ENCUESTA DE MORBILIDAD SENTIDA
COLOCAR LOGO DE LA EMPRESA
ENCUESTA DE PERFIL SOCIODEMOGRAFICO, CONDICIONES DE SALUD
Y DE TRABAJO
El programa tiene como finalidad promover Hábitos de Vida y Trabajo
Saludables.
Esta información será manejada confidencialmente en beneficio de su salud.
No deje espacios en blanco.
I. DATOS GENERALES
FECHA: NOMBRE:
CEDULA: FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO:
ESTADO CIVIL:
NOMBRE DE LA EMPRESA:
CIUDAD:
GENERO: (Marque con un x) MASCULINO: FEMENINO:
EDAD (años) ESTATURA (metros): PESO (kilos):
IMC:
ESTRATO:
NIVEL EDUCATIVO:
PERSONAS A CARGO: ESPOSA(O): HIJOS:
OFICIO ACTUAL:
TIEMPO EN EL OFICIO ACTUAL: AÑOS: MESES:
ACTIVIDAD QUE REALIZA:
DEPENDENCIA: (Marque con un x) OPERATIVA: ADMINISTRATIVA:
SEDE O SUCURSAL:
TIPO DE CONTRATACION:
Marque con equis (x) la respuesta seleccionada. No deje espacios en
blanco
I. ¿EL MÈDICO LE HA DIAGNOSTICADO ALGUNA DE LAS SÍ NO
SIGUIENTES ENFERMEDADES O CONDICIONES?
1. Enfermedades del corazón?
2. Enfermedades de los pulmones como asma, enfisema, bronquitis?
3. Diabetes (azúcar alta en la sangre)?
4. Enfermedades cerebrales como derrames, trombosis, epilepsia?
5. Enfermedades de los huesos o articulaciones como artritis, gota,
lupus, reumatismo, osteoporosis?
6. Enfermedades de la columna vertebral como hernia de disco,
compresión de raíces nerviosas, ciática, escoliosis o fractura?
ENCUESTA DE MORBILIDAD SENTIDA
7. Enfermedades digestivas?
8. Enfermedades de la piel?
9. Alergias en piel o vías respiratorias?
10. Trastornos de audición?
11. Alteraciones visuales?
12. Hipertensión arterial o tensión alta?
13. Colesterol o Triglicéridos elevados?
II. ¿HA SENTIDO O TENIDO EN ALGUN MOMENTO EN LOS SÍ NO
ULTIMOS 6 MESES?
14. Dolor en el pecho o palpitaciones
15. Ahogo o asfixia al caminar
16. Tos persistente por mas de 1 mes
17. Pérdida de la conciencia, desmayos o alteración del equilibrio
III ¿TIENE ALGUNO DE LOS SIGUIENTES HABITOS O SI NO
COSTUMBRES?
18. Fuma? (No importa la cantidad ni la frecuencia)
19. Toma bebidas alcohólicas semanal o quincenalmente (no importa
la cantidad)
20. Practica deportes de choque o de mano tipo baloncesto, voleibol,
fútbol, tenis, squash, ping – pong, beisbol, otros mínimo 2 veces al
mes?
21. Realiza actividad física o deporte menos de 3 veces por semana?
IV. ¿EL MEDICO LE HA DIAGNOSTICADO EN LOS ULTIMOS 6 SI NO
MESES ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES EN
MIEMBROS SUPERIORES (BRAZOS) O INFERIORES (PIERNAS)?
22. Enfermedades de los músculos, tendones y ligamentos como
desgarros, tendinitis, bursitis, esguinces, torceduras?
23. Enfermedades de los nervios (síndrome del túnel del carpo u otros)
24. Fracturas
V. ¿EL MEDICO LE HA DIAGNOSTICADO ALGUNAS DE LAS
SIGUIENTES ENFERMEDADES? SI NO
25. Amputaciones en los brazos o piernas?
26. Acortamiento de una pierna?
27. Hernias (inguinal, abdominal)?
28. Várices en las piernas
VI. ¿HA SENTIDO EN LOS ULTIMOS 6 MESES EN MANOS,
BRAZOS, PIES O PIERNAS? SI NO
29. Adormecimiento u hormigueo?
30. Disminución de la fuerza?
31. Dolor o inflamación?
VII. DURANTE SU TRABAJO SIENTE SI NO
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32. Dolor en el cuello
33. Dolor en los hombros
34. Dolor en los codos, muñecas o manos
35. Dolor en la espalda
36. Dolor en la cintura
37. Dolor en las rodillas, tobillos o pies
38.El dolor aumenta con la actividad
39. El dolor aumenta con el reposo
40. El dolor es permanente
VIII. ¿ACTUALMENTE PRESENTA ALGUNA DE LAS SIGUIENTES SI NO
MANIFESTACIONES O COMPORTAMIENTOS?
41. Dificultades para dormirse (insomnio)?
42. Necesidad de estar solo y desinterés por las cosas?
43. Cansancio, aburrimiento o desgano?
44. Irritabilidad (mal genio), actitudes y pensamientos negativos?
45. Consumo de algún medicamento para los nervios o para dormir?
46. Siente que no puede manejar los problemas de su vida?
47. Dolor de cabeza, dificultad para concentrarse, trastornos
intestinales, baja moral, descontento con el trabajo?
48. Tiene dificultad en la comunicación con sus compañeros y jefes?
49. Ha tenido problemas de salud a causa de su trabajo?
50. Tiene problemas con sus familiares?
IX. HA TENDIO ACCIDENTES DE TRABAJO? SI______ NO _____
CUAL?
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OBSERVACIONES:
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FIRMA DEL EVALUADOR:
