Arch Argent Pediatr 2007; 105(5):405-410 / 405

Artículo original

Meningitis bacteriana: factores de riesgo

para el desarrollo de complicaciones agudas
Bacterial meningitis: risk factors for development
of acute complications

Dras. María Carolina Davenport*, María de la Paz Del Valle*, Paulina Gallegos*,
Ana Lucila Kannemann* y Vivian S. Bokser**

RESUMEN one month to fifteen years old with diagnosis of

Introducción. A pesar del diagnóstico precoz y del meningitis admitted at Dr. Pedro de Elizalde Hospi-
tratamiento antibiótico adecuado, la meningitis bac- tal, between January 2003 and November 2005 were
teriana se asocia a una alta tasa de complicaciones analyzed. The variables applied were patients’ age,
neurológicas y morbilidad a largo plazo. cerebroespinal fluid (CSF) laboratory values ob-
Objetivos. Estimar la incidencia de complicaciones tained by lumbar puncture at hospital admission:
neurológicas agudas en las meningitis bacterianas. CSF white blood cells, CSF glucose, CSF proteins,
Valorar la correlación entre valores de laboratorio, agent identification by CSF latex agglutination test,
la edad del paciente y complicaciones neurológicas. CSF culture and peripheral blood culture. Mul-
Población, materiales y métodos. Estudio retros- tivariate analyses was conducted using logistic re-
pectivo. Se incluyeron pacientes de un mes a quince gression modele. Chi squared test was used for
años de edad con diagnóstico de meningitis que univariate analyses. Numeric variables were ana-
ingresaron al Hospital “Dr. Pedro de Elizalde” entre lyzed by Wilcoxon test.
enero de 2003 y noviembre de 2005. Las variables Results. 81 patients with bacterial meningitis were
estudiadas fueron: edad de los pacientes, caracterís- included, 18.51% presented neurological compli-
ticas citoquímicas del líquido cefalorraquídeo (LCR) cations, 3.7% died. High CSF proteins (p= 0.011;
obtenido por punción lumbar al ingreso: celularidad, β=5,68; CI 95%= 1,5-21,52),), younger age (p= 0.022;
proteinorraquia y glucorraquia, agente etiológico β=0,61; CI 95%= 0,40-0,93) and positive blood
por aglutinación en látex en LCR, cultivo de LCR y culture (p= 0.003; β=13,22: CI 95%= 2,35-74) were
de sangre periférica. En los análisis unifactoriales se associated to worse evolution. Streptococcus pneu-
utilizó la prueba de X2, para las variables numéricas moniae had greater percentage of neurologic com-
se empleó la prueba de Wilcoxon. La información se plications (p= 0.028; β=15).
evaluó mediante un análisis multifactorial, con un Conclusion. Positive peripheral blood culture, high
modelo de regresión logística. CSF proteins and younger age present a significa-
Resultados. Se incluyeron 81 pacientes con menin- tive statistical association with the development of
gitis bacteriana. Presentaron complicaciones acute complications of bacterial meningitis.
neurológicas 18,51%, fallecieron 3,7%. La hiperpro- Key words: bacterial meningitis, mortality, acute com-
teinorraquia (p= 0,011; β=5,68; IC 95%= 1,5-21,52), la plications.
menor edad del paciente (p= 0,022; β=0,61; IC 95%=
0,40-0,93) y los hemocultivos positivos (p= 0,003;
β=13,22: IC 95%= 2,35-74) se asociaron a mala evolu-
ción. El S. pneumoniae se asoció con más complica-
ciones (p= 0,028; β=15). INTRODUCCIÓN
Conclusión. Los hemocultivos positivos, el aumen- La meningitis bacteriana es una enfer-
to de la proteinorraquia y la menor edad de los medad grave de distribución universal que
pacientes exhiben una asociación estadísticamente
afecta individuos de todas las edades y
* Residencia de Clínica significativa con la aparición de complicaciones agu-
das en la meningitis bacteriana. especialmente a los niños. A pesar del diag-
Pediátrica del Hospital
General de Niños Palabras clave: meningitis bacteriana, mortalidad, nóstico precoz y del tratamiento antibióti-
“Dr. Pedro de Elizalde”. complicaciones agudas. co adecuado se asocia con una alta tasa de
** Servicio de Promoción y complicaciones neurológicas y un elevado
Protección de la SaludSUMMARY riesgo de morbilidad a largo plazo.1
del Hospital General Introduction. Bacterial meningitis is a severe dis-
de Niños “Dr. Pedro ease. Though it is early diagnosed and proper antimi-
La etiología varía según la edad de los
de Elizalde”. crobial therapy is indicated, neurological complica- pacientes. En neonatos, los patógenos más
tions and long term morbility still occur. frecuentes pertenecen a la flora materna y
Correspondencia: Objective. To update acute neurological complica- al ambiente al que se expone al niño:
[email protected] tions incidence in bacterial meningitis. To describe
the relationship between laboratory tests, patient
Listeria monocytogenes, bacilos gramnega-
Conflicto de intereses: age, neurological complications and death. tivos, estreptococo β-hemolítico del gru-
nada que declarar. Population, material and methods. Patients aged po B. Desde el mes de vida hasta los tres
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meses pueden coexistir gérmenes del período neo- de estimar la incidencia de complicaciones neuro-
natal con S. pneumoniae, N. meningitidis y Haemoph- lógicas agudas en las meningitis bacterianas y va-
ilus influenzae. Desde esta edad hasta los cinco años, lorar si existe correlación entre la presencia de estas
los gérmenes más frecuentes son S. pneumoniae y N. complicaciones con la edad del paciente, los valo-
meningitidis. En los mayores de cinco años los mi- res de glucorraquia, proteinorraquia, recuento ce-
croorganismos más comunes son N. meningitidis y lular en el LCR al ingreso y germen identificado en
S. pneumoniae.2,3 cultivo de LCR y sangre.
Según datos del Ministerio de Salud y Medio
Ambiente3,4 N. meningitidis fue el agente más pre- POBLACIÓN, MATERIAL Y MÉTODO
valente en la década de 1990. La incidencia anual Se realizó un estudio retrospectivo, analítico,
de meningitis por S. pneumoniae, en números ab- observacional.
solutos, ha permanecido estable en los últimos Se incluyeron todos los pacientes de entre un
años. Sin embargo, su incidencia relativa ha sufri- mes y quince años de edad cuya historia clínica
do modificaciones con relación a los otros gérme- registraba como diagnóstico meningitis, que ingre-
nes. Datos del Hospital de Niños R. Gutiérrez, saron al Hospital “Dr. Pedro de Elizalde” en el
hasta el año 1998 muestran que ocupó el tercer período de enero de 2003 hasta noviembre de 2005.
lugar; en 1999-2000 pasó a ser el segundo agente Se excluyeron los pacientes con PCR positiva
causal luego de N. meningitidis y en 2001-2004 para enterovirus en LCR, los LCR obtenidos por
ocupó el primer lugar.5 punción lumbar traumática, los pacientes menores
La incidencia de H. influenzae disminuyó en los de un mes de edad, los niños con enfermedades
últimos 10 años debido a la introducción de la previas, los inmunocomprometidos, los pacientes
vacuna en el Calendario Nacional en el año 1998; en con derivación ventrículo-peritoneal o con anoma-
nuestro país hubo 400 casos de meningitis por lías neurológicas.
dicha bacteria en el año 1994 y sólo 22 casos en el Se consideró para el diagnóstico de meningitis
año 2003, según el SINAVE. En el Hospital de la presencia en el LCR de alguna de las siguientes
Niños “Dr. Pedro de Elizalde”, el último caso co- características: aspecto turbio, recuento leucocitario
municado de meningitis por H. influenzae se produ- mayor a 10 con más del 60% de polimorfonucleares,
jo en diciembre del año 2004, en un paciente que glucorraquia menor a 0,40 g/l o relación glucosa en
había recibido dos dosis de vacuna. LCR/sangre menor al 50% y proteinorraquia ma-
El diagnóstico de meningitis aguda bacteriana yor a 0,40 g/l y cuando se identificó germen en el
se confirma por el análisis del líquido cefalorra- LCR por coloración Gram o detección de antígenos
quídeo (LCR), el Gram y el cultivo. Los hemocul- de polisacáridos capsulares por aglutinación de
tivos contribuyen a la identificación del agente partículas de látex o aislamiento por cultivo.1,2
etiológico.2 Las variables estudiadas fueron: edad de los
Las complicaciones neurológicas agudas se pre- pacientes (expresada en años), características
sentan en un 20-30% de las meningitis bacterianas. citoquímicas del LCR obtenido por punción lum-
Las más frecuentes son hidrocefalia, convulsiones, bar en el momento del ingreso: celularidad (en
infarto cerebral, parálisis de pares craneales, alte- células por mm3), proteinorraquia (en gramos por
raciones neuroendocrinas, colecciones intracranea- litro) y glucorraquia (en gramos por litro), agente
les e hipertensión endocraneana.6 Las secuelas etiológico por aglutinación en partículas de látex
neurológicas se producen en un 10-20% de los en LCR, cultivo del LCR y de sangre periférica. Se
casos de meningitis bacteriana e incluyen sordera buscó identificar la mejor combinación posible de
neurosensorial, retraso psicomotor y parálisis ce- estas variables para predecir un modelo pronóstico
rebral, entre otras. La mortalidad varía (2-10%) en o regla de predicción clínica para disminuir de este
los lactantes y niños que padecen meningitis bacte- modo la incertidumbre existente en esta patología.
riana, y se eleva a un 30% en los recién nacidos.2 La meningitis se define como de buena evolu-
Dada la importancia de reconocer los datos de ción cuando, una vez finalizado el tratamiento
laboratorio que puedan predecir la aparición de antibiótico establecido, el paciente mostró resolu-
complicaciones agudas en las meningitis bacteria- ción completa de los signos y síntomas sin compli-
nas es que decidimos realizar este trabajo, ya que el caciones neurológicas. Se consideró que el pacien-
análisis citoquímico del LCR es el primer elemento te presentó complicaciones neurológicas agudas
disponible al ingreso del paciente. cuando manifestó uno o más de los siguientes
De acuerdo con lo informado anteriormente se signos: hidrocefalia, absceso cerebral, colección/
diseñó y ejecutó el siguiente estudio con el objetivo empiema subdural, infarto cerebral, paresias, con-
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vulsiones, alteraciones endocrinas o en el fondo de muestra (N = 66); complicaciones neurológicas el

ojo. Se evaluó también la incidencia de mortalidad 18,51% (N= 15) y fallecieron el 3,7% (N= 3).
durante la internación. Sobre un total de 15 meningitis complicadas, 8
El Comité de Ética de Investigación del Hospi- pacientes presentaron convulsiones, 5 isquemia
tal de Niños “Dr. Pedro de Elizalde” aprobó la cerebral, 4 sufrieron hidrocefalia, 3 presentaron
realización de este trabajo. No se solicitó consenti- SIHAD/DBT insípida, otros 3 fallecieron, 1 presen-
miento informado ya que los datos fueron obteni- tó alteraciones en el fondo de ojo, 1 parálisis cere-
dos en forma retrospectiva de las historias clínicas. bral, 1 desarrolló absceso cerebral y ninguno pre-
En los análisis unifactoriales se utilizó la prueba sentó empiema subdural. Cabe destacar que algu-
de X2. Para las variables numéricas se utilizó la nas de las complicaciones se asociaron entre sí,
prueba T o la prueba de Wilcoxon según la norma- motivo por el cual la cantidad de pacientes con
lidad de la distribución de las muestras; un valor de complicaciones que aquí se describe, supera al total
P <0,05 se consideró estadísticamente significati- mencionado anteriormente.
vo. Para las variables cualitativas de más de una En relación a la documentación bacteriológica,
categoría se utilizaron variables ficticias. Se inclu- se ha observado en general un bajo porcentaje de
yeron las variables de a una por vez en un modelo aislamiento de germen (17,8%).
multifactorial y se evaluó la significación estadísti- Se rescató S. pneumoniae en el 12,34% (N= 10) y
ca de cada una de ellas a través de la prueba de hubo complicaciones agudas en el 60% de ellos.
Wald. Finalmente, se retiraron las variables con Presentar meningitis por neumococo es un factor
una p mayor a 0,05. Las variables fueron analizadas de riesgo estadísticamente significativo para desa-
mediante un modelo de regresión logística, para rrollar complicaciones agudas (p= 0,028, β=15). N.
identificar los factores predictores independientes meningitidis se aisló en 11 pacientes (13,58%), uno
de complicaciones de meningitis bacteriana. (9,09%) de los cuales presentó complicaciones. En
Los datos se cargaron en una base de datos un solo paciente (1,23%) se rescató H. influenzae, y
confeccionada en Excel para su posterior análisis presentó complicaciones. Ver Tabla 1.
en el programa Stata versión 8.0. Los resultados de En relación a los valores de proteinorraquia, la
las variables se expresaron mediante rangos, me- mediana observada fue de 0,9 g/l, con un desvío
dias, medianas y desvíos estándar. estándar de 1,13 (mínimo 0,15 y máximo 7,8).
Con el fin de contar con un número suficiente de La glucorraquia presentó un valor de mediana
meningitis complicadas que permitan valorar los de 0,5 g/l con un desvío estándar de 0,23 (mínimo
factores predictivos, se estimó el tamaño muestral 0 y máximo 1,12).
teniendo en cuenta una frecuencia esperada del La celularidad presentó una mediana de 2.043,
20% de meningitis con complicación. El tamaño con un desvío estándar de 5.607 (mínimo 10 y
muestral estimado fue de 85, mediante EPI INFO máximo 43.000).
STAT CALC versión 6 1993. Según los resultados del análisis unifactorial
detallados en la Tabla 2, las variables: hiperprotei-
RESULTADOS norraquia, hipoglucorraquia, hemocultivos y cul-
Se analizaron 301 historias clínicas de pacien- tivo de LCR positivos se asociaron significativa-
tes con diagnóstico de meningitis, de las cuales mente a la presencia de complicaciones.
220 fueron excluidas; 193 por presentar PCR posi- Las variables asociadas a mayor probabilidad
tiva para enterovirus, 2 por ser pacientes inmuno- de desarrollar complicaciones fueron los hemocul-
suprimidos, 21 por presentar punción lumbar trau- tivos positivos, los valores elevados de proteino-
mática y 4 por tener diagnóstico de anomalías rraquia y la menor edad de los pacientes (ver Tabla
neurológicas previas. 3 y Gráficos 1 y 2).
De los 81 pacientes incluidos, el rango de edad
fue de un mes a quince años, con una edad prome-
dio (media) de 7,54 años, una mediana de 3,38 años TABLA 1. Aislamiento bacteriológico y proporción de
y un desvío estándar (DE) de 3,85. En este análisis meningitis complicadas
unifactorial la diferencia es estadísticamente no
significativa. Sin embargo, al incluirla en el modelo
Complicaciones Total P β
multifactorial esta variable cobra significación es-
Germen Sí No
tadística, lo cual identifica a la edad como variable
confundidora o supresora. S. pneumoniae 6 (60%) 4 (40%) 10 0,028 15
Presentaron buena evolución el 81,48% de la Otros gérmenes 4 (22,2%) 14 (77,8%) 18
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DISCUSIÓN bacterianas sin aislamiento, N. meningitidis y S.

Según datos del Ministerio de Salud del Gobier- pneumoniae. En nuestro trabajo, en la mayoría de
no de la Ciudad de Buenos Aires7 durante el año las meningitis bacterianas no se rescató germen
2007 y hasta la semana epidemiológica 20 se notifi- alguno, hallándose luego en orden de frecuencia
caron 24 casos de meningitis bacteriana en la Ciu- N. meningitidis, S. pneumoniae y H. influenzae.
dad de Buenos Aires. En este período, la etiología La documentación bacteriológica en nuestro
más frecuente fue tuberculosis, seguida por las estudio fue de 17,8%, discordante con los datos
registrados en publicaciones del Hospital de Niños
TABLA 2. Asociación entre presencia de complicaciones y
“Dr. Ricardo Gutiérrez”, donde se obtuvo un 63, 3%
variables (análisis unifactorial) de rescate de germen en el período 1992-2004.5
La mortalidad en los niños que superan el
período neonatal en nuestro estudio fue del 3,7%.
Pacientes con Pacientes sin Valor de p
Sin embargo, la mortalidad promedio de los niños
complicaciones complicaciones (análisis
unifactorial) con igual patología en la Ciudad de Buenos Aires
fue del 14, 69% en el período 1991-1996, según el
Observaciones 15 (18,51%) 66 (81,48%)
Comité Nacional de Infectología de la Sociedad
Edad(1) 1,5 2,5 0,27 Argentina de Pediatría.8,9 Atribuimos esta diferen-
Celularidad(1) 800 280 0,15 cia a la incorporación de la vacuna anti-Haemo-
Proteinorraquia (1)
1,08 0,54 0,0001 phylus en 1998, lo cual disminuyó la incidencia de
meningitis por este germen.
N (%) N (%)
El germen que más frecuentemente se asoció
(2)
Hipoglucorraquia 5 (33%) 4 (6%) 0,019 con mala evolución aguda fue S. pneumoniae (60%),
Hemocultivos dato coincidente con el 53,7% de casos complica-
positivos(2) 7 (46%) 5 (7,5%) 0,001 dos por esta etiología según la referencia anterior-
Cultivo de mente citada8 y con el 53,8% del trabajo publicado
LCR positivo(2) 9 (60%) 18 (27%) 0,015 en la revista del Hospital de Niños “Dr. Ricardo
(1) Medianas, Prueba estadística de Wilcoxon. Gutiérrez” en el 2005.5
(2) N total y porcentaje. En nuestro estudio, 18,51% presentaron com-

TABLA 3. Factores de riesgo asociados a meningitis bacteriana complicada (análisis multifactorial)

Variable Coeficiente β Desvío estándar Z p>(z) Intervalo de confianza 95%

Proteínas 5,68242 3,860832 2,56 0,011 1,5-21,52

Hemocultivos positivos 13,22032 11,62549 2,94 0,003 2,35-74,08

Edad 0,6137425 0,1306695 2,29 0,022 0,40-0,93

GRÁFICO 1. Nivel de proteinorraquia en el grupo de GRAFICO 2. Edad en el grupo de pacientes con meningitis
pacientes con meningitis complicadas y no complicadas complicadas y no complicadas
pacientes sin complicación pacientes con complicación
pacientes sin complicación pacientes con complicación
8

15
6

10

Proteínas Edad en
4

g/l años
5
2
0

0
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plicaciones neurológicas agudas, y las más fre- cols, observaron que la hipoglucorraquia y el coma
cuentes fueron: convulsiones, isquemia e hidroce- prolongado se asocian al desarrollo de secuelas
falia; datos similares a los publicados por el Comi- neurológicas.14
té Nacional de Infectología Pediátrica (20,9%),8 Quizás, el incluir en un futuro otras variables,
pero discordantes con el estudio de Abate H y que representen los aspectos multicausales de las
cols., quienes registraron un porcentaje más eleva- complicaciones de la meningitis bacteriana, como
do de pacientes con evolución complicada (27,1%), también el aumentar el número de la muestra,
y las complicaciones neurológicas más frecuentes pueda mejorar la precisión en la predicción de
fueron: la colección subdural, la atrofia cerebral y este desenlace.
la hidrocefalia.1
Según nuestro análisis, la hiperproteinorraquia CONCLUSIONES
es un factor altamente predictivo para mala evolu- El 18,51% de los niños de entre un mes y quince
ción clínica, con resultados similares a los de otras años de edad con diagnóstico de meningitis bacte-
publicaciones.8,10,11 Johnson WB y cols. encontra- riana evolucionó con complicaciones neurológicas
ron mayor mortalidad en los pacientes con LCR y el 3,7% falleció.
turbio/purulento al ingreso y en aquellos con pro- Las complicaciones neurológicas más frecuen-
teinorraquia mayor a 1,5 g/l.10 Lucena y cols. des- tes fueron: convulsiones, isquemia cerebral e hi-
cribieron peor pronóstico en los pacientes con hi- drocefalia.
perproteinorraquia, en ausencia de infección res- Los niños con meningitis bacteriana por S.
piratoria baja y en aquellos con compromiso de pneumoniae presentaron mayor número de compli-
pares craneales.11 caciones neurológicas agudas que las observadas
Observamos que a menor edad, mayor fue la con el resto de los gérmenes hallados.
posibilidad de manifestar alguna complicación Los hemocultivos positivos, el aumento de la
neurológica, dato que también coincidió con los proteinorraquia y la menor edad de los pacientes
de otras publicaciones.1,2 Abate H y cols. mencio- poseen una asociación estadísticamente significa-
naron esta relación en su trabajo, donde los niños tiva con la aparición de complicaciones agudas en
con buena evolución presentaron una mediana el transcurso de la meningitis bacteriana. 
de edad de 17 meses, en contraste con los que
desarrollaron complicaciones neurológicas, en los BIBLIOGRAFÍA
cuales la mediana fue de 7,5 meses y en los falle- 1. Abate H, Apra E, Barros F, et al. Morbimortalidad de las
cidos de 9 meses.1 meningitis bacterianas infantiles no neonatales. Arch Argent
Pediatr 1999; 97(5):300.
Los hemocultivos con rescate de germen se 2. Behrman R, Kliegman R. Nelson Tratado de Pediatría. 16 ed.
relacionaron con mayor probabilidad de presentar Madrid: Mc Graw-Hill Interamericana 2000. págs 823-832.
complicaciones agudas, en forma análoga al estu- 3. Comité Nacional de Infectología Pediátrica. Meningitis-me-
dio de Rabbani MA y cols.12 ningoencefalitis. Guía para Pediatras. Diagnóstico, Trata-
miento y Prevención. Buenos Aires: FUNDASAP; 2004:1-54.
En nuestro análisis multifactorial hemos obser- 4. Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Ministe-
vado que la glucorraquia no posee una asociación rio de Salud de la Nación, Administración Nacional de
estadísticamente significativa; esto se contrapone Laboratorios e Institutos de Salud “Dr. Carlos G. Malbrán”.
con la mayoría de otros trabajos analizados,8,10,13,14 Vigilancia epidemiológica de meningoencefalitis por uni-
dades centinela, 2002.
donde se evidencia que la hipoglucorraquia es un 5. Bakir J, Turco M, Umido V, et al. Epidemiología de las
factor asociado a mala evolución. Es probable que meningitis agudas bacterianas en un hospital pediátrico.
esta diferencia se deba a que sólo evaluamos com- Buenos Aires. Rev Hosp Niños 2005; 217-221.
plicaciones neurológicas agudas y queda pendien- 6. Paganini H, Debbag R. CEDIP. Curso de educación a dis-
tancia de infectología pediátrica. Mód. 2, Infecciones seve-
te, para un análisis a largo plazo, el estudio de las ras. Meningitis bacteriana. 2002; págs. 20-27.
complicaciones tardías, que, quizás, se asocien a la 7. Departamento de Epidemiología del Ministerio de Salud
presencia de hipoglucorraquia. Así lo describen del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. Síntesis de
Eisenhut M y cols.,14 quienes hallaron valores de situación actual. Meningoencefalitis. 2007.
8. Sociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de
glucorraquia significativamente menores en los Infectología. Libro Azul de Infectología Pediátrica. 2ª ed.
pacientes con meningitis por S. pneumoniae o H. Buenos Aires: SAP; 2000. (16):145-179.
influenzae que desarrollaron sordera neurosensorial 9. Nigrovic LE, Kuppermann N, Malley R. Development and
a largo plazo. validation of a multivariable predictive model to distinguish
bacterial from aseptic meningitis in children in the post-
También Johnson WB y cols. describieron la haemophylus influenzae era. Pediatrics 2002; 110(4):712-18.
asociación de mayor mortalidad con la presencia 10. Johnson W, Adedovin OT, Abdulkarian AA, Olanrewaju
de glucorraquia menor a 1 mg/dl.10 Mwangi y WI. Bacterial pathogens and outcome determinants of
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