ENFERMEDAD DE CROHN

Colitis Ulcerosa Crónica Inespecífica CUCI

MIP2 ANDREA CAROLINA

MARTINEZ MENDEZ
Hospital Escandón
Escuela Superior de Medicina
Instituto Politécnico Nacional
 Grupo de trastornos inflamatorios del tracto GI.

Enfermedad inflamatoria intestinal

Distintos: Comparten:
→ Comportamientos → Mecanismos
clínicos y biológicos. fisiopatológicos
similares.

Activación
sistema inmune
 Enfermedad de Crohn

Trastorno inflamatorio de tipo granulomatoso que puede afectar todo el tubo digestivo
(boca hasta el ano) y dañar todas las capas de la pared intestinal (transmural).

Patrón: Evolución: Acompañado de:

Asimétrico y discontinuo Exacerbaciones y
Crónica.
(segmentaria). remisiones.
 Enfermedad de Crohn

Localización

Intestino delgado y
Intestino delgado Colón Gastrointestinal alta
colón
30 – 40% 40 a 55% 15 a 25% 2%
Íleon terminal comprometido 90% Recto casi siempre indemne
 Enfermedad de Crohn

Epidemiología

→ Incidencia (Norteamérica): 0 a → Países industrializados,

20.2 por 100,000 habitantes. áreas urbanas.

→ Edad de inicio: 20 a 40 años, y → Tabaquismo,

de los 70 a 90 años de vida. anticonceptivos orales.

→ Relación mujeres/varones: → Gemelos monocigóticos:

0.34 a 1.65 (no específico). concordancia 38 a 58%.

→ Etnicidad: Judíos > caucásicos no judíos > estadounidenses de raza

negra > hispanos > asiáticos.
 Enfermedad de Crohn

Epidemiología

→ Gastroenteritis infecciosa con México

patógenos: riesgo 2 a 3 veces.

→ Dieta: rica en proteínas

animales, azúcares, aceites,
pescado, mariscos y grasas
dietéticas (ácidos grasos ω-6 y
bajo contenido de ácidos
grasos ω-3).
 Enfermedad de Crohn

Etiología y patogénesis

→ El sistema inmunitario de la mucosa GI siempre está listo

para responder contra los patógenos ingeridos.

→ No responde ante la microflora intestinal normal.

Hipótesis
→ Estado normal de homeostasis se altera en la EII, lo que genera
respuestas inmunitarias exageradas y carentes de regulación.
 Enfermedad de Crohn

Mecanismo de defensa
apropiado contra un patógeno.

Sistema inmunitario responde

de manera inapropiada.

Fallo en la Desencadenante
regulación Predisposición
ambiental (flora
inmunitaria genética
microbiana)
 Enfermedad de Crohn
Susceptibilidad genética

Incidencia
Parientes de 1er grado Varios genes candidatos se relacionan con su desarrollo.
→ Se asocian con los antigenos leucocitarios humanos (ALH).

Locus IBD1 en el cromosoma 16 NOD2

Complejo del ALH Locus IBD3 en el cromosoma 6

Brazo cromosómico 5q (IBD5) Citocinas

 Enfermedad de Crohn

Etiología y patogénesis

Alteraciones inmunitarias específicas

Barrera epitelial Autofagia Inmunidad Inmunidad adquirida

aumento de bacteriana innata Linfocitos T y B
permeabilidad ineficaz Receptores Receptores
Fallos de reconocimiento y
procesamiento de Ag
tipo Toll NOD
Células dendríticas y epiteliales

Desequilibrio en factores proinflamatorios y antiinflamatorios

 Enfermedad de Crohn

Características macroscópicas

→ Fístulas perirrectales, fisuras, abscesos

o estenosis anal (colitis).

→ Puede abarcar también hígado y

páncreas (muy raro).
 Características macroscópicas

Ambas
Pseudopólipos

Crohn
Segmentaria

Crohn
Normal CUCI Crohn Transmural
 Características macroscópicas

Enfermedad leve: úlceras superficiales aftosas.

Afección mas activa: ulceraciones estrelladas.
 Características macroscópicas

Afección mas activa: úlceras en sacabocados. Úlceras profundas de bordes serpiginosos.

 Características macroscópicas

Enfermedad activa
→ Inflamación focal y formación de trayectos
fistulosos que se resuelven con fibrosis y
estenosis del intestino.

→ Obstrucciones intestinales crónicas y

recurrentes.

→ Grasa trepadora: las proyecciones del

mesenterio engrosado que encapsulan el
intestino.

→ Adherencias y formación de fístulas: se

favorecen por la inflamación de la serosa y el
mesenterio.
Patrón en empedrado: lesiones nodulares.
 Enfermedad de Crohn

Características microscópicas

Primeras lesiones

→ Úlceras aftoides y abscesos crípticos focales

con laxos agregados de macrófagos.

→ Forman granulomas no caseificantes en

todas las capas de la pared intestinal
(manifestación patognomónica).
 Manifestaciones clínicas

Presentación típica:
→ Antecedentes crónicos de episodios recurrentes de dolor en el
cuadrante inferior derecho con diarrea.

Presentación inicial:
A veces imita una apendicitis aguda:
→ Intenso dolor en CID.
→ Tumoración palpable.
→ Fiebre y leucocitosis. Diarrea
Predominio
90% Px´s Matutino
3-6 evacuaciones, Mucosanguinolento,
mas de 10 Esteatorreico
 Manifestaciones clínicas

Dolor Fiebre

Tipo cólico Precede a la Febrícula

defecación
Alivio a la Fiebre con elevaciones
defecación (absceso abdominal).

Pérdida de peso Tumoración inflamatoria

10 a 20% PCT Intestino inflamado

Diarrea
Anorexia Mesenterio adherido e indurado
Temor a comer Adenopatías abdominales.
Obstrucción de uréter
derecho o inflamación vesical:
disuria y fiebre.
 Enfermedad de Crohn

Manifestaciones extraintestinales 1/3

Dermatológicas Reumatológicos

→ Eritema nudoso (15%), puede → Artritis periférica (15 a 20%)

acompañarse artritis periférica. asimétrica, poliarticular, migratoria.
Articulaciones grandes.
→ Acrocordones cutáneos perianales
(75 a 80%). → Espondilitis anquilosante (10%).

→ Lesiones de la mucosa bucal → Sacroileítis, simétrica.

(estomatitis aftosa y lesiones en
“empedrado”). → Osteoartropatía hipertrófica,
osteomielitis pélvica-femoral o
→ Piodermia vegetante, pioestomatitis policondritis recidivante.
vegetante, dermatosis neutrófila.
 Enfermedad de Crohn

Manifestaciones extraintestinales

Oculares Hepatobiliares

→ Conjuntivitis, uveítis-iritis anterior → Esteatosis hepática (50%), suele

(1 a 10%). haber hepatomegalia.

Colitis Ulcerosa → Colelitiasis: (10 a 35%) por:

→ Uveítis: dolor ocular, fotofobia, malabsorción de los ácidos
visión borrosa y cefalea. biliares .
→ Epiescleritis: quemazón ocular
leve (3 a 4%).
 Enfermedad de Crohn

Manifestaciones extraintestinales

Urológicas Osteopatías metabólicas

→ Nefrolitiasis (10 a 20%). → Disminución de masa ósea (3 a 30%).

→ Cálculos, obstrucción ureteral y → Fracturas de cadera, columna

fístulas. vertebral, muñeca y costillas (36%).

Ca+ Oxalato → Osteonecrosis.

Ácidos grasos
 Enfermedad de Crohn

Manifestaciones extraintestinales

Trastornos tromboembólicos Otros trastornos

→ Mayor riesgo de trombosis → Endocarditis, miocarditis,

venosa y arterial. pleuropericarditis y neumopatía
intersticial.
→ Vasculitis que afectan vasos de
calibres pequeño, mediano y → Amiloidosis secundaria o reactiva.
grande. → Pancreatitis autoinmunitaria.

→ Retraso del crecimiento (niños).

 Enfermedad de Crohn

Datos de laboratorio
→ Aumento de la velocidad de eritrosedimentación.

→ Aumento de la proteína C reactiva.

→ Hipoalbuminemia.

→ Anemia.

→ Leucocitosis.
 Enfermedad de Crohn

Endoscopía
→ Zona del recto indemne.

→ Úlceras aftosas.

→ Fístulas.

→ Lesiones con zonas sanas.

→ Estenosis.
 Enfermedad de Crohn

Hallazgos radiográficos
→ Tempranos: engrosamiento de los pliegues
y ulceraciones aftosas.

→ Patrón de “empedrado”: ulceraciones

longitudinales y transversales que afectan
al intestino delgado.

→ Enfermedad avanzada: estenosis, fístulas,

tumoraciones inflamatorias o abscesos.

→ Signo radiográfico de “la cuerda”.

 Enfermedad de Crohn

Resonancia magnética

→ Estenosis. → Fístula gastrocólica.

→ Obstrucción y dilatación de ID. → Afección multifocal de ID e íleon terminal.
 Enfermedad de Crohn

Tratamiento

→ Detener la respuesta inflamatoria → Promover la cicatrización

→ Mantener una nutrición adecuada → Prevenir y tratar las complicaciones

 Tratamiento

Glucocorticoides
Enfermedad moderada a grave (remisión de 60 a 70%)

Prednisona Glucocorticoides Enemas o espumas Budesonida

parenterales de hidrocortisona:
40 a 60 mg/día Hidrocortisona (300 mg/día) Enfermedad distal 9 mg/día por 2 a 3 meses
Metilprednisolona (40 mg/día)

Efectos antiinflamatorios e inmunosupresores

Efectos secundarios: retención de líquidos, estrías abdominales, redistribución de grasa, hiperglucemia,

cataratas subcapsulares, osteonecrosis, osteoporosis, miopatías, trastornos emocionales y síntomas de
supresión.
 Tratamiento

Aminosalicilatos
Sulfasalazina

Inducen la remisión pero no la conserva. Sulfasalazina

→ Afectan sitios múltiples de la vía del ácido araquidónico.

→ Inhibe la quimiotaxis de los neutrófilos.
azorreductasa de
→ Barre radicales libres. bacterias colónicas
→ Actúa como agonista de los receptores activados de

azo
5-ASA OH
proliferación de peroxisomas (PPAR gamma).
H2N C
O

Efectos secundarios comunes: cefalea, náusea, alopecia y dolor OH

H
NH2
abdominal.
N N
S
Efectos secundarios poco comunes: daño renal, hematuria, O O
pancreatitis y empeoramiento paradójico de la colitis. Sulfapiridina

Balsalazida Olsalazina Mesalamina

 Tratamiento

Antibióticos

Metronidazol Ciprofloxacina
→ Enfermedad activa inflamatoria, → Enfermedad inflamatoria, perianal y
fistulosa y perianal. Evitar recaídas fistulosa.
después de la resección ileal.
→ 500 mg dos veces al día.
→ 15 a 20 mg/kg por día en tres dosis.
Varios meses. Efectos secundarios: tendinitis y rotura
del tendón de Aquiles.
Efectos secundarios: náusea, sabor
metálico y reacciones de tipo disulfiram.
Neuropatia periférica.
 Tratamiento

Tiopurinas

Tratamiento de mantenimiento, enfermedad perianal activa y fístulas

Inhibidor de síntesis de Inhiben la reacción

Análogos de purina
ribonucleótido purínico inmunitaria
Proliferación celular
Apoptosis de células T

6-Mercaptopurina Azatioprina
→ 1 a 1.5 mg/kg/día → 2 a 3 mg/kg/día

Efectos secundarios: leucopenia, pancreatitis, náusea, vómito, dolor

abdominal, hepatotoxicidad y complicaciones infecciosas.
 Tratamiento

Metotrexato

Inhibe la dihidrofolato Decremento de la

reductasa producción de IL-1
Alteración en síntesis de ADN

→ Inducir la remisión y reducir la dosis de glucocorticoides: intramuscular o

subcutáneo 25 mg/semana.

→ Mantenimiento en la enfermedad activa: una dosis de 15 mg/semana.

Efectos secundarios: Leucopenia y fibrosis hepática

 Tratamiento

Tratamiento biológico

Enfermedad moderada a grave que no responden a otros tratamientos

Infliximab

→ Anticuerpo de tipo IgG1 quimérico.

→ Destruye al factor de necrosis tumoral (FNT).

Efectos secundarios:
Efectos secundarios:
→ Vía IV en infusión.
Reacciones inmediatas: fiebre, náusea, cefalea,
→ Potente inmunosupresor: predispone a escalofrío, dolor torácico y disnea.
infecciones (tb) y malignidad (linfoma).
Reacciones retardadas: enfermedad del suero
(mialgias, artralgias, fiebre, rash y urticaria).
 Tratamiento

Tratamiento quirúrgico

Intestino delgado Colon y recto

→ Enfermedad intratable o
→ Estenosis y obstrucción que no
fulminante.
responden al tratamiento médico
→ Enfermedad perianal que no
→ Hemorragia masiva
responde al tratamiento médico.
→ Fístula resistente → Fístula resistente u obstrucción
del colon.
→ Absceso
→ Profilaxia del cáncer, displasia o
cáncer de colon.
 Enfermedad de Crohn

Tratamiento nutricional

→ Dieta nutritiva rica en calorías, vitaminas y

proteínas.

→ Dietas elementales (fase aguda): Nutrición

balanceada, carecen de residuos y volumen.
Nutrición parenteral total
• Se absorben en gran medida en yeyuno
(reposo intestinal). → No es posible la absorción de los
alimentos en el intestino.

→ Soluciones hipertónicas de
glucosa, se agregan aminoácidos
y lípidos.
 Enfermedad de Crohn

Tratamiento

Enfermedad leve a Enfermedad Enfermedad refractaria

moderada moderada a grave a esteroides

Aminosalicilatos → Glucocorticoides + Ca y → Tiopurinas

→ Sulfasalazina (colitis) vitamina D.
→ Metotrexato
→ Budesonida (íleocolitis)
→ Infliximab
→ Antibióticos
 Colitis Ulcerosa Crónica Inespecífica

Trastorno que se incluye dentro de las EII.

La CUCI es una inflamación crónica con cuadros de remisión y recurrencia que se limita
a la mucosa del colon

Patrón: Continuo
30-50% de los <20% todo el
Que por lo general ataca al recto
pacientes se limita al colon o
con posible extensión
proximal recto y/o sigmoides “pancolitis”.
 Enfermedad de CUCI

Epidemiología

→ Incidencia: Mayor en Inglaterra, → Se presenta en todo el

E.U, Europa y Australia. mundo.

→ Edad de inicio: 20 a 40 años, y → Afecta por igual a

de los 60 a 70 años de vida. ambos sexos

Caucásicos
→ Incidencia: → Prevalencia:
3 a 15/100 000. 50 a 80 por cada 100 000.

→ Baja incidencia: Japón, y América del Sur .

Tasa 10 veces mas baja que países Europeos
 Colitis Ulcerosa Crónica Inespecífica

Etiología y patogénesis

→ Defecto en la barrera mucosa.

→ Defecto en la inmunoregulación.

→ Infección Persistente.

→ Componentes anormales en la luz intestinal.

 Colitis Ulcerosa Crónica Inespecífica
Defecto en la barrera mucosa

→ Existe: Una reducción selectiva de la mucina

colónica, así como alteraciones en la estructura y
la unión a lectina.

→ Células epiteliales del colon: Existe un defecto en el

metabolismo de los ácidos grasos.

→ Afectan: En forma adversa la función de la barrera de la

mucosa, alteran la permeabilidad de la mucosa colónica.
 Colitis Ulcerosa Crónica Inespecífica
Defecto en la Inmunoregulación

→ Trastornos: En la regulación de la mucosa y el

sistema inmunológico, proporcionan una
respuesta proinflamatoria.

→ Generando: Autoinmunidad a los antígenos de la

mucosa colónica.

→ Se ha Observado: Incremento de mediadores bioquímicos

proinflamatorios • IL- 1
• IL-2
• IL-6
• FNT α
• Tromboxano A2
• Leucotrieno B4
 Colitis Ulcerosa Crónica Inespecífica
Infección Persistente

→ Se han documentado: Presencia de cepas de E.

Coli.

→ Confieren: Mayor patogenicidad debido al aumento

de su capacidad de adherencia

→ Otros Agentes: Mycobacterium paratuberculosis,

paramyxovirus y Listeria monocytogenes
NO PARTICIPAN EN CUCI
 Colitis Ulcerosa Crónica Inespecífica
Componentes Anormales en la Luz Intestinal

→ NO SE HA DEMOSTRADO: Que existan

metabolitos y factores de virulencia bacterianos.

→ Como: El sulfuro de hidrogeno que interfiera

con la adherencia epitelial
 Colitis Ulcerosa Crónica Inespecífica

Susceptibilidad Genética

→ Factores Genéticos: Van a Asociación

tener valor primordial

❑ Genes del complejo mayor de

→ Patrón de herencia: Sugiere histocompatibilidad (MCH), localizados en
una forma de herencia el brazo corto del cromosoma 6
poligénica con influencia ❑ Los genes de la clase II del ALH participan
ambiental en la patogénesis de CUCI
❑ Gen FNT α DENTRO Clase III CMH codifica
una citoquina proinflamatoria, en la
mucosa colónica.
 Colitis Ulcerosa Crónica Inespecífica

Características macroscópicas

20-30% de Px´s 50% presentan una

tienen Pancolitis afección distal

Colon izquierdo o
Afecta
descendente,
predominantemente
sigmoides y recto
A medida que la enfermedad se torna mas grave la mucosa se vuelve intensamente
hemorrágica, resultan visibles pequeñas ulceras puntuales.
 Colitis Ulcerosa Crónica Inespecífica

Características microscópicas

Inflamación limitada
La lámina propia se
predominantemente
torna edematosa
a la mucosa

A menudo con
Capilares dilatados y
extravasación de
congestionados
eritrocitos

Existen infiltrados inflamatorios por neutrófilos,

linfocitos, células plasmáticas, macrófagos,
eosinófilos y mastocitos.
 Manifestaciones clínicas

Inicio:
Presentándose:
→ Puede ser gradual o súbito
→ Evacuaciones diarreicas.
→ Con incremento en la peristalsis.
Exploración Física: → Sangrado rectal, eliminación de
moco, pujo tenesmo.
➢ Taquicardia → Dolor abdominal tipo cólico
➢ Deshidratación generalizado y fiebre.
➢ Palidez de mucosas y piel
➢ Dolor a la palpación en marco
colónico
 Manifestaciones clínicas

Enfermedad con actividad grave, se asocia:

• Astenia
• Adinamia
• Malestar general
• Anorexia
• Fiebre El curso clínico de la enfermedad se
• Pérdida de peso caracteriza por remisiones y exacerbaciones a
• Dolor abdominal difuso con presencia pesar del Tx medico de mantenimiento
de rebote
• Disminución de ruidos intestinales
• Datos de desnutrición
Grado de Afectación
Grados de afectación
 Colitis Ulcerosa Crónica Inespecífica
Manifestaciones extraintestinales

Dermatológicas Articulaciones

→ Eritema nodoso (2 al 15%). → El sitio de afección extraintestinal

más frecuente (10-35%)
→ Se caracteriza por múltiples
nódulos, dolorosos a la palpación.
→ Espondilitis anquilosante (2-8%).
→ Llocalizados en parte interior de
piernas. → Artropatía periférica 5 a 20% de
→ Piodermia gangrenosa es rara y solo Px´s.
→ T 1: Aguda, autolimitada, menos de
ocurre en 1 a 2% de los casos.
5 articulaciones
→ T 2: Afecta mas de 5 articulaciones
 Enfermedad de Crohn

Manifestaciones extraintestinales

Oculares Hepatobiliares
Ocurren entre 5 y 15%
→ Se caracterizan por epiescleritis y
→ Elevaciones leves de transaminasas
y fosfatasa alcalina (Común en
uveítis anterior
episodio agudo).

→ Colangitis esclerosante primaria

(2.5-7.5%).
 Diagnostico

Datos de laboratorio
→ Mayoría de Px´s presenta Anemia por deficiencia de
hierro secundario a pérdida crónica de sangre.

→ Trombocitosis.

→ Eosinofilia.

→ Monocitosis. Determinación de anticuerpos

citoplásmaticos anti-neutrófilo
→ Hipoalbuminemia. perinuclear p-ANCA:
• Valor predictor positivo 75%
• Prevalencia 45-80%
→ FASE AGUDA: Niveles elevados de Proteína C Reactiva
y Velocidad de Sedimentación Globular.
Diagnostico Diferencial
 COMPLICACIONES

MEGACOLON
PERFORACION
❑ Se presenta 2% de Px´s con pancolitis
❑ Tasa de mortalidad 15-50%
❑ Ocurre frecuentemente a nivel del
Manifestaciones:
sigmoides y puede manifestarse en
❑ Fiebre, Taquicardia, distensión y dolor
ausencia de megacolon toxico
abdominal generalizado
❑ Tasa elevada de mortalidad ≥ 60%
❑ Rebote positivo
❑ Leucocitosis
❑ Dilatación del colon ≥ 6 cm en placa
simple de abdomen.
 COMPLICACIONES

HEMORRAGIA MASIVA ESTENOSIS

❑ Es una complicación rara y que ❑ Es poco común la presencia de esta

amerita la realización de colectomía complicación, de encontrarse esta
urgente indicada la resección del segmento
afectado.

CANCER

❑ Los Px´s con CUCI tienen un riesgo elevado del

desarrollo den cáncer colorrectal.
❑ 13% de riesgo 20 años después de evolución
❑ 34% de riesgo 30 años después de evolución
 Tratamiento

5-Aminosalicilatos
Sulfasalazina y mesalamina

Tiene tasas de respuesta del 50 al 75%. Sulfasalazina

→ Actividad leve a moderada en las primeras 4-8

semanas del Tx. azorreductasa de
→ 3-6 g/día de Sulfasalazina. bacterias colónicas
→ 2.4 a 4.8 g/día.

azo
5-ASA OH
H2N C
O
Casos de afectación distal: Usar preparados en supositorios
OH
de 500mg y/o enemas de 4grs. Dos veces al día. H
NH2

N N
Px´s que tomen sulfasalazina: Se les agrega 1mg/día de acido S
O O
fólico.
Sulfapiridina
 Esteroides

❑ Indicado en pacientes con ❖ Hidrocortisona IV 100 mg cada 8 horas

enfermedad grave ❖ Remisión en el 75-90% en las primeras dos
❑ Que tengan falla en el Tx con 5- semanas iniciados esteroides.
Aminosalicilatos ❖ Posteriormente se reducen de 4 a 8 semanas
❖ Se pueden administrar enemas de
hidrocortisona 100mg una o dos veces al día
 Inmunosupresores

❑ Azatioprina ❖ Ciclosporina A
❑ Se ha demostrado una eficacia a dosis ❖ I.V 4mg/kg/día
de 1.5 a 2.5 mg/día para mantener la ❖ Equivalente 12-16 ,g/kg/día V.O
remisión en enfermos dependientes ❖ Para remisión en enfermos de CUCI con
de esteroides. actividad grave y refractario al Tx de
esteroides
 Tratamiento

Tratamiento biológico

Enfermedad moderada a grave que no responden a otros tratamientos

Infliximab

→ Anticuerpo de tipo IgG1 quimérico. Tasas de

respuesta 50-80%

→ Destruye al factor de necrosis tumoral (FNT). Efectos secundarios:

secundarios:
Efectos
→ Vía IV en infusión. Reacciones inmediatas: fiebre, náusea, cefalea,
escalofrío, dolor torácico y disnea.
→ Potente inmunosupresor: predispone a
infecciones (tb) y malignidad (linfoma). Reacciones retardadas: enfermedad del suero
(mialgias, artralgias, fiebre, rash y urticaria).
 Tratamiento

Tratamiento quirúrgico

Indicado

→ Perforación

→ Hemorragia grave

→ Refractariedad al Tx médico

→ Desarrollo de displasia y cáncer

 Colitis Ulcerosa Crónica Inespecífica

Pronostico

❑ El curso clínico es variable

❑ La probabilidad de mantener una remisión es del 50%
independientemente del tiempo de evolución
❑ La tasa de progresión de la enfermedad limitada a extensa o
generalizada es de aproximadamente 30-50% en un periodo de 10
años.
 Enfermedad de Crohn Y CUCI

Bibliografía

→ Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e. J. Larry Jameson,

Anthony S. Fauci, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser. 2015. Idioma
Español.

→ Gastroenterología. Autor Roesch Dietlen. Federico. Editorial Alfil. Año

2013. Edición 3ra. Idioma Español.

→ Villalobos, J. d., Valdovinos, M. A., Olivera, M. A., & Torres Villalobos,

G. (2010). Principios de. Gastroenterología. México, D.F.: Méndez
Editores