687ger 0

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA gpc
P ACIENTE OBESO
Dosificación de fármacos
en el paciente obeso no crítico:
Antimicrobianos, antineoplásicos,
analgésicos y anestésicos
Evidencias y Recomendaciones
Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: IMSS68713
1
Paciente obeso. Dosificación de fármacos en el paciente obeso no crítico: Antimicrobianos,
antineoplásicos, analgésicos y anestésicos
DIRECTOR GENERAL
DR. JOSÉ ANTONIO GONZÁLEZ ANAYA
DIRECTOR DE PRESTACIONES MÉDICAS

DR. JAVIER DÁVILA TORRES
UNIDAD DE ATENCION MÉDICA

DR. JOSÉ DE JESÚS GONZÁLEZ IZQUIERDO
COORDINADOR DE UNIDADES MÉDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD

DR. JAIME ANTONIO ZALDÍVAR CERVERA
COORDINADORA DE ÁREAS MÉDICAS

DRA. LETICIA AGUILAR SÁNCHEZ
COORDINADOR DE PLANEACIÓN DE INFRAESTRUCTURA MÉDICA

DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS
TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN Y POLÍTICAS EN SALUD

DR. GERMÁN ENRIQUE FAJARDO DOLCI
COORDINADOR DE POLÍTICAS DE SALUD

DR. MARIO MADRAZO NAVARRO
COORDINADOR DE EDUCACIÓN EN SALUD

DR. SALVADOR CASARES QUERALT
COORDINADOR DE INVESTIGACIÓN EN SALUD

DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GÓMEZ
COORDINADOR DE PLANEACIÓN EN SALUD

LIC. MIGUEL ÁNGEL RODRÍGUEZ DÍAZ PONCE
TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PÚBLICA

DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO
COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD

DR. MANUEL CERVANTES OCAMPO
COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Y APOYO EN CONTINGENCIAS

DR. ROMEO S. RODRÍGUEZ SUÁREZ
COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO

DR. RAFAEL RODRIGUEZ CABRERA
COORDINADOR DE CONTROL TÉCNICO DE INSUMOS

DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACÍAS
2
Durango 289 1A Colonia Roma

Delegación Cuauhtémoc, 06700 México, DF.
Página Web: www.imss.gob.mx
Publicado por IMSS

© Copyright IMSS “Derechos Reservados”. Ley Federal de Derecho de Autor
Editor General
División de Excelencia Clínica
Coordinación de Unidades Médicas de Alta Especialidad
Esta guía de práctica clínica fue elaborada con la participación de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinación del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la información
aquí contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta guía, declaran que no tienen
conflicto de intereses y en caso de haberlo lo han manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte su participación y la confiabilidad
de las evidencias y recomendaciones.
Las recomendaciones son de carácter general, por lo que no definen un curso único de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las
recomendaciones aquí establecidas, al ser aplicadas en la práctica, podrían tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clínico de
quien las emplea como referencia, así como en las necesidades específicas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos
disponibles al momento de la atención y la normatividad establecida por cada Institución o área de práctica.
En cumplimiento de los artículos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la Comisión Interinstitucional del Cuadro
Básico y Catálogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo por el que se establece que las dependencias y entidades de la
Administración Pública Federal que presten servicios de salud aplicarán, para el primer nivel de atención médica, el cuadro básico y, en el
segundo y tercer nivel, el catálogo de insumos, las recomendaciones contenidas en las GPC con relación a la prescripción de fármacos y
biotecnológicos deberán aplicarse con apego a los cuadros básicos de cada Institución.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorización escrita, con fines de enseñanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema
Nacional de Salud. Queda prohibido todo acto por virtud del cual el Usuario pueda explotar o servirse comercialmente, directa o
indirectamente, en su totalidad o parcialmente, o beneficiarse, directa o indirectamente, con lucro, de cualquiera de los contenidos, imágenes,
formas, índices y demás expresiones formales que formen parte del mismo, incluyendo la modificación o inserción de textos o logotipos.
Deberá ser citado como: Paciente obeso. Dosificación de fármacos en el obeso no crítico: Antimicrobianos, antineoplásicos, analgésicos
y anestésicos. México: Instituto Mexicano del Seguro Social, 2013
Esta guía puede ser descargada de internet en:

http://www.imss.gob.mx/profesionales/guiasclinicas/Pages/guias.aspx
3
CIE10: E66 Obesidad

GPC: Paciente obeso. Dosificación de fármacos en el obeso no crítico:
Antimicrobianos, antineoplásicos, analgésicos y anestésicos
Coordinadores, Autores y Validadores

Coordinadores
Dra. Judith Gutiérrez Nutriología Clínica Instituto Mexicano del Seguro Jefe de Área
Aguilar Pediatría Médica Social División de Excelencia Clínica
Autores :
Dr. Alberto Pasquetti Nutriología Clínica Profesor Fundador de la Residencia Médica

Medicina privada
Ceccatelli Medicina Interna de Nutriología Clínica
Doctora en Ciencias Médicas
Dra. Aurora Elizabeth Fundación Mexicana para la
Nutriología Clínica Consultora en Nutrición
Serralde Zúñiga Salud
Medicina Interna
Rosalía Beristain Manterola Nutriología Clínica Hospital General de México Médico Pediatra
Pediatría Médica “Dr. Eduardo Liceaga” Servicio de Pediatría
Encargada del Servicio de Apoyo Nutricio
Nutriología Clínica Hospital Juárez de México,
Dr. Elizabeth Pérez Cruz
Medicina Interna SSA Coordinadora de la Clínica de Obesidad y
Trastornos Metabólicos
Nutriología Clínica Hospital General de San Juan Médico Pediatra
Dr. Sergio Ramírez Escutia
Pediatría Médica del Río, Querétaro Servicio de Pediatría
Dra. Judith Gutiérrez Nutriología Clínica Instituto Mexicano del Seguro Jefe de Área
Aguilar Pediatría Médica Social División de Excelencia Clínica
Validación interna:
Instituto Mexicano del Seguro
Dr. Fortino Solórzano Social
Infectología Pediatría médica Director Médico
Santos
UMAE Hospital de Pediatría, CMN SXXI
(Antimicrobianos)
Instituto Mexicano del Seguro Departamento de Medicina Interna y Apoyo
Dr. Ernesto Jiménez Pardo Medicina interna
Social nutricio
(Antineoplásicos)
UMAE Hospital de Oncología, CMN SXXI
Instituto Mexicano del Seguro
Anestesióloga
Dra. María del Rosario Social
UMAE Hospital de Gineco Obstetricia 3, la
Garrido Yáñez Anestesiología
Raza
(Anestésicos y
analgésicos)
Hospital CMN 20 de Noviembre, ISSSTE
ISSSTE
4
Índice
1. CLASIFICACIÓN .................................................................................................................................................. 6
2. PREGUNTAS A RESPONDER EN ESTA GUÍA .................................................................................................... 7
3. ASPECTOS GENERALES ..................................................................................................................................... 8
3.1 JUSTIFICACIÓN ..................................................................................................................................................................8
3.2 OBJETIVO DE ESTA GUÍA .................................................................................................................................................... 8
3.3 DEFINICIONES ...................................................................................................................................................................9
4. EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES .............................................................................................................10
4.1 CAMBIOS EN EL PACIENTE OBESO QUE AFECTAN LA PRESCRIPCIÓN Y DOSIFICACIÓN DE FÁRMACOS .................................. 11
4.1.1 Cambios fisiológicos en el paciente obeso.................................................................................................. 11
4.1.2 Composición corporal y dosificación de fármacos .................................................................................. 11
4.1.3 Características químicas de los fármacos ................................................................................................. 11
4.2 DOSIFICACIÓN DE MEDICAMENTOS EN EL PACIENTE OBESO............................................................................................. 15
4.2.1 Antimicrobianos .............................................................................................................................................. 15
4.2.2 Antineoplásicos .............................................................................................................................................. 20
4.2.3 Analgésicos ...................................................................................................................................................... 27
4.2.4 Anestésicos ...................................................................................................................................................... 29
5. ANEXOS ............................................................................................................................................................36
5.1 PROTOCOLO DE BÚSQUEDA ............................................................................................................................................ 36
5.2 ESCALAS DE GRADACIÓN ................................................................................................................................................ 38
5.3 DIAGRAMAS DE FLUJO .................................................................................................................................................... 39
5.4 TABLAS .......................................................................................................................................................................... 40
6. GLOSARIO .........................................................................................................................................................47
7. BIBLIOGRAFÍA ..................................................................................................................................................49
8. AGRADECIMIENTOS ........................................................................................................................................54
9. COMITÉ ACADÉMICO. .....................................................................................................................................55
5
1. Clasificación
Catálogo Maestro: IMSS68713

Profesionales de la salud Médicos nutriólogos, Médicos Internistas, Médicos Pediatras, Infectólogos Pediatras, Médicos Anestesiólogos
Clasificación de la
CIE10: E66x Obesidad
enfermedad
Categoría de GPC Primer, segundo y tercer nivel de atención
Médicos Generales, Médicos familiares, Médicos no familiares, Médicos oncólogos, Médicos anestesiólogos, Médicos infectólogos, Médicos
Usuarios potenciales
Ginecoobstetras, Médicos pediatras, Médicos Internistas, Médicos cirujanos, Médicos nutriólogos
Tipo de organización
Instituto Mexicano del Seguro Social
desarrolladora
Población blanco Paciente no crítico, con obesidad tratado con algunos medicamentos. Adultos.
Fuente de financiamiento /
Instituto Mexicano del Seguro Social
Patrocinador
Intervenciones y actividades Dosificación adecuada de fármacos en el paciente obeso. Prevención de reacciones adversas por administración de fármacos en el paciente
consideradas obeso.
Disminución de reacciones adversas por dosificación inadecuada de fármacos. Efecto terapéutico óptimo con prescripción adecuada de
Impacto esperado en salud
dosis de medicamentos.
Elaboración de la Guía de Práctica Clínica: revisión sistemática de la literatura, recuperación de guías internacionales previamente
elaboradas, evaluación de la calidad y utilidad de las guías/revisiones/otras fuentes, selección de las guías/revisiones/otras fuentes con
Metodología
mayor puntaje, selección de las evidencias con nivel mayor de acuerdo con la escala utilizada, selección o elaboración de recomendaciones
con el grado mayor de acuerdo con la escala utilizada.
Enfoque de la GPC: Enfoque a responder preguntas clínicas mediante la revisión sistemática de evidencias en una guía de nueva creación.
Elaboración de preguntas clínicas
Métodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de búsqueda (especificar cuáles se utilizaron de los siguientes):
Revisión sistemática de la literatura
Búsquedas mediante bases de datos electrónicas
Búsqueda de guías en centros elaboradores o compiladores
Búsqueda en sitios Web especializados
Búsqueda manual de la literatura
Método de validación y Número de fuentes documentales revisadas: <número total de fuentes revisadas>
adecuación Guías seleccionadas:8
Revisiones sistemáticas: 11
Ensayos controlados aleatorizados:15
Reporte de casos: 8
Otras fuentes seleccionadas: 27
Validación del protocolo de búsqueda: Instituto Mexicano del Seguro Social
Método de validación: Validación por pares clínicos
Validación interna: Instituto Mexicano del Seguro Social
Revisión institucional: Instituto Mexicano del Seguro Social
Conflicto de interés Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de interés
Registro IMSS68713
Fecha de publicación: 12/Diciembre/2013. Esta guía será actualizada cuando exista evidencia que así lo determine o de manera
Actualización
programada, a los 3 a 5 años posteriores a la publicación.
Para mayor información sobre los aspectos metodológicos empleados en la construcción de esta Guía, puede dirigir su correspondencia a la
División de Excelencia Clínica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 1ª, Col. Roma, México, D.F., C.P. 06700, teléfono 55533589.
6
2. Preguntas a Responder en esta Guía
1. ¿Cuáles son los cambios fisiológicos que influyen para la prescripción y dosificación de
fármacos, en el paciente obeso?
2. ¿Cuáles son las características químicas de los fármacos que debemos considerar, para la
prescripción y dosificación en el paciente obeso?
3. ¿Cuáles son los factores que influyen en el ajuste de dosis de antimicrobianos en los
pacientes obesos?
4. ¿Cuáles son los factores que influyen en el ajuste de dosis de antineoplásicos en los pacientes
obesos?
5. ¿Cuáles son los factores que influyen en el ajuste de dosis de analgésicos en los pacientes
obesos?
6. ¿Cuáles son los factores que influyen en el ajuste de dosis de anestésicos en los pacientes
obesos?
7
3. Aspectos Generales
3.1 Justificación
Desde 1980 la obesidad en el mundo se ha duplicado (WHO Nota descriptiva 311, Mayo 2012), en
México la prevalencia de obesidad y sobrepeso también se ha incrementado en los últimos años,
reportándose en la Encuesta Nacional de Salud 2012 una prevalencia del 71.28% en la población
adulta, 48.6 millones de personas (Encuesta Nacional de Salud 2012).
En los pacientes obesos la composición corporal está caracterizada por un alto porcentaje de grasa
corporal, bajo porcentaje de agua y de tejido magro en relación a su peso, lo que provoca cambios
fisiológicos que pueden alterar la farmacocinética de los medicamentos prescritos y su
farmacodinamia, con riesgo de condicionar falla en el tratamiento o toxicidad. Los cambios de
composición corporal que presenta el paciente obeso y la patología con la que cursa debe
considerarse para la dosificación de los medicamentos, por lo que esta guía permite mostrar la mejor
evidencia disponible la cual debe ser conocida por el médico quien será el que con el juicio clínico e
individualizando al paciente decida la dosificación de fármacos.
3.2 Objetivo de esta guía

La Guía de Práctica Clínica “Paciente obeso. Dosificación de fármacos en el obeso no crítico:
antimicrobianos, antineoplásicos, analgésicos y anestésicos”, forma parte de las guías que integrarán
el Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica, el cual se instrumentará a través del Programa de
Acción Específico: Desarrollo de Guías de Práctica Clínica, de acuerdo con las estrategias y líneas de
acción que considera el Programa Nacional de Salud.
La finalidad de este catálogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clínicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta guía pone a disposición del personal del primer, segundo y tercer nivel de atención las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intención de estandarizar las
acciones nacionales para:
 La dosificación de antimicrobianos, antineoplásicos, anestésicos y analgésicos en el paciente

obeso no crítico
Lo anterior favorecerá la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atención médica,

contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el
objetivo central y la razón de ser de los servicios de salud.
8
3.3 Definiciones
La obesidad es un problema mundial con implicaciones de salud importantes así como económicas y
sociales. La adaptación de las dosis de las drogas en pacientes obesos es preocupante,
particularmente en drogas con un amplio índice terapéutico. Los principales factores que afectan la
distribución tisular de las drogas y consecuentemente su volumen de distribución (Vd) y su
depuración, son la composición corporal, flujo sanguíneo regional y la afinidad de la droga por las
proteínas plasmáticas y/o componentes tisulares. Los médicos y farmacéuticos deben ser
conscientes de que la obesidad puede alterar significativamente la distribución tisular y la eliminación
de las drogas y que puede ser necesario modificar las dosis de impregnación y /o mantenimiento. Los
individuos obesos tienen una mayor masa corporal magra absoluta (MM) y masa grasa que los
individuos sanos normales de la misma edad, género y estatura. Los componentes magros del cuerpo
van del 2040% del peso corporal. Sin embargo, el porcentaje del tejido magro calculado por kg del
peso corporal total es reducido, mientras que el de la grasa es aproximadamente el doble. (Cheymol,
2000).
9
4. Evidencias y Recomendaciones
Las recomendaciones señaladas en esta guía son producto del análisis de las fuentes de información
obtenidas mediante el modelo de revisión sistemática de la literatura. La presentación de las
Evidencias y Recomendaciones expresadas corresponde a la información disponible y organizada
según criterios relacionados con las características cuantitativas, cualitativas, de diseño y tipo de
resultados de los estudios que las originaron.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una. En caso de evidencias y/o
recomendaciones desarrolladas a partir de otro tipo de estudios, los autores utilizaron la escala:
Shekelle
Símbolos empleados en las tablas de Evidencias y Recomendaciones de esta guía:
Evidencia E
Recomendación R
Punto de buena
práctica 
En la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendación, el número y/o letra
representan la calidad de la evidencia y/o fuerza de la recomendación, especificando debajo la escala
de gradación empleada; las siglas que identifican el nombre del primer autor y el año de publicación
se refiere a la cita bibliográfica de donde se obtuvo la información, como se observa en el ejemplo
siguiente:
EVIDENCIA/RECOMENDACIÓN NIVEL/GRADO
E. La valoración del riesgo para el desarrollo de UPP a Ia
través de la escala de “BRADEN” tiene una capacidad
Shekelle
predictiva superior al juicio clínico del personal de salud
Matheson, 2007
10
4.1 Cambios en el paciente obeso que afectan la prescripción y

dosificación de fármacos
4.1.1 Cambios fisiológicos en el paciente obeso
4.1.2 Composición corporal y dosificación de fármacos
4.1.3 Características químicas de los fármacos
Evidencia / Recomendación Nivel / Grado
Los medicamentos son dosificados de acuerdo a tres

variables: por peso, por área de superficie corporal y
por dosis ajustadas. La dosificación basada en el peso o
IV
en la superficie corporal asume que la farmacocinética
E se incrementa en proporción al tamaño corporal. En la
(E. Shekelle)
Pai MP, 2012
dosificación de fármacos ajustados por niveles
sanguíneos se asume que no incrementan con el
tamaño corporal.
La dosificación de fármacos con diferentes variables

conlleva a exposición incrementada a las drogas
(dosificación basada en peso) o disminución de la
exposición a drogas (dosificación basada en superficie IV
E corporal). Los descriptores alternativos como el peso (E. Shekelle)
ideal, peso ajustado, peso de masa libre de grasa o peso Pai MP, 2012
de masa magra se consideran que sirven para prevenir
la sobreexposición a los fármacos de la dosis, pero el
beneficio aún no es claro.(Anexo 5.4, ver tabla 2)
Los estudios clínicos sobre la dosificación de fármacos

deben incluir pacientes con pesos extremos para
D
generar la evidencia de las dosis adecuadas en
R diferentes grados de obesidad, ya que los estudios
(E. Shekelle)
Pai MP, 2012
están hechos en pacientes con composición corporal
normal.
En estudios de drogas la obesidad se define de manera IV

E arbitraria como igual o mayor al 120 o 130% del peso
ideal.
(E. Shekelle)
Boullata, 2010
La composición corporal puede dividirse

IV
E conceptualmente en masa grasa (MG) y masa libre de
grasa (MLG) que representan la masa grasa (MG) y la
(E. Shekelle)
Boullata, 2010
masa magra (MM).
11
El avance de la dosificación de fármacos en el paciente

con obesidad requiere colaboración entre expertos en
composición corporal (médicos nutriólogos) y los D
R investigadores de fármacos. Los clínicos deben (E. Shekelle)
mantener vigilancia estrecha de reacciones adversas Boullata, 2010
secundarias a dosificación de medicamentos en el
paciente obeso.
Mantener vigilancia estrecha de los pacientes obesos, a

los que se administra medicamentos y reportar las
 reacciones adversas en apego a la NOM de
Farmacovigilancia, con el objetivo de tener la
Punto de buena práctica
calificación de la reacción por COFEPRIS.
En el paciente obeso la composición corporal está

IV
E caracterizada por un porcentaje mayor de grasa y
relativamente menor de agua y tejido magro, en
(E. Shekelle)
Semchuk, 2007
comparación al sujeto no obeso.
El flujo sanguíneo por gramo de grasa es IIa

significativamente menor en individuos con obesidad (E. Shekelle)
E mórbida que en aquellos con obesidad moderada o Cheymol, 2000
individuos delgados. Semchuk, 2007
La reducción en la capacidad de respuesta ventricular

IIb
cardiaca en obesidad severa, está en relación al grado
(E. Shekelle)
E de obesidad. Datos sugieren que esta condición
hemodinámica puede alterar la cinética de los
Cheymol, 2000
Semchuk, 2007
medicamentos.
IIb
Estudios con fármacos que se unen a la albúmina no (E. Shekelle)
E muestran cambios significativos en paciente obesos Cheymol, 2000
Semchuk, 2007
La concentración de la glicoproteína α1 ácida

IIb
E (AAG) se encuentra ligeramente aumentada en
pacientes obesos, esta glicoproteína está relacionada
(E. Shekelle)
Cheymol, 2000
con el trasporte de fármacos, pero sus efectos clínicos
Semchuk, 2007
no han sido valorados.
12
El hígado de los individuos obesos presenta infiltración

IIb
grasa, que altera la actividad metabólica del hígado. Es
(E. Shekelle)
E difícil medir el metabolismo hepático de un fármaco en
humanos, por lo que no se conoce bien la depuración
Cheymol, 2000
Semchuk, 2007
de estos.
La farmacocinética de muchas drogas en el paciente

D
R obeso no se conoce. Hay que apegarse a los estudios
publicados sobre la prescripción específica de algunos (E. Shekelle)
Hanley M, 2010
medicamentos.
La filtración glomerular en pacientes obesos es mayor, IIb

E por lo que los fármacos eliminados por esta vía tienen (E. Shekelle)
una depuración mayor. Semchuk, 2007
IV
La absorción de drogas no se ve modificada por la
E obesidad en adultos.
(E. Shekelle)
Kendrick, 2010
No es de sorprender que el cociente de solubilidad

E aceiteagua (grado de liposolubilidad) es solo una de
las característica de los fármacos que determinan la
IV
(E. Shekelle)
distribución y no necesariamente supera a otros Boullata, 2010
factores (como flujo sanguíneo y fijación a tejidos).
Con los fármacos hidrofilicos generalmente no cambia

el volumen de distribución (Vd) en los paciente IV
E obesos. Estos fármacos tienen una distribución (E. Shekelle)
limitada en el tejido graso y no requieren una dosis Kendrick, 2010
mayor.
En general las drogas liposolubles o lipofílicos tienen un

IV
mayor volumen de distribución, con algunas
E excepciones (fluoxetina), esto conlleva a una vida
media mayor (fenitoina).
(E. Shekelle)
Semchuk, 2007
13
Los principios farmacocinéticos y evaluación de la

difusión de una droga en la masa magra y grasa, por
medio del cálculo del Vd y Vd/kg (volumen de
distribución) de peso corporal proveen guías básicas
para individualizar las dosis de las drogas. La dosis de
impregnación está basada en el Vd.
La dosis de impregnación deberá estar basada en el
peso corporal ideal (PCI) cuando el Vd/kg de peso
D
R corporal total indique que la distribución de la droga
está restringida a tejidos magros.
(E. Shekelle)
Cheymol,2000
Para drogas distribuidas principalmente en la masa
magra y parcialmente en tejidos grasos, el cálculo de la
dosis de impregnación deberá llevarse a cabo con el PCI
más un porcentaje del PCI.
La dosis de impregnación de drogas igualmente
distribuidas en tejido magro y graso ó marcadamente
distribuidas en tejidos grasos deberá ser calculada en
base al peso corporal total (PCT).
El ajuste de la dosis de mantenimiento depende de la

depuración de la droga. La dosis debe ser calculada en
base al PCI cuando la depuración del grupo control es
similar a la de los pacientes obesos.
La depuración de algunas drogas está relacionada con
el incremento en el peso corporal y así la dosis de
mantenimiento deberá estar basada en el peso corporal
actual (PCA). D
R Morgan y Bray, insisten en la importancia de la MM (E. Shekelle)
como un predictor de la dosis de impregnación para Cheymol,2000
drogas relativamente hidrofilicas en pacientes obesos
en lugar del PCT. La MM es también útil para predecir
las dosis de mantenimiento de muchas drogas que son
eliminadas por vía hepática, ya que la depuración
hepática es proporcional a la MM. Sin embargo los
datos farmacocinéticos deben considerarse para tomar
la decisión.
14
4.2 Dosificación de medicamentos en el paciente obeso

4.2.1 Antimicrobianos

III
El riesgo de cometer errores al calcular la dosificación (E. Shekelle)
E farmacológica y condicionar falla terapéutica o eventos Miller, 2010
adversos es mayor en los pacientes con obesidad.
La dosificación inapropiada respecto al peso y la III

E función renal es responsable del 42% de todos los
efectos adversos registrados.
(E. Shekelle)
Erstad, 2002
III
Existe una dosificación inadecuada de antimicrobianos (E. Shekelle)
E con predominio en la subdosificación. Serra, 2009
La eficacia en la terapia de erradicación de la infección

por H. pylori dando una dosis estándar está asociada
con el índice de masa corporal (IMC). Los pacientes IIa
con un IMC normal tienen una probabilidad (E. Shekelle)
E significativamente mayor de responder al tratamiento Abdullahi, 2008
(RM 4.77; IC 95% 1.64–13.87, p<0.005) al
compararlos con aquellos con sobrepeso u obesidad.
La administración de una dosis inadecuada de III

antibióticos en pacientes con infecciones, es un factor (E. Shekelle)
E potencialmente relacionado con desenlaces adversos Falagas 2009
en obesos comparados con aquellos con peso normal.
La dosificación inapropiada respecto al peso del III

E paciente aumenta los costos por un tratamiento
incorrecto.
(E. Shekelle)
Serra 2008
La obesidad genera cambios fisiológicos que afectan la Iia

farmacocinética y la farmacodinamia de numerosos (E. Shekelle)
fármacos, especialmente los que tienen un margen Cheymol 2000
E terapéutico estrecho o los que requieren McKinnon 2004
concentraciones mínimas para ser eficaces como es el Morrish 2011
caso de los antimicrobianos.
15
Aunque existen diversos fármacos que se ajustan de

acuerdo el peso corporal, es raro que se realice con los
antibióticos. La mayoría son aprobados como III
E regímenes de dosificación estándar sin tener en cuenta (E. Shekelle)
las diferencias farmacocinéticas relacionadas con el Levy 2011
tamaño y las características de la composición corporal,
particularmente pertinentes para los pacientes con
obesidad.
Se deben realizar ajustes en la dosis o en los intervalos

de administración de los antimicrobianos en los B
R pacientes con obesidad. (E. Shekelle)
Levy 2011
La dosis de carga o impregnación de un antibiótico se IIa

E basa en el volumen de distribución (Vd) y la de (E. Shekelle)
mantenimiento en su depuración. (Anexo 5.4, ver Boullata, 2010
tabla 1 y 3).
La depuración del citocromo P450 (CYP) 3A4 es IIa

E menor en los pacientes obesos comparado con aquellos
sin obesidad.
(E. Shekelle)
Brill, 2012
La obesidad se asocia con hiperfiltración glomerular por IIa

E lo que la depuración de antibióticos puede estar
aumentada.
(E. Shekelle)
Bosma, 2006
El Vd de los antimicrobianos puede ser o estar influido IIa

E o determinado por su solubilidad en el agua corporal o
en el tejido adiposo. (Anexo 5.4, ver tabla 5).
(E. Shekelle)
Janmahasatian, 2005
Hanley, 2010
Los fármacos lipofílicos tienen un Vd expandido, IIa

amplio o mayor en los pacientes obesos, (E. Shekelle)
E correlacionando con el peso corporal real o actual
(PCR).
Blouin 1999
16
Los hidrofilicos tienen menor Vd en presencia de IIa

obesidad, el volumen plasmático correlaciona con el (E. Shekelle)
E PCR lo que disminuye las concentraciones del fármaco Janmahasatian, 2005
en plasma. Jain, 2011
Es posible ajustar de acuerdo a la composición corporal IIa

E la eliminación del fármaco en personas de distintas
estaturas y peso.
(E. Shekelle)
Han, 2007
El Vd de algunos fármacos hidrofílicos correlaciona con IIa

el peso ajustado (PAj) porque en los pacientes obesos (E. Shekelle)
E además del incremento en el tejido adiposo también Bearden 2000
aumenta la masa magra.
Los fármacos altamente polares (hidrofílicos),

penetran poco el tejido adiposo y el uso del PCR en
obesos puede generar peligrosas sobredosis. Utilizar el IIa
E peso ideal (PI) para hacer los cálculos y agregar el
factor de corrección puede ayudar a lograr Traynor, 1995
(E. Shekelle)
concentraciones adecuadas sin en el riesgo de los

efectos adversos (nefro u ototoxicidad).
Es posible utilizar el PCR con los fármacos hidrofílicos IIa

cuando su seguridad ha sido demostrada (por ejemplo: (E. Shekelle)
E daptomicina) o en caso que no haya sido detectada
diferencia entre el Vd y el de depuración en estudios
Blouin, 1999
Siu, 2006
comparativos (quinupristina/ dalfopristina).
La dosificación de aminoglucósidos se puede simplificar IIa

en todos los estratos de peso usando a la masa magra (E. Shekelle)
E (MM) corporal ya que normaliza el volumen de Pai, 2011
distribución (aproximadamente de 0.45 l/kg).
El Vd y la depuración de la vancomicina están IIa

E incrementados en los pacientes obesos, existiendo una
correlación con el PCR más que con la masa magra.
(E. Shekelle)
Martin, 2011
Grace, 2012
17
La dosis inicial de vancomicina deberá ser calculada

considerando el PCR en los pacientes obesos
dependiendo de las concentraciones plasmáticas. Otros
fármacos que se calculan de acuerdo al PCR son la IIa
E daptomicina, quinupristina/ dalfopristina, algunos (E. Shekelle)
antituberculosos, antivirales y antifúngicos. Sin Pai 2007
embargo, se deber tener precaución por el riesgo de
sobredosificación y efectos adversos.
La recomendación de calcular la dosis de vancomicina

basadas en el peso corporal no son implementada en la
práctica clínica de las diferentes disciplinas, los III
E pacientes obesos reciben dosis inadecuadas que (E. Shekelle)
pueden condicionar concentraciones subóptimas y Hall, 2008
potenciales desenlaces adversos.
La farmacocinética del linezolid está alterada en los

pacientes obesos por lo que se requieren dosis más
altas para lograr las mismas concentraciones que los IIa
E sujetos con peso normal. Aunque se requieren más
estudios para definir si se necesitan 600 mg c/8h o
(E. Shekelle)
Hamilton 2013
900 mg c/12 h en obesos mórbidos.
La ciprofloxacina puede ser prescrita calculándola de IIa

E acuerdo al PAj para evitar efectos adversos generados
por un pico de acción con el uso del PCR.
(E. Shekelle)
Hollenstein 2001
IIa
El voriconazol no requiere ajustarse en pacientes con (E. Shekelle)
E obesidad grado II o III. Pai 2011
En el caso de la piperacilina/tazobactam y la IIa

E daptomicina a pesar de que se ha demostrado su (E. Shekelle)
alteración farmacocinética en los pacientes obesos, aún Newman , 2007
se requiere más información para dar recomendaciones. Pai , 2007
La dosis de ertapenem usada de manera estándar (1 g) IIa

E no asegura en los pacientes obesos la exposición
recomendada para tener actividad bacteriostática.
(E. Shekelle)
Chen 2006
18
Sólo algunos antibióticos (por ejemplo: IIa

E aminoglucósidos, vancomicina, daptomicina y (E. Shekelle)
linezolid) han sido estudiados de forma sustancial en la Falagas 2010
población obesa.
Debido a que el 30% del tejido adiposo es agua se

utiliza la fórmula de Devine para ajustar el peso = 0.3
(PCRPI) + PI para calcular la dosis de antibióticos IIa
E hidrofílicos, 0.4 para aminoglucósidos y 0.45 para (E. Shekelle)
quinolonas. En aquellos con una estrecha ventana Wurtz, 1997
terapéutica y efectos adversos se deberá basar en las
concentraciones séricas.
No se deben usar dosis convencionales (basadas en
individuos de 70 kg) de antimicrobianos en los B
pacientes obesos para aquellos fármacos que tienen (E. Shekelle)
R actividad antimicrobiana dependiente de su Wurtz, 1997
concentración plasmática porque no se alcanzan las
concentraciones mínimas efectivas.
Antimicrobianos como: βlactámicos, vancomicina,

fluoroquinolonas, macrólidos, linezolid, sulfas y
IIa
E fluconazol, que se prescriben en regímenes de
dosificación fijos deben administrarse en dosis más (E. Shekelle)
altas en los pacientes obesos para mejorar la Pai, 2007
farmacodinamia.
Existen antibióticos con una estrecha ventana

terapéutica (aminoglucósidos, daptomicina, colestin, IIa
E anfotericina B), en los que se ha aprobado su uso de (E. Shekelle)
acuerdo al PCR. Al igual que los que requieren dosis Falagas, 2010
altas (cotrimoxazol, metronidazol, aciclovir).
Se debe tener directrices para la administración de

medicamentos en los pacientes obesos, en ausencia de
una dosificación bien establecida para realizar la
prescripción de antimicrobianos. Es importante la
R selección del peso a utilizar para realizar los cálculos
(real, ideal, ajustado, etc) (Anexo 5.4, ver en tabla 3
B
(E. Shekelle)
y 6) ya que la dosis administrada en función de los Falagas, 2010
diferentes pesos en pacientes con obesidad puede
variar sustancialmente y conllevar toxicidad o
ineficacia terapéutica.
19
IIa
Se han hecho propuestas para la dosificación de (E. Shekelle)
R antimicrobianos en pacientes con obesidad (Anexo Serra, 2008
5.4, ver en tabla 6 y 7). Stogsdill , 2010
IIb
(E. Shekelle)
Las tabletas con múltiples divisiones puede ser una Mehuys, 2010
E estrategia para poder brindar a los pacientes la dosis Kayitare, 2009
adecuada de acuerdo a su peso corporal.
Se debe adecuar la dosis del antimicrobiano según las

características del paciente (peso, función renal,
 infección a tratar, etc.) para optimizar su atención, Punto de buena práctica
maximizar la eficacia y reducir tanto los efectos
adversos como los costos de atención de la salud por la
dosificación subóptima.
En niños no hay recomendaciones específicas para los

antibióticos de uso común, por el momento se pueden
seguir las indicaciones dadas para adultos.
 Generalmente la prescripción de antibióticos se hace en Punto de buena práctica
base al peso actual, sin embargo, faltan mayores
evidencias científicas.
4.2.2 Antineoplásicos
La acumulación de la grasa tisular en el organismo

disminuye la circulación sanguínea y la función IV
E ventricular, lo que conlleva a cambios en el volumen de (E. Shekelle)
distribución (Vd) y depuración renal (DR), afectando Miyahara, 2013
eventualmente la disposición del fármaco. (Anexo 5.4, Navarro, 2003
ver tabla 8).
20
En el modelo farmacocinético de dos compartimentos,

una cantidad del fármaco administrado por vía
intravenosa se distribuye en el organismo durante la
fase de distribución con una concentración
denominada vida media α (t 1/2 α), esta fase es rápida
para la mayoría de los quimioterapéuticos,
IV
E inmediatamente después viene la fase de eliminación
terminal denominada vida media β (t 1/2 β), la cual
(E. Shekelle)
Navarro, 2003
en los pacientes obesos se encuentra prolongada.
Asumiendo en primer orden una cinética linear la t1/2
β está relacionada directamente al volumen de
distribución (Vd) y área bajo la curva (ABC) e
inversamente a la depuración (Cl) del fármaco. (Anexo
5.4, ver tabla 8).
Algunos estudios han demostrado alteración en la

farmacocinética de quimioterapéuticos en pacientes IV
E obesos en cuanto a la vida media β, volumen de
distribución, área bajo la curva y depuración Hunter, 2009
(E. Shekelle)
(ifosfamida, doxorubicina, ciclofosfamida, busulfan y Navarro, 2003

carboplatino).
En el paciente obeso hay ejemplos de diferentes

medicamentos:
Prolongación en la vida media β (t 1/2 β)y aumento
del volumen de distribución, más que incremento en la
depuración, sugieren que la ifosfamida se distribuye en
tejido adiposo.
El área bajo la curva (ABC) de la doxorubicina es
mayor y no se encontró diferencia en el ABC del
metabolito doxorubicinol, debido al retraso en la fase de IV
eliminación de la doxorubicina (t 1/2 β) y (E. Shekelle)
disminución de su depuración. Hunter, 2009
E Disminución significativa en la depuración corporal
total de la ciclofosfamida, sin cambio en el volumen de
Miyahara, 2013
Navarro, 2003
distribución, prolongación en la vida media β (t 1/2 β) Cheymol, 2000
y disminución de su depuración.
La depuración del busulfan parece ser más alta, pero no
se encontró diferencia cuando se expresó relacionada al
área de superficie corporal (ASC) o al peso corporal
ajustado (PCA).
En mujeres obesas con cáncer, la depuración corporal
total de la adriamicina y la ciclofosfamida disminuye en
comparación con mujeres con peso normal.
21
La dosis de citotóxicos basada en el peso actual es IV

E usada para tratar a los pacientes obesos con cáncer, (E. Shekelle)
particularmente cuando el objetivo del tratamiento es la Griggs, 2012
curación (por ejemplo en cáncer de mama). Hunter, 2009
Rutinariamente se utiliza el área de superficie corporal

IV
tope de 2 m2 en obesos mórbidos para calcular las dosis
E de los antineoplásicos, aunque esto es cuestionable.
(E.Shekelle)
Hunter, 2009
El cálculo de la dosis de citotóxicos se deberá de basar

en el peso actual, la mayoría de los datos que apoyan D
R esta recomendación vienen del tratamiento de la (E. Shekelle)
enfermedad en etapas tempranas ya que en etapas Griggs, 2012
avanzadas de la enfermedad la información es limitada.
En los pacientes adultos con cáncer la dosificación de

los fármacos ha sido tradicionalmente basada en el área
E de superficie corporal. Cuando el peso corporal haya
IV
(E. Shekelle)
cambiado por más del 510% se debe recalcular la dosis
Griggs, 2012
del fármaco, aunque se requieren más estudios de
investigación.
No hay evidencia de que la toxicidad a corto o largo

plazo este incrementada entre los pacientes obesos que
D
reciben la dosis de antineoplásicos basada en el peso
(E. Shekelle)
R actual. La mayoría de los datos indican que la
mielosupresion es la misma o menos pronunciada en
Griggs, 2012
Hunter, 2009
los obesos que en los no obesos, con este régimen,
quizá por disminución de la perfusión hepática y del
metabolismo del fármaco consecuentemente, por lo
tanto menor conversión a los metabolitos activos.
En un metaanálisis y revisión sistemática, de los

efectos tóxicos de la dosis de quimioterapia en obesos
versus pacientes con peso normal, que incluyó 12
estudios clínicos con 9314 pacientes; se encontraron
I
E efectos similares grado 3/4 hematológicos y no
(E. Shekelle)
hematológicos, OR 0.98; CI 0.761.26. Por lo que se Hourdequin, 2013
concluye que los efectos tóxicos son similares cuando
se hace cálculo de la quimioterapia a peso actual de
pacientes obesos.
22
Calcular las dosis de quimioterapia de acuerdo al peso A

actual del paciente, ya que esto no condiciona mayor (E. Shekelle)
R riesgo de toxicidad. Hourdequin, 2013
En pacientes con tumores sólidos con un IMC> 30, la

incidencia de toxicidad hematológica grado 3 ó 4, fue IV
E significativamente más baja en el grupo de pacientes en (E. Shekelle)
quienes se usó el peso ideal que en el grupo en los que Miyahara, 2013
se usó el peso actual.
El tratamiento de las reacciones adversas por dosis altas

en los pacientes obesos se trata de la misma forma que
IV
E para pacientes no obesos, considerando el tipo,
severidad de la toxicidad, comorbilidades y si la
(E. Shekelle)
Griggs, 2012
intención del tratamiento es curativa o paliativa.
La comorbilidad hepática y renal son relevantes IV

E predictores de toxicidad. (E. Shekelle)
Miyahara, 2013
Se deberá ejercer el juicio del clínico cuando se tienen

D
pacientes que han experimentado toxicidad de
R quimioterapia grado 34 además de que si existen
comorbilidades para normar conducta terapéutica a
(E.Shekelle)
Griggs, 2012
seguir, en cuanto a dosificación de antineoplásicos.
El uso de dosis fijas de quimioterapia es raro que se

justifique, pero los expertos recomiendan las dosis fijas
para algunos agentes (carboplatino, bleomicina). D
Para la vincristina se usa la dosis máxima de 2 mg, (E.Shekelle)
R como parte del esquema CHOP (ciclofosfamida, Griggs, 2012
hidroxidoxorrubicina, vincristina, prednisona) y del CVP
(ciclofosfamida, vincristina, prednisona), secundario a
la neurotoxicidad del medicamento.
El uso de dosis fija se considera en un selecto grupo de

agentes: la depuración del carboplatino depende de la IV
filtración glomerular (FG) y las dosis son mejor (E. Shekelle)
R calculadas usando la fórmula de Calvert (dosis total Griggs, 2012
(mg) = concentración plasmática objetivo del ABC x
(FG+25), siempre y cuando la FG usada no exceda de
125 ml/min.
23
La depuración del fármaco es el parámetro

farmacocinético más importante a considerar cuando se IV
E concibe un régimen de dosificación para
antineoplásicos, debido a que está inversamente Griggs,
(E. Shekelle)
2012
relacionada al área bajo la curva del medicamento.
Para la mayoría de los fármacos antineoplásicas, el

hígado es el principal órgano depurador, la acumulación
de grasa en el hígado altera el flujo sanguíneo hepático
y puede tener un impacto en la depuración del fármaco.
IV
En cuanto a la fase II de conjugación, los resultados de
(E. Shekelle)
E estudios sugieren el incremento en la glucoronidación y
sulfación en pacientes obesos que son proporcionales al
Griggs, 2012
peso corporal total. El riñón es otro órgano depurador a
través de la filtración glomerular, secreción tubular y
reabsorción tubular, aunque el efecto de la obesidad en
estas funciones no es muy claro.
La farmacocinética de algunos fármacos, no de todas,

puede ser alterada en pacientes obesos pero no hay un IV
E solo método válido que relacione la depuración del (E. Shekelle)
fármaco con el grado de obesidad, por lo tanto cambios Griggs, 2012
en la dosificación de los fármacos no está actualmente
recomendado.
El peso magro puede ser más útil para el cálculo de los

D
antineoplásicos, ya que los principales órganos
R depuradores son constituyentes del peso magro.
(E. Shekelle)
Griggs, 2012
Existen descritas tres características en relación a la

depuración de los fármacos en obesidad y la
correlacionan con composición corporal:
IV
1) Los obesos exhiben mayor depuración absoluta
(E. Shekelle)
E que sus contrapartes no obesos.
2) La depuración no se incrementa linealmente
Grigg, 2012
con el peso corporal total.
3) La depuración y el peso magro están
linealmente correlacionados.
24
Los expertos recomiendan estudios futuros en el área

de farmacocinética y fármacogenética para guiar la IV
E dosis apropiada en el paciente obeso con cáncer. (E. Shekelle)
Griggs, 2012
Independiente del peso corporal, está bien establecido

que las comorbilidades como disfunción hepática, renal,
D
R cardíaca, pulmonar, son relevantes predictores de
toxicidad. Es necesario aplicar el juicio clínico, en los
(E. Shekelle)
Griggs, 2012
pacientes obesos igual que en los no obesos, en relación
a la dosis de medicamentos.
No se puede dar la recomendación de cálculo de dosis

de medicamentos en base únicamente a las IV
características fisicoquímicas del fármaco, hay fármacos (E. Shekelle)
E hidrofóbicas que tienen una gran afinidad por el tejido Griggs, 2012
adiposo, con mayor volumen de distribución y vida
media de la fase terminal incrementada.
Sparreboom reportó que la obesidad no necesariamente

influye en la farmacocinética de los fármacos
antineoplásicas y que la incidencia de la toxicidad IV
E hematológica no fue mayor en los pacientes que (E. Shekelle)
recibieron agentes lipofílicos comparados con los que Miyahara, 2013
recibieron agentes hidrofílicos en este estudio. (Anexo
5.4, ver tabla 9).
La depuración absoluta del paclitaxel, cisplatino y

troxacitabina está significativamente incrementada en
los obesos, demostrando que la secreción tubular más
que la filtración glomerular está muy aumentada en los
IV
obesos (cisplatino y troxacitabina).
E Para el paclitaxel la depuración absoluta incrementada
en el obeso, podría considerarse que es por la actividad
(E. Shekelle)
Sparreboom, 2007
fenotípica de ciertas isoformas del sistema del
citocromo P450 que se han reportado que pueden estar
elevadas. (Anexo 5.4, ver tabla 10).
El paclitaxel y docetaxel tienen similar mecanismo de

depuración, con diferencia en el Vd y la fase t 1/2 β en
IV
el docetaxel están incrementados en los obesos. Lo
E señalado anteriormente debilita la recomendación del
(E. Shekelle)
Sparreboom, 2007
cálculo de la dosis del fármaco en base a características
fisicoquímicas de la misma.
25
La disposición de algunos fármacos está

significativamente alterada en los obesos. La selección
de la talla alterna para el cálculo de la dosis en obesos es
fármacoespecífica y sexo dependiente y parece no
estar relacionada a las propiedades fisicoquímicas o ruta
de eliminación del fármaco. D
R Para dosificación de cisplatino, paclitaxel y (E. Shekelle)
troxacitabina se recomienda usar el peso corporal actual Sparreboom, 2007
de acuerdo a estudios del área bajo la curva, para el
docetaxel se recomienda usar la masa corporal magra.
Se requieren más estudios prospectivos para
determinar la dosis óptima de antineoplásicos en
pacientes obesos.
Hay mínima influencia de la solubilidad lipídica de los D

R agentes antineoplásicos sobre la incidencia de toxicidad
hematológica.
(E. Shekelle)
Miyahara, 2013
D
Los resultados farmacocinéticos obtenidos para un
R fármacos no son necesariamente aplicables a los demás
agentes.
(E. Shekelle)
Navarro, 2003
El tipo de tumor, grado de obesidad, complicaciones y

selección del esquema de quimioterapia, se deben de D
R considerar para determinar la dosis de los fármacos (E.Shekelle)
quimioterapéuticos en pacientes obesos. (Anexo 5.4, Miyahara, 2013
ver tabla 10).
Smith revisó parámetros farmacocinéticos de 20

quimioterapéuticos, 575 estudios fase I, encontrando
que la variabilidad interestudio sobre la vida media,
depuración, volumen de distribución y área bajo la curva
fue de 50.2180.5%, 5.9219.5%, 45.3168.1% y IV
52.6348.9% respectivamente. La variabilidad (E.Shekelle)
E observada en estudios fase I para los agentes Hunter, 2009
quimioterapéuticos solo enfatiza la necesidad de
evaluar la farmacocinética de los quimioterapéuticos en
pacientes obesos para mejorar las guías y
recomendaciones de dosificación.
26
La disminución de quimioterapia o intensidad de dosis I

E compromete la sobrevida libre de la enfermedad y la (E.Shekelle)
Griggs JJ, 2012
sobrevida global en el contexto curativo.
A
No se justifica ajuste de dosis en quimioterapia en (E.Shekelle)
R pacientes obesos con cáncer, en donde el objetivo de la Griggs JJ, 2012
terapia es la curación.
4.2.3 Analgésicos
Los principales grupos de AINES son:

 Derivados del ácido salicílico (ácido acetilsalicílico),
del ácido enolíco (metamizol, fenilbutazona,
piroxicam, meloxicam), del ácido acético
E (indometacina, ketorolaco, diclofenaco), del ácido
propiónico (naproxeno), del ácido antranílico (ácido
III
(E.Shekelle)
mefenámico), del ácido nicotínico (clonixina) M Feria, 1997
 Derivados de no ácidos (nimesulida, paracetamol).
Aunque de manera general estos fármacos se pueden
mencionar como inhibidores selectivos de la ciclo
oxigenasa 2 y AINES estándar.
Los AINES presentan una unión elevada a proteínas

plasmáticas y una buena distribución pH dependiente y
III
gran liposolubilidad; por lo tanto, en pacientes con
R obesidad con mayor cantidad de masa grasa y volumen
de distribución, se ve afectada la concentración
(E.Shekelle)
Van Lancker P, 2010
plasmática de estos fármacos.
Para el tratamiento de osteoartritis y dolor A

musculoesquelético se recomienda el uso de
R paracetamol o AINES tópicos como primera línea.
(E.Shekelle)
NICE, 2008
27
La obesidad se asocia con alta incidencia de

enfermedades hepáticas que también afecta la III
E disposición de los AINES, que se metabolizan por vía
hepática presentando efecto de primer paso.
(E.Shekelle)
Abernethy, 1982
La presencia de comorbilidades tales como

III
enfermedades cardiovasculares, daño renal, hepático,
E diabetes e hipertensión se asocia con mayor riesgo de
(E.Shekelle)
Leykin, 2013
eventos secundarios de los AINES.
En caso de utilizar AINES estándar se recomienda la B

R coprescripción con inhibidores de la bomba de
protones (IBP).
(E.Shekelle)
NICE Osteoarthritis, 2008
No hay evidencia que el uso concomitante de IBP con

COX2 reduzca la incidencia de complicaciones A
R gastrointestinales. (E.Shekelle)
NICE Osteoarthritis, 2008
El naproxeno (1000 mg/d) y el ibuprofeno a bajas

dosis (<1200 mg/d) se asocian con menor riesgo B
R trombótico, por lo que es más apropiado su uso en (E.Shekelle)
pacientes que requieren de AINES y que tienen riesgo Guideline Lanza FL, 2009
cardiovascular.
Factores que contribuyen a la presencia de efectos

secundarios en el paciente obeso es el uso de aspirina,
E el de otros AINEs, la coadministración con
corticoesteroides y otros anticoagulantes, el
III
(E.Shekelle)
Leykin, 2013
incremento en la edad, el antecedente de ulcera
péptica, de dispepsia y helicobacter pylori.
En caso de cirugía bariátrica los AINEs pueden III

E incrementar el riesgo de perforación gástrica (E.Shekelle)
Leykin, 2013
En pacientes obesos pediátricos no hay estudios de III

seguridad y eficacia para poder establecer (E.Shekelle)
E recomendaciones al respecto. Minister of Health Canada,
2006
28
El uso rutinario de dosificación de analgésicos en base

C
al peso actual puede resultar en sobredosificación e
R incremento del riesgo de efectos adversos. Se sugiere
(E.Shekelle)
Miller, 2010
dosificar con peso ideal.
Cuando sea necesario prescribir AINES hay que buscar

 la menor dosis efectiva y el menor tiempo de
administración posible.
Los COX2 no son más efectivos que los AINES

 estándar. Las contraindicaciones de los COX2 son las
mismas que los AINES.
4.2.4 Anestésicos
En los sujetos obesos el incremento de masas no es

proporcional, la masa magra representa solo del 20
E 40% del exceso de peso. Estos cambios afectan el
III
(E.Shekelle)
volumen de distribución, incrementan el gasto
Van Lancker, 2010
cardiaco, así como el flujo sanguíneo regional, lo cual
repercute en el pico de concentración plasmática, la
depuración y eliminación de los fármacos anestésicos.
29
Los factores que afectan la farmacocinética de los

anestésicos en obesidad son:
 Volumen de distribución
 Disminución de la fracción de agua corporal
total
 Incremento del tejido adiposo y de la masa
magra
 Alteración de la unión a proteínas en tejidos III
 Incremento del volumen sanguíneo y del gasto (E.Shekelle)
E cardiaco
 Incremento en las concentraciones de ácidos
Lotia, 2008
grasos libres, colesterol y glicoproteína acida

 Aclaramiento del fármaco
 Incremento en el flujo sanguíneo renal, del
filtrado glomerular y de la secreción tubular
 Decremento del flujo sanguíneo hepático en
insuficiencia cardiaca
En el paciente obeso el cálculo apropiado de los

agentes anestésicos es difícil. En general suelen
requerir dosis mayores para alcanzar el mismo pico de
concentración plasmática que un paciente no obeso. La
IIa
dosificación de fármacos anestésicos calculada con el
(E.Shekelle)
E peso corporal total (PCT) puede resultar en sobredosis,
en tanto la calculada con el peso ideal (PI) puede
Van Lancker, 2010
Lemmens HJ, 2010
resultar en dosis subterapéutica. Se han utilizado otras
formas de dosificación en el paciente obeso, tales como
el área de superficie corporal (ASC), el índice de masa
corporal (IMC) y el peso de masa magra (PMM).
Peso corporal total (PCT): En el obeso la relación de

IIa
PMM/PCT esta disminuida y debido a que el gasto
E cardiaco está relacionado con la masa magra, la
dosificación de fármacos que se basan en el peso
(E.Shekelle)
Van Lancker, 2010
Lemmen HJ, 2010
corporal total puede resultar en sobredosis.
Peso ideal (PI): El uso del peso ideal en la dosificación

de anestésicos tiene como desventajas que pacientes
IIa
E con la misma talla reciben la misma dosis, además de
no tomar en cuenta los cambios en la composición
(E.Shekelle)
Van Lancker, 2010
corporal del paciente obeso. El uso del peso ideal
Lemmen HJ, 2010
puede resultar en dosis subóptima.
30
Área de superficie corporal (ASC): Debido a que las

IIa
ecuaciones para su cálculo no consideran los cambios
(E.Shekelle)
E en la composición corporal del paciente obeso es poco
común su uso para determinar la dosis de los
Van Lancker, 2010
Lemmen HJ, 2010
anestésicos (Anexo 5.4, ver tabla 4).
Peso de masa magra (PMM): La masa magra

IIa
correlaciona con el gasto cardiaco, el cual es
(E.Shekelle)
determinante en la distribución cinética temprana, así
Van Lancker P, 2010
E como en el aclaramiento del fármaco. El peso de masa
magra es el ideal para la administración de fármacos
Lemmens HJ. 2010
anestésicos en el paciente con obesidad. Su uso es
limitado ante la presencia de cardiomiopatía.
HIPNOTICOS
 Los más utilizados son: tiopental, propofol,
dexmedetomidina, etomidato. Ib
 Son altamente lipofilicos, por lo que distribuyen (E.Shekell)
rápidamente del plasma a tejidos periféricos. Van Lancker P, 2010
Lemmen HJ, 2010
 El aclaramiento y volumen de distribución se Kendrick, 2010
encuentra incrementado. Semchuck, 2007
E  Para una dosis de inducción se recomienda utilizar
el peso de masa magra, en tanto para dosis de
Bird, 2007
Druml W, 2010
mantenimiento se sugiere el uso de peso corporal Hsu CY, 2006
total. Hanely, 2010
 En el caso de la dexmedetomidina debe vigilarse y
tener cuidado en pacientes con cardiomiopatía
debido a que causa hipotensión y bradicardia.
31
OPIOIDES
 En este grupo se encuentra el fentanil, alfentanil,
sufentanil, remifentanil.
 El sufentanil es el más lipofilico y el alfentanil el
menos lipofilico.
 Su administración se ha asociado con obstrucción
de la vía aérea superior, apnea obstructiva del Ib
sueño, hipoxemia y depresión respiratoria. (E.Shekelle)
Van Lancker P, 2010
 El 48% de los eventos adversos respiratorios se
Lemmens HJ, 2010
han documentado en pacientes obesos.
Kendrick , 2010
E  El incremento en el gasto cardiaco disminuye las
concentraciones plasmáticas durante la fase de
Semchuck, 2007
Bird M, 2007
distribución temprana. Druml W, 2010
 Volumen de distribución y eliminación Hsu CY, 2006
incrementados. Hanely, 2010
 La dosificación del remifentanil con base en el PCT
resulta en concentraciones plasmáticas
supraterapéuticas e incrementa el riesgo de efectos
secundarios, tales como bradicardia e hipotensión.
 Su dosificación se recomienda se base en el peso de
masa magra.
AGENTES INHALADOS
 Representado por isoflurano, sevoflurano y
desfluran.
 El Isoflurano es el más lipofilico y el sevoflurano el
menos lipofilico.
 Aunado a la lipofilicidad, el incremento de la masa
grasa en el paciente obeso favorece el incremento Ib
de su captación en tejidos periféricos. (E.Shekelle)
 Lo anterior se ve compensado por una disminución Van Lancker P, 2010
de la perfusión a nivel de tejido graso, de tal Lemmens HJ, 2010
manera que en la práctica clínica el efecto de Kendrick, 2010
E dosificar los agentes inhalados con base en el IMC
no muestra consecuencias clínicamente
Semchuck, 2007
Bird M, 2007
significativas. Druml, 2010
 El uso del sevoflurano en pacientes con daño renal Hsu CY, 2006
es controversial. Aunque el paciente con obesidad Hanely, 2010
presenta hiperfiltración glomerular e incremento
en el aclaramiento de creatinina, existen algunos
estudios en donde el IMC se asocia con
incremento en la prevalencia de falla renal aguda y
puede ser un factor de riesgo independiente para
el desarrollo de enfermedad renal crónica.
32
BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES
 En este grupo se encuentran la succinilcolina,
pancuronio, vecuronio, rocuronio, cisatracurio,
atracurio.
 La succinilcolina por tener un efecto rápido y de
corta duración se considera de elección en el
paciente obeso. Debido a que en estos pacientes
la cantidad de pseudocolinesterasa esta Ib
incrementada y existe mayor cantidad de fluido (E.Shekelle)
extracelular, su dosificación se puede basar en el Van Lancker P, 2010
PCT, pues ambos factores determinan la duración Lemmens HJ, 2010
de su acción. Kendrick, 2010
 Para los demás agentes de este grupo debido a que Semchuck, 2007
E se requiere mayor cantidad de fármaco en
pacientes obesos, la dosificación con peso ideal es
Bird M, 2007
Druml W, 2010
recomendada. Hsu CY, 2006
 El cisatracurio es de los bloqueadores Hanely, 2010
neuromusculares con acción corta y la vía de
eliminación a través de colinesterasa plasmáticas
la hace más segura, por lo cual se recomienda su
uso en el paciente obeso.
 Dado que la eliminación del vecuronio depende de
la excreción hepática y biliar, se debe tener
cuidado en pacientes con daño a este nivel.
Las alteraciones en la función cardiorrespiratoria

asociada a obesidad pueden exacerbar los efectos IIa
E secundarios de los anestésicos y estrechan su ventana
terapéutica.
(E.Shekelle)
Van Lancker P, 2010
La dosis de anestésicos locales debe reducirse en un

IIa
25% en caso de anestesia subaracnoidea y epidural a
E consecuencia de tumefacción de las venas epidurales y
del acumulo de tejido graso.
(E.Shekelle)
Lotia, 2008
En el paciente obeso pediátrico no hay estudios

C
suficientes con agentes anestésicos para generar
R recomendaciones. Los efectos y seguridad de los
(E.Shekelle)
Kendrick, 2010
anestésicos deben ser monitorizados clínicamente.
33
El paciente obeso quirúrgico tiene un mayor riesgo de

complicaciones en el manejo de la vía aérea, falla
cardiopulmonar, broncoaspiración y muerte. Por lo
anterior, la anestesia regional ofrece varias ventajas IIa
E sobre la anestesia general, incluyendo la reducción en (E.Shekelle)
la necesidad de intervenir la vía aérea, menor uso de Ingrade J, 2009
fármacos con efecto depresor cardiopulmonar, menor
uso de opioides y otros sedantes, así como disminución
de náuseas y vomito postquirúrgicos.
El uso de sistema de infusión controlada ha mejorado la

precisión de la administración de fármacos anestésicos
IIa
durante la inducción y mantenimiento de la anestesia.
(E.Shekelle)
Debido a que estos modelos derivan de estudios en
E sujetos no obesos, el uso para la administración
Van Lancker P, 2010
controlada dirigida puede resultar en dosis inadecuadas
en pacientes obesos.
Las recomendaciones para dosificar los anestésicos de

 uso clínico más frecuentes se resumen en el Anexo
5.4, Tabla 11.
En el paciente pediátrico obeso, los efectos y C

R seguridad en el uso de los anestésicos deben ser
monitorizados clínicamente.
(E.Shekelle)
Kendrick, 2010
En el paciente obeso quirúrgico, la anestesia regional B

R ofrece varias ventajas sobre la anestesia general. (E.Shekelle)
Ingrade J, 2009
Los modelos en el uso de sistemas de infusión

controlada derivan de sujetos no obesos, por lo que su B
R uso en pacientes obesos resulta en la administración de
dosis inadecuadas.
E.Shekelle)
Van Lancker P, 2010
34
La dosificación de fármacos anestésicos que se basa en

el peso corporal total puede resultar en sobredosis, en
tanto la calculada con el peso ideal puede resultar en
dosis subterapéutica. Con excepción de los agentes
bloqueadores neuromusculares no despolarizantes (en Punto de buena práctica
 donde el uso de peso ideal es recomendable), el peso
de masa magra es el más apropiado para escalar la dosis
de la mayoría de los agentes anestésicos incluyendo
opioides y agentes de inducción anestésica.
35
5. Anexos
5.1 Protocolo de Búsqueda

La búsqueda sistemática de información se enfocó a documentos obtenidos acerca de la temática
Paciente obeso. Dosificación de fármacos en el obeso no crítico: Antibióticos, antineoplásicos,
analgésicos y anestésicos. La búsqueda se realizó en PubMed y en el listado de sitios Web para la
búsqueda de Guías de Práctica Clínica.
Criterios de inclusión:
 Documentos escritos en idioma español e inglés.
 Documentos publicados los últimos 5 años, y en algunos casos documentos publicados los
últimos 10 años.
 Documentos enfocados a la dosificación de fármacos en el paciente obeso no crítico.
Criterios de exclusión:
 Documentos escritos en otro idioma que no sea español o inglés.
Estrategia de búsqueda
Primera Etapa
Esta primera etapa consistió en buscar documentos relacionados al tema dosificación de fármacos en
el obeso no crítico –antibióticos, antineoplásicos, analgésicos y anestésicos en PubMed. Las
búsquedas se limitaron a humanos, documentos publicados durante los últimos 5 años, en idioma
inglés o español, del tipo de documento de Guías de Práctica Clínica y se utilizaron términos
validados del MeSh. Se utilizaron los términos obese, obesity, dose, medication, pharmaceutical
preparation, human body. Esta etapa de la estrategia de búsqueda dio 9 resultados, de los cuales se
utilizaron 9 documentos en la elaboración de la guía.
Búsqueda Resultado
(("obesity"[MeSH Terms] OR "obesity"[All Fields] OR "obese"[All Fields]) AND
dose[All Fields] AND ("pharmaceutical preparations"[MeSH Terms] OR
("pharmaceutical"[All Fields] AND "preparations"[All Fields]) OR "pharmaceutical
preparations"[All Fields] OR "medication"[All Fields]) AND lean[All Fields] AND 9
("human body"[MeSH Terms] OR ("human"[All Fields] AND "body"[All Fields])
OR "human body"[All Fields] OR "body"[All Fields])) AND
("2008/04/13"[PDat] : "2013/04/11"[PDat] AND "humans"[MeSH Terms
36
Segunda Etapa
En esta etapa se realizó la búsqueda en sitios Web en los que se buscaron Guías de Práctica Clínica
con el término obese, dose, medication. A continuación se presenta una tabla que muestra los sitios
Web de los que se obtuvieron los documentos que se utilizaron en la elaboración de la guía.
Sitios Web # de # de
resultados documentos
obtenidos utilizados
Tripdata base 116 4
http://www.tripdatabase.com/search?criteria=(dose+obesity+medicati
on+lean+)+from%3a2009+to%3a2013
AHRQ 168 1
http://www.ahrq.gov/professionals/cliniciansproviders/guidelines
recommendations/archive.html
Total 284 5
En los siguientes sitios Web no se obtuvieron resultados:
Fisterra
http://www.fisterra.com/buscador/
NGC
http://www.guidelines.gov/search/search.aspx?term=obese%20dosing%20medication&subterm=
medication%20obese%20dose
NHS Evidence national Library of Guide
http://www.evidence.nhs.uk/search?q=dose%20obesity%20medication&pa=7&am=%5B%7B%
22drm%22%3A%5B%22%20last%203%20years%20%22%5D%7D%5D&om=%5B%7B%22c
qn%22%3A%5B%22%20therapy%20%22%5D%7D%2C%7B%22itn%22%3A%5B%22%20d
rug%20prescribing%20and%20safety%20%22%5D%7D%2C%7B%22itn%22%3A%5B%22%
20evidence%20summaries%20%22%5D%7D%5D
National health and Medical Research Council
http://www.nhmrc.gov.au/
37
5.2 Escalas de Gradación
La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores
Clasifica la evidencia en niveles (categorías) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por
medio del grado de fuerza. Para establecer la categoría de la evidencia utiliza números romanos de I a
IV y las letras a y b (minúsculas). En la fuerza de recomendación letras mayúsculas de la A a la D.
Categoría de la evidencia Fuerza de la recomendación

Ia. Evidencia para metaanálisis de los estudios A. Directamente basada en evidencia categoría
clínicos aleatorios I
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clínico
controlado aleatorio
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio B. Directamente basada en evidencia categoría
controlado sin aleatoridad II o recomendaciones extrapoladas de
IIb. Al menos otro tipo de estudio evidencia I
cuasiexperimental o estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no C. Directamente basada en evidencia categoría
experimental, tal como estudios comparativos, III o en recomendaciones extrapoladas de
estudios de correlación, casos y controles y evidencias categorías I o II
revisiones clínicas
IV. Evidencia de comité de expertos, reportes D. Directamente basadas en evidencia
opiniones o experiencia clínica de autoridades en la categoría IV o de recomendaciones
materia o ambas extrapoladas de evidencias categorías II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999;
3:18:59359
38
5.3 Diagramas de Flujo
Paciente obeso
Factores a considerar en la dosificación de los
fármacos
¿El paciente tiene SI

obesidad?
Dosificar fármacos
Considerar para la
considerando una
NO dosificación de
composición corporal
fármacos los
normal
siguientes factores
Composición Función Función Función Cambios

Corporal Cardiovascular Hepática Renal metabólicos
*↓ Flujo sanguíneo *↑ Flujo sanguíneo

hepático *↑ Filtración Glomerular
*↓ relativa del *Esteatosis hepática *↑Ssecreción tubular y *↑ ácidos grasos libres,
*↓Capacidad de
ACT y tejido *↑Actividad del reabsorción de algunas colesterol total
respuesta ventricular
magro citocromo P4502E1 drogas
*↓Flujo sanguíneo/gr
*↑ Tejido graso de grasa
*↑Flujo sanguíneo Aumentada o sin cambios la fase 1 del
total metabolismo hepático (oxidación, reducción o
*↑ Gasto Cardiaco hidrólisis)
Aumento en la fase 2 del metabolismo hepático
(glucoronidaciòn y sulfonación)
AAG = glicoproteína ácida α1.

ACT. Agua corporal total
39
5.4 Tablas
Tabla 1. Dosificación de antibióticos

Dosis Datos en pacientes obesos Peso que se debe utilizar
vs no obesos
Carga o impregnación Vd marcadamente reducido Masa magra
Vd ligeramente reducido PAj
Vd igual o incrementado PCR
Mantenimiento Depuración igual o disminuida Masa magra
Depuración aumentada PCR
Vd: Volumen de distribución (l/kg de peso total); MM: masa magra (kg);
PAj: peso ajustado (kg); PCR: peso total real o actual (kg); Depuración (l/h).
Proc Nutr Soc 2010; 69: 543550.
Tabla 2. Fórmulas para calcular el peso en la dosificación farmacológica

Peso Definición
Peso corporal real (PR) Peso actual
Peso ideal (PI) Fórmula Devine modificada (la más utilizada):
PI varones= 50 kg + [(altura en cm150) x 0.921]
PI mujeres= 45.5 kg [(altura en cm150) x 0.921]
Peso ajustado (PAj) PAj= PI + [c x (PR PI)]
c: Factor de corrección que representa el porcentaje del exceso de peso en el que se estima que se distribuye el fármaco y que varía en
cada caso.
Med Clin (Barc). 2008; 130: 77882.
Tabla 3. Peso sugerido para dosificar los antibióticos en pacientes obesos

Antibiótico Dosis de Dosis de
carga o mantenimiento
impregnación
Acyclovir PI PI
a
Aminoglucósido PAj PAj (basada en
respuesta terapéutica)
Anfotericina PR PCR
Ciprofloxacina PAj b PAj
Daptomicina PR PCR o PAj
Etambutol MM MM
Fluconazol PCR PCR
Flucistocina MM MM
c
Linezolid PAj PAj (basada en
respuesta terapéutica)
Nafacilina PCR PCR
Piperacilina PCR PCR
Rifampicina MM MM
Vancomicina PCR PCR
Vd: Volumen de distribución (l/kg de peso total); MM: masa magra (kg);
PAj: peso ajustado (kg); PCR: peso real o total actual (kg); PI: peso ideal (kg).
a b c
Factor de corrección sugerido: 0.4; 0.5; 0.3
Proc Nutr Soc 2010; 69: 543550.
40
Tabla 4. Ecuaciones diversas para el cálculo de peso corporal

ESTIMACIONES DEL PESO CORPORAL ECUACIONES
Índice de Masa Corporal (IMC) (kg/m2) PCT/talla2
Superficie Corporal Total (SCT) (m2) PCT (kg)0.425 x talla (cm)0.725 x 0.007184 (Green,
2004)
1) Adaptación Mostellers 1)√(talla(cm) x PCT
3600 (Green, 2004)
2) Du Bois (1916) 2) 0.007184 x talla (cm)0.725 x PCT (kg)0.425

(Miyahara,2013)
Peso Corporal Ideal (PCI) (kg):
1) Metropolitan Life Insurance Company 1)Tablas dependientes de la complexión
2) Devine (1974) 2) Hombres: 50 kg + 2.3 kg por cada pulgada mayor
a 5 pies
Mujeres: 45.5 kg + 2.3 kg por cada pulgada
mayor a 5 pies (Hunter, 2009)
Hombres: 45.4 + 0.89 x (talla (cm) – 152.4) + 4.5
(Green, 2004)
Hombres: 50 kg + [(altura en cm150) x 0.921]
Mujeres: 45.5 kg + [(altura en cm150) x 0.921]
3) Matsuzawa, (1990) (Med Clin (Barc). 2008)
4) Robinson (1983) 3) Talla (m)2 x 22 (Miyahara,2013)
4) Hombres: 52 kg + 1.9 kg por cada pulgada mayor
a 5 pies
Mujeres: 49 kg + 1.7 kg por cada pulgada mayor a 5
pies
Peso Corporal Magro Hombres: 1.1 x PCT – 0.0128 x IMC x PCT
(kg) Mujeres: 1.07 x PCT – 0.0148 x IMC x PCT
Peso Corporal Ajustado (kg) PCI (kg) + {CF x (PCT (kg) – PCI (kg))}
Masa Libre de Grasa (MLG)(kg) Hombres: 0.285 x PCT + 12.1 x talla (m)2
Mujeres: 0.287 x PCT + 9.74 x talla (m)2
Peso Normal Predicho Hombres: 1.57 x PCT – 0.0183 x IMC x PCT – 10.5
(kg) Mujeres: 1.75 x PCT – 0.0242 x IMC x PCT – 12.6
PCT = Peso corporal total; √ = raíz cuadrada; CF = Factor de Corrección de 0.3, 0.4 ò 0.45 (dependiendo del tipo de antibiótico que se
trate.
Wurtz 1997 ó Med Clin (Barc). 2008) pp. 18.
41
Tabla 5. Clasificación de los antimicrobianos de acuerdo a su polaridad
Antibióticos hidrofilicos* Antibióticos lipofilicos*
Beta lactámicos (penicilinas, cefalosporinas, Fluoroquinolonas

carbapenems) Macrólidos
Glucopéptidos Lincosamidas
Aminoglucósidos Tetraciclinas
Polimixinas Tigeciclina
Fosfomicina Cotrimoxazol
Rifampicina
Cloranfenicol
Menor Vd Mayor Vd
Principalmente depurados en el riñón sin Metabolizados en hígado
cambios Mayor penetración en los tejidos
Incrementa su depuración en sepsis
*El grado puede variar dependiendo de cada fármaco.
Falagas ME, Karageorgopoulos DE. Adjustment of dosing of antimicrobial agents for bodyweight in adults. Lancet 2010; 375: 24851.
McKenzie C. Antibiotic dosing in critical illness. J Antimicrob Chemother 2011; 66 (Suppl 2): ii25ii31.
42
Tabla 6. Dosis sugerida en pacientes con obesidad mórbida
AMINOGLUCÓSIDOS
Antibiótico Consideraciones
13 2
Amikacina IV Dosificar en función de PA o PCR con c=0.4 dosis de 15 mg/kg de PA o PCR /d .
Seguimiento de valores plasmáticos
1,2,4,5 2,6
Gentamicina IV Dosificar en función de PA o PCR con c=0.4 dosis de 57 mg/kg de PA o PCR /d .
1,2,4,7 2,6
Tobramicina IV Dosificar en función de PA o PCR con c=0.4 dosis de 57 mg/kg de PA o PCR /d .
CARBAPENEMS
Imipenem IV Dosis máximas. Se prefiere utilizar meropenem debido al riesgo de convulsiones al emplear
6
dosis elevadas de imipenem.
6
Meropenem IV Dosis máximas.
8
Ertapenem IV Dosis > 1 g/día. La dosis estándar de 1 g/día es insuficiente.
6
Cafalosporinas IV Dosis máximas de todos los fármacos del grupo . Otros autores recomiendan dosificar en
9
función de PA o PCR con c=0.3
2,6
Dosis de 2 g de cefazolina en profilaxis quirúrgica.
2
Dosis de 2 g/día de ceftriaxona
PENICILINAS
6
Dosis máximas de todos los fármacos del grupo
9
Otros autores recomiendan dosificar en función de PA o PCR con c=0.3
QUINOLONAS
6
Dosis máximas de todos los fármacos del grupo . Otros autores recomiendan dosificar en
9
función de PA o PCR con c=0.45
Dosis de 800 mg/12 h de ciprofloxacino en un paciente de 226 kg consiguió concentraciones
10
terapéuticas.
OTROS
6,11
Aztreonam IV Dosis máximas.
12,13
Daptomicina Dosificar en función de PT. Dosis de 4 mg/kg de PT/día.
14,15
Linezolid IV/VO Dosis estándar de 600 mg/12 h
11
Tigecilina Dosis estándar de 100 mg, seguidos de 50 mg/12 h.
2 2,6, 9,1619 2
Vancomicina IV Dosificar en función de PT ò PCR . Dosis de 15 mg/kg de PT ò PCR cada 12 h o 10
2
mg/kg de PT o PCR cada 8 h . Seguimiento de valores plasmáticos.
20
Dosis de 1.5 g en profilaxis quirúrgica en pacientes con PT o PCR > 90 kg.
Med Clin (Barc) 2008; 130: 77882.
1.Drug Information Center. UIC College of Pharmacy.Frequently asked questions: antimicrobial dosing in obesity.
http://www.uic.edu/pharmacy/services/di/obesity.htm
2. Orthopedics 2006; 29: 9848. 3. Amicacina Braun®. Ficha técnica de la especialidad. Lab. B. Braun Medical. 2002. 4. Drug
Evaluation Monograph. En: Drugdex® Information System. Micromedex Inc. Engleewood: Staff; 2006. 5. Gentamicina Braun®. Ficha
técnica de la especialidad. Lab. B. Braun Medical. 2002. 6. Intensive Care Med 2004; 30:1832. 7. Tobramicina Braun®. Ficha técnica
de la especialidad. Lab. B. Braun Medical. 2002. 8. Antimicrob Agents Chemother. 2006; 50: 12227. 9. Am J Emerg Med 2004;
22:407.10. Ann Pharmacother 1994; 28: 806. 11. Drug Therapy Topics 2006; 35: 912. 12. J Clin Pharmacol 2005; 45: 4856. 13.
Antimicrob Agents Chemother 2007; 51: 27417. 14. Ann Pharmacother 2005; 39: 42732. 15. Am J Health Syst Pharm 2005; 62:
4647. 16. Eur J Clin Pharmacol. 1998; 54: Ann Pharmacother 1994; 28: 806. 17. Ther Drug Monit. 1998; 20: 2615. 18.
Antimicrob Agents Chemother 1993; 37: 43640. 19. Antimicrob Agents Chemother 1982; 21: 57580. 20. Acta Orthop Scand
1999; 70:4750.
43
Tabla 7. Dosis sugerida en pacientes con obesidad*

Antibiótico Dosis sugerida¥
Aztreonam 2g c/68h
Cefazolina 2g c/68h
Cefepime 2g c/8h
Ceftriaxona 2g c/1224h
Doripenem 1g c/8h
Ciprofloxacina 400 mg IV c/8h o 750 mg VO c/12h
Mino/Doxiciclina 100mg por la mañana + 200 mg noche
Linezolid 500 mg c/8h
*Asumiendo una función hepática normal y depuración de creatinina >50ml/min.
¥
En pacientes con >150 kg se deberá discutir el caso con el especialista clínico.
Adult Antimicrobial Formulary Guide, 2010
Tabla 8. CAUSAS POTENCIALES DE FALLA EN LOS MODELOS FARMACOCINÉTICOS DE

LOS ANTINEOPLÁSICOS (FORMA SIMPLISTA)
EFECTOS DE LAS ALTAS DOSIS DE QUIMIOTERAPIA EFECTOS DE LA OBESIDAD EN RELACIÓN A

EN RELACIÓN A DOSIS ESTÁNDAR PACIENTES MAGROS O “LEAN”
Cinética de eliminación no linear Desplazamiento relativo de las fármacos lipofílicas
 Saturación del sistema enzimático metabolizante al tejido adiposo (central y periférico), con
 Disminución del substrato de conjugación distribución del fármaco alterado
(glucoronidaciòn)
Importante unión a proteínas, puede alterar el Vd. y así Disminución relativa del flujo sanguíneo hepático y
la depuración del fármaco renal
Distribución del fármaco preferentemente al tejido Incrementada unión del fármaco de la droga al
adiposo, debido a sus características fisicoquímicas, volumen proteico plasmático expandido
alterando el Vd y depuración del fármaco
Depuración hepática del fármaco dañado secundaria
a infiltración grasa del hígado.
Navarro WH. Impact of obesity in the setting of highdose chemotherapy. Bone Marrow Transplantation 2003;31: 961–966.
Tabla 9. INCIDENCIA DE TOXICIDAD HEMATOLÓGICA (GRADO 3 Ò 4) DE AGENTES

ANTINEOPLÁSICOS (GRUPO DE PESO ACTUAL VS GRUPO DE PESO IDEAL)
Incidencia de Toxicidad Hematológica
Variable Grupo con Peso Actual Grupo con Peso Ideal Valor “p”
Grado 3 Grado 4 Grado 3 Grado 4 Grado3 / 4
Liposolubles
Adriamicina 3/5 2/5 4/8 2/8 0.487
Irinotecan 0/9 4/9 1/3 0/3 1.000
Docetaxel 2/11 2/11 1/3 0/3 1.000
Paclitaxel 4/10 1/10 0/4 0/4 0.221
Hidrosolubles
5Fluoracilo 3/10 2/10 0/6 0/6 0.093
Carboplatino 5/18 3/18 0/2 0/2 0.495
44
Cisplatino 1/12 4/12 2/11 2/11 1.000

Miyahara, T; Mochinaga, S; Kimura, S. “Effects of tumor type, degree of obesity, and chemotherapy regimen on chemotherapy dose intensity in obese
cancer patients”. Cancer Chemother Pharmacol,2013;71:175–182.
Tabla 10. CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS DE ALGUNOS FÁRMACOS ANTINEOPLÁSICAS

FÁRMACO MECANISMO DE VIAS DE ELIMINACION PRIMARIA
ACCION PRIMARIO
Carboplatino Unión covalente al ADN Filtración renal (90% excretado en orina durante
24 hrs)
Cisplatino Unión covalente al ADN Secreción tubular renal (25% excretado en orina
durante 24 hrs) y extensa unión a proteínas
prolongada en sangre y tejidos
Docetaxel Inhibición de la Metabolismo hepático por CYP3A4 (70%
depolimerizaciòn de excretado en heces como metabolito durante 7
tubulina días)
Doxorubicina Inhibición de la Metabolismo hepático por aldocetorreductasas y
topoisomerasa II, secreción biliar (50% excretado en bilis durante 7
intercalación de ADN días, la mayoría sin cambios)
Irinotecan Inhibición de la Metabolismo hepático por hCE2 and CYP3A4,
topoisomerasa I secreción biliar (60% excretado en heces durante 7
días, la mayoría sin cambios), y secreción tubular
renal (30% excretado en orina durante 7 días, la
mayoría sin cambios)
Paclitaxel Inhibición de la Metabolismo hepático por CYP2C8 and CYP3A4
depolimerizaciòn de (70% excretado en heces como metabolito durante
tubulina 5 días)
Topotecan Inhibición de la Secreción tubular renal (50% excretada sin cambios
topoisomerasa I en orina durante 9 días)
Troxacitabina Inhibición de la Filtración renal (70% excretada sin cambios en
elongación de la cadena orina)
de ADN
CYP3A4, citocrom P450 isoforma 3A4; CYP2C8, citocromo P450 isoforma 2C8; hCE2, carboxilesterasa humana isoforma 2.
Sparreboom, Alex; Wolff, Antonio C; Mathijssen, Ron H.J. Evaluation of Alternate Size Descriptors for Dose Calculation of Anticancer Drugs in the Obese. J Clin
Oncol,2007;25:47074713
Br. J Clin Pharmacol; 58:2; 119133.
45
Tabla 11. LAS RECOMENDACIONES PARA DOSIFICAR LOS ANESTÉSICOS DE USO CLÍNICO MÁS
FRECUENTES SE RESUMEN EN EL SIGUIENTE CUADRO
Agente Peso para Consideraciones
dosificar
Hipnóticos Inducción PMM Son altamente lipófilos

(tiopental, propofol, Mantenimiento Distribuyen rápidamente del plasma a los tejidos periféricos
dexmedetomedina, etomidato) PCT Aclaramiento incrementado
Cuidado en el obeso con cardiomiopatía, la dexmetomidina
causa hipotensión y bradicardia.
Opioides PMM Se relaciona con obstrucción de la vía aérea superior, apnea
(fentanil, alfentanil, sufentanil, obstructiva del sueño, hipoxemia y depresión respiratoria.
remifentanil) La dosificación del remifentanil con base en el PCT
incrementa el riesgo de efectos secundarios, tales como
bradicardia e hipotensión
Agentes inhalados IMC Son lipófilos
(isoflurano, sevoflurano, La disminución de la perfusión en el tejido adiposo minimiza
desflurano) el efecto incrementado de su captación en tejidos
periféricos.
El uso del sevoflurano es controversial en pacientes con
daño renal
Bloqueadores PI Para dosis de mantenimiento se requiere mayor cantidad
Neuromusculares que en no obesos, la dosificación por PCT resulta en un
(succinilcolina, pancuronio, efecto prolongado.
vecuronio, rocuronio, El rocuronio, vecuronio y cisatracurio se recomiendan en el
cisatracurio, atracurio) paciente obeso por su corta acción.
La succinilcolina es de elección en el paciente obeso por su
acción rápida y de corta duración. Su administración se basa
en PCT.
Van Lancker P British Journal of Anaesthesia 105 (S1): i16–i23 (2010)
Lemmens HJ Curr Opin Anaesthesiol. 2010 Aug;23(4):48591
Kendrick J Pediatr Pharmacol Ther 2010;15(2)
Semchuck 2007. Obese patients
Bird M. Acute pain management. ASA Newsl 2007; 71: 7–9
Druml W. Intens Care Med 36: 1221–8
Hsu CY. Ann Intern Med 2006;144: 21–8
Hanely. Clin Pharmacokinet 2010; 49 (2): 7187
46
6. Glosario
Antibiótico: sustancia química producida por un ser vivo o derivado sintético, que mata o impide el
crecimiento de ciertas clases de microorganismos sensibles, generalmente bacterias.
Antimicrobiano: sustancia que mata o inhibe el crecimiento de microbios, tales

como bacterias, hongos, parásitos o virus.
Área bajo la curva: parámetro farmacocinético que refleja la cantidad total de fármaco que alcanza
la circulación sistémica. Constituye la medida más importante de la biodisponibilidad y relaciona las
variaciones de la concentración plasmática de un fármaco en función del tiempo. Expresa muy bien la
cinética de absorción y cuantitativamente engloba los términos de velocidad de absorción y cantidad
de fármaco que llega a la sangre.
Biodisponibilidad: Fracción de la dosis administrada de un fármaco que llega al lugar donde ejerce su
acción.
Índice de masa corporal (IMC): Se calcula con el peso corporal en kg dividido entre el cuadrado de
la talla en m. No diferencia el tejido graso de la masa muscular
Obesidad: La OMS basa el diagnostico de obesidad en el índice de masa corporal y se define como
sobrepeso, un IMC > 2529.9 kg/m2 y la obesidad con un IMC > 30 kg/m2. La obesidad se divide
en 3 clases: moderada con un IMC de 3034.9 kg/m2, severa con un IMC de 3539.9 kg/m2 y
mórbida con un IMC > 40 kg/m2. En la obesidad hay una mayor masa corporal magra absoluta (MM)
y masa grasa que los individuos sanos normales de la misma edad, género y estatura. Los
componentes magros del cuerpo van del 2040% del peso corporal. Sin embargo, el porcentaje del
tejido magro calculado por kg del peso corporal total es reducido, mientras que el de la grasa es
aproximadamente el doble. (Cheymol,2000 pp. 217).
Erradicación: acción y efecto de erradicar (eliminar completamente).
Eficacia: Capacidad de lograr el efecto que se desea o se espera
Farmacocinética: Es el conocimiento de los procesos de absorción, distribución y eliminación de los

fármacos así como de los factores que los alteran, es esencial para la adecuada selección del
47
preparado farmacéutico, la vía de administración, la dosis y la pauta de administración más adecuados

para conseguir la máxima eficacia con el menor riesgo en un paciente concreto.
Volumen de distribución: Volumen aparente (líquido) donde teóricamente se distribuye el fármaco.

Este término no define si el fármaco está distribuido en todo el organismo o en alguna región en
particular.
Área de superficie corporal: Medida o cálculo de la superficie del cuerpo humano. Es útil en la
práctica clínica para dosificar agentes quimioterapéuticos.
Efecto secundario: Efecto que no surge como consecuencia de la acción farmacológica primaria de
un medicamento, sino que constituye una consecuencia eventual de esta acción.
Efecto adverso: Cualquier efecto producido por un medicamento, distinto del efecto buscado
mediante su administración. Los efectos indeseables se clasifican como efecto por sobredosificación,
efectos colaterales secundarios, idiosincrasias, sensibilizaciones, reacciones alérgicas, habituación y
adicción.
Hidrofílico: es el comportamiento de toda molécula que tiene afinidad por el agua.
Lipofílico: es el comportamiento de toda molécula que tiene afinidad por los lípidos o grasa.
48
7. Bibliografía
1. Abdullahi M, Annibale B, Capoccia D, Tari R, Lahner E, Osborn J, et al. The Eradication of Helicobacter
pylori is Affected by Body Mass Index (BMI). Obes Surg 2008; 18(11):14504.
2. Abernethy D, Divoll M, Greenblatt D, Amer B. Obesity, sex, and acetaminophen disposition. Clin
Pharmacol Ther 1982; Jun 31 (6): 78390.
3. Bearden DT, Rodvold KA. Dosage adjustments for antibacterials in obese patients: applying clinical
pharmacokinetics. Clin Pharmacokinet 2000; 38 (5):41526.
4. Benedek IH, Blouin RA, McNamara PJ. Serum protein binding and the role of increased alpha 1acid
glycoprotein in moderately obese male subjects. Br J Clin Pharmacol 1984; 18: 941–46.
5. Bird M. Acute pain management. ASA News 2007; 71 (8): 7–9.
6. Blouin RA, Kolpek JH, Mann HJ. Influence of obesity on drug disposition. Clin Pharm 1987; 6 (9):706
14.
7. Blouin RA, Warren GW. Pharmacokinetic Considerations in Obesity. J Pharmac Sci 1999; 88 (1): 17.
8. Bosma RJ, Krikken JA, Homan van der Heide JJ, de Jong PE, Navis GJ. Obesity and renal
hemodynamics. Contrib Nephrol 2006; 151: 184–202.
9. Boullata J. Symposium 8: Drugs and nutrition. Drug disposition in obesity and proteinenergy
malnutrition. Proceedings of the Nutrition Society; 2010; 69: 543–550.
doi:10.1017/S0029665110001990.
10. Brill MJ, Diepstraten J, Van Rongen A, Van Kralinge S, Van den Anker J, Knibbe CA. Impact of obesity
on Drug Metabolism and elimination in adults and Children. Clin Pharmacokinet 2012; 51 (5): 277
304.
11. Chen M, Nafziger AN, Drusano GL, Bertino JS Jr. Comparative Pharmacokinetics and Pharmacodynamic
Target Attainment of Ertapenem in NormalWeight, Obese, and Extremely Obese Adults. Antimicrob
Agents Chemother 2006; 1222–1227.
12. Cheymol G, Effects of Obesity on Pharmacokinetics. Implications for Drug Therapy. Clin Pharmacokinet
2000 Sep; 39 (3): 215231.
13. Druml W, Menitz B, Shaden E, Bauer P, Metnitz PG. Impact of body mass on incidence and prognosis of
acute kidney injury requiring renal replacement therapy. Intens Care Med 2010; 36 (7): 1221–8. doi:
10.1007/s0013401018442.
14. Encuesta Nacional de Salud 2012. Evidencia para la política pública en salud. Consultada en
http://ensanut.insp.mx/informes/ENSANUT2012ResultadosNacionales.pdf
49
15. Erstad BL. Which weight for weightbased dosage regimens in obese patients? Am J Health Syst Pharm
2002; 59: 2105–10.
16. Falagas ME, Karageorgopoulos DE. Adjustment of dosing of antimicrobial agents for bodyweight in
adults. Lancet 2010; 375: 24851.
17. Falagas ME, Athanasoulia AP, Peppas G, Karageorgopoulos DE. Effect of body mass index on
the outcome of infections: a systematic review. Obes Rev 2009; 10 (3): 2809.
18. Grace E. Altered vancomycin pharmacokinetics in obese and morbidly obese patients: what we have
learned over the past 30 years. Antimicrob Chemother 2012; 67: 1305–1310.
19. Griggs, Jennifer, Mangu, Pamela, Anderson, Holly. Appropriate Chemotherapy Dosing for Obese Adult
Patients With Cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline. American
Society of Clinical Oncology; 2012: 112.
20. Griggs JJ, Mangu PB, Anderson H, Balaban EP, Dignam JJ, Hryniuk WM, Morrison VA, Pini TM,
Runowics CD, Rosner GL, Shayne M, Sparreboom A, Sucheston LE, Lyman GH, Am Society of Clin
Oncology. Appropiate chemotherapy dosing for obese adult patients with cancer. American society of
clinical oncology clinical practice guide. JClin Oncol 2012; 30 (13): 155361. doi:
10.1200/JCO.2011.39.9436. Epub 2012
21. Hall RG, Payne KD, Bain AM, Rahman AP, Nguyen ST, Eaton SA, et al. Multicenter evaluation of
vancomycin dosing emphasis on obesity. Am J Med 2008; 121 (6): 515518.
22. Hamilton R, Thai XC, Ameri D, Pai MP. Oral bioavailability of linezolid before and after RouxenY
gastric bypass surgery: is dose modification necessary in obese subjects? J Antimicrob Chemother
2013; 68: 666–673.
23. Han PY, Duffull SB, Kirkpatrick CMJ, Green B. Dosing in Obesity: A Simple Solution to a Big Problem.
Clin Pharmacol Ther 2007; 82 (5): 5058.
24. Hanely MJ, Albernethy DR, Greenblatt DF. Effect of obesity on the pharmacokinetics of durgs in
humans. Clin Pharmacokinet 2010; 49 (2): 7187.
25. Hollenstein UM, Brunner M, Schmid R, Müller M. Soft tissue concentrations of ciprofloxacin in obese
and lean subjects following weightadjusted dosing. Int J Obesity 2001; 25: 354358.
26. Hourdequin KC. Schpero WL, Kenna DR, PIazik BL, Larson RL. Toxic effect of chemotherapy dosing
using actual body weight in obese versus normalweight patients: a systematic review and meta
analysis. Ann Oncol 2013 Aug 21 doi: 10.1093/annonc/mdt294
27. Hsu CY. Body mass index and risk for endstage renal disease. Ann Intern Med 2006; 144 (1) 21–8.
28. Hunter, Rodney. Dosing chemotherapy in obese patients: Actual versus assigned body surface area
(BSA). Cancer Treatment Reviews 2009; 35: 69–78.
29. Ingrade J, Brodsky J, Lemmens H. Regional Anesthesia and obesity. Current Opinion in Anaesthesiology
2009; 22 (5), p 683686. doi: 10.1097/ACO.0b013e32832eb7bd
50
30. Ingrade J, Lemmens HJ. Dose adjustment of anaesthetics in the morbidily obese. Anaesthesia 2010;
105 (S1): i16–i23. Consultado en
http://bja.oxfordjournals.org/content/105/suppl_1/i16.full?ijkey=MppzFW94KvQp.&keytype=ref
&siteid=brjana
31. Jain J, Chung SM, Jain L, Khurana M, Lau SWJ, Lee JE, et al. Implications of Obesity for Drug Therapy:
Limitations and Challenges. Clinical pharmacology & Therapeutics 2011; 90 (1): 7789.
32. Janmahasatian S, Duff ull SB, Ash S, Ward LC, Byrne NM, Green B. Quantification of lean bodyweight.
Clin Pharmacokinet 2005; 44: 1051–65.
33. Janson B, Thursky K. Dosing of antibiotics in obesity. Curr Opin Infect Dis 2012; 25: 63449.
34. Kayitare E, Vervaet C, Ntawukulilyayo JD, Seminega B, Bortel V, Remon JP.

Development of fixed dose combination tablets containing zidovudine and lamivudine for paediatric
applications. Int J Pharm 2009 31; 370 (12): 416.
35. Kendrick, Carr R, Ensom M. Pharmacokinetics and Drug Dosing in Obese Children. J Pediatr Pharmacol
Ther 2010; 15 (2): 94109.
36. Lanza FL, Chan FKL Quigley EMM, Practice Parameters Committee of the American College of
Gastroenterology. Guidelines for prevention of NSAIDrelated ulcer complications. Am J Gastroenterol
2009 Mar; 104 (3):728738.
37. Lemmens HJ, Perioperative pharmacology in morbid obesity. Curr Opin Anaesthesiol. 2010; Aug
23(4):48591.
38. Leykin Yigal; Brodsky, Jay B (Eds). Controversies in the Anesthetic Management of the Obese Surgical
Patient, 2013; 2617. ISBN 9788847026346.
39. LevyHara G, AmábileCuevas CF, Gould I, Hutchinson J, Abbo L, Saxynger L, et al. "Ten
Commandments" for the Appropriate use of Antibiotics by the Practicing Physician in an Outpatient
Setting. Front Microbiol 2011; 2: 230.
40. Lotia. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain 2008; 8 (5).
41. M Feria. Fármacos analgésicosantitérmicos y antiinflamatorios no esteroideos. En Farmacología

Humana. Jesús Florez 3a ed. Ed Masson AC, España 1997. p 356. ISBN 8445806130.
42. Martin JH, Saleem M, Looke D. Therapeutic drug monitoring to adjust dosing in morbid obesity – a new
use for an old methodology. Br J Clin Pharmacol 2011; 73: (5) 685–690.
43. McKenzie C. Antibiotic dosing in critical illness. J Antimicrob Chemother 2011; 66 (Suppl 2): ii25ii31.
44. McKinnon PS, Davis SL. Pharmacokinetic and Pharmacodynamic Issues in the Treatment of Bacterial
Infectious Diseases. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004; 23: 271–288.
45. Mehuys E, Kayitare E, Vervaet C, Remon JP. Adjustment of dosing of antimicrobial agents for body
weight in adults. Lancet 2010; 375: 983984.
51
46. Miller. Evaluation of Inpatient admissions and potential antimicrobial and analgesic dosing errors in
overweight children. Ann Pharmacother 2010; Jan 44(1):3542.
47. Minister of Health, Canada. Guidance document. Basic Monograph Information for nonsteroidal Anti
Inflammatory Drugs (NSAIDs , 2006; 120.
48. Miyahara, T; Mochinaga, S; Kimura, S. Effects of tumor type, degree of obesity, and chemotherapy
regimen on chemotherapy dose intensity in obese cancer patients”. Cancer Chemother Pharmacol.
2013; 71:175–182.
49. Morrish GA, Pai MP, Green B. The effects of obesity on drug pharmacokinetics in humans. Expert Opin.
Drug Metab. Toxicol. 2011; 7 (6): 697706.
50. Navarro WH. Impact of obesity in the setting of highdose chemotherapy. Bone Marrow
Transplantation, 2003; 31: 961–966.
51. Newman D, Scheetz MH, Adeyemi OA, Montevecchi M, Nicolau DP, Noskin GA, Postelnick MJ. Serum
Piperacillin/Tazobactam Pharmacokinetics in a Morbidly Obese Individual. Ann Pharmacother 2007;
41: 17341739.
52. NICE. Osteoarthritis: the care and management of osteoarthritis in adults. NICE clinical guideline 59.
February 2008. Consultada el 5 de abril de 2013 en
http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG59NICEguideline.pdf
53. Organización mundial de la Salud, WHO. Obesidad y sobrepeso. Nota descriptiva 311, Mayo 2012.
Consultada el 4 de abril en http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/es/
54. Pai MP, Bearden DT. Antimicrobial dosing considerations in obese adult patients. Pharmacotherapy
2007; 27: 1081–91.
55. Pai MP. Drug dosing based on weight and body surface area: mathematical assumptions and limitations
in obese drugs. Pharmacotherapy 2012; 32 (9): 85668. doi: 10.1002/j.18759114.2012.01108.
56. Pai MP, Lodise TP. SteadyState Plasma Pharmacokinetics of Oral Voriconazole in Obese Adults.
Antimicrob Agents Chemother 2011; 2601–2605.
57. Pai MP, Nafziger AN, Bertino JS Jr. Simplified Estimation of Aminoglycoside Pharmacokinetics in
Underweight and Obese Adult Patients. Antimicrob Agents Chemother 2011; 4006–4011.
58. Pai MP, Norenberg JP, Anderson T, Goade DW, Rodvold KA, Telepak RA, Mercier RC. Influence of
Morbid Obesity on the SingleDose Pharmacokinetics of Daptomycin. Antimicrob Agents Chemother
2007; 2741–2747.
59. Popping D, Wenk M, Schug S. What is the Role of Analgesic Adjuncts in Obese Patients? Controversies
in the Anesthetic Management of the Obese Surgical Patient, 2013; 2617. ISBN 978884702634
6.
60. Semchuck W. RWHR Pharmacy Services. Medication Dosing Guidelines in Obese Adults. 2007; 18.
61. Serra Soler G, Delgado Sánchez O, MartínezLópez I, PérezRodríguez O. Recomendaciones para la

dosificación de fármacos en la obesidad mórbida. Med Clin (Barc). 2008; 130: 77882.
52
62. Serra Soler G, Galán Ramos N, MartínezLópez I, Delgado Sánchez O, Quevedo Juanals J. Estudio de la
dosificación de fármacos en los pacientes con obesidad mórbida. Farm Hosp. 2009; 33 (6): 330334.
63. Siu D. Weighing In on antibiotic dosing in obese patients. Drug Therapy Topics 2006; 35 (3): 912.
64. Sparreboom, Alex; Wolff, Antonio C; Mathijssen, Ron H.J. “Evaluation of Alternate Size Descriptors for
Dose Calculation of Anticancer Drugs in the Obese”. J Clin Oncol 2007; 25: 4710.
65. Stogsdill P, Owens R. Adult Antimicrobial Formulary Guide. Maine Medical Center. Portrald ME, EU. 2a
Ed. 2010 pp 23.
66. Traynor AM, Nafziger AN, Bertino JS Jr. Aminoglycoside dosing weight correction factors for patients
of various sizes. Antimicrob Agents Chemother 1995; 39: 54548.
67. Van Lancker P. Ideal versus corrected body weight for dosage of sugammadex in morbidly obese
patients. British Journal of Anaesthesia 2010; 105 (S1): i16–i23. Consultado el 14 de abril de 2013
en http://www.respond2articles.com/ANA/forums/thread/1069.aspx
68. Wilson AC, Samuelson B, Plermo TM. Obesity in children and adolescents with chronic pain:
associations with pain and activity limitations. Clin J Pain 2010 October; 26(8): 705–711. doi:
10.1097/AJP.0b013e3181e601fa
69. Wurtz R, Itokazu G, Rodvold K. Antimicrobial Dosing in Obese Patients. Clinical Infectious Diseases
1997; 25: 112–8.
53
8. Agradecimientos
Se agradece a las autoridades de FUNSALUD, Hospital General de México, Hospital Juárez de

México, Hospital General de San Juan del Río de Querétaro a los que pertenecen los autores que
elaboraron la GPC Paciente obeso. Dosificación de fármacos en el obeso no crítico; Antibióticos,
antineoplásicos, analgésicos y anestésicos las gestiones realizadas para que el
personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarrolló la presente guía asistiera a los eventos
de capacitación en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por el Instituto
Mexicano del Seguro Social y el apoyo, en general, al trabajo de los autores.
Asimismo, se agradece a las autoridades del UMAE Hospital de Pediatría CMN SXXI, UMAE Hospital
de Cardiología CMN SXXI y UMAE Hospital de Ginecobstetricia 3 La Raza, su valiosa colaboración
para que fuera validada la guía.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
Secretaria
Srita. Luz María Manzanares Cruz División de Excelencia Clínica. Coordinación de UMAE
Mensajero
Sr. Carlos Hernández Bautista División de Excelencia Clínica. Coordinación de UMAE
Lic. María Luisa Betancourt Falcó División de Excelencia Clínica. Coordinación de UMAE
54
9. Comité académico.
Instituto Mexicano del Seguro Social, División de Excelencia Clínica Coordinación de Unidades
Médicas de Alta Especialidad / CUMAE
Dr. Jaime Antonio Zaldívar Cervera Coordinador de Unidades Médicas de Alta
Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de División
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de Área de Desarrollo de Guías de Práctica Clínica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa de Área de Implantación y Evaluación de Guías de
Práctica Clínica
Dra. Rita Delia Díaz Ramos Jefa de Área de Proyectos y Programas Clínicos
Dra. Judith Gutiérrez Aguilar Jefa de Área de Innovación de Procesos Clínicos
Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Médicos
Dra. Virginia Rosario Cortés Casimiro Coordinadora de Programas Médicos
Dra. Aidé María Sandoval Mex Coordinadora de Programas Médicos
Dra. Yuribia Karina Millán Gámez Coordinadora de Programas Médicos
Dra. María Antonia Basavilvazo Rodríguez Coordinadora de Programas Médicos
Dr. Juan Humberto Medina Chávez Coordinador de Programas Médicos
Dr. Ricardo Jara Espino Coordinador de Programas Médicos
Dra. Adolfina Bergés García Coordinadora de Programas Médicos
Lic. Ana Belem López Morales Coordinadora de Programas de Enfermería
Lic. Héctor Dorantes Delgado Coordinador de Programas
Lic. Abraham Ruiz López Analista Coordinador
Lic. Ismael Lozada Camacho Analista Coordinador
55

687ger 0

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

687ger 0

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

687ger 0

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA gpc

DIRECTOR DE PRESTACIONES MÉDICAS

UNIDAD DE ATENCION MÉDICA

COORDINADOR DE UNIDADES MÉDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD

COORDINADORA DE ÁREAS MÉDICAS

COORDINADOR DE PLANEACIÓN DE INFRAESTRUCTURA MÉDICA

TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN Y POLÍTICAS EN SALUD

COORDINADOR DE POLÍTICAS DE SALUD

COORDINADOR DE EDUCACIÓN EN SALUD

COORDINADOR DE INVESTIGACIÓN EN SALUD

COORDINADOR DE PLANEACIÓN EN SALUD

TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PÚBLICA

COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD

COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Y APOYO EN CONTINGENCIAS

COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO

COORDINADOR DE CONTROL TÉCNICO DE INSUMOS

Durango 289­ 1A Colonia Roma

Publicado por IMSS

Esta guía puede ser descargada de internet en:

CIE­10: E66 Obesidad

Coordinadores, Autores y Validadores

Dr. Alberto Pasquetti Nutriología Clínica Profesor Fundador de la Residencia Médica

Catálogo Maestro: IMSS­687­13

2. Preguntas a Responder en esta Guía

3.2 Objetivo de esta guía

 La dosificación de antimicrobianos, antineoplásicos, anestésicos y analgésicos en el paciente

Lo anterior favorecerá la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atención médica,

Símbolos empleados en las tablas de Evidencias y Recomendaciones de esta guía:

4.1 Cambios en el paciente obeso que afectan la prescripción y

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

Los medicamentos son dosificados de acuerdo a tres

La dosificación de fármacos con diferentes variables

Los estudios clínicos sobre la dosificación de fármacos

En estudios de drogas la obesidad se define de manera IV

La composición corporal puede dividirse

El avance de la dosificación de fármacos en el paciente

Mantener vigilancia estrecha de los pacientes obesos, a

calificación de la reacción por COFEPRIS.

En el paciente obeso la composición corporal está

El flujo sanguíneo por gramo de grasa es IIa

La reducción en la capacidad de respuesta ventricular

La concentración de la glicoproteína α1 ácida

El hígado de los individuos obesos presenta infiltración

La farmacocinética de muchas drogas en el paciente

La filtración glomerular en pacientes obesos es mayor, IIb

No es de sorprender que el cociente de solubilidad

Con los fármacos hidrofilicos generalmente no cambia

En general las drogas liposolubles o lipofílicos tienen un

Los principios farmacocinéticos y evaluación de la

El ajuste de la dosis de mantenimiento depende de la

4.2 Dosificación de medicamentos en el paciente obeso

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

La dosificación inapropiada respecto al peso y la III

La eficacia en la terapia de erradicación de la infección

La administración de una dosis inadecuada de III

La dosificación inapropiada respecto al peso del III

La obesidad genera cambios fisiológicos que afectan la Iia

Aunque existen diversos fármacos que se ajustan de

Se deben realizar ajustes en la dosis o en los intervalos

Durango 289 1A Colonia Roma

CIE10: E66 Obesidad

Catálogo Maestro: IMSS68713

Antimicrobianos como: βlactámicos, vancomicina,

En un metaanálisis y revisión sistemática, de los