INVENTARIO ÚNICO DE AUTOMÓVILES

Quálitas Compañia de Seguros S.A. de C.V

José Ma. Castorena N°. 426 Col. San José de los Cedros,Cuajimalpa 05200 Ciudad de México.
Reporte de Siniestros 01800 800 2880 | 01800 288 6700
Centro de contacto Quálitas 01800 800 2021 | [email protected]
NIU

N°. REPORTE 04240487850 N°. SINIESTRO FOLIO 251588

NOMBRE Y APELLIDOS O DENOMINACIÓN O RAZÓN SOCIAL ASEGURADO TERCERO LLAVES SI NO CANTIDAD 1

CHARLES PATRIK FLORES BARRANCA
FECHA HORA N° DE PÓLIZA DESTINO NOMBRE
22/03/2024 16:37 HRS 0000000000 AGENCIA TALLER CORRALÓN OTRO URBANAE
DIRECCIÓN (DEL DESTINO)

SUR NO AGRICOLA ORIENTAL, IZTACALCO, CIUDAD DE MEXICO, CP

MARCA TIPO PUERTAS MODELO (AÑO) N° DE MOTOR
TY TOYOTA TOYOTA (AU) YARIS 4 2017
N° DE SERIE COLOR PLACAS TRANSMISIÓN
3MBAASDP3RM083482 AZUL PDS1417 MANUAL AUTOMÁTICA

KILOMETAJE 97620 COMBUSTIBLE VACÍO 1/4 1/2 3/4 LLENO

Correo grúa [email protected] Correo taller [email protected]

Email [email protected]
DESCRIPCIÓN SI NO OBSERV. DESCRIPCIÓN SI NO OBSERV. DESCRIPCIÓN SI NO OBSERV.
MOTOR
1.- ALTERNADOR 55.- CLAXON (FUNCIONANDO) 107.- MANIJAS EXTERIORES
2.- BATERÍA (MARCA) 56.- CODERAS 108.- MOLDURAS (N°)
3.- BAYONETA ACEITE MOTOR 57.- COMPAC DISC (MARCA) 109.- PUERTA DELANTERA
4.- BAYONETA ACEITE HIDRÁULICO 58.- CONSOLA 110.- PUERTA TRASERA
5.- BAYONETA ACEITE TRANSMISIÓN 59.- CONTROL AIRE 111- REFLEJANTE LAT. DELANTERO
6.-BOBINA 60.- CONTROL CALEFACCIÓN 112.- REFLEJANTE LAT. TRASERO
7.- BOCINA CLAXON 61.- DEFROSTER 113.- SALPICADERA
8.- BOMBA DIRECCIÓN HIDRÁULICA 62.- ECUALIZADOR (MARCA) 114.- TAPONES RUEDAS (N°) 1
9-. BOMBA DE AGUA 63.- ENCENDEDOR 115.- VIDRIOS LATERALES (N°)
10.- BOMBA DE GASOLINA 64.- ESPEJO RETROVISOR PARTE FRONTAL
11.- BANDAS DE MOTOR 65.- INSTRUMENTOS DEL TABLERO 116.- BISELES
12.- BOSTER DE FRENOS 66 .- LUZ INTERIOR 117.- BRAZOS DE LIMPIADORES
13.- CABLES DE BUJÍAS 67.- LUZ STOP 118.- COFRE
14.- CAJA DE VELOCIDADES 68.- MANIJAS INTERIORES 119.- CUARTOS DE LUZ
15.- CARBURADOR 69.- PALANCA DE VELOCIDADES 120.- DEFENSA DELANTERA
16.- CATALIZADOR 70.- PERILLA DE PALANCA DE VEL. 121-. FAROS DE HALÓGENO
17.- COMP. AIRE ACONDICIONADO 71.- RADIO / ESTÉREO (MARCA) 122.- FAROS DE NIEBLA
18.- COMPUTADORA (MOTOR) 72.- RELOJ 123.- PARABRISAS
19.- COMPUTADORA (VIAJE) 73.- SEGUROS ELÉCTRICOS 124.- PARRILLA
20.- CORNETAS DE AIRE 74.- TABLERO 125.- PLUMAS LIMPIADORES
21.- DEPÓSITO AGUA LIMPIADORES 75.- TAPETES (N°) 126.- PORTA PLACA
22.- DIFERENCIAL 76.- VENTANAS ELÉCTRICAS 127.- TOPES
23.- DIRECCIÓN HIDRÁULICA 77.- VESTIDURAS PARTE TRASERA
24.- DISTRIBUIDOR 78.- VISERAS 128.- CALAVERAS
25.- ENCENDIDO ELECTRÓNICO 79.- VOLANTE 129.- CHAPA CAJUELA
26.- FILTRO DE AIRE 80.- TARJETAS DE GPS 130.- DEFENSA TRASERA
27.- FLECHA CARDAN 81.- TARJETA DE MEMORIA 131.- LIMPIADORES
28.- GENERADOR CAJUELA 132.- MEDALLÓN
29.- MARCHA 82.- ALFOMBRA CAJUELA 133.- PORTA PLACA
30.- MOTOR (MONOBLOCK) 83.- CABLES PASA CORRIENTE 134.- SISTEMA DE ESCAPE
31.- MOTOR LIMPIADORES 84.- CARTÓN CAJUELA 135.- TAPA CAJUELA
32.- MOTOR VENTILADOR 85.- GATO (TIPO) 136.- TOPES
33.- RADIADOR 86.- HERRAMIENTA (N°) GENERAL
34.- REGULADOR 87.- LLAVE DE RUEDAS 137.- ANTENA
35.- SEMIEJES 88.- LLANTA REF. (MARCA Y VIDA) 138.- CANASTILLA
36.- SENSOR VAF/MAP/MAF 89.- SEÑALES DE CARRETERA 139.- ESPOILERS (D) Y (T)
37.- SISTEMA DE GAS LADO DERECHO 140.- FUSIBLES/ELEVADORES (N°)
38.- SISTEMA DE INYECCIÓN 90.- ALETAS 141.- GUATA COFRE
39.-TANQUE DE GASOLINA 91.- COSTADO 142.- PLACA (D) Y (T)
40.- TAPÓN ACEITE MOTOR 92.- ESPEJO EXTERIOR 143.- RINES (MARCA) ACERO
41.- TAPÓN RADIADOR 93.- ESTRIBO 144.- TAPON GASOLINA
42.- TURBO CARGADOR 94.- MANIJAS EXTERIORES 145.- TOLDO
43.- VÁLVULA IAC 95.- MOLDURAS (N°) OTROS
44.- VÁLVULA REPARTIDORA 96.- PUERTA DELANTERA 146.- ALARMA
INTERIOR 97.- PUERTA TRASERA 147.- EXTINGUIDOR
45.- ALFOMBRA 98.- REFLEJANTE LAT. DELANTERO 148.- LLAVERO
46.- ASIENTOS DELANTEROS 99.- REFLEJANTE LAT. TRASERO 149.- OBJETOS PERSONALES
47.- ASIENTOS TRASEROS 100.- SALPICADERA 150.- OTROS PAPELES
48.- BOCINAS (MARCA Y N°) 101.- TAPONES RUEDAS (N°) 2 151.- PLACAS VIN.
49.- BOLSAS DE AIRE (N°) 102.- VIDRIOS LATERALES (N°) 152.- LLANTAS
50.- BOTONES RADIO / ESTÉREO LADO IZQUIERDO MARCA:
51.- CABECERAS 103.- ALETAS VIDA: DD DI TD TI
52.- CAJUELAS DE GUANTES 104.- COSTADO 153.- TAG
53.- CENICEROS 105.- ESPEJO EXTERIOR 154.- OTROS
54 CINTURONES DE SEGURIDAD 106.- ESTRIBO EXCLUSIVO ASEGURADO

AVISO DE PRIVACIDAD
Qualitas Compañía de Seguros, S.A. de C.V., con domicilio en Av. San Jerónimo número 478, Col. Jardines del Pedregal, Alcaldía Álvaro Obregón, Cd. de México, C.P. 01900,
tratará sus Datos Personales con la finalidad de evaluar su solicitud de seguro y selección de riesgos, en su caso, validar la veracidad de sus datos, emisión del contrato de
seguro, atención y trámite a las reclamaciones de siniestros, venta de salvamentos, administración, mantenimiento o renovación de la póliza de seguro, realizar pagos,
cobranza, facturación, atención a clientes, prevención de fraudes y operaciones ilícitas, estudios y estadística, fomento a la educación vial, administrar los fondos aportados por
el cliente con el fin de cubrir el costo de los servicios contratados, así como los fines relacionados con el cumplimiento de nuestras obligaciones que deriven de la Ley sobre el
Contrato de Seguro y de la normatividad aplicable, se encuentra a su disposición el Aviso de Privacidad Integral en www.qualitas.com.mx.

NO DEJO OBJETOS PERSONALES EN LA UNIDAD

NOTA: EL EQUIPO ADICIONAL QUE PRESENTA LA UNIDAD Y QUE NO SE ENCUENTRE EN LOS CONCEPTOS ANTERIORMENTE
SEÑALADOS DEBERÁ ANOTARSE DESCRIBIENDO LA MARCA Y EL ESTADO DE CONSERVACIÓN.

FIRMA DEL ASEGURADO

ACEPTO EL DOCUMENTO Y EL AVISO DE PRIVACIDAD

GRUAS PERIFERICO 35332 FREDY EMILIO GUTIERREZ

NOMBRE, APELLIDOS Y FIRMA DEL OPERADOR GRÚA NOMBRE, APELLIDOS, CLAVE Y FIRMA DEL NOMBRE, APELLIDOS Y FIRMA ASEGURADO O TERCERO O
(QUE RECIBE). AJUSTADOR QUE RECIBE REPRESENTANTE QUE ENTREGA

Manifiesto que fue puesto a mí disposición el Aviso de Privacidad de Quálitas Compania de Seguros, S.A. de C.V., por lo que autorizo el tratamiento de mis Datos
Personales para los fines señalados en el mismo, incluyendo el intercambio de información para el cumplimiento del contrato de seguro.
HACEMOS CONSTAR QUE LOS DATOS ASENTADOS EN ESTE INVENTARIO SON EXACTOS Y CORRECTOS Y SE ACEPTAN EN PLENO DERECHO QUE LA
ÚLTIMA PERSONA QUE FIRMA DE RECIBIDO ES RESPONSABLE Y SE OBLIGARÁ A PAGAR A QUÁLITAS COMPAÑÍA DE SEGUROS, S.A DE C.V., CUALQUIER
DAÑO O FALTANTE; FAVOR DE ESPECIFICAR EXACTAMENTE LOS DATOS DE: PIEZAS, MARCA, SERIE Y CARACTERÍSTICAS EN SU CASO.
INSTRUCCIONES DE USO Y APLICACIÓN:

ES IMPORTANTE QUE EN CADA PUNTO DE TRANSFERENCIA DE ESTA UNIDAD, LA PERSONA QUE ENTREGA Y LA QUE RECIBE, ANOTE LA FECHA, SU
NOMBRE Y FIRMA, ANOTANDO ADEMÁS, LA CLAVE DE LAS PIEZAS FALTANTES O QUE PRESENTEN DAÑOS POSTERIORES AL LEVANTAMIENTO DE
INVENTARIO.
INVENTARIO DEL VEHÍCULO
CLAVE DE PIEZAS DE: FECHA:
MOTOR 89.- SEÑALES DE CARRETERA A LUGAR:
1.- ALTERNADOR LADO DERECHO PRESTADOR:
2.- BATERÍA (MARCA) 90.- ALETAS NÚMERO DAÑOS O FALTANTES
3.- BAYONETA ACEITE MOTOR 91.- COSTADO
4.- BAYONETA ACEITE HIDRÁULICO 92.- ESPEJO EXTERIOR
5.- BAYONETA ACEITE TRANSMISIÓN 93.- ESTRIBO
6.-BOBINA 94.- MANIJAS EXTERIORES
7.- BOCINA CLAXON 95.- MOLDURAS (N°) CRUCERO: TALLER: M.P.: AJUSTADOR
8.- BOMBA DIRECCIÓN HIDRÁULICA 96.- PUERTA DELANTERA
9-. BOMBA DE AGUA 97.- PUERTA TRASERA
10.- BOMBA DE GASOLINA 98.- REFLEJANTE LAT. DELANTERO
NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN ENTREGA NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN RECIBE
11.- BANDAS DE MOTOR 99.- REFLEJANTE LAT. TRASERO
12.- BOSTER DE FRENOS 100.- SALPICADERA
13.- CABLES DE BUJÍAS 101.- TAPONES RUEDAS (N°)
14.- CAJA DE VELOCIDADES 102.- VIDRIOS LATERALES (N°)
15.- CARBURADOR LADO IZQUIERDO
16.- CATALIZADOR 103.- ALETAS
17.- COMP. AIRE ACONDICIONADO 104.- COSTADO
INVENTARIO DEL VEHÍCULO
18.- COMPUTADORA (MOTOR) 105.- ESPEJO EXTERIOR
DE: FECHA:
19.- COMPUTADORA (VIAJE) 106.- ESTRIBO
A LUGAR:
20.- CORNETAS DE AIRE 107.- MANIJAS EXTERIORES
PRESTADOR:
21.- DEPÓSITO AGUA LIMPIADORES 108.- MOLDURAS (N°)
NÚMERO DAÑOS O FALTANTES
22.- DIFERENCIAL 109.- PUERTA DELANTERA
23.- DIRECCIÓN HIDRÁULICA 110.- PUERTA TRASERA
24.- DISTRIBUIDOR 111- REFLEJANTE LAT. DELANTERO
25.- ENCENDIDO ELECTRÓNICO 112.- REFLEJANTE LAT. TRASERO
26.- FILTRO DE AIRE 113.- SALPICADERA
CRUCERO: TALLER: M.P.: AJUSTADOR

27.- FLECHA CARDAN 114.- TAPONES RUEDAS (N°)

28.- GENERADOR 115.- VIDRIOS LATERALES (N°)
29.- MARCHA PARTE FRONTAL NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN ENTREGA NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN RECIBE
30.- MOTOR (MONOBLOCK) 116.- BISELES
31.- MOTOR LIMPIADORES 117.- BRAZOS DE LIMPIADORES
32.- MOTOR VENTILADOR 118.- COFRE
33.- RADIADOR 119.- CUARTOS DE LUZ
34.- REGULADOR 120.- DEFENSA DELANTERA
35.- SEMIEJES 121-. FAROS DE HALÓGENO
INVENTARIO DEL VEHÍCULO
36.- SENSOR VAF/MAP/MAF 122.- FAROS DE NIEBLA
DE: FECHA:
37.- SISTEMA DE GAS 123.- PARABRISAS
A LUGAR:
38.- SISTEMA DE INYECCIÓN 124.- PARRILLA
PRESTADOR:
39.-TANQUE DE GASOLINA 125.- PLUMAS LIMPIADORES
NÚMERO DAÑOS O FALTANTES
40.- TAPÓN ACEITE MOTOR 126.- PORTA PLACA
41.- TAPÓN RADIADOR 127.- TOPES
42.- TURBO CARGADOR PARTE TRASERA
43.- VÁLVULA IAC 128.- CALAVERAS
44.- VÁLVULA REPARTIDORA 129.- CHAPA CAJUELA
CRUCERO: TALLER: M.P.: AJUSTADOR

INTERIOR 130.- DEFENSA TRASERA

45.- ALFOMBRA 131.- LIMPIADORES
46.- ASIENTOS DELANTEROS 132.- MEDALLÓN NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN ENTREGA NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN RECIBE
47.- ASIENTOS TRASEROS 133.- PORTA PLACA
48.- BOCINAS (MARCA Y N°) 134.- SISTEMA DE ESCAPE
49.- BOLSAS DE AIRE (N°) 135.- TAPA CAJUELA
50.- BOTONES RADIO / ESTÉREO 136.- TOPES
51.- CABECERAS GENERAL
52.- CAJUELAS DE GUANTES 137.- ANTENA
53.- CENICEROS 138.- CANASTILLA INVENTARIO DEL VEHÍCULO
54 CINTURONES DE SEGURIDAD 139.- ESPOILERS (D) Y (T) DE: FECHA:
55.- CLAXON (FUNCIONANDO) 140.- FUSIBLES/ELEVADORES (N°) A LUGAR:
56.- CODERAS 141.- GUATA COFRE PRESTADOR:
57.- COMPAC DISC (MARCA) 142.- PLACA (D) Y (T) NÚMERO DAÑOS O FALTANTES
58.- CONSOLA 143.- RINES (MARCA)
59.- CONTROL AIRE 144.- TAPON GASOLINA
60.- CONTROL CALEFACCIÓN 145.- TOLDO
61.- DEFROSTER OTROS
62.- ECUALIZADOR (MARCA) 146.- ALARMA CRUCERO: TALLER: M.P.: AJUSTADOR
63.- ENCENDEDOR 147.- EXTINGUIDOR
64.- ESPEJO RETROVISOR 148.- LLAVERO
65.- INSTRUMENTOS DEL TABLERO 149.- OBJETOS PERSONALES
NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN ENTREGA NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN RECIBE
66 .- LUZ INTERIOR 150.- OTROS PAPELES
67.- LUZ STOP 151.- PLACAS VIN.
68.- MANIJAS INTERIORES 152.- LLANTAS
69.- PALANCA DE VELOCIDADES 153.- TAG
70.- PERILLA DE PALANCA DE VEL. 154.- OTROS
71.- RADIO / ESTÉREO (MARCA) INVENTARIO DEL VEHÍCULO
72.- RELOJ DE: FECHA:
73.- SEGUROS ELÉCTRICOS A LUGAR:
74.- TABLERO PRESTADOR:
75.- TAPETES (N°) NÚMERO DAÑOS O FALTANTES
76.- VENTANAS ELÉCTRICAS
77.- VESTIDURAS
78.- VISERAS
79.- VOLANTE
80.- TARJETAS DE GPS CRUCERO: TALLER: M.P.: AJUSTADOR
81.- TARJETA DE MEMORIA
CAJUELA
82.- ALFOMBRA CAJUELA
NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN ENTREGA NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN RECIBE
83.- CABLES PASA CORRIENTE
84.- CARTÓN CAJUELA
85.- GATO (TIPO)
86.- HERRAMIENTA (N°)
87.- LLAVE DE RUEDAS
88.- LLANTA REF. (MARCA Y VIDA)