Ictericia neonatal

Definición
• Coloración amarillenta de piel y mucosas dada por depósitos de bilirrubina → es un síntoma,
no un diagnóstico, es de los principales motivos de consulta a urgencias
• Afecta el 60% de los recién nacidos a término, y un 80% de prematuros en la primera
semana de vida, es la principal causa de reingreso durante este periodo → hay un pico
máximo a las 48 – 72 horas en los que son a término y a los 4 – 5 días en los pretérminos
• Principalmente fisiológico en un alto porcentaje de recién nacidos, se considera que no se
asocia a patologías específicas si hay valores máximos de bilirrubina no conjugada de 12 mg/dL
en recién nacidos a término y de 15 mg/dL en prematuros
• Para considerarla patológica, debe cumplir alguno de los siguientes criterios:
o Aparece en las primeras 24 horas de vida
o La cifra de bilirrubinemia aumenta más de 0,5 mg/dL/hora
o Cursa con bilirrubina directa mayor de 2 mg/dL
o Se eleva por encima del valor descrito anteriormente
• Los recién nacidos con ictericia prolongada, con bilirrubina conjugada mayor de 14,7 mg/dL
podrían estar cursando con enfermedad hepática grave y requieren de estudios pertinentes
Recuerdo fisiopatológico
• En el ciclo del metabolismo de la bilirrubina, juega un papel importante el grupo hemo
procedente de la degradación de los glóbulos rojos y el papel hepático en la conjugación y
excreción de la bilirrubina
• El 80% de la bilirrubina proviene de la degradación del grupo hemo
• La bilirrubina circula en la sangre como fracción indirecta o no conjugada, libre o unida a la
albúmina hasta que llega al hígado, donde sufre un proceso de conjugación a su forma
directa/conjugada, siendo captada por los lisosomas y el aparato de Golgi, y excretada al
intestino delgado desde la vesícula biliar.
Las bacterias intestinales juegan un
importante papel en la transformación a
urobilinógeno y estercobilinógeno, modo
en el cual se excreta en las heces. Parte
de esta vuelve al hígado mediante
recirculación enterohepática
• Características neonatales que alteran el metabolismo normal de la bilirrubina
o Mayor número de GR con menor vida media (vida media de 70 – 90 días)
o Menor concentración de albúmina con menor afinidad por la bilirrubina
o Menor nivel de enzimas encargadas de la conjugación (actividad de la UGT1A1 alcanza
la actividad del adulto aproximadamente a los 3 meses)
o Aumento de la circulación enterohepática
o Escasa flora intestinales con menor conversión a urobilinoides, lo que dificulta la
excreción de bilirrubina.
Clasificación etiológica
• Se puede dividir según cuál de las bilirrubinas está aumentada
Aumento de bilirrubina indirecta
• Fisiológica
• Aumento en la producción de bilirrubina: causas hemolíticas o hematomas – inmunomediadas
y no inmunomediadas
o Isoinmunización (Rh, ABO, antiKell, antiDuffy y otros antígenos)
 o Déficit de enzimas eritrocitarias (como G6PDH), alteraciones morfológicas de los glóbulos
rojos y hemoglobinopatías
o Reabsorción de sangre extravascular: cefalohematoma, hematoma subdural e ingesta de
sangre materna en el parto, sangrado
o Policitemia por clampaje tardío del cordón, transfusión feto – fetal y transfusión materno –
fetal
• Por alteración en la conjugación hepática de la bilirrubina
o Síndrome de Crigler Najjar I y II
o Hiperbilirrubinemia neonatal transitoria (síndrome de Lucey Driscoll)
o Síndrome de Gilbert donde existe una alteración de la captación hepática
o Estenosis pilórica
o Hipotiroidismo y prematuridad
• Por alteración en la circulación enterohepática de la bilirrubina
o Ictericia por lactancia materna exclusiva en recién nacido bien hidratado: benigna, inicia
en el 3 – 5° día de vida y puede ser prolongada, durando hasta 12 semanas → si bien puede
durar de 40 – 60 días sin repercusión clínica, es pertinente en los cuadros de ictericia
prolongada realizar un diagnóstico diferencial, incluyendo: infección urinaria, hipotiroidismo,
posibilidad de enfermedad hemolítica familiar, fibrosis quística y enfermedades metabólicas,
como la galactosemia. En general es un diagnóstico de descarte → disminución en la
circulación enterohepática que disminuye el clearance de bilirrubina.
o Ictericia de inicio precoz por problemas con la lactancia materna: inicio en la primera semana
de vida a causa de hipogalactia o mala técnica de lactancia.
• Otros: medicamentos → la ceftriaxona desplaza a la albúmina, por lo que no se utiliza
durante los primeros 3 meses de vida
Aumento de bilirrubina directa: colestasis
Bilirrubina directa >1 mg/dL cuando es menor o igual a 5 la BT) y/o mayor del 20% de la
bilirrubina total cuando la BT está >5 mg/dL: “causas de internista”, es muy inusual tenerlas en RN
• Infecciones víricas (especialmente CMV) y bacterianas (sepsis, infección urinaria
• Enfermedad biliar extrahepática: atresia biliar extrahepática y quiste de colédoco
• Enfermedad biliar intrahepática: pobreza de conductos biliares intrahepáticos (síndrome Alagille
y formas no sindrómicas) y bilis espesa
• Enfermedad hepatocelular: enfermedades metabólicas y genéticas (déficit de α1 antitripsina,
fibrosis quística, hipotiroidismo, galactosemia, síndrome de Zelleweger, enfermedades de
depósito, Dubin Johson y síndrome de Rotor)
• Iatrogénica: colestasis segundaria a nutrición parenteral prolongada y antibióticos (ceftriaxona)
• Idiopática: hepatitis neonatal
• Miscelánea: shock o hipoxia (infarto hepático)
Historia clínica y exploración física
Se debe indagar por:
• AF de ictericia, anemia, esplenectomía o patología hepatobiliar de inicio precoz; Ictericia precoz
en hermanos del paciente o anemia grave sugerente de incompatibilidad de grupo con la madre
• Origen, raza y etnia de los familiares → aumento fisiológico de bilirrubina en indios americanos
y asiáticos
• Valoración del embarazo, para descartar síntomas de infección connatal, registro del uso de
fármacos durante la gestación que pudieran interferir en la unión de la albúmina con la
bilirrubina, como las sulfonamidas
• Valoración completa del momento del parto, para valorar posible distocia que se asocie
hemorragia o hematomas en el recién nacido
 • Valoración completa de la lactancia, pérdida de peso, número de deposiciones, con el objeto
de detectar de forma precoz una escasa ingesta
• Valorar signos de deshidratación sugestivos de hipogalactia, que pudieran condicionar la
aparición de hiperbilirrubinemia en el recién nacido
• Valorar los rasgos fenotípicos de los pacientes, debido a su alteración en algunos cuadros
sindrómicos
• Descartar la presencia en la exploración de hepatoesplenomegalia, sugestiva de patología
concomitante, como infecciones o hemólisis
• Valorar la coloración de las heces (acolia) y de la orina (coluria) que pudieran existir en aquellos
pacientes con colestasis
• Valorar signos de sangrado, desde petequias hasta grandes cefalohematomas
• La inspección se debe realizar idealmente con el recién nacido desnudo con luz brillante,
preferiblemente natural
La escala de Kramer está recomendada
sólo para determinar la ausencia o
presencia de ictericia, sobre todo en el
primer nivel de atención. Si no se cuenta
con servicio de laboratorio, considerar
envío a segundo o tercer nivel de atención.
En teoría, la ictericia empieza a ser
visible cuando hay un valor de BT >5
mg/dL → no confiarse del ojo, no es un
buen parámetro, atención con los niños de
raza negra.
Se recomienda que las fechas para la cita
de seguimiento se determinen según la
duración de la hospitalización del recién
nacido y de la presencia de factores que
aumentan el riesgo de hiperbilirrubinemia
grave.
“Complicaciones”
Existen dos cuadros clínicos de gran
importancia, gracias a la lesión neuronal
secundaria al depósito de bilirrubinas que
afecta especialmente a los ganglios de la
base (núcleo pálido), núcleos de pares
craneales, núcleos cerebelosos, hipocampo y neuronas del asta anterior de la médula.
En pacientes con las siguientes condiciones, considero hacer un seguimiento más
estrecho/remitir así sus bilirrubinas no estén muy voladas → antecedente personal de
asfixia/hipoxia, incompatibilidad de grupo con bilirrubinas alticas, letargia significativa (no
necesariamente espudoroso), bilirrubinas que no bajan aún después de estar con fototerapia 2 horas
o que suben, acidosis, sepsis.
La presencia de algunos factores concomitantes puede potenciar el efecto tóxico de la bilirrubina:
acidosis, hipoxia, convulsiones, edad gestacional y postnatal, velocidad de incremento sérico de
bilirrubinas, concentración sérica de albúmina.
No existe un nivel de bilirrubina exacto que condicione la aparición de estas patologías, aunque cifras
superiores a 25 - 27 mg/dL tienen mayor riesgo. Además, tener en cuenta que más que el valor de
las bilirrubinas, nos preocupa cuánto tiempo estuvieron así. Estas condiciones son:
• Encefalopatía bilirrubínica aguda: 1) fase precoz, con hipotonía, letargia y mala
succión/pobre alimentación; 2) fase intermedia, con estupor, irritabilidad e hipertonía
(opistótonos e hiperextensión del cuello); 3) fase avanzada (daños irreversibles): opistótonos e
hiperextensión del cuello más llamativa, llanto agudo, apnea, fiebre, coma, convulsiones y
muerte. La mala transición a la vigilia (irritabilidad difícil de controlar tras despertarlo) debe
hacer sospechar de presencia de encefalopatía → esto es un signo muy pequeño, pero algo
muy importante para identificarlo
• Kernicterus o forma crónica: (depósito patológico de bilirrubina en el cerebro), es un
diagnóstico histológico: parálisis cerebral atetoide, disfunción auditiva, displasia ónico-dental,
parálisis de la mirada hacia arriba y, con menor frecuencia, retraso intelectual. No siempre
aparece precedida de la fase aguda. Dentro de los factores que se han relacionado con su
presencia están:
- Niveles de bilirrubinas séricas ≥20 mg/dL en recién nacidos >7 semanas de edad
gestacional
- Incremento rápido de niveles de bilirrubinas séricas, >0,5 mg/dL/hora
- Manifestaciones clínicas de encefalopatía
Es ideal mantener en vigilancia durante las primeras 48 horas de vida a los pacientes con mayor
probabilidad de desarrollar hiperbilirrubinemia significativa.
Exploraciones complementarias
Los bilirrubinómetros transcutáneos son baratos y útiles para la tamización de los recién nacidos
que requieren control analítico con bilirrubinemia menor de 14,6 mg/dL. Tener en cuenta que:
• Su uso no es valorable en recién nacidos <35 semanas → no está claro que tan certero es
en esta población
• Puede verse afectada por la raza y peso al nacimiento
• No es útil para el seguimiento cuando el paciente está en fototerapia
• Su uso debe ser en una edad postnatal mayor de 24 horas
• Si indica un valor mayor de > 14,7 mg/dL, se deberá verificar con una medición sérica

En los recién nacidos con bilirrubinas por arriba del umbral que requiere iniciar tratamiento y que
considera la edad postnatal, siempre se medirán las séricas, incluso durante el seguimiento.

Exámenes de laboratorio:
• Fundamental cuantificar las cifras y fracciones de la bilirrubina. Los demás estudios se realizan
en base a cada paciente y su orientación diagnóstica. En los pacientes que presentan ictericia
visible dentro de las primeras 24 horas de vida, se recomienda:
o Medir bilirrubinas séricas dentro de las siguientes 2 horas
o Continuar midiendo cada 6 horas hasta que el nivel se encuentre por debajo del umbral de
tratamiento y se encuentre en reducción continua
o Los recién nacidos con incremento continuo en los niveles deben ser evaluados para excluir
causas patológicas
o Los niveles se interpretan según la edad postnatal en horas, al igual que la selección del
tratamiento
o Medirlo si se le va a dar alta al niño y con la medición transcutánea da >13 mg/dL
• En sospecha de anemización que pudiera sugerir hemólisis: hemoclasificación madre e hijo,
Coombs directo, hemoleucograma completo, reticulocitos (mayor de 6% en isoinmunización Rh)
y número de eritrocitos nucleados por 100 leucocitos (>10 en isoinmunización Rh), extendido
 de sangre periférica, estudio de déficit de G6PDH (si es varón y de raza asiática o mediterránea
y/o ictericia de inicio tardío), iones, albúmina, proteínas totales, carboxihemoglobina (buena
correlación con la bilirrubina sérica y evolución clínica por formación equimolar de COHb y
bilirrubina en el catabolismo del hemo. Estos pacientes tienen mayor necesidad de
exanguinotransfusión, mayor incidencia de karnícterus y mayor mortalidad si la COHb es mayor
de 1,4%
• Si aparecen signos clínicos de letargia, apnea, inestabilidad térmica o mala succión, debe
investigarse la presencia de enfermedad subyacente: vigilar signos que pudieran indicar sepsis
clínica → cultivos microbiológicos de sangre, orina y líquido cefalorraquídeo
• Si hay predominio de bilirrubina directa o ictericia que se prolonga por más de 2 semanas,
siendo con frecuencia los signos clínicos asociados coluria, acolia o hipocolia, se debe: -
Descartar causas metabólicas: estudios hepáticos (GOT-GPT-GGT-FA), estudio de
coagulación, proteínas totales, déficit de alfa 1 antitripsina, estudio tiroideo, despistaje de
metabolopatías, sustancias reductoras de glucosa en orina (galactosemia), aminoácidos en
sangre y orina, ácido pipecólico en orina (enfermedad de depósito peroxisomal o síndrome de
Zellweger)
o Descartar causas infecciosas. Serología para: herpes, rubéola, toxoplasma, sífilis, hepatitis
B y C, echovirs; recoger orina para CMV, sedimento y cultivo. Hemocultivo
• No se recomienda el uso de ninguno de los siguientes para predecir hiperbilirrubinemia grave:
medición de bilirrubina en sangre del cordón umbilical, medición de monóxido de carbono,
prueba de antiglobulina directa en la sangre del cordón umbilical (Coombs)
• Examen del color de las heces (>3 deposiciones acólicas consecutivas) y coluria
• Pruebas radiológicas ante sospecha de obstrucción de la vía biliar: colestasis
o Ecografía abdominal (hígado y sistema biliar)
o Gammagrafía con radioisótopos: tiene captación escasa en hepatopatías parenquimatosas,
como la hepatitis neonatal, apreciándose excreción hacia la bilis e intestino del ácido
iminodiacético sustituido – Tecnecio 99
o Colangiografía: visualización directa del árbol biliar intra y extrahepático utilizando material
radiopaco.
o Biopsia hepática percutánea (corregir previamente la coagulopatía si existe, con plasma
fresco congelado y vitamina K)
Todos los pacientes que presentaron ictericia, deben tener seguimiento con:
• Salud auditiva
• Desarrollo neurológico a largo plazo
• Analizar presencia de anemia en las siguientes 4 – 6 semanas
Tratamiento
Vigilancia de pacientes de riesgo
En el 2004, la AAP estableció nomogramas
predictivos de bilirrubinemia basado en la
bilirrubina sérica según las horas de vida en los
recién nacidos ≥35 semanas de edad gestacional,
definiendo el riesgo de presentar posteriormente
hiperbilirrubinemia significativa en 3 niveles:
riesgo alto (≥ percentil 95), riesgo intermedio
(percentil 40 – 95) y riesgo bajo (< percentil 40).
Estos no describen la evolución natural a partir de
las 48 – 72 horas de vida. Necesitarán control los
pacientes que al alta se encuentran ≥ percentil 95.
Los nomogramas, junto a factores de riesgo asociados a hiperbilirrubinemia, pueden ayudar en la
valoración de cada caso. Dentro de estos factores de riesgo se encuentran: lactancia materna
exclusiva, edad gestacional <38 semanas, ictericia significativa en hijo previo y presencia de ictericia
al alta, incompatibilidad del Rh, asfixia, acidosis, sepsis
Medidas terapéuticas
Fototerapia: se deben seguir las indicaciones de los nomogramas de tratamiento según la AAP para
el recién nacido mayor de 35 semanas, y según la revisión NICE y de esta misma academia para el
menor de 35 semanas. Su mecanismo de acción es por medio de isomerización estructural, debido
al efecto de la absorción de la luz por parte de la bilirrubina y su transformación a lumirrubina con su
posterior excreción → reacción irreversible que ocurre en el espacio extravascular de la piel y se
relaciona con la dosis. El recién nacido debe tener el máximo de área de piel expuesta y estar
ubicado a una distancia específica de la lámpara → La distancia entre fuente de luz y el paciente
debe ser de 30 – 40 cm
Dentro de los tipos de aparatos para administrarla se encuentran:
a. Lámparas halógenas: tienen mayor producción de irradiación central con menor hacia la
periferia. Pueden generar una pérdida importante de calor
b. Lámparas fluorescentes: la luz más efectiva es la luz especial azul. Son las más utilizadas en
pacientes a término y pretérmino, a excepción de:
• Cuando el nivel de bilirrubinas aumenta rápidamente, es decir, 0,5 mg/dL/hora
• Cuando la bilirrubina se encuentre 3 mg/dL por debajo del umbral en el que está
indicada la exanguinotransfusión después de 72 horas de haber iniciado fototerapia
c. Lámparas LED: más recientes, permiten atenuar o aumentar la intensidad de irradiación
empleando un solo equipo, generan menor pérdida de calor que las lámparas convencionales
d. Mantas de fibra óptica: no deben utilizarse como primera línea de tratamiento para recién
nacidos >37 semanas de edad gestacional

Se deben medir niveles de bilirrubina al inicio, su respuesta máxima se ve en las primeras 2 – 6 horas
de su inicio → se deben repetir cada 4 – 6 horas y una vez los niveles de bilirrubina se estabilicen o
empiecen a disminuir, se puede hacer cada 6 – 12 horas. Se debe vigilar de cerca el estado de
hidratación realizando un balance hídrico completo (hay un aumento de las pérdidas insensibles); sólo
se debe interrumpir durante las tomas y visitas de los padres, en caso de que deba ser intensiva, no
se debe interrumpir hasta que descienda el nivel de bilirrubina sérica o se inicie exanguinotransfusión;
vigilar los posibles efectos adversos, como el síndrome del niño bronceado, inestabilidad térmica,
aparición de exantemas.
Inicialmente, se indicará simple. Se indicará doble (múltiple) en el caso de: incremento sérico de
bilirrubinas mayor de 0,5 mg/dL/hora; fracaso en la reducción de la cifra de bilirrubina a las 6 horas de
inicio de la fototerapia; o cifra de bilirrubina que se encuentra 2,9 mg/dL puntos por debajo de indicación
de exanguinotransfusión a las 72 horas de tratamiento simple. En este caso no se debe interrumpir, ni
siquiera para la alimentación.
La suspensión se hará con cifras de bilirrubina menores de 14 mg/dL → otra recomendación es
detenerla una vez la bilirrubina sérica haya descendido a un nivel de al menos 2,92 mg/dL por debajo
del umbral para inicio de fototerapia. Una vez se retira, se deben medir las bilirrubinas a las 12 – 18
horas para vigilar el posible efecto rebote, para esto, no requiere estar hospitalizado.
En el caso de la suspensión de la fototerapia múltiple, se puede hacer si disminuye el nivel de
bilirrubinas séricas y se mantienen 3 mg/dL por debajo del umbral en el que está indicada la
exanguinotransfusión y se deberá seguir con la fototerapia individual.
No se recomienda de manera profiláctica en los recién nacidos para prevenir la ictericia.
La recomendación para la alimentación con la fototerapia convencional con luz azul, es realizar pausas
breves hasta de 30 minutos para la lactancia materna, cambios de pañales y terapia afectiva. De no
ser posible la alimentación al seno materno, se deberá alimentar con leche de la madre. Debe
alimentarse entre 8 – 12 veces al día.
Exanguinotransfusión: puede lograr la eliminación de la bilirrubina de la sangre antes de que pase
al espacio extravascular, elimina anticuerpos hemolíticos de la sangre y permite corregir la anemia. Se
debe realizar en una UCI neonatal. Además de seguir los nomogramas, se recomienda realizarla ante
presencia de signos clínicos de encefalopatía aguda como opistótonos y rigidez, incluso aunque se
encuentre en rangos de fototerapia. Se realiza solo sí el estado general y hemodinámico del paciente
está estable. En caso de realizarlo, es necesario:
• Realizar monitorización de constantes: ECG, FC, PA y temperatura
• Utilizar sangre total fresca anticoagulada con citrato, irradiada, reconstituida con plasma fresco
congelado y concentrado de hematíes, para obtener un hematocrito final de 45 – 50%
• Monitorizar calcio iónico durante el procedimiento por riesgo de hipocalcemia e
hipomagnesemia; glucosa y plaquetas, después del procedimiento
• El tipo de sangre a utilizar dependerá de la etiología hemolítica o no de la ictericia y de la
urgencia de uso. Se deben solicitar pruebas cruzadas al recién nacido y a la madre, para
optimizar la búsqueda de anticuerpos que puedan estar causando la hemólisis
• Vía de acceso: vena umbilical, canalizando solo lo necesario para que refluya bien
• El volumen de intercambio será de dos veces la volemia (2 x 80 mL x kg en recién nacidos a
término y de 2 x 90 mL x kg en los recién nacido pre término). Se realizará en alícuotas de 10 -
15 mL (20 cc máximo) en un tiempo máximo de 1,5 - 2 horas → se deben medir los niveles de
bilirrubina 2 horas después de realizarla para evaluar la necesidad de otro recambio. Durante
esta se debe mantener la fototerapia múltiple
• Se administrará profilaxis con cefazolina durante 24 horas: si no está clara la causa, tiene riesgo
séptica, etc. No específicamente para realizar la exanguinotransfusión, es sobre todo si no se
tiene clara la etiología
• Después de terminarla, continuar con fototerapia y controlar la bilirrubina cada 4 horas.
Mantener la canalización central por 12 – 24 horas, en caso de que sea necesario repetir el
procedimiento.
Inmunoglobulina intravenosa
• No hay suficiente confianza en la estimación del efecto en beneficio de la IgIV como para hacer
una recomendación para su uso en el tratamiento de la enfermedad hemolítica por
isoinmunización a Rh en el recién nacido
Tratamiento ictericia de etiología hemolítica
• Isoinmunización Rh: ocurre en fetos recién nacidos de madres Rh negativo sensibilizadas por
parto, aborto, embarazo ectópico → se producen anticuerpos anti-D tipo IgG que pasan al feto,
siendo afectado si es Rh positivo. La isoinmunización Rh es evitable con una adecuada
profilaxis: gammaglobulina anti-D a las 28 semanas de gestación a todas las madres Rh
negativo, con una segunda dosis dentro de las 72 horas siguientes al parto, aunque
realmente en Colombia es demasiado costoso y un poco complejo que la autoricen. Está
indicado tratamiento en el recién nacido, cuando:
o Hay indicaciones según los nomogramas previos
o Considerar en ellos la fototerapia intensiva hasta obtener resultados de laboratorio,
manteniéndola hasta que la bilirrubina total sérica sea menor de 14 mg/dL
o Exanguinotransfusión si la hemoglobina en sangre de cordón menor de 12 mg/dL o
bilirrubina total sérica mayor de 5 mg/dL
o Seguimiento en consulta, con controles de hemoglobina hasta los 3 meses de edad
 • Incompatibilidad ABO. Ocurre con madre grupo O e hijo de grupos A o B. Reviste menos
gravedad que la isoinmunización Rh y, rara vez, afecta al feto. Generalmente, el RN presenta
ictericia clínica a las 24 - 48 horas que responde bien a fototerapia, siendo raro que necesite
exanguinotransfusión. En la práctica, no es menos importante que la incompatibilidad Rh.
Otras medidas de tratamiento
• En caso de enfermedad hemolítica isoinmune sin
respuesta a fototerapia intensiva (incremento
sérico mayor de 0,5 mg/dL/hora o cifra de
bilirrubina que se encuentra 2-3 mg/dL por
debajo de la indicación de
exanguinotransfusión), valorar administrar
inmunoglobulina intravenosa 0,5 g/kg en 4 horas
y repetir a las 12 horas si precisa.
• En casos de colestasis secundaria a nutrición
parenteral prolongada o pacientes con Crigler-Najjar tipo II, puede utilizarse fenobarbital a 5 - 8
mg/kg/día; como favorecedor de conjugación y excreción de bilirrubina → son medidas
desesperadas
• En el caso de hiperbilirrubinemia directa, se individualizarán las medidas terapéuticas.
• El resto de los fármacos no han demostrado su eficacia.