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LARINGE
MÉTODOS DE ESTUDIO DE LA LARINGE
1 Espejo laríngeo: colocarlo en orofaringe. Difícil en Pte. con hipertrofia amigdalina, macroglosia, hipertonía lingual. 2 Rinofibrolaringoscopia: fibra óptica flexible: introducida por el piso de las fosas nasales, se ven las cuerdas vocales (blanco nacarado), abiertas permiten ver la subglotis, la región que une las cerdas: comisura anterior; y la comisura posterior. A ambos lados de las cuerdas vocales están las falsas cuerdas vocales o bandas ventriculares. Por delante de la comisura anterior: la epiglotis. Con este estudio puedo evaluar la función de la laringe, porque el paciente puede fonar y así verificamos la movilidad de las cuerdas vocales.
SINTOMATOLOGÍA LARÍNGEA 1 Disfonía: compromiso de las cuerdas vocales: cambio de la voz 2 Disnea: disminución de la luz glótica o subglótica: dificultad en respiración 3 Disfagia: dificultad para deglución, en patologías de supraglotis, lesiones tumorales o procesos inflamatorios importantes 4 Estridor inspiratorio: ruido en vía aérea estrechada, estenosada, en patología laríngea, cualquier estenosis ya sea inflamatoria o tumoral. Cuanto menos audible se hace el estridor, indica mayor estenosis de la laringe. (Distinto de: estridor bifásico: estrechez de tráquea media; y estridor espiratorio: ya a nivel de la Carina o más distal. El ruido en las fosas nasales se llama cornaje).
LARINGITIS Caracterización: proceso inflamatorio de la mucosa laríngea y se puede clasificar según si es aguda o crónica y sí localizada o difusa. La laringe en el RN tiene una forma de cono y en el adulto es más cilíndrica. Laringitis glótica: inflamación de una o ambas cuerdas vocales en general viral o por fono traumatismo. El síntoma principal es la disfonía y en la RFL la mucosa está congestiva. Se puede hacer tratamiento conservador o corticoides en fototraumatismo. Angioedema glótico: IR repentina con estridor, obstrucción laríngea y hasta shock. Se puede asociar a edema palpebral, labial y de la úvula. Se asocia a exposición a antígenos específicos. El tratamiento es de urgencia, con adrenalina + corticoides IV. Laringitis subglótica: inflamación de la región subglótica asociado a compromiso traqueobronquial. Se da en pacientes de 6 meses – 4 años por causa de Influenza y parainfluenza. 1 Clínica: rinorrea serosa, fiebre, tos ronca, tos crupal, estridor (inspiratorio), disnea, taquicardia, palidez, cianosis y deterioro del sensorio. Diagnóstico: clínico. 2 Clasificación: Grado 1: tos crupal / grado 2: se le suma estridor y tiraje / grado 3: se le suman disnea, estridor poco audible, taquicardia, HTA, cianosis. 3 Diagnóstico diferencial: traqueítis bacteriana, malformaciones laríngeas, falso crup (mejora con frío, no tiene pródromos), cuerpo extraño (crisis asfíctica). 4 Tratamiento: Leve: sintomático + nebulización con budesonide + betametasona (VO). Moderado/Severo: corticoides, PHP, nebulizaciones con adrenalina, IOT por 2-5 días.
LARINGITIS SUPRAGLÓTICA: es más frecuente en pacientes de 2 – 8 años por Hib, caracterizado por ser un cuadro de obstrucción de VA. 1 Clínica: hiperaguda con aspecto tóxico, fiebre, disfagia, sialorrea, voz gangosa, posición preferencial, IR, estridor, cianosis. 2 Diagnóstico: clínico +/- Rx lateral de cuello (signo del pulgar) + laringoscopia directa para toma de muestra y cultivo. No usar bajalenguas por riesgo de paro cardiorrespiratorio reflejo. 3 Tratamiento: internación + IOT + ATB (ceftriaxona) + dexametasona. Se puede extubar a las 48hs post inicio del tto.
LARINGITIS DIFUSAS: de causas virales y bacterianas, cursa con disfonía, odinofagia, prurito palatofaríngeo, tos. El diagnóstico es clínico y el tratamiento es sintomático con reposo vocal +/- ATB si hay sospecha de infección bacteriana.
LARINGITIS CRÓNICAS: >8 semanas, de causa atópica, TBQ, ERGE, irritantes. Clínica: fonastenia, disfonía (con mejoras y recaídas), sensación de cuerpo extraño. Diagnóstico: clínica + ATC + RFL (edema de Reinke, en los bordes libres de ambas cuerdas). Tto.: etiológico +/- microquirúrgico.
SÍNDROMES LARÍNGEOS
PARÁLISIS LARÍNGEA: Déficit motor de las cuerdas vocales por alteración de los nervios laríngeos. La inervación sensitiva y motora de la laringe depende del nervio vago (X): Nervio laríngeo superior: fundamentalmente sensitivo (mucosa laríngea), y motor para el músculo cricotiroideo (tensor de las cuerdas vocales). Nervio laríngeo inferior/recurrente: motor de los músculos intrínsecos de la laringe. Diagnóstico: rinofibrolaringoscopia: se ve si la parálisis cordal es uní o bilateral. Para el diagnóstico topográfico: TAC y RMN
1 Parálisis recurrencial unilateral:
● Etiología a Común a ambas cuerdas vocales: I Patología central: ACV, enf. desmielinizantes II Traumatismo: cirugía de tiroides o paratiroides III Patología mediastinal (tumor) o cuello IV Neuritis post gripal b Compromiso de cuerda vocal izquierda (n. laríngeo recurrente izquierdo pasa por delante y debajo del cayado aórtico) I Patología cardiovascular: aneurisma de aorta II Patología pulmonar ● Parálisis recurrencial unilateral en aducción: Una cuerda hacia la línea media, y acortada. Hay movilidad de la cuerda contralateral. En esfuerzos físicos puede presentar disnea por la dificultad en apertura de glotis para entrada de aire. a Tratamiento foniátrico para movilizar la cuerda. ● Parálisis recurrencial unilateral en abducción: la cuerda vocal queda abierta, alejada de la línea media. El paciente va a tener una voz “velada” por gran escape de aire, o bitonal debido a la diferencia de resonancia de ambas cuerdas. También por mal cierre de glotis tienen micro aspiraciones principalmente con los líquidos. Al querer toser, la tos va a ser improductiva, o “tos áfona” por la falta de cierre glótico, es decir falta del cierre de una cuerda. Y también pueden presentar patología de vía aérea inferior, neumopatías recidivantes. a Tratamiento: esperar a ver si se medializa espontáneamente y si no, tto. quirúrgico para lograr un cierre que evite micro aspiraciones.
2 Parálisis bilateral en aducción: Es una urgencia otorrinolaringológica.
● Etiología: Causas centrales: ELA (desmielinizantes), ACV. Causas periféricas: post tiroidectomía (sección de ambos nervios recurrente), tumoral, adenopatías. ● Clínica: SOLA (síndrome laríngeo obstructivo agudo): disnea, estridor laríngeo, tiraje.
● Tratamiento: traqueotomía de urgencia para permeabilizar la vía aérea. Diferir el tto. definitivo.
3 Parálisis bilateral en abducción:
● Clínica: afonía (mala calidad de voz, por falta de movilidad y cierre o contacto entre las cuerdas): “voz soplada de tono bajo”. Buena ventilación, trastornos deglutorios (aspiraciones líquidas y sólidas que dan neumopatías a repetición). ● Tratamiento: quirúrgico para lograr el cierre glótico.
SÍNDROME OBSTRUCTIVO LARÍNGEO AGUDO (SOLA): Conjunto de signos y síntomas provocados por una estenosis y el insuficiente pasaje de aire por la laringe. ● Etiología ○ Malformaciones congénitas: atresia laríngea (cartilaginoso, membranoso o fibrosis), estenosis subglóticas congénitas, ○ Procesos inflamatorios: infecciosos o alérgicos. Laringitis subglótica con gran edema de la mucosa.
○ Cuerpos extraños: asfixia abrupta en niño sano
○ Tumores: Hemangiomas subglóticos. Disnea progresiva y evolución a obstrucción aguda. ○ Traumatismos externos o internos: poco frecuentes, pero potencialmente graves. ■ Quemaduras térmicas o químicas, por inhalación: afectada toda la mucosa laríngea, laringotraqueal y bronquial ■ Deglución de cáusticos: lesión de laringe supraglótica y faringe y esófago. ■ Traumas externos abiertos: armas blancas o de fuego ■ Traumatismos cerrados: accidentes automovilísticos, deportes de contacto, ahorcamiento. Hay luxaciones y fracturas de los cartílagos laríngeos principalmente el cartílago tiroides. ○ Parálisis recurrencial bilateral. ● Clínica: ➢ Hipercapnia y anoxia con riesgo de muerte del paciente. ➢ Disnea inspiratoria de comienzo súbito. ➢ Tiraje: supraesternal, supraclavicular y generalizado. ➢ Estridor inspiratorio, puede tornarse bifásico (+ estenosis). ➢ Descenso inspiratorio de la laringe (muy marcado) ➢ Hiperextensión cefálica (RN y lactantes) ➢ Estasis venoso-yugular ➢ Aleteo nasal ➢ Excitación, sudoración ➢ Cianosis ➢ Tos crupal (obstrucción subglótica). Característica de laringitis subglótica; si son recurrentes, sospechar lesión tumoral. ● Diagnóstico: ○ Clínico: síntomas, antecedentes
○ RFL según severidad de los síntomas (si es muy grave no vas a llegar a hacerlo) ● Diagnóstico diferencial: el SOLA provoca una disnea inspiratoria, en cambio las obstrucciones respiratorias bajas disnea espiratoria. ● Tratamiento: de urgencia ○ Inicial: permeabilizar la vía aérea: Cricotiroidotomía o traqueostomía de urgencia: identificar el espacio cricotiroideo, incisión horizontal, apertura e inserción de tubo endotraqueal. También se puede utilizar la técnica de Seldinger. ○ Traqueostomía: en quirófano entre las 24-48hs. La cricotiroidotomía de urgencia conlleva un riesgo de condritis, infección del cartílago cricoides y posterior estenosis subglótica ulterior. ■ Complicaciones inmediatas: enfisema subcutáneo, neumomediastino. Granulomas o hemorragias por el decúbito de la cánula que afecta a nivel del tronco braquiocefálico derecho. Espolones, estenosis en aquellas traqueotomías en las que la incisión se realiza cercano al cartílago cricoides (condritis y posterior estenosis subglótica).
NÓDULOS: Lesión pseudotumoral localizada provenientes de laringitis crónicas donde se producen
pequeños engrosamientos edematosos de la mucosa. Suelen ser bilaterales, pequeños (cabeza de alfiler), en el tercio anterior de las cuerdas vocales. En general se dan por fototraumatismo: mal uso de los músculos de fonación y respiración y abuso de la voz (sin descanso) como se da en profesores, locutores, cantantes, etc. Generan disfonía progresiva y cansancio/fatiga vocal (se afecta el timbre, tono e intensidad). 1 Clínica: disfonía progresiva, antecedente de su profesión, 2 Diagnóstico: laringoscopia indirecta o mejor RFL: lesión en ambas cuerdas vocales. Inicialmente edematosos congestivos: rojos y elevados (lesiones reversibles), luego se vuelven blancos y duros (lesiones irreversibles). 3 Tratamiento: reposo vocal, rehabilitación foniátrica para mejorar el uso de los músculos. En lesiones irreversibles: microcirugía.
PÓLIPOS EN CUERDAS VOCALES: Formaciones unilaterales que afectan el borde libre de la cuerda vocal, en la unión del tercio anterior y 2/3 posteriores de las cuerdas 1 Morfología: Suelen ser traslúcidos o telangiectásicos, o de aspecto más edematoso o fibrosos. Pueden ser sésiles o pediculados. 2 Etiología: traumatismo vocal, irritantes (TBQ, alérgicos), hipotiroidismo, ACO. 3 Clínica: ronquera, voz grave. Raramente regresión espontánea 4 Tratamiento: microquirúrgico mediante resección del pólipo; y reeducación vocal pre y post Qx, para lograr un buen uso de las cuerdas vocales. También se incluye el tratamiento de la causa de base (evitar irritantes, controlar el hipotiroidismo).
LARINGOCELE: Dilataciones aéreas del sáculo o del apéndice ventricular (entre la cuerda falsa y la verdadera). 1 Fisiopatología: hay cierta predisposición anatómica, también por hiperpresión endolaríngea: tosedores crónicos, trompetistas, instrumentos de aire, sopladores de viento, que generan este aumento de presión y consiguiente dilatación. 2 Clasificación ● Externos: raros, se desarrollan por fuera de la membrana tirohioidea, aparecen en la región anterior del cuello, comprensibles y generan gorgoteo o silbido a nivel de la garganta. ● Internos a nivel de la banda ventricular (cuerdas falsas), o también en el repliegue aritenoepiglótico o en la membrana tirohioidea. Pueden generar una voz gutural y disnea dependiendo de su tamaño. ● Localización mixta: parte del saco herniario se encuentra en la laringe y parte en la región latero cervical del cuello; y ambas regiones están comunicadas por un fino cuello que va atravesando la membrana tirohioidea. Son los más frecuentes. 3 Clínica: gorgoteo o voz gutural, disnea, tumoraciones cervicales, comprensibles, blandas, depresibles, indoloras. 4 Diagnóstico: Rx perfil de cuello. RFL: siempre que sospeche. TAC o RMN: 10% viene con tumor maligno asociado. 5 Tratamiento: quirúrgico solo en sintomáticos.
QUISTES LARÍNGEOS: Por obstrucción de glándulas en la submucosa se acumula material y secreción. La
mayoría en la banda ventricular o pliegue aritenoepiglótico (supraglóticos). Clínica: estridor o voz más gutural a medida que aumentan de tamaño. Diagnóstico: RFL donde se ve una tumoración submucosa en general unilateral. Tratamiento: microquirúrgico solo en sintomáticos. 1 Quistes intracordales: Por retención mucosa por obstrucción glandular. Son quistes epidermoides (restos congénitos de piel en la membrana subepitelial). Unilaterales, y dan cambios en la voz y edema en la cuerda contralateral sana. Tratamiento: microquirúrgico. Granulomas: Asociado a úlceras de contacto, son poco frecuentes y se generan por fenómenos irritativos (TBQ, OH, mal uso vocal, ERGE). Son formaciones hipertróficas uní o bilaterales y se localizan en el tercio posterior de las cuerdas vocales o en apófisis vocal del aritenoides. Clínica: sensación de cuerpo extraño, fonastenia, leve disfonía (por afectar la región posterior de las cuerdas), dolor, tos seca. Diagnóstico: laringoscopia indirecta y RFL. Tratamiento: etiológico, foniátrico; y en casos obstructivos: micro cirugía resectiva. 1 Granulomas post intubación: complicación luego de los 5-7 días por el golpe de las cuerdas vocales en el tubo de intubación. Están localizados especialmente en la apófisis vocal de los aritenoides. Inicio de los síntomas 15 días post intubación. Papilomas laríngeos: formaciones papilomatosas en la laringe. 2 Clasificación ● Juvenil (velloso): se dan en niños menores de 10 años, muy relacionado con la infección por HPV: 4, 6, 11. Asociado al contagio por canal de parto en madres con condilomas cervicales. Son los más frecuentes y son muy recidivantes tras su extirpación por lo que se debe ser lo más cauteloso y conservador posible para evitar lesiones iatrogénicas. Tienen bajo riesgo de malignización. Clínica: disfonía crónica, estridor por obstrucción de vía aérea (diferenciar de laringitis por ausencia de antecedente de proceso infeccioso o catarro de vía aérea). Puede evolucionar a la obstrucción con síndrome laríngeo obstructivo agudo (SOLA). ● Adulto (simple – queratósico): menos recidivantes, existe un mayor riesgo de transformación maligna (30%) por lo que siempre se deben extirpar las lesiones al ser diagnosticadas. Clínica: voz ronca, disfonía, y en medida que progrese la lesión, estridor y obstrucción respiratoria. 3 Diagnóstico: RFL: lesiones rosadas, rosadas pálidas, como racimo de uvas, que pueden estar localizadas en cualquier parte de la laringe, pueden ser sésiles o pediculadas. 4 Tratamiento: microcirugía de laringe con láser (extirpación completa por riesgo de recidiva). Otros agentes: inyección de antivirales: cidofovir. Está contraindicada la radioterapia, la traqueotomía y abordaje por vía externa (riesgo de siembra en vías aéreas inferiores).
ANGIOMAS SUBGLÓTICOS: neoplasia de origen vascular que se dan en RN sexo femenino, aparecen durante la lactancia. 50% se asocia a presencia de angiomas cutáneos en cabeza y cuello. 1 Evolución: Tienen fase de crecimiento 6-10 meses, y después comienza su declinación, teniendo una resolución del 50% hacia los 5 años y desaparición hacia los 12 años. 2 Sintomatología: estridor laríngeo, cambios en el tono de la voz o en el llanto como disfonía, laringitis persistente: sospecha de obstrucción subglótica y de un SOLA. 3 Diagnóstico: Rx: convexidad subglótica unilateral. Endoscópico: tumoración subglótica rojo-azulada y evalúa obstrucción de vía aérea. Contraindicado la toma de biopsia por ser un tumor vascular (riesgo de sangrado). 4 Tratamiento: según sintomatología: ● Estridor sin repercusión en el crecimiento del niño: Wait and watch por tendencia a involución espontánea y crecimiento laríngeo. ● Sintomático más severo: corticoterapia sistémica. Si no mejora, se indica tratamiento quirúrgico endoscópico mediante láser CO2. ● SOLA: traqueotomía.
CÁNCER DE LARINGE Caracterización: Tumor maligno de laringe, es el tumor más frecuente de ORL. Representa el 25% de los tumores malignos de cabeza y cuello y predomina en el sexo masculino. Factores predisponentes 1 Familiares 2 Laborales: humo ambiental, cemento, madera, aserrín, asbesto, productos químicos: metalúrgicas o petroleras. Generan metaplasia. 3 Hábitos: TBQ: nicotina, hidrocarburos. Etilismo: acetaldehído; tumores malignos supraglóticos y hipofaríngeos. 4 Inflamatorios crónicos: ERGE (tercio posterior de la laringe). 5 Lesiones preneoplásicas: Papilomatosis laríngea (HPV 16 y 18), Displasia intraepitelial por ERGE.
Clasificación: pueden ser diferenciados, o indiferenciados.
Morfología 1 Vegetante: exofíticas, con base ancha de implantación, en la región supraglótica. 2 Ulcerado: cráteres con bordes salientes. 3 Infiltrante: se tornan duros al tacto y provocan la fijación de las cuerdas vocales, que pierden su movilidad.
Localización 1 Área marginal e hipofaringe 10% 2 Supraglótico 30% 3 Glótico 50% 4 Subglótico 10%
Clínica 1 Supraglótica (epiglotis (función esfinteriana) y repliegues aritenoepiglótico) e hipofaríngea (seno piriforme y retrocricoidea). ● Tempranos (demoran en la consulta): Sensación de cuerpo extraño, flema, Parestesias faringolaringeas, Carraspeo continuo. ● Intermedios: Adenomegalias cervicales, Otalgia homolateral, Odinofagia
● Tardíos: Disfagia (primero a sólidos y después líquidos), Sialorrea (por la disfagia), Halitosis (infección y ulceración), Alteración del timbre de la voz, voz engolada y gutural, Disfonía, Disnea, Hemoptisis. 2 Glótica (cuerdas vocales). La falta de red linfática de las cuerdas vocales genera la ausencia de adenopatías regionales. ● Tempranos: Disfagia permanente progresiva (ventaja para el dx.) voz ronca permanente progresiva sin remisiones. Tratamiento antiinflamatorio no resuelve. Disfonía de más de 15 días de evolución. ● Tardíos: Disnea, Metástasis (infrecuente) en supra o subglotis, Tos refleja a irritación de la cuerda vocal contralateral; Si invade la región supraglótica: odinofagia, otalgia 3 Subglótica: el tumor debe estar avanzado para presentar síntomas por lo que hay mayor error diagnóstico.
Diagnóstico 1 Anamnesis: antecedentes personales (Rt en cuello) y familiares, forma de comienzo, síntomas y su tiempo de evolución. 2 Palpación: de laringe: tamaño, infiltración de partes blandas, movilidad activa (deglución: ascenso y descenso) y pasiva (lateralizándola), adenopatías yugulo carotídeas y espinales (ganglios adheridos o móviles, y sensibilidad de los mismos). 3 RFL (fibra óptica flexible): visualización de la lesión 4 Laringoscopia Directa: rígida, en quirófano, anestesiado: observación completa de la lesión y toma de biopsia. 5 TAC cuello axiales, coronales y sagitales, con y sin contraste (adenopatías con centros necróticos con contraste) 6 RMN: extensión a partes blandas, tiroides y base de lengua.
Estadificación 1 Tis: Carcinoma in situ 2 T1: Limitado a laringe, movilidad conservada de laringe 3 T2: Dos regiones laríngeas, con movilidad conservada 4 T3: Limitado a laringe, con cuerda vocal fija 5 T4: Invade cartílago tiroides y/o tejidos vecinos. 6 N0: Sin MTS ganglionares 7 N1: Adenopatía única homolateral <3 cm 8 N2: Adenopatía >3cm, <6cm 9 N3: Adenopatía >6cm 10 M1: Hígado, pulmón, hueso y cerebro. Tratamiento paliativo.
Tratamiento: Curativo o paliativo es de tipo transdisciplinario: quirúrgico (miniinvasivo, convencional),
radioterapia, quimioterapia. 1 Quirúrgico ● Indicaciones a Tis y T1: Qx endoscópica – cordectomía b Supraglóticos T1 Laringectomía parcial horizontal c T2: Laringectomía parcial vertical d T3 y T4, recidivas: Laringectomía total ● Opciones terapéuticas a Resección de la cuerda vocal y región paraglótica: indicado para tumores que afectan el tercio medio de la cuerda vocal que todavía tiene movilidad, y que no presenta extensión a región sub ni supraglótica b Laringectomías parciales: Se extirpa toda la región supraglótica por encima de las cuerdas vocales. Está indicado en tumores de la cara laríngea de la epiglotis, o tumores de bandas ventriculares. Se conserva la función fonatoria (glotis) y respiratoria de la subglotis. c Laringectomías totales: se extrae toda la pieza laríngea en bloque, y quedará afectada la función fonatoria de la laringe. ● Vaciamiento ganglionar: se indica cuando el resultado de la biopsia da positivo. Tipos de vaciamientos ganglionares: a Radicales: todos los grupos submentonianos, cadena yugular carotídea superior, media, inferior, cadena espinal y cadena yugular anterior; junto con la resección del nervio espinal la yugular interna y el esternocleidomastoideo b Radical modificado: todos los grupos ganglionares, pero conservó yugular interna, nervio espinal y/o ECM. c Radicales ampliados: + carótida, 1/3 medio de la clavícula. Según la extensión tumoral se evalúa. d Profiláctico: aquellos tumores que no han desarrollado todavía MTS ganglionares. 2 Radioterapia: dosis total de 6500 rads. ● Indicaciones a T1 glótico o supraglótico b T4 como neoadyuvancia c Recidivas locales d Contraindicación de cirugía (M1) e Post vaciamiento ganglionar N+ ● Complicaciones: radio mucositis, necrosis cartilaginosa laríngea (genera estenosis total y se debe hacer traqueostomía definitiva). 3 Quimioterapia: 5-FU, docetaxel, cisplatino. Indicado en T4 y en M1. Sobrevida a 5 años: Glóticos (90%; sintomatología precoz, escasa red linfática y espacio de Reinke), supraglóticos (50%; sintomatología inicial inespecífica, abundante red linfática), subglóticos e hipofaríngeos (30%; sintomatología tardía, abundante red linfática).
Rehabilitación: post laringectomía total: para que el paciente pueda mantener una comunicación: 1 Erigmofonación: Ideal, sin ningún accesorio. Aspirar el aire por la boca, hacia el esófago donde se genera un reservorio de aire, y éste al ser expulsado pone en vibración en la región del anillo de Killian la hipofaringe, todo a través de un mecanismo de contracción abdominal, creando un eructo sonoro. 2 Laringe electrónica: prótesis externa con vibrador activado por interruptor. Voz robótica. 3 Válvula traqueoesofágica: en la cirugía se crea una fístula traqueoesofágica y se coloca una válvula cuyo ostoma el paciente puede ocluir por un botón o el dedo cuando va a fonar, y el aire de los pulmones pasa por la válvula, asciende por la boca que articula el sonido y se emite una voz.
