HISTORIA CLÍNICA UPQROO

Ficha de identificación
Fecha de elaboraciòn: 19/03/2024
Nombre: Sánchez Pérez Alexa Meylin Género: F Edad: 22 años

Fecha de nacimiento: 20/01/2002 Ocupación: estudiante Estado civil: soltera

Nacionalidad: Mexicana Religión: cristiana Teléfono:

9988703334
Domicilio: SM 227, LT11, Mz25. Teléfono de emergencia: 9988656943

Persona a quien contactar en caso de emergencia: Mariela Pérez Arias (madre)

DX:. N/A

Signos vitales
T/A: T°: FR: Pulso: Oximetría Peso: Talla: 1.64 IMC:28.1
120/79 36° 23 90LPM 89 SpO2 75.500 Sobrepeso
RPM
 Antecedentes heredo-familiares
S N Parentesco Vivo Muerto
i o
X
Cáncer.
X
Diabetes
X
Artritis
X
Cardiopatías
X
Enfermedades Neurológicas
X
Alergias
X
Hipertensión
X Abuelo materno X
Alcoholismo
X Abuelo materno X
Tabaquismo
X Abuelo materno X
Drogadicción
X
Otros

Antecedentes personales patológicos

Padecimientos de la infancia Padecimientos de adulto

Parásitos intestinales: si Tuberculosis: N/A Neurológicos ¿cuales?

A los 10 años
Varicela Sarampión Rubeola Diabetes mellitus N/A Psiquiátricos N/A
N/A N/A N/A
Amigdalitis N/A Hipertensión arterialN/A AnsiedadN/A
AlergiasN/A Vasculares si DepresiónN/A
Traumatismos ¿cuales? Si, Otros padecimientos de ¿Cirugías recientes?N/A
Fractura de clavícula derecha importancia:
 Antecedentes personales no patológicos
● Alimentación

No. de comidas al día: 3 Cantidad: 300 gramos Calidad: sanó y nutritivo

Litros de agua al día: 2 Litros

● Lugar donde vives

Piso: loceta Ventilación: 5 ventanas Iluminación: ahorrador

Agua potable: si Drenaje:si Gas:si

● Hábitos higiénicos

Higiene bucal si Actividad Física no

¿Cuántas veces al día? ¿con qué frecuencia e intensidad?
6 veces al día

● Actividades del ocio: leer

¿Cuánta frecuencia a la semana?
1 hora al dia

● Ocupación (Tipo, ambiente, higiene, jornada de trabajo )

Anterior: estudiante Actual: estudiante

Residencia

Lugar de origen: Lugar de residencia

Toxicomanías

Alcoholismo: N/A Tabaquismo:N/A Drogadicción:N/A

Otros:
 ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS
9 años
Menarquia
Duración 4 días, dolor 8 de Eva, última fecha 19 /03/24
Caracteres de la menstruación: ritmo, duración,
cantidad, dolor. Fecha de última regla ( FUR)
N/A
Número de embarazos
N/A
partos prematuros, abortos y mortinatos
N/A
Número de productos nacidos vivos
N/A
Uso de anticonceptivos ¿cuales?
N/A
toxemias gravídicas distocias y atención de sus
partos
 EXPLORACIÓN FÍSICA

PADECIMIENTOACTUAL

SEMIOLOGIA DOLOR
ANTIGÜEDAD:

LOCALIZACIÒN :

IRRADIACIÒN:

CIRCUNSTANCIAS :

TIPO DE DOLOR:

APARENCIA:

EVA:

OBSERVACIONES
 GONIOMETRIA
HOMBRO

Movimiento Rango Normal Rango Presente

D I

Flexión 0 - 180° 120° 112°

Extensión 0° - 70° 50° 50°

ABD vertical 0° - 180° 100° 101°

ABD Horizontal 0° - 90° 57° 55°

Rotación Interna 0° - 80° - 90° 60° 59°

Rotación Externa 0° - 90° 70° 58°

CABEZA

Movimiento Rango Normal Rango Presente

D I
23° 24°
Flexión 0° - 40°
31° 30°
Extensión 0° - 45°
19° 16°
Flexión Lateral 0° - 22°
25° 25°
Rotación 0° - 60°

DEDOS DE LA MANO

Movimiento Rango Normal Rango Presente

D I

Flexión MCF 0° - 90°

Extención MCF 0° - 45°

Flexión IFP 0°- 100° - 110°

Flexión IFD 0° - 80° - 90°

Abducción
 CODO

Movimiento Rango Normal Rango Presente

D I

Flexión 0°-140°-150°

Extensión 150°-140°- 0°

ANTEBRAZO

Movimiento Rango normal Rango presente

D I

Pronación 0° - 80°

Supinación 0 - 80°

TRONCO

Movimiento Rango Normal Rango Presente

D I

Flexión Lumbar

Extensión Lumbar

Lateralización

RODILLA

Movimiento Rango Normal Rango Presente

126°
Flexión 0° - 130° - 135°
110°
Extensión 135° - 130° - 0°
 CADERA

Movimiento Rango Normal Rango

Presente
D I
100° 98°
Flexión 0°- 120°
26° 25°
Extensión 0° - 30°
33= 29°
Abducción 0° - 45°
22° 19°
Aducción 0° - 30°
45° 45°
Rotación Interna 0° - 45°
45° 45°
Rotación Interna 0° - 45°

TOBILLO

Movimiento Rango Normal Rango Presente

D I
10° 9°
Dorsiflexión 0°- 50°
19° 19°
Flexión Plantar 0° - 20°
30° 30°
Inversión 0° - 35°
15= 15°
Eversión 0° - 20°
 DIAGNÓSTICOFISIOTERAPÉUTICO

PRONÓSTICOFUNCIONALYNOTASEVOLUCIÓN
 Cancún, Quintana Roo a de del 202 .

CONSENTIMIENTO INFORMADO
YO: HE LEIDO Y COMPRENDIDO LA
INFORMACIÓN ANTERIOR, HAGO CONSTAR QUE MIS PREGUNTAS HAN SIDO RESPONDIDAS DE
MANERA SATISFACTORIA Y VERAZ .
DICHOS RESULTADOS DEL INTERROGATORIO Y EXPLORACIONES ME HAN SIDO INFORMADOS
POR TANTO MANIFIESTO LA ACEPTACIÓN DEL TRATAMIENTO TERAPÉUTICO PARA EL
DIAGNOSTICO DE MI PADECIMIENTO POR PARTE DEL FISIOTERAPEUTA:
. ASÍ COMO LA AUTORIZACIÓN DE
DE USAR LOS DATOS RECABADOS PARA USO DIDÁCTICO Y DE INVESTIGACIÓN.

________________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE

_________________________________________
NOMBRE Y FIRMA DE FISIOTERAPEUTA
 NOTAS DE SEGUIMIENTO FISIOTERAPÉUTICAS
FOLIO:

NOMBRE:

DX:

LFT:

FECHA: SESIÓN:
PX:

LTF.A CARGO:

FECHA: SESIÓN:
PX:

LTF.A CARGO:

FECHA: SESIÓN:
PX:

LTF.A CARGO: