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    Consentiemiento Informado

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    CONSENTIEMIENTO INFORMADO

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    CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA

    EVALUACIÓN PSICOLÓGICA

    Yo, _______________________________________________________, de _____ años de


    edad, y con el documento nacional de identidad ___________________, como apoderado,
    acepto que mi hijo o participe en el proceso de evaluación psicológica que será realizado
    por el/la estudiante XXXXXXX con código XXXXX de la Facultad de Psicología de la
    Universidad Nacional Federico Villareal, dentro del marco del desarrollo del Curso
    PRUEBAS PSICOLÓGICAS COGNITIVAS, bajo la supervisión de la profesora MG.
    ESTHER AMELIA LUCICH RIVERA. La evaluación tiene como finalidad conocer la
    capacidad intelectual del evaluado.

    Me han informado que las condiciones del proceso de evaluación son las siguientes:

    ● La presente evaluación psicológica cognitiva tiene como objetivo obtener una


    comprensión detallada de su funcionamiento cognitivo.

    ● Se usará la prueba EVALUACIÓN DE LA ESCALA DE INTELIGENCIA DE


    WECHSLER PARA NIÑOS-V (WISC-V), está compuesta por 15 subtest: el primero
    dura 3 minutos, el segundo 4, el tercero 3 y el cuarto 2 minutos, siendo un tiempo de
    12 minutos.

    ● El proceso de evaluación no perjudicará la integridad del evaluado(a).

    ● Las sesiones serán en base a las necesidades del caso.

    ● El estudiante responsable de la evaluación se compromete a no revelar la identidad


    del evaluado en ningún momento del proceso, ni después de finalizado el mismo.

    ● Los resultados de la evaluación serán discutidos en las clases correspondientes con


    fines de aprendizaje, manteniendo siempre el anonimato del evaluado(a).

    ● Al dar su consentimiento, el participante se compromete a culminar el proceso de


    evaluación, dada su importancia para la formación profesional del estudiante a cargo.
    Sin embargo, podrá solicitar no continuar, previa comunicación con el estudiante (una
    semana de antelación), para que no se perjudique.

    ● Autorizo la recopilación, uso y almacenamiento de los datos durante la aplicación del


    test con fines académicos.

    ● El estudiante responsable del proceso de evaluación realizará una devolución de


    resultados, es decir presentará al paciente un informe psicológico de evaluación una
    vez terminado este proceso, con la asesoría de la profesora del curso. Este
    documento carece de valor legal.

    EL INFORME NO TIENE VALOR LEGAL


    ● Para la entrega del informa final se le citará, con la finalidad de brindarle de manera
    detallada todo lo que contenga dicho documento.

    ● Para cualquier información adicional y/o dificultad, el (la) evaluado(a) puede


    contactarse con la profesora del curso.

    Lima, _____de ____________del 20XX

    __________________
    _________________________________
    Firma del evaluado(a) Firma del estudiante responsable

    NOTA: DEBEN HACERSE DOS COPIAS DE ESTE DOCUMENTO. UNA QUEDARÁ EN PODER
    DE LA PERSONA EVALUADA Y OTRA EN PODER DEL ESTUDIANTE RESPONSABLE DE LA
    EVALUACIÓN.

    EL INFORME NO TIENE VALOR LEGAL

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