptivos, citocinas
inconsistentes con respecto a este tema se puedan explicar por diferencias proinflamatorias y edema en la extremidad afectada, todo lo cual
en la selección de la muestra, la duración del dolor, los patrones de puede tener un impacto negativo en los signos y síntomas del CRPS [
derivación a la clínica y las medidas psicométricas específicas utilizadas en 265,304]. Por lo tanto, el desuso aprendido relacionado con el dolor
los estudios. En ausencia de estudios adicionales bien controlados, no queda podría interactuar con otros mecanismos fisiopatológicos para ayudar
claro si los hallazgos que sugieren una angustia excepcionalmente elevada a mantener y exacerbar tanto las características autonómicas como las
en los pacientes con síndrome de dolor regional complejo son un artefacto relacionadas con el dolor del SDRC [305].
de la selección de la muestra.
Independientemente de si los niveles absolutos de afecto negativo están Si bien la contribución de las interacciones psicofisiológicas al CRPS
elevados o no en los pacientes con SDRC, varios estudios sugieren que el es en gran medida especulativa, es teóricamente consistente y resalta
afecto negativo, cuando está presente, puede tener un mayor impacto en la la importancia de abordar los factores psicológicos en el manejo clínico
intensidad del dolor en el SDRC que en otros tipos de dolor crónico [290, 296 del CRPS. Un círculo vicioso en el que el dolor provoca desuso y
]. En concreto, se ha descubierto que las correlaciones entre la intensidad del excitación emocional, los cuales a su vez exacerban aún más el dolor,
dolor, por un lado, y la depresión, la ansiedad, la expresividad de la ira y el podría contribuir al mantenimiento del CRPS. Por lo tanto, los
estrés mental agudo, por otro, son significativamente más fuertes en tratamientos psicológicos/conductuales pueden desempeñar un papel
pacientes con SDRC que en pacientes con dolor crónico sin SDRC [290,296– importante en el manejo del CRPS al dirigirse al desuso aprendido y
299]. Estos resultados sugieren que, incluso si los pacientes con SDRC no tanto al estrés vital como al afecto negativo que pueden contribuir al
sufren una angustia única, el impacto de esa angustia puede ser único, mantenimiento o la exacerbación del trastorno. En consonancia con los
posiblemente debido a las interacciones adrenérgicas hipotéticas descritas posibles beneficios de este enfoque de tratamiento, un estudio
anteriormente. Estos hallazgos también pueden tener implicaciones para el prospectivo (nivel 3) en pacientes con CRPS agudo encontró que una
tratamiento. Por ejemplo, un pequeño estudio prospectivo de tratamiento mayor ansiedad inicial y miedo relacionado con el dolor predijeron
en pacientes con SDRC indicó que una mayor ansiedad inicial predecía una peores resultados del tratamiento en términos de dolor y discapacidad
menor en los siguientes
S28 Harden y otros.
12 meses [306], lo que sugiere que la atención temprana a estos problemas Si bien el poder estadístico de estos hallazgos piloto plantea la
puede tener beneficios a largo plazo. Los tratamientos psicológicos también posibilidad de que las alteraciones fisiológicas asociadas con el
pueden mejorar las habilidades para afrontar el dolor, lo que en última SDRC puedan afectar la eficacia de algunas intervenciones
instancia conduce a un mejor funcionamiento y calidad de vida y aumenta la centradas en la relajación.
capacidad de autocontrol del dolor. En línea con esto, un estudio de diario Aunque no existen ensayos bien controlados de entrenamiento de
electrónico mostró que en pacientes con CRPS, una mayor participación en el biorretroalimentación tradicional (por ejemplo, entrenamiento de relajación
afrontamiento basado en la aceptación del dolor (un principio básico de la o entrenamiento autógeno combinado con biorretroalimentación de
terapia de aceptación y compromiso [ACT]) se relacionó con mejoras en el temperatura de los dedos o tensión muscular) para el CRPS, hay un estudio
dolor y el estado de ánimo en el mismo día [307Como mínimo, es probable que describe un uso novedoso de la realidad virtual que puede verse como
que los tratamientos psicológicos centrados en las cuestiones mencionadas una forma de biorretroalimentación [321]. En un ensayo cruzado controlado

mejoren la sensación de control de los pacientes sobre su enfermedad y, de con retroalimentación simulada (nivel 2), la presentación de una imagen de
ese modo, reduzcan los temores que pueden ser un obstáculo para lograr el realidad virtual en la que la extremidad afectada parpadeaba visualmente en
éxito en las terapias funcionales. sincronía con el latido del corazón redujo significativamente la intensidad del
dolor, aumentó la fuerza de agarre y aumentó el tono cardíaco vagal (según
la variabilidad de la frecuencia cardíaca) en comparación con una imagen de
Eficacia de las intervenciones psicológicas en pacientes con síndrome de dolor la extremidad parpadeando fuera de sincronía con el latido del corazón [321
regional complejo Si bien resulta intrigante, no está claro si esta técnica sería pragmática en un
Una revisión de la literatura en PubMed revela una serie de estudios entorno clínico debido a la tecnología involucrada.
que han abordado la eficacia de las intervenciones psicológicas para el
SDRC, aunque casi todos ellos reflejan diseños no controlados que sólo Otra aplicación de la terapia conductual para el manejo del CRPS
permiten extraer conclusiones limitadas. Una advertencia adicional con mencionada anteriormente es la terapia de exposición gradual, una
respecto a estos estudios es que los criterios utilizados para intervención que se enfoca directamente en los miedos relacionados
diagnosticar el SDRC a menudo no se describieron adecuadamente y con el dolor y el desuso aprendido. En un ensayo inicial de esta
con toda probabilidad variaron sustancialmente entre los estudios. Esta intervención, se utilizó la terapia de exposición gradual in vivo para
falta de criterios de diagnóstico consistentes o específicos limita la abordar el miedo al movimiento en ocho pacientes con CRPS en una
capacidad de generalizar estos resultados a los pacientes serie de experimentos con un solo sujeto bien controlados (evidencia
diagnosticados según los criterios actuales de la IASP para el SDRC. de nivel 3) [104]. Esta terapia de exposición resultó en reducciones
significativas del miedo al movimiento relacionado con el dolor, y el
En este artículo se presenta un resumen de estudios que informan dolor, la discapacidad y otros síntomas del CRPS también disminuyeron
específicamente sobre la eficacia de los tratamientos psicológicos para significativamente de manera paralela. Un ensayo clínico aleatorizado
el SDRC. Apéndice A1[314–329]. Esto revela que hay pocos ensayos posterior (nivel 2) mostró que, en comparación con el tratamiento
controlados aleatorios (ECA) que prueben específicamente habitual (terapia contingente al dolor), la exposición in vivo condujo a
intervenciones psicológicas en pacientes con SDRC. Fialka et al. [315] mejoras significativamente mayores en la intensidad del dolor, la
(nivel 2) aleatorizaron a 18 pacientes con CRPS para que recibieran catastrofización del dolor, la percepción de la nocividad de las
fisioterapia domiciliaria o fisioterapia domiciliaria más entrenamiento actividades y la discapacidad a los 6 meses de seguimiento [320]. Estos
de relajación autógena una vez por semana durante diez semanas. resultados son consistentes con los hallazgos basados en análisis por
Ambos grupos mostraron mejoras similares en el dolor, el rango de protocolo (pero no por intención de tratar) en un RCT separado (nivel 2)
movimiento y el edema, aunque los pacientes del grupo de fisioterapia [319]. Trabajos recientes sugieren que la terapia de exposición puede
þEl grupo de terapia autógena demostró mejoras significativamente ser más eficaz para el SDRC cuando se dirige a una mayor variedad de
mayores en la temperatura de las extremidades. Aunque el bajo poder actividades temidas [322].
estadístico debido a la pequeña muestra limitó la capacidad de evaluar Los resultados de varios estudios de casos publicados y pequeñas
adecuadamente la eficacia de la intervención, estos resultados series de casos sugieren que el dolor del CRPS también puede
sugieren que las intervenciones basadas en la relajación pueden tener reducirse mediante el uso de una variedad de otras técnicas
algún beneficio en el tratamiento del CRPS. psicológicas. Por ejemplo, Barowsky et al. [310] (nivel 4) informaron
La respiración rítmica en diversas formas es a menudo un componente sobre un paciente con CRPS de 12 años en quien diez sesiones de
de la biorretroalimentación, la relajación y las intervenciones más nuevas biorretroalimentación térmica dieron como resultado la resolución del
basadas en la atención plena para el dolor. Los resultados de un estudio CRPS que había sido resistente a tratamientos anteriores. Alioto [309]
piloto bien controlado (nivel 3) encontraron que, si bien las personas sanas (nivel 4) informó que un paciente adulto con CRPS crónico experimentó
experimentaron mejoras significativas en el tono vagal cardíaco (un índice una disminución del 75% en la intensidad del dolor y mejoró el estado
del tono neural inhibitorio basado en la variabilidad de la frecuencia de ánimo después de una serie de sesiones psicológicas que
cardíaca) al realizar la respiración rítmica, los pacientes con CRPS no lo incorporaron relajación autógena, relajación respiratoria y
hicieron, a pesar de lograr reducciones comparables en la frecuencia biorretroalimentación muscular y térmica. Este mismo autor informó la
respiratoria [318]. A pesar de la ausencia de cambios en este índice vagal con eliminación total del dolor en un paciente con CRPS de 16 años
la respiración lenta, la relevancia del dolor de la función inhibidora vagal en utilizando un enfoque de intervención similar [309]. También se
el CRPS se demostró por su fuerte asociación inversa con la intensidad del observaron mejoras espectaculares como las descritas anteriormente
dolor en el grupo CRPS [318]. Aunque no es definitivo debido a la baja en un paciente adulto con síndrome de dolor regional complejo crónico
descrito por Blanchard (nivel 4) [308].
Dieciocho sesiones de entrenamiento de biorretroalimentación mejoras en varios resultados funcionales sin aumentos
térmica dieron como resultado la eliminación casi completa del correspondientes en la ansiedad relacionada con el dolor, lo que
dolor, así como la capacidad de aumentar la temperatura digital sugiere cómo dichos tratamientos podrían funcionar potencialmente
en la mano afectada en 1,5 grados C. Se informó que este alivio se de manera sinérgica (nivel 3) [317]. Aunque no aborda específicamente
mantuvo en el seguimiento de un año. Se ha informado que el el SDRC, un metanálisis reciente (nivel 1) sugiere que las intervenciones
entrenamiento de relajación autógena e imágenes (seis sesiones) psicológicas para el dolor crónico pueden ser más efectivas cuando se
dio como resultado la resolución completa del dolor relacionado brindan en el contexto de una atención multidisciplinaria que cuando
con el CRPS de siete meses de duración en un paciente de 15 años, se brindan solas [323]. Este metanálisis encontró que los tamaños del
y se informó que estas ganancias se mantuvieron en el efecto de un enfoque de intervención ACT con respecto a la
seguimiento de 18 meses (nivel 4) [311También se ha informado discapacidad y el estado de ánimo fueron significativamente mayores
que la combinación de imágenes hipnóticas con técnicas de cuando ACT se proporcionó en un contexto multidisciplinario en lugar

relajación (durante un período de seis a nueve meses) resultó en la de unidisciplinario.
resolución completa de los síntomas del CRPS en una serie de tres Los ensayos no controlados también respaldan la inclusión de
pacientes adultos con CRPS (nivel 4) [313]. Cabe señalar que la intervenciones psicológicas en el paquete de tratamiento
resolución completa de los síntomas descrita en algunos informes multidisciplinario para pacientes con SDRC tanto pediátricos como
de casos utilizando únicamente intervenciones psicológicas es adultos. Wilder et al. [314] (nivel 3) describió un programa de
probablemente atípica y no reconoce la cantidad de éxitos menos tratamiento multidisciplinario conservador utilizado en 70 pacientes
dramáticos o incluso fracasos del tratamiento que sin duda con CRPS infantiles que incorporaba entrenamiento de relajación e
encontraron estos mismos autores. Si bien los diseños no intervenciones cognitivo-conductuales, y observó que dio como
controlados utilizados en los estudios descritos anteriormente resultado una mejora del dolor y el funcionamiento en el 57% de la
impiden que se extraigan conclusiones definitivas sobre la eficacia muestra. Sherry et al. informaron resultados aún más impresionantes. [
de las técnicas psicológicas para el CRPS, respaldan claramente la 103] (nivel 3) en una serie de casos de 103 pacientes con CRPS,
idea de que dichas técnicas pueden desempeñar un papel principalmente adolescentes. El tratamiento multidisciplinario que
importante en el tratamiento multidisciplinario eficaz. incorporaba un manejo farmacológico conservador, fisioterapia activa
Otras investigaciones también respaldan el valor de integrar regular y asesoramiento psicológico (para el 77 % de la muestra)
métodos psicológicos en el manejo multidisciplinario del SDRC [64, aparentemente dio como resultado que el 92 % de esta muestra
103,316,317]. Dos ECA que examinaron la eficacia de la fisioterapia alcanzara un estado libre de síntomas [103]. Aunque no se
para el síndrome de dolor regional complejo descritos proporcionan detalles, Wesdock et al. [312] (nivel 3) observaron que la
anteriormente incluyeron componentes de tratamiento biorretroalimentación fue útil en algunos casos de CRPS infantil de
psicológico en el paquete de terapia [64,72,316] Oerlemans y corta duración en el contexto de un tratamiento multidisciplinario. En
otros. [64, 316] (nivel 2) probaron un protocolo de fisioterapia que una serie de casos de CRPS en adultos con 49 pacientes (nivel 3), un
incluía ejercicios de relajación e intervenciones cognitivas programa de tratamiento multidisciplinario que incluía entrenamiento
(diseñadas para aumentar el control percibido sobre el dolor). Se individual de biorretroalimentación y terapia cognitivo-conductual
descubrió que esta intervención combinada produjo mejoras grupal e individual resultó en mejoras significativas antes y después del
significativamente mayores en el dolor, el rango de movimiento tratamiento en el estado de ánimo, la catastrofización, el afrontamiento
activo y los niveles de deterioro que las observadas en el grupo de del dolor, la aceptación del dolor y la discapacidad relacionada con el
control de trabajo social [64,316]. En otro ensayo clínico aleatorio dolor, así como mejoras en la intensidad del dolor que se acercaron a la
de fisioterapia, Lee et al. [72] (nivel 2) examinaron dos frecuencias significación [86]. Una serie de casos más pequeña (nivel 3) en 10
diferentes de tratamiento de fisioterapia (una vez por semana pacientes adultos con CRPS también sugirió beneficios del tratamiento
versus tres veces por semana) para pacientes con CRPS niños y multidisciplinario que incorporó terapia cognitivo-conductual y ACT,
adolescentes, y ambos grupos recibieron además seis sesiones de mostrando reducciones notables antes y después de la intervención en
tratamiento cognitivo conductual. Aunque no se disponía de un síntomas sensoriales específicos (18%) y motores/tróficos (19%) del
grupo de control atencional para la comparación, se encontró que CRPS [324].
ambos grupos mejoraron significativamente en términos de dolor
y función en comparación con sus valores iniciales previos al Dada la ausencia casi total de ECA de intervenciones
tratamiento. Si bien las intervenciones multicomponentes en psicológicas para el SDRC, los resultados de una revisión y
ambos estudios no permiten sacar conclusiones específicamente metanálisis recientes de intervenciones cognitivo-conductuales en
sobre la eficacia de las intervenciones psicológicas, sí sugieren que otros pacientes con dolor neuropático pueden ser informativos [
el tratamiento psicológico en combinación con fisioterapia puede 325]. Sólo se identificó un único ensayo controlado aleatorio de
resultar eficaz en un enfoque centrado en la rehabilitación para el alta calidad metodológica, que demostró una eficacia significativa
manejo del CRPS. Esta conclusión también está respaldada por los de las intervenciones cognitivo-conductuales para reducir la
resultados de una serie de casos controlados prospectivos que intensidad del dolor neuropático, aunque este efecto se limitó a
examinan la eficacia de la terapia combinada para el CRPS. Un las mujeres (nivel 2) [326]. Sin embargo, el metanálisis de los
programa de manejo del dolor interdisciplinario de 4 semanas que cuatro ensayos controlados disponibles (nivel 1) no indicó efectos
incluía tratamiento médico, fisioterapia y terapia ocupacional y significativos generales de la terapia cognitivo-conductual sobre la
psicoterapia grupal produjo resultados significativos. intensidad del dolor neuropático. Estos resultados no
proporcionan una respuesta inequívoca.
S30 Harden y otros.
Hay apoyo a la probable eficacia de las intervenciones psicológicas Proporcionar apoyo adicional, aunque indirecto, a la eficacia
en pacientes con SDRC, pero no se pueden sacar conclusiones reportada de las intervenciones psicológicas en pacientes con
firmes debido al número limitado de estudios disponibles. SDRC descritas en ensayos no controlados.
En resumen, sólo hay unos pocos ensayos clínicos aleatorizados pequeños que
prueban específicamente la eficacia de las intervenciones psicológicas para el
síndrome de dolor regional complejo, ya sea de forma individual o en un contexto Recomendaciones clínicas
multidisciplinario. Sin embargo, los datos disponibles sugieren que es probable Hay pocas investigaciones bien controladas sobre los resultados específicos
que las intervenciones psicológicas sean una parte útil de un programa de del síndrome de dolor regional complejo en las que basar las
tratamiento interdisciplinario integral. La eficacia de dichas técnicas para el recomendaciones de tratamiento psicológico para la afección. Sin embargo,
síndrome de dolor regional complejo no sería sorprendente, dada la sólida la experiencia clínica y los datos disponibles sugieren varias estrategias

evidencia de su utilidad en otros tipos de dolor crónico. Estos resultados se específicas que pueden resultar útiles.
resumirán brevemente a continuación. Si bien hay indicios de que muchos casos de SDRC agudo
pueden resolverse con relativa rapidez sin necesidad de una
intervención psicológica específica, se recomienda una
Eficacia comparativa de las intervenciones psicológicas en otros trastornos intervención de bajo costo y potencialmente útil para todosagudo
de dolor crónico no relacionados con el síndrome de dolor regional o crónicoLos pacientes con SDRC reciben una educación integral
complejo sobre la condición.343]. En concreto, se recomienda que todos los
Numerosos ensayos clínicos aleatorizados han documentado la eficacia pacientesy sus familiasRecibir información detallada al inicio del
de diversos enfoques psicológicos para el tratamiento del dolor crónico tratamiento que aborde los efectos negativos del desuso, la
en general, y estos se han resumido cuantitativamente en varios importancia de la reactivación, la necesidad de un enfoque de
metanálisis publicados. Los enfoques de tratamiento examinados autogestión activa del tratamiento y que proporcione una
incluyen muchas de las mismas intervenciones utilizadas en los explicación de cómo las posibles interacciones psicofisiológicas
estudios sobre el SDRC descritos anteriormente, incluidas las técnicas podrían afectar la gravedad del CRPS. Dicha educación puede
de relajación, el entrenamiento autógeno, la biorretroalimentación, la ayudar a prevenir el desarrollo de patrones de conducta
terapia conductual y la terapia cognitivo-conductual, así como disfuncionales (por ejemplo, angustia elevada y desuso grave) que
enfoques más recientes basados en la atención plena y la ACT. Los podrían contribuir a la gravedad, la discapacidad y la cronicidad de
resultados de varios metanálisis documentan claramente la eficacia de la afección. Para los pacientes con CRPS más crónicos o aquellos
estas técnicas para las afecciones de dolor crónico no relacionadas con que no responden a una intervención limitada, se recomienda una
el SDRC. Por ejemplo, un metanálisis de ensayos clínicos que probaron evaluación psicológica individualizada, seguida de un tratamiento
técnicas de relajación muscular progresiva encontró efectos psicológico centrado en el manejo del dolor. A continuación, se
significativos en varias afecciones de dolor crónico, lo que refleja un proporciona una descripción general de varios temas clave que se
tamaño del efecto moderado (nivel 1) [327]. Un metanálisis específico deben abordar en esta evaluación y tratamiento.
del entrenamiento autógeno, otro procedimiento de relajación,
también indicó un tamaño del efecto significativo y al menos moderado
en ensayos controlados para pacientes con dolor de cabeza y trastorno
de dolor somatoforme (nivel 1) [328]. Los metanálisis realizados en Evaluación psicológica
poblaciones que incluyen pacientes con dolor de la articulación En la evaluación psicológica se deben abordar varias áreas específicas
temporomandibular y migraña (ambos de nivel 1) también indican una de relevancia para el manejo del SDRC, incluyendo: 1) presencia de
eficacia significativa del entrenamiento de biorretroalimentación [329, trastornos psiquiátricos comórbidos del Eje I (o Eje II), 2) respuestas
330]. En términos más generales, los metanálisis de ECA sobre distintos cognitivas, conductuales y emocionales al SDRC, 3) factores estresantes
tipos de tratamientos psicológicos (varios tratamientos proporcionados de la vida en curso y 4) respuestas de otras personas significativas al
tanto solos como en combinación) indican una eficacia significativa de SDRC del paciente. Como se señaló anteriormente, los trastornos
esta clase de técnicas para una variedad de afecciones de dolor psiquiátricos del Eje I, como la depresión mayor, el trastorno de pánico,
crónico, incluido el dolor lumbar, la fibromialgia, la artritis reumatoide el trastorno de ansiedad generalizada y el trastorno de estrés
y el dolor relacionado con el cáncer (todos de nivel 1) [331– 341]. Los postraumático son al menos tan comunes en los pacientes con SDRC
resultados de un metanálisis disponible también confirman que las como en otros pacientes con dolor crónico [285]. La importancia de
intervenciones cognitivo-conductuales son significativamente efectivas evaluar trastornos como la depresión mayor se destaca por el hecho de
para niños y adolescentes con dolor crónico (nivel 1) [342]. En general, que el nivel reducido de energía y motivación relacionado con la
los resultados de los ensayos controlados aleatorios sobre enfoques de depresión clínica puede ser una barrera significativa para el éxito en
tratamiento psicológico indican de manera consistente al menos un modalidades de tratamiento activas centradas en lo físico (por ejemplo,
beneficio moderado, en términos de dolor experimentado, estado de fisioterapia y terapia ocupacional); además, hay medicamentos muy
ánimo y función, para pacientes con una variedad de afecciones de eficaces y seguros disponibles. La identificación de factores estresantes
dolor crónico. Dada la eficacia de estas intervenciones demostrada específicos de la vida y la excitación emocional general (estado de
para varias afecciones de dolor crónico no relacionadas con el ánimo depresivo, ansioso, temeroso o enojado) incluso en ausencia de
síndrome de dolor regional complejo, también podría esperarse su un trastorno psiquiátrico clínicamente diagnosticable puede ser
utilidad específicamente en el manejo del síndrome de dolor regional igualmente importante dadas las posibles interacciones
complejo. Estos hallazgos metaanalíticos psicofisiológicas planteadas anteriormente.
Las investigaciones en pacientes con dolor de espalda crónico El dolor temporal no puede contribuir a mejoras a largo plazo. Los
indican que la discapacidad relacionada con el dolor está más procedimientos intervencionistas invasivos y costosos, como la estimulación
fuertemente relacionada conmiedodel dolor que al nivel de la de la médula espinal, pueden resultar valiosos para algunos pacientes en las
intensidad del dolor en sí [49]. Por lo tanto, también es importante últimas etapas del tratamiento. Sin embargo, un enfoque excesivo al
evaluar el miedo que tienen los pacientes con CRPS al dolor. La principio del tratamiento en intervenciones invasivas consideradas como una
evidencia de estudios en pacientes con dolor de espalda crónico indica "solución rápida" antes de que los pacientes hayan participado en un
que el miedo relacionado con el dolor contribuye a una mayor programa interdisciplinario/multidisciplinario integral conduce a una menor
intensidad del dolor y discapacidad en parte al conducir a una defensa motivación para participar activamente en dicha atención, y es probable que
crónica, a la inmovilización y al desuso en respuesta a los temores de los resultados se vean afectados. La importancia de considerar las
que el movimiento provoque un mayor dolor y una nueva lesión [344]. expectativas del tratamiento se ve subrayada por una investigación
Esto es particularmente importante para los pacientes con CRPS, en

cualitativa reciente que examinó el contenido de los foros de mensajes de
quienes el desuso puede interactuar directamente con la fisiopatología Internet sobre el CRPS, que encontró que muchos pacientes con CRPS tienen
del trastorno y en quienes la defensa severa puede contribuir al dolor expectativas poco realistas con respecto a los resultados probables de las
miofascial proximal secundario que puede imitar la propagación del intervenciones médicas para el CRPS [347].
trastorno (y aumentar aún más el miedo). No toda la evitación de
actividades en pacientes con CRPS es irrazonable (p. ej., evitar levantar
objetos pesados con la mano afectada) y, por lo tanto, el enfoque Intervenciones para el manejo del dolor psicológico
debe estar en identificar la evitación de actividades que es extrema e El componente de intervención para el manejo del dolor del
irrazonable. Por ejemplo, algunos pacientes con CRPS pueden parecer tratamiento del CRPS debe incluir entrenamiento de relajación
que experimentan agorafobia según sus informes de un deseo intenso (preferiblemente junto con biorretroalimentación térmica y/o
de evitar entornos llenos de gente. Sin embargo, una evaluación más electromiográfica) y/o reducción del estrés basada en la atención plena,
profunda en estos casos puede revelar que esta evitación está entrenamiento en habilidades cognitivas de afrontamiento del dolor
motivada por temores excesivos de que alguien haga contacto (TCC), intervenciones relacionadas enfocadas en vivir bien con el CRPS
accidentalmente con la extremidad afectada y provoque un dolor (es decir, ACT) e intervención conductual para abordar problemas de
extremo. Si bien los pacientes admiten que es poco probable que esto desuso y evitación de actividades, así como problemas de refuerzo
ocurra, el comportamiento persiste. Este patrón resalta el hecho de familiar. Además de lo anterior, otras intervenciones de terapia
que la evitación de actividades y el desuso en el dolor crónico pueden cognitivo-conductual dirigidas pueden ser útiles si se identifican
ser reforzados de manera operante por la disminución del miedo que problemas específicos durante la evaluación que pueden afectar la
acompaña a la evitación de las exacerbaciones esperadas del dolor [ afección o la capacidad de participar eficazmente en el tratamiento (por
345]. ejemplo, factores estresantes importantes de la vida en curso o
La evaluación del impacto cognitivo del SDRC debe incluir una trastornos psiquiátricos del Eje I).
exploración exhaustiva de las creencias del paciente con respecto al SDRC. El objetivo del entrenamiento de relajación con biofeedback es
Hay varios conceptos erróneos comunes entre los pacientes, en particular aumentar la capacidad de los pacientes para controlar su dolor y
aquellos que no han tenido éxito con tratamientos anteriores. Por ejemplo, disminuir la excitación emocional (y la descarga simpática
los pacientes pueden creer que el SDRC es una afección intratable, que se asociada) que puede afectar negativamente a la enfermedad. Los
deteriora progresivamente y que necesariamente se propagará por todo el datos de ensayos clínicos en el dolor crónico no relacionado con el
cuerpo (una creenciano respaldado por estudios empíricos). Las cogniciones CRPS sugieren que la relajación centrada en la respiración, la
catastróficas como estas a menudo contribuyen a estados emocionales relajación muscular progresiva, la imaginería relajante, el
negativos que pueden tener un impacto perjudicial en el CRPS y las entrenamiento autógeno y los enfoques basados en la atención
respuestas al tratamiento [300]. La importancia de abordar las cogniciones plena pueden resultar beneficiosos. No hay evidencia clara de la
catastróficas en el tratamiento del SDRC se destaca por los resultados de un superioridad de ninguna de estas intervenciones y, por lo tanto,
estudio prospectivo en pacientes con dolor neuropático no SDRC, que indicó las técnicas específicas empleadas generalmente están
que el nivel de catastrofismo al inicio del estudio predijo el nivel de dolor determinadas por la preferencia del paciente y el terapeuta. Con
ocho semanas después, independientemente del dolor y la depresión todas las técnicas de relajación/biofeedback, el factor clave que
iniciales [346]. Los pacientes también pueden tener creencias incorrectas determina su eficacia clínica es el grado en que los pacientes
sobre el significado del dolor del CRPS. No es sorprendente que, dada la practican las técnicas en casa y las integran en su afrontamiento
intensidad y la naturaleza inusual del dolor alodínico, los pacientes puedan del dolor durante las actividades regulares de forma diaria.
asumir que el dolor indica daño y, como corolario, "si duele, no lo hagas". Un segundo aspecto del componente de tratamiento del manejo
Tales creencias pueden ser un contribuyente principal al miedo relacionado del dolor es la intervención cognitiva. Dado el énfasis en las pautas de
con el dolor y, en consecuencia, exacerbar el desuso (kinesiofobia). Por lo consenso para el manejo del CRPS utilizando un enfoque de
tanto, es importante que los pacientes comprendan que el dolor del CRPS no rehabilitación activa [1,53], es importante replantear el papel del
indica daño tisular. Las creencias poco realistas sobre cómo debe progresar paciente con SDRC como el de un participante activo en el proceso de
el tratamiento del CRPS también pueden ser problemáticas. Los conceptos tratamiento en lugar de un receptor pasivo de las intervenciones de
erróneos comunes incluyen creencias de que los bloqueos simpáticos por sí tratamiento. Como parte de este enfoque de tratamiento activo, las
solos son curativos y que los tratamientos que exacerban el dolor pueden exacerbaciones del dolor deben identificarse como una señal para
ser perjudiciales. practicar intervenciones de autogestión que puedan ayudar al paciente
a ganar control sobre su situación.
S32 Harden y otros.
A medida que los pacientes aprenden técnicas de relajación y Los miembros de la familia pueden considerar que cualquier actividad
comienzan a comprender los aspectos cognitivos y conductuales que aumente el dolor es peligrosa para el paciente y algo que se debe
del síndrome, tendrán cada vez más recursos para ejercer al desalentar. Por lo tanto, es importante asegurarse de que los
menos cierto grado de control sobre su CRPS. Una mayor miembros de la familia comprendan la necesidad de la reactivación y
sensación de control percibido, incluso si ese control es de alcance que esto puede estar asociado con aumentos transitorios del dolor. Por
limitado, puede ser un factor importante para determinar los el contrario, los miembros de la familia pueden, debido a una falta de
resultados en el tratamiento del dolor crónico [p. ej., Andrasik y comprensión, suponer incorrectamente que los síntomas inusuales
Holroyd [348]). Las cogniciones disfuncionales pueden ser como la alodinia son exagerados y, como consecuencia, no brindar un
comunes en pacientes con SDRC [290], incluidas interpretaciones apoyo total. Un apoyo familiar positivo adecuado puede tener un
catastróficas sobre los síntomas o las implicaciones del CRPS para impacto significativo en la eficacia final del tratamiento. Por lo tanto, se
el futuro, cogniciones temerosas relacionadas con el dolor como debe orientar a los miembros de la familia sobre cómo pueden

las descritas anteriormente y creencias poco realistas sobre el responder mejor al dolor del paciente de una manera que fomente y
tratamiento. Tales cogniciones contribuyen a un aumento de la facilite la reactivación adecuada y ayude a mantener al paciente
angustia, que puede afectar el flujo simpático y la liberación de centrado en el manejo constructivo de la enfermedad. La importancia
catecolaminas, y potencialmente agravar el dolor del CRPS y los de abordar los problemas familiares se destaca por los hallazgos que
cambios vasomotores. Además, en ausencia de experimentos de demuestran que más de la mitad de los cuidadores de pacientes con
reactivación in vivo en los que se practique un diálogo interno CRPS experimentan un estado de ánimo negativo y una tensión
constructivo (es decir, alentador en lugar de catastrófico), el miedo significativa, y estos factores a su vez se asocian con una mayor
al dolor puede impedir una mejor función diaria incluso ante discapacidad del paciente [350]. Si bien se podría suponer que esta
capacidades objetivamente mejoradas durante la terapia. Por lo angustia y tensión familiar es unaresultadode tener que manejar una
tanto, es importante que se empleen intervenciones cognitivas mayor discapacidad del paciente, al menos debe considerarse la
para ayudar a los pacientes a aprender a identificar y modificar sus posibilidad de influencias causales bidireccionales.
cogniciones disfuncionales específicas con respecto a la
reactivación, el CRPS y su tratamiento.
La evidencia en condiciones de dolor no asociadas con el síndrome de
dolor regional complejo también sugiere que la aceptación del síndrome de
dolor regional complejo puede mejorar la capacidad de afrontar el dolor y la Resumen de consideraciones psicológicas
calidad de vida de los pacientes con este síndrome. La ACT se considera una No hay evidencia convincente de que los factores psicológicos estén
intervención de TCC de próxima generación y se centra en ayudar a los necesariamente involucrados en la causa del CRPS crónico. Sin
pacientes a adoptar patrones de conducta flexibles que aumenten su embargo, existen vías teóricamente plausibles a través de las cuales los
participación en actividades valiosas de la vida a pesar del dolor y el malestar factores psicológicos en algunos casos pueden estar involucrados.
continuos [349]. Dada la escasez de intervenciones médicas comprobadas podríaafectan el desarrollo del CRPS. Los factores psicológicos no
para el SDRC y su naturaleza a veces intratable, intervenciones como ACT suelen ser los más importantes.causade la enfermedad, pero muy a
que apuntan a aprender a vivir más eficazmente con la afección menudo son unaefectode la enfermedad. Tampoco hay un apoyo
probablemente resulten valiosas. experimental consistente para la idea de que los pacientes con CRPS
Dado el impacto del desuso aprendido como una posible barrera sean de alguna manera psicológicamente únicos en comparación con
para la reactivación, las intervenciones conductuales dirigidas a este otros pacientes con dolor crónico. Sin embargo, una vez que se ha
desuso también pueden ser un componente integral del programa de desarrollado el CRPS, los factores emocionales pueden tener un mayor
tratamiento general. Los objetivos de reactivación y conductuales impacto en la intensidad del dolor del CRPS que en las condiciones de
deben equilibrar necesariamente las preocupaciones por el desuso con dolor no CRPS, posiblemente a través del impacto de los estados
la prevención. severoexacerbaciones del dolor que podrían contribuir afectivos negativos en las catecolaminas. Las revisiones metaanalíticas
potencialmente al mantenimiento del SDRC y reforzar el desuso documentan la eficacia de varias intervenciones psicológicas para
aprendido. RealistaLa reactivación progresiva limitada por el dolor es muchos tipos de dolor crónico no CRPS, y sugieren que es probable
fundamental, y el psicólogo y los terapeutas funcionales deben que dichas intervenciones también sean beneficiosas para los
coordinar sus esfuerzos para garantizar que se establezcan objetivos pacientes con CRPS. No hay disponibles ECA adecuados de
de actividad adecuados y que se aborden de manera eficaz los intervenciones psicológicas en pacientes con CRPS para guiar este
problemas que surgen en este proceso de reactivación (por ejemplo, el aspecto del manejo del CRPS, aunque numerosos estudios no
miedo al movimiento relacionado con el dolor). Como se señaló controlados sugieren la probable utilidad de varios enfoques. Estos
anteriormente, hay cierta evidencia experimental que respalda la enfoques incluyen varias formas de entrenamiento de relajación,
eficacia de la terapia de exposición in vivo graduada para abordar el biorretroalimentación, entrenamiento de atención plena e
miedo relacionado con el dolor en el CRPS, con aparentes efectos intervenciones centradas en lo cognitivo y conductual, incluida la
beneficiosos sobre el dolor y otros síntomas del CRPS también [104]. terapia de exposición graduada. La implementación exitosa de estas
En lo que respecta a la intervención familiar, la cuestión más importante que intervenciones requiere el reconocimiento de los problemas únicos en
hay que abordar es la posibilidad de que algunos miembros de la familia puedan los pacientes con CRPS, en particular el desuso aprendido generalizado
ser un obstáculo para la reactivación debido a sus respuestas solícitas y al miedo a que a menudo se observa en dichos pacientes. La experiencia clínica
las exacerbaciones del dolor. A menos que se proporcione una educación detallada con técnicas como las descritas anteriormente en un contexto
sobre el SDRC y los problemas de desuso, multidisciplinario integrado indica que muchos
Los pacientes con SDRC pueden lograr mejoras significativas en el regulación positiva del sistema nervioso simpático [354] (aunque
funcionamiento y la capacidad para controlar el dolor. esto es cuestionable [257]). Por lo tanto, históricamente se ha
considerado que los bloqueos nerviosos simpáticos eran un paso
necesario para controlar el dolor causado por el SDRC y para
Terapias intervencionistas facilitar el progreso en el algoritmo interdisciplinario.
Se han postulado múltiples mecanismos en el desarrollo
Se han descrito numerosas terapias intervencionistas, pero
del SDRC, incluida la participación de la sensibilización
generalmente se han estudiado poco. Como los mecanismos y la
periférica y regional/nociceptiva, la sensibilización central, los
fisiopatología del CRPS son multifactoriales, esto presenta desafíos
sistemas somatosensorial, simpático y motor [129]. Los signos
únicos para el tratamiento debido a la naturaleza dinámica y
autonómicos del CRPS incluyen asimetría de la temperatura y
variada/diversa de sus síntomas clínicos. Esta sección revisará la
el color de la piel, inflamación local y edema, que contribuyen

evidencia histórica del uso de varias terapias tradicionales en el
al dolor desproporcionado con respecto a la lesión inicial [354,
tratamiento del CRPS, incluidos los bloqueos nerviosos simpáticos
355]. Los bloqueos nerviosos simpáticos se han considerado
(SNB), las técnicas de anestesia regional intravenosa (IVRA), "otros"
históricamente un procedimiento importante tanto en el
bloqueos (incluidos los bloqueos somáticos y las infusiones
diagnóstico (es decir, dolor mantenido simpáticamente; SMP)
espinales), el bloqueo simpático neurolítico y las terapias
como en el tratamiento del CRPS [356]. En el subgrupo de
implantables (incluida la neuromodulación y la administración
pacientes con CRPS con SMP (que responde a bloqueos
dirigida de fármacos). Las publicaciones recientes de ensayos
simpáticos), hay cierta evidencia que sugiere el acoplamiento
controlados aleatorizados y su evidencia de respaldo para el
de los nervios simpáticos con varios tipos de fibras nerviosas
tratamiento intervencionista del CRPS provienen del campo de la
aferentes en el sistema nervioso periférico y central [357]
neuromodulación y, en particular, de la estimulación del ganglio
completando ciclos de retroalimentación y avance en el CRPS
de la raíz dorsal. Esta es una forma avanzada de estimulación de la
(nivel 4).
médula espinal que se usa para tratar el dolor neuropático focal, y
El bloqueo del nervio simpático (BNS) se realiza en el
los estudios publicados en 2017 [351] y 2019 [352] permitió que
proceso transverso a nivel del tubérculo de Chassaignac (el
esta terapia emergiera como una consideración importante en
sexto cuerpo vertebral cervical) para el CRPS de las
etapas posteriores. La estimulación tradicional de la médula
extremidades superiores, y para el CRPS de las extremidades
espinal es un tratamiento aprobado por la FDA para el dolor
inferiores se realiza en el segundo y tercer cuerpo vertebral
crónico, introducido inicialmente en el mercado en 1967 [353].
lumbar. El alivio del dolor después del BNS generalmente dura
más que los efectos de la anestesia local y puede ser duradero
En esta revisión se incluirán varias revisiones temáticas y
en algunos casos [358] (nivel 2), [359] (nivel 4). Además de
metanálisis identificados en una búsqueda en PubMed en
estos bloqueos anestésicos locales anatómicos, se han
2020 que brindan una actualización de la edición anterior. Se
descrito otros procedimientos simpaticolíticos, que incluyen
utilizará la Base de Datos Cochrane para Revisión Sistemática
fentolamina intravenosa (IV); bloqueos anestésicos regionales
para destacar estudios de calidad, explorar tratamientos
IV (bloqueos de Bier) con lidocaína, bretilio, clonidina,
nuevos y existentes y facilitar algunos aspectos de la toma de
reserpina o guanetidina; e infusión epidural [217,360– 363].
decisiones clínicas.
Cuando los pacientes no presentan mejoras notables en su
Los bloqueos nerviosos simpáticos carecen de evidencia de alta
función con la terapia de ejercicios conservadora, se puede
calidad que respalde un papel definitivo en el tratamiento del
considerar un tratamiento más invasivo para mitigar el estado y la
CRPS. Anteriormente, se creía que era necesario al menos un
progresión del CRPS crónico. El algoritmo Malibu se analiza
bloqueo nervioso simpático para clasificar el CRPS como dolor
anteriormente [58]. Una estrategia de tratamiento tradicional en
independiente simpático (SMP) [364,365] con el simple objetivo
ciertas clínicas es iniciar bloqueos nerviosos regionales junto con
pragmático de determinar si los bloqueos simpáticos deben ser
terapia de ejercicios estructurados al comienzo del tratamiento. Se
parte del régimen de tratamiento. Este procedimiento ahora se
puede considerar la progresión a neuromodulación si el paciente
realiza generalmente con fluoroscopia; después de realizar estos
tiene limitaciones significativas o deterioro funcional durante el
bloqueos, a menudo hay diferencias entre la evaluación clínica
tratamiento, y la estimulación de la médula espinal y la
(dolor y función) y el éxito clínico observado del SNB (cambios
estimulación de los ganglios de la raíz dorsal pueden resultar
vasomotores) secundarios a diversos grados de simpaticolisis [366
estrategias efectivas y a largo plazo en un subconjunto de
]. Por lo tanto, el papel de este bloqueo es en gran medida
pacientes (nivel 2).
empírico. Aunque actualmente no se utilizan con frecuencia, estos
bloqueos pueden ser clínicamente importantes en un subconjunto
Bloqueos del nervio simpático de casos de SMP si mitigan el dolor, mejoran la función y brindan
El bloqueo simpático con anestésicos locales ha sido durante una “ventana de oportunidad” menos dolorosa para las técnicas
mucho tiempo una parte tradicional del arsenal de bloqueos de rehabilitación.
nerviosos regionales utilizados para tratar el CRPS. Hace varias En 2002 se publicó una revisión sistemática (nivel 1) realizada
décadas, la opinión predominante propuesta por Livingston por Cepeda et al., en la que se examinó toda la literatura
era que el trastorno que causaba los síntomas y los hallazgos disponible sobre el bloqueo del nervio simpático con anestesia
del examen físico del CRPS se debía a una alteración local desde 1916 hasta 1999 [367]. La conclusión general de este
S34 Harden y otros.
Una revisión sistemática concluyó que el SNB no era eficaz. Estos bloqueo medido mediante un diseño experimental complejo
informes más antiguos tienden a ser relativamente imprecisos y se en un grupo grande de pacientes con CRPS tipo I [366]. Este
realizaron en cohortes heterogéneas/inespecíficas [367]. Aunque las estudio demostró que incluso en el caso de una elevación
técnicas no mostraron un efecto significativo en este análisis de grupos significativa de la temperatura de las extremidades, la
diagnósticos generales, es importante señalar que un subconjunto de simpaticolisis puede ser incompleta, y lo mismo se aplica al
pacientes puede responder (nivel 4). Menos del 20% de los artículos síndrome de Horner. Además, incluso en pacientes con
revisados por Cepeda evaluaron críticamente el éxito de sus bloqueos “simpaticolisis completa”, la tasa de analgesia obtenida
[366]. después del bloqueo del ganglio estrellado fue un poco mayor
Un factor de confusión importante es la falta de consenso del 50%, lo que demuestra claramente subgrupos de SIP y
sobre la definición de “un bloqueo simpático exitoso”. Hay varios SMP dentro de este grupo de 33 pacientes con CRPS tipo I.
estudios disponibles para aclarar cuestiones relevantes. Price et al. Hay cierta evidencia de la eficacia del SGB y LSB clásicos en un

realizaron un estudio comparativo de bloqueos simpáticos subconjunto aparente de sujetos (nivel 3) como el mencionado
lumbares o ganglios estrellados con anestesia local versus con anteriormente. Aparte de la posible eficacia como intervención,
solución salina en siete pacientes con SDRC en un estudio cruzado una razón secundaria por la que estos bloqueos permanecen en la
y doble ciego [358]. El inicio del efecto analgésico se produjo mayoría de los algoritmos de tratamiento del CRPS es la
dentro de los 30 minutos enambosgrupos, con el grupo de diferenciación clínica del SMP del SIP y, por lo tanto, proporcionar
anestesia local (mezcla de lidocaína/bupivacaína) teniendo una una justificación para un curso de bloqueo simpático y quizás (de
duración de alivio significativamente mayor (media de 3 días, 18 h manera controvertida) neuroablación en este subconjunto de
frente a 19 h) [358], demostrando así la eficacia analgésica al pacientes con CRPS con SMP. La utilidad empírica del SGB o LSB
menos a corto plazo del bloqueo simpático con anestésico local cuando se utiliza en una serie cortaen conjunciónCon fisioterapia
para el CRPS (nivel 2). Bonelli et al. realizaron un ensayo de reanimación activa se recomienda la fisioterapia de
aleatorizado de bloqueo del ganglio estrellado frente a “control reanimación activa según recomendaciones de consenso (nivel 4) [
activo” (en forma de bloqueo regional con guanetidina IV) [56]. 58]. Sorprendentemente, hay muy poca evidencia sólida que
Encontraron una mejoría significativa en ambos grupos, sin respalde la terapia con LSB. Carroll et al. realizaron un estudio
diferencias significativas entre los grupos de guanetidina SGB e (nivel 3) que incluía la combinación de bupivacaína más toxina
IVRA (nivel 3), aunque este hallazgo es difícil de interpretar dada la botulínica frente a bupivacaína sola en un ensayo que incluía a 9
ausencia de una condición de control sin bloqueo. pacientes sometidos a LSB para CRPS. Estos autores descubrieron
que la adición de toxina botulínica prolongaba la duración de la
Raja et al. realizaron un ensayo prospectivo ciego de infusión analgesia de una media de 10 días a 71 días [236].
de fentolamina IV versus bloqueo simpático con anestésico local
en 20 pacientes (10 pacientes con SMP de extremidades
superiores y 10 pacientes con SMP de extremidades inferiores). Otros bloqueos y técnicas de infusión
Encontraron una alta correlación entre la analgesia con SNB y la Existen numerosos informes de casos que respaldan el uso del
infusión de fentolamina IV y concluyeron que cualquiera de las dos bloqueo del plexo braquial en la literatura sobre el CRPS (nivel
técnicas podía distinguir entre SMP y SIP (nivel 3) [368]. 4). Las indicaciones para la infusión continua del plexo
En un estudio observacional (nivel 3) de 54 bloqueos del braquial incluyen el alivio del dolor perioperatorio,
ganglio estrellado, Malmqvist et al. [369] definió un criterio estricto postraumático, postoperatorio, compromiso vascular, dolor
de éxito del bloqueo simpático para el desarrollo de: (1) síndrome intratable del CRPS I y II y dolor del miembro fantasma (nivel
de Horner (2) aumento de la temperatura de la piel 4). El plexo braquial es una ubicación ideal para una técnica
> 34C (3) Aumento del flujo sanguíneo cutáneo >50% mediante regional continua, debido a su compartimento perivascular
flujometría láser Doppler (4) abolición de la respuesta de resistencia bien definido y la aproximación cercana de la gran cantidad de
cutánea en la distribución cubital y (5) abolición de la respuesta de nervios que irrigan la extremidad superior. Los catéteres se
resistencia cutánea radial; 4 de 5 definieron el “éxito”. Solo 15 de los 54 han mantenido en la misma posición durante hasta tres
bloqueos incluidos en este estudio cumplieron con este criterio estricto semanas (nivel 4) [370]. El catéter del plexo braquial puede
para un bloqueo exitoso [369], lo que quizás indica una tasa conectarse a una infusión constante de anestésico local,
relativamente alta de bloqueo simpático parcial o incompleto en la opioide, clonidina y otros adyuvantes (nivel 4). La
práctica clínica. Este estudio de CRPS de miembros superiores concluyó simpaticolisis puede mantenerse hasta 2-3 semanas con 0,1 a
que el síndrome de Horner no siempre estaba asociado con un 0,2% de ropivacaína en un catéter anclado de manera
aumento de la temperatura de la piel, el flujo sanguíneo de la piel confiable (nivel 4) [371].
palmar con temperatura baja inicial se asoció con un mayor aumento Wang et al. informaron sobre la colocación de un catéter
de los cinco parámetros definidos anteriormente, la inyección hacia el axilar en un paciente con CRPS II grave 30 días después de la
proceso transverso de C7 promovió un mejor bloqueo que hacia C6, y liberación del túnel carpiano (nivel 4) [372]. Estos autores
la alta concentración de anestésico local mejoró el éxito del bloqueo comenzaron con una concentración de bupivacaína de 0,1% a
simpático. Schurmann et al. demostraron la dificultad clínica con 2,5 ml/hora y notaron un bloqueo motor y sensorial denso con
respecto a la correlación de la elevación de la temperatura de las excelente analgesia. En un día, redujeron la infusión a 0,05%
extremidades, el síndrome de Horner y el bloqueo simpático completo. de bupivacaína, interrumpieron la infusión basal y permitieron
una dosis controlada por el paciente de 1 ml cada
15 minutos. El paciente recibió analgesia continua con mediante el uso de analgesia epidural cervical continua con
resolución del bloqueo motor, lo que permitió la fisioterapia bupivacaína (0,25%) durante siete días asociada a fisioterapia (nivel 3) [
activa y se dejó el catéter colocado durante 1 semana. Las 374]. El ochenta y tres por ciento de los pacientes experimentaron una
complicaciones de una infusión continua del plexo braquial “mejoría del dolor”. El edema, las alteraciones de la sudoración y la
son similares a las de un bloqueo del plexo braquial más los disfunción de la mano respondieron particularmente bien. El sesenta y
riesgos infecciosos de un catéter de larga duración. Estas tres por ciento de los pacientes consideró que su condición era
complicaciones incluyen sangrado, infección, inyección aceptable, mientras que solo el 8% estaba completamente libre de
intravascular, inyección intratecal, neumotórax y parálisis del dolor. También se observó una reducción en el uso de analgésicos.
nervio frénico (nivel 4). Finalmente, Bucheit y Crews describieron un único informe de caso en
La infusión epidural es una terapia alternativa para controlar el el que la infusión epidural continua mejoró notablemente el rango de
dolor, ya que permite variar la concentración de anestésico local y la movimiento (nivel 4) [375].

dosis de infusión para ajustarla al efecto deseado (nivel 4). Se pueden Las tasas de infección reportadas en catéteres epidurales utilizados
agregar medicamentos adyuvantes, como clonidina con la adición de para tratar el SDRC son tan altas como el 31% [217]. Por lo tanto, los
opioides, para proporcionar una analgesia espinal adicional y potenciar catéteres epidurales destinados a un uso a largo plazo deben realizarse
el grado de alivio (nivel 4). La combinación de medicamentos como procedimientos quirúrgicos menores que requieren técnicas de
epidurales más utilizada en la actualidad incluye clonidina con esterilidad quirúrgica estándar. Los catéteres deben tunelizarse debajo
bupivacaína. Se pueden agregar opioides a la mezcla si el alivio del de la piel y lejos del punto de entrada de la línea media a la columna
dolor es inadecuado o si la concentración de anestésico local necesaria vertebral para minimizar la colonización por bacterias que es
para producir alivio del dolor también impide la deambulación o la inherentemente un mayor riesgo con infusiones de duración
participación total en el programa de fisioterapia (nivel 4). El beneficio prolongada. Se deben seguir los apósitos estándar para catéteres,
principal de la analgesia regional continua es que se puede ajustar de como los requeridos para catéteres venosos centrales extendidos, y los
manera efectiva al grado necesario de alivio y promover la fisioterapia apósitos deben cambiarse semanalmente (nivel 4). Las características
activa según la tolerancia (nivel 4). Además, con la programación de distintivas de un absceso epidural incluyen la tríada de dolor de
bolos activada por el paciente, estas técnicas regionales continuas espalda, pérdida sensoriomotora y pérdida de la función intestinal y
permiten a los pacientes autoadministrarse pequeños bolos para una vesical. Los abscesos epidurales pueden tener síntomas prodrómicos
analgesia óptima a medida que fluctúan los niveles de dolor (nivel 4). tempranos como fiebre, dolor de cuello o fotofobia [376]. La atención
Antes o después de un programa de ejercicio extenuante, los pacientes cuidadosa a los síntomas tempranos es fundamental para un
pueden experimentar aumentos del dolor, hinchazón o alodinia. La diagnóstico temprano. Un estudio previo ha demostrado una tasa de
capacidad de los pacientes de autoadministrarse fácilmente dosis infección relacionada con el catéter de 19 de 350 pacientes. Todos
adicionales de medicación dentro de ciertos parámetros estos pacientes fueron tratados con antibióticos y extracción del
preprogramados mejorará la satisfacción del paciente y optimizará el catéter, y ninguno requirió intervención quirúrgica [376].
control del dolor (nivel 4). Rauck et al. realizaron un ensayo La analgesia intratecal se ha estudiado en menor medida en
aleatorizado, ciego y controlado con placebo (nivel 2) utilizando comparación con la analgesia epidural. Lundborg informó una
clonidina epidural [217]. Asignaron aleatoriamente a 26 pacientes con serie de tres pacientes con CRPS refractario, que no tuvieron una
SDRC para recibir infusiones epidurales diarias (durante 3 días respuesta clínica favorable a la bupivacaína intratecal. A pesar de
consecutivos) de clonidina 300 o 600 mcg, o placebo. [217] Si los la analgesia inicial, todos los pacientes demostraron una
pacientes respondían a la clonidina con analgesia (y no respondían al progresión de su CRPS (nivel 4) [377]. En un pequeño subconjunto
placebo), se les administraba una infusión abierta durante una media de pacientes (n¼7) con CRPS refractario y distonía severa, van
de 32 días a una dosis media de 32 mcg/hora. Todos los pacientes Hilten et al. demostraron analgesia y restauración funcional
experimentaron un alivio sustancial con las dosis de 300 y 700 después de un bolo de baclofeno intratecal inyectado de manera
microgramos. De los 26 pacientes, 19 eligieron recibir infusiones doble ciego seguido de una infusión intratecal (evidencia de nivel 3
continuas de clonidina durante una media de 43 días con una dosis para baclofeno IT endistónicoSíndrome de dolor regional complejo
media de 32 mcg/hora.66 microgramos por hora. Diecisiete de los (SDRC) [230].
diecinueve pacientes tuvieron una mejoría estadísticamente Algunos centros han adoptado técnicas de infusión epidural como
significativa del dolor. Los efectos secundarios fueron mareos, terapia de próxima línea para pacientes que no responden a bloqueos
sequedad de boca, llagas en la boca y náuseas. Seis de los diecinueve intermitentes, con cierta evidencia de eficacia con clonidina epidural
pacientes desarrollaron una infección relacionada con el catéter y uno (nivel 4). La facilidad de este procedimiento, junto con la evidencia de
desarrolló meningitis [217]. nivel 3 que respalda la infusión epidural de clonidina como se describe
anteriormente, hace que esta sea una terapia de próxima línea
Cooper et al. estudiaron a 14 pacientes en un ensayo favorable. Algunos centros han utilizado las infusiones de plexo
prospectivo abierto y demostraron un mejor alivio del dolor y del descritas anteriormente, pero las técnicas epidurales son más comunes
rango de movimiento en pacientes que recibieron una mezcla (nivel 4). El principal riesgo asociado con estas técnicas de infusión es la
epidural de bupivacaína y opioides durante un promedio de 4 días tasa de infección, que aún debe definirse mediante estudios
(nivel 3) [373]. Trece de los catorce pacientes tuvieron una mejoría prospectivos adicionales sobre técnicas de infusión en pacientes con
significativa, y 11 de los 14 lograron la “resolución de su CRPS” (al CRPS. La infusión intratecal de baclofeno mediante sistemas de
final del ensayo) sin restricciones de actividad. Konig et al. administración de fármacos implantados se recomendó en pacientes
estudiaron a 26 pacientes. con un componente distónico en su CRPS (nivel 3), pero van Hilten et al.
S36 Harden y otros.
dejaron de utilizar infusiones intratecales de baclofeno debido a lo que un capítulo de libro no revisado por pares (nivel 4) [381]. No hay
consideraron efectos secundarios inaceptables (comunicación personal). La datos controlados aleatorios publicados disponibles sobre la
infusión intratecal para el síndrome de dolor regional complejo sin distonía eficacia de las técnicas ganglionares simpáticas con RF pulsada
solo tiene una literatura de respaldo limitada [230]. para el SDRC.
Las técnicas de ablación simpática se han recomendado para el
SDRC durante muchos años, principalmente por cirujanos. En
Procedimientos simpáticos neurolíticos general, las técnicas neurodestructivas para tratar los síndromes
La simpatectomía quirúrgica se ha utilizado para tratar el síndrome de dolor crónico rara vez se recomiendan, porque pueden agravar
simpático hiperactivo y otros síndromes simpáticos hiperactivos el dolor y causar síndromes de desaferentización o neuralgia
(incluida la hiperhidrosis y el fenómeno de Raynaud, entre otros) desde possimpatectomía [381]. Lo mismo se aplica a los bloqueos
1889. Históricamente, este fue un tratamiento importante para el neurolíticos que utilizan alcohol o fenol, que en gran medida han

“RSD” [378,379]. Estas técnicas quirúrgicas se realizaban en una sido relegados a los enfermos terminales.380]. La capacidad de
operación abierta, pero recientemente tanto la simpatectomía de las controlar el tamaño de la lesión con técnicas ablativas por
extremidades superiores como las inferiores se están realizando radiofrecuencia es mejor que la neurólisis (nivel 4). Obviamente,
mediante endoscopia con una técnica mínimamente invasiva, como se ambas técnicas son menos invasivas que la ablación quirúrgica. El
describió inicialmente en la década de 1950 y recientemente se papel exacto de la ablación por radiofrecuencia, la simpatectomía
“redescubrió” en una pequeña serie de casos prospectivos (nivel 3) [356 o el bloqueo periódico es incierto debido a la falta de evidencia.
]. Más recientemente, se han descrito técnicas de radiofrecuencia en
una gran serie de casos (nivel 3) [378].
Kim et al. revisaron la literatura disponible sobre
simpatectomía quirúrgica (nivel 1) y encontraron una tasa de Neuroestimulación
fracaso inicial de hasta el 35%, generalmente atribuida a una mala La teoría de la compuerta de Melzack y Wall se describió por
selección de pacientes [379]. Otras posibilidades de que no se primera vez en la literatura en 1965, y fue la primera justificación
logre la analgesia incluyen un diagnóstico incorrecto, una hipotética mencionada para el mecanismo de acción de la
resección inadecuada, la reinervación y la inervación contralateral estimulación de la médula espinal y la transmisión central del
(nivel 4). En vista de la dificultad de evaluar clínicamente la dolor [83]. El asta dorsal de la médula espinal funciona para
idoneidad del bloqueo simpático según criterios clínicos, es fácil regular la transmisión de señales desde la periferia al sistema
comprender la dificultad de evaluar el valor predictivo del bloqueo nervioso central y a los centros del cerebro [83]. Esta teoría se
simpático con anestesia local para la simpatectomía quirúrgica [ desarrolló en torno a la entrega de energía eléctrica desde
366]. Las técnicas de simpatectomía ablativa han estado electrodos estimuladores de la médula espinal a la médula espinal,
disponibles durante muchos años, pero hasta el momento no lo que provoca una estimulación preferencial de las fibras
existen evidencias de alta calidad que respalden su uso y estas aferentes grandes con el bloqueo concomitante de las fibras
técnicas han caído en desuso debido principalmente a un nerviosas C y A-delta más pequeñas [83].
desequilibrio entre la eficacia y los efectos adversos significativos Una búsqueda en PubMed sobre CRPS y SCS desde 2000 hasta
(nivel 4). Otro problema significativo con la simpatectomía ablativa 2021 reveló 118 manuscritos publicados y, de ellos, ocho eran
es la recurrencia de síntomas anteriores y neuralgia ensayos controlados aleatorizados y tres eran metanálisis. Se
possimpatectomía entre 6 meses y 2 años después de la puede encontrar un resumen de estas publicaciones enApéndice
simpatectomía [380]. Estos síndromes neurálgicos posablativos A2Los resultados de los estudios clave identificados en esta
hipotéticamente pueden responder a una nueva resección o revisión se detallan en contexto a continuación.
estimulación de la médula espinal, pero esto nunca se ha La falta de progreso en un modelo interdisciplinario/algoritmo de
demostrado de manera concluyente. La incidencia informada de restauración funcional y terapias no invasivas más intensivas pueden
neuralgia possimpatectomía es de hasta un 44 % en una serie de justificar la consideración del tratamiento con estimulación de la
simpatectomías abiertas para causalgia [380]. médula espinal o estimulación del ganglio de la raíz dorsal. La
Wilkinson informa la serie más grande de lesiones percutáneas estimulación convencional de la médula espinal ofrece una
por radiofrecuencia (RF) del flujo simpático de distribución T-2 oportunidad para inhibir las vías nociceptivas a nivel de la columna
torácica (simpatectomía por RF) con más de 350 procedimientos dorsal de la médula espinal, mientras que la estimulación del ganglio
realizados para hiperhidrosis (no específicamente para CRPS). De de la raíz dorsal modula las vías de señales de dolor a nivel de la raíz
estos pacientes, el 86% mostró signos de simpatectomía sostenida dorsal [382]. Los datos demuestran una reducción del dolor, una mejor
en un seguimiento de tres años, aunque no hubo evaluación de calidad de vida y de funcionamiento, así como una reducción de los
los resultados clínicos analgésicos o funcionales (evidencia de nivel fármacos opioides cuando se emplea la estimulación de la médula
3 parainterrupción de la actividad simpáticade forma prolongada espinal en el contexto de una terapia conservadora fallida [383]. Existen
con técnicas de lesión por radiofrecuencia) [381]. Wilkinson varios estudios que han demostrado que la estimulación de la médula
informó dificultades con las técnicas de RF percutánea lumbar espinal es segura y eficaz para el tratamiento del dolor crónico causado
debido a la variabilidad de la anatomía lumbar en comparación por el síndrome de dolor regional complejo [352].
con el ganglio torácico. También informó una baja tasa de Kemler et al. publicaron el primer ensayo prospectivo y aleatorizado
síndromes neurálgicos posteriores al procedimiento (alrededor del para comparar la estimulación de la médula espinal (SCS) colocada en
5%); aunque esto se publicó en el espacio epidural dorsal con la terapia conservadora.
(fisioterapia) para el síndrome de dolor regional complejo [384]. Las manos y los pies del sujeto en nueve sitios. Si este procedimiento
(nivel 2). En este estudio, 36 pacientes con “distrofia simpática era "doloroso", se registró que estos pacientes tenían alodinia por
refleja” (SDRC tipo I; de duración de 6 meses o más) fueron cepillado. Después de 1 año, 20 de 24 (83%) de los pacientes con
asignados para recibir un “programa de fisioterapia” (indefinido y implantes de ECP mantuvieron una reducción significativa del dolor.
variable; lo que hace que el control activo sea problemático) junto Los resultados también demostraron que la presencia de alodinia
con estimulación de la médula espinal, mientras que 18 pacientes provocada por el cepillado puede ser un predictor negativo del éxito
fueron asignados para recibir fisioterapia sola. En 24 de los 36 del tratamiento con ECP.
pacientes asignados aleatoriamente a la ECP, el ensayo se La terapia del ganglio de la raíz dorsal (DRG) se introdujo en el
consideró exitoso y se realizó la implantación permanente. En una mercado en los Estados Unidos en 2016. El estudio “ACCURATE”
evaluación de seguimiento a los 6 meses, los pacientes del grupo fue el primer ensayo multicéntrico, aleatorizado y controlado de
de ECP mantuvieron una reducción del dolor y un porcentaje un dispositivo que comparó la estimulación del DRG con la

significativo calificó el efecto percibido global como “mejorado”. estimulación de la médula espinal convencional en el contexto del
Sin embargo, no hubo mejoras clínicamente significativas en el dolor crónico intratable de las extremidades inferiores atribuido al
estado funcional. Los autores concluyeron que, a corto plazo, la CRPS (nivel 2) [351]. Los pacientes con una historia de seis meses
ECP reduce el dolor y mejora la calidad de vida de los pacientes de dolor crónico intratable de las extremidades inferiores asociado
con SDRC que afecta las extremidades superiores. Las mejoras en con CRPS tipo 1 o 2 diagnosticado por los Criterios de Budapest
las calificaciones del dolor, el efecto percibido global y la calidad fueron asignados aleatoriamente a estimulación DRG o SCS
de vida relacionada con la salud general, aunque modestas, convencional en una proporción de 1:1. La fase de prueba
fueron significativas y se mantuvieron parcialmente durante dos temporal varió de 3 días a 30 días. La duración promedio de la
años de seguimiento, como se publicó en un manuscrito posterior prueba para la estimulación DRG fue de 5,8 días (DE 2,8 días), y
(nivel 2) [385]. Un análisis más detallado de este subgrupo de también fue de 5,8 días para el grupo SCS (DE 5,1 días). A los
pacientes no reveló diferencias en los resultados de la pacientes con una prueba exitosa, que se definió como al menos
estimulación de la médula espinal cervical frente a la lumbar en una reducción del 50% en VAS para el alivio del dolor de las
términos de efectividad o tasa de complicaciones [386]. extremidades inferiores y la ausencia de nuevas molestias
En 2018, Kriek et al. investigaron los efectos de la estimulación de la neurológicas, se les implantó un dispositivo permanente. Estos
médula espinal en varias citocinas, quimiocinas y factores de crecimiento pacientes fueron seguidos durante 12 meses, y los resultados del
inmunomoduladores, entre ellos la interleucina (IL)-2, IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, criterio de valoración principal revelaron que los sujetos que
IL-12, IL-13, IL-15, IL-17, el factor de necrosis tumoral (TNF)-alfa y el usaron estimulación DRG tuvieron una mayor tasa de "éxito" del
interferón (IFN)-gamma. El diseño de este estudio fue un ensayo controlado tratamiento (81,2%) en comparación con SCS convencional (56,7%).
aleatorizado y multicéntrico que examinó los efectos de la estimulación de la Si bien se observó que el alivio del dolor fue mayor con el grupo
médula espinal de varias formas de onda en pacientes con CRPS (nivel 2) [ DRG, los autores también concluyeron hipotéticamente que los
387]. Trece pacientes fueron incluidos en el análisis del líquido de las pacientes con terapia DRG también pueden haber tenido una
ampollas cutáneas. Aquellos que dieron su consentimiento para este estudio “mejor calidad de vida y disposición psicológica”.
requirieron una prueba basal del líquido de las ampollas cutáneas antes de En 2020, Mekhail et al. publicaron un análisis de subgrupos
proceder a un período de estimulación de prueba de dos semanas con una del estudio ACCURATE publicado anteriormente [351, 389]. Se
estimulación de la médula espinal tónica estándar de 40 Hz. Si la prueba era realizó un análisis retrospectivo con 61 pacientes que
exitosa, entonces esos pacientes recibían un generador de pulso implantable recibieron un implante de neuroestimulador DRG. Se
y recibían estimulación de frecuencia de 40 Hz durante los siguientes 3 compararon los resultados de los pacientes con estimulación
meses. En el seguimiento, estos pacientes recibieron pruebas sucesivas del sin parestesia con los de aquellos que experimentaron
líquido de las ampollas cutáneas que investigaron los efectos de varias parestesia, medidos en los seguimientos de 1, 3, 6, 9 y 12
frecuencias y formas de onda, incluyendo la estimulación estándar de 40 Hz, meses. El porcentaje de pacientes con alivio del dolor sin
500 Hz, 1200 Hz, ráfaga y placebo. Al final del período de cruce, se eligieron parestesia aumentó del 16,4 % al mes al 38,3 % a los 12 meses
los ajustes de estimulación preferidos de los pacientes y continuaron (nivel 3). Los autores concluyeron que la neuroestimulación
durante otros 3 meses, donde se realizó la prueba final del líquido de las basada en parestesia no es necesaria para el alivio del dolor y
ampollas cutáneas. Este estudio sugirió una atenuación sistémica de la no es congruente con el éxito del ensayo.
actividad de las células T y la quimiocina IP-10 con el tiempo. La reducción Los estudios controlados aleatorios de la estimulación de la médula
del factor de crecimiento endotelial vascular y del factor de crecimiento espinal para el síndrome de dolor regional complejo demuestran
derivado de plaquetas disminuyó después de la estimulación de la médula “recomendaciones débiles”, como afirman Dworkin et al. [390]. Se debe
espinal, probablemente debido al aumento de la oxigenación del tejido enfatizar con el paciente el beneficio de la “toma de decisiones compartida”
periférico. al compartir explícitamente los riesgos, beneficios y alternativas a esta
En 2010, Van Eijs et al. publicaron un ensayo de control aleatorizado terapia. Dworkin et al., sugiere reservar la terapia de estimulación de la
(nivel 2) en el que se seleccionaron 36 pacientes con SDRC según el médula espinal para pacientes que no respondieron adecuadamente a
diagnóstico de SDRC tipo 1 [388]. Veinticuatro de esos pacientes tratamientos no invasivos y bloqueos nerviosos simpáticos o para pacientes
respondieron a la estimulación con electroestimulación y se les en los que los bloqueos nerviosos no son apropiados [390]. En 2020, Huygen
implantó un dispositivo permanente. Mediante la prueba psicofísica de et al. publicaron un metanálisis (nivel 1), que identificó a 217 pacientes con
Semmes-Weinstein, se evaluó la alodinia provocada por el cepillado un implante DRG permanente a los 12 meses de seguimiento [391].
acariciando transitoriamente la piel de Utilizando un sistema numérico de 10 puntos
S38 Harden y otros.
El análisis de los datos agrupados de la Escala de valoración del dolor (NRS) mostró Jadad et al. utilizaron un diseño de ensayo enriquecido e
una puntuación media ponderada del dolor de 3,4 y el 63 % de los pacientes inscribieron prospectivamente a pacientes que informaron alivio del
demostró un alivio del dolor del -50 %. Este estudio incluyó análisis de subtipos de dolor con guanetidina IVRA de etiqueta abierta, en una fase de
eficacia para el síndrome de dolor regional complejo tipo 1, causalgia (tipo II) y tratamiento doble ciego con diseño cruzado. No se observaron
dolor lumbar, lo que dio como resultado una reducción media de la NRS en la diferencias entre la guanetidina y el placebo, y este estudio se finalizó
intensidad del dolor de 4,9, 4,6 y 3,9, respectivamente. Por lo tanto, hay evidencia de manera temprana debido a efectos secundarios (evidencia de nivel 2
que respalda la estimulación de la médula espinal y la migraña congénita para el parafaltade efecto) [394]. Blanchard et al. compararon los efectos de la
tratamiento del síndrome de dolor regional complejo, pero se necesita evidencia IVRA con guanetidina frente a reserpina frente a solución salina. Se
corroborativa de alta calidad. trató de un diseño cruzado, en el que se cambiaba a otro agente si se
producía una analgesia inadecuada con un bloqueo (nivel 3). Se
estudiaron solo 21 pacientes, pero no se observaron diferencias entre

los tipos de tratamiento en el seguimiento a corto plazo [363]. La
Bloqueos anestésicos regionales intravenosos (ARIV) infusión de solución salina placebo se realizó con un torniquete de
La anestesia regional intravenosa implica la infusión de agentes manera similar al bloqueo del fármaco activo; por lo tanto, esto no
farmacológicos en la extremidad torniquetada afectada por SDRC [ controla un efecto inducido por el torniquete en la extremidad (por
392]. Se ha informado que numerosos medicamentos IVRA, solos y ejemplo, analgesia inducida por el torniquete, alteración inducida por
en combinación, tienen eficacia en el tratamiento del CRPS. Pérez la compresión de las citocinas locales), lo que conduce a problemas
et al. han descrito y revisado críticamente la IVRA con guanetidina, metodológicos con el grupo de "control" para la mayoría de los
lidocaína, bretilio, clonidina, droperidol, ketanserina o reserpina. [ estudios de IVRA como se mencionó anteriormente [227]. Rocco et al.
51], Forouzanfar y otros. [145], y Kingery [227]. Pérez et al. realizaron un pequeño ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado
realizaron un metanálisis (nivel 1) de los ensayos de más alta activo de reserpina y guanetidina (en diferentes momentos) versus
calidad (ciegos, con reevaluación de los ensayos incluidos, lidocaína sola en ARIV [395] (nivel 3). Observaron un alivio significativo
metodología estadística; y utilizando ensayos que cumplieran después del bloqueo sin diferencias entre el grupo de reserpina,
criterios de inclusión estrictos como aleatorización, cegamiento, guanetidina o “control” (lidocaína).
tamaño de la muestra, tasa de abandono), y encontraron 11
ensayos aceptables de “supresores simpáticos”, de los cuales 9 La notable excepción a estos ensayos negativos fue Hord et
eran estudios de IVRA y 6 relacionados con la guanetidina en al., quienes encontraron una respuesta positiva con bretilio en
particular [227]. Pérez et al. aplicaron un análisis cuantitativo del un estudio prospectivo, aleatorizado y doble ciego versus
tamaño del efecto, que compara la diferencia en el alivio del dolor lidocaína (nivel 2) [361]. Bonelli et al. compararon la
entre los grupos experimental y de control, con un factor de guanetidina IVRA con la SGB en una cohorte de 19 pacientes
corrección aplicado para el tamaño del ensayo. Este método se ha con “RSD”, [66] y demostró una “eficacia comparable”. En
vuelto aceptable en el metanálisis para analizar el efecto agregado general, la evidencia que respalda la eficacia de la IVRA es de
del tratamiento de numerosos estudios. Su análisis agregado baja calidad. El uso de bretilio, fentolamina, clonidina,
mostró unafalta de efecto probadode IVRA y, más lidocaína y ketorolaco, solos y en combinación con la
específicamente, una falta de efecto comprobado de la modalidad IVRA, carece de evidencia de alta calidad que
guanetidina IVRA (por lo tanto, evidencia de nivel 1 parafaltadel respalde la eficacia. A medida que se aclare nuestra
efecto comprobado de estas terapias), aunque algunos subgrupos comprensión de las alteraciones periféricas en las citocinas en
pueden haber respondido bien. el CRPS, la técnica IVRA puede eventualmente definir la
Varios estudios de calidad también han informado de un farmacoterapia dirigida utilizando esta técnica [396]. El bretilio
resultado negativo de la intervención con ARIV (no mejor que el no está disponible en los EE.UU.
placebo). Ramamurthy et al. realizaron un estudio de resultados
controlado, doble ciego y cruzado con 60 pacientes con CRPS I
aleatorizados para recibir bloqueos con ARIV cada cuatro días Otras infusiones intravenosas
durante un total de cuatro bloqueos con guanetidina (uno, dos o Se ha postulado una infusión de fentolamina, un agente
cuatro bloqueos con guanetidina) o un placebo con lidocaína al 0,5 bloqueante alfa-adrenérgico de acción corta, como una prueba
%. Después del primer bloqueo, la respuesta al placebo fue mayor para SMP [360]. Arner informó un análisis crítico del uso de la
que la de la guanetidina, y seis meses después del último bloqueo infusión de fentolamina seguida de guanetidina IVRA para evaluar
(hasta cuatro), el 35 % de los pacientes tuvieron un alivio la respuesta clínica a la infusión de fentolamina y evaluar el valor
significativo del dolor sin diferencias entre los brazos de placebo y predictivo positivo de la infusión de fentolamina en el éxito de un
guanetidina (evidencia de nivel 2 parafaltadel efecto de la bloqueo posterior con guanetidina IVRA [360]. Arner informó los
guanetidina sobre el placebo) [393]. Los factores de confusión en resultados por subgrupos de pacientes, específicamente, adultos
este estudio incluyen el hecho de que el grupo “placebo” recibió con causalgia y RSD versus niños con causalgia y RSD. En adultos,
una IVRA usando anestesia local (lidocaína al 0,5%) y un torniquete Arner encontró que aproximadamente el 50% obtuvo analgesia
(que puede conferir algún tipo de efecto analgésico después del positiva con infusión de fentolamina IVRA y una correlación muy
bloqueo); por lo tanto, en realidad, el control “placebo” puede fuerte con una buena respuesta a la guanetidina. En niños, 37 de
considerarse un grupo de comparación de tratamiento activo. los 47 obtuvieron una analgesia marcadamente positiva.
Terapias mínimamente invasivas
Bloqueos del nervio simpático
Bloqueos nerviosos regionales IV
Bloqueos nerviosos somáticos

Terapias intervencionistas
Infusión/bloqueo con catéter epidural y de plexo
Neuroestimulación (SCS, DRG)
Infusión intratecal de medicamentos (por ejemplo, baclofeno o clonidina)
Terapias quirúrgicas y experimentales
Simpatectomía
Estimulación de la corteza motora
Figura 4.Algoritmo de tratamiento intervencionista del dolor empírico basado en el consenso para el SDRC (modificado de [58]).
Analgesia con infusión de fentolamina y una fuerte correlación o II con tres niveles diferentes de infusión de lidocaína (1, 2 y 3
con una excelente respuesta a la guanetidina IVRA (32/ 37 mcg/mL e infusión de placebo), durante la cual los pacientes se
excelente respuesta). Arner concluyó que la fentolamina no sometieron a una evaluación del dolor espontáneo y provocado y
causó complicaciones y proporcionó información “diagnóstica” a una prueba psicofísica cuantitativa detallada. Durante la infusión
en cuanto a la presencia de SMP e información pronóstica de lidocaína (pero no placebo), los pacientes mostraron evidencia
sobre la respuesta posterior a la guanetidina (evidencia de de una disminución en la respuesta del dolor a los estímulos de
nivel 3 para fentolamina IV) [360]. Una debilidad importante frío, una disminución de la respuesta a la alodinia al frío o al tacto
del estudio de Arner fue la falta de un grupo de control o en áreas previamente alódicas y una disminución del dolor
placebo. Por el contrario, Verdugo et al. encontraron que ni el espontáneo (pero solo en el nivel de infusión sérica más alto). Por
placebo, ni las infusiones de fentolamina ni las de fenilefrina lo tanto, el efecto predominante fue la disminución del dolor en
dieron lugar a cambios significativos en el dolor, la prueba respuesta a los estímulos de frío más que con el dolor mecánico o
QST, el flujo sanguíneo regional o la hiperalgesia, y que no espontáneo. No hubo efecto sobre el dolor inducido por estímulos
hubo diferencias entre los grupos en un estudio prospectivo, puntiformes (evidencia de nivel 2 para la disminución a corto plazo
simple ciego y no aleatorizado (evidencia de nivel 3 parafalta en la respuesta del dolor a la infusión de lidocaína IV).
del efecto de la fentolamina) [397].
Wallace et al. realizaron una evaluación crítica de la En resumen, como lo sugiere el trabajo de Arner, la infusión
infusión intravenosa de lidocaína en un ensayo aleatorizado, intravenosa de fentolamina se ha utilizado en gran medida como una
doble ciego [398] Estudiaron 16 pacientes con CRPS I herramienta de diagnóstico para diferenciar SIP de SMP [360] IV
S40 Harden y otros.
Las técnicas con fentolamina y lidocaína intravenosa han caído en Referencias

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Dedicamos este trabajo a nuestras familias y a nuestros equipos
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S52 Harden y otros.
Apéndice
Tabla A1.Estudios que examinan intervenciones psicológicas y conductuales para el SDRC
Autor Diseño y muestra Intervención psicológica Resultado
Blanchard 1979 [308] Informe de caso Biorretroalimentación térmica Resolución completa de los síntomas.
norte ¼1 adulto
Alioto 1981 [309] Informe de caso Relajación autógena y respiratoria. Reducción del dolor entre el 75 y el 100 %
norte ¼2 adultos/adolescentes ción, biorretroalimentación

térmica y muscular
Barowsky y otros, 1987 [310] Informe de caso Biorretroalimentación térmica Resolución completa de los síntomas.
norte ¼1 niño

Kawano y otros 1989 [311] Informe de caso Relajación autógena, imaginería Resolución completa de los síntomas.
norte ¼1 serie de casos
Wesdock y otros, 1991 [312] de adolescentes Biorretroalimentación Útil en algunos casos, particularmente
norte ¼36 Informe de caso de niño/ en el síndrome de dolor regional complejo de corta
Ganador 1992 [313] adolescente Imágenes hipnóticas, relajación. duración Resolución completa de los síntomas
norte ¼3 adultos capacitación
Wilder y otros 1992 [314] Serie de casos Tratamiento multidisciplinario que incluye: Dolor significativamente mejorado y
norte ¼Ensayo aleatorio con 70 ing entrenamiento de relajación y Función en el 57% de los pacientes
Fialka y otros 1996 [315] niños y adolescentes TCC PT (n¼9), PTþautógena (n¼9) El dolor mejoró en ambos grupos
norte ¼18 adultos Igualmente. La temperatura de la piel
mejoró más en el grupo autógeno.
Sherry y otros 1999 [103] Serie de casos Tratamiento multidisciplinario que incluye: Resolución completa de los síntomas en
norte ¼103 niño/adolescente 77% de la muestra recibe 92% de la muestra al final del tratamiento,
psicoterapia 88% libre de síntomas a los 2 años de
seguimiento
Oerlemans y otros 1999, 2000 [64, Ensayo aleatorio PT incluyendo entrenamiento de relajación Mejoras significativamente mayores
316]* norte ¼135 adultos y las intervenciones cognitivas (n¼44), En el seguimiento de 1 año, el grupo de fisioterapia fue
AT (n¼44), Control del Trabajo Social (n¼ más eficaz que el grupo de control en cuanto a dolor,
47) Todos los pacientes recibieron temperatura, rango de movimiento activo y
atención médica estándar. puntuaciones generales de deterioro.
Lee y otros, 2002 [72] Ensayo aleatorio PT 1 X semanaþTCC (n¼14), PT 3 veces El dolor y la función mejoraron significativamente.
norte ¼28 niño/adolescente por semanaþTCC (n¼14) Pre-post significativamente para ambos
grupos. Tasa de recurrencia¼50%. La
Singh y otros, 2004 [317] Serie de casos prospectivos Interdisciplinario ambulatorio de 4 semanas función mejoró significativamente
norte ¼12 adultos Programa de tratamiento que pre-post tratamiento sin aumentos
incluye psicoterapia de grupo. correspondientes en la ansiedad El miedo
de Jong y otros, 2005 [104] Serie de estudios prospectivos de un solo sujeto Terapia de exposición intensiva gradual relacionado con el dolor fue significativamente
experimentos Apuntando al miedo relacionado con el dolor Reducido, con disminuciones
norte ¼8 adultos correspondientes en la intensidad del
dolor, discapacidad y otros CRPS
síntomas
Bartur y otros, 2014 [318] Cuasi-experimental n¼20 adultos Respiración lenta y controlada en el síndrome de dolor regional complejo La respiración rítmica mejoró el vagal
pacientes (n¼10) y controles tono tal como lo indican los índices de
sanos (n¼10) variabilidad de la frecuencia cardíaca en
controles sanos, pero no en pacientes con
SDRC.
Barnhoorn y otros, 2015 [319] Ensayo aleatorio Terapia de exposición al dolor (n¼28) Terapia de exposición al dolor producida
norte¼56 adultos Terapia contingente al dolor (n¼28) mejoras significativamente mayores en

el dolor, la discapacidad y el rango de
movimiento activo.
Den Hollander y otros, 2016 [320] Ensayo aleatorio Terapia de exposición al dolor (n¼18) Terapia de exposición al dolor producida
norte¼35 adultos Terapia contingente al dolor (n¼17) Mejoras significativamente mayores en el
dolor y la discapacidad La VR sincrónica
Solc-a y col. 2018 [321] Ensayo cruzado Imagen de realidad virtual (RV) de la resultó en mejoras significativas
La extremidad afectada parpadea redujo significativamente el dolor y mejoró la

visualmente, ya sea en sincronía o asincronía función motora y el tono vagal (variabilidad
con los latidos del corazón. de la frecuencia cardíaca) en pacientes con
norte¼48 adultos SDRC (n¼24) CRPS, pero no
Controles sanos (n¼24) controles.
Los estudios se enumeran en orden de fecha de publicación. TCC¼Terapia cognitivo-conductual, PT¼Fisioterapia, OT¼Terapia ocupacional.
*Ambos estudios de Oerlemans et al. se basaron en la misma muestra.
Tabla A2.Estudios que examinan la intervención de la SCS para el CRPS
Autor Diseño y muestra Resultado
Kumar y otros, 1997 [406] Nivel 3 no aleatorizado Los 12 pacientes experimentaron alivio del dolor gracias a McGill Pain
norte¼12 Cuestionario y escala analógica visual, ocho pacientes mostraron un excelente
alivio del dolor, cuatro demostraron un buen alivio.
Bennett y otros, 1999 [404] Nivel 3 de retrospectiva 70% de satisfacción para 1 cliente potencial, 91% de satisfacción para 2 clientes potenciales
norte¼101
Kemler y otros 1999 [405] Nivel 3 de retrospectiva De los 23 pacientes, 13 pacientes (57%) sobrevivieron con éxito.
norte¼23 tratado con SCS
Kemler y otros, 2000 [384] Nivel 2 de RCT Mejora del dolor y la calidad de vida, con éxito en el 56% de los pacientes en
norte¼36 6 meses

Kemler y otros, 2004 [385] Nivel 2 de RCT Éxito en el 63% de los pacientes, seguimiento de 2 años de Kemler et al.
norte¼36 2000
Kemler y otros, 2008 [401] Nivel 2 de RCT La prueba de satisfacción del paciente al cumplirse los 5 años mostró la satisfacción del paciente
norte¼20 ción, pero no hay diferencia entre la ECP y el placebo activo La ECP tiene un
van Eijs y otros, 2010 [388] Nivel 2 de RCT 81% de posibilidades de reducir el dolor durante más de 1 año si
norte¼36 La alodinia está ausente antes de que se inicie la estimulación.
Ciervo y otros, 2017 [351] Nivel 2 de RCT Porcentaje de sujetos que recibieron >50% de alivio del dolor y tratamiento.
norte¼152 El éxito del tratamiento fue mayor en el grupo DRG (81,2%) que en el
grupo SCS (55,7%) a los 3 meses.
Kriek y otros, 2017 [402] Nivel 2 de RCT Se logró la reducción del dolor y la satisfacción del paciente con ambos
norte¼40 frecuencias estándar y no estándar de SCS, aunque más
pacientes favorecieron la no estándar
Kriek y otros, 2018 [387] Nivel 2 de RCT Después de la estimulación con ECP se recuperaron tanto las citocinas proinflamatorias como las antiinflamatorias.
norte¼17 producido a partir de ampollas de líquido intersticial de la piel. El DRG permite una
Ciervo y otros, 2019 [403] Nivel 2 de RCT estimulación focal en comparación con la SCS con menos participación.
norte¼61 Estesia en el grupo DRG, 3,1% frente a 9,1%
Mekhail y otros, 2020 [389] Nivel 3 de retrospectiva 16,4% de pacientes con parestesia libre al mes aumentó a
norte¼61 38,3% a los 12 meses
Taylor RS 2006 [400] Nivel 1 de metaanálisis Se identificaron un total de 25 estudios para el SDRC, encontrando que el 67% de
Los pacientes implantados con CRPS tipo 1 o 2 lograron un alivio del

dolor del 50 % o más con SCS
Dworkin y otros, 2013 [390] Nivel 1 de metaanálisis Debido a la falta de ECA de alta calidad, se pueden hacer recomendaciones débiles.
Diseñado para (1) inyecciones epidurales para herpes zóster, (2)

inyecciones de esteroides para radiculopatía, (3) ECP para FBSS, (4) ECP
para CRPS tipo 1
Huygen y col. 2020 [391] Nivel 1 de metaanálisis Se revisaron 7 estudios, DRG demostró una reducción del dolor.
para CRPS tipo 1, causalgia y dolor de espalda con una reducción media en la
intensidad del dolor de 4,9, 4,6 y 3,9 respectivamente
Los estudios se enumeran en orden de fecha de publicación. CRPS¼Síndrome de dolor regional complejo (SCS)¼Estimulación de la médula espinal, RCT¼Ensayo controlado aleatorio,
DRG¼Terapia del ganglio de la raíz dorsal, VAS¼escala analógica visual.

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Medicina del dolor,23(T1), 2022, T1–T53

Síndrome de dolor regional complejo: pautas prácticas de

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Correspondencia a:Dr. R. Norman Harden. Correo electrónico: [email protected] .

Aceptado el 15 de marzo de 2022

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también para el médico de cabecera que esté interesado. Se

Nivel 1: Metaanálisis o revisiones sistemáticas.

Características generales del síndrome:

1) Dolor continuo, desproporcionado respecto del acontecimiento que lo provocó.

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4) No existe otro diagnóstico que explique mejor los signos y síntomas.

*Un signo se cuenta solo si se observa en el momento del diagnóstico.

Factor 1 Factor 2 Factor 3 Factor 4

Síntomas (0,68) (0,81)

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datos de cuestionarios establecidos en una población gestión," "ocupacional terapia," "físico

Tabla 4.Conjunto de datos COMPACT

Medida de resultados Construir

antes del CRPS, duración del CRPS y participación en

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actividades habituales, dolor/malestar, ansiedad/depresión El

Signos de CRPS que se presentan en el examen. La mayor gravedad

Retroalimentación visual en espejo,

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Figura 2.Algoritmo de tratamiento de Malibú (actualizado; modificado por consenso) [3].

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La Conferencia de Minneapolis.Debido a estas y otras cuestiones, un

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revisiones sistemáticas sobre tratamientos para afecciones necesidades del paciente.

129]. De hecho, aunque las características del dolor del CRPS a

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menudo son neuropáticas, según los estándares aceptados esta cuestión.

Consideraciones generales evaluado directamente en ensayos clínicos. Los AINE inhiben la

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El DMSO es un agente eliminador de radicales libres. En una

Motivo de la imposibilidad de iniciar

Opiáceos y/o bloqueadores o posteriormente más

Dolor insoportable e intratable Intervenciones experimentales (ver

sección de terapia intervencionista)

Esteroides, sistémicos o dirigidos (de forma aguda) o

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