de

2 Hipotálamo e hipófisis
Orientación MIR
Tema extenso con varios apartados muy rentables para el estudio. Debes conocer en detalle la hiperprolactinemia (etiología, diagnóstico y trata-
miento de los prolactinomas), el tratamiento de la apoplejía hipofisaria, los criterios diagnósticos y tratamiento del síndrome de secreción inade-
cuada de ADH, la diabetes insípida y la acromegalia. (Vídeo 2-1)

totropina (GHRH) estimula su secreción, mientras que, en menor

1. Fisiología hipotálamico-hipofisaria medida, la somatostatina la inhibe. Además, su secreción estará
aumentada en casos de estrés, hipoglucemia y ejercicio (Fig. 2-2).
La liberación de GH es pulsátil e irregular, siendo máxima en-
La fisiología hipotálamica-hipofisaria no suele ser preguntada.
tre la primera y la cuarta hora del inicio del sueño. Esta liberación
Léela para así poder entender y memorizar mejor las patolo-
pulsátil hace que la determinación basal de GH no sea de utilidad
gías que se detallarán en el resto del tema.
para el diagnóstico de enfermedades relacionadas con sus altera-
ciones.
La GH es fundamental para el crecimiento lineal normal, al
1.1. Hormonas hipotalámicas aumentar la síntesis hepática de factor de crecimiento insulínico
de tipo 1 (IGF-1), principal encargado del crecimiento en el perío-
El hipotálamo es el centro coordinador del sistema endocrino. do posnatal (el crecimiento prenatal y neonatal está regulado
Las hormonas hipotalámicas llegan a la hipófisis a través del sis- principalmente por la insulina). El IGF-1 circula unido a proteínas
tema portal y estimulan la liberación de hormonas hipofisarias de transporte, entre las que destaca la IGF-BP3, lo que permite
(excepto en el caso de la prolactina, en el que la regulación es una concentración estable a lo largo del día.
fundamentalmente inhibitoria) (Fig. 2-1). Además, la GH presenta acciones metabólicas: aumenta la sín-
tesis proteica, promueve la liberación de ácidos grasos de los adi-
pocitos y, en exceso, disminuye la utilización de carbohidratos y
1.2. Hormonas adenohipofisarias la captación de glucosa por las células.

Este grupo incluye la hormona del crecimiento (GH), la prolac-

La secreción de GH es pulsátil, por lo que en la clínica se utiliza
tina (PRL), la corticotropina (ACTH), las gonadotropinas (hormo-
la determinación del IGF-1. La GH es la primera hormona cuya
na luteinizante o LH y hormona foliculoestimulante o FSH) y la
secreción disminuye en caso de hipopituitarismo progresivo.
tirotropina u hormona estimulante del tiroides (TSH).

1.2.1. Hormona del crecimiento 1.2.2. Prolactina

La GH es producida por las células somatotropas, las más Es la única hormona en cuya síntesis predomina el control
abundantes de la adenohipófisis, por lo que es la primera hormo- inhibitorio por la dopamina hipotalámica; por ello, en casos de
na cuya secreción se ve afectada en caso de lesión hipofisaria es- lesión del tallo hipofisario habrá disminución de todas las demás
tructural progresiva (como adenomas hipofisarios invasores o ra- hormonas hipofisarias y aumento de producción de PRL.
dioterapia). A nivel hipotalámico la hormona liberadora de soma- La secreción de PRL es estimulada por estrógenos, por la hor-
mona liberadora de tirotropina (TRH), por el péptido intestinal
Hormonas hipotalámicas Hormonas hipofisarias vasoactivo (VIP), por situaciones como el estrés, la succión del
Hormona liberadora de somatotropina + Hormona del crecimiento o somatotropina
(GHRH): secretada en los núcleos arqueados (GH): secretada por las células somatotropas
(las más abundantes de la adenohipófisis) Dopamina
Hormona liberadora de corticotropina (CRH): Corticotropina (ACTH) procesada a partir de α-adrenérgicos
+ Grelina
secretada en la región paraventricular la propiomelanocortina (POMC), secretada Somatostatina
Estrógenos
por las células corticotropas ACTH, vasopresina
Hormona liberadora de gonadotropina (GnRH): Hormona luteinizante (LH) y hormona Glucagón
+
secretada en el área preóptica foliculoestimulante (FSH): secretadas por las
células gonadotropas
Hipoglucemia + -
Hormona liberadora de tirotropina (TRH): + Tirotropina (TSH): secretada por las células Ejercicio Hiperglucemia
secretada en los núcleos paraventriculares tirotropas Sueño GH Uso crónico de corticoides
Estrés
Serotonina, opiáceos, estrógenos, + Prolactina (PRL): secretada por las células
acetilcolina, etc. lactotropas -
Ácidos grasos
- GHRH β-adrenérgicos
Dopamina: secretada en los núcleos Prolactina: la regulación de su secreción es IGF-1
arqueados principalmente inhibitoria
-
Somatostatina: secretada en la región GH y TSH Fig. 2-2 | Regulación de la síntesis y secreción de la hormona de crecimiento.
periventricular ACTH: corticotropina; GH: hormona del crecimiento; GHRH: hormona libera-
Fig. 2-1 | Hormonas hipotalámicas y su efecto en la secreción de las hormo- dora de somatotropina; IGF-1: factor de crecimiento insulínico tipo 1.
nas adenohipofisarias.

4/6/2021 © Editorial Médica Panamericana

 de

pezón y los traumatismos torácicos, además de antagonistas do-

paminérgicos y otros fármacos como opiáceos y neurolépticos. 1.3. Hormonas neurohipofisarias
La principal función de la PRL es estimular la lactancia ma-
terna. El aumento de estrógenos durante el embarazo estimula Las hormonas neurohipofisarias (vasopresina y oxitocina) son
el desarrollo mamario y aumenta el número de células lacto- sintetizadas en los núcleos supraóptico y paraventricular del hi-
tropas hipofisarias y, por tanto, los niveles de PRL, que prepa- potálamo y transportadas por los axones hasta los terminales
ran la glándula mamaria para la lactancia. Sin embargo, los al- axonales en la hipófisis posterior, donde son almacenadas en
tos niveles de estrógenos inhiben la acción periférica de la PRL, gránulos y posteriormente liberadas al torrente sanguíneo.
por lo que la secreción de leche comenzará tras la disminución
de estrógenos tras el parto.
Además, el aumento de PRL inhibe la secreción de la hormo- 1.3.1. Vasopresina
na liberadora de gonadotropina (GnRH) provocando hipogona-
dismo hipogonadotropo. La vasopresina u hormona antidiurética (ADH) es la hormona
encargada de mantener el agua en el organismo al concentrar la
orina: se une a los receptores V2 del túbulo contorneado distal y
1.2.3. Corticotropina los conductos colectores, permitiendo la reabsorción de agua del
túbulo al intersticio, lo que mantiene estable la osmolaridad plas-
Su secreción es pulsátil con ritmo circadiano, con mayores mática. A altas dosis, la ADH actúa sobre los receptores V1 provo-
concentraciones a primera hora de la mañana. Esta secreción es cando vasoconstricción.
principalmente estimulada por la hormona liberadora de corti- La liberación de ADH está principalmente regulada por:
cotropina (CRH) y en menor medida por la vasopresina, la hi-
poglucemia y las situaciones de estrés, mientras que el cortisol Osmolaridad plasmática: pequeños aumentos de osmolaridad
inhibe la secreción de CRH y ACTH por retroalimentación ne- plasmática activan a los osmorreceptores situados en el hipo-
gativa. tálamo, lo que aumentará la secreción de ADH (y también la
La ACTH estimula la secreción de cortisol y andrógenos por sed). El umbral osmótico para la liberación de ADH es de 280-
la corteza suprarrenal. Además, estimula la secreción de aldos- 290 mOsmol/kg. Éste es el mecanismo de regulación principal.
terona por la capa glomerular de la glándula suprarrenal, aun- Volumen circulante y presión arterial: la hipovolemia y/o la
que el principal factor regulatorio es el sistema renina-angio- hipotensión arterial aumentarán la secreción de ADH.
tensina-aldosterona. Otros factores: el estrés, las náuseas, los opiáceos y la carba-
macepina aumentan su secreción, mientas que el alcohol, la
fenitoína y la clorpromacina la inhiben.
1.2.4. Gonadotropinas (hormona luteinizante y
hormona foliculoestimulante)
1.3.2. Oxitocina
Ambas gonadotropinas están formadas por una subunidad α,
común a la TSH y a la gonadotropina coriónica humana (hCG), En las mujeres la oxitocina se libera por distensión del cérvix
y por una subunidad β característica. Su secreción es pulsátil y uterino durante el parto y por la estimulación del pezón por la
está estimulada por los pulsos de la GnRH, con predominio de succión del lactante. Permite la eyección de leche materna y la
respuesta de la LH durante la edad fértil. Por el contrario, la contracción uterina.
secreción continua de GnRH inhibe la secreción de ambas go-
nadotropinas.
En los varones, la LH estimula la producción de testosterona 2. Hiperprolactinemia
por las células de Leydig y la FSH estimula el crecimiento testi-
cular. Ambas hormonas son necesarias para la maduración de La hiperprolactinemia es el síndrome de hipersecreción hipofi-
los espermatozoides. saria más frecuente, especialmente en mujeres.
En las mujeres, la LH estimula la producción de estrógenos y
progestágenos por el ovario, el pico de LH permite la ovulación
y su secreción continua posterior mantiene el cuerpo amarillo. 2.1. Etiología
La FSH controla el desarrollo del folículo ovárico.
La causa más frecuente de hiperprolactinemia es la secundaria
al uso de fármacos, mientras que el embarazo es la principal cau-
1.2.5. Tirotropina sa fisiológica de hiperprolactinemia (MIR 2012-2013, P062;
MIR 2004-2005, P070) (Tabla 2-1).
Su secreción está estimulada principalmente por la TRH hi-
potalámica e inhibida por las concentraciones de hormonas ti-
roideas (T3 y T4), y en menor medida por los glucocorticoides, 2.2. Manifestaciones clínicas
la somatostatina y la dopamina.
La TSH estimula la secreción de hormonas tiroideas y esta- La hiperpolactinemia provocará hipogonadismo hipogonado-
blece el tamaño tiroideo. tropo por la inhibición de la secreción de GnRH.

4/6/2021 © Editorial Médica Panamericana

 de

sin sintomatología acompañante, se debe sospechar macropro-

Tabla 2-1. Etiología de la hiperprolactinemia
lactinemia: elevación de PRL de alto peso molecular (por unión
Embarazo de PRL a IgG). Para confirmar el diagnóstico es necesario realizar
Lactancia la determinación de PRL tras precipitación con polietilenglicol y
Fisiológica Estimulación de la pared torácica hallar una disminución superior al 40 % respecto al basal. La ma-
Estrés croprolactinemia no requiere pruebas de imagen ni tratamiento.
Sueño Antes de realizar pruebas de imagen, hay que descartar causas
fisiológicas (embarazo), toma de fármacos que eleven la PRL o
Antidepresivos: tricíclicos, inhibidores de la enfermedades sistémicas relacionadas (hipotiroidismo, cirrosis,
monoaminooxidasa, inhibidores de la recaptación
insuficiencia renal, lesiones torácicas). Se realizará una resonan-
de serotonina (fluoxetina, etc.), amitriptilina, etc.
cia magnética (RM) hipofisaria con gadolinio a todo paciente con
Bloqueantes del receptor dopaminérgico: haloperidol,
elevación inexplicable de PRL, para descartar patología hipotála-
clorpromacina, metoclopramida
Bloqueantes de H2: ranitidina, cimetidina mico-hipofisaria.
Fármacos
Antihipertensivos: verapamilo, metildopa, reserpina
Opiáceos: morfina, heroína
Neurolépticos: fenotiacinas, clozapina 3. Prolactinoma
Otros: estrógenos, antiandrógenos, cocaína,
benzodiacepinas, noradrenalina, inhibidores de la Es el adenoma hipofisario secretor más frecuente.
proteasa, metildopa Niveles de PRL de 100-200 µg/mL sugieren microprolactino-
ma (adenoma < 10 mm), mientras que niveles de PRL > 250
Tumores: craneofaringioma, hamartoma, metástasis
Enfermedades µg/mL son muy sugestivos de macroprolactinoma (adenoma ≥
Enfermedades infiltrativas: sarcoidosis, tuberculosis
hipotalámicas 10 mm).
Lesiones: traumatismos, irradiación
Niveles de PRL < 100 µg/mL suelen deberse a causas secunda-
Lesión del tallo Traumatismo, compresión tumoral, cirugía rias como toma de fármacos, idiopáticas o macroadenomas no
hipofisario supraselar funcionantes pero que comprimen el tallo hipofisario (Fig. 2-3).

Prolactinoma
Enfermedades Tumores mixtos productores de GH y PRL 3.1. Manifestaciones clínicas
hipofisarias Enfermedad de Cushing, tumor secretor de TSH,
enfermedades infiltrativas
Los prolactinomas son más frecuentes en la mujer, predomi-
nando los microprolactinomas ya que la aparición de alteraciones
Insuficiencia renal crónica
menstruales y la galactorrea permiten un diagnóstico precoz.
Cirrosis hepática
Enfermedades En los varones son más frecuentes los macroprolactinomas,
Hipotiroidismo primario
sistémicas que se presentan con síntomas compresivos como cefalea y alte-
Crisis epilépticas, poliquistosis ovárica, lesiones en la
pared torácica (herpes zóster) raciones visuales. Estas manifestaciones también son más fre-
cuente en mujeres posmenopáusicas (MIR 2011-2012, P019;
Hiperprolactinemia MIR 2011-2012, P020; MIR 2007-2008, P063).
idiopática

GH: hormona del crecimiento; PRL: prolactina; TSH: hormona estimulante

del tiroides. 3.2. Tratamiento

En las mujeres la principal manifestación clínica es la irregula- Se abordan en este apartado tanto las indicaciones de trata-
ridad menstrual con oligomenorrea, amenorrea e infertilidad. La miento de los prolactinomas como su manejo médico y quirúrgico
galactorrea espontánea o tras opresión mamaria aparece en un (Fig. 2-4).
40-80 % de las mujeres.
En los varones la hiperprolactinemia se manifiesta con dismi-
nución de la libido, impotencia sexual e infertilidad. En los hom- 3.2.1. Indicaciones
bres son más frecuentes los macroprolactinomas, que provocarán
síntomas compresivos (cefalea y alteraciones visuales). La gine- Las indicaciones de tratamiento de los prolactinomas son:
comastia y la galactorrea son infrecuentes.
Microprolactinomas: tratar sólo en casos sintomáticos (hipo-
gonadismo, deseo gestacional, infertilidad, galactorrea mo-
2.3. Diagnóstico lesta y riesgo de osteoporosis por hipogonadismo importan-
te).
La hiperprolactinemia se define por valores de PRL > 20-25 Macroprolactinomas: tratar siempre.
µg/L en condiciones de reposo.
Dado que la PRL se eleva por el estrés y de forma pulsátil, en Dado que el crecimiento de los microprolactinomas no es fre-
casos dudosos puede ser necesario realizar dos determinaciones cuente, aquellos pacientes con microprolactinomas asintomáticos
separadas por 15 minutos. Ante un paciente con elevación de PRL o poco sintomáticos (mujeres posmenopáusicas en las que la hi-
perprolactinemia ya no provoca hipogonadismo, casos de galac-

4/6/2021 © Editorial Médica Panamericana

 de

torrea leve) no requieren tratamiento sino seguimiento

(MIR 2009-2010, P073; MIR 2007-2008, P073).
En los casos de hiperprolactinemia sintomática idiopática o
secundaria a fármacos en los que no se pueda suspender o cam-
biar dicho fármaco se podrá tratar con agonistas dopaminérgicos
(hay que tener especial cuidado en los pacientes psiquiátricos
porque los agonistas dopaminérgicos pueden empeorar su enfer-
medad de base).

3.2.2. Tratamiento médico: agonistas

dopaminérgicos

Los agonistas dopaminérgicos son el tratamiento de primera

elección en todos los casos en los que esté indicado el tratamiento
(incluso en casos con defecto campimétrico) ya que reducen los
niveles de PRL, disminuyen la masa tumoral y restauran la fun-
ción gonadal (MIR 2015-2016, P086; MIR 2019-2020, P101). Los
fármacos disponibles son:

Bromocriptina: derivado ergotamínico, ha sido el más utiliza-

do clásicamente. Se administra 2-3 veces al día y se inicia a
dosis bajas para reducir sus efectos secundarios (náuseas, vó-
mitos, hipotensión ortostática, cefalea).
Fig. 2-3 | A. RM hipofisaria con gadolinio: voluminoso macroadenoma hipofi- Cabergolina: nuevo agonista ergotamínico dopaminérgico. Es
sario no funcionante, que presenta crecimiento supra e infraselar importante. actualmente el fármaco de elección gracias a su mayor eficacia
El crecimiento supraselar oblitera completamente el III ventrículo. B. RM hipo-
fisaria: macroadenoma hipofisario que remodela la silla turca e infiltra ambos
tanto en la normalización de los niveles de PRL como en la
senos cavernosos. C. RM hipofisaria: silla turca vacía con poco parénquima disminución del tamaño tumoral, y a su mejor tolerancia. El
residual. D. RM hipofisaria: microprolactinoma de 8 mm en la porción derecha cambio a cabergolina es la primera alternativa para los pa-
de la adenohipófisis con menor realce que el resto de la glándula tras la admi-
nistración de contraste. E. RM hipofisaria con gadolinio: macroprolactinoma cientes que no responden a bromocriptina. Se administra 2-3
de 13 mm en el lado derecho de la hipófisis, con zona central quística y creci- veces a la semana gracias a su larga vida media. Se ha relacio-
miento supraselar que impronta de forma moderada el quiasma óptico. F. RM nado la aparición de enfermedad cardíaca valvular con el uso
hipofisaria: apoplejía hipofisaria sobre macroadenoma hipofisario.
de altas dosis de cabergolina en pacientes con enfermedad de
Parkinson, pero no con bajas dosis como las utilizadas en el
Prolactinoma
tratamiento de los prolactinomas.
Quinagolida: nuevo agonista dopaminérgico no ergótico,
también más eficaz y mejor tolerado que la bromocriptina.
Microprolactinoma (< 10 mm) Macroprolactinoma ( ≥ 10 mm)
La retirada gradual del tratamiento médico se podrá valorar en
casos de tratamiento de más de 2 años con normalización de los
Asintomático o Sintomático, riesgo AD (cabergolina) niveles de PRL y desaparición del adenoma (o al menos reducción
poco sintomático de osteoporosis
del 50% del tamaño tumoral) siempre que se pueda realizar un
adecuado seguimiento los siguientes años. En caso de persisten-
Normoprolactinemia Intolerancia o cia de un tamaño tumoral superior a 10 mm o con borde cercano
resistencia a AD
al quiasma óptico o invasión del seno cavernoso no se recomienda
la suspensión del tratamiento.
Observación y Determinación anual Cambio de AD
determinación de de PRL y RM de - Quinagolida
PRL anual control - Bromocriptina
Sólo los microprolactinomas con sintomatología importante y
Suspender a los 2 Intolerancia o los macroprolactinomas requieren tratamiento. En caso de es-
años si desaparición resistencia a AD
del adenoma o tar indicado, el tratamiento médico con agonistas dopaminér-
reducción > 50% del
tamaño inicial si el gicos es el tratamiento de elección.
resto no está cerca Cirugía
del quiasma transesfenoidal

Crecimiento 3.2.3. Tratamiento quirúrgico

tumoral

La cirugía transesfenoidal se reserva a pacientes sintomáticos

Radioterapia
con fracaso o intolerancia del tratamiento con agonistas dopami-
Fig. 2-4 | Manejo del prolactinoma. AD: agonista dopaminérgico; PRL: prolac- nérgicos. En los macroprolactinomas la cirugía no suele ser cura-
tina.
tiva y tiene una alta tasa de recidivas, por lo que suele ser necesa-

4/6/2021 © Editorial Médica Panamericana

 de

rio mantener el tratamiento con agonistas dopaminérgicos tras la

intervención.
5. Alteraciones de la hormona de
crecimiento
3.2.4. Radioterapia
Dentro de este grupo se incluye la acromegalia y el déficit
Sólo se utilizará en pacientes con fracaso del tratamiento de GH.
médico y quirúrgico y con evidencia de crecimiento tumoral.

5.1. Acromegalia
3.3. Prolactinoma y embarazo
La acromegalia es el cuadro clínico producido por el exceso
El riesgo de crecimiento tumoral sintomático durante el em- de GH que conlleva un crecimiento aumentado de huesos y
barazo es inferior al 5 % en mujeres con microprolactinomas, partes blandas. Cuando el exceso de GH aparece en la infancia
pero del 20-30 % en los macroprolactinomas. antes del cierre epifisario se produce crecimiento lineal y se
Para el seguimiento de las pacientes durante el embarazo la denomina gigantismo.
concentración de PRL no es útil pues estará siempre aumenta-
da. Se recomienda el seguimiento clínico trimestral y la reali-
zación de una RM hipofisaria sin gadolinio y de una campime- 5.1.1. Etiología
tría en pacientes que refieran sintomatología visual o efecto
masa, así como de forma trimestral programada en macropro- Los adenomas hipofisarios son la causa más frecuente de
lactinomas extraselares. acromegalia (90-95 % de los casos). La mayoría de ellos son
A pesar de que la cabergolina es segura durante la gestación, macroadenomas, especialmente agresivos en pacientes jóvenes.
el agonista dopaminérgico de elección en el embarazo continúa
siendo la bromocriptina.
Se recomienda: 5.1.2. Manifestaciones clínicas

En el microprolactinoma: suspender el tratamiento con La acromegalia se caracteriza por (MIR 2007-2008, P072):
agonistas dopaminérgicos y realizar seguimiento clínico.
Reintroducir el tratamiento dopaminérgico en caso de cre- Inicio insidioso, con retraso del diagnóstico de aproximada-
cimiento sintomático. mente 12 años.
En el macroprolactinoma: continuar el tratamiento dopa- Crecimiento de partes acras (manos, pies, prognatismo) y
minérgico, especialmente en tumores que no hayan sido in- aumento de partes blandas (macroglosia, rasgos faciales
tervenidos ni hayan recibido radioterapia y en aquéllos in- toscos, hipertrofia laríngea con voz cavernosa, bocio, visce-
vasivos o cercanos al quiasma óptico. Valorar cirugía si cre- romegalia).
cimiento sintomático pese a tratamiento médico. Síntomas neuromusculares: cefalea, alteración del campo
visual, síndrome del túnel carpiano, debilidad muscular.
Alteraciones cardiovasculares: hipertensión arterial, hiper-
4. Ginecomastia trofia ventricular, cardiomiopatía.
Aumento de sudoración, síndrome de apnea del sueño,
La ginecomastia es el crecimiento excesivo de la glándula artralgias.
mamaria masculina debido a un aumento del ratio estrógeno/- Resistencia insulínica, intolerancia a la glucosa y diabetes
andrógeno. La hiperprolactinemia es una causa muy infrecuen- mellitus tipo 2.
te de ginecomastia. Otras causas son: Hiperprolactinemia (por cosecreción o por lesión del tallo)
con galactorrea e hipogonadismo.
Fisiológicas: recién nacido, pubertad, edad avanzada. Aumento de la frecuencia de aparición de pólipos nasales,
Patológicas: aneurismas intracraneales y pólipos colónicos con un posi-
Aumento de la producción de estrógenos: tumores testi- ble aumento del riesgo de cáncer de colon. Se recomienda
culares productores de estrógenos, tumores productores vigilar la aparición de pólipos realizando una colonoscopia
de hCG, hipertiroidismo, hepatopatía, desnutrición. en el momento del diagnóstico y posteriormente cada 5-10
Disminución de la producción de andrógenos: hipogona- años.
dismos. Hipercalciuria y hiperfosfatemia. En caso de hipercalcemia
Secundaria a fármacos: espironolactona, antagonistas del debemos sospechar hiperparatiroidismo primario asociado a
calcio, estrógenos, antiandrógenos, inhibidores de la 5α- neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN1).
reductasa, cimetidina, anabolizantes esteroideos, etc.
Idiopática. En la acromegalia hay un aumento de la mortalidad, princi-
palmente por causa cardiovascular.

4/6/2021 © Editorial Médica Panamericana

 de

torización del tratamiento debe realizarse sólo con determi-

5.1.3. Diagnóstico nación de IGF-1. Produce el aumento de las transaminasas, li-
podistrofia y un leve aumento del tamaño tumoral en el 2-3 %
La medición de GH basal, al tener una secreción pulsátil, no es de los pacientes. Se recomienda el control de función hepática
útil para el diagnóstico de acromegalia. y la realización de una RM hipofisaria anual.
El diagnóstico se realizará al encontrar niveles de IGF-1 eleva- Agonistas dopaminérgicos: al contrario que en los pacien-
dos para el sexo y la edad, y una inadecuada supresión de GH a las tes sanos, en la acromegalia inhiben la secreción de GH. Se
2 horas de una sobrecarga oral con 75g de glucosa (SOG): GH>1 pueden utilizar junto con agonistas de la somatostina en
ng/mL (o GH > 0,3 ng/mL mediante análisis ultrasensible). caso de fracaso de éstos, especialmente si hay cosecreción
Tras realizar el diagnóstico bioquímico se deberá solicitar una de PRL.
RM hipofisaria con gadolinio y una campimetría en caso de afec-
tación de la vía óptica.
En la acromegalia el tratamiento de primera elección es la ciru-
Por último, es necesario efectuar la determinación del resto de
gía transesfenoidal excepto en pacientes con alto riesgo qui-
hormonas hipofisarias para descartar panhipopituitarismo, y se
rúrgico o macroadenomas no resecables, en los que estaría in-
recomienda realizar una colonoscopia inicial y el cribado de com-
dicado el tratamiento inicial con análogos de la somatostatina.
plicaciones asociadas como la diabetes mellitus.

La determinación basal de GH no es útil en el diagnóstico de

5.1.4.3. Radioterapia
acromegalia. El diagnóstico bioquímico se basa en la presen-
cia de niveles elevados de IGF-1 y la inadecuada supresión de
Tratamiento de tercera línea en casos de recidiva, enferme-
GH tras SOG.
dad no controlada con tratamiento quirúrgico y médico o re-
chazo de cirugía.

5.1.4. Tratamiento
5.1.4.4. Criterios de curación
Puede ser quirúrgico y/o médico, dependiendo de los casos. Se
puede asociar radioterapia. Son criterios de curación valores de IGF-1 normales para el
sexo y la edad y SOG de 75 g < 1 ng/mL (o < 0,4 ng/mL con
ensayo ultrasensible).
5.1.4.1. Tratamiento quirúrgico Alcanzados estos criterios, la mortalidad de estos pacientes
se iguala a la de la población general.
La cirugía transesfenoidal es el tratamiento de elección de los En la Fig. 2-5 se muestra el algoritmo diagnóstico-tera-
adenomas resecables y de aquéllos que causan síntomas com- péutico de la acromegalia.
presivos. Además, en caso de adenomas extensos no completa-
mente resecables la cirugía inicial con resección parcial del tu-
mor ayudará a mejorar la respuesta al tratamiento con análogos 5.2. Déficit de hormona del crecimiento
de la somatostatina.
Se realiza una breve descripción del déficit de GH en el ni-
ño, para cuyo estudio ampliado se remite al bloque de pediatrí-
5.1.4.2. Tratamiento médico a, para adentrarnos después en el del adulto.

El tratamiento médico se utiliza cuando la cirugía no ha podido

normalizar los valores de GH e IGF-1. Se considera de primera 5.2.1. Déficit de hormona del crecimiento en el
elección únicamente en pacientes que rechacen la cirugía o con niño
alto riesgo quirúrgico o macroadenomas irresecables sin compro-
miso visual. Se caracteriza por un retraso de la velocidad de crecimien-
Los fármacos disponibles son: to, edad ósea inferior a la edad cronológica y retraso puberal.
Fenotípicamente se asocia con obesidad central, frente amplia
Análogos de la somatostatina (octreotida, lanreotida): es el y abombada, voz aguda y micropene en varones. Además pue-
tratamiento médico de elección. Permiten normalizar los va- de aparecer hipoglucemia.
lores de GH e IGF-1 y disminuir el tamaño tumoral en aproxi-
madamente la mitad de los pacientes. Sus principales efectos
secundarios son dolor abdominal, diarrea, malabsorción y co- 5.2.2. Déficit de hormona del crecimiento en el
lelitiasis (en hasta el 30 % de los casos). adulto
Pegvisomant: antagonista del receptor de GH. Es el trata-
miento médico de segunda elección en caso de fracaso o into- La GH es la primera hormona cuya secreción se verá
lerancia de los análogos de la somatostatina. Normaliza los afectada en casos de enfermedad hipotálamico-hipofisaria
valores de IGF-1 en el 97 % de los pacientes mientras que las gradual.
cifras de GH pueden aumentar levemente, por lo que la moni-

4/6/2021 © Editorial Médica Panamericana

 de

Sospecha clínica de acromegalia

5.2.2.3. Diagnóstico
Medición de IGF-1

Determinación de IGF-1 basal: valores disminuidos para la

edad y el sexo. En caso de coexistencia de otros déficits hor-
Normal Elevada monales no será necesario realizar una prueba de provocación
de confirmación. Sin embargo, valores normales no descartan
Descarta acromegalia SOG para GH
el déficit de GH.
Hipoglucemia insulínica: es el gold standard. El déficit com-
GH suprimida
(< 1 ng/mL) pleto de GH se define como un pico de GH < 5 µg/L tras pro-
vocar una hipoglucemia insulínica.
Otras pruebas de provocación: test con arginina-GHRH, test
No Sí de clonidina, test de glucagón.

Diagnóstico de Descarta
acromegalia acromegalia
5.2.2.4. Tratamiento
RM hipofisaria
El objetivo del tratamiento en el adulto es la corrección de las
alteraciones metabólicas, funcionales y psicológicas. Las indica-
ciones del tratamiento con GH sintética en el adulto son:
Adenoma hipofisario Normal

Déficit grave por alteración del eje hipotálamico-hipofisario

Potencialmente Acromegalia
resecable extrahipofisaria (< 5%) con coexistencia de al menos otro déficit hormonal hipofisario
correctamente sustituido (excluida la PRL).
Déficit aislado en la infancia que persiste tras ser reevaluado
Si No en la edad adulta. En caso de asociar otro déficit hormonal hi-
pofisario o presentar panhipopituitarismo en la infancia no es
Cirugía necesaria la reevaluación.
transesfenoidal

La monitorización se realizará con los valores de IGF-1 (debe

IGF-1 normal y GH
tras SOG < 1 ng/mL estar en el rango medio de la normalidad). El tratamiento está
contraindicado en caso de enfermedad maligna activa, enferme-
dad hipotálamico-hipofisaria activa, enfermedad cardiovascular
Si No Análogos de la aguda, retinopatía preproliferativa o proliferativa, hipertensión
somatostatina
intracraneal, embarazo e hipersensibilidad a GH.
Curación
Resistencia

Pegvisomant 6. Patología hipotalámica

o radioterapia

Fig. 2-5 | Algoritmo diagnóstico-terapéutico de la acromegalia. GH: hormona Se revisan brevemente en este apartado las posibles causas de
del crecimiento; IGF-1: factor de crecimiento insulínico tipo 1; SOG: sobrecarga
la enfermedad hipotolámica y los síndromes característicos.
oral de glucosa.

6.1. Etiología

Tumores: craneofaringioma, glioma, meningioma, metásta-

5.2.2.1. Etiología sis.
Radioterapia de tumores cerebrales o nasofaríngeos: la pato-
Los tumores hipofisarios y su tratamiento quirúrgico o logía puede aparecer años después de la radioterapia.
radioterápico son la causa más frecuente de déficit de GH en Enfermedades infiltrativas: sarcoidosis, histiocitosis de célu-
el adulto. las de Langerhans.
Traumatismo de la base del cráneo.
Alteraciones vasculares: hemorragia subaracnoidea, aneuris-
5.2.2.2. Manifestaciones clínicas ma vascular.

Cursa con alteración de la composición corporal con aumen-

to de masa grasa y disminución de la masa muscular, disminu- 6.2. Manifestaciones clínicas
ción de densidad mineral ósea y atrofia cutánea. Además pre-
sentan disminución de vitalidad y empeoramiento de la calidad Cualquier enfermedad que afecte el hipotálamo puede alterar
de vida. la secreción hormonal hipotalámica y, por tanto, afectar también

4/6/2021 © Editorial Médica Panamericana

 de

la secreción hormonal hipofisaria causando una disminución de Alteraciones visuales: defectos campimétricos por com-
la secreción de vasopresina y diabetes insípida. Otras manifesta- presión del quiasma óptico en casos de extensión supra-
ciones clínicas son alteraciones psíquicas, de la conducta alimen- selar, siendo el defecto más frecuente la hemianopsia bi-
taria y el apetito (bulimia, anorexia, hiperfagia) y de la regulación temporal. La expansión lateral con invasión del seno ca-
de la temperatura. vernoso puede provocar parálisis oculomotora, especial-
Algunos síndromes característicos son: mente del III par craneal.

Síndrome de Laurence-Moon-Bield: obesidad, retraso

mental y alteraciones retinianas. 7.3. Diagnóstico
Síndrome de Prader-Willi: hipotonía, obesidad, retraso
mental e hipogonadismo hipogonadotropo. Determinación hormonal basal de PRL, IGF-1, cortisol,
Síndrome de Kallman (hipogonadismo hipogonadotropo ACTH, TSH, T4 libre, FSH, LH, estradiol en mujeres y tes-
idiopático): debido a la mutación del gen KAL con defecto en tosterona en hombres: para descartar tanto la hipersecre-
la síntesis, secreción o acción de la GnRH. Puede asociar ción hormonal como las deficiencias hormonales que pue-
anosmia, malformaciones renales y criptorquidia. Afecta den aparecer en caso de macroadenomas hipofisarios.
principalmente a varones (5:1). Campimetría visual y tomografía de coherencia óptica
(OCT): en pacientes con afectación de los campos visuales.
Estudio de imagen: la RM es la prueba de elección. Se debe
7. Adenoma hipofisario realizar un diagnóstico diferencial con otras causas de ma-
sas selares (como el craneofaringioma, el meningioma, la
Los adenomas hipofisarios son tumores benignos de la hipó- hiperplasia hipofisaria o lesiones quísticas de la bolsa de
fisis anterior. Son la causa más frecuente de masa selar en el Rathke).
adulto y representan hasta un 10 % de las neoplasias intracra-
neales.
7.4. Tratamiento

7.1. Clasificación Observación: en incidentalomas hipofisarios < 10-20 mm,

alejados del quiasma óptico, no funcionantes y sin defecto
Según su tamaño se clasifican en microadenomas (< 10 mm) campimétrico asociado. Se recomienda el seguimiento con
y macroadenomas (≥ 10 mm), y según su producción hormo- determinación hormonal y RM anual durante 2 años y pos-
nal, en adenomas funcionantes y no funcionantes. Los adeno- teriormente cada 2-4 años.
mas no funcionantes representan el 35 % de los adenomas hi- Tratamiento médico: agonistas dopaminérgicos en caso de
pofisarios intervenidos. prolactinoma.
Cirugía transesfenoidal: es el tratamiento de elección del
resto de adenomas. Permite eliminar la hipersecreción hor-
7.2. Manifestaciones clínicas monal y revertir las alteraciones visuales. Sin embargo, las
recidivas son frecuentes, especialmente en el caso de ma-
Las manifestaciones clínicas dependerán de la producción croadenomas. Las complicaciones más frecuentes de la ci-
hormonal y del efecto local del tumor: rugía son la aparición de hipopituitarismo, diabetes insípida
(transitoria o permanente), rinorrea de líquido cefalorra-
Las manifestaciones clínicas relacionadas con la producción quídeo (LCR), pérdida de visión y parálisis del III par
hormonal son, en orden de frecuencia: craneal.
Adenomas productores de PRL (ver apartado de clínica del Radioterapia: en caso de fracaso del tratamiento médico o
prolactinoma). quirúrgico. Permite frenar el crecimiento tumoral pero el
Adenomas productores de GH: acromegalia. control de la hipersecreción hormonal es lento y variable.
Adenomas productores de ACTH: enfermedad de Cushing Las técnicas más utilizadas actualmente son la radiocirugía
y síndrome de Nelson (ver tema 4). esterotáxica y la radiación fraccionada. La principal compli-
Adenomas productores de FSH y LH (o de las subunidades cación de la radioterapia es el hipopituitarismo, que aparece
α y β): son habitualmente macroadenomas que no produ- en hasta el 80 % de los pacientes a los 10 años.
cen clínica asociada a la secreción hormonal. La mayoría
de los macroadenomas no funcionantes son en realidad
gonadotropinomas. 7.5. Apoplejía hipofisaria
Adenomas productores de TSH: son muy infrecuentes y
presentan una clínica de hipertiroidismo y bocio. Analíti- Se trata de la hemorragia aguda de un adenoma hipofisario
camente destaca T4 libre aumentada con TSH elevada o que provoca la aparición de un cuadro clínico caracterizado por
inadecuadamente normal. cefalea intensa, náuseas, vómitos, signos meníngeos, diplopia,
Puede haber producción simultánea de varias hormonas, alteraciones pupilares, disminución del nivel de consciencia y
habitualmente PRL y GH. panhipopituitarismo (siendo de especial importancia clínica el
Manifestaciones clínicas relacionadas con el efecto local: déficit de ACTH, que se presentará como hipotensión por insu-
Cefalea en macroadenomas voluminosos. ficiencia suprarrenal secundaria).

4/6/2021 © Editorial Médica Panamericana

 de

El tratamiento debe realizarse administrando glucocorticoi- En caso de déficit progresivo, como en el caso de adenomas
des a altas dosis y sueroterapia. La descompresión quirúrgica hipofisarios, la pérdida hormonal se producirá en el siguiente or-
urgente se realizará en caso de alteración visual o del nivel de den: GH→ FSH/LH→ TSH→ACTH.
consciencia (MIR 2013-2014, P098; MIR 2007-2008, P068).
Déficit de GH: ver apartado correspondiente en este mismo
tema.
8. Hipopituitarismo Déficit de ACTH: insuficiencia suprarrenal secundaria. Su
causa más frecuente es la administración crónica de glucocor-
El término hipopituitarismo hace referencia al déficit de una ticoides. Cursa con hipotensión, hipoglucemia, astenia, ano-
o varias hormonas hipofisarias. rexia, náuseas, vómitos e hiponatremia. A diferencia de la in-
suficiencia suprarrenal primaria no presenta hiperpotasemia
ni hiperpigmentación. Requiere tratamiento corticoideo susti-
8.1. Etiología tutivo (MIR 2007-2008, P068).
Déficit de FSH y LH: hipogonadismo hipogonadotropo o cen-
En la Tabla 2-2 se muestran las posibles causas del hipopi- tral. Niveles bajos de LH, FSH y estradiol o testosterona. Cursa
tuitarismo. con disminución de libido, disminución del vello axilar y pú-
bico, infertilidad y disminución de densidad mineral ósea. En
mujeres premenopáusicas habrá amenorrea, y en varones,
8.2. Manifestaciones clínicas impotencia y atrofia testicular.
Déficit de TSH: hipotiroidismo central o secundario; niveles
La presentación clínica dependerá de la causa, del tiempo de bajos de T4 con niveles bajos o anormalmente normales de
instauración y del déficit hormonal. TSH. Clínica de hipotiroidismo sin bocio.
En caso de déficit agudo, la pérdida hormonal se producirá Déficit de PRL: poco habitual (las lesiones del tallo cursan con
en el siguiente orden: ACTH → FSH/LH→TSH. hiperprolactinemia). Su única manifestación clínica es la in-
capacidad para la lactancia. Es la primera manifestación del
síndrome de Sheehan (MIR 2010-2011, P076).

Tabla 2-2. Etiología del hipopituitarismo 8.3. Diagnóstico

Tumores hipotalámicos: craneofaringioma (niños)
En el diagnóstico del hipopituitarismo es fundamental realizar:
Neoplasias Adenoma hipofisario
Metástasis (más frecuente de mama y pulmón)
Estudio funcional: determinación basal de PRL, IGF-1, corti-
Síndrome de Sheehan: necrosis hipofisaria que sol, TSH y T4 libre, FSH, LH, estradiol (mujeres) y testostero-
aparece tras un parto complicado con gran na (varones), así como pruebas de estimulación para evaluar
hemorragia que provoca disminución del aporte la reserva hipofisaria en caso de sospecha de insuficiencia su-
vascular de la hipófisis. Se produce hipoxia e infarto prarrenal o déficit de GH.
Alteraciones hipofisario, lo que causa hipopituitarismo. Su Estudio morfológico: RM y campimetría.
vasculares primera manifestación clínica es la imposibilidad de
lactancia por ausencia de PRL
Necrosis isquémica en pacientes diabéticos, necrosis
post- TCE
8.4. Tratamiento
Aneurisma de la carótida interna
Tras la confirmación de déficit hormonal se procederá a su
Hipofisitis linfocitaria: en mujeres embarazadas o sustitución farmacológica. En caso de déficit de glucocorticoides y
postparto. La RM muestra una masa o aumento de hormona tiroidea siempre se debe comenzar por la reposición
Enfermedad
difuso del volumen hipofisario (debido a la de glucocorticoides para evitar una crisis suprarrenal.
autoinmune
infiltración linfocitaria). Puede presentarse como En la Tabla 2-3 se muestra la evaluación diagnóstica y el tra-
diabetes insípida central o como hiperprolactinemia tamiento del hipopituitarismo (MIR 2014-2015, P090).

Enfermedades Hemocromatosis
infiltrativas, Encefalitis, meningitis
infecciosas y Tuberculosis, sarcoidosis, histiocitosis
9. Síndrome de la silla turca vacía
granulomatososas
La silla turca vacía es una imagen radiológica que se caracteri-
Yatrógena Radioterapia, cirugía hipofisaria, sección del tallo za por la herniación del espacio subaracnoideo dentro de la silla
turca. Se distinguen dos tipos:
Anorexia nerviosa: hipopituitarismo funcional
Otras Silla turca vacía Primaria: en ausencia de procesos patológicos hipofisarios. Es
Genética: síndrome de Kallman más frecuente en mujeres obesas e hipertensas.
PRL: prolactina; TCE: traumatismo craneoencefálico. Secundaria a patología hipofisaria (infarto, cirugía o radiote-
rapia hipofisaria).

4/6/2021 © Editorial Médica Panamericana

 de

Tabla 2-3. Evaluación diagnóstica y tratamiento del hipopituitarismo

Eje hormonal Determinación basal Prueba funcional Tratamiento

IGF-1 Hipoglucemia insulínica: de GH recombinante en niños y adultos con déficit de GH

GH
elección asociado a otro déficit hormonal

Cortisol basal (< 3 mg/dL confirma IS; > Hipoglucemia insulínica: de Hidrocortisona (es siempre el primer déficit a corregir)
18 mg/dL excluye IS) elección
ACTH
Test de ACTH (no diferencia IS
primaria y secundaria)

LH y FSH basales Test de estimulación con GnRH o Deseo gestacional: GnRH en bomba o FSH y LH
Testosterona en varones clomifeno No deseo gestacional:
FSH/LH
Estradiol en mujeres Varones: testosterona (monitorizar PSA y hematocrito)
Mujeres premenopáusicas: estrógenos/progestágenos

TSH y T4 libre Test de TRH (no se utiliza Levotiroxina (siempre tras reposición con glucocorticoides
TSH actualmente) si IS)
Monitorizar dosis con niveles de T4 libre

PRL PRL basal Test de TRH o metoclopramida No precisa

ACTH: corticotropina; FSH: hormona foliculoestimulante; GH: hormona del crecimiento; GnRH: hormona liberadora de gonadotropina; IGF-1: factor de creci‐
miento insulínico tipo 1; IS: insuficiencia suprarrenal; LH: hormona luteinizante; PRL: prolactina; PSA: antígeno específico prostático; TRH: hormona liberadora
de tirotropina; TSH: hormona estimulante del tiroides o tirotropina.

Habitualmente los pacientes están asintomáticos aunque Fármacos: inhibidores selectivos de la recaptación de sero-
pueden padecer cefalea y alteraciones hormonales como hiper- tonina (ISRS), inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO),
prolactinemia y déficit de gonadotropinas y GH (especialmente carbamacepina, clorpropamida, tricíclicos, ciclofosfamida,
en la forma secundaria). vincristina, haloperidol, ciprofloxacino, ácido valproico,
Sólo requieren tratamiento quirúrgico los pacientes con amioradona, imatinib, etc.
alteraciones visuales o rinorrea de LCR (complicaciones po- Otras causas: cirugía mayor, esclerosis múltiple, arteritis de
co frecuentes). la temporal, infección por el virus de la inmunodeficiencia
humana, SIADH hereditario, SIADH idiopático (en pacientes
ancianos).

10. Síndrome de secreción inadecuada

de vasopresina 10.2. Manifestaciones clínicas
El principal estímulo de la secreción de ADH es la hiperos- La clínica dependerá de la gravedad y de la rapidez de ins-
molaridad plasmática. En el síndrome de secreción inadecuada tauración de la hiponatremia:
de ADH (SIADH) hay una excesiva producción de ADH indepen-
dientemente de la osmolaridad plasmática, lo que provoca una En casos de hiponatremia leve-moderada (sodio 120-135
elevada reabsorción tubular de agua, con dilución del sodio mEq/L) de larga evolución, los pacientes pueden estar asin-
plasmático (hiponatremia), disminución del volumen de diure- tomáticos o presentar síntomas inespecíficos como náuseas,
sis, aumento del sodio urinario (natriuresis elevada) y aumento anorexia, cefalea, bradipsiquia e inestabilidad.
de la osmolaridad urinaria. El SIADH es la causa más frecuente En casos de hiponatremia grave (sodio < 120 mEq/L) o de
de hiponatremia en pacientes hospitalizados. rápida instauración (< 48 horas), habrá alucinaciones, con-
fusión, estupor y convulsiones (por edema cerebral y au-
mento de la presión intracraneal).
10.1. Etiología

Alteraciones del sistema nervioso central: cirugía hipofisa- 10.3. Diagnóstico

ria (hasta en un 20 % de las cirugías), ictus, hemorragia,
infecciones, traumatismos, psicosis. Para el diagnóstico del SIADH deben cumplirse todos los si-
Neoplasias (producción ectópica de ADH): carcinoma mi- guientes criterios:
crocítico de pulmón, tumores de cabeza y cuello, neuroblas-
toma olfatorio, tumores gastrointestinales y pancreáticos, Hiponatremia (sodio < 135 mEq/L).
carcinoma de células pequeñas extrapulmonar. Hipoosmolaridad plasmática (< 275 mOsm/kg).
Enfermedad pulmonar benigna: neumonía, atelectasia, Orina inapropiadamente concentrada (osmolaridad de orina
neumotórax, asma, insuficiencia respiratoria aguda. > 100 mOsm/kg).

4/6/2021 © Editorial Médica Panamericana

 de

Ausencia de edemas. más liberal en cuanto a la restricción de ingesta de líquidos.

Ausencia de depleción de volumen (normotensión arterial). Con la urea se produce un incremento paulatino del sodio
Ausencia de insuficiencia renal, de hipotiroidismo y de insufi- plasmático, un aumento en los niveles de BUN y de la os-
ciencia suprarrenal. molaridad urinaria, mientras que el sodio urinario descien-
de (MIR 2019-2020, P103).
Los criterios que apoyan el diagnóstico (pero no son impres-
cindibles) son: disminución sérica de urea y ácido úrico, sobre-
carga hídrica patológica (no suele ser necesaria su realización) y 11. Diabetes insípida
elevación de los niveles plasmáticos y urinarios de vasopresina.
En la Fig. 2-6 se muestra el algoritmo diagnóstico diferencial La diabetes insípida es un cuadro clínico caracterizado por la
de la hiponatremia (MIR 2008-2009, P066; MIR 2008- producción de un gran volumen de orina poco concentrada debi-
2009, P073). do a un déficit en la secreción de ADH (diabetes insípida central)
o a un defecto en su acción a nivel renal (diabetes insípida nefro-
génica).
10.4. Tratamiento
El tratamiento del SIADH se basa en el de la causa y en el de los 11.1. Etiología
síntomas y las alteraciones hidroelectrolíticas, que variará según
la gravedad del cuadro: Diabetes insípida central (DIC): las principales causas son:
Idiopática: es la causa más frecuente (hasta un 30 % de los
Hiponatremia aguda grave (sodio < 120 mEq/L) o con sinto- casos).
matología neurológica grave, o enfermedad intacraneal (como Secundaria a patología hipotalámica e hipofisaria: tumores,
hemorragia subaracnoidea): administración inicial de suero cirugía hipotálamico-hipofisaria, traumatismos craneoen-
salino hipertónico a ritmo lento, con el objetivo de aumentar cefálicos. En estos casos la diabetes insípida puede ser tran-
la natremia 1-2 mEq/L/h en las primeras horas, con un máxi- sitoria, permanente o trifásica (fase diurética seguida de fa-
mo de 10 mEq/L en 24 horas y 18 mEq/L en 48 horas para evi- se antidiurética, y de nuevo diabetes insípida).
tar la mielinosis pontina. En caso de osmolaridad urinaria Otras: síndrome de Wolfram (síndrome DIDMOAD: diabetes
muy alta se puede asociar furosemida. insípida central, diabetes mellitus, atrofia óptica y sordera
neurosensorial), fenitoína, alcohol, infecciones, etc.
Hiponatremia moderada o leve, crónica, poco sintomática o Diabetes insípida nefrogénica (DIN): en el adulto las princi-
asintomática: pales causas de DIN son adquiridas, destacando la hipercalce-
Dieta rica en sal, restricción hídrica < 800 mL/día y dosis mia, el tratamiento con litio (debido a una reducción de los
bajas de furosemida (si la osmolaridad urinaria es dos veces niveles de acuoporinas) y la hipopotasemia. También puede
mayor de la osmolaridad plasmática). aparecer en caso de obstrucción urinaria, enfermedad inters-
En casos resistentes al tratamiento previo está indicado el ticial renal y con el uso de otros fármacos como la demecloci-
uso de tolvaptán, antagonista selectivo del receptor de va- clina y el foscarnet. En niños, la DIN está más frecuentemente
sopresina V2, que produce acuaresis sin pérdida de electro- relacionada con mutaciones genéticas (MIR 2019-
litos. 2020, P104).
Una alternativa posiblemente más coste efectiva que el tol- Polidipsia primaria: hay que distinguir la diabetes insípida de
vaptán, es la administración de urea oral durante varios dí- la polidpsia primaria, que es la ingesta de grandes cantidades
as. La urea oral es un soluto que induce diuresis osmótica de agua que inhiben la secreción de ADH, lo que conlleva diu-
incrementando la excreción de agua libre. Es segura y efec- resis acuosa y dilución del volumen extracelular. Puede ser
tiva para el tratamiento de la hiponatremia euvolémica del psicógena (potomanía, ingesta compulsiva de agua), dipsicó-
SIADH. A diferencia de las tabletas de sal, la urea no supone gena (incremento inadecuado de la sed) o yatrógena.
un riesgo de expansión de volemia por lo que se puede ser

11.2. Manifestaciones clínicas

Hiponatremia (Na < 135 mEq/L)

Osmolaridad plasmática
La diabetes insípida se caracteriza por la presencia de poliuria
Baja Normal Alta hipotónica (orina con volumen > 3 L/día, densidad < 1.010 y os-
Hiponatremia verdadera Seudohiponatremia Hiponatremia facticia molaridad < 300 mOsm/kg) acompañada de nicturia, polaquiruia,
Volumen extracelular sed intensa y polidipsia. En la DIC el cuadro clínico aparece de
forma más brusca y es más intenso. Un inicio más larvado orienta
Bajo (deshidratación) Normal (euvolemia) Alto (edematoso)

hacia DIN o polidipsia primaria.

Na en orina Na en orina

La poliuria hipotónica y el consiguiente aumento de la osmola-

< 20 mEq/L > 20 mEq/L < 20 mEq/L > 20 mEq/L

Hiperproteinemia Hiperglucemia
ridad plasmática estimulan al centro de la sed para aumentar la
Hiperlipidemia Glicerol

ingesta hídrica y evitar la deshidratación. Sin embargo, en niños y

Pérdidas extrarrenales: Pérdidas renales: SIADH Insuficiencia cardiaca Insuficiencia renal Etanol
Digestivas, Diuréticos, Insuficiencia suprarrenal Síndrome nefrótico aguda o crónica
3erespacio Nefropatía, pierde-sal, Hipotiroidismo Cirrosis
Grandes quemados ATR tipo II, Intoxicación hídrica

ancianos con alteraciones del centro de la sed, o en caso no tener

Diuresis osmótica Tratamiento de la causa primaria

Fig. 2-6 | Síndrome de secreción inadecuada de ADH y diagnóstico diferen- acceso libre al agua, la diabetes insípida puede cursar con deshi-
cial de la hiponatremia. ATR: acidosis tubular renal; Na: sodio; SIADH: síndro-
me de secreción inadecuada de ADH. dratación e hipernatremia grave.

4/6/2021 © Editorial Médica Panamericana

 de

Diabetes insípida nefrogénica:

11.3. Diagnóstico El tratamiento es menos eficaz, se basa en dieta baja en
sal y proteínas e hidroclorotiacida.
(MIR 2015-2016, P109) En casos refractarios se puede añadir amilorida e indo-
El objetivo del diagnóstico es distinguir la diabetes insípida de metacina.
las otras causas de poliuria (como la polidipsia primaria) y, en ca-
so de confirmarse, determinar su origen central o nefrogénico.

En primer lugar, se debe realizar la determinación del volu-

men y osmolaridad urinaria y de la osmolaridad plasmática:
si el volumen de orina es > 50 mL/kg/día, la osmolaridad uri-
naria es < 300 mOsm/kg, la densidad urinaria < 1.010 y, ade-
más, la osmolaridad plasmática es > 290 mOSm/kg, se confir-
ma el diagnóstico de diabetes insípida: el paciente está deshi-
dratado, por lo que se descarta la polidipsia primaria y no se
debe realizar la prueba de deshidratación. Posteriormente se
realiza la prueba de desmopresina para hacer el diagnóstico
diferencial entre DIC y DIN.

En caso de duda, está indicada la realización de la prueba de

deshidratación (prueba de la sed o test de Miller) seguida de
la administración de desmopresina subcutánea:
Se somete al paciente a privación de agua durante varias
horas con determinación horaria de la presión arterial, pe-
so, diuresis, osmolaridad urinaria y plasmática. En sujetos
sanos la privación de agua provoca deshidratación y libera-
ción de vasopresina con aumento de la osmolaridad urina-
ria, mientras que en pacientes con diabetes insípida este in-
cremento de osmolaridad urinaria no se produce.
La prueba se suspende cuando: osmolaridad urinaria > 600
mOsm/kg, densidad urinaria > 1.020, osmolaridad en plas-
ma > 295 mOsm/kg, sodio en plasma > 150 mEq/l, pérdida
del 5 % del peso corporal o aparecen signos de deshidrata-
ción.
Posteriormente se administra desmopresina y se vuelve a
determinar la osmolaridad plasmática y urinaria: en la DIC
habrá aumento de osmolaridad urinaria mientras que en la
DIN no. En las formas parciales el diagnóstico es más difícil.

En la Tabla 2-4 se muestra la interpretación de la prueba de

deshidratación (MIR 2014-2015, P091).

En un paciente con osmolaridad plasmática basal > 290

mOsm/kg y sodio > 145 mmol/L no debe realizarse la prueba
de deshidratación puesto que ya está deshidratado. Sólo se
deberá realizar la prueba de desmopresina para determinar el
origen central (aumento de osmolaridad urinaria con desmo-
presina) o nefrogénico (no responde a la desmopresina).

11.4. Tratamiento

Diabetes insípida central:

Se basa principalmente en la administración de desmopre-
sina oral o intranasal (análogo de la ADH), que permite re-
ducir el volumen de diuresis.
Otros fármacos menos eficaces que pueden usarse en DIC
parciales son carbamacepina, clorpropramida, clofibrato,
antiinflamatorios no esteroideos y tiacidas.

4/6/2021 © Editorial Médica Panamericana

 de

Tabla 2-4. Interpretación de la prueba de deshidratación

Polidipsia
Sujeto sano Diabetes insípida central Diabetes insípida nefrogénica
primaria

Osm plasmática basal (mOsm/kg) Normal ↓ ↑ ↑

Osm urinaria basal (mOsm/kg) Normal ↓ ↓ ↓

Osm urinaria tras deshidratación > 750 Aumenta a > Sin cambios (< 300) Sin cambios (< 300)
(mOsm/kg) 300

> 750 Sin respuesta DIC completa: ↑ > 50 % DIN completa: no ↑

Osm urinaria tras desmopresina
DIC parcial: ↑ > 15-50 % (Osm urinaria > DIN parcial: ↑ < 45 % (Osm urinaria <
(mOsm/kg)
300) 300)

ADH plasmática (mOsm/kg) Normal ↓ ↓ Normal o ↑

ADH: vasopresina; DIC: diabetes insípida central; DIN: diabetes insípida nefrogénica; Osm: osmolaridad.

Puntos clave
La prolactina es la única hormona con control hipotalámico inhibitorio, por lo tanto, en caso de lesiones del hipotálamo o del tallo hipo-
fisario estará aumentada, mientras que el resto de hormonas hipofisarias pueden estar disminuidas.
La causa más frecuente de hiperprolactinemia es la farmacológica. En mujeres se presenta con galactorrea y alteraciones menstruales
y en varones con disminución de la libido y disfunción eréctil (debido a hipogonadismo central).
El prolactinoma es el tumor hipofisario secretor más frecuente. Deben tratarse todos los macroprolactinomas y los microprolactino-
mas sintomáticos. El tratamiento inicial es farmacológico con agonistas dopaminérgicos. La cirugía está indicada en caso de persis-
tencia de síntomas visuales o neurológicos pese al tratamiento con agonistas dopaminérgicos o en caso de mala tolerancia a éstos.
En caso de sospecha de acromegalia se debe demostrar un aumento de IGF-1 y la ausencia de supresión de GH tras SOG.
El tratamiento de elección de la acromegalia es la cirugía. Son criterios de curación la normalización de IGF-1 y GH < 1 ng/mL tras SOG.
En caso de persistencia de la enfermedad está indicado el tratamiento con análogos de la somatostatina, y si fracasa, el pegvisomant
y la radioterapia.
El SIADH se diagnostica ante una hiponatremia con hipoosmolaridad plasmática (< 275 mOsm/kg) y orina inapropiadamente concen-
trada (osmolaridad urinaria > 100 mOsm/kg) en ausencia de edemas, depleción de volumen, insuficiencia renal, hipotiroidismo e insufi-
ciencia suprarrenal.
En el diagnóstico diferencial de un paciente con poliuria y polidipsia se debe realizar la prueba de deshidratación con administración
posterior de desmopresina excepto en el caso de pacientes que ya estén deshidratados, en los que sólo habrá que realizar la prueba de
desmopresina. En la DIC el cuadro clínico es más brusco e intenso.

4/6/2021 © Editorial Médica Panamericana