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Historia Clínica 008 - Formato 008

Niño y adolescentes (Universidad de Especialidades del Espíritu Santo)

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INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDA D OPERA TIVA COD. UO COD. LOCALIZACIÓN NUMERO DE
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA
MANABÍ

1 RE
REGI
GIST
STRO
RO DE ADMIS
ADMISIÓ
IÓN
N
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE EDAD CÉDULA DE CIUDADANIA

DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y N - MANZANA Y CASA) BARRIO PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA ZONA Nº TELÉFONO

EDAD EN AÑOS GÉNERO ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN (ÚLTIMO AÑO

FECHA D
DE
ENNA
ACIMIENTO LUGAR D
DE
ENNA
ACIMIENTO NACIONALIDAD GRUPO C
CU
ULTURAL
CUMPLIDOS M F SOL CAS DIV VIU UL APROBADO)

FECHA DE ADMISIÓN OCUPACIÓN EMPRESA DONDE TRABAJA TIPO DE SEGURO DE SALUD REFERIDO DE:

EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR A PARENTEZCO - AFINIDAD DIRECCIÓN No TELÉFONO

FORMA DE LLEGADA FUENTE DE INFORMACIÓN INSTITUCIÓN O PERSON QUE ENTREGA EL PACIENTE No TELÉFONO
OTRO
AMBULATORIO AMBULANCIA
TRANSPORTE

2 IN
INIC
ICIO
IO DE ATENC
ATENCIÓ
IÓN
N Y MOTI
MOTIVO
VO
HORA TRAUMA CAUSA C
CL
LÍNICA CAUSA OBSTETRICIA CAUSA QUIRÚRGICA
GRUPO SANGUÍNEO
NOTIFICACIÓN A LA POLICIA OTRO OTIVO

3 ACCIDENTE, VIOLENCIA, INTOXICACIÓN, ENVENENAMIENTO O QUEMADURA NO APLICA

FECHA/HORA
LUGAR DEL EVENTO DIRECCIÓN DEL EVENTO CUSTODIA POLICIAL
EVENTO

ACCIDENTE DE CUERPO
CAÍDA QUEMADURA MORDEDURA AHOGAMIENTO APLASTAMIENTO OTRO AXIDENTE
TRÁNSITO EXTRAÑO
VIOLENCIA X VIOLENCIA X CIOLENCIA X VIOLENCIA ABUSO
ABUSO FÍSICO ABUSO SEXUAL OTRA VIOLENCIA
ARMA FUEGO ARMA C. RIÑA FAMILIAR PSICOLÓGICO
NTOXICACIÓN INTOXICACIÓN NTOXICACIÓN X INHALACIÓN DE OTRA ENVENENA-
PICADURA ANAFILAXIA
ALCOHÓLICA ALMENTARIA DROGAS GASES INTOXICACIÓN MIENTO
OBSERVACIONES

ALIENTO ETÍLICO VALOR ALCOCHECK

DESCRIBIR ABAJO REGISTRANDO EL NÚMERO

4 ANTECEDENTES PERSONALES Y FA MILIARES RESPECTIVO
NO APLICA
6. FARMACO-
1. ALÉRGICO 2. CLÍNICO 3. GINECOLÓGICO 4. TRAUMÁTICO 5. QUIRÚRGICO 7. OTRO
LÓGICO

CRONOLOGÍA - LOCALIZACIÓN - CARACTERÍSTICAS - INTENSIDAD - FRECUENCIA -

5 ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIÓN DE SISTEMAS FACTORES AGRAVANTES
NO APLICA

VÍA AÉREA LIBRE VÍA AÉREA OBSTRUIDA CONDICIÓN ESTABLE CONDICIÓN INESTABLE

6 CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR NO APLICA

SITUACIÓN EVOLUCIÓN TIPO SE MODIFICA CON: ALIVIA CON: INTENSIDAD

O O M
O O O O O O
D D D O CI
N A Z N IC S O IA 8 - 10 GRAVE
REGIÓN AN
ANATÓMI C
CA
A PUNTO DO
DOLOROSO A O ID O
U CI U O ÓI T R O ÓI S A O E VI
ZI S IA R D D IN IC S TI É P CI C L
U D U G N Ó T L IC E E S S
L
A
FI A
E
F G A
B
Ó
R IS N Ó S G
U
F IG E
R
G
L EI D
Ó
IA
P
A 5 - 7 MODERADO
D R E A O D T O
C RI U C P O C
P IN S P A
N O N
R E C E N
O S
A A 0 - 4 LEVE

EMERGENCIA (1)

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7 SIGN
SIGNOS
OS VITALE
VITALES
S Y VALO
VALORE
RES
S
PRESIÓN F. CAR- F. RESPI- TEMP. TEMP.
PESO TALLA
ARTERIAL DIACA RATORIA BUCAL AXILAR
GLASGOW OCULAR (4) VERBAL (5) MOTORA (6) TOTAL (15) REAC. PU- REAC. PU- F. LLENADO SATURA.
PILA DER. PILA IZQ. CAPILAR OXÍGENO

8 EX
EXAM
AMEN
EN FÍ
FÍSI
SIC
CO
CP SP CP SP CP SP CP SP CP SP
ÓRGANOS DE LOS
1-R PIEL-FANERAS 6-R BOCA 11-R ABDOMEN 1-S 6-S URINARIO
SENTIDOS
COLUMNA M SCCU
U LO
LO
2-R CABEZA 7-R OROFARINGE 12-R 2-S RESPIRATORIO 7-S
VERTEBRAL ESQUELÉTICO
3-R OJOS 8-R CUELLO 13-R INGLE-PERINÉ 3-S CARDIO VASCULAR 8-S ENDROCRINO
4-R OÍDOS 9-R AXILAS-MAMAS MIEMBROS 4-S DIGESTIVO 9-S HEMO LINFÁTICO
14-R
SUPERIORES
MIEMBROS
5-R NARIZ 10-R TÓRAX 15-R 5-S GENITAL 10-S NEUROLÓGICO
INFERIORES

ESCRIBIR EL NÚMERO DE LA
9 LOCALIZACIÓN DE LESIONES LESIÓN SOBRE LA REGIÓN
NO APLICA 10 EMERGENCIA OBSTÉTRICA NO APLICA

1 HERIDA PENETRANTE GESTAS PARTOS ABORTOS CESÁREAS

FECHA ÚLTIMA SEMANAS DE
2 HERIDA CORTANTE ,MOVIMIENTO FETAL
MENSTRUACIÓN GESTACIÓN
3 FRACTURA EXPUESTA FRECUENCIA L. FETAL MEMBRANAS ROTAS TIEMPO

4 FRACTURA CERRADA ALTURA UTERINA PRESENTACIÓN

5 CUERPO EXTRAÑO DILATACIÓN BORRAMIENTO PLANO

6 HEMORRAGIA PELVIS ÚTIL SANGRADO VAGINAL CONTRACCIONES

7 MORDEDURA

8 PICADURA

9 EXCORIACIÓN

10 DEFORMIDAD O MASA

11 HEMATOMA

12 ERITEMA / INFLAMACIÓN

13 LUXACIÓN / ESGUINCE

14 QUEMADURA

15

11 SOLICITUD DE EXÁMENES REGISTRAR ABAJO COMENTARIOS Y RESULTADOS ANOTANDO EL NÚMERO NO APLICA

3. QUÍMICA 13. ECOGRAFIA
1. BIOMETRÍA 5. GASOMETRÍA 7. ENDOSCOPIA 9. R-X ABDOMEN 11- TOMOGRAFÍA 15. INTERCON- SULTA
SANGUÍNEA PELVICA
4. 6. ELETRO 14- EC
ECOGRAF
OGRAF A
2. UROANÁLISIS 8.R-X TORAX R-X ÓSEA 12. RESONANCIA 16. OTROS
ELECTROLITROS CARDIOGRAMA ABDOMEN

PRE= PRESUNTIVO DEF= PRE= PRESUNTIVO

12 DIAGNÓSTICO DE INGRESO DEFINITIVO
CIE PRE DEF 13 DI
DIAGN
AGNÓST
ÓSTICO
ICO DE ALTA
ALTA DEF= DEFINITIVO
CIE PRE DEF

1 1

2 2

3 3

14 PLAN DE TRATAMIENTO INDICACIONES

MEDICAMENTOS
INDICACIONES POSOLOGÍA
PRINCIPIO ACTIVO CONCENTRACIÓN Y PRESENTACIÓN
1

15 AL TA
CONSULTA CON
CON DIC
DICII N D AS DE
DE
DOMICILIO EXTERNA
OBSERVACIÓN INTERNACIÓN REFERENCIA EGRESA VIVO CONDICIÓN ESTABLE
INESTABLE INCAPACIDAD
SERVICIO DE MUERTO EN
ESTABLECIMIENTO CAUSA
REFERENCIA EMERGENCIA

FECHA DE HORA DE PROFESIONAL Y NUMERO

FIRMA
CONTROL FINALIZA- CÓDIGO DE HOJA
SNS-MSP / HCU-form.008 / 2008 EMERGENCIA (2)

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