ARTÍCULO ESPECIAL

Gac Med Bilbao. 2018;115(4):194-199

Problema de salud pública: enfermedad renal crónica

en México, la urgente necesidad de formar médicos
especialistas
Ramón Ruiz-Mejíaa, Antonio Méndez-Duránb
(a) Maestro en Administración Hospitalaria y Salud Pública. Médico Internista y Nefrólogo. Centro Médico IS-
SEMyM. Toluca. México
(b)Nefrólogo, Especialista en Hipertensión Arterial de la División de Hospitales, Coordinación de Atención Inte-
gral de Segundo Nivel. Dirección de Prestaciones Médicas IMSS. México

Recibido el 3 de noviembre de 2017; aceptado el 24 de febrero de 2018

PALABRAS CLAVE Resumen:

El artículo cuarto de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos establece
Enfermedad renal cró- el derecho de toda persona a la protección de la salud; sin embargo, continúa habiendo
nica. situaciones que atentan contra la misma, siendo estos últimos la causa de una elevada
Recursos humanos. incidencia de enfermedades crónico-degenerativas no transmisibles como la diabetes
Enfermedades crónico mellitus, la hipertensión arterial sistémica, sobrepeso, obesidad, las dislipidemias y el sín-
degenerativas no trans- drome metabólico. La falta de acciones ha llevado a que los recursos se focalicen en las
misibles. últimas dos etapas de la enfermedad y que las tres primeras etapas queden sin una aten-
ción planeada. La enfermedad renal crónica en México está considerada una enfermedad
catastrófica debido al número creciente de casos, los altos costos de inversión, recursos
de infraestructura y humanos limitados, así como por la detección tardía y las elevadas
tasas de morbimortalidad en los distintos programas de sustitución renal. Se necesita in-
vertir conscientemente en la formación de nuevos recursos humanos (médicos nefrólo-
gos y enfermeras especialistas en nefrología) reforzando el tema de la prevención en la
enfermedad renal crónica, a fin de limitar y/o revertir el daño renal, pues, en poco tiempo,
no habrá recursos financieros suficientes para sustentar esta enfermedad.
© 2018 Academia de Ciencias Médicas de Bilbao. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Public health problem: chronic kidney disease in Mexico, the urgent need to train
medical specialists
Chronic kidney disease.
Human resources. Abstract:
The fourth article of the Political Constitution of the United Mexican States establishes
the right of every person to the protection of health; however, there are still situations

Autor para correspondencia: [email protected] (Ramón Ruiz Mejía).

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Problema de salud pública: enfermedad renal crónica en México, la urgente necesidad de formar médicos especialistas 195

that threaten it, the latter being the cause of a high incidence of chronic non-transmis-
sible diseases such as diabetes mellitus, systemic hypertension, overweight, obesity, Chronic non-transmissi-
dyslipidemias and metabolic syndrome. The lack of actions has led to resources being ble chronic diseases.
focused in the last two stages of the disease and the first three stages to be left without
a planned attention. Chronic kidney disease in Mexico is considered a catastrophic di-
sease due to the increasing number of cases, high investment costs, limited infrastruc-
ture and human resources, as well as late detection and high rates of morbidity and
mortality in different renal replacement programs. It is necessary to consciously invest
in the training of new human resources (nephrologists and nephrology nurses) by rein-
forcing the issue of prevention in chronic kidney disease, in order to limit and/or reverse
the kidney damage, because, in a short time, there will not be enough financial resources
to sustain this disease.
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Antecedentes pidemia y el síndrome metabólico, en donde cualquier

El Artículo Cuarto de la Constitución Política de los Estados cifra reportada muestra un panorama verdaderamente
Unidos Mexicanos establece el derecho de toda persona a preocupante, pues el sobrepeso, la obesidad, la diabetes
la protección de la salud, sin embargo, el Sistema Nacional y la hipertensión han llegado a niveles tan elevados en
de Salud construido para dar respuesta a este artículo, se todos los grupos de población que ocupan también los
ha caracterizado por estar fragmentado en múltiples sub- primeros lugares en morbilidad y mortalidad. En México,
sistemas con poca capacidad de respuesta. Se han descrito la diabetes mellitus (DM), la HAS y la obesidad contribu-
tres factores que inciden negativamente en la capacidad del yen al 70% de pacientes con enfermedad renal crónica
Estado para dar vigencia al derecho a la salud: (ERC). Para el año 2025 la población con DM en el mundo
• Primero. El modelo con que fueron concebidas las será más del doble con respecto a 2005, y esto será aún
instituciones del sector ha estado enfocado hacia un mayor en los países en vías de desarrollo, lo que implica
modelo curativo y no a la prevención. un crecimiento en paralelo de la ERC3.
• Segundo. No hay políticas con enfoque multidisci- El incremento mundial en la incidencia de ERC ha lle-
plinario e interinstitucional para mejorar la calidad vado a representar por si misma un serio problema de
de los servicios de salud. salud pública y dos de los factores que explican esta ten-
• Tercero. Prevalece la participación de instituciones dencia son el envejecimiento de la población, en quienes
verticalmente integradas y fragmentadas, que limi- la incidencia de ERC es más alta y la epidemia global de
tan la capacidad operativa y la eficiencia del gasto diabetes mellitus4. Algunos reportes internacionales
en el Sistema de Salud Pública1. como el US Renal Data System 2016 Annual Data Report
menciona que aproximadamente 40% de las personas
Existen situaciones diversas2 que atentan contra la con ERC también tienen diabetes, 32% hipertensión y
salud, como la pobreza y los estilos de vida poco saluda- 40% enfermedad cardiovascular5. En México, más del
bles y de riesgo, a saber: 70% de los casos de ERC en población mayor a 20 años
• Falta de actividad física. tiene su origen en alguna ECNT o en la coexistencia de dos
• Nutrición inadecuada. o más de ellas. En el año 2005, las estadísticas de morta-
• Consumo de tabaco, alcohol y drogas ilícitas. lidad mostraron que la ERC fue la décima causa de muerte
• Diversidad de hábitos y costumbres de la población a nivel nacional, dando origen a más de 10 mil fallecimien-
en materia de conocimiento y cuidado de la salud. tos; aproximadamente 60 mil personas más mueren cada
año con esta enfermedad. Por lo anterior, se puede decir
Panorama mexicano que la ERC ha alcanzado dimensiones alarmantes y las
Estos factores explican en gran medida, la elevada inci- proyecciones muestran que el número de casos conti-
dencia de enfermedades crónico-degenerativas no trans- nuará en aumento y que, si las condiciones actuales per-
misibles (ECNT). Las ECNT son un grupo heterogéneo de sistieran, para el año 2025 habrá cerca de 212 mil casos
padecimientos que contribuyen a la mortalidad mediante y se registrarán casi 160 mil muertes relacionadas6.
un pequeño número de desenlaces (diabetes mellitus, en-
fermedades cardiovasculares y enfermedad vascular ce- Áreas de oportunidad
rebral) pues los decesos son consecuencia de un proceso A pesar de los esfuerzos realizados hasta el día de hoy,
fisiopatológico iniciado décadas antes2. México tiene una situaciones como el rápido crecimiento de la población
de las prevalencias más incrementadas de diabetes me- con ERC y la evolución inminente a los estadios 4 y 5 han
llitus a nivel mundial con una mayor proporción en los propiciado la siguiente realidad en México2:
adultos en comparación a la población pediátrica, no • No ha sido posible establecer los mecanismos que
menos importante; otras ECNT son la hipertensión arte- aseguren la sustentabilidad de un programa de aten-
rial sistémica (HAS), el sobrepeso y la obesidad, la disli- ción integral que combata el problema de salud renal.
196 Ramón Ruiz-Mejía, Antonio Méndez

Tabla I
Morbilidad y mortalidad por programa

Tasa de filtrado Prevalencia

Estadio Descripción Prevalencia N
glomerular (ml/min) %

1 Daño renal con TFG normal o aumentada >90 3,907,037 3.3

2 Daño renal con disminución leve de la TFG 60-89 3,55,852 3.0

3 Disminución moderada de la TFG 30-59 5,090,987 4.3

4 Disminución severa de la TFG 15-29 236,790 0.2

5 Insuficiencia renal <15 118,395 0.1

• Los servicios para administrar diálisis dentro de los blaciones independientemente del filtrado glomerular
Hospitales han sido rebasados y como consecuen- reducido y de los factores de riesgo para enfermedad
cia, se ha hecho necesaria la contratación de servi- cardiovascular10-12. Ver figura 1.
cios privados (subrogación) en algunos casos, sin En el estadio 1 ó 2 sin comorbilidades o con otras
control de la calidad y como consecuencia de la se- enfermedades estrictamente controladas y sin otro fac-
guridad del paciente y de la propia estabilidad ins- tor de riesgo, puede permanecer un tiempo considera-
titucional. ble en esas etapas, mientras que a partir del estadio 3
• Insuficiente recurso humano, de médicos (1,300 en el deterioro es mucho más rápido, bien progresando
el país) y enfermeros nefrólogos, para atender a 11 hacia el estadio 5 o incrementando el riesgo de
millones de mexicanos que se estima tienen algún muerte13. En el estadio 2 cerca del 20% mueren por
grado de daño renal. Tabla I. complicaciones asociadas y el 80% restante puede pro-
gresar al estadio 3; en este estadio un 24% fallece y
Desafortunadamente, la falta de acciones en torno a la 76% progresa al estadio 4 donde aproximadamente el
atención de la ERC entre las Instituciones públicas y pri- 46% también fallece y 54% alcanza el estadio 5, donde
vadas del sector salud, ha llevado a que los recursos se la supervivencia sin tratamiento es nula y se modifica
focalicen en las últimas dos etapas de la ERC y que las con el inicio de una terapia sustitutiva14. Las cifras de
tres primeras etapas queden sin una atención planeada morbilidad y mortalidad para la ERC en México son
y adecuada. En México, más de 10 millones y medio de alarmantes pues constituye una de las principales cau-
personas tiene ERC2 de las cuales el 96% se encuentra sas de atención en consulta externa, hospitalización y
entre los estadios 1 a 3 y más de trescientos mil pacien- servicios de urgencias; incluso está considerada una
tes se encuentran en estadios 4 y 5; más del 70% de los enfermedad catastrófica debido al número creciente de
casos en población mayor a 20 años tiene su origen en casos, por los altos costos de inversión, recursos de in-
alguna ECNT o en la coexistencia de dos o más de ellas6. fraestructura y humanos limitados, por la detección tar-
Una estrategia para la detección del daño renal está día y las elevadas tasas de morbimortalidad en
dada por la determinación de microalbuminuria-albu- programas de sustitución15.
minuria en poblaciones de riesgo para desarrollar ERC. Los servicios de salud se otorgan en su gran mayoría
Se define a la ERC como la presencia de daño renal fun- por la seguridad social. El Sistema Nacional de Salud está
cional o estructural (presencia de albuminuria o dismi- constituido por el Instituto Mexicano del Seguro Social
nución de la tasa de filtrado glomerular) por 3 meses o (IMSS), los hospitales de la Secretaría de Salud, el Instituto
más independientemente del diagnóstico clínico7. La en- de Seguridad Social al Servicio de los Trabajadores del Es-
fermedad es clasificada en cinco estadios en base a la tado (ISSSTE) y los hospitales militares, dependencias
tasa de filtrado glomerular8, 9. Diversos estudios epide- que se ubican a nivel estatal-local y los hospitales priva-
miológicos han relacionado la presencia de albuminuria dos que están presentes en todo el país16. El IMSS brinda
con el pronóstico renal y la mortalidad, en diversas po- una cobertura de atención médica a 52,310,086 de mexi-
Problema de salud pública: enfermedad renal crónica en México, la urgente necesidad de formar médicos especialistas 197

Figura 1. Pronóstico de la enfermedad renal crónica según las categorías de filtrado glomerular y albuminuria9.

canos y el tratamiento de diálisis en cualquiera de las te- Escenario próximo futuro

rapias de sustitución cubre al 73% de la población mexi- El incremento del número de pacientes en programas
cana17. En esa institución existen alrededor de 72,000 sustitutivos sigue una cuesta lenta y progresiva y en
pacientes en terapias sustitutivas, según el Censo de Pa- poco tiempo, no habrá recursos financieros suficientes
cientes con insuficiencia Renal Crónica (CIRC), sin em- para sustentar estas terapias18. La demanda en el primer
bargo se desconoce de manera objetiva lo que sucede en nivel de atención y la referencia tardía a los servicios es-
el resto de instituciones que conforman el sistema nacio- pecializados repercuten negativamente en la posibilidad
nal de salud 18,19. La morbilidad y mortalidad reporta de tratar de manera adecuada al enfermo renal crónico
por el IMSS es similar a lo reportado en la literatura en di- afectando la supervivencia en programas de sustitución
versas series, atrae la atención que las principales com- de la función renal20, 21.
plicaciones son susceptibles de mejorarse con lo cual Méndez-Durán y colaboradores, proyectaron los re-
seguramente mejorará la supervivencia. Ver tabla II. sultados del estudio NANHES 2001 con el censo de po-
El mayor número de pacientes con terapia sustitutiva blación mexicana describiendo un verdadero escenario
se encontró en los estados de Jalisco, Estado de México catastrófico ya que un reducido porcentaje de pacientes
(oriente) y Ciudad de México (región sur). El menor nú- consumen gran cantidad de recursos financieros y en
mero de pacientes con terapia sustitutiva se encontró en donde los estadios iniciales de la ERC ofrecen un desafío,
Campeche, Zacatecas y Baja California Sur. La incidencia pues señalan que existen más de 10 millones de perso-
general fue de 124 casos por cada millón de usuarios, nas que no han sido identificadas con daño renal y no
siendo los estados con mayor incidencia Tlaxcala, More- reciben ningún tratamiento15, 22.
los e Hidalgo y los de menor Zacatecas, Sinaloa y Norte México no cuenta con un Registro Nacional de Datos
de la Ciudad de México15. de Pacientes Renales que permita conocer con exactitud

Tabla II
Proyección de la población mexicana con enfermedad renal crónica

Diálisis peritoneal Hemodiálisis Total

Variable
Total 20,702 Total 11,010 31,712

Supervivencia pro- 30.6 32 31

medio (en meses) (Rango: 16-60) (Rango:17-63) (Rango: 16-63)

Síndrome anémico 45%

Peritonitis 56% Infección del acceso vascular 34%
Complicaciones Descontrol glicémico 35% Descontrol hipertensivo 28%
Sobrecarga de volumen 5% Retención hídrica 12%
Insuficiencia cardiaca 9%
198 Ramón Ruiz-Mejía, Antonio Méndez-Durán

los datos epidemiológicos de esta población y hasta el • Educar al público y en particular a personas en
momento, no ha sido posible reducir el impacto negativo riesgo mediante campañas específicas sobre la en-
de las conductas y hábitos no saludables, ni tampoco se fermedad renal crónica, en el marco de las enferme-
ha mejorado el acceso efectivo a los servicios de salud dades no transmisibles.
con calidad, por lo que seguiremos operando con el mo- • Reforzar la prevención de la ERC con la limitación
delo de atención del sector salud enfocado hacia lo cu- y/o reversión el daño renal logrando disminuir la
rativo y no a lo preventivo debiendo promover y incidencia de ERC al contar con un programa de de-
desarrollar las acciones necesarias para certificar la ca- tección oportuna en las unidades de primer nivel,
lidad de los establecimientos de atención médica en el que permita desacelerar la incidencia de pacientes
país22, 23. en terapia sustitutiva.
Desde el año 2013 se ha alertado sobre la falta de mé- • Implementar una base electrónica de registro de
dicos especialistas en el sistema de salud, problemática datos de pacientes con Enfermedad Renal Crónica
no sólo local, sino nacional pues en el caso de especialis- para sistematizar la información generada, única
tas, para ese año el IMSS tenía dos mil vacantes, esti- para el sistema nacional de salud.
mando requerir en 2015 de quince mil, de las distintas • Apoyar la educación de una fuerza nefrológica ex-
especialidades, incluida la Nefrología, coincidiendo con perta para implementar medidas de prevención y
lo descrito por la Iniciativa Ciudadana y Desarrollo Social tratamiento de la enfermedad renal en todas sus
(Incide Social) quien define que por cada dos mil habi- etapas.
tantes existen tres médicos, cuando la Organización Mun-
dial de la Salud recomienda entre dos y tres médicos por Bibliografía
cada mil habitantes24. La OCDE en 2014 en el rubro de la 1 Programa Sectorial de Salud 2013-2018. Plan Na-
salud, muestra que la oferta de trabajadores de la salud cional de Desarrollo 2013-2018. Gobierno de la Re-
en México se ha incrementado durante la última década, pública. México.
pero se mantiene baja para los estándares recomendados 2 Córdova-Villalobos A, Barriguete-Meléndez JA, Lara-
por este organismo. Desde el año 2000, el número de mé- Esqueda A, Barquera S, Rosas-Peralta M, Hernán-
dicos per cápita se ha incrementado substancialmente en dez-Ávila M; et al. Las enfermedades crónicas no
México, pasando de 1.6 médicos por cada 1,000 habitan- transmisibles en México: sinopsis epidemiológica y
tes en el año 2000 a 2.2 en el año 2012. Sin embargo, con- prevención integral. Salud Pública Mex. 2008;
tinúa siendo inferior al promedio (3.2), mientras que el 50:419-27.
requerimiento de enfermeras también ha aumentado de 3 Red Estratégica de Servicios de Salud contra la En-
2.2/1,000 habitantes en 2000 a 2.6 en 2012, (promedio fermedad Renal Crónica en México. Subsecretaria
8.8 recomendado por la OCDE)25. de Innovación y Calidad. Secretaría de Salud en Mé-
La enfermedad renal es una prioridad global de salud xico. México. 2006
pública, dados los elevados costos y actualmente en mu- 4 Meguid El Nahas M, Bello AK. Chronic kidney dise-
chas regiones del mundo se están llevando acciones de ase: the global challenge. Lancet. 2005; 365:331-40.
detección temprana y prevención como únicas solucio- 5 US Renal Data System 2016 Annual Data Report:
nes sostenibles para atender esta carga creciente de en- epidemiology of kidney disease in the United States.
fermedad26. Se necesita la formación de recursos Am J Kidney Dis. 2016; 69(3 Supp1):S1-688
humanos en la salud que se enfoquen en las necesidades 6 Unidad De Proyectos Especiales de La Facultad De
de las personas, capaces de ofrecer atención personali- Medicina de La Universidad Nacional Autónoma de
zada, preventiva y curativa, con atención de calidad y efi- México y Colaboradores. Estudio de insuficiencia
ciencia en un entorno normativo juridico27, 28. renal crónica y atención mediante tratamiento de
sustitución. Universidad Nacional Autónoma de Mé-
Propuesta xico. 2009.
• Que exista una política pública para combatir la en- 7 Levey AS, Coresh J. Chronic kidney disease. Lancet.
fermedad renal crónica de manera integral y articu- 2012; 379:165–80.
lada entre sectores e instituciones lo cual significa 8 KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the eva-
destinar un presupuesto independiente y exclusivo; luation and management of chronic kidney disease.
y por otra parte evitar la segmentación del sistema Kidney Int. 2012; Supp 3:1.
de salud. 9 Documento de la Sociedad Española de Nefrología
• Mayor inversión en el reforzamiento de competen- sobre las guías KDIGO para la evaluación y el trata-
cias del personal especialista y sub especialista en miento de la enfermedad renal crónica. Nefrología.
Nefrología (administración hospitalaria, interven- 2014; 34:302-16.
cionismo, Iivestigación, educación). 10 Hemmelgarn BR, Manns BJ, Lloyd A, James MT, Kla-
• Mayor inversión en la formación de nuevos recursos renbach S, Quinn RR; et al. Relation between kidney
humanos (médicos nefrólogos y enfermeras espe- function, proteinuria, and adverse outcomes. JAMA.
cialistas en Nefrología) 2010; 303:423–9.
• Disponibilidad de insumos y medicamentos de van- 11 Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium, Matsus-
guardia para el manejo adecuado y el control de las hita K, van der Velde M, Astor BC, Woodward M, Sevey
ECNT. AS, et al. Association of estimated glomerular filtration
Problema de salud pública: enfermedad renal crónica en México, la urgente necesidad de formar médicos especialistas 199

rate and albuminuria with all-cause and cardiovascular 19 Sandoval-Jasso JE, Miranda-Salgado TJ, Méndez-
mortality in general population cohorts: a collaborative Durán A. Registro electrónico de pacientes con in-
meta-analysis. Lancet. 2010; 375:2073–81. suficiencia renal crónica del Instituto Mexicano del
12 Astor BC, Matsushita K, Gansevoort RT, van der Seguro Social. Gac Med Bilbao. 2017; 114:88-9.
Velde M, Woodward M, Levey AS; et al. Lower esti- 20 Paniagua R, Ramos A, Fabian R, Lagunas J, Amato D.
mated glomerular filtration rate and higher albumi- Chronic kidney disease and dialysis in México. Perit
nuria are associated with mortality and end-stage Dial Int. 2007; 27:405-9.
renal disease. A collaborative meta-analysis of kid- 21 Treviño Becerra A. Insuficiencia renal crónica: en-
ney disease population cohorts. Kidney Int. 2011; fermedad emergente, catastrófica y por ello priori-
79:1331–40 taria. Cir Cir. 2004; 72:3-4.
13 Chiu YL, Chien KL, Lin SL, Chen YM, Tsai TJ, Wu KD. 22 Levey AS, Eckardt KU, Tsukamoto Y, Levin A, Coresh
Outcomes of stage 3-5 chronic kidney disease before J, Rossert J; et al. Definition and classification of
end-stage renal disease at a single center in Taiwan. chronic kidney disease: a position statement from
Nephron Clin Pract. 2008; 109:c109–18. Kidney Disease: Improving Global Outcomes
14 Keith DS, Nichols GA, Gullion CM, Brown JB, Smith (KDIGO). Kidney Int. 2005; 67:2089-100.
DH. Longitudinal follow-up and outcomes among a 23 Consejo de Salubridad General. Certificación Unida-
population with chronic kidney disease in a large des de Hemodiálisis. Estándares 2015. Secretaría de
managed care organization. Arch Intern Med. 2004; Salud de México. 2015.
164:659-63. 24 Motta Ramírez GA. El México del siglo XXI y su ne-
15 Méndez-Durán A, Pérez-Aguilar G, Ayala-Ayala F, cesidad de médicos generales. Rev Sanid Milit Mex.
Ruíz-Rosas RA, González-Izquierdo JJ, Dávila-Torres 2017; 71:159-76.
J. Panorama epidemiológico de la insuficiencia renal 25 Estadísticas de la OCDE sobre la salud 2014. México
crónica en el Segundo nivel de atención del Instituto en comparación. En: http://www.oecd.org/els/he-
Mexicano del Seguro Social. Dial Traspl. 2014; alth-systems/Briefing-Note-MEXICO-2014-in-Spa-
35:148-56. nish.pdf.
16 Sistema de Cuentas Nacionales de México. Cuenta 26 Primer Foro Global de Política Pública en Enferme-
satélite del sector salud de México 2013. Preliminar. dad Renal Ciudad de México Abril de 2017 Conclu-
Año base 2008. Instituto Nacional de Estadística y siones: El camino hacia una salud renal global. En:
Geografía. 2015 En: http://www.beta.inegi.org.mx/ https://www.theisn.org/images/CONCLUSIONS_PO-
app/indicadores. LICY_FORUM_FINAL_IN_SPANISH_18_april_2017.pdf.
17 Dirección de Incorporación y Recaudación, Coordi- 27 Presentación del Estudio sobre el Sistemas de Salud
nación de Prestaciones Económicas y la Unidad de Mexicano. México 2016. En: https://www.oecd.org
Personal. Instituto Mexicano del Seguro Social. Mé- /centrodemexico/presentacion-del-estudio-sobre-
xico. 2010. el-sistema-mexicano-de-salud-2016.htm.
18 Méndez-Durán A, Ignorosa-Luna MH, Pérez-Aguilar G, 28 Tamayo y Orozco AJ, Lastiri Quiroz, AJ. La Enferme-
Rivera-Rodríguez FJ, González-Izquierdo JJ, Dávila-To- dad Renal Crónica En México Hacia Una Política Na-
rres J. Estado actual de las terapias sustitutivas de la cional Para Enfrentarla. Mesa Directiva de la
función renal en el Instituto Mexicano del Seguro So- Academia Nacional de Medicina de México 2014–
cial. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2016; 54:588-93. 2016 CONACYT.