RESOLUCIÓN DE

CASOS CLÍNICOS
PARA RESIDENTES
Dra. ANA PAZOS FERRO
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA.
C.H. XERAL – CALDE
LUGO
 CASO 1
„ Mujer, 48 años
„ Antecedentes:
„ No ingesta etílica
„ Transfusiones de sangre en año 1977 y 1987
„ Hiperglucemia en ayunas
„ Obesidad grado I. IMC: 31,4
„ Asintomática
„ Analítica:
„ Leve hipertransaminemia
„ ANA + a titulo 1/320
„ Virus de hepatitis B y C negativos
„ Eco abdominal: Aumento difuso de la ecogenicidad en
relación con esteatosis
 CASO 2
„ Mujer, 77 años
„ Antecedentes:
„ Alergia a cloranfenicol y ampicilina
„ No ingesta etílica
„ Hepatitis A en su juventud
„ DM tipo 2
„ HTA
„ Tratamiento: Enalapril/Hidroclorotiazida
„ Asintomática
„ Analítica:
„ Leve elevación de enzimas y ALP , mantenida desde 1996
„ Virus de hepatitis B y C negativos
„ ANA + a titulo 1/80
„ Eco abdominal: Higado de contorno liso con hiperecogenicidad
difusa del parénquima en relación con esteatosis
 CASO 3
„ Varón, 67 años
„ Antecedentes:
„ Ex-fumador.
„ HTA. Cardiopatía HTA
„ Hiperuricemia
„ Obesidad grado II. IMC: 39,9
„ ¿Litiasis biliar?
„ Tratamiento: Enalapril/Hidroclorotiazida/Alopurinol
„ Asintomático
„ Analítica:
„ Hipertransaminemia y aumento de GGT de larga evolución
coincidiendo con ganancia progresiva de peso.
„ Actualmente: AST 104, ALT 153, GGT 494, ALP y bilirrubina
prácticamente normales
„ Eco abdominal: Alteración de la estructura hepática en relación
con cirrosis. Esplenomegalia de 15 cm. No litiasis. No ascitis
 ANAMNESIS EN LA INVESTIGACIÓN DEL PACIENTE
CON PRUEBAS HEPÁTICAS ALTERADAS

1. Edad y sexo
2. Profesión y ocupación
3. Alergias
4. Fármacos o productos de herboristería
5. Ingesta de alcohol
6. Hábitos sexuales
7. Drogadicción
8. Antecedentes médico - quirúrgicos con riesgo de
transmisión nosocomial
9. AF de hepatopatía o enfermedad autoinmune
10. Enfermedades sistémicas conocidas
11. Síntomas asociados

Miguel A. Montoro et al, ed. Principios básicos de Gastroenterología. Jarpyo. Madrid, 2002: 511-526
 DEBEMOS TENER EN CUENTA …

„ Un resultado analítico con aumento de las

transaminasas menor que dos veces el límite alto
de la normalidad, debe ser repetido antes del inicio
de cualquier estudio ya que probablemente
retornaran a la normalidad

„ Un aumento del IMC puede explicar un 40-50% de

las hipertransaminasemias

„ Una hipertransaminemia leve o moderada es

sugestiva de lesión hepática crónica
A. Cuadrado and J. Crespo. Hypertransaminema in patients with negative viral markers.
Rev Esp Enferm Dig 2004; 96: 484-500
 CAUSAS DE ALTERACIÓN DE LAS TRANSAMINASAS QUE
SUGIEREN DAÑO HEPÁTICO AGUDO Y/O CRÓNICO

DAÑO HEPÁTICO AGUDO DAÑO HEPÁTICO CRÓNICO

„ Hepatitis aguda viral „ Abuso de alcohol

„ Isquemia/hipoxia hepática „ Hepatitis crónica viral
„ Hepatopatía grasa no alcohólica
„ Hepatitis tóxica
„ Fármacos
„ Obstrucción biliar
„ Hepatitis autoinmune
„ Hepatitis autoinmune „ Hemocromatosis
„ Enfermedad de Wilson „ Enfermedad de Wilson
„ Otras causas infecciosas (CMV, „ Déficit de α-1 antitripsina
VEB, VHS, VVZ, VHE, VHD, „ Colostasis obstructiva extrahepática
Toxoplasmosis, fiebre Q, „ Porfirias hepáticas
sifilis…)
„ Enfermedad celíaca
„ Enfermedad tiroidea
„ Miopatías congénitas y adquiridas

A. Cuadrado and J. Crespo. Hypertransaminema in patients with negative viral markers.

Rev Esp Enferm Dig 2004; 96: 484-500
 ACTUACIÓN ANTE UNA
HIPERTRANSAMINEMIA CRÓNICA I

NIVEL 1:
EVALUAR CAUSAS FRECUENTES DE
HIPERTRANSAMINEMIA

• Revisar consumo de fármacos, tóxicos o drogas,

incluyendo alcoholismo
• Solicitar marcadores de VHB y VHC
• Evaluar posible hígado graso
• Metabolismo del hierro
Adaptado de D.S. Pratt. Approach to the patient with anormal liver fuction test. 2006 Uptodate®
 ACTUACIÓN ANTE UNA
HIPERTRANSAMINEMIA CRÓNICA II
NIVEL 2:
EVALUAR POSIBLE ORIGEN
EXTRAHEPÁTICO

• Colostasis obstructiva extrahépatica

• Enfermedades musculares
• Problemas tiroideos
• Insuficiencia suprarrenal
• Enfermedad celíaca

Adaptado de D. S. Pratt. Approach to the patient with anormal liver fuction test. 2006 Uptodate®
 ACTUACIÓN ANTE
HIPERTRANSAMINEMIA CRÓNICA III
NIVEL 3:
EVALUAR ENFERMEDAD AUTOINMUNE
O ERROR INNATO DEL METABOLISMO

• Hepatitis Autoinmune
• Enfermedad de Wilson
• Déficit de α-1 antitripsina
• Enfermedades colostáticas, colangiopatías
autoinmunes
Adaptado de D. S. Pratt. Approach to the patient with anormal liver fuction test. 2006 Uptodate®
 ACTUACIÓN ANTE
HIPERTRANSAMINEMIA CRÓNICA IV

NIVEL 4:

¿BIOPSIA HEPÁTICA?

Adaptado de D. S. Pratt. Approach to the patient with anormal liver fuction test. 2006 Uptodate®
 HEPATOPATÍA /ESTEATOHEPATITIS
ALCOHÓLICA
„ Es la causa más frecuente de cirrosis en el mundo
occidental
„ Hª de abuso de alcohol
„ Espectro amplio ( Hígado graso Î cirrosis)
„ Puede ser asintomático y presentar una mínima alteración
de los enzimas hepáticos
„ GOT > GPT 2:1
„ Aumento de GGT (en dos veces el límite superior de la
normalidad)
„ Aumento de VCM en el hemograma
 HEPATITIS CRÓNICA VIRAL

„ Las hepatitis víricas suponen la causa más

frecuente de elevación de transaminasas,
constituyendo más del 90% de los casos de
hepatitis aguda
„ Frecuentemente asintomáticos
„ Factores de riesgo de contagio
„ Debe realizarse serología de virus de hepatitis B y
C en todo paciente con hipertransaminemia
crónica
 HEPATITIS TÓXICA

„ Anamnesis
„ Espectro de presentación muy variable
„ La relación cronológica entre el inicio del tratamiento y el
comienzo y resolución de la lesión hepática es el aspecto
más importante del diagnóstico
„ Algunos síntomas extrahepáticos como erupción cutánea,
eosinofilia o afectación de otros órganos pueden orientar el
diagnostico
„ Están descritos con IECAS Y ALOPURINOL*

M. García-Cortés et al. Hepatotoxicidad secundaria a fármacos de uso común. Gastroenterol Hepatol. 2005; 28: 461-72
Muela A et al. Enalapril induced cholestasic hepatitis. An Med Interna.2002 Sep; 19: 492-3
Zeev Arizon et al. Hydrochlorothiazide induced hepato-cholestatic liver injury. Age and Ageing 2004; 33: 509-510
 ESTEATOSIS/ESTEATOHEPATITIS NO
ALCOHÓLICA

„ Aumento de transaminasas en un rango inferior a 4

veces el límite superior de la normalidad
„ ALP y GGT pueden estar aumentados
„ Es frecuente encontrar ANA +
„ Incide con mayor frecuencia en el sexo femenino,
obesidad, resistencia a la insulina, diabetes, HTA e
hiperlipidemia
„ Requiere descartar un consumo mínimo de 20 gr.
etanol/día en mujeres y 30 gr. en hombres
„ Para el diagnóstico ayuda: Eco-abd/TAC/RMN
„ Es un diagnóstico de exclusión.
„ Diagnóstico de confirmación: BIOPSIA HEPÁTICA
 HEMOCROMATOSIS

„ Elevada prevalencia de este trastorno en la población

general
„ Edad de presentación sobre los 50 años
„ Probabilidad de diagnosticar el problema en un estadio
subclínico, cuando el enfermo se encuentra todavía
asintomático y la única manifestación de la enfermedad es
el aumento moderado de transaminasas
„ Representa el 3% de las causas de una aumento sostenido y
moderado de las enzimas hepáticas
„ Alteración del metabolismo del hierro
„ Expresión plurisintomática de la enfermedad que puede
afectar a distintos órganos. Es frecuente la intolerancia a la
glucosa
 ORIGEN EXTRAHEPÁTICO
ƒ Colostasis obstructiva extrahepática

ƒ Enfermedades musculares: miopatías adquiridas o congénitas

ƒ Enfermedades del tiroides: más frecuentemente en el

hipertiroidismo

ƒ Insuficiencia suprarrenal

ƒ Enfermedad celíaca: en el 10% de los casos se detecta

hipertransaminemia inexplicada

ƒ Porfiria cutánea tarda

 HEPATITIS AUTOINMUNE

„ Mujeres de mediana edad

„ Leucopenia
„ Pruebas hepáticas alteradas con un patrón
predominante de citolisis
„ aumento policlonal de gammaglobulinas > 1,5
veces el valor normal
„ Presencia de ANA, ASMA, antiLKM-1 o antiLSP

„ Asociación con fénomenos sistémicos

 ENFERMEDAD DE WILSON

„ Edad menor a 40 años con hipertransaminemia

crónica.
„ Clínica por depósito de cobre en distintos órganos
„ Las manifestaciones hepáticas son más precoces
que las neurológicas y son inespecíficas, lo más
frecuente es la hipertensión portal asociado a
cirrosis
„ Ceruloplasmina < 20 mg./dl. (test inicial de
screening)
„ Diagnóstico de confirmación a través de biopsia
hepática
 DÉFICIT DE α1 ANTITRIPSINA

„ Personas con enfisema pulmonar de menos de 45 años,

sobre todo si no existe historia de abuso de tabaco
„ Historia familiar de enfisema y/o enfermedad hepática,
especialmente cirrosis o hepatoma, sin etiología clara
„ Signos o síntomas de hepatopatía crónica de causa no
aparente
„ El 95% de los sujetos con déficit agudo de α-1AT son el
fenotipo ZZ
„ Ante su presunción diagnóstica solicitar niveles de α1
antitripsina: en proteinograma se detectan niveles bajos de
α-globulinas (95% α-1AT)
 CIRROSIS BILIAR PRIMARIA

„ Mujeres en la 3ª-4ª década de la vida.

„ Clínica principal de prurito
„ Presentan colestasis crónica (aumento de la FA
principalmente en 2-20 por encima del rango de la
normalidad)
„ Puede existir citolisis moderada
„ Analítica: AMA + a titulo alto (es frecuente ANA y
AML + e hipergammaglobulinemia)
„ Gran incidencia de enfermedad autoinmune
asociada (Síndrome de Sjögren, trastornos
tiroideos,…)
 COLANGITIS ESCLEROSANTE
PRIMARIA

„ Varones en torno a la 4ª década de la vida.

„ Proceso progresivo que esclerosa y oblitera los
ductos biliares.
„ Clínica de astenia, prurito e ictericia
„ Cursa con colestasis crónica.
„ Analítica: hipergammglobulinemia y ANCA + (p-
ANCA)
„ Se asocia enfermedad inflamatoria intestinal y
principalmente a colitis ulcerosa
RESOLUCIÓN DE
LOS CASOS
RESOLUCIÓN DE CASO 1 (I)

„ Abuso de alcohol
„ Hepatitis crónica viral.
„ Hepatopatía grasa no alcohólica
„ Fármacos
„ Hepatitis autoinmune/Cirrosis biliar Primaria.
„ Hemocromatosis
„ Enfermedad de Wilson
„ Déficit de α1 antitripsina
„ Colostasis obstructiva extrahepática.
„ Porfirias hepáticas
„ Enfermedad celíaca
„ Enfermedad tiroidea
„ Miopatías congénitas y adquiridas
RESOLUCIÓN DE CASO 1 (II)

Solicitaría:

AutoAc: ASMA, AMA,

AntiLKM-1 o anti LSP
 RESOLUCIÓN CASO 2 (I)

„ Abuso de alcohol
„ Hepatitis crónica viral.
„ Hepatopatía grasa no alcohólica
„ Fármacos
„ Hepatitis autoinmune
„ Hemocromatosis
„ Enfermedad de Wilson
„ Déficit de α1 antitripsina
„ Colostasis obstructiva extrahepática.
„ Porfirias hepáticas
„ Enfermedad celíaca
„ Enfermedad tiroidea
„ Miopatías congénitas y adquiridas
RESOLUCIÓN CASO 2 (II)

Solicitaría:

Hormonas tiroideas
RESOLUCIÓN DEL CASO 3 (I)

„ Abuso de alcohol
„ Hepatitis crónica viral.
„ Hepatopatía grasa no alcohólica
„ Fármacos
„ Hepatitis autoinmune.
„ Hemocromatosis
„ Enfermedad de Wilson
„ Déficit de α1 antitripsina
„ Colostasis obstructiva extrahepática
„ Porfirias hepáticas
„ Enfermedad celíaca
„ Enfermedad tiroidea
„ Miopatías congénitas y adquiridas
RESOLUCIÓN DE CASO 3 (II)

Solicitaría:

Hemograma y coagulación
Serología de hepatitis B y C
Hormonas tiroideas
Proteinograma
Autoinmunidad
ColangioRMN