2 3 4 5 6 1 M T N

FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS MINSA

LOTE

PAGINA
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FECHA
PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION

DNI DIGITADOR : Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO

2 3 4 5 6
AÑO MES NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

ABRIL C.S.COLCABAMBA MEDICINA 41409090

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA ESTA-SER- TIPO DE VALOR
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 SEXO PERIMETRO CEFALICO- EVALUACION BLECVICIO DIAGNÓSTICO LAB
EDAD DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA, PROCEDIMIENTO Y CÓDIGO CIE/CPMS
ABDOMINAL -PESO ANTROPOMETRICA
PREGESTACIONAL ACTIVIDADES DE SALUD
ETNI HEMOGLOBINA
GESTANTE/PUERPERA CENTRO POBLADO/LOCALIDAD P D R 1º 2º 3º
A

1
NOMBRES Y APELLIDOS: SIN FACTORES DE RIESGO (*)FECHA DE NACIMIENTO: _12____/01____/_1971_____ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/___/___ FUR: ____/____/______
A TALLA Pab N N 1. VALORACION CLINICA DE FACTORES DE RIESGO P D R DNT Z019
M
M PESO PC C C 2. IMC NORMAL P D R IMC Z006
F
D Hb P_Pr R R 3. TAMIZAJE DE PRESION ARTERIAL P D R N 99199.22

2
NOMBRES Y APELLIDOS: SIN FACTORES DE RIESGO (*)FECHA DE NACIMIENTO: _12____/01____/_1971_____ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/___/___ FUR: ____/____/______
A TALLA Pab N N 1. EVALUACION DEL PERIMETRO ABDOMINAL P D R RSM 99209.01
M
M PESO PC C C 2. CONSEJERÍA INTEGRAL P D R 1 99401
F
D Hb P_Pr R R 3. CONSEJERIA EN ESTILOS DE VIDA SALUDABLE P D R 99401.13

3
NOMBRES Y APELLIDOS: CON FACTORES DE RIESGO (*)FECHA DE NACIMIENTO: _12____/01____/_1971_____ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/___/___ FUR: ____/____/______
A TALLA Pab N N 1. VALORACION CLINICA DE FACTORES DE RIESGO P D R DNT Z019
M
M PESO PC C C 2. OBESIDAD P D R IMC E669
F
D Hb P_Pr R R 3. TAMIZAJE DE PRESION ARTERIAL P D R N 99199.22

4
NOMBRES Y APELLIDOS: CON FACTORES DE RIESGO (*)FECHA DE NACIMIENTO: _12____/01____/_1971_____ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/___/___ FUR: ____/____/______
A TALLA Pab N N 1. EVALUACION DEL PERIMETRO ABDOMINAL P D R RSM 99209.01
M
M PESO PC C C 2. CONSEJERÍA INTEGRAL P D R 99401
F
D Hb P_Pr R R 3. CONSEJERIA EN ESTILOS DE VIDA SALUDABLE P D R 99401.13

10 NOMBRES Y APELLIDOS: APERTURA DEL PLAN DE CUIDADOS INTEGRALES (*)FECHA DE NACIMIENTO: _12____/01____/_1971_____ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/___/___ FUR: ____/____/______
A TALLA Pab N N 1. VALORACION CLINICA DE FACTORES DE RIESGO P D R DNT Z019
M
M PESO PC C C 2. PLAN DE ATENCIÓN INTEGRAL P D R 1 C8002
F
D Hb P_Pr R R 3. P D R

11 NOMBRES Y APELLIDOS: CIERRE DEL PLAN DE CUIDADOS INTEGRALES (*)FECHA DE NACIMIENTO: _12____/01____/_1971_____ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/___/___ FUR: ____/____/______
A TALLA Pab N N 1. VALORACION CLINICA DE FACTORES DE RIESGO P D R DNT Z019
M
M PESO PC C C 2. PLAN DE ATENCIÓN INTEGRAL P D R TA C8002
F
D Hb P_Pr R R 3. P D R

12 NOMBRES Y APELLIDOS: EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL (IMC) (*)FECHA DE NACIMIENTO: _12____/01____/_1971_____ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/___/___ FUR: ____/____/______
A TALLA Pab N N 1. OBESIDAD NO ESPECIFICADA P D R IMC E669
M
M PESO PC C C 2. CONSEJERÍA NUTRICIONAL EN ALIMENTACIÓN SALUDABLE P D R 1 99403.01
F
D Hb P_Pr R R 3. P D R

12 NOMBRES Y APELLIDOS: EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL (IMC) (*)FECHA DE NACIMIENTO: _12____/01____/_1971_____ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/___/___ FUR: ____/____/______
A TALLA Pab N N 1. OBESIDAD NO ESPECIFICADA P D R IMC E669
M
M PESO PC C C 2. CONSEJERÍA NUTRICIONAL EN ALIMENTACIÓN SALUDABLE P D R 2 99403.01
F
D Hb P_Pr R R 3. P D R

13 NOMBRES Y APELLIDOS: ADULTO RECUPERADO (IMC) (*)FECHA DE NACIMIENTO: _12____/01____/_1971_____ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/___/___ FUR: ____/____/______
A TALLA Pab N N 1. OBESIDAD NO ESPECIFICADA P D R IMC E669
M
M PESO PC C C 2. P D R PR
F
D Hb P_Pr R R 3. P D R

14 NOMBRES Y APELLIDOS: EVALUACIÓN PERIMETRO ABDOMINAL (PAB) (*)FECHA DE NACIMIENTO: _12____/01____/_1971_____ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/___/___ FUR: ____/____/______
A TALLA Pab N N 1. SOBREPESO P D R IMC E660
M
M PESO PC C C 2. EVALUACION DEL PERIMETRO ABDOMINAL P D R RSA 99209.01
F
D Hb P_Pr R R 3. CONSEJERÍA NUTRICIONA EN ALIMENTACIÓN SALUDABLE P D R 1 99403.01

2 NOMBRES Y APELLIDOS: EVALUACIÓN ORAL COMPLETA (*)FECHA DE NACIMIENTO: _12____/_01___/___1971___ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/___ FUR: ____/____/______
A TALLA Pab N N 1. EVALUACION ORAL COMPLETA P D R D0150
M
ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL DE
M PESO PC C C 2.
ENFERMEDADES DENTALES P D R 1 D1310
F
D Hb P_Pr R R 3. INSTRUCCIÓN DE HIGIENE ORAL P D R 1 D1330

3 NOMBRES Y APELLIDOS: TAMIZAJE VIOLENCIA (NEGATIVO) (*)FECHA DE NACIMIENTO: __12___/__01__/__1971____ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/___ FUR: ____/____/______
A TALLA Pab N N 1. TAMIZAJE SALUD MENTAL EN VIOLENCIA P D R 96150.01
M
M PESO PC C C 2. CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUD MENTAL P D R 99402.09
F
D Hb P_Pr R R 3. P D R

4 NOMBRES Y APELLIDOS: TAMIZAJE VIOLENCIA (POSITIVO) (*)FECHA DE NACIMIENTO: __12___/__01__/__1971____ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/___ FUR: ____/____/______
A TALLA Pab N N 1. TAMIZAJE SALUD MENTAL EN VIOLENCIA P D R 96150.01
M
M PESO PC C C 2. PROBLEMAS RELACIONADOS CON VIOLENCIA P D R R456
F
D Hb P_Pr R R 3. CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUD MENTAL P D R 99402.09

5 NOMBRES Y APELLIDOS: TAMIZAJE EN TRASTORNO DEPRESIVO (NEGATIVO) (*)FECHA DE NACIMIENTO: __12___/_01___/1971______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/___ FUR: ____/____/______
TAMIZAJE DE SALUD MENTAL EN TRANSTORNOS
A TALLA Pab N N 1.
DEPRESIVOS P D R 96150.03
M
3
 M
3 M PESO PC C C 2. CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUD MENTAL P D R 99402.09
F
D Hb P_Pr R R 3. P D R

6 NOMBRES Y APELLIDOS: TAMIZAJE TRASTORNO DEPRESIVO (POSITIVO) (*)FECHA DE NACIMIENTO: __12___/_01___/1971______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/___ FUR: ____/____/______
TAMIZAJE DE SALUD MENTAL EN TRANSTORNOS
A TALLA Pab N N 1.
DEPRESIVOS P D R 96150.03
M
PESQUISA DE PROBLEMAS RELACIONADOS A SALUD
M PESO PC C C 2.
MENTAL P D R Z133
F
D Hb P_Pr R R 3. CONSEJERÍA EN PREVENCIÓN DE RIESGO EN SALUD MENTAL P D R 99402.09

7 NOMBRES Y APELLIDOS: TAMIZAJE DETECCIÓN DE PSICOSIS (NEGATIVO) (*)FECHA DE NACIMIENTO: _12____/___01_/_1971_____ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/___ FUR: ____/____/______
A TALLA Pab N N 1. TAMIZAJE DE SALUD MENTAL EN PSICOSIS P D R 96150.04
M
M PESO PC C C 2. CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUD MENTAL P D R 99402.09
F
D Hb P_Pr R R 3. P D R

8 NOMBRES Y APELLIDOS: TAMIZAJE DETECCIÓN DETERIORO COGNITIVO (POSITIVO) (*)FECHA DE NACIMIENTO: _12____/___01_/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/___ FUR: ____/____/______
A TALLA Pab N N 1. TAMIZAJE DE SALUD MENTAL EN PSICOSIS P D R 96150.07
M
PESQUISA DE PROBLEMAS RELACIONADOS A SALUD
M PESO PC C C 2.
MENTAL P D R Z133
F
D Hb P_Pr R R 3. CONSEJERÍA EN PREVENCIÓN DE RIESGO EN SALUD MENTAL P D R 99402.09

9 NOMBRES Y APELLIDOS: TAMIZAJE DETECCIÓN ALCOHOL (NEGATIVO) (*)FECHA DE NACIMIENTO: ___12__/__01__/__1951____ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/___ FUR: ____/____/______
A
M
TALLA Pab N N 1. TAMIZAJE DE SALUD MENTAL EN ALCOHOL Y DROGAS P D R 96150.02

M PESO PC C C 2. CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUD MENTAL P D R 99402.09

F
D Hb P_Pr R R 3. P D R

10 NOMBRES Y APELLIDOS: TAMIZAJE DETECCIÓN ALCOHOL (POSITIVO) (*)FECHA DE NACIMIENTO: ___12__/__01__/__1951____ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/___ FUR: ____/____/______
A
M
TALLA Pab N N 1. TAMIZAJE DE SALUD MENTAL EN ALCOHOL Y DROGAS P D R 96150.02
PROBLEMAS SOCIALES RELACIONADOS CON EL USO DE
M PESO PC C C 2.
ALCOHOL P D R Z721
F
D Hb P_Pr R R 3. CONSEJERÍA EN PREVENCIÓN DE RIESGO EN SALUD MENTAL P D R 99402.09

11 NOMBRES Y APELLIDOS: EXAMEN DE OJOS Y DETERMINACIÓN DE LA AGUDEZA VISUAL (*)FECHA DE NACIMIENTO: _12____/_______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/___ FUR: ____/____/______
A
M
TALLA Pab N N 1. EXAMEN DE OJOS Y DE LA VISION P D R N Z010

M PESO PC C C 2. DETERMINACION DE LA AGUDEZA VISUAL P D R 20 20 99173

F
D Hb P_Pr R R 3. CONSEJERIA EN SALUD OCULAR P D R 99401.16

12 NOMBRES Y APELLIDOS: EXAMEN DE LABORATORIO (*)FECHA DE NACIMIENTO: _12____/_01___/__1951____ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/___ FUR: ____/____/______
A
M
TALLA Pab N N 1. EXAMEN DE LABORATORIO P D R Z017

M PESO PC C C 2. HEMOGLOBINA P D R 1 85018

F
D Hb P_Pr R R 3. GLUCOSA P D R 82947

NOMBRES Y APELLIDOS: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/___ FUR: ____/____/______

A TALLA Pab N N 1. COLESTEROL TOTAL,EN SUERO O EN SANGRE TOTAL P D R 82465

M
M PESO PC C C 2. TRIGLICÉRIDOS P D R 88478
F
D Hb P_Pr R R 3. CONSEJERÍA EN ESTILOS DE VIDA SALUDABLE P D R 99401.13

13 NOMBRES Y APELLIDOS: CONSEJERÍA PREVENCIÓN FACTORES DE RIESGO PARA EL CANCER (*)FECHA DE NACIMIENTO: _10____/__01__/_1961_____ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/___ FUR: ____/____/______

CONSEJERIA PREVENTIVA EN FACTORES DE RIESGO PARA

A
M
TALLA Pab N N 1.
EL CANCER P D R 1 99402.08

M PESO PC C C 2. P D R
F
D Hb P_Pr R R 3. P D R

14 NOMBRES Y APELLIDOS: EXAMEN CLÍNICO DE MAMAS (*)FECHA DE NACIMIENTO: _10____/__01__/_1961_____ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/___ FUR: ____/____/______
A
M
TALLA Pab N N 1. EXAMEN CLÍNICO DE MAMAS P D R N 99386.03

M PESO PC C C 2. P D R
F
D Hb P_Pr R R 3. P D R

15 NOMBRES Y APELLIDOS: TOMA DE MUESTRA DE PAP (*)FECHA DE NACIMIENTO: _10____/_01___/_1961_____ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/___ FUR: ____/____/______
A
M
TALLA Pab N N 1. TOMA DE PAPANICOLAU P D R 88141

M PESO PC C C 2. ENTREGA DE RESULTADOS DE PAPANICOLAOU P D R N 88141

F
D Hb P_Pr R R 3. P D R

15 NOMBRES Y APELLIDOS: TOMA DE MUESTRA DE IVAA (*)FECHA DE NACIMIENTO: _10____/_01___/_1961_____ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/___ FUR: ____/____/______
A
M
TALLA Pab N N 1. INSPECCION VISUAL CON ACIDO ACETICO (IVAA) P D R 88141.01

M PESO PC C C 2. ENTREGA DE RESULTADOS IVAA P D R N 88141.01

F
D Hb P_Pr R R 3. P D R

1 NOMBRES Y APELLIDOS: DOZAJE DE ANTIGENO PROSTÁTICO (*)FECHA DE NACIMIENTO: _12____/02____/__1951____ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/___ FUR: ____/____/______
A TALLA Pab N N 1. DOSAJE ANTIGENO PROSTATICO P D R 84152
M
ENTREGA DE RESULTADO DE DOSAJE DE
M PESO PC C C 2. P D R N 84152
ANTIGENO PROSTATICO (PSA)
F
D Hb P_Pr R R 3. P D R

2
NOMBRES Y APELLIDOS: IDENTIFICACIÓN DE SINTOMÁTICO RESPIRATORIO (TOS Y FLEMA MAS DE 15 DÍAS) (*)FECHA DE NACIMIENTO: _10____/_01___/_1961_____ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/___ FUR: ____/____/______
A
M
TALLA Pab N N 1. IDENTIFICACION DE SINTOMATICO RESPIRATORIO P D R U200

M PESO PC C C 2. TOMA DE MUESTRA DE ESPUTO P D R 1 U2142

F
D Hb P_Pr R R 3. P D R

3
NOMBRES Y APELLIDOS: IDENTIFICACIÓN DE SINTOMÁTICO RESPIRATORIO (TOS Y FLEMA MAS DE 15 DÍAS) (*)FECHA DE NACIMIENTO: _10____/_01___/_1961_____ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/___ FUR: ____/____/______
A
M
TALLA Pab N N 1. IDENTIFICACION DE SINTOMATICO RESPIRATORIO P D R U200

M PESO PC C C 2. TOMA DE MUESTRA DE ESPUTO P D R 2 U2142

F
D Hb P_Pr R R 3. P D R

4 NOMBRES Y APELLIDOS: SALUD BUCAL (*)FECHA DE NACIMIENTO: _10____/___01_/_1971_____ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/___ FUR: ____/____/______
A M TALLA Pab N N 1. EXAMEN ORAL COMPLETO P D R D0150
 PESO PC C C 2 P D R
F
D Hb P_Pr R R 3. P D R

5 NOMBRES Y APELLIDOS: PPFF (*)FECHA DE NACIMIENTO: _10____/___01_/_1981_____ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/___ FUR: ____/____/______
A
M
TALLA Pab N N 1. ATENCIÓN EN PLANIFICACIÓN FAMILIAR Y SSR P D R PC DIS 99208

M PESO PC C C 2. CONSEJERIA EN PF P D R 1 99402.04

F
D Hb P_Pr R R 3. ADMINISTRACIÓN Y USO DE METODO ORAL COMBINADO P D R 1 99208.13

7 NOMBRES Y APELLIDOS: PPFF (*)FECHA DE NACIMIENTO: _10____/___01_/_1981_____ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/___ FUR: ____/____/______

A TALLA Pab N N 1. RIESGO REPRODUCTIVO P D R RSM 99208.14

M
M PESO PC C C 2. P D R
F RSM (Riesgo Sanitario Mínimo) si el riesgo es BAJO
D Hb P_Pr R R 3. RSRP(Riesgo
D RSanitario Regular) si el riesgo es MEDIANO

8 NOMBRES Y APELLIDOS: PRUEBA INDIVIDUALES VIH-SIFILIS-HEPATITIS (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/___ FUR: ____/____/______

A TALLA Pab N N 1. Consejeria Pre test para VIH P D R 99401.33

M
M PESO PC C C 2. Detección de VIH-Prueba Rápida P D R RN 86703.01
F
D Hb P_Pr R R 3. Consejeria Post Test para VIH No reactivo P D R 99401.34

9 NOMBRES Y APELLIDOS: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/___ FUR: ____/____/______

A TALLA Pab N N 1. Detección de Sifilis-Prueba Rápida P D R RN 86780.01

M
M PESO PC C C 2. Detección de Hepatitis B-Prueba Rápida P D R RN 87342
F
D Hb P_Pr R R 3. Consejeria/Orientación en prevención de ITS, VIH, Hepatitis P D R 99402.05

10 NOMBRES Y APELLIDOS: PRUEBA DUAL VIH-SIFILIS MAS HEPATITIS (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/___ FUR: ____/____/______

A TALLA Pab N N 1. Consejeria Pre test para VIH P D R 99401.33

M
M PESO PC C C 2. Detección de VIH-Sifilis-Prueba Rápida Dual P D R RN RN 86318.01
F
D Hb P_Pr R R 3. Consejeria Post Test para VIH No reactivo P D R 99401.34

11 NOMBRES Y APELLIDOS: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/___ FUR: ____/____/______

A TALLA Pab N N 1. Detección de Hepatitis B-Prueba Rápida P D R RN 87342

M
M PESO PC C C 2. Consejeria/Orientación en prevención de ITS, VIH, Hepatitis P D R 99402.05
F
D Hb P_Pr R R 3. P D R

ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 12 ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) FECHA DE ULTIMA REGLA
1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA)
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO Registrar el nombre del Centro Poblado TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO
Si no se cuenta con el dato se registrara la fecha de la
primera ecografia
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO
(*) Opcional

2 3 4 5 6 1
 En todos los diagnósticos de
evaluación del estado nutricional
brindar consejería nutricional en
alimentación saludable

Lo puede realizar personal capacitado:

Médico, Psicologo, Licenciada en Enfermería,
Obstetra ó Técnico en enfermería.
EN CASO DE QUE RESULTE POSITIVO EL TAMIZAJE
SE REALIZA INTERCONSULTA A PSICOLOGÍA
 N = Normal
A = Anormal

Actividad realizada por personal profesional de la salud

capacitado (Licenciada en Enfermería, Tecnólogo Médico
en Optometría y Médico General)

82947 = CUANTITATIVA EN SANGRE.

82948 = TIRA REACTIVA.

MUJERES DE 40 A 59
AÑOS
N = Normal
A = Anormal

DE 50 A 59 AÑOS CON
ENTREGA DE RESULTADOS
N=NORMAL
A= ANORMAL

DE 30 A 49 AÑOS CON
ENTREGA DE RESULTADOS .
N=NORMAL
A= ANORMAL

DE 50 A 59 AÑOS CON
ENTREGA DE RESULTADOS
N= NORMAL
A= ANORMAL

PRIMERA
MUESTRA

SEGUNDA
MUESTRA

DE 30 A 49 AÑOS
PACIENTE
CAPTADA

DISCAPACIDAD

CANTIDAD DE
INSUMO
ENTREGADO