Procedimiento para La Notificacion y El Analisis de Incidentes de Seguridad Del Paciente

DCCU - Huelva
U.G.C.
PROCEDIMIENTO PARA LA
NOTIFICACION Y EL ANALISIS DE
INCIDENTES DE SEGURIDAD DEL
PACIENTE
Unidad de Gestión Clínica DCCU – Huelva

Año 2017
INTRODUCCIÓN
El conocimiento más importante en el campo de la seguridad del paciente radica en
cómo prevenir el daño durante su asistencia. Aunque cada incidente de seguridad o
evento adverso es único, existen similitudes y patrones de riesgo que pueden perderse
si los incidentes no se registran y analizan.
Con este procedimiento, la Unidad de Gestión Clínica pretende disponer de un
procedimiento para la notificación y el análisis de los incidentes y eventos adversos
comunicados, en el que se contemplen las responsabilidades, definición de acciones
correctoras y seguimiento de las mismas.
La información sobre acontecimientos adversos, tiene utilidad para emprender
actuaciones dirigidas a impedir su futura aparición. Mediante el análisis y evaluación de
las medidas implantadas, la Unidad establece estrategias orientadas al rediseño de sus
procesos y procedimientos, que eviten o impidan en el futuro su recurrencia,
monitorizando la efectividad de estas medidas a lo largo del tiempo.
TERMINOLOGÍA. DEFINICIONES.
• Error:
Es una desviación de la práctica aceptada como correcta, independientemente del
efecto que produzca en el paciente.
En la práctica sanitaria el error puede deberse a tres causas: realizar acciones
innecesarias, realizar de forma incorrecta actuaciones necesarias o la omisión de
estas acciones. Las dos primeras serían errores de comisión y la última por
omisión.
• Evento:
Incidente que le ocurre a un paciente o le atañe.
• Circunstancia:
Cualquier factor relacionado con un evento, un agente o una persona.
• Incidente (“near misses” en la terminología inglesa):

Acontecimiento o situación imprevista o inesperada que puede producir o no daño
al paciente.
Un Incidente relacionado con la seguridad del paciente es cualquier evento o
circunstancia, que ha ocasionado o podría haber ocasionado un daño innecesario al
paciente.
Se considera incidente sin daño, también denominado “Casi errores” o “evento
adverso potencial”, aquel que por casualidad o bien por una intervención
determinada a tiempo, no ha producido daño, ni pérdidas al paciente, pero que en
otras circunstancias podría haberlo producido.
Los incidentes con daño se conocen como evento adverso.
• Evento adverso:
Incidente que produce daño al paciente (daño relacionado con la atención sanitaria
que no se corresponde con una complicación propia de la enfermedad).
Un evento adverso es un suceso no deseado e imprevisto que tiene consecuencias
negativas perdurables o no para el paciente o la propia institución sanitaria, como
consecuencia de la atención sanitaria.
• Notificación:
Acción de transmitir, comunicar o dar noticia de un evento.
En el ámbito de la gestión de riesgos en las organizaciones sanitarias, lo que se
notifica es, entre otros:
Los errores, los daños, los incidentes, el mal funcionamiento de los equipos,
o los fallos en los procesos y otros peligros o situaciones peligrosas.
SISTEMA DE GESTIÓN DE INCIDENTES DE SEGURIDAD

El propósito fundamental de un sistema de notificación es aprender de la experiencia.
De acuerdo con la Estrategia para la Seguridad del Paciente, el sistema de notificación,
alojado en el Observatorio, estará dirigido a la mejora de la seguridad del paciente,
abarcando todos los niveles y áreas de prestación, con carácter voluntario, anónimo,
confidencial, no punitivo y abierto para el paciente y las personas cuidadoras.
El Sistema de Notificación hace referencia a los procesos y la tecnología implicada en la

estandarización, formato, comunicación, retroalimentación, análisis, aprendizaje,
respuesta y difusión del aprendizaje generado por el registro de eventos.
Es la acción que se adopta tras el registro, la respuesta constructiva, y no el registro

en sí lo que provoca los cambios y aporta valor.
OBJETIVOS
Contribuir a la mejora la seguridad clínica en el ámbito del trabajo mediante la
identificación, cuantificación y análisis de los eventos adversos (riesgos) producidos en
el ámbito sanitario, que permita a los profesionales, aprender de las experiencias para
prevenir la aparición (gestión de los riesgos) de los mismos, reducir sus efectos,
identificar áreas vulnerables. (Puntos débiles) y promover las buenas prácticas (cultura
de seguridad).
En definitiva:
1. Potenciar la comunicación de incidentes y eventos adversos.
2. Prevenir los eventos adversos mediante aplicación de acciones de mejora.
3. Reducir sus efectos.
PROCEDIMIENTO DE NOTIFICACIÓN

Ante un incidente de seguridad, el profesional del centro de salud, sea cual sea su
categoría deberá notificar el incidente para la mejora de la seguridad del paciente.
La notificación del incidente es voluntaria, no es punitiva y tiene como únicos objetivos

la mejora de la atención sanitaria y la mejora de la seguridad del paciente.
Un profesional puede notificar un evento o incidente de seguridad real o potencial, que

le haya sucedido a él o a otro compañero.
Para que un incidente pueda ser analizado, la notificación debe contener los siguientes
datos:
• PERSONA QUE NOTIFICA. La persona afectada, un familiar, un amigo, la persona
cuidadora, u otra persona.
• TIPO DE INCIDENTE. Con que guarda relación el incidente:
o Proceso administrativo (, citas, traslados, etc.).
o Atención sanitaria (Diagnóstico, tratamiento, intervención quirúrgica, pruebas
diagnósticas, etc.).
o Problemas con la historia clínica.
o Infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria (infección quirúrgica, de la
sonda de orina, etc.).
o Fallo en el uso de dispositivos o equipos médicos.
o Problemas con la medicación (medicamento incorrecto, error en la
administración del medicamento, etc.).
o Problemas con los aparatos médicos u otros dispositivos (fallo del aparato,
error al utilizarlo, etc.).
o Intento de suicidio o autolesión del paciente.
o Caída del paciente (de la cama, de la camilla, en el baño, etc.).
o Accidente del paciente (contusiones, cortes, quemaduras, intoxicaciones, etc.).
• RESULTADOS EN EL PACIENTE. Si ha sufrido algún tipo de daño físico o mental.
• CARACTERISTICAS DEL PACIENTE:

o Demograficas (genero y edad)
o Motivo de la atención sanitaria. Describir de que se estaba tratando al paciente.
• CARACTERISTICAS DEL INCIDENTE:

o Breve relato. El profesional deberá describir, lo más claramente posible, lo que
ha ocurrido. Es importante aportar la secuencia de los hechos, las causas que
pudieron influir en el origen del incidente o que aumentan el riesgo de que éste
se produzca, las acciones o circunstancias que impidieron o moderaron el daño
al paciente, y cualquier otra información que se considere relevante.
No es necesario introducir ningún dato identificativo relacionado con el paciente
o con los profesionales.
o Fase del proceso. En qué momento, durante la asistencia, ocurrió el incidente.
o Localización del incidente En qué tipo de centro tuvo lugar el incidente.
o Detección del incidente. Cuándo se supo que había ocurrido el incidente.
o Fecha del incidente.
o Disciplina implicada. Tipo de personal implicado en el incidente.
o Centro en el que se produce el incidente.
• FACTORES CONTRIBUYENTES. Describir por que creemos que ocurrió el incidente.
• ACTUACIONES PARA REDUCIR EL RIESGO. Describir como creemos que podrían

evitarse incidentes como el notificado en el futuro.
COMO Y DONDE NOTIFICAR UN INCIDENTE.

El sistema de gestión de incidentes seguridad, alojado en el Observatorio para la
Seguridad del Paciente de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía, está dirigido a
la mejora de la seguridad del paciente, abarcando todos los niveles y áreas de
prestación, con carácter voluntario, anónimo, confidencial, no punitivo y abierto para el
paciente y las personas cuidadoras.
Para notificar un incidente de seguridad es necesaria la cumplimentación del formulario
de notificación de incidentes de seguridad para profesionales a través del Observatorio
para la seguridad del paciente de la ACSA (Gestión de incidentes de seguridad—
Notificaciones para profesionales). La notificación de eventos adversos por los
profesionales se realizará por medio de la cumplimentación de un formulario dirigido a
profesionales del sector sanitario. Su intención es recopilar información de los
incidentes de seguridad que afectan a los pacientes del Sistema Sanitario de Andalucía.
También se podrá notificar un incidente de seguridad mediante la cumplimentación de

la “Hoja de notificación de incidentes de seguridad de UGC DCCU – Huelva” (Anexo 1),
que posteriormente será remitida al responsable de seguridad del paciente de la
Unidad o bien a la Dirección de la misma, quienes se encargarán de tramitar dicha
notificación a través de la Web del Observatorio para la seguridad del paciente de la
ACSA.
Tipos de incidentes:
• Proceso administrativo
• Proceso asistencial o procedimiento clínico
• Documentación
• Infección asociada a la asistencia sanitaria
• Medicación o fluidos intravenosos
• Sangre y productos sanguíneos
• Dieta – alimentación
• Oxigeno – gas- vapor
• Dispositivos o equipamiento médico
• Conducta del paciente
• Accidente del paciente
• Caídas Infraestructura, edificio o enseres fijos
• Gestión organizativa
Al seleccionar el tipo de incidente, se abre una ventana específica para cumplimentar

el informe.
PROCEDIMIENTO DE ANÁLISIS DE INCIDENTES NOTIFICADOS
Análisis del Incidente:
Una vez recibido el incidente notificado se realizará lectura del mismo y descripción del
incidente. Se analizarán los datos aportados por el profesional y se realizará reflexión
sobre el mismo. La comisión de seguridad planificará una o varias acciones de mejora.
Este procedimiento de análisis se realizará a través de la aplicación del Observatorio de
la Seguridad del Paciente si el incidente hubiese sido notificado a través del
observatorio por el responsable del centro, en este caso el Director de la UGC.
A través de esta aplicación el Responsable de la Unidad recibirá las notificaciones de
incidentes de seguridad notificados por los ciudadanos que también serán analizados
por la Comisión de Seguridad de la Unidad de Gestión.
Acción de mejora
Título de la acción de mejora:
Descripción de la acción de mejora:
(Es posible marcar que se quiere compartir la acción de mejora con otros centros).
Fecha de Inicio:
Fecha de fin:
Asignada a: (Profesional al que se le asigna).
Problemas que se espera solucionar:
Indicaciones para su resolución:
Seguimiento
Una vez cumplimentados todos los campos se genera un localizador del incidente.
Posteriormente se debe realizar seguimiento del incidente notificado. Se debe

comprobar que se solucionan los problemas esperados y que se han seguido las
indicaciones para la resolución en el plazo definido con anterioridad al definir la acción
de mejora.
ANEXO 1
DCCU - Huelva
U.G.C.
HOJA DE NOTIFICACIÓN DE INCIDENTES DE
SEGURIDAD DE UGC DCCU -‐ HUELVA
FECHA DE NOTIFICACIÓN: _____ / _____ / _____.
COMUNICANTE:
• Nombre y Apellidos: ________________________________________________________.
PERSONA/-S AFECTADA/-S:
1. Nombre y Apellidos: _______________________________________________________.
DATOS ACERCA DEL INCIDENTE:
Fecha: / / Lugar dónde se presenta:

Personas presentes:
Descripción breve de lo ocurrido:
Causas que lo originan:
Daños físicos:
Daños materiales:
Medidas preventivas propuestas:

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• Incidente (“near misses” en la terminología inglesa):

SISTEMA DE GESTIÓN DE INCIDENTES DE SEGURIDAD

El Sistema de Notificación hace referencia a los procesos y la tecnología implicada en la

Es la acción que se adopta tras el registro, la respuesta constructiva, y no el registro

PROCEDIMIENTO DE NOTIFICACIÓN

La notificación del incidente es voluntaria, no es punitiva y tiene como únicos objetivos

Un profesional puede notificar un evento o incidente de seguridad real o potencial, que

• RESULTADOS EN EL PACIENTE. Si ha sufrido algún tipo de daño físico o mental.

• CARACTERISTICAS DEL PACIENTE:

• CARACTERISTICAS DEL INCIDENTE:

• FACTORES CONTRIBUYENTES. Describir por que creemos que ocurrió el incidente.

• ACTUACIONES PARA REDUCIR EL RIESGO. Describir como creemos que podrían

COMO Y DONDE NOTIFICAR UN INCIDENTE.

También se podrá notificar un incidente de seguridad mediante la cumplimentación de

Al seleccionar el tipo de incidente, se abre una ventana específica para cumplimentar

Posteriormente se debe realizar seguimiento del incidente notificado. Se debe

1. Nombre y Apellidos: _______________________________________________________.

2. Nombre y Apellidos: _______________________________________________________.

3. Nombre y Apellidos: _______________________________________________________.

DATOS ACERCA DEL INCIDENTE:

Fecha: / / Lugar dónde se presenta:

Descripción breve de lo ocurrido:

Causas que lo originan:

Medidas preventivas propuestas:

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