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UNIVERSIDAD DE ORIENTE
NÚCLEO BOLÍVAR
ESCUELA DE CS. DE LA SALUD
DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA
ENFERMERÍA BÁSICA
NORMAS PARA PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO
PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO ORAL
1. TÍTULO
2. OBJETIVO GENERAL Y ESPECÍFICO
3. HISTORIA DE ENFERMERÍA
4. JUSTIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LABORATORIOS
5. EXAMEN FÍSICO
6. ENTREVISTA DEL PACIENTE SEGÚN EL MODELO TEÓRICO USADO
7. LISTADO DE DIAGNÓSTICOS PRIORIZADOS
8. PLAN DE CUIDADO CON TRES DIAGNÓSTICOS MÍNIMOS DESARROLLADOS SEGÚN LA LISTA DE DIAGNÓSTICOS
9. SOAPIE, MÍNIMO 1, SEGÚN LA LISTA DE DIAGNÓSTICOS
10. EJECUCIÓN
11. EVALUACIÓN
PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO ESCRITO
1. PORTADA
2. TÍTULO: APLICACIÓN DE PROCESO DE ENFERMERÍA A PACIENTE CON DIAGNÓSTICO MÉDICO ______________________________,
HOSPITALIZADO EN EL SERVICIO DE ___________, DEL HOSPITAL________________________________, SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA
HENDERSON.
3. ÍNDICE
4. OBJETIVO GENERAL: APLICAR PROCESO DE ENFERMERÍA A PACIENTE CON DIAGNOSTICO MEDICO__________________________,
HOSPITALIZADO EN EL SERVICIO DE ____________________________, DEL HOSPITAL____________________________, SEGÚN EL
MODELO TEÓRICO DE VIRGINIA HENDERSON EN EL PERIODO DE _________________

5. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
● RECOPILAR DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS

● IDENTIFICAR Y PRIORIZAR DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

● ELABORAR PLANES DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

● EJECUTAR ACCIONES PLANTEADAS EN LOS PLANES DE ATENCIÓN

● REALIZAR EVALUACIÓN DE ENFERMERÍA

6. HISTORIA DE ENFERMERÍA

7. MARCO TEÓRICO: DESCRIPCIÓN DE LA ENFERMEDAD (DIAGNÓSTICOS MÉDICOS ACTUALES, QUE TENGA PLANTEADOS EL PACIENTE EN LA
HISTORIA CLÍNICA): DEFINICIÓN, FISIOPATOLOGÍA, MANIFESTACIONES CLÍNICAS, PRUEBAS DIAGNÓSTICAS, COMPLICACIONES, CUIDADOS
DE ENFERMERÍA, DESCRIPCIÓN DEL MODELO TEÓRICO A UTILIZAR.

8. ENTREVISTA SEGÚN EL MODELO TEÓRICO DE ENFERMERÍA

9. EXAMEN FÍSICO

10. LISTADO DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA PRIORIZADOS

11. PLAN DE CUIDADOS (MÍNIMO 1 DESARROLLADOS), SEGÚN LOS PLANTEADOS EN LA LISTA DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

12. SOAPIE (MÍNIMO 1), SEGÚN LOS PLANTEADOS EN LA LISTA DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

13. EJECUCIÓN
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14. EVALUACIÓN

15. BIBLIOGRAFÍA UTILIZADA

UNIVERSIDAD DE ORIENTE
NÚCLEO BOLÍVAR
ESCUELA DE CS. DE LA SALUD
DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA
ENFERMERÍA BÁSICA
ALUMNO(A):___________________CEDULA:__________ SECCIÓN: ______FECHA:_________________
I PARTE
HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA

DATOS DE INGRESO

APELLIDOS Y NOMBRES (SOLO INICIALES):---------------------- EDAD: ----------, SEXO: --------, N° DE HISTORIA CLÍNICA: -------------------------, FECHA DE

NACIMIENTO: --------------------------, LUGAR DE NACIMIENTO: ------------------------------, PROCEDENCIA: ----------------------------------------,

FECHA DE INGRESO: ---------------------------------, SERVICIO: ------------------------, N° DE CAMA: ---------------------------

MOTIVO DE CONSULTA O INGRESO( inicio del DIAGNÓSTICO MÉDICO DE INGRESO DIAGNÓSTICO MÉDICO ACTUAL
problema o situación, evolución. terapéutica
recibida):

HISTORIA DE ENFERMEDAD ACTUAL

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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ANTECEDENTES

FAMILIARES PERSONALES HÁBITOS PSICOSOCIALES

(HISTORIA PATOLÓGICA Y GENÉTICA DE (PATOLÓGICOS, QUIRÚRGICOS, (CONSUMO DE CAFÉ, TABACO, ALCOHOL
REFERENCIA MATERNA Y PATERNAL) OBSTÉTRICOS, ALERGIAS Y OTROS) U OTROS; INDICAR CANTIDAD,
FRECUENCIA Y TIEMPO DE CONSUMO
MADRE PADRE

SITUACIÓN SOCIOECONÓMICA

ESTADO CIVIL RELIGIÓN QUE PRACTICA EMPLEO (trabajo que GRADO DE INSTRUCCIÓN
desempeña o desempleado) ALCANZADO (primaria,
bachiller, universitaria, otra)
-CASADO
-VIUDO
-SOLTERO
-UNIÓN LIBRE

PERSONAS QUE VIVEN CON EL TIPO DE VIVIENDA SERVICIOS BÁSICOS FUENTE DE INGRESO
USUARIO

-CASA - ELECTRICIDAD,
-APARTAMENTO - AGUAS BLANCAS Y NEGRAS,
-RANCHO -ASEO URBANO,
-TELECOMUNICACIONES
 4

-PROPIA
-ALQUILADA

RESULTADOS DE ÚLTIMOS LABORATORIOS (COLOCAR FECHA DE RESULTADOS)

HEMATOLOGÍA QUÍMICA SEROLOGÍA ORINA HECES OTROS ESTUDIOS

SANGUÍNEA ESPECIALES

INTERPRETACIÓN INTERPRETACIÓN INTERPRETACIÓN INTERPRETACIÓN INTERPRETACIÓN INTERPRETACIÓN

ORDENES MÉDICAS
 5

COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO NOMBRE Y APELLIDO:

“RUIZ Y PÁEZ” HISTORIA N°:
CIUDAD BOLÍVAR SERVICIO:
EDO. BOLÍVAR CAMA:

HOJAS DE MEDICAMENTOS
MEDICAMENTOS
DOSIS-VÍA-PRESCR.
1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3

FIRMAS: MAÑANA
TARDE
NOCHE
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+ : NO HAY EXISTENCIA DEL MEDICAMENTO

CLAVE: / : TRATAMIENTO CUMPLIDO
0 : TRATAMIENTO NO CUMPLIDO

DIETA:____________________________
DESCRIPCIÓN BREVE DE LA ENFERMEDAD (CADA DIAGNÓSTICO MÉDICO PLANTEADO. Infografía)

DEFINICIÓN

MANIFESTACIONES
CLÍNICAS

ETIOLOGÍA

PRUEBAS
DIAGNÓSTICAS

COMPLICACIONES

TRATAMIENTO

CUIDADOS DE
ENFERMERÍA

PREVENCIÓN
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VALORACIÓN SUBJETIVA (ESTABLECER LO QUE REFIERE EL PACIENTE, DETERMINAR SI LA NECESIDAD SE ENCUENTRA SATISFECHA O
INSATISFECHA Y POR QUÉ)
ENTREVISTA SEGÚN MODELO DE MARJORY GORDON
1.PATRÓN I: PERCEPCIÓN Y CUIDADOS DE LA SALUD. 6.PATRÓN VI: COGNITIVO/PERCEPTIVO:
Paciente o familiar refiere: Paciente o familiar refiere:

Marjory dice: Marjory dice:

ANÁLISIS: ANÁLISIS:
¿Satisfecho o no y por qué? ¿Satisfecho o no y por qué?

2.PATRÓN II: NUTRICIONAL METABOLICO: 7.PATRÓN VII: AUTOPERCEPCIÓN Y AUTOCONCEPTO::

Paciente o familiar refiere: Paciente o familiar refiere:

Marjory dice: Marjory dice:

ANÁLISIS: ANÁLISIS:
¿Satisfecho o no y por qué? ¿Satisfecho o no y por qué?

3.PATRÓN III: ELIMINACIÓN: 8.PATRÓN VIII: FUNCIÓN Y RELACIONES:

Paciente o familiar refiere: Paciente o familiar refiere:

Marjory dice: Marjory dice:

ANÁLISIS:
¿Satisfecho o no y por qué?
ANÁLISIS
¿Satisfecho o no y por qué?
 8

4. PATRÓN IV: ACTIVIDAD/EJERCICIO: 9. PATRÓN IX: SEXUALIDAD/REPRODUCCIÓN:

Paciente o familiar refiere:
Paciente o familiar refiere:

Marjory dice: Marjory dice:

ANÁLISIS
ANÁLISIS ¿Satisfecho o no y por qué?
¿Satisfecho o no y por qué?

5.PATRÓN V: SUEÑO Y DESCANSO: 10. PATRÓN X: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS:

Paciente o familiar refiere:
Paciente o familiar refiere:

Marjory dice:

Marjory dice:

ANÁLISIS
¿Satisfecho o no y por qué?

ANÁLISIS
¿Satisfecho o no y por qué?

11. PATRION XI: VALORES Y CREENCIAS:

Paciente o familiar refiere:

Marjory dice:

ANÁLISIS
¿Satisfecho o no y por qué?
 9

VALORACIÓN SUBJETIVA (ESTABLECER LO QUE REFIERE EL PACIENTE, DETERMINAR SI LA NECESIDAD SE ENCUENTRA SATISFECHA O
INSATISFECHA Y POR QUÉ)
ENTREVISTA SEGÚN MODELO DE MARJORY GORDON
1.PATRÓN I: PERCEPCIÓN Y CUIDADOS DE LA SALUD. 6.PATRÓN VI: COGNITIVO/PERCEPTIVO:
Paciente o familiar refiere: Paciente o familiar refiere:
-Motivo del ingreso: -Valorar Presencia de indicadores no verbales de dolor como:
expresión facial, agitación, diaforesis, taquipnea, posición de defensa.
-Información que tiene de su enfermedad y percepción de la misma:
-Valorar Dolor: comunicación verbal, intensidad, descripción del dolor,
-Historia de enfermedades y antecedentes quirúrgicos: localización, frecuencia y signos y síntomas asociados: náuseas,
insuficiencia respiratoria, etc.
-Alergias
- Medidas de alivio utilizadas
-Hábito: consumo de alcohol, tabaco, drogas
-Fármacos utilizados
-Consumo de fármacos: medicación habitual Valoración sensorial y reflejo: déficit sensorial, cognitivo, dificultades
de aprendizaje, desorientación, alteración del proceso de pensamiento,
Marjory dice: conflicto de decisiones.

Marjory dice:

ANÁLISIS:
¿Satisfecho o no y por qué? ANÁLISIS:
¿Satisfecho o no y por qué?

2.PATRÓN II: NUTRICIONAL METABOLICO: 7.PATRÓN VII: AUTOPERCEPCIÓN Y AUTOCONCEPTO::

Paciente o familiar refiere: Paciente o familiar refiere:
-Valorar el modelo de ingesta de sólidos y líquidos (si come solo o con -Ansiedad
ayuda, si tiene prescrita dieta especial, apetito y preferencias, modelo -Temor
habitual de alimentación en su casa). -Valorar grado de ansiedad: Observar la aparición de signos de
ansiedad, angustia y temor, nerviosismo, cefaleas, tensión muscular,
-Hábitos: comidas calientes, frías, alteración del sentido del gusto movimientos inquietos, mareos, hiperventilación, insomnio,
- Dieta especial: somnolencia, cansancio, etc.
- Valorar conocimiento y percepción de su enfermedad, solicitud de
-Pérdida y/o ganancia de peso:dolor al deglutir, náuseas y/o vómitos, información.
anorexia, bulimia, necesita ayuda para comer, come solo:
Marjory dice:
-Necesita ayuda para la higiene: frecuencia y hábitos de ducha y/o
baño, hidratación general, sensación de sed

Marjory dice:
ANÁLISIS:
¿Satisfecho o no y por qué?
ANÁLISIS:
¿Satisfecho o no y por qué?

3.PATRÓN III: ELIMINACIÓN: 8.PATRÓN VIII: FUNCIÓN Y RELACIONES:

Paciente o familiar refiere: Paciente o familiar refiere:
-Valorar Patrón habitual de evacuación urinaria e intestinal: frecuencia, Valorar comunicación y patrón de interacción social: ambiente familiar,
características, sudoración, menstruación, hemorroides, incontinencia ambiente laboral, etc.
urinaria o fecal, control de esfínter, etc.
 10

-Valorar cambios de conducta: dependiente, retraída, exigente,

-Presencia o no de signos y/o síntomas de alteraciones manipuladora, etc.

Marjory dice: Marjory dice:

ANÁLISIS ANÁLISIS:
¿Satisfecho o no y por qué? ¿Satisfecho o no y por qué?

4. PATRÓN IV: ACTIVIDAD/EJERCICIO: 9. PATRÓN IX: SEXUALIDAD/REPRODUCCIÓN:

Paciente o familiar refiere:
Paciente o familiar refiere: -Número de hijos, abortos, etc. Een pareja. Preguntas si procede y el
-Valoración del estado cardiovascular: Cambios de la frecuencia momento adecuado, por algun trastorno en las relaciones sexuales
cardiaca en respuesta a una actividad física. (SOLO SI LO CONSIDERA PERTINENTE).
-Valorar Estado respiratorio:Antecedentes de enfermedades
respiratorias, ambiente ecológico laboral, tabaquismo, problemas para -Mujer: uso de anticonceptivos, menarquia, última menstruación,
respirar o molestias de esfuerzo, tos nocturna asociada a menopausia, revisiones ginecológicas periódicas, autoexamen de
regurgitaciones, expectoración, indicación verbal de fatiga. mama, etc.
-Hombre: problemas de próstata.
-Valorar Movilidad y actividades cotidianas: debilidad generalizada,
cansancio, estilo de vida (sedentario, activo), actividades de la vida
Marjory dice:
diaria que realiza, encamamiento, etc.
Marjory dice:
ANÁLISIS
¿Satisfecho o no y por qué?
ANÁLISIS
¿Satisfecho o no y por qué?

5.PATRÓN V: SUEÑO Y DESCANSO: 10. PATRÓN X: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS:

Paciente o familiar refiere:
Paciente o familiar refiere:
-Afrontamiento de la enfermedad: verbalización de la incapacidad de
-Valorar Síntomas de sueño insuficiente; nerviosismo, ansiedad, afrontamiento o de pedir ayuda.
irritabilidad creciente, letargia, apatía, bostezos frecuentes, cambios -Alteración en la participación social
posturales, etc. -Cansancio
-Cambio de los patrones de comunicación
-Modelo habitual de sueño/descanso: -Manipulación verbal
● .Internos: síntomas de la enfermedad; despertar por la noche -Tabaquismo excesivo
debido al dolor, tos o regurgitaciones, estrés psicológico, etc. -Consumo excesivo de bebidas alcohólicas
-Falta de apetito
● Externos: cambios ambientales, estímulos sociales, etc. -Uso excesivo de tranquilizantes prescritos
-Alteración de las conductas de adaptación
● Antecedentes de trastorno del sueño -Grupos de apoyo: familia, amigos

Marjory dice: Marjory dice:

ANÁLISIS ANÁLISIS
¿Satisfecho o no y por qué? ¿Satisfecho o no y por qué?

11. PATRION XI: VALORES Y CREENCIAS:

Paciente o familiar refiere:
-Interferencias de la enfermedad o de la hospitalización en: prácticas
religiosas habituales, creencias, tradiciones familiares, etc.

- Deseo de contactar un representante de su religión (sacerdote,

 11

capella, pastor, etc.) de su religión.

Marjory dice:

ANÁLISIS
¿Satisfecho o no y por qué?

CONTROL DE SIGNOS VITALES (DATOS OBJETIVOS)

FECHA HORA TEMP. °C RESP. (RPM) PULSO (LPM) T.A (MMHG)

EXAMEN FÍSICO

VALORAR HALLAZGOS

EVALUACIÓN GENERAL A la inspección=

PIEL Y UÑAS A la inspección=

A la palpación=

CABELLO Y CRÁNEO A la inspección=

.
A la palpación=

CEJAS, OJOS, CONJUNTIVA A la inspección cejas=

PALPEBRAL, ESCLERÓTICA, IRIS,
PUPILA, AGUDEZA VISUAL
A la inspección ojos=

A la inspección conjuntiva palpebral=

A la inspección esclerótica=

A la inspección iris=

A la inspección pupila=

agudeza visual=

OÍDOS Y AUDICIÓN
A la inspección oidos=

A la inspección pabellón auricular=

Audición=
 12

NARIZ A la inspección nariz=

A la inspección fosas nasales=

A la inspección senos paranasales=

A la palpación senos paranasales=

BOCA A la inspección boca=

A la inspección piezas dentales=

A la inspección lengua=

A la inspección úvula=

A la inspección amígdalas=

CUELLO A la inspección cuello=

A la palpación tráquea=

A la palpación ganglios linfáticos y latidos cardiacos a nivel de carótida =

TÓRAX A la inspección tórax=

A la palpación=

A la auscultación=

A la percusión=

CORAZÓN Y MAMAS A la auscultación corazón=

A la inspección mamas=

A la palpacion mamas=

ABDOMEN A la inspección abdomen=

A la palpación=

A la auscultación=

A la percusión=

GENITALES A la inspección=
 13

MIEMBROS SUPERIORES E A la Inspección=

INFERIORES A la palpación=

NEUROLÓGICO (PLANOS DE A la inspección=

ORIENTACIÓN)

II PARTE
LISTAS DE DIAGNÓSTICOS PRIORIZADOS

DIAGNÓSTICOS REALES

DIAGNÓSTICOS DE RIESGO

DIAGNÓSTICOS DE SALUD
 14

III PARTE
COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO
“RUIZ Y PAEZ”
CIUDAD BOLÍVAR -EDO. BOLÍVAR

NOMBRE Y APELLIDO:

N°H.C :

SERVICIO:

CAMA:

FECHA:
HORA:

PLAN DE ATENCIÓN

DIAGNÓSTICO DE CRITERIO DE ACCIONES DE RAZONAMIENTO EVALUACIÓN

ENFERMERÍA RESULTADO ENFERMERÍA CIENTÍFICO
 15

FIRMA:

COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO

“RUIZ Y PAEZ”
CIUDAD BOLÍVAR -EDO. BOLÍVAR

NOMBRE Y APELLIDO:

N°H.C :

SERVICIO:

CAMA:

EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA (SOAPIE)

FECHA HORA
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IV PARTE
EJECUCIÓN

V PARTE
EVALUACIÓN

BIBLIOGRAFÍA
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VALORACIÓN SUBJETIVA
ENTREVISTA SEGÚN EL MODELO DE MARJORY GORDON

1.Patrón Funcional de la Salud Percepción y Gestión:

Se refiere a la capacidad de una persona para comprender y responder a su propia salud. Es crucial
para tomar decisiones informadas y participar activamente en el cuidado de uno mismo.

2. Patrón Funcional de la Nutrición y Metabolismo

Este se centra en la ingesta de alimentos, la digestión y el metabolismo. Un adecuado equilibrio en este

patrón es fundamental para mantener un estado nutricional óptimo y un metabolismo saludable.

3. Patrón Funcional de la Eliminación

Se relaciona con la capacidad de una persona para eliminar los desechos del cuerpo de manera
adecuada y regular. Un funcionamiento adecuado de este patrón es esencial para prevenir problemas
de salud como la constipación o la retención de líquidos.

4. Patrón Funcional de la Actividad y Ejercicio

Este patrón se enfoca en la capacidad de una persona para participar en actividades físicas y ejercicios
que promuevan la salud y el bienestar. El ejercicio regular tiene numerosos beneficios para el cuerpo y
la mente.
 18

5. Patrón Funcional del Sueño y Descanso

Este aborda la calidad y cantidad del sueño y el descanso de una persona. Un sueño reparador y
suficiente es esencial para mantener un buen estado de salud y tener energía durante el día.

6.Patrón Funcional de la Cognición y Percepción

Este caso se refiere a la capacidad de una persona para procesar la información, tomar decisiones y
tener una percepción adecuada del entorno. Un buen funcionamiento cognitivo y perceptual es
esencial para la vida diaria.

7. Patrón Funcional de la Autopercepción y Autoconcepto

Este patrón involucra la forma en que una persona se ve a sí misma y cómo se valora. Una
autopercepción positiva y un autoconcepto saludable pueden influir en la autoestima y el bienestar
emocional.

8. Patrón Funcional de los Roles y Relaciones

Se relaciona con la capacidad de una persona para desempeñar roles y establecer relaciones
significativas con los demás. Una vida social satisfactoria y relaciones saludables contribuyen al
bienestar general.

9. Patrón Funcional de la Sexualidad y Reproducción

Aquí trata sobre la expresión de la sexualidad y la capacidad reproductiva de una persona.

Comprender y mantener una sexualidad saludable es esencial para el bienestar emocional y físico.

10.Patrón Funcional de Afrontamiento y Tolerancia al Estrés

Se refiere a la forma en que una persona maneja el estrés y las situaciones difíciles. Desarrollar
estrategias efectivas de afrontamiento puede ayudar a mantener un equilibrio emocional y físico.

11. Patrón Funcional de los Valores y Creencias

Este último patrón se relaciona con los valores, creencias y principios que guían la vida de una
persona. Identificar y vivir de acuerdo con los propios valores y creencias puede proporcionar un
sentido de propósito y significado.
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VALORACIÓN OBJETIVA: EXAMEN FÍSICO CEFALOCUADAL

VALORAR

EVALUACIÓN GENERAL
Inspeccionar Higiene e imagen del paciente. Olor corporal y del aliento en relación con el nivel de actividad, Signos de incomodidad en la
postura o la expresión facial. Signos obvios de salud o enfermedad (por ejemp. en el color de la piel, o la respiración).

PIEL
Inspeccionar Color de la piel (evaluado mejor a la luz natural), Presencia de edema. Observar y palpar la humedad, la
temperatura y turgencia del a piel
UÑAS
Inspeccionar color y textura de las uñas de manos y pies. Verificar el llenado capilar.

CABELLO
Inspeccionar si el cabello crece con uniformidad en el cuero cabelludo. Si es grueso o fino. Textura y grasa del cabello.
Presencia de infecciones o infestaciones.
CRÁNEO
Inspeccionar tamaño, forma y simetría del cráneo. Palpar cráneo en busca de nódulos o masas y depresiones. Presencia de
edema. Simetría de los movimientos faciales
CEJAS
Cejas, distribución, alineación.

OJOS
Inspeccionar los seis movimientos (Par craneal III, IV, VI)oculares para determinar la alineación y la coordinación de los ojos
CONJUNTIVA PALPEBRAL
Inspeccionar coloración y humedad.
ESCLERÓTICA
Inspeccionar color, y presencia de lesiones en la conjuntiva bulbar. Sensibilidad corneal para determinar la función del V par
craneal (trigémino).
IRIS
Inspeccionar color
PUPILA
Inspeccionar color, forma y simetría del tamaño de las pupilas. Reacción directa y consensuada de cada pupila a la luz para
determinar la función de los pares craneales III (oculomotor)y IV (toclear)
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AGUDEZA VISUAL
Examinar visión cercana disponiendo de iluminación adecuada y pidiendo a al paciente que lea una revista situado a una
distancia de 36 cm
OÍDOS
Inspeccionar color, simetría del tamaño y la posición del pabellón auricular. Examinar conducto auditivo externo en busca de
cerumen, lesiones cutáneas, pus y sangre

AUDICIÓN
Respuesta del paciente a los tonos de voz
NARIZ
Examinar alteraciones de la forma, dimensiones de la región externa de la nariz, aleteo o secreciones de las ventanas nasales.
Palpar región externa de la nariz para determinar presencia de dolor, masas y desplazamiento de huesos o cartílagos.
Inspeccionar permeabilidad de ambas cavidades nasales. Palpar senos maxilares y frontales para detectar dolor

BOCA
Inspeccionar Simetría del contorno, el color y textura de la superficie externa de los labios. Valorar color y humedad de la
mucosa oral. Valorar estado de piezas dentales. Valorar color humedad y movimientos de la lengua. Inspeccionar color,
presencia de secreciones y las dimensiones de las amígdalas

CUELLO
Inspeccionar presencia de inflamación o masas del cuello. Movimiento de la cabeza. Fuerza muscular. Palpar el cuello en
busca de ganglios linfáticos. Palpar tráquea en busca de desviaciones laterales
TÓRAX
Inspeccionar simetría de la región posterior del tórax. Alineación de la columna. Palpar la región posterior del tórax y valorar
el movimiento respiratorio (expansión torácica). Auscultar el tórax e identificar patrones respiratorios (frecuencia, ritmo).
Percuta el tórax.
CORAZÓN
Auscultar a nivel de 5to espacio intercostal izquierdo latidos cardíacos.

MAMAS
Examinar forma, simetría y contorno o forma de las mamas con la paciente sentada. Coloración, retracciones u hoyuelos,
inflamación o edema.
Valorar cualquier retracción haciendo que el paciente
-Eleve los brazos por encima de la cabeza
-Junte las manos con fuerza
-Apoye las manos en las caderas con presión

Inspeccionar tamaño, forma, simetría, color, características de la superficie y la presencia de masas o lesiones en la areola.
Tamaño, forma, posición, color, presencia de secreciones y lesiones de los pezones.
Palpar nódulos linfáticos axilares y supraclaviculares. Cuatro regiones de la axila:
-Borde del músculo pectoral mayor a lo largo de la línea axilar anterior.
-Pared torácica en la línea axilar media.
-Parte superior del húmero y
-Borde anterior del músculo dorsal ancho a lo largo de la línea axilar posterior
Palpar mamas en busca de masas, molestias y cualquier secreción.
.- Palpar areola y pezones en busca de masa
ABDOMEN
Inspeccionar Integridad de la piel del abdomen. Contorno y simetría del abdomen. Auscultar el abdomen en busca de ruidos
intestinales, sonidos vasculares. Percutir varias regiones de los 4 cuadrantes para determinar la presencia de timpanismo.
Realizar una palpación superficial para detectar zonas de molestias y/o defensa muscular. Palpar la región situada sobre la
sínfisis del pubis
GENITALES
Distribución, cantidad y características del Vello púbico. Inspeccionar presencia de parásitos, inflamación, lesiones.
PENE Y ESCROTO: Valorar presencia de inflamación y secreción en el meato uretral. Aspecto, tamaño general y simetría del
escroto.

MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES

Inspeccionar simetría, presencia de temblores. Palpar músculos mientras el paciente está activo y pasivo para determinar la
presencia de flacidez, espasticidad y suavidad de movimiento. Inspeccionar Estructura normal y posibles deformidades del
esqueleto. Palpar los huesos para detectar áreas de edema o dolor. Presencia de inflamación en las articulaciones. Palpar
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cada articulación en busca de dolor, suavidad del movimiento, inflamación, crepitancia y nódulos.