Concepción, 2024

COMPILADO PREGUNTAS EXAMEN ROTACION DE TÓRAX

Trauma:

1. Paciente 25 años, agredido por arma blanca por lesión única en zona lateral media
de hemitórax derecho que ingresa hace 6 horas donde se descartan otras lesiones
extratorácicas. Se diagnostica hemotórax derecho, se instala SEP, da salida a 600cc
hemático. Se solicita interconsulta y en su evaluación actual usted descarta
lesiones extratorácicas.
Describa paso a paso cómo evalúa la lesión torácica y en qué condiciones podría
requerir cirugía en las próximas horas o días. Solo nombrarlas. Elija una de las
posibles cirugías y describa el protocolo. – Dr. Alarcón

Se solicita la evaluación 6 horas después del ingreso, por lo que la evaluación inicial
y manejo ya está hecho.
A la evaluación, ver si la hemodinamia del paciente esta estable, signos vitales en
busca de taquicardia, hipotensión, requerimientos de oxígeno. Preguntar sobre la
reanimación: como llegó, si requirió transfusiones, cuantas.
A la inspección: estado general, estado de conciencia, si esta despierto, tranquilo,
quejumbroso, agitado, en la piel si hay palidez, sudoración, mala perfusión distal,
llene capilar, movimientos del tórax, disnea, retracción, evaluar yugulares. A la
palpación, pulso y presión de pulso, llene capilar, temperatura, evaluar estabilidad
del tórax búsqueda de fracturas costales o dolor, a la palpación evaluar expansión
del tórax y disminución de vibraciones vocales. A la auscultación ruidos cardiacos y
murmullo pulmonar bilateral. Posteriormente ver el sitio exacto de la lesión,
tamaño, dirección (en la superficie), si hay sangrado activo.
Revisar funcionamiento del SEP, que este bien posicionado, bien fijado, bien
conectado el tubo a la bajada, bien armada la trampa y evaluar si oscila y si fuga. Si
sospecho que está tapado, permeabilizar.
Cuando podría requerir cirugía:
- Paciente que requiere transfusiones repetidas para mantener hemodinamia
- Hemotórax retenido
- Fuga aérea persistente
- Hemotórax infectado

Hemotórax retenido: toracotomía posterolateral revisión, evaluación, aseo,

instalación de nuevo SEP.
 2. Contusión pulmonar (todo)

Traumatismo generalmente producido por objeto romo (que no genera solución de

continuidad del parénquima), que produce infiltración de líquido y escasa cantidad de
sangre hacia el intersticio por rotura de pequeños capilares. Esta extravasación se vacía
hacia los alveolos, provocando el signo más frecuente que es la expectoración
hemoptoica. Habrá zonas perfundidas, pero no ventiladas, pudiendo llegar a insuficiencia
respiratoria e infecciones pulmonares posteriores.
Dg: Rx tórax con áreas densas de contornos irregulares (motas de algodón) en relación con
focos de fractura.
Tratamiento: limpiar bronquios, evitar infección.

- Analgesia
- Oxigenoterapia (si la requiere)
- Kinesioterapia motora y respiratoria
- Nebulizaciones
- Broncodilatación
- Fluidificantes de secreciones
- Si atelectasias: FBC de aseo y cultivos

3. Paciente 21 años que llega a la urgencia, relata que hace 20 minutos lo atacaron.
Llega taquicárdico 120 lpm, presión 80/40, sudoroso, pálido, un poco
comprometido de conciencia. Tiene una lesión en hemitórax derecho en 5to EIC
derecho paraesternal. Describir cómo maneja al paciente, sospechas diagnósticas,
cuál es su conducta. Cuales son sus sospechas de lesiones que tiene y qué hacer en
cada una de las opciones. – Dr. Alarcón
(ATLS, tipo de shock, describir qué haces evaluación primaria y luego secundaria
seguida).

Importante saber: antecedentes mórbidos, quirúrgicos, medicamentos, con que arma fue
agredido y desde que dirección o con que intención.
Instalación de 2 vías venosas periféricas 14 – 16 G, monitorización SV, toma de exámenes
A: preguntarle como está si responde coherente puedo evaluar transitoriamente A-B-C-D
Evaluar permeabilidad de vía aérea, en este caso no requeriría estabilización cervical.
B: Oxigeno suplementario (MAF 15 lts) inspección: cianosis, retracción subcostal,
movimientos del tórax, disnea, ingurgitación yugular, piel pálida sudorosa o fría, llene
capilar. Palpación pulsos, llene capilar. Percusión: mate vs hiperresonancia para
diferenciar hemotórax de neumotórax. Auscultación: ruidos cardiacos apagados
sospechando taponamiento cardiaco, murmullo pulmonar.
C: Suero ringer lactato tibio para evitar hipotermia 1000cc (ojo si ingurgitación yugular),
solicitar unidades de GR (shock tipo 3 al menos un 30% de la volemia perdida, instalación
de sonda vesical para medición de diuresis y guiar reanimación, ideal ecofast para evaluar
derrame pericárdico. Puedo hacer toracocentesis para evaluar presencia de ocupación
pleural (aire o sangre) y posterior instalación de SEP y positivo alguno. Todo dependiendo
del examen físico que me guía.
Evaluar respuesta a reanimación inicial (respondedor, respondedor transitorio, no
respondedor).

Sospechas:
- Hemotórax masivo por lesión de AMI, AIC, menos probable parénquima
pulmonar, penetrante cardiaca.
- Taponamiento cardiaco por lesión penetrante ventrículo derecho lo más
probable.
- Podría tener lesión toracoabdominal a ese nivel con lesión de diafragma e
hígado con hemoperitoneo.
- Neumotórax a tensión por fuga aérea por lesión de parénquima pulmonar
Si: hemotórax masivo pabellón, por ubicación de la lesión esternotomía o toracotomía
anterolateral derecha.
Si: taponamiento cardiaco: pabellón ídem
Si: lesión abdominal: laparotomía exploradora
Si: neumotórax a tensión: descompresión en 2do EIC derecho y luego SEP.

4. Contusión costal, fractura costal. Qué complicaciones puede tener una fractura
costal y cómo las maneja.

Contusión costal: lesión de pared torácica generalmente con objeto romo de energía
suficiente que provoque un hematoma subperióstico que junto con la lesión de partes
blandas provocan el dolor. Se diferencia de la fractura clínicamente por la duración del
dolor (no intensidad) y localización mas vaga.
Fractura costal: lesión de mayor intensidad o esqueleto más frágil, dolor por roce de
periostio que aumenta al movimiento respiratorio.

Diagnóstico clínico, Rx de tórax AP y lateral + parrilla costal en sitio de lesión en 2

proyecciones.

Manejo:
- Analgesia (ev mientras evaluó y luego oral en domicilio)
- Reposo laboral por 7-14 días, evitar traumatismo hasta 3-4 meses
- Kinesioterapia respiratoria y motora
- Evitar reposo absoluto, semisentado
- Broncodilatación o fluidificantes de secreciones en caso de que requiera
- Control en 24-48 hrs clínico o radiológico
- Considerar hospitalizar si añoso, fumador, patología pulmonar crónica o aguda,
ruralidad o mal entendimiento, mala tolerancia al dolor, trauma de alta energía
-
Complicaciones:
- Atelectasias
- Infecciones respiratorias
- Contusión pulmonar
- Neumotórax por lesión de parénquima
- Lesión de diafragma u órgano intrabdominal
- Hemotórax por lesión de AIC o laceración pulmonar
- Tórax volante

5. Paciente con hemotórax masivo, toracotomía posterolateral describir planos de

ingreso hasta cierre.

5to espacio intercostal, a nivel de la punta de la escapula, incisión de piel desde punto
medio entre apófisis espinosas y escapula hasta LAA. Piel, subcutáneo, scarpa. Apertura
de musculo dorsal ancho. Flap para posterior cierre. Desinserción de borde inferior de
serrato mayor. Tracción con separador de Volkman, disección en dirección al hombro,
palpar 2da costilla primera palpable y contar la 6ta costilla. Desinserción pegado al borde
superior de la costilla de músculos intercostales. Abajo pulmón, apertura de pleura
cuidadosa en caso de adherencias. Completar apertura de intercostales y pleura.
Evacuar hemotórax, compresas en packing, liberar ligamento pulmonar, retiro progresivo
para evaluar sitio de sangrado, aseo con suero tibio, evaluar pericardio buscando estigmas
de lesiones, evaluar siempre el trayecto de la lesión. Puedo usar una cámara si no veo bien
hacia el ápice. Reparar. Instalar 2 SEP, Valsalva en suero para evaluar fugas. Cierre puntos
peri costales vicryl 1.0, serrato y dorsal con vicryl 1.0. subcutáneo con vicryl 3.0, piel con
sutura o grapas.

6. Paciente con herida hemitórax derecho 4 espacio paraesternal derecho, sospeche

de penetrante cardiaca, toracotomía anterolateral describir lado y planos hasta
cierre todo y posibles hallazgos

Decúbito supino, con elevación del hemotórax con un rollo para espinal ipsilateral.
Incisión de piel a nivel de 4to o 5to espacio intercostal desde el esternón hasta la línea
axilar anterior. División del pectoral mayor, disección bajo la aponeurosis del pectoral para
exponer parrilla costal. Desinserción de músculos intercostales por borde superior de la
6ta costilla. Lateralmente el serrato es separado entre sus fibras. El pectoral menor se
divide hacia lateral. Bajar pulmón para abrir cuidadosamente la pleura. Completar
apertura. Para cierre, puntos peri costales con vicryl 1.0, cierre de pectoral mayor,
subcutáneo y piel.

Posibles hallazgos:
- Piel
- Celular subcutáneo
- Pectoral mayor
- Músculos intercostales
 - Arteria, vena y nervio intercostal
- Pleura parietal
- Pleura visceral
- Parénquima pulmonar
- Pleura visceral
- Pericardio
- Ventrículo derecho
- Aurícula derecha
- Hilio pulmonar derecho (hacia arriba)
- Vena ácigos
- Esófago

7. Realizar protocolo penetrante cardiaca. – RGL

Decúbito supino, identificar puntos de reparo: horquilla esternal, ángulo de Louis, base de
xifoides. Incisión cutánea con bisturí frio uniendo los 3 puntos. Subcutáneo hasta el
esternón con electrobisturí. A nivel de horquilla, disección y sección del ligamento Inter
clavicular teniendo cuidado con la vena innominada, hasta lograr espacio suficiente para
enganchar la sierra. Lo mismo a nivel del xifoides, para tener sitio para salida de la sierra.
Profundizar la incisión hasta el periostio. Bajar pulmones, enganchar la sierra en la orquilla
y con movimiento firme y constante bajar en la línea media hasta el xifoides. Entregar la
sierra, compresa, electrocoagulación de tabla anterior y posterior y cera para hueso.
Tracción bilateral esternal e instalación de separador esternal.
Apertura de pericardio en T invertida por la línea media y horizontal en porción inferior
con electro y tijera. Puntos de fijación de pericardio para exposición. Evacuación del hemo
pericardio. Identificar la lesión y cerrar el defecto si es ventricular con el dedo, si es
auricular con un clamp. Puntos de prolene 3.0 o 4.0 en U en ventrículo, usando pledget,
separados. En aurícula puedo pasar punto y ligar o hacer sutura continua. Aseo con
solución fisiológica tibia, revisar trayecto de la lesión y pared posterior para evaluar si es
tranfixiante. Abrir la pleura del lado afectado para aseo y revisión. Instalación de SEP uno
pleural y otro drenaje mediastínico exteriorizados por subxifoideo y fijados con seda 2.0.
Cierre de pericardio con seda 2.0 2/3 superiores. Revisión de hemostasia y cierre de
esternón con puntos de acero. Subcutáneo con vicryl 2.0. Piel con puntos o grapas.

8. Taponamiento cardiaco. Todo

El pericardio es una cavidad poco distensible que puede almacenar hasta 200-300cc.
Sobre eso comprime las cavidades cardiacas limitando su llene.
Múltiples causas (infecciosas, inflamatorias autoinmunes, neoplásicas, metabólicas, por
fármacos, causa cardiaca, post radioterapia, idiopática, traumática). En trauma lo más
frecuente es el trauma penetrante por arma blanca o de fuego.
Puede ser estable o inestable y esto va a depender de el tamaño de la lesión y de si la
cavidad comprometida es un sistema de bajo o alta presión.
La clínica clásica es la triada de Beck: hipotensión, ingurgitación yugular y ruidos cardiacos
apagados. Otros: signo de Kussmaul, pulso paradójico.
Diagnóstico clínico, puede ser confirmado con ecofast en ventana su xifoidea para
confirmar derrame pericárdico.

El tratamiento es quirúrgico de emergencia. Esternotomía media para evacuación y

reparación de la lesión.

9. Neumotórax a tensión. Fisiopatología, clínica, manejo.

Condición provocada por un mecanismo de válvula unidireccional, con salida de aire

desde el pulmón o a través de la pared hacia la cavidad pleural pero sin que este pueda
volver al bronquio por lo que se acumula generando colapso del pulmón ipsilateral que
posteriormente desvía el mediastino a contralateral, angulando la VCS disminuyendo el
retorno venoso y además limitando la expansión del pulmón contralateral. Shock
obstructivo.

Clínicamente paciente agitado, con sed de aire, disneico, polipneico, taquicárdico, mal
perfundido, llene capilar lento, yugulares ingurgitadas, hipotenso, taquicárdico, desviación
tráquea, tórax abombado con escaso movimiento en lado afectado, vibraciones vocales
disminuidas, MP abolido, timpánico a la percusión.
Diagnóstico clínico, punción con trocar 14 G 2do EIC LMC o 5to espacio LAA para
descompresión y posterior instalación de SEP.

10. Trauma torácico hemitórax izquierdo, paciente con clínica de shock. 3 diagnósticos
diferenciales. Manejo.
a. Hemotórax masivo: toracotomía posterolateral izquierda
b. Taponamiento cardiaco: esternotomía media
c. Neumotórax a tensión: descompresión y SEP

11. Paciente que me entregan en turno atendido en turno anterior (en la urgencia) por
hemotórax traumático que se instaló un tubo pleural (hacer seguimiento del tubo,
cómo funciona).

12. Todos los hemotórax se operan? Cuales.

Hemotórax masivo: 1500cc de sangre a la instalación, 200cc hora por 2-4 hrs o necesidad
de transfusión persistente para mantener hemodinamia estable.
Hemotórax retenido
Hemotórax infectado
 13. Penetrante torácico. Protocolo Qx, herida en hemitórax derecho cara anterior, no
hay sierra oscilante ni lineal para esternotomía. Toracotomía anterolateral

14. Neumotórax hipertensivo vs taponamiento cardiaco.

Neumotórax Taquic Hipotensió Yugulares Ruidos MP Desviación Tórax

hipertensivo ardia n ingurgitadas cardiacos abolido tráquea abombado
normales

Taponamiento Taquic Hipotensió Yugulares Ruidos MP Tráquea Tórax

Cardiaco ardia n ingurgitadas cardiacos presente en línea normal
apagados media

15. Paciente joven, penetrante por arma blanca, TP lesión VD. Protocolo toracotomía
derecha y esternotomía. (Todo desde monitorización) verificar el trayecto.

16. Protocolo de una toracotomía de urgencia por lesión de ápice pulmonar.

17. Indicaciones de toracotomía en un hemotórax, clasificación.

18. Primera hora de oro del trauma

19. Paciente llega a la urgencia con lesión por arma blanca a nivel de 4 EIC izquierdo
línea axilar anterior. Hipotenso, FC 120 lpm, confuso.
- Qué estructuras podrían estar lesionadas en este paciente
- Cual es su manejo inicial
- En caso de que lleve a este paciente a pabellón, cual sería su vía de
abordaje, explique y describa el protocolo quirúrgico
-
20. Llega a urgencias un paciente shockeado con lesión en 4 EIC derecho línea axilar
anterior. Al instalar SEP hay salida de 2 litros hemático. Cómo manejarlo en la
urgencia. Posibles hallazgos y cómo tratarlos.

Hidatidosis pulmonar

21. Respecto a hidatidosis pulmonar, describa ciclo de parásito, diagnóstico, medidas

de prevención y manejo frente a un caso (inventar un ejemplo de un solo caso y
como manejarlo). - RGL
22. Paciente de Arauco con quiste hidatídico. Estudio. Tratamiento médico y
quirúrgico. Abordajes quirúrgicos. Protocolo de quiste hidatídico pulmonar no
complicado. - RGL

23. Profilaxis de quiste hidatídico. Cómo evitarlo. Protocolo de quiste hidatídico

pulmonar electiva. – Dra. Riquelme

24. Paciente que vive en el sur hacia la cordillera, con hallazgo de imagen quística
pulmonar.
- Dg más probable
- Explique el ciclo de vida del causante y que rol tiene la paciente en el
- Qué medidas tomaría para prevención y estudio del medio donde vive la
paciente
- Describa un protocolo quirúrgico completo

25. Hidatidosis, manejo quirúrgico. Todo. Protocolo quirúrgico. (Aerostasia,

capitonaje)

Nódulo - cáncer pulmonar

26. Hombre 65 años, IPA 40, cuadro de 1 mes expectoración hemoptoica, sin fiebre,
baja de peso no caracterizada, consulta con broncopulmonar quien solicita TAC de
tórax sc que evidencia masa de 3,5 cm en el LID (central), de características
sospechosas, por lo que se deriva para continuar estudio con cirugía de tórax.
¿Cómo continúa el estudio, como lo etapifica, que opciones quirúrgicas o no
quirúrgicas tiene según hallazgos de etapificación? (a grandes rasgos). Describa
técnica quirúrgica de lobectomía inferior derecha. – Dra. Riquelme

27. Paciente de 65 años, fumador IPA 25, por caída a nivel se toma radiografía de tórax
y se identifica lesión nodular apical LSI de 2 cm, asintomático.
- Que factores de riesgo identifica en este paciente para lesión maligna
- Como lo estudia
- Si se confirma que es quirúrgico, que estudios extra le solicitaría
- Que cirugía le recomendaría a este paciente y porque

Empiema

28. Empiema pleural. Fases del empiema, clínica en cada una de las fases y
tratamiento en cada fase. (Clase RGL)

29. Paciente de 40 años sin otra sintomatología con derrame pleural. Cómo
diagnosticar el empiema y su tratamiento.
30. Paciente con tratamiento antibiótico con 14 días de síntomas respiratorios
(absceso pulmonar), con derrame pleural asociado. (Según el dr. Alarcón no había
que operarlo, había que instalar un tubo por el derrame).

31. Empiema. Definición, fases, características etc

32. Joven que llega a urgencia, derrame pleural 1/3. Lo pincha y sale pus. Empiema.

Derrame pleural:

33. 3 causas principales de ocupación pleural y cómo las tratas. (Traumática,

neoplasia, infeccioso?).

34. Llega al policlínico paciente sin antecedentes mórbidos con derrame pleural
izquierdo sin compromiso ventilatorio. Cómo lo ayuda. Estudio líquido pleural,
esquema de estudio. – Dr. Alarcón

Otros:

35. Técnica instalación SEP. Seguimiento, manejo y complicaciones de un drenaje

pleural.

36. Absceso pulmonar. Clínica, presentación.

37. Como se arma una mascarilla de recirculación correctamente y precauciones. – Dr.

Alarcón

38. Qué hacer cuando se pone un tubo pleural y no se drena completamente.

39. Caso de ensanchamiento mediastínico.

40. Técnica toracotomía posterolateral. Describir todos los planos.

41. Sueros. Cantidad de electrolitos en sueros, calorías. Requerimiento de Na y K

diario. Calorías diarias.

42. Indicaciones de toracotomía (respondió en contexto de trauma, pero quería que

incluyera todo).

43. Metastasectomía pulmonar de cáncer no pulmonar

44. Caso clínico de ebrio que inició con vómitos y luego disnea, Rx con ocupación
pleural. Era un Boerhaave. Manejo. (Exclusión esofágica, gastrostomía
descompresiva y yeyuno de alimentación)

45. Metástasis pulmonares y su manejo. Urotelio, seminoma, Colon.

46. Neumotórax espontáneo. Todo. Clasificación, estudio, tratamiento.

47. Sd boerhaave.